Demence a poruchy paměti z pohledu praktického lékaře

Demence a poruchy paměti z pohledu praktického lékaře Jan Zámostný ordinace praktického lékaře Sagena s.r.o. (přednese V.Čížek)

Alzheimerova nemoc a sy demence ● ●

●

●

Závažný zdravotní a socioekonomický problém Riziko roste s věkem Dle odhadů dnes: EU - 7,5 milionu celosvětově - 35 milionů lidí s demencí Prozatím není k dispozici účinný lék

Demence - definice ●

●

●

Dlouhodobé (> 6 měsíců ) trvalé postižení paměti + jedné další kognitivní domény, narušující běžný denní život Pokles proti předchozí úrovni

Narušení sociálních návyků a pracovní schopnosti (nelze přičíst jiným stavům – deprese, psychóza,…)

Diagnóza syndromu demence ●

●

Anamnéza – od blízké osoby ,chování , délka trvání potíží, anozognozie (ztráta schopnosti uvědomovat si svůj zdravotní stav), objektivní potíže Vyloučení jiné příčiny – –

● ●

Léky, alkohol Jiné onemocnění (thyreopatie, nádorové nebo jiné chronické onemocnění – jater, ledvin, DM, metabolické, infekční, kardiovaskulární, cerebrální)

Zobrazovací vyšetření (MR, CT) Zhodnocení stavu – vyšetření kognice – neurologické a psycholog. vyšetření

Diagnóza demence ●

●

●

Pokud je stanovena diagnóza syndromu demence, je možné určit její typ … Diagnózu typu demence během života je možné určit jen jako pravděpodobnou Přesnou – definitivní – dg lze určit jen vyšetřením mozku post mortem

Mírná kognitivní porucha ●

● ●

●

●

Subjektivně nebo blízkou osobou uváděná porucha paměti Paměťové funkce jsou objektivně narušeny Orientační testy na demenci jsou v normě (MMSE) Základní denní činnosti nejsou ovlivněny, složitější ano Nesplňuje dg kritéria demence, není ovlivněn depresí, deliriem, léky

Norma

Mírná kognitivní porucha

Demence

Orientační testy kognitivních funkcí ●

● ●

●

MMSE – necitlivý k lehkým formám demence , exekutivním poruchám Test slovní plynulosti Test hodin (oba rychlé, oba odráží exekutivní poruchy ) Kresba jízdního kola, krychle

Desatero pro běžné posouzení demence 1. Ztráta paměti která ovlivňuje pracovní dovednosti. 2. Obtížné zvládání každodenních běžných úkolů (hygiena,

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.

vaření, praní) Problémy s vyjadřováním. Dezorientace v místě a čase. Chybné úsudky a úbytek soudnosti. Potíže s abstraktním myšlením, počítáním, psaním. Odkládání věcí na nesmyslná místa. Neschopnost provést změny v chování a náladě. Bez zjevných příčin osobnostní změny jako podezřívavost, úzkostnost apod. Ztráta iniciativy, pasivita, bezradnost, potřeba být veden.

Vyšetření slovní paměti Okamžitá výbavnost (pracovní pamět )

kalhoty

kalhoty

babička

babička

petrklíč

petrklíč

Odložená výbavnost (recentní paměť 10min )

babička

strouhanka strouhanka náklaďák

náklaďák

náklaďák

nápověda

oblečení příbuzný

Porucha vštípivosti (Alzheimerova nemoc)

kabát babička

květina

kopretina

potravina

strouhanka

dopravní prostředek

náklaďák

kalhoty babička

babička nevím

náklaďák

Porucha výbavnosti (nesoustředění, porucha exekutivních funkcí)

strouhanka náklaďák

Vyšetření řeči ● ● ●

Plynulost řeči Pojmenování předmětů Opakování „žádné a, kdyby, nebo ale“

●

Porozumění (otázky ano/ne)

Demence a deprese ●

Častý výskyt deprese u seniorů

●

Častý souběh demence a deprese

●

Lze významně pomoci léčbou

Demence a deprese ● ● ● ●

●

●

Převážně smutná nálada Horší výkon ráno Nedostatečné úsilí při hledání odpovědí Pocit viny , únavy , nevýkonnosti, stáří, nemoci Nižší psychomotorické tempo, neochota komunikovat Sociální izolace

Demence a deprese •

Terapie deprese: –

Antidepresiva bez anticholinergního účinku • SSRI III. Generace (citalopram, escitalopram, sertralin) –

•

Antidepresiva II. a IV. generace –

•

Nevhodné fluoxetin – dlouhý poločas, paroxetin – mírný anticholinergní efekt

Mianserin, trazodon, bupropion, mirtazapin,venlafaxin

Terapie úzkosti: – Antidepresiva , u dominující úzkosti krátkodobě benzodiazepiny eventuálně tiapridal

Alzheimerova nemoc ●

● ●

●

Typicky začíná po 45. roce života, nejčastěji se rozvíjí po 65. roce života, ženy > muži (50% žen ve věku nad 85 let ) Maximum změn v mozkové kůře Příčina: předčasné odumírání neuronů na podkladě degenerativních změn – –

Ukládání vláken a smotků(tangles) hyperfosforylovaného proteinu tau uvnitř buněk Depozit amyloidu vně buněk , především kolem cév

Alzheimerova nemoc ●

Postižení paměti – ukládání nových informací –

●

Později porucha i dlouhodobé paměti

Postupně postižení i jiných kognitivních domén: –

– –

–

řeč porozumění apraxie ● porucha získaných pohybových dovedností vyznačující se ztrátou schopnosti vykonávat složitější a účelné pohyby (odemknout dveře, obléci se apod.)., akalkulie ● ztráta schopnosti provádět jednoduché početní úkony, často kombinovaná s dalšími poruchami např. alexií

Alzheimerova nemoc ●

●

●

Postupná ztráta náhledu na tíži postižení –

hlavně paměti, konfabulace

–

rozpad osobnosti

Oploštění a změna emocí, poruchy chování, agresivita, apatie Nebývají poruchy hybnosti – pohyblivost bývá zachována do vysokého stupně onemocnění

Alzheimerova nemoc stanovení diagnózy ●

Diagnóza ve správný čas – Diskrétní a nenápadný začátek vedoucí ke zpoždění diagnózy – Pozor na opakující se zapomnětlivost (způsobující potíže i v běžném životě) stávající se nápadnou – Porušení vštípivosti – „ztrácení věcí“ - (může způsobovat až paranoické zpracování, kdy si nemocný naprosto nepamatuje, že předmět někam založil, logicky to tedy musel být někdo jiný) – okolí se domnívá, že jim pacient dělá „schválnosti“

Alzheimerova nemoc stanovení diagnózy ●

První kontakt – –

– –

Pacient s náhledem – ideální východisko pro diagnostiku a budoucí spolupráci Pacient bez náhledu – rodina již pozoruje změny, nemocný hledá vytáčky, výmluvy , při vyšetření plně soustředěn s často dobrým výsledkem testů, které mohou velmi kontrastovat s jeho řešením běžných denních činností (zejména u velmi inteligentních nemocných) Popírání onemocnění rodinou, obavy s reakce okolí atd – další zpoždění dg Vždy navázat kontakt s rodinou

Vaskulární demence ●

Úbytek mozkové tkáně na podkladě cévního onemocnění mozku –

– – –

Multiinfarktové postižení mozku na podkladě ischémie v povodí drobných perforujících arterií (hlavně bílá hmota) Postižení v povodí větších mozkových tepen (kůra i bílá hmota ) Po jednorázové CMP v kritickém místě (gyrus supramarginalis, angularis, thalamus) Kombinace

Vaskulární demence ●

Anamnéza – Opakovaných CMP – Přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů ● Hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus, srdeční onemocnění ● Nález pokročilých cévních změn na CT/MR

Vaskulární demence ● ●

Schodovité zhoršování kognitivních funkcí Porucha zejména exekutivních funkcí –

● ●

●

Plánování činnosti, provedení a změny plánu, zaměření pozornosti, filtrování rušivých vlivů

Emoční labilita (spastický smích, pláč) nebo apatie Osobnost (povaha, osobnostní rysy) bývá dlouho zachována Pozůstatky po CMP při běžném neurologickém vyšetření (parézy, pyramidové jevy, asymetrie reflexů, spasticita, pseudobulbární sy)

Alzheimerova x vaskulární ●

Hutchinsonova škála –

–

slouží k orientačnímu odlišení vaskulární demence a demence na neurodegenerativním podkladû, zejména Alzhemerovy nemoci. Body se sečtou. Skóre nad 7 bodů svědčí pro vaskulární demenci Skóre pod 4 body nesvědčí pro vaskulární etiologii

Farmakoterapie Ovlivnění acetylcholinergního systému

• •

Donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) galantamin (Reminyl) – –

sympt. th. mírné a středně pokročilé Alzheimerovy nemoci v ČR preskripční omezení 25-13 bodů MMSE

Ovlivnění přenosu v oblasti hippokampu: parciální inhibice NMDA receptorů •

•

Memantin (Ebixa) – –

středně až pokročilé formy Alzheimerovy nemoci V ČR preskripční omezení 17-6 bodů MMSE

Alzheimerova nemoc prevence • Pohybová aktivita – pravidelná, dostatečná, ale ne vrcholová • Duševní aktivita – mnohotvárnost, zachování pracovní aktivity, udržování sociálních kontaktů • Strava – obecné zásady racionální diety, pestrost, čerstvost. . Polynenasycené MK, vitamin B12, kys listová, vit E – možný neuroprotektivní vliv u mírné kognitivní poruchy, u rozvinuté demence efekt neprokázán

Prevence – pokr. Medikace • EgB 761 – ginkgo biloba – průkaz u subjektivních poruch paměti a mírné kognitivní poruchy • Nitrendipin u hypertoniků (protektivní efekt v hippocampu) – studie SYST-EUR, snížení rizika vaskulární demence a Alzheimerovy choroby o více než 50%

Péče o pacienty s demencí ●

●

Výrazná zátěž pro okolí Nutná péče o pacienty i pečovatele – Úprava prostředí , kde pacient žije – Každodenní život s pacientem – Vlastní řešení nejčastějších komplikací

Péče o pacienty s demencí úprava prostředí •

•

Opatření snižující pravděpodobnost úrazu – prahy, ostré hrany nábytku, označení schodů, zábrany nad/pod schody, madla, noční osvětlení důležitých míst – chodba , toaleta, zabránění opaření se horkou vodou Zabezpečení prostor před neopatrnou manipulací s potencionálně nebezpečným vybavením (plyn, elektrické spotřebiče, chemikálie, zápalky) – nahradit méně nebezpečným, nebo odstranit

Péče o pacienty s demencí úprava prostředí ●

•

•

Úprava prostředí Snížení pravděpodobnosti odchodu z domova (náhradní klíče, okna, dveře), cedulky s kontakty do kapes Zvýšení bezpečnosti pohybu (madla, nápisy na dveřích, odstranit možnost uzamknout se na WC, v koupelně )

Péče o pacienty s demencí každodenní život –

Organizace času ● Pravidelný režim , co nejvíce činností rutinizovat ●

●

●

Vedení k činnostem, které ještě zvládnou (soběstačnost, rehabilitace ) , ale nepřetěžovat – vyčerpávající Zajistit náhradní aktivity za již nezvládnutelné Opakovat známé věci z minulosti – tváře a jména blízkých, fotografie

Péče o pacienty s demencí Každodenní život – –

–

–

Hygiena - rutina Strava ● Pravidelná, přiměřená, nutričně vyvážená , dostatek tekutin , prevence obstipace Pravidelný pohyb Spánek a bdění ● Pravidelnost, netolerovat spánek přes den riziko inverze spánku

Péče o pacienty s demencí komplikace ●

●

●

●

Projevy agresivity mohou představovat snahu o komunikaci s okolím, snahu vyjádřit dyskomfort, nepochopení situace zklidnit, vyslechnout, mluvit zřetelně, snažit se aby porozuměl, opakovat důležité věci, sledovat zda dobře vidí a slyší Přívětivá mimoslovní komunikace: usmívat se, nedávat najevo strach, neklid, vztek, nenadávat Halucinace nebo bludy nevymlouvat, spíše na ně přistoupit a pak odvést pozornost jinam

Role praktického lékaře !!! ●

● ● ●

● ●

●

Klíčová, v prostředí ČR nezastupitelná, vychází z dlouhodobé znalosti pacienta, jeho rodiny Vyslovuje první podezření na onemocnění Provádí základní vyšetření Odesílá na specializované pracoviště – neurologie, psychiatrie, geriatrie, koordinuje další postup Řeší zdravotní komplikace, souběžná onemocnění Poskytuje informace stran zdravotních pomůcek, finančních příspěvků, dávek, ambulantních a lůžkových zdravotních a sociálních služeb v regionu Dlouhodobá, těsná spolupráce s celou rodinou

Poznámka angiologa • UZ karotid – jednoduché vyšetření

Nespecifická symptomatika (neodpovídající zažité představě symptomů z karotického povodí)

• Může být jen porucha kognitivních funkcí • Může být vertigo, únavnost, nevýkonnost, … jakož i symptomy zjistitelné jen blízkým příbuzným - „manžel je poslední dobou nějaký divný…“) CASPR trial - Raabe 2005 – cognitive function testing) – průkaz neočekávaného zlepšení kognitivních funkcí po stentingu

Kde hledat pomoc na internetu • Aktuálně existují dvě poměrně kompletní databáze služeb pro seniory - Databáze služeb pro seniory spravovaná Českou alzheimerovskou společností - zahrnuje nejen sociální služby, ale také zdravotnické služby nebo služby na pomezí zdravotního a sociálního sektoru • www.alzheimer.cz • Druhá databáze zahrnuje pouze registrované sociální služby a spravuje ji MPSV • http://iregistr.mpsv.cz

Kde hledat pomoc na internetu www.alzheimer.cz oficiální stránky České alzheimerovské společnosti www.vzpominkovi.cz www.gerontologie.cz - dokumenty: Alzheimerova choroba v rodině Sociální aspekty péče o nemocného s demencí www.geriatrie.cz - dokument: Péče o pacienty s kognitivní poruchou

Kde hledat pomoc na internetu MMSE a test hodin včetně hodnocení: http://www.gerontologie.cz/files/mmse.pdf

Jak správně dělat MMSE: Zadat v googlu: sMMSE standardizovaná škála - najde lekci v PDF formátku ze stránek: www.kognice.cz

Dotazy na přednášející • Které testy má dělat PL ? • Nemůže test MMS, provedený u PL, zkreslit výsledek téhož testu u psychiatra? • Dělat všem zobrazení mozku? Které pacienty na MR (budou spolupracovat?) a které raději na CT?

●

Děkuji za pozornost

Děkuji za pozornost