DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK FORMULIR PERMOHONAN

LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH …………………… KANTOR PELAYANAN PAJAK ………………

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN

NAMA WAJIB PAJAK NPWP NOMOR KMK TANGGAL KMK

: …………………………………………………… : : …………………………………………………… : ……………………………………………………

(Pengesahan Pendirian Dana Pensiun)

dengan ini memohon untuk diberikan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) yang ditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank ………………………… untuk periode bulan ……………… tahun ……………………… sampai dengan bulan ………… tahun ………….

Dana yang ditempatkan tersebut di atas diperoleh dari sumber pendapatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 Undang-undang Nomor 11 Tahun 1992 tentang Dana Pensiun.

………………………………

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak,

………………………………

Lampiran : 1. 2. 3. 4. 5.

Foto Foto Foto Foto Foto

copy copy copy copy copy

Keputusan Menteri Keuangan tentang Pengesahan Pendirian Dana Pensiun; Neraca; Laporan Rugi/Laba; Laporan Investasi; sertifikat/bilyet/buku deposito, tabungan dan Sertifikat Bank Indonesia.

Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Bank/Pemotong Pajak Lembar ke-3 : arsip pemohon;

F.1.1.23.07

LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………


SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN

NOMOR : ………………… TANGGAL : …………………

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ……………………………, dengan ini menerangkan bahwa kepada Dana Pensiun tersebut dibawah ini :

NAMA WAJIB PAJAK ALAMAT NPWP NOMOR KMK TANGGAL KMK

: : : : :

…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………


tidak dapat diberikan Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) dengan alasan : 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………

Demikian untuk dapat dimaklumi.

…………………, …………………………… Kepala Kantor Pelayanan Pajak, …………………………………………………

………………………………………………… NIP. …………………………………………

Lembar Lembar Lembar Lembar

ke-1 ke-2 ke-3 ke-4

: : : :

untuk untuk untuk untuk

Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak Bank/Pemotong Pajak Kantor Wilayah DJP yang bersangkutan Kantor Pelayanan Pajak

F.1.1.23.09

LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………


SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN

NOMOR : ………………… TANGGAL : …………………

Kepala Kantor Pelayanan Pajak ……………………………, dengan ini menerangkan bahwa Dana Pensiun tersebut dibawah ini :

NAMA WAJIB PAJAK ALAMAT NPWP NOMOR KMK TANGGAL KMK

: : : : :

…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………


tidak dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 131 Tahun 2000 tentang Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta diskonto Sertifat Bank Indonesia dan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 51/KMK.04/2004 serta Keputusan Menteri Keuangan Nomor 651/KMK.04/1994.

SKB Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito, Tabungan dan Diskonto SBI berlaku untuk seluruh bunga deposito dan tabungan serta diskonto SBI yang ditempatkan pada atau diterbitkan oleh Bank …………………………….

Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan Pajak Penghasilan ini berlaku mulai tanggal …………………… sampai dengan tanggal …………………………….

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dana yang ditempatkan berasal pendapatan sebagaimana tersebut dalam Pasal 29 Undang-Undang Nomor 11 Dana Pensiun, maka Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan berlaku dan Wajib Pajak tersebut di atas wajib membayar pajak yang terutang ketentuan perpajakan yang berlaku.

bukan dari sumber Tahun 1992 tentang ini dinyatakan tidak berikut sanksi sesuai


………………………………………………… NIP. …………………………………………


ke-1 ke-2 ke-3 ke-4

F.1.1.23.08

: : : :


Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak Bank/Pemotong Pajak Kantor Wilayah DJP yang bersangkutan arsip Kantor Pelayanan Pajak

LAMPIRAN IV A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak ………………………………… ………………………………… di ……………………………

DAFTAR DEPOSITO DAN SERTIFIKAT BANK INDONESIA SERTA MUTASI

NAMA BANK NPWP ALAMAT SEMESTER

NOMOR NO. BILYET

: : : :

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

TANGGAL Penempatan

Pencairan

JUMLAH

JUMLAH

INVESTASI

BUNGA

KET.

JUMLAH

………, ……………………… 20………

Dana Pensiun ……………………

…………………………………………… CATATAN : Termasuk yang belum jatuh tempo

Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Dana Pensiun terdaftar; Lembar ke-2 : untuk Bank/Pemotong Pajak; Lembar ke-3 : arsip Dana Pensiun yang bersangkutan.

D.1.1.32.81

LAMPIRAN IV B PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………


DAFTAR TABUNGAN


NO.

NOMOR

BULAN

REKENING

JUMLAH

: : : :

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

SALDO AKHIR

JUMLAH

BULAN

BUNGA

KET.

………, ……………………… 20……… Dana Pensiun ……………………


Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Dana Pensiun terdaftar; Lembar ke-2 : untuk Bank/Pemotong Pajak; Lembar ke-3 : arsip Dana Pensiun yang bersangkutan.

D.1.1.32.82

LAMPIRAN IV C PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………


DAFTAR DEPOSIT ON CALL


NOMOR NO. BILYET

: : : :

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

TANGGAL Penempatan

Pencairan

JUMLAH

JUMLAH

INVESTASI

BUNGA

KET.

JUMLAH

………, ……………………… 20……… Dana Pensiun ……………………


Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Dana Pensiun terdaftar; Lembar ke-2 : Untuk Bank/Pemotong Pajak; Lembar ke-3 : arsip Dana Pensiun yang bersangkutan.

D.1.1.32.83

LAMPIRAN V A PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………

Yth. Kepala Dana Pensiun ………………………………… ………………………………… di ……………………………

DAFTAR DEPOSITO DAN SERTIFAT BANK INDONESIA SERTA MUTASI

NAMA DANA PENSIUN : ………………………… NPWP : ………………………… ALAMAT : ………………………… SEMESTER : …………………………

NOMOR NO. BILYET

TANGGAL Penempatan

Pencairan

JUMLAH

JUMLAH

INVESTASI

BUNGA

KET.

JUMLAH

………, ……………………… 20……… Bank/Pemotong Pajak …………

…………………………………………………

Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Bank Pemotong Pajak terdaftar; Lembar ke-2 : arsip bank yang bersangkutan

D.1.1.33.81

LAMPIRAN V B PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………

DAFTAR TABUNGAN


NO.

NOMOR

BULAN

REKENING

SALDO AKHIR

JUMLAH

BULAN

BUNGA

KET.

JUMLAH


…………………………………………………

Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Bank Pemotong Pajak terdaftar; Lembar ke-2 : arsip bank yang bersangkutan

D.1.1.33.82

LAMPIRAN V C PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………

Yth. Kepala Dana Pensiun ………………………………… ………………………………… di ……………………………

DAFTAR DEPOSITO ON CALL


NOMOR NO. BILYET

TANGGAL Penempatan

Pencairan

JUMLAH

JUMLAH

INVESTASI

BUNGA

KET.

JUMLAH


…………………………………………………

Lembar ke-1 : untuk Kepala KPP tempat Bank Pemotong Pajak terdaftar; Lembar ke-2 : arsip bank yang bersangkutan.

D.1.1.33.83

LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : ……/PJ/2005 TANGGAL : ……………………………


SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK BERLAKUNYA SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS BUNGA DEPOSITO DAN TABUNGAN SERTA DISKONTO SERTIFIKAT BANK INDONESIA YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH DANA PENSIUN YANG PENDIRIANNYA TELAH DISAHKAN OLEH MENTERI KEUANGAN

NOMOR : ………………… TANGGAL : …………………

Kantor Pelayanan Pajak ………………………………, dengan ini memberitahukan bahwa Surat Keterangan Bebas Pemotongan Pajak Penghasilan atas Bunga Deposito dan Tabungan serta Diskonto Sertifikat Bank Indonesia (SBI) yang Diterima atau Diperoleh Dana Pensiun Yang Pendiriannya Telah Disahkan oleh Menteri Keuangan dengan :

Nomor Tanggal

: …………………………………………………… : ……………………………………………………

Yang diberikan kepada : NAMA WAJIB PAJAK : …………………………………………………… ALAMAT : …………………………………………………… NPWP : NOMOR KMK : …………………………………………………… TANGGAL KMK : …………………………………………………… (Pengesahan Pendirian Dana Pensiun)

yang berlaku mulai tanggal ……………… sampai dengan tanggal …………………, dinyatakan tidak berlaku lagi.

Dengan alasan : 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………

Dengan demikian sejak tanggal surat ini, atas penghasilan dari investasi dalam bentuk Deposito dan Tabungan serta Sertifikat Bank Indonesia yang diterima atau diperoleh terutang Pajak Penghasilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


………………………………………………… NIP. …………………………………………


ke-1 ke-2 ke-3 ke-4

F.1.1.23.10

: : : :


Wajib Pajak/Kuasa Wajib Pajak; Bank/Pemotong Pajak; Kantor Wilayah DJP yang bersangkutan; Kantor Pelayanan Pajak.

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH KANTOR PELAYANAN PAJAK FORMULIR PERMOHONAN

Recommend Documents