DEMANDE DE LICENCE MOTORCROSS 2016

VERGUNNINGSAANVRAAG / DEMANDE DE LICENCE MOTORCROSS 2016 Naam/Nom:

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Voornaam/Prénom:

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Geslacht/Sexe: Straat/Rue:

M/M - V/F * ...........................................

Nr./No.: .............

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Bus/Boite: ...........

Postcode/Code postal:

....................

Gemeente/Commune:

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Provincie/Province:

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Tel:

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G.S.M:

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E-mail:

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Rekening nr/Compte no:

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Geboren/Ne op/le:

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Te/a:

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Nationaliteit/Nationalité:

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Beroep

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Medisch getuigschrift in orde: Attestation médicale en ordre:

Ja / neen * Oui / Non *

LAATSTE VERGUNNING/DERNIERE LICENCE - VERPLICHT IN TE VULLEN OBLIGATOIRE Federatie/Federation:

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Categorie:

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Transpondernr.

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Motor (merk+type) …………………………………………………………… CATEGORIE 2016 O Initiatie/Initiation : 50/60/65 cc ( van 6 tot 8 jaar ) O nieuwelingen/Débutants : 65 cc ( van 8 t/m 11 jaar ) O nieuwelingen/Débutants : 85 cc (van 8 t/m 11 jaar ) O juniors : 2-takt tot 85 cc ( van 12 t/m 14 jaar ) O aspiranten/aspirants : 2-takt tot 125cc( van 12 tot 15 jaar ) O experten A ( - 45 jaar ) O experten B ( + 45 jaar ) O pit bike O dames Nr./No.

…………………………………………………………

VLM-JMS 013/443043 - gsm JMS: 0475-282500 -Website JMS: http://www.jms-belgie.be e-mail JMS: [email protected] bankrekening JMS: BE26 9730 0296 7729

Ik verbind er mij toe het Algemeen Sportreglement van de wedstrijden JMS vzw te eerbiedigen. Ik verklaar NIET vervallen te zijn van het recht tot sturen. Ik zie er formeel van af gerechtelijke vervolgingen in te stellen tegen JMS vzw en alle organisatoren van een sportproef ten persoonlijke titel of als burgerlijk verantwoordelijke. Ik zie er formeel van af voor mij en mijn rechthebbenden, om het even welke schadevergoeding te eisen van een piloot die mij, in koers of tijdens officiële trainingen schade zou berokkend hebben, hoe belangrijk deze ook moge weren. Ik verklaar kennis genomen te hebben van de bepalingen van de wet van 2 april 1925, betreffende het verbod op stimulerende middelen, en verbind mij bijgevolg, op mijn eer, niet aan dopingpraktijken te zullen deelnemen en mij strikt te gedragen volgens de voorschriften van voornoemde wet. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de richtlijnen uitgevaardigd door de milieuwetgeving en zal ze respecteren. Ik onderschrijf het belang van de regels voor het behoud van de natuur en zal sport beoefenen met respect voor het milieu. De deelnemer aan de JMS-wedstrijden, kampioenschappen en trainingen waar de JMSsportreglementen van toepassing zijn, ontslaat JMS, haar organisatoren en officiëlen, alsook hun vertegenwoordigers, hulpkrachten of personeel van elke verantwoordelijkheid voor lichamelijke letsels of materiele schade, rechtstreeks of onrechtstreeks, dewelke hem/haar zouden kunnen worden veroorzaakt in bet kader van de wedstrijden, kampioenschappen en trainingen ingericht door JMS. Bovendien verbindt de deelnemer er zich toe om JMS vzw, de organisatoren en officiëlen, alsook hun vertegenwoordigers, hulpkrachten of personeel van elke verantwoordelijkheid ten aanzien van derden jegens wie hij solidaire verantwoordelijk is te ontslaan. Elk beroep ingediend bij gewone rechtbanken tegen definitieve beslissingen uitgesproken door rechtsprekende organen of de Algemene Vergadering van JMS vzw is uitgesloten. Datum/date: ...../....../.............. Handtekening van de piloot of zijn wettelijke vertegenwoordiger -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Verklaring van de ouders of voogd van ongehuwde minderjarigen 2016 Ik, ondergetekende vader / moeder / voogd van jongeheer / mejuffrouw ................................................................................. verklaar hierbij dat ik kennis heb genomen van de vergunningsaanvraag van mijn zoon/dochter, evenals van de reglementen en voorwaarden tegen dewelke hem/haar een motorcrosswedstrijd zal worden afgeleverd. Ik verklaar mij dan ook akkoord met de volledige inhoud van de gevolgen hiervan en geef hierbij formeel mijn toestemming om mijn zoon/dochter motorcross te laten beoefenen. Verklaring afgelegd op datum van / te (handtekening ouders / voogd voorafgegaan door “Gelezen en goedgekeurd”)


Je m' engage à respecter les règlements JMS vzw. Je déclare ne pas avoir perdu le droit de conduire. Je renonce formellement de m’engager dans des poursuites judiciaires contre JMS et contre les organisateurs d une épreuve sportive a titre personnel et/ou comme partie civile responsable Je renonce formellement, en nom propre et pour mes ayants-doits d'exiger une indemnité quelconque pour des dégâts q’un autre pilote pourrait me causer pendant l épreuve et pendant les entraînements, n'importe de quelle importance Je declare avoir pris comaissance de la loi du 2 avril 1925, concernant le dôpage et m'engage a ne par participer a des pratiques de dôpages et de me conduire suivant la loi ci-dessus. Je déclare avoir pris cormaissance des directives en vigueur sur la loi de I'environnement et m'engage de les respecter. Je souscrit l'importance de l'environnement et m'engage a faire mon -sport avec respect pour la nature. Le participant aux épreuves JMS, championnat et entraînements et tout autres ou le règlement de JMS est valable enlève JMS, ses organisateurs et ses officiels, ainsi que leurs représentants, aides on personnel, toute responsabilité pour des blessures ou des dégâts matériels, directes ou indirectes, lesquelles pourraient arriver pendant le concours, championnat ou entraînements organisés par JMS asbl. Le participant s'engage également a enlever toute responsabilité de JMS, .ses organisateurs ainsi que leurs représentants légales, les aides et le personnel contre des tières. Rappel au Cours est exclus contre les décisions prises par JMS ou lors de I’assemblée générale. DATE: ......./......../............ Signature du pilote on de son représentant légal.

Déclaration des parents / Tuteur pour les mineurs 2016

Je, soussigné, père / mère / tuteur de ............................................................................................................. déclare par la présente que j’ai prix connaissance de la demande d’une licence motocross pour mon fils / ma fille et que je connais aussi les règlements et les conditions d’assurance qui font partie de cette demande. Je me déclare d’accord sur le contenu et les conséquences et je donne mon accord fait que mon fils / ma fille pratique le MOTOCROSS. Déclaration faite le / à (signature des parents / tuteur précédé de “Lu et approuvé”)


VOORSTEL JAARVERZEKERING PERSOONLIJKE ONGEVALLEN MET UITBREIDING TOT BEOEFENEN VAN MOTORCROSS 2016 Naam: …………………………………………………………………………………………………………………………

Straat – Nr.: ……………………………………………………………………………………………………………

Voornaam: …………………………………………………………………………………………………………………

Postcode – Gemeente: …………………………………………………………………………………………

Geboortedatum – Plaats: ……………………………………………………………………………………………

Provincie: …………………………………………………………………………………………………………………

Telefoon: …………………………………………………………………

Uw bankrek.nr.: ……………………………………………………………………………………………………

Naam verantwoordelijke ouder (voor minderjarigen): ……………………………………………… Waarborgen en premies (taksen en federatiekosten inbegrepen) Formule

Overlijden

Blijvende invaliditeit

A Jeugd (JMS)

Werkelijke begrafeniskosten Max. 8.500 €

Invaliditeit 35.000 €

8.500 €

Invaliditeit 35.000 € Verzekerd tot 65 jaar

B Volwassen (VLM)

Algemene voorwaarden zijn ter beschikking bij VLM Tijdelijke Ongeschiktheid

Medische kosten Verschil tussen RIZIV-tarief en tegemoetkoming ziekenfonds (max. 2 jaar), vrijstelling van 25 € per schadegeval. + optie 150 % RIZIV-tarief met max. 175 € per ongeval

30 € / dag met een max van 2 jaar Voorwaarden:  Verlies beroepsinkomsten  Geen tussenkomst ziekte- en invaliditeitsverzekering Verzekerd tot 65 jaar

Verschil tussen RIZIV-tarief en tegemoetkoming ziekenfonds (max. 2 jaar), vrijstelling van 25 € per schadegeval. + optie 150 % RIZIV-tarief met max. 175 € per ongeval

Jaarlijkse premie

190 € voor 31/12 200 € na 31/12

225 € voor 31/12 250 € na 31/12

Belangrijk: De piloot verbindt zich er toe uiterlijk binnen de 5 dagen een schadeaangifte te doen: Gekozen formule: O A

OB

Gekozen categorie: ……………………………………………….

Laatste vergunning afgeleverd door de federatie: …………………………………………………………

Som van: ………………………………………

Voldaan op: …………………………………………

Betaald met:

O Cheque

O Storting bankrek. VLM

Datum: ………………………………

Handtekening voor akkoord algemene voorwaarden: ……………………………………………………………

O Storting bankrek. JMS

VLM Voorzitter Pierre Cleemput


O Cash

PROPOSITION D’ASSURANCE ANNUELLE ACCIDENTS CORPORELS AVEC EXTENSION A LA PRATIQUE DU MOTORCROSS - 2016 Nom: …………………………………………………………………………………………………………………………

Rue – n°.: ……………………………………………………………………………………………………………

Prénom: …………………………………………………………………………………………………………………

Code postal - Localité: …………………………………………………………………………………………

Date et lieu de naissance: ……………………………………………………………………………………………

Province: …………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone: …………………………………………………………………

N° de compte en banque: ……………………………………………………………………………………………………

Nom parent responsable (pour mineurs): ……………………………………………… Garanties et primes (taxes et frais de fédération inclus) Formule

Décès

Invalidité permanente

A Jeunesse (JMS)

Frais funéraires Max. 8.500 €

Invalidité 35.000 €

8.500 €

Invalidité 35.000 € Assure jusqu’a 65 ans

B Adultes (VLM)

Les conditions générales sont disponibles au sécretariat de VLM Indemnité journalière

Frais médicaux Différence entre le tarif INAMI et l’intervention de la mutelle (max. 2ans), franchise de 25€ par sinistre + option 150 % tarif INAMI avec max. 175 € par accident

30 € / jour avec un max. 2 ans Conditions:  Perte de salaire  Pas d’intervention d’assurance malaide et invalité Assure jusqu’a 65 ans

Différence entre le tarif INAMI et l’intervention de la mutelle (max. 2ans), franchise de 25€ par sinistre + option 150 % tarif INAMI avec max. 175 € par accident

Prime annuelle

190 € avant 31/12 200 € après 31/12

225 € avant 31/12 250 € après 31/12

Important: Le pilote s’engage à déclarer le sinistre dans les 30 jours Formule choisie: O A

OB

Catégorie choisie: ……………………………………………….

Dernière licence délivrée par la fédération: …………………………………………………………

Le montant de: …………………………

Pour acquit le: …………………………………………

Payé par:

Datre: ………………………………

Signature pour accord avec les conditions générales:

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VLM President Pierre Cleemput


O Argent

O Chèque

O Versement nr. de compte de banque VLM O Versement nr. De compte de banque JMS

STARTNUMMERS EN KLEUR NUMMERBORDEN/NUMMEROS DE DEPART - COULEUR DES PLAOUES CATEGORIE NUMMERS/NUMMEROS

KLEUR/COULEUR

Initiatie/Initiation 50/60 cc Nieuwelingen-débutants / 65 cc

wit – zwarte cijfers

Nieuwelingen-dèbutants / 85 cc

groen – witte cijfers

Juniors / tot 85cc 2-takt of 150cc 4-takt

zwart – witte cijfers

Aspiranten/ tot 150cc 2-takt of 4-takt

geel – zwarte cijfers

Experten A&B / pit bike / dames

vrij/vrij

Aanvraag nrs / demande no : Albert Germeys, Linkhoutstraat 219/A, 3560 Linkhout Tel: 013/443043 op maandag en donderdag tussen 19 en 22 uur Fax: 013/443043

JAARVERGUNNING INCL. VERZEKERING PERSOONLIJKE ONGEVALLEN LICENCE 2016 – INCL ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS Kostprijs jeugd (niet incl. eventueel opleidingsprogramma): vóór 31/12/2015 190 € na 31/12/2015 200 € Licence jeunesse (non inclus programme de formation éventuelle):avant 31/12/2015 190 € après 31/12/2015 200 € Kostprijs volwassenen : vóór 31/12/2015 225 € - na 31/12/2015 250 € Licence adultes : avant 31/12/2015 225 € - après 31/12/2015 250 € Vergunningsaanvragen verzenden naar / Demandes de licences envoyer à : VLM Bureel, Linkhoutstraat 219/A 3560 Linkhout-Lummen Tel/Fax: 013/443043


Medische verklaring 2016 Volledig in te vullen door de sportarts. Na het uitvoeren van de opgelegde SPORTTEST Ik, ondergetekende .................................................................., dokter in de geneeskunde. wonende te .................................................................................. verklaar hierbij dat ik heden: .......................................................... vergunningsaanvrager bij de JMS, lid van UMC Vlaanderen onderzocht heb en dat ik van oordeel ben dat bovenvermelde persoon GESCHIKT wordt geacht om aan MOTORCROSS deel te nemen. NIET GESCHIKT wordt geacht om aan MOTORCROSS deel te nemen. (schrappen wat niet past) Verklaring afgelegd op datum van (stempel & handtekening van de arts verplicht!)


Sportmedische onderzoekskaart 2016 (blijft gearchiveerd bij de arts) 1. Algemeen Datum: ........... ................................................................ Naam en voornaam piloot: ....................................................................................... Geboorteplaats en –datum piloot: ....................................................................................... Beroep piloot: ......... ....................................................... Adres piloot: ......... ......................................................... ......................... .............................................................. Huisdokter: ........ ......... .................................................. Bloedgroep:............. Resusfactor:............ ............... ....... Datum laatste anti-tetanosinenting: .... ..... ..................... Serotherapie-type:............... Datum: ..../..../.... Allergieën:.................................... ......... ........................ Brillen:........................ Contactlenzen:.. ........ ................ Tandprothese: ....................................... ......... ............... Leeftijd:........................ Lengte:............ ......... ............... Gewicht:....................... Vetpercentage:................... ...... 2. Anamnese Familiale antecedenten: epilepsie – diabetes – hypertensie – hart Persoonlijke antecedenten: epilepsie – diabetes – tabak – alcohol Andere ziekten:................................... ......... .................. Traumata:............................................ .......... ................. Operaties:............................................ .......... ................. Vroegere onderzoeken en ongeschiktheden: school – legerdienst – levensverzekering Ziekten of ongevallen tijdens het vorige seizoen met of zonder intrekking van vergunning: ........................................................... ............. ............... Invaliditeitsgraad: (ja/neen) percentage:..... .......... ......... Zo ja, gedetailleerde omschrijving invaliditeitsgraad: ............................................................ ............. .............. 3. Sportanamnese Begin sportpraktijk:......... Begin competitie:.. ..... .......... Frequentie training:.................. Aard ............................. Andere sporten:....... ........ .............................................. Vorige praktijken:................. ....... .................................. Huidig competitieritme:................ ................................. Competitieuitslagen:................. ....... .............................. Intrekking van vergunning met vermelding van reden: .............................................. ........... .............................. 4. Doping Ik neem volgende/geen middelen die op de dopinglijst staan ............................................. ........... ...................... De vragen 2 tot 4 zijn naar waarheid ingevuld. Handtekening van betrokkene of van een ouder i.g.v. minderjarigheid. 5. Klinisch onderzoek Gezichtsscherpte beide ogen.............. ...... ..................... Eventueel met correctie.......................... ....... ................ Gezichtsveld:................. Kleurenzicht:.......... ...... .......... Gehoorscherpte:............. Otoscopie:............ ....... ........... Bloeddruk syst: Diast:.................................. ........ .......... EKG: datum laatste EKG:............... Protocol:...... .. ....... Urineonderzoek: Eiwit:................. Suiker: .... ................ Bloed:............... Anderen: ............................... ..............

6. Martinet of steptest (voor de -15 jarigen) Polsslag einde inspanning: ...... ...................................... Polsslag na 1 min recuperatie: ...... ................................. Polsslag na 3 min recuperatie: ...... ................................. 7. Ergometertest (voor de +15 jarigen) Type: .......... ................................................................... Beginbelasting:................... pols na 3 min: ..... .......... Beginbelasting na 3 min:......... pols na 6 min:. .... .......... Beginbelasting na 6 min:......... pols na 9 min:. .... .......... Beginbelasting na 9 min:......... pols na 12 min:. .... ........ Eindbelasting:............ pols: ............................... ............ Duur test:................. EKG inspanning:....... ................... Pols na 1min recup:....... Bloeddruk inspanning: ... ........ Pols na 3min recup:....... EKG tijdens recup: .... ............. Bloeddruk tijdens de recuperatie: ..... ............................. 8. Longen Auscultatie:............... Thoraxexpansie: ....... .................. Vitale capaciteit:............. 1sec waarde: ....... .................. 9. Hart Volume:....................... Ritme ............ ........................... Ruis: .................. ............................................................ 10. Bloedvaten Arteriëel: ........... ............................................................ Veneus:........... ....................... (spataders-hemorroïden) 11. Spier- en bewegingsstelsel Dynamometrie van de handen: R ................. L.............. Lenigheid: Test van Schöber: ....... ................................. Vingers-grondtest:. ......... ............................................... Spieronderzoek: Armen.............. Benen: ........ ............... 12. Skelet Wervelkolom:................. Hernia: ....... ........................... Gewrichten: Schouders:............. Polsen: ....... ................ Knieën:.................. Enkels: ........................... ................ Andere: ........... ............................................................... 13. Zenuwstelsel Romberg: .......... ............................................................. Evenwichtstest:......... ..................................................... Coördinatie en motoriek ....... :........................................ 14. Spijsverteringsstelsel Cariës:........................ Andere: ........... ........................... Tandenstand: ......... ........................................................ Endocrien & Urogenitaal stelsel .... :............................... Huid en slijmvliezenstelsel: Mycosen: . ......................... Andere:. .............................................. ........................... 15. Aanvullende onderzoeken (indien nodig) Radiologie:. ......... .......................................................... Laboratoriumonderzoeken:....... ..................................... Andere: ........... ............................................................... 16. Besluit Geschikt / Ongeschikt Stempel van de sportarts, dewelke het sportmedisch onderzoek verricht heeft. Datum:


Handtekening:

Déclaration Médicale 2016

A remplir par le médecin sportif APRES les examens sportifs Je, soussigné .................................................................., docteur en médecine. habitant à ................................ .................................................................................. déclare par la présente que j’ai examiné: ....... .......................................................... demandeur d’une licence motocross à la JMS, membre de l’UMC Flandre et que je juge cette personne EST APTE à participer au MOTOCROSS. N’EST PAS APTE à participer au MOTOCROSS. (biffez la ligne inexacte s.v.p.) Déclaration faite le (Cachet & signature du médecin sont obligatoire)


Fiche Médico-sportive 2016 (rest archivé avec le docteur) 1. Général Date:. .............. ............................................................... Nom et prénom du pilote: ....................................................................................... Lieu et date de naissance: ....................................................................................... Profession:… ........ ......................................................... Adresse:..…. ..... ……..................................................... ................... ............ ........................................................ Médecin de famille: ........ ...... ........................................ Groupe sanguin:............. Rhésus: ............... ................... Dernier rappel vaccin antitétanique: .... ......................... Sérothérapie-type:................. Date: ..../..../.... Allergies: ......... .............................................................. Lunettes:................... Lentilles de contact:. ....... ............ Prothèse dentaire: ........ ................................................. Age:......................….... Taille:. ........ ............................. Poids:........................... Pct de graisse: ........ .................. 2. Anamnese Antécédents familiaux: .................................................. épilepsie – diabète – hypertension – cœurs Antécédents personnelles: épilepsie – diabète – tabagisme – alcool Autres: .......... ................................................................. Traumatismes: ......... ...................................................... Operations: ......... ........................................................... Examens antérieures et inaptitudes: école – service militaire – assurance vie Maladies ou accidents durant la saison en cours avec ou sans blocage de licence: ....................................................................................... Invalidité: (oui/non) Pourcentage: ......... ........................ Si oui, détail de l’invalidité: ....................................................................................... 3. Anamnese sportive Début de la pratique sportive: ....................................... Début de la compétition: ...... …………………............. Fréquence de l’entraînement Moto: ............. .................. Genre:.................... Durée:. .............................. ............. Autres pratiques: ....... .................................................... Pratiques antérieures: ....... ............................................. Rythme de compétition: ...... .......................................... Résultats de compétitions: ....... ...................................... Blocage de licence ....... :................................................. 4. Dopage Je prend aucun produit/les produits suivants de la liste de produits de dopage ................... ................................................................... Signature de l’intéressé ou d’un de ses parents, déclarant que ses réponses ne sont pas contraires à la vérité. ...........………………………………………………… 5. Examen clinique Acuité visuelle binoculaire ..... ....................................... Avec corrections........ .................................................... Champs visuel:............... Vision couleurs: .... ................ Acuité auditive:............... Pres Sang Syst: ...... ............... Diast: .......... ................................................................... ECG: date dernier ECG:............... Protocol: .... .............

Anal. d’urines: Alb.:...............….. Sucre: ...... ................ Sang:.................. Autres: ................................. .............. 6. Martinet (-15 ans) Pouls fin de charge:. ....................................................... Pouls après 1 min récupération: ..... ............................... Pouls après 3 min récupération: ..... ............................... 7. Pour les (+15 ages) ECG au repos:. ............................................................... Type de test ergométrique: ...... ...................................... Début de charge:................. pouls 3 min: ........ ........... Charge après 3 min:............... pouls 6 min: ........ ........... Charge après 6 min:............... pouls 9 min: ........ ........... Charge après 9 min:............... pouls 12 min: ........ ......... Fin de charge:............ pouls: ............................. ............ Durée test:................ ECG d’effort: ........... ................... Récupération ECG: ........... ............…...….................... Pouls après 1min: .................. ....................................... 8. Pneumones Auscultation: ...................... ........................................... Amplitude Thoracique: ..... ............................…............ Capacité Vitale:............. Valeur d’une sec: ...... ............. 9. Cœur Volume:....................... Rythme: ......... .......................... Bruits: ........... ................................................................. 10. Vaisseaux Sanguins Artères: .............. ............................................................ Veines: ............... ....................... (varices-hemorroïdes) 11. Système locomoteur Dynamométrie des mains: D........... G ............ .............. Souplesse: Test de Schöber: ......... ................................. Test doigts-sol:. ............................................…….......... Test Musculaire: membres sup.: ................................... ........................... membres inf.: .................................. .............................. 12. Squelette Rachis: .......... ..............…............................................... Articulations: Epaules:............. Poignets: ..... ................ Genoux:............. Chevilles ............................ ................ Autres: ........... ................................................................. 13. Système nerveux Romberg: .......... ............................................................. Teste d’équilibre:. .......................................................... Coördination: ................................................................. 14. Système digestif Caries:........................ Autres: ............ ........................... Système endocrin & Urogenital: .... ............................... Peau & système pileux: Mycoses: ..... ............................ Autres: ............................................ ............................... 15. Examines complémentaires (si nécessaire) Radiographies: ............................................................... Examens laboratoire:......... ............................................ Autre: ........... .................................................................. 16. Conclusion

Apte / Reserves Cachet du médecin agrée. Date:


Signature:

DEMANDE DE LICENCE MOTORCROSS 2016

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