12/2/2010
Departemen Bedah
• Sinonim: fissura in ano
• Merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. • Biasanya tunggal & terletak di garis tengah posterior (> 90%).
1
12/2/2010
• Sekali fissura terjadi maka akan terbentuk suatu lingkaran setan → Dengan adanya nyeri ketika defikasi maka penderita akan menjadi takut untuk defikasi, hal ini akan menyebabkan feces menjadi keras dan feces yg keras akan menambah aktifitas sphincter. → Dengan demikian maka penatalaksanaan penderita dgn fissura ani adalah memecah rantai tersebut dgn anal anastesi, dilatasi anal atau secara operative.
• Sebagian besar fissura ani yg akut dpt sembuh spontan atau sembuh dgn terapi konservatif. • Akan tetapi apabila fissura ani menjadi kronis atau tdk sembuh dgn terapi konservatif maka diperlukan cara operatif dalam penatalaksanaannya.
2
12/2/2010
Etiologi • Idiopatik • Iritasi akibat diare. • Panggunaan laksans. • Cedera partus. • Iatrogenik. • Inflamatory bowel diseases . • Sexually transmitted disease .
Patofisiologi • Keighley membagi fissura ani menjadi : 1. Fissura ani primer - Akut - Kronis 2.Fissura ani sekunder. • Fissura ani primer tampak sbg suatu superficial ulcer pd mukosa anal di bawah linea dentata, apabila letaknya lebih ke proksimal hampir dpt dipastikan merupakan fissura ani sekunder akibat penyakit lain.
3
12/2/2010
• Apabila feces yg keras melewati anal canal → akan tjd perenggangan & merobek mucosa anal. • Fissura biasanya tjd pd bagian anterior & posterior → Diduga daerah ini merupakan daerah lemah. → ketika feces melewati anal canal, massa akan disalurkan ke bagian anterior & posterior oleh krn adanya otot pd bagian lateral.
• Fissura akan meningkatkan kontraksi internal anal sphincter & meningkatkan tekanan istirahat pd anal canal. → Peningkatan tekanan menyebabkan iskemia pd area disekitar fissura. → Adanya spasme yg berulang pd anal canal & adanya iskemia yg berlanjut akan menyebabkan fissura mjd kronis oleh krn ulkus yg tdk dpt sembuh.
4
12/2/2010
• Dasar fissura ani akut → merupakan suatu lapisan tipis putih yg melapisi jaringan ikat submucosa & otot longitudinal, yg menyebar dari intersphinteric groove kemudian melapisi otot sirkular sphincter interna. • Sedangkan dasar dari fissura ani kronis → tampak serat otot sphincter interna.
• Pd fissura ani akut → ulkus tampak berbatas tegas, tdk terdapat indurasi, odema atau kavitasi. • Pd fissura ani kronis → tampak tepi ulkus mengalami indurasi & apabila proses berlanjut ulkus akan bertambah luas & bagian luar tampak odematous oleh karena adanya obstruksi lymphatik, skin tag & hypertropi papila anus dapat ditemukan dalam keadaan fissura ani kronis.
5
12/2/2010
• Infeksi dpt tjd & dpt menyebar ke atas menimbulkan abses submukosa atau intersphincteric abses atau ke bawah mjd perianal abses di bawah skin tag.
• Adanya perianal abses yg persisten dpt menimbulkan fistula superficial yg berjalan dari bagian bawah fissura & keluar pd skin tag. • Fissura ani sekunder disebabkan oleh krn beberapa kelainan patologis spt Crohn’s disease, tuberkulosa anus, AIDS, atau setelah tindakan operasi pd daerah anus. • Fissura akibat komplikasi Crohn’s disease atau tuberkulosa biasanya tidak terasa nyeri.
6
12/2/2010
Gambaran klinis • Anamnesis: – Konstipasi → disebabkan krn ketakutan defikasi sehinga ditunda terus menerus – Feces keras – Nyeri: • Nyeri spt dirobek pada anal canal dirasakan pada waktu defekasi. • Nyeri setelah defekasi nyeri tumpul dirasakan penderita selama 3 - 4 jam setelah defekasi. • Nyeri kemudian bersifat kronis dan intermitent.
– Darah segar pada feses (bright red bleeding). → tjd pada 74 - 86 % penderita, biasanya dlm jumlah sedikit, merah segar & tjd pd waktu defekasi. Perdarahan yg profuse jarang tjd.
– Mucous discharge. – Umumnya ada spasme spincter • Inpeksi: – Dijumpai skin tag. – Fissura → pd yg superfisial fisura terlihat spt kertas robek – Papila hipertropik.
7
12/2/2010
Pemeriksaan
• Inspeksi: Pd sebagian besar penderita dpt dibuat diagnosa fissura ani hanya dgn inspeksi saja. Pemeriksaan dilakukan dgn menarik kedua pantat secara perlahan lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge atau darah.
• Palpasi: Untuk menghindari nyeri palpasi dilakukan dgn memasukkan jari menelusuri bagian lateral terlebih dahulu. Pinggir dari fissura dpt teraba irregular, Nyeri tekan ( + ). Pemeriksaan langsung diatas fissura sgt menyakitkan. Pada fissura yg kronis nyeri tdk begitu hebat shg pemeriksaan rectal dpt dilakukan dgn baik. • Proctoscopy / Sigmoidoscopy: Pemakaian protoscop dewasa pd keadaan akut biasanya tdk mungkin dilakukan oleh krn sgt nyeri. Biasanya dgn memakai infant sigmoidoscopy Llyod-Davies dpt dilihat kelainan - kelainan pd mukosa rektum & anal canal.
8
12/2/2010
Diagnosa banding • • • • • • • • •
Crohn’s Disease Ulcerative Colitis Tuberculous Anal Fissures Syphlitic Fissures Intersphincteric Abscess Keganasan Pruritus Ani AIDS Proctalgia Fugax Sebagian kecil fissura dapat merupakan proses sekunder dari kelainan lain seperti pada Crohn’s disease, syphilis, AIDS, TBC, ulcerative colitis, anal sternosis.
Penatalaksanaan
• Conservative: – Diet makanan kaya serat dan banyak minum → agar defekasi lancar dan lunak – Mengganti popok pada bayi secara periodik. – Topical kortokosteroid dan lokal anastesi. – Topikal non steroid secara digital pada anus atau melalui rectal bougie seperti opiate ,belladona , silver nitrat atau icthamol → dpt menghilangkan nyeri & merangsang pembentukan jaringan granulasi.
9
12/2/2010
• Tindakan bedah:
→ Diindikasikan utk fissura ani kronik & ulkus anal. → Nicholls menyatakan bahwa adanya skin tag dan papilla, adanya ulkus serta terlihatnya sphincter interna pd dasar ulkus menunjukan kronisitas & memerlukan terapi pembedahan. → Terapi initial fissura ani kronis adalah mencoba terapi konservatif terlebih dahulu, & sekali terapi konservatif gagal maka dindikasikan utk mendapat terapi operatif.
1. Dilatasi anus → Cara ini menyebabkan terputusnya sphincter interna secara tdk terkontrol & menyebabkan cedera pd sphincter yg dpt menyebabkan terjadinya komplikasi berupa inkontinensia . → Komplikasi yg mungkin timbul adalah perdarahan, haematoma, anal discomfort, inkontinensia serta retensio urine. 2. Eksisi dari fissura → Prosedur ini dikerjakan pd saat dilakukan midline sphincterotomi utk mengangkat ulkus.
10
12/2/2010
3. Lateral Spincterotomy
→ Terdapat dua cara yaitu : 1.
Open lateral sphincterotomy
2. closed laterlal sphincterctomy.
1. Open lateral sphincterotomy → Prosedur dpt dilakukan dgn lokal, regional atau anastesi umum. Apabila dilakukan anastesi umum tdk boleh memakai muscle relaxants utk memudahkan identifikasi intersphicteric plane. 2. closed laterlal sphincterctomy. 4. Posterior midline sphincterotomy → Diperkenalkan pertama kali oleh Eisenhammer → Dapat dilakukan pd keadaan dimana terdapat fistula dgn ulkus pd anus.
11
