DEMENTIA Dementia is marked by severe impairment in memory, judgment, orientation, and cognition.
course of dementia progresses, memory impairment becomes severe, and only the earliest learned information (e.g., a person's place of birth) is retained. Etiology
The six subcategories are (1) dementia of the Alzheimer's type, which usually occurs in persons over 65 years of age and is manifested by progressive intellectual disorientation and dementia, delusions, or depression; (2) vascular dementia, caused by vessel thrombosis or hemorrhage; (3) other medical conditions (e.g., human immunodeficiency virus [HIV] disease, head trauma, Pick's disease, Creutzfeldt-Jakob disease, which is caused by a slow-growing transmittable virus); (4) substance induced, caused by toxin or medication (e.g., gasoline fumes, atropine); (5) multiple etiologies; and (6) not otherwise specified (if cause is unknown). AMNESTIC DISORDERS Amnestic disorder is marked by memory impairment and forgetfulness The three subcategories are (1) caused by medical condition (hypoxia); (2) caused by toxin or medication (e.g., marijuana, diazepam); and (3) not otherwise specified. Definisi Dementia is defined as a progressive impairment of cognitive functions occurring in clear consciousness (i.e., in the absence of delirium). Clinical manifestation Dementia consists of a variety of symptoms that suggest chronic and widespread dysfunction. Global impairment of intellect is the essential feature, manifested as difficulty with memory, attention, thinking, and comprehension. Other mental functions can often be affected, including mood, personality, judgment, and social behavior. Significant impairment in social or occupational functioning and cause a significant decline from a previous level of functioning The disorder can be progressive or static, permanent or reversible. The potential reversibility of dementia is related to the underlying pathological condition and to the availability and application of effective treatment. Dementing processes that affect the cortex, primarily dementia of the Alzheimer's type and vascular dementia, can affect patients' language abilities Memory impairment is typically an early and prominent feature in dementia, especially in dementias involving the cortex, such as dementia of the Alzheimer's type. Early in the course of dementia, memory impairment is mild and usually most marked for recent events; people forget telephone numbers, conversations, and events of the day. As the
DEMENTIA OF THE ALZHEIMER’S TYPE Amyloid precursor protein
The gene for amyloid precursor protein is on the long arm of chromosome 21. The process of differential splicing yields four forms of amyloid precursor protein. The β/A4 protein, the major constituent of senile plaques, is a 42-amino acid peptide that is a breakdown product of amyloid precursor protein. Whether the processing of abnormal amyloid precursor protein is of primary causative significance in Alzheimer's disease is unknown, but many research groups are studying both the normal metabolic processing of amyloid precursor protein and its processing in patients with dementia of the Alzheimer's type in an attempt to answer this question. Multiple E4 Genes One study implicated gene E4 in the origin of Alzheimer's disease. People with one copy of the gene have Alzheimer's disease three times more frequently than do those with no E4 gene, and people with two E4 genes have the disease eight times more frequently than do those with no E4 gene. Diagnostic testing for this gene is not currently recommended because it is found in persons without dementia and not found in all cases of dementia. Neuropathology The classic gross neuroanatomical observation of a brain from a patient with Alzheimer's disease is diffuse atrophy with flattened cortical sulci and enlarged cerebral ventricles. The classic and pathognomonic microscopic findings are: senile plaques Senile plaques, also referred to as amyloid plaques, more strongly indicate Alzheimer's disease, although they are also seen in Down syndrome and, to some extent, in normal aging. Senile plaques are composed of a particular protein, β/A4, and astrocytes, dystrophic neuronal processes, and microglia. The number and the density of senile plaques present in postmortem brains have been correlated with the severity of the disease that affected the persons. neurofibrillary tangles Neurofibrillary tangles (Fig. 10.3-1) are composed of cytoskeletal elements, primarily phosphorylated tau protein, although other cytoskeletal proteins are also present. neuronal loss (particularly in the cortex and the hippocampus) synaptic loss (perhaps as much as 50 percent in the cortex) granulovascular degeneration of the neurons. Neurotransmitter The neurotransmitters that are most often implicated in the pathophysiological condition of Alzheimer's disease are acetylcholine and norepinephrine, both of which are hypothesized to be hypoactive in Alzheimer's disease. specific degeneration of cholinergic neurons is present in the nucleus basalis of Meynert in persons with Alzheimer's disease decreased acetylcholine and choline acetyltransferase concentrations in the brain. Choline acetyltransferase is the key enzyme for the synthesis of acetylcholine, and a
reduction in choline acetyltransferase concentration suggests a decrease in the number of cholinergic neurons present Decreased norepinephrine activity in Alzheimer's disease is suggested by the decrease in norepinephrine-containing neurons in the locus ceruleus found in some pathological examinations of brains from persons with Alzheimer's disease. Two other neurotransmitters implicated in the pathophysiological condition of Alzheimer's disease are the neuroactive peptides somatostatin and corticotrophin an abnormality in the regulation of membrane phospholipid metabolism results in membranes that are less fluid that is, more rigid than normal. VASCULAR DEMENTIA The primary cause of vascular dementia, formerly referred to as multi-infarct dementia, is presumed to be multiple areas of cerebral vascular disease, resulting in a symptom pattern of dementia. Vascular dementia most commonly is seen in men, especially those with preexisting hypertension or other cardiovascular risk factors. The disorder affects primarily small- and medium-sized cerebral vessels, which undergo infarction and produce multiple parenchymal lesions spread over wide areas of the brain The causes of the infarctions can include occlusion of the vessels by arteriosclerotic plaques or thromboemboli from distant origins (e.g., heart valves). An examination of a patient may reveal carotid bruits, fundoscopic abnormalities, or enlarged cardiac chambers. Binswanger's Disease Binswanger's disease, also known as subcortical arteriosclerotic encephalopathy, is characterized by the presence of many small infarctions of the white matter that spare the cortical regions Pick's Disease In contrast to the parietal-temporal distribution of pathological findings in Alzheimer's disease, Pick's disease is characterized by a preponderance of atrophy in the frontotemporal regions. These regions also have neuronal loss, gliosis, and neuronal Pick's bodies, which are masses of cytoskeletal elements. Pick's disease is difficult to distinguish from dementia of the Alzheimer's type, although the early stages of Pick's disease are more often characterized by personality and behavioral changes, with relative preservation of other cognitive functions, and it typically begins before 75 years of age. Lewy Body Disease Lewy body disease is a dementia clinically similar to Alzheimer's disease and often characterized by hallucinations, parkinsonian features, and extrapyramidal signs Demensia Tipe Alzheimer
Walaupun penyebab demensia tipe Alzheimer masih tidak diketahui, telah terjadi kemajuan dalam mengerti dasar molekular dari deposit amiloid yang merupakan tanda utama neuropatologi gangguan. Faktor genetik dianggap berperan dalam perkembangan gangguan dalam sekurangnya beberapa kasus. Dukungan tambahan tentang peranan genetik adalah bahwa angka persesuaian untuk kembar monozigotik adalah lebih tinggi dari angka untuk kembar dizigotik. Neuropatologi. Observasi makroskopis neuroanatomik klasik pada otak dari seorang pasien degan penyakit Alzheimer adalah atrofi difus dengan pendataran sulkus kortikal dan pembesaran ventrikel serebral. Temuan mikroskopis klasik dan patognomonik adalah bercak-bercak senilis, kekusutan neurofibriler, hilangnya neuronal (kemungkinan sebanyak 50 persen di korteks), dan degenerasi granulovaskular pada neuron. Kekusutan neurofibriler bercampur den gan elemen sitoskeletal, terutama protein tau berfosforilasi, walaupun protein sitoskeletal lainnya juga ditemukan. Kekusutan neurofibriler adalah tidak unik pada penyakit Alzheimer, karena keadaan tersebut juga ditemukan pada sindroma Down, demensia pugilistik (punch-drunk syndrome), Kompleks demensia-Parkinson dari Guam, penyakit Hallervorden-Spatz, dan otak orang lanjut usia yang normal. Kekacauan neurofibriler biasanya ditemukan di korteks, hipokampus, substansia nigra, dan lokus sereleus. Plak senilis, juga dikenal sebagai plak amiloid, adalah jauh lebih indikatif untuk penyakit Alzheimer, walaupun keadaan tersebut juga ditemukan pada sindroma Down dan, sampai derajat tertentu, pada penuaan normal. Plak senilis terdiri dari protein tertentu, beta/A4 dan astrosit, prosesus neuronal distrofik, dan mikroglia. Jumlah dan kepadatan plak senilis yang terdapat pada otak orang yang telah meninggal (postmortem) telah dihubungkan dengan beratnya penyakit pada orang yang terkena tersebut. Protein prekursor amiloid. Gen untuk protein prekursor amiloid adalah pada lengan panjang dari kromosom 21. Melalui proses penyambungan diferensial, sesungguhnya terdapat empat bentuk protein prekursor amiloid. Protein beta/A4, yang merupakan kandungan utama dari plak senilis, adalah suatu peptida dengan 42 asam amino yang merupakan produk penghancuran protein prekursor amiloid. Pada sindroma Down (trisomi 21), terdapat tiga cetakan protein prekursor amiloid, dan pada penyakit di mana terjadi mutasi pada kodon 717 dalam gen protein prekursor amiloid, suatu proses patologis menghasilkan deposisi protein beta/A4 yang berlebihan. Pertanyaan apakah proses pada protein prekursor amiloid yang abnormal adalah penyebab utama yang penting pada penyakit Alzheimer masih belum terjawab; tetapi, banyak kelompok peneliti secara aktif mempelajari proses metabolik normal dari protein prekursor amiloid dan prosesnya pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer dalam usaha untuk menjawab pertanyaan tersebut.
Kelainan neurotransmiter. Neurotransmiter yang paling berperan dalam patofisiologis adalah asetilkolin dan norepinefrin, keduanya dihipotesiskan menjadi hipoaktif pada penyakit Alzheimer. Beberapa penelitian telah melaporkan data yang konsisten dengan hipotesis bahwa suatu degenerasi spesifik pada neuron kolinergik ditemukan pada nukleus basalis Meynerti pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Data lain yang mendukung adanya defisit kolinergik pada penyakit Alzheimer adalah penurunan konsentrasi asetilkolin dan kolin asetiltransferase di dalam otak. Kolin asetiltransferase adalah enzim kunci untuk sintesis asetilkolin, dan penurunan konsentrasi kolin asetiltransferase menyatakan penurunan jumlah neuron kolinergik yang ada. Dukungan tambahan untuk hipotesis defisit kolinergik berasal dari observasi bahwa antagonis kolinergik, seperti scopolamine dan atropine, mengganggu kemampuan kognitif, sedangkan agonis kolinergik, seperti physostigmine dan arecholine, telah dilaporkan meningkatkan kemampuan kognitif. Penurunan aktivitas norepinefrin pada penyakit Alzheimer diperkirakan dari penurunan neuron yang mengandung norepinefrin di dalam lokus sereleus yang telah ditemukan pada beberapa pemeriksaan patologis otak dari pasien dengan penyakit Alzheimer. Dua neurotransmiter lain yang berperan dalam patofisiologi penyakit Alzheimer adalah dua peptida neuroaktif, somatostatin dan kortikotropin, keduanya telah dilaporkan menurun pada penyakit Alzheimer. Penyebab potensial lainnya. Teori kausatif lainnya telah diajukan untuk menjelaskan perkembangan penyakit Alzheimer. Satu teori adalah bahwa kelainan dalam pengaturan metabolisme fosfolipid membran menyebabkan membran yang kekurangan cairan-yaitu, lebih kaku-dibandingkan normal. Beberapa peneliti telah menggunakan pencitraan spektroskopik resonansi molekular (molecular resonance spectroscopic; MRS) unt u k memeriksa hipotesis tersebut pada pasien dengan demensia tipe Alzheimer. Toksisitas aluminium juga telah dihipotesiskan sebagai faktor kausatif karena kadar aluminium yang tinggi telah ditemukan dalam otak beberapa pasien dengan penyakit Alzheimer. Suatu gen (E4) telah dihubungkan dalam etiologi penyakit Alzheimer. Orang dengan satu salinan gen menderita penyakit Alzheimer tiga kali lebih sering daripada orang tanpa gen E4. Orang dengan dua gen E4 mempunyai kemungkinan menderita penyakit delapan kali lebih sering dan pada orang tanpa gen E4.
Demensia Vaskular Penyebab utama dari demensia vaskular dianggap adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai
pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya, katup jantung). Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan unduskopi, atau pembesaran kamar jantung. Penyakit Binswanger. Penyakit Binswanger juga dikenal sebagai ensefalopati arteriosklerotik subkortikal. Penyakit ini ditandai dengan adanya banyak infark-infark kecil pada substansia alba, jadi menyerang daerah kortikal. Walaupun penyakit Binswanger sebelumnya dianggap sebagai kondisi yang jarang, kemajuan teknik pencitraan yang canggih dan kuat, seperti pencitraan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging; MRI), telah menemukan bahwa kondisi tersebut adalah lebih sering daripada yang sebelumnya dipikirkan.
degenerasi berbentuk spongiosa pada otak, yang ditandai dengan tidak adanya respon imun inflamasi. Bukti-bukti menunjukkan bahwa pada manusia penyakit Creutzfeldt- Jacob dapat ditransmisikan secara iatrogenik, melalui transplantasi kornea atau instrumen bedah yang terinfeksi. Tetapi, sebagian besar penyakit, tampaknya sporadik, mengenai individual dalam usia 50-an. Terdapat bukti bahwa periode inkubasi mungkin relatif singkat (satu sampai dua tahun) atau relatif lama (8 sampai 16 tahun). Onset penyakit ditandai oleh perkembangan tremor, ataksia gaya berjalan, mioklonus, dan demensia. Penyakit biasanya secara cepat progresif menyebabkan demensia yang berat dan kematian dalam 6 sampai 12 tahun. Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya tidak mengungkapkan kelainan, dan pemeriksaan tomografi komputer dan MRI mungkin normal sampai perjalanan gangguan yang lanjut. Penyakit ditandai oleh adanya pola elektroensefalogram (EEG) yang tidak biasa, yang terdiri dari lonjakan gelombang lambat dengan tegangan tinggi. Penyakit Huntington
Penyakit Pick Berbeda dengan distribusi patologi parietaltemporal pada penyakit Alzheimer, penyakit Pick ditandai oleh atrofi yang lebih banyak dalam daerah frontotemporal. Daerah tersebut juga mengalami kehilangan neuronal, gliosis, dan adanya badan Pick neuronal, yang merupakan massa elemen sitoskeletal. Badan Pick ditemukan pada beberapa spesimen postmortem tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. Penyebab penyakit Pick tidak diketahui. Penyakit Pick berjumlah kira-kira 5 persen dari semua demensia yang ireversibel. Penyakit ini paling sering pada laki- laki, khususnya mereka yang mempunyai sanak saudara derajat pertama dengan kondisi tersebut. Penyakit Pick sulit dibedakan dari demensia tipe Alzheimer, walaupun stadium awal penyakit Pick lebih sering ditandai oleh perubahan kepribadian dan perilaku, dengan fungsi kognitif lain yang relatif bertahan. Gambaran sindroma Kluver-Bucy (sebagai contohnya, hiperseksualitas, plasiditas, hiperoralitas) adalah jauh lebih sering pada penyakit Pick dibandingkan pada penyakit Alzheimer. Penyakit Creutzfeldt-Jakob Penyakit Creutzfeldt-Jakob adalah penyakit degeneratif otak yang jarang yang disebabkan oleh agen yang progresif secara lambat, dan dapat ditransmisikan (yaitu, agen infektif), paling mungkin suatu prion, yang merupakan agen proteinaseus yang tidak mengandung DNA atau RNA. Penyakit-penyakit lain yang berhubungan dengan prion adalah scrapie (penyakit pada domba), kuru (suatu gangguan degeneratif sistem saraf pusat yang fatal pada suku di dataran tinggi Guinea di mana prion ditransmisikan melalui kanibalisme ritual), dan sindroma Gesrtman-Straussler (suatu demensia progresif, familial, dan sangat jarang). Semua gangguan yang berhubungan dengan prion menyebabkan
Penyakit Huntington biasanya disertai dengan perkembangan demensia. Demensia yang terlihat pada penyakit Huntington adalah tipe demensia subkortikal, yang ditandai oleh kelainan motorik yang lebih banyak dan kelainan bicara yang lebih sedikit dibandingkan tipe demensia kortikal. Demensia pada penyakit Huntington ditandai oleh perlambatan psikomotor dan kesulitan melakukan tugas yang kompleks, tetapi ingatan, bahasa, dan tilikan tetap relatif utuh pada stadium awal dan menengah dari penyakit. Tetapi, saat penyakit berkembang, demensia menjadi lengkap. dan ciri yang membedakan penyakit ini dari demensia tipe Alzheimer adalah tingginya insidens: depresi dan psikosis, di samping gangguan pergerakan koreoatetoid yang klasik. Penyakit Parkinson Seperti penyakit Huntington, parkinsonisme adalah suatu penyakit pada ganglia basalis yang sering disertai dengan demensia dan depresi. Diperkirakan 20 sampai 30 persen pasien dengan penyakit Parkinson menderita demensia, dan tambahan 30 sampai 40 persen mempunyai gangguan kemampuan kognitif yang dapat diukur. Pergerakan yang lambat pada pasien dengan penyakh Parkinson adalah disertai dengan berpikir yang lambat pada beberapa pasien yang terkena, suatu ciri yang disebut oleh beberapa dokter sebagai bradifenia (bradyphenia). Demensia yang Berhubungan dengan HIV Infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) seringkali menyebabkan demensia dan gejala psikiatrik lainnya. Pasien yang terinfeksi dengan HIV mengalami demensia dengan angka tahunan kira-kira 14 persen. Diperkirakan 75 persen pasien dengan sindroma imunodefisiensi didapat (AIDS) mempunyai keterlibatan sistem saraf pusat saat
otopsi. Perkembangan demensia pada pasien yang terinfeksi HIV seringkali disertai oleh tampaknya kelainan parenkimal pada pemeriksaan MRI. Demensia yang Berhubungan dengan Trauma Kepala Demensia dapat merupakan suatu sekuela dari trauma kepala, demikian juga berbagai sindroma neuropsikiatrik.
Diagnosis DSM-IV Demensia tipe Alzheimer. Kriteria diagnostik DSM-IV untuk demensia tipe Alzheimer menekankan adanya gangguan ingatan dan disertai terdapatnya sekurangkurangnya satu gejala lain dari penurunan kognitif (afasia, apraksia, agnosia, atau fungsi eksekutif yang abnormal). Kriteria diagnostik juga memerlukan suatu penurunan yang terus menerus dan bertahap pada fungsi, gangguan fungsi sosial atau pekerjaan, dan menyingkirkan penyebab demensia lainnya. DSM-IV menyatakan bahwa usia dari onset dapat digolongkan sebagai awal (pada usia 65 tahun atau kurang) atau lambat (setelah usia 65 tahun) dan gejala perilaku yang predominan dapat diberi kode dengan diagnosis, jika sesuai. Demensia vaskular. Gejala umum dari demensia vaskular adalah sama dengan gejala untuk demensia tipe Alzheimer, tetapi diagnosis demensia vaskular memerlukan adanya bukti klinis maupun laboratoris yang mendukung penyebab vaskular dari demensia. Demensia karena kondisi medis lainnya. DSM IV menuliskan enam penyebab spesifik demensia yang dapat diberi kode secara langsung: penyakit HIV, trauma kepala, penyakit Parkinson, penyakit Huntington, penyakit Pick, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob. Suatu kategori ketujuh memungkinkan dokter menspesifikasi kondisi medis nonpsikiatrik lainnya yang berhubungan dengan demensia. Demensia menetap akibat zat. Alasan utama bahwa kategori DSM-IV ini dituliskan dengan demensia dan gangguan yang berhubungan dengan zat adalah untuk mempermudah dokter berpikir tentang diagnosis banding. Zat spesifik yang merupakan referensi silang DSM-IV adalah alkohol inhalan, sedatif, hipnotik, atau ansiolitik dan zat lain atau yang tidak diketahui.
Diagnosis Klinis Diagnosis demensia didasarkan pada pemeriksaan klinis pasien, termasuk
pemeriksaan status mental, dan pada informasi dari anggota keluarga, teman-teman, dan perusahaan. Keluhan perubahan kepribadian pada seorang pasien yang berusia lebih dari 40 tahun menyatakan bahwa suatu diagnosis demensia harus dipertimbangkan dengan cermat. Keluhan dari pasien tentang gangguan intelektual dan menjadi pelupa harus diperhatikan, demikian juga tiap bukti pengelakan, penyangkalan, atau rasionalisasi yang ditujukan untuk menyembunyikan defisit kognitif. Keteraturan yang berlebihan, penarikan sosial, atau kecenderungan untuk menghubungkan peristiwa-peristiwa dalam perincian yang kecil-kecil dapat merupakan karakteristik. Ledakan kemarahan yang tibatiba atau sarkasme dapat terjadi. Penampilan dan perilaku pasien harus diperhatikan. Labilitas emosional, dandanan yang kotor, ucapan yang tidak tertahan, gurauan yang bodoh, atau ekspresi wajah gaya yang bodoh, apatik, atau kosong menyatakan adanya demensia, terutama jika disertai dengan gangguan ingatan.
Gambaran klinis Pada stadium awal demensia, pasien menunjukkan kesulitan untuk mempertahankan kinerja mental, fatigue, dan kecenderungan untuk gagal jika suatu tugas adalah baru atau kompleks atau memerlukan penggeseran strategi pemecahan maslah. Ketidakmampuan melakukan tugas menjadi makin berat dan menyebar ke tugastugas harian, seperti berbelanja, saat demensia berkembang. Akhirnya, pasien demensia mungkin memerlukan pengawasan dan bantuan yang terus menerus untuk melakukan bahkan tugas yang paling dasar dalam kehidupan seharihari. Defek utama dalam demensia melibatkan orientasi, ingatan, persepsi, fungsi intelektual, dan pemikiran, dan semua fungsi tersebut menjadi secara progresif terkena saat proses penyakit berlanjut. Perubahan afektif dan perilaku, seperti kontrol impuls yang defektif dan labilitas emosional, sering ditemukan, seperti juga penonjolan dan perubahan sifat kepribadian premorbid. Gangguan Daya Ingat Gangguan ingatan biasanya merupakan ciri yang awal dan menonjol pada demensia, khususnya pada demensia yang mengenai korteks, seperti demensia tipe Alzheimer. Pada awal perjalanan demensia, gangguan daya ingat adalah ringan dan biasanya paling jelas untuk peristiwa yang baru terjadi, seperti melupakan nomor telepon, percakapan, dan peristiwa hari tersebut. Saat perjalanan dimensia berkembang, gangguan emosional menjadi parah, dan hanya informasi yang dipelajari paling baik (sebagai contohnya, tempat kelahiran) dipertahankan. Orientasi
Karena daya ingat adalah penting untuk orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, orientasi dapat terganggu secara progresif selama perjalanan penyakit demensia. Sebagai contohnya, pasien dengan demensia mungkin lupa bagaimana kembali ke ruangannya setelah pergi ke kamar mandi. Tetapi, tidak masalah bagaimana beratnya disorientasi, pasien tidak menunjukkan gangguan pada tingkat kesadaran. Gangguan Bahasa Proses demensia yang mengenai korteks, terutama demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular, dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien. Pada kenyataannya, DSM-IV memasukkan afasia sebagai salah satu kriteria diagnostik. Kesulitan berbahasa mungkin ditandai oleh cara berkata yang samar-samar, stereotipik, tidak tepat, atau berputar-putar. Pasien mungkin juga memiliki kesulitan dalam menyebutkan nama suatu benda. Perubahan Kepribadian Perubahan kepribadian pasien demensia merupakan gambaran yang paling mengganggu bagi keluarga pasien yang terkena. Sifat kepribadian sebelumnya mungkin diperkuat selama perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga mungkin menjadi introvert dan tampaknya kurang memperhatikan tentang efek perilaku mereka terhadap orang lain. Pasien demensia yang mempunyai waham paranoid biasanya bersikap bermusuhan terhadap anggota keluarga dan pengasuhnya. Pasien dengan gangguan frontal dan temporal kemungkinan mengalami perubahan kepribadian yang jelas dan mungkin mudah marah dan meledak-ledak. Psikosis Diperkirakan 20 sampai 30 persen pasien demensia, terutama pasien dengan demensia tipe Alzheimer, memiliki halusinasi, dan 30 sampai 40 persen pasien memiliki waham, terutama dengan sifat paranoid atau persekutorik dan tidak sistematik, walaupun waham yang kompleks, menetap, tersistematik dengan baik juga dilaporkan pada pasien demensia. Agresi fisik dan bentuk kekerasan lainnya adalah sering pada pasien demensia yang juga mempunyai gejala psikotik. Gangguan Lain Psikiatrik. Di samping psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan kecernasan adalah gejala utama pada kira-kira 40 sarnpai 50 persen pasien demensia, walaupun sindroma gangguan depresif yang sepenuhnya mungkin hanya ditemukan pada 10 sampai 20 persen pasien demensia. Pasien dengan demensia juga menunjukkan tertawa atau menangis yang patologis-yaitu, emosi yang ekstrim tanpa provokasi yang terlihat. Neurologis. Di samping afasia pada pasien demensia, apraksia dan agnosia
adalah sering, dan keberadaannya dimasukkan sebagai kriteria diagnostik potensial dalam DSM-IV. Tanda neurologis lain yang dapat berhubungan dengan demensia adalah kejang, yang terlihat pada kira-kira 10 persen pasien dengan demensia tipe Alzheimer dan 20 persen pasien dengan demensia vaskular, dan presentasi neurologis yang atipikal, seperti sindroma lobus parietalis nondominan. Refleks primitif-seperti refleks menggenggam, moncong, mengisap, kaki-tonik, dan palmomental mungkin ditemukan pada pemeriksaan neurologis, dan jerks mioklonik ditemukan pada 5 sampai 10 persen pasien. Pasien dengan demensia vaskular mungkin mempunyai gejala neurologis tambahan-seperti nyeri kepala, pusing, pingsan, kelemahan, tanda neurologis fokal, dan gangguan tidur-mungkin menunjukkan lokasi penyakit serebrovaskular. Palsi serebrobulbar, disartria, dan disfagia juga lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan demensia lain. Reaksi katastropik. Pasien demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan untuk menerapkan apa yang disebut oleh Kurt Goldstein sebagai perilaku abstrak. Pasien mempunyai kesulitan dalam generalisasi dari suatu contoh tunggal dalam membentuk konsep, dan dalam mengambil perbedaan dan persamaan di antara konsep-konsep. Selanjutnya, kemampuan untuk memecahkan masalah, untuk memberikan alasan secara logis dan untuk membuat pertimbangan yang sehat adalah terganggu. Goldstein juga menggambarkan suatu reaksi katastropik, yang ditandai oleh agitasi sekunder karena kesadaran subjektif tentang defisit intelektualnya di bawah keadaan yang menegangkan. Pasien biasanya berusaha untuk mengkompensasi defek tersebut dengan menggunakan strategi untuk menghindari terlihatnya kegagalan dalam daya intelektual, seperti mengubah subyek, membuat lelucon, atau mengalihkan pewawancara dengan cara lain. Tidak adanya pertimbangan kontrol impuls yang buruk sering ditemukan khususnya pada demensia yang terutama mempengaruhi lobus frontalis. Contoh dari gangguan tersebut adalah bahasa yang kasar, humor yang tidak sesuai, pengabaian penampilan dan higine pribadi, dan mengabaikan aturan konvensional tingkah laku sosial. Sindroma "sundowner." Sindroma downer ditandai oleh mengantuk, konfusi, ataksia dan terjatuh secara tidak disengaja. Keadaan ini terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami sedasi berat dan pada pasien demensia yang bereaksi secara menyimpang bahkan terhadap dosis kecil obat psikoaktif. Sindroma juga terjadi pada pasien demensia jika stimuli eksternal, seperti cahaya dan isyarat yang menyatakan interpersonal adalah menghilang. Onset yang perlahan-lahan dengan perjalanan yang memburuk secara progresif, tidak adanya tanda neurologis, tidak adanya riwayat trauma atau penyakit serebrovaskular, hasil tes darah yang normal, dan bukti atrofi kortikal pada CT scan berarti diagnosis demensia tipe Alzheimer. Karena tidak terdapat ciri psikotik atau gangguan mood, diagnosis dicatat tanpa komplikasi. Beratnya demensia dinyatakan sebagai moderat karena pasien memerlukan suatu pengawasan.
Diagnosis banding Pemeriksaan laboratorium yang lengkap harus dilakukan jika memeriksa pasien dengan demensia.. Tujuan pemeriksaan adalah untuk mendeteksi penyebab reversibel dari demensia dan untuk memberikan pasien dan keluarga suatu diagnosis definitif. Perbaikan yang terus menerus dalam teknik pencitraan otak, khususnya MRI, telah membuat pembedaan antara demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular agak lebih cepat dibandingkan di masa lalu pada beberapa kasus. Suatu bidang penelitian yang sedang giat dilakukan adalah menggunakan tomografi komputer emisi foton tunggal (single photon emission computed tomography; SPECT) untuk mendeteksi pola metabolisme otak dalam berbagai jenis demensia; dan tidak lama lagi, penggunaan pencitraan SPECT dapat membantu dalam diagnosis banding klinis penyakit demensia. Demensia Tipe Alzheimer lawan Demensia Vaskular
Pembedaan antara delirium dan demensia mungkin lebih sulit dibandingkan yang dinyatakan oleh DSM-IV. Tetapi, pada umumnya, delirium dibedakan oleh adanya onset yang cepat, durasi yang singkat, fluktuasi gangguan kognitif selama perjalanan hari, eksaserbasi nokturnal dari gejala, gangguan jelas pada siklus bangun-tidur, dan gangguan perhatian dan persepsi yang menonjol Depresi Beberapa pasien dengan depresi mempunyai gejala gangguan kognitif yang dapat sulit dibedakan dari gejala demensia. Gambaran klinis seringkali disebut sebagai pseudodemensia, walaupun istilah disfungsi kognitif yang berhubungan dengan depresi adalah istilah yang lebih disukai dan lebih deskriptif. Pada umumnya, pasien dengan disfungsi kognitif yang berhubungan dengan depresi mempunyai gejala depresif yang menonjol, mempunyai lebih banyak tilikan terhadap gejalanya dibandingkan pasien demensia, dan seringkali mempunyai riwayat episode depresif di masa lalu.
Biasanya, demensia vaskular telah dibedakan dari demensia tipe Alzheimer dengan pemburukan yang mungkin menyertai penyakit serebrovaskular selama suatu periode waktu. Walaupun pemburukan yang jelas dan bertahap mungkin tidak ditemukan pada semua kasus, gejala neurologis fokal adalah lebih sering pada demensia vaskular dibandingkan pada demensia tipe Alzheimer, demikian juga faktor risiko standar untuk penyakit serebrovaskular.
Gangguan Buatan Factitious Disorders)
Demensia Vaskular lawan Serangan Iskemik Transien
Skizofrenia
Serangan iskemik transien (transient ischemic attacks) adalah episode singkat disfungsi neurologis fokal yang berlangsung kurang dari 24 jam (biasanya 5 sampai 15 menit). Walaupun terdapat berbagai mekanisme yang mungkin bertanggung jawab, episode seringkali disebabkan oleh mikroembolisasi dari suatu lesi intrakranial proksimal yang menyebabkan iskemia otak transien, dan episode biasanya menghilang tanpa perubahan patologis yang bermakna pada jaringan parenkim Kira-kira sepertiga pasien dengan serangan iskemik transien yang tidak diobati selanjutnya mengalami suatu infark otak; dengan demikian, pengenalan serangan iskemik transien adalah suatu strategi klinis yang penting untuk mencegah infark otak.
Walaupun skizofrenia mungkin disertai dengan suatu derajat gangguan intelektual didapat, gejalanya jauh kurang berat dibandingkan gejala yang berhubungan dengan psikosis dan gangguan pikiran yang ditemukan pada demensia.
Dokter harus membedakan episode yang mengenai sistem vertebrobasilar dari yang mengenai sistem arteri karotis. Pada umumnya, gejala penyakit vertebrobasilar mencerminkan suatu gangguan fungsional transien pada batang otak atau lobus osipital; gejala distribusi karotis mencerminkan kelainan retina atau hemisferik unilateral. Terapi antikoagulan, obat anti-aglutinasi trombosit seperti acetylsalicylic acid (aspirin), dan pembedahan rekonstruktif pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial telah dilaporkan efektif dalam menurunkan risiko infark pada pasien dengan serangan iskemik transien. Delirium
Orang yang berusaha mensimulasi kehilangan ingatan, seperti pada gangguan buatan, melakukan hal tersebut dalam cara yang aneh dan tidak konsisten. Pada demensia yang sesungguhnya, ingatan akan tempat dan waktu hilang sebelum ingatan terhadap orang, dan ingatan yang belum lama hilng sebelum ingatan yang lama.
Penuaan Normal Ketuaan tidak selalu disertai dengan adanya penurunan kognitif yang bermakna, tetapi suatu derajat ringan masalah ingatan dapat terjadi sebagai bagian dari proses penuaan normal. Kejadian normal tersebut seringkali disebut sebagai kelalaian akibat penuaan yang ringan (benign senescent forgetfulness) atau gangguan daya ingat yang berhubungan dengan penuaan (age-associarted memory impairment). Keadaan tersebut dapat dibedakan dari demensia oleh keparahannya yang ringan dan oleh kenyataan bahwa keadaan tersebut tidak mengganggu secara bermakna pada kehidupan sosial atau pekerjaan pasien. Perjalanan penyakit dan prognosis Perjalanan klasik dari demensia adalah onsetnya pada pasien yang berusia 50an dan 60-an, dengan pemburukan bertahap selama 5 sampai 10 tahun, yang akhirnya
menyebabkan kematian. Usia saat onset dan kecepatan pemburukannya adalah bervariasi di antara tipe demensia yang berbeda dan dalam kategori diagnostik individual. Sebagai contohnya, rata-rata bertahan hidup untuk pasien dengan demensia tipe Alzheimer adalah kira-kira 8 tahun, dengan rentang 1 sampai 10 tahun. Data menyatakan bahwa pasien dengan onset demensia yang dini kemungkinan memiliki perjalanan penyakit yang cepat. Jika demensia didiagnosis, pasien harus menjalani pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap, karena 10 sampai 15 persen dari semua pasien dengan demensia mempunyai kondisi yang kemungkinan reversibel jika pengobatan dimulai sebelum terjadi kerusakan otak yang permanen. Perjalanan demensia yang paling sering dimulai dengan sejumlah tanda yang samar-samar yang, pada awalnya, mungkin diketahui oleh pasien dan orang yang paling dekat dengan pasien. Onset gejala yang bertahap adalah paling sering berhubungan dengan demensia tipe Alzheimer, demensia vaskular, endokrinopati, tumor otak, dan gangguan metabolik. Sebaliknya, onset demensia yang disebabkan oleh trauma kepala, henti jantung dengan hipoksia serebral, atau ensefalopati mungkin terjadi secara tiba-tiba. Walaupun gejala fase awal demensia adalah samar-samar, gejala menjadi jelas saat demensia berkembang, dan anggota keluarga selanjutnya membawa pasien untuk meminta pertolongan dokter. Pasien demensia mungkin peka terhadap penggunaan benzodiazepin atau alkohol, yang dapat mencetuskan perilaku yang teragitasi, agresif, atau psikotik. Di dalam stadium terminal demensia, pasien ibarat menjadi "kulit kosong" dari diri mereka sebelumnya-sangat terdisorientasi, inkoheren, amnestik, dan inkontinen urin dan feses. Dengan pengobatan psikologis dan farmakologis dan kemungkinan karena sifat otak yang dapat menyembuhkan diri sendiri, gejala demensia dapat berkembang hanya lambat untuk suatu waktu atau bahkan mundur sesaat. Regresi gejala tersebut jelas merupakan suatu kemungkinan pada demensia yang reversibel (sebagai contohnya, demensia yang disebabkan oleh hipotiroidisme, hidrosefalus tekanan normal, dan tumor otak) jika pengobatan dimulai. Perjalanan demensia bervariasi dari kemajuan yang tetap (sering ditemukan pada demensia tipe Alzheimer) sampai pemburukan demensia yang bertambah (sering terlihat pada demensia vaskular) sampai suatu demensia yang suatu demensia yang stabil (seperti yang dapat terlihat pada demensia yang berhubungan dengan trauma kepala). Faktor Psikososial Keparahan dan perjalanan demensia dapat dipengaruhi oleh faktor psikososial. Sebagai contohnya, semakin tinggi inteligensia dan pendidikan premorbid pasien, semakin baik kemampuan pasien untuk mengkompensasi defisit intelektual. Pasien yang mempunyai onset demensia yang cepat menggunakan lebih sedikit pertahanan dibandingkan dengan pasien yang mengalami onset yang bertahap. Kecemasan dan depresi mungkin memperkuat dan memperburuk gejala. Pseudodemensia terjadi pada pasien depresi yang
mengeluh gangguan daya ingat, tetapi pada kenyataannya, menderita dari suatu gangguan depresif. Jika depresi diobati, defek kognitif menghilang. Demensia Tipe Alzheimer Demensia tipe Alzheimer dapat dimulai pada setiap usia. DSM-IV menyatakan bahwa usia onset dapat dispesifikasikan dan diklasifikasikan sebagai onset dini (pada usia 65 atau kurang) atau sebagai onset lambat (setelah usia 65). Kira-kira setengah pasien dengan demensia tipe Alzheimer mengalami gejala pertamanya antara usia 65 dan 70 tahun. Perjalanan gangguan secara karakteristik adalah penurunan bertahap selama 8 sampai 10 tahun, walaupun perjalanan dapat jauh lebih cepat atau jauh lebih bertahap. Jika gejala demensia telah menjadi berat, kematian seringkali terjadi setelah periode waktu yang singkat. Demensia Vaskular Berbeda dengan onset demensia tipe Alzheimer, onset demensia vaskular kemungkinan mendadak. Juga berbeda dengan demensia tipe Alzheimer, terdapat penahanan kepribadian yang lebih besar pada pasien dengan demensia vaskular. Perjalanan demensia vaskular sebelumnya telah digambarkan sebagai bertahap dan setengah-setengah; tetapi, perbaikan dalam teknik pencitraan otak telah mengungkapkan bahwa pasien dengan demensia vaskular dapat mempunyai perjalanan klinis yang sama bertahap dan halusnya seperti perjalanan klinis yang secara karakteristik berhubungan dengan demensia tipe Alzheimer. Penyebab utama dari demensia vaskular dianggap adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya, katup jantung). Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan unduskopi, atau pembesaran kamar jantung. Pengobatan Beberapa kasus demensia dianggap dapat diobati karena jaringan otak yang disfungsional dapat menahan kemampuan untuk pemulihan jika pengobatan dilakukan tepat pada waktunya. Pendekatan pengobatan umum pada pasien demensia adalah untuk memberikan perawatan medis suportif, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan
pengobatan farmakologis untuk gejala spesifik, termasuk gejala perilaku yang mengganggu. Pemeliharaan kesehatan fisik pasien, lingkungan yang mendukung, dan pengobatan farmakologis simptomatik diindikasikan dalam pengobatan sebagian besar jenis demensia. Pengobatan simptomatik termasuk pemeliharaan diet gizi, latihan yang tepat, terapi rekreasi dan aktivitas, perhatian terhadap masalah visual dan auditoris, dan pengobatan masalah medis yang menyertai, seperti infeksi saluran kemih, ulkus dekubitus,. dan disfungsi kardiopulmonal. Perhatian khusus harus diberikan pada pengasuh atau anggota keluarga yang menghadapi frustrasi, kesedihan, dan masalah psikologis saat mereka merawat pasien selama periode waktu yang lama. Jika diagnosis demensia vaskular dibuat, faktor risiko yang berperan pada penyakit kardiovaskular harus diidentifikasi dan ditanggulangi secara terapetik. Faktor-faktor tersebut adalah hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, penyakit jantung, diabetes, dan ketergantungan alkohol. Pasien yang merokok harus diminta untuk berhenti, karena penghentian merokok disertai dengan perbaikan perfusi serebral dan fungsi kognitif. Pengobatan Farmakologis Pengobatan yang tersedia sekarang ini. Dokter dapat meresepkan benzodiazepin untuk insomnia dan kecemasan, antidepresan untuk depresi, dan obat antipsikotik untuk waham dan halusinasi; tetapi, dokter harus menyadari kemungkinan efek idiosinkratik dari obat pada lanjut usia (seperti perangsangan yang paradoksikal, konfusi, dan pe-ningkatan sedasi). Pada umumnya, obat dengan aktivitas antikolinergik yang tinggi harus dihindari, walaupun beberapa data menyatakan bahwa thioridazine (Mellaril), yang mempunyai aktivitas antikolinergik yang tinggi, mungkin merupakan obat yang efektif dalam mengontrol perilaku pasien demensia jika diberikan dalam dosis kecil. Benzodiazepin kerja singkat dalam dosis kecil adalah medikasi ansiolitik dan sedatif yang lebih disukai untuk pasien demensia. Di samping itu, zolpidem (Ambien) dapat juga digunakan untuk tujuan sedatif. Tetrahydroaminoacridine (Tacrine) telah dianjurkan oleh the Food and Drug Administration (FDA) sebagai suatu pengobatan untuk penyakit Alzheimer. Obat ini merupakan inhibitor aktivitas antikolinesterase dengan lama kerja yang agak panjang, dan percobaan yang terkontrol baik telah menunjukkan suatu perbaikan yang bermakna secara klinis pada 20 sampai 25 persen pasien yang menggunakan obat tersebut. Karena aktivitas kolinomimetik dari obat, beberapa pasien tidak mampu untuk mentoleransi obat karena efek sampingnya. Beberapa pasien juga telah menghentikan obat karena peninggian kadar enzim hati. Pendekatan pengobatan eksperimental. Berbagai macam pengobatan farmakologis eksperimental untuk penurunan kognitif dari depresi sekarang sedang dikembangkan oleh perusahaan-perusahaan farmasi. Banyak senyawa disusun untuk meningkatkan fungsi sistem neurotransmiter kolinergik. Beberapa obat yang diuji untuk
aktivitas rneningkatkan kognitif adalah termasuk penguat metabolik serebral umum, penghambat saluran kalsium, dan obat serotonergik. Faktor Psikodinamik Pemburukan kemampuan mental mempunyai arti psikologis yang bermakna pada pasien dengan demensia. Pengalaman seseorang memiliki kontinuitas selama perjalanan waktu adalah tergantung pada ingatan. Karena ingatan yang belum lama menghilang sebelum ingatan yang jauh pada sebagian besar kasus demensia, banyak pasien sangat ketakutan karena mereka dapat mengingat dengan jelas bagaimana mereka dulunya berfungsi saat mengawasi pemburukan mereka yang jelas. Pada tingkat yang paling mendasar, "diri" adalah suatu hasil dari fungsi otak. Dengan demikian, identitas pasien mulai menghilang saat penyakit berkembang, dan mereka dapat mengingat hal-hal yang makin sedikit tentang masa lalunya. Reaksi emosional yang terentang dari depresi sampai ketakutan katastropik mungkin berakar dari kesadaran bahwa rasa diri tersebut menghilang sebelum hidup seseorang. Dari suatu segi psikodinamik, tidak terdapat hal tertentu seperti suatu demensia yang tidak dapat diobati. Pasien seringkali mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan edukasional di mana sifat dan perjalanan penyakitnya diterangkan secara jelas kepada mereka. Mereka juga mendapatkan manfaat dari bantuan dalam kesedihan dan dalam menerima beratnya ketidakmampuan mereka. Pada waktu yang sama, mereka dapat memperoleh manfaat dari perhatian terhadap masalah harga diri. Tiap bagian fungsi yang utuh harus dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas di mana fungsi yang berhasil adalah dimungkinkan. Pemeriksaan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan kognitif juga dapat berguna. Dokter dapat membantu pasien dalam menemukan cara untuk mengatasi fungsi ego yang defektif, seperti menyediakan sebuah kalender untuk orientasi masalah, membuat jadwal untuk membantu menyusun aktivitas, dan membuat catatan untuk masalah ingatan. Intervensi psikodinamik pada anggota keluarga dari pasien demensia mungkin menjadi bantuan yang sangat besar. Seseorang yang dicintai yang merawat pasien berjuang melawan perasaan bersalah, kemarahan, dan kelelahan saat mereka melihat anggota keluarga memburuk secara bertahap. Suatu masalah yang sering yang timbul di antara pengasuh adalah bahwa mereka mengorbankan dirinya sendiri dalam melayani pasien. Perkembangan kemarahan yang bertahap akibat dari pengorbanan diri tersebut seringkali ditekan-tekan karena perasaan bersalah yang dihasilkannya. Dokter dapat membantu pengasuh untuk mengerti campuran perasaan yang kompleks yang berhubungan dengan melihat seseorang yang dicintai mengalami kemunduran dan dapat memberikan pengamatan dan ijn untuk mengekspresikan perasaan tersebut. Harus diberikan perhatian terhadap kecenderungan untuk menyalahkan diri sendiri atau orang lain atas penyakit pasien dan untuk memberikan penghargaan terhadap peranan yang dimainkan oleh pasien demensia dalam kehidupan anggota keluarga.
