Contoh SURAT LAMARAN Lampiran I
............................,…..……….............2016
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA CALON JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEPADA YTH. KETUA PANITIA SELEKSI CALON JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA (SEKRETARIS DAERAH) PROVINSI MALUKU UTARA DENGAN HORMAT, SEHUBUNGAN DENGAN PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI NOMOR ...................... TENTANG SELEKSI TERBUKA CALON JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA (SEKRETARIS DAERAH) PROVINSI MALUKU UTARA,
SAYA YANG
BERTANDATANGAN DIBAWAH INI : NAMA
: ................................................................
NIP
: ...............................................................
PANGKAT/ GOL. RUANG
: ...............................................................
JABATAN
: ...............................................................
UNIT KERJA
: ...............................................................
INSTANSI
: ...............................................................
ALAMAT RUMAH
: ...............................................................
EMAIL
: ...............................................................
NOMOR TLP/HP
: ...............................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA CALON JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA (SEKRETARIS DAERAH) PROVINSI MALUKU UTARA DAN SAYA AKAN MENTAATI SELURUH KETENTUAN YANG DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI. SEBAGAI BAHAN ADMINISTRASI PERSYARATAN PENDAFTARAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN 1 (SATU) BERKAS TERLAMPIR. ATAS PERHATIANNYA, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA, TTD Materai 6000 (.........................................) NAMA PELAMAR CATATAN : *) PERMOHONAN DITULIS TANGAN.
1
Contoh DRH Lampiran II
Pas Photo 4x6 Berwarna
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Pegawai 1. Nama 2. NIP 3. Tempat/Tgl.Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Pendidikan Terakhir/ Tahun 7. Jenis Kepegawaian 8. Pangkat Gol.Ruang Terakhir/ TMT 9. Unit Kerja 10. Instansi 11. Alamat Rumah 12. Nomor Tlp/ HP 13. Email
: : : : : : : : : : : : :
B. Riwayat Kepangkatan No
Pangkat /Gol Ruang
1
CPNS
2
PNS
3
dst
Surat Keputusan
TMT Pangkat
Nomor
Pejabat Yang Menetapkan
Tanggal
C. Riwayat Jabatan No
Jabatan
Eselon
Surat Keputusan
TMT
Nomor
Pejabat Yang Menetapkan
Tanggal
1 2 dst D. Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum No
Jenjang dan Jurusan Pendidikan
1
SD
2
SLTP
3
dst
Nama Kepsek/ Direktur/Ketua/Rektor
Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi
2
STTB / Ijazah Nomor
Tanggal
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan No
Nama Diklat
Tempat Angkatan/ Penyelenggara Tahun
Lama Pendidikan
Tempat Angkatan/ Penyelenggara Tahun
Lama Pendidikan
STTP Nomor
Tanggal
1 2 Dst 3. DIKLAT Fungsional No
Nama Diklat
STTP Nomor
Tanggal
1 2 Dst 4. DIKLAT Teknis dan Non Teknis No
Tempat Penyelenggara
Nama Diklat
Angkatan/ Tahun
Lama Pendidikan
STTP Nomor
Tanggal
1 2 Dst E. Riwayat Organisasi No
Organisasi
Kedudukan
Periode
1 2 dst F. Riwayat Prestasi/ Tanda Jasa No
Nama Tanda Jasa
Pemberi Tanda Jasa
Nomor Tanda Jasa
Tanggal
1 2 dst G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri No
Nama Diklat
Tempat Penyelenggara
Angkatan/ Tahun
Lama Pendidikan
STTP Nomor
1 2 dst H. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)/ Sasaran Kerja PNS (SKP) No
Tahun
Nilai Rata-Rata
1 2 3
3
Keterangan
Tanggal
I. Pengalaman sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Simposium No
Nama Seminar/Lokakarya/Simposium
Tempat Penyelenggara
Tahun
Peran Dalam Seminar/ Lokakarya/Simposium
1 2 dst J. Pokok-Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri No
Judul Buku / Karya Tulis / Makalah
Tahun
1 2 Dst K. Data Keluarga No
Nama (Istri/Anak)
Status
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan/Pendidikan
1 2 dst Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas Daftar Riwayat Hidup ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
.............., ............................... Mengetahui, Pejabat Yang Berwenang
Calon JPT Madya
......................................... NIP. ...................................
...........................................
4
Contoh LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
.........................................................
NIP
: .........................................................
Pangkat/ Gol. Ruang
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
Unit Kerja
: .........................................................
Instansi
: .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Sayat tidak pernah dijatuhi hukuman berdasarkan Putusan Pengadilan. Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Maluku Utara. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
...................., ..................................... Yang membuat Pernyataan
Materai 6000 (...................................................)
5
Contoh LAMPIRAN IV
KOP SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT/SEDANG NOMOR : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
dengan ini menyatakan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama
: .........................................................
NIP
: .........................................................
Pangkat/ Gol. Ruang
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
Unit Kerja
: .........................................................
Instansi
: .........................................................
Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat/sedang berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Maluku Utara. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
...................., ..................................... Yang membuat Pernyataan
Materai 6000
...................................................
6
Contoh LAMPIRAN V
KOP SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN NOMOR : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama :
.........................................................
NIP
.........................................................
:
Pangkat/ Gol. Ruang
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
Unit Kerja
: .........................................................
Instansi
: .........................................................
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Maluku Utara dan mengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Madya (Sekretaris Daerah) Provinsi Maluku Utara dan apabila yang bersangkutan tidak lulus seleksi maka dapat bertugas kembali ditempat asalnya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ..................................... Yang membuat Pernyataan
Materai 6000
...................................................
7
Contoh LAMPIRAN VI
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .........................................................
NIP
: .........................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: .........................................................
Pangkat/ Gol. Ruang
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
Unit Kerja
: .........................................................
Instansi
: .........................................................
Apabila saya telah dinyatakan lulus Seleksi Calon Jabatan Pimpinan Tinggi Madya dan dikukuhkan sebagai Sekretaris Daearh Provinsi Maluku Utara, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. 2. 3. 4. 5.
Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan nepotisme. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Provinsi Maluku Utara. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan tugas dan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
...................., ..................................... Yang membuat Pernyataan
Materai 6000 (...................................................)
8
