DEBRECENI EGYETEM EGÉSZSÉGÜGYI KAR Ápolástudományi Tanszék
Az egészségügy és az ápolás általános alapelvei Oktatói jegyzet
Készítette: Dr. Papp Katalin Ujváriné Dr. Siket Adrienn TÁMOP 4.1.2/1-11/1-2011-0020 Idegen nyelvű képzések előkészítése digitális tananyagfejlesztéssel a Debreceni Egyetem Egészségügyi Karán
2013.
1
Tartalomjegyzék
1.
Az ápolás fogalmi rendszere............................................................................................................ 3
2.
Az ápolás jogi szabályozása, ápolói munkakörök .......................................................................... 17
3.
Az ápolási elméletek és néhány ápolási modell ismertetése........................................................ 23
4.
Az ápolási folyamat és fázisai, a hatékony ápolási dokumentáció................................................ 34
5. Az alapvető emberi szükségletek és kielégítésük ............................................................................ 44 6.
Fertőtlenítés, sterilizálás ............................................................................................................... 49
7.
Parenterális gyógyító eljárások –infúziós terápia.......................................................................... 56
8.
Gyógyszerelés, injekciózás, transzfúziós terápia........................................................................... 60
9.
Inhalációs- és oxigénterápia.......................................................................................................... 79
10.
Az eszméletlen beteg ápolása, halottellátás............................................................................ 83
11.
A beteg megfigyelése, kardinális tünetek ................................................................................ 89
12.
Váladékok megfigyelése........................................................................................................... 97
13.
Mindennapos beavatkozások (gyomormosás, beöntés, katéterezés, csapolások) ............... 105
14.
A nyomási fekély és annak ápolási feladatai.......................................................................... 121
15.
Stomaterápia.......................................................................................................................... 128
16.
Etika az ápolásban .................................................................................................................. 131
17.
Etikai kódexek az ápolásban................................................................................................... 132
18.
Ápolói etikett.......................................................................................................................... 133
19.
TEAM munka az ápolásban .................................................................................................... 135
20.
Az ápolói hatáskör kérdései ................................................................................................... 137
2
1. Az ápolás fogalmi rendszere Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az egészség fogalma Az egészség fogalmát többféle megközelítésben lehet értelmezni. Mindenki számára evidencia az, hogy az egészség érték, de szükséges megvizsgálni azt is, mit is jelent ez a meghatározás bővebben. Ha a tartalmi összetevők szerint vizsgáljuk meg a fogalmat eltérő megközelítésekkel, találkozhatunk. Vannak kutatók, akik az egészséget úgy határozzák meg, mint az ahhoz szükséges minőségek, valamint a testi-lelki betegségek hiányát. Szerintük nem tekinthető egészségesnek az, aki valamilyen testi abnormalitással rendelkezik. Az egészség definíciója orvosi megközelítésben is nem más, mint a betegség hiánya. Ebben a szemléletben valaminek a hiánya jelenti az egészséget, szemben a WHO definícióval, ahol valaminek a megléte szükséges az egészséghez. Az egészség fogalma az Egészségügyi Világszervezet Alkotmányának 1946-os megfogalmazásában a következő: „Az egészség a teljes testi, lelki és szociális jólét állapota, és nem csupán a betegség vagy a fogyatékosság hiánya”[1]. Az egészség tehát az egyik legfontosabb értékünk, mely nem csupán a betegség, rokkantság hiányát jelenti, hanem a teljes fizikai, mentális és szociális jóllétet. Az Ottawai Charta meghatározásában az egészségfejlesztés és hozzá kapcsolódóan az egészség definíciója (Ottawa, 1986. november 17-21.) így szól: „… ahhoz, hogy az egyén vagy a csoport elérje a teljes fizikai, mentális és szociális jólétet, képesnek kell lennie arra, hogy felismerje és azonosítsa vágyait, kielégítse szükségleteit és boldoguljon környezetével, vagy képes legyen megváltoztatni azt. Az egészség pozitív fogalom, amely hangsúlyozza a társadalmi és személyes forrásokat csakúgy, mint a fizikai képességeket. Így az egészségfejlesztés nemcsak az egészségügyi szektor felelőssége, hanem az egészséges életvitel és a jólét kérdése is.”
B P Biológiai Pszichikus Szociális
= Kölcsönhatás
SZ
„ Jólét”
1., Bioszociális 2., Pszichoszomatikus 3., Pszichoszociális
kapcsolat
1. kép: Az egészség fogalmának modellje: 3
„Az egészségfejlesztés az a folyamat, amely módot ad az embereknek, közösségeknek, egészségük fokozottabb kézbentartására és tökéletesítésére. A teljes fizikai, szellemi és szociális jólét állapotának elérése érdekében az egyénnek vagy csoportnak képesnek kell lennie arra, hogy megfogalmazza és megvalósítsa vágyait, kielégítse szükségleteit, és környezetével változzék, vagy alkalmazkodjon ahhoz. Az egészséget tehát, mint a mindennapi élet erőforrását, nem pedig mint életcélt kell értelmezni. A charta értelmében az egészség olyan állapot, melyet az anatómiai integritás, a teljesítményre való képesség, a személyes értékek, a családi munka és közösségi szerep, a jóllét érzése, a betegség és korai halál rizikóitól való mentesség jellemez” [2]. Egy következő megközelítésben Talcot Parsons (1972) megfogalmazásában az egészség jelenthet azonban egyfajta fizikai és mentális egyensúlyi állapotot is, melynek során az egyén optimális kapacitása birtokában a leghatékonyabban képes megvalósítani azokat a társadalmi szerepeke, melyeket környezete a munkahelyén, a családban elvár tőle [3]. Más felfogás szerint az egészség válhat árucikké is, mely megvásárohatóvá, de el is veszíthetővé válhat. Ezt tükrözi David Seedhouse (1998) megfogalmazása: Az egészség optimális állapota egyenlő azon feltételek összességével, amelyek megléte esetén az egyén kibontakoztathatja a számára adott lehetőségek összességét [4]. Ez a meghatározás lehetőséget ad arra, hogy egyénileg mást és mást tartsunk egészségnek, de szükséges a feltételek figyelembe vétele. A WHO Koppenhágai megfogalmazásában (1984) az egészség a mindennapi élethez szükséges erőforrás, és nem életcél. Biztosítja az egyéni és társadalmi létfeltételeket és a fizikai teljesítőképességet, továbbá hangsúlyozza az egyén felelősségét is. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény megfogalmazása szerint: „az egészség az egyén életminőségének és önmegvalósításának alapvető feltétele, amely döntő hatással van a családra, a munkára és ezáltal az egész nemzetre.[5] ” Az egészség részei a következők: − biológiai egészség: a szervezetünk megfelelő működése, − lelki egészség: személyes világnézetünk, magatartásbeli alapelveink, illetve a tudat nyugalmának és az önmagunkkal szembeni békének a jele, − mentális egészség: a tiszta és következetes gondolkodásra való képesség, − emocionális egészség: az érzések felismerésének, illetve azok megfelelő kifejezésének a képessége, − szociális egészség: másokkal való kapcsolatok kialakításának egészsége. Az egészséget befolyásoló főbb tényezők a következő csoportokba oszthatók: − az egyén viselkedése és életmódja; közösségi normák befolyásolása, melyek hozzájárulnak az egészség megőrzéséhez, − élet- és munkakörülmények, − az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés, − az általános társadalmi-gazdasági, kulturális és környezeti feltételek. Ezen tényezők kezelése nagymértékben hozzájárulhat a betegségteher csökkentéséhez és a népesség egészségének fejlesztéséhez [6]. Az egészséget befolyásoló tényezői: − Életmód − Belső tényezők • örökletes adottságok/genetika − Külső tényezők/környezeti hatások • természeti környezet (éghajlat, ivóvíz stb.) 4
• társadalmi környezet • életkörülmények (kereset, lakás, táplálkozás) • egészséges és biztonságos munkakörülmények − Egészségügyi ellátás minősége 11% 19%
43%
27%
életmód genetikai tényezők környezeti hatások egészségügyi ellátás
2. kép: Az egészséget befolyásoló tényezők Az életmód az a közvetítő mechanizmus, amely az objektív társadalmi kultúra, valamint a társadalomban létező egyének egészségi állapota között van. Az egyén életmódját befolyásolja a kultúra, a társadalmi-gazdasági helyzet (pl. foglalkoztatottság, képzettség, jövedelem), a társas környezet, amelyek kihatnak az egyén egészségi állapotára. Az életmóddal összefüggő tényezők lehetnek életkörülmény specifikusak, pl. gyerek- vagy időskorral összefüggőek, de lehetnek erősen kulturális környezetbe ágyazottak. Az életmód és a társadalmi-gazdasági helyzet a következő fontos egészségkockázati tényezőkre van fontos befolyással: táplálkozás, dohányzás, kábítószerek, mentális egészség, alkohol. Az egészség interszektoriális megközelítése Sok tényező befolyásolja tehát az emberek egészségét: a társadalmi, gazdasági körülmények, a természeti és épített környezet, az egészségügyi ellátás és az egyéni képességek. Adottságok
Szociális és gazdasági Környezet tényezők
genetikai tényezők nem életkor
szegénység munkanélküliség szociális kirekesztettség
levegő minősége lakáshelyzet víz minősége szociális környezet gazdasági környezet
Életmód
Szolgáltatásokhoz való hozzáférés lehetősége dohányzás oktatás alkohol egészségügyi ellátás táplálkozás szociális fizikai aktivitás szolgáltatások drogok közlekedés szexuális magatartás szabadidő stressz
3. kép: Az egészség interszektoriális megközelítése A lakosság egészségi állapotának javítására irányuló stratégiáknak, tevékenységeknek egy újfajta, valamennyi szektor bevonásán és összehangolt egymást erősítő tevékenységén kell alapulniuk. Ennek megvalósításához az egészségfejlesztés eszközrendszerére építő, átfogó, hosszú távú, megfelelő társadalompolitikai keretek közé illesztett egészségfejlesztési stratégia kidolgozása és megvalósítása adhat esélyt.
5
A holisztikus egészségfogalom dimenziói a következők: − fizikálisegészség − mentális egészség − emocionális egészség − szociális egészség − lelki (spirituális) egészség − társadalmi egészség A pozitív egészség néhány jegye és összetevői (4. ábra – az egészség szirmai): − − − − − − − − − − −
jó közérzet kiegyensúlyozottság megelégedettség munkakedv kreativitás életöröm pozitív társas kapcsolatok empátia problémaviselés célszerű alkalmazkodás terhelhetőség
4. kép: Az egészség szirmai Az egészség és a betegség egy mérleg két oldalán helyezkedik el, melynek elbillenése betegséget eredményez. Környezet
Környezet
Egészség
Betegség 5. kép: Az egészség-betegség dinamikája 6
A betegség fogalma Az egészség tehát állandóan, dinamikusan változó, több tényezőből összetevődő egyensúlyi állapotot jelent, de ha ez az egyensúlyi állapot felborul, akkor létrejön a betegség. A betegséget befolyásoló tényezők a következők: 1. Elsődleges befolyásoló tényezők − A behatolás kapuja − A betegség terjedése − Fogékony emberi szervezet, ellenálló képesség 2. Másodlagos befolyásoló tényezők − Társadalmi és szociális körülmények − Alkat − Hajlam − Nem és életkor − Öröklés Másodlagos befolyásoló tényezők közzé sorolhatók a következők. 1. A társadalmi és szociális körülmények Bioritmus, pihenés, öltözködés, lakásviszonyok, munkakörülmények, tudatlanság, műveletlenség, helytelen táplálkozás 2. Az alkat Normosteniás (atléta alkat) Hypersténiás (piknikus habitus) Asteniás (vékony, sovány) Kevert alkat 3. A lezajlott betegségek – hajlam (immunitás) 4. A nem és az életkor Férfi betegségek: érelmeszesedés, gyomorfekély, egyes daganatok Női betegségek: vérszegénység, epebántalmak, neurológiai és immunológiai problémák 5. Az öröklés – congenitális betegségek A betegség stádiumai és lefolyása − Incubatio (lappangási szakasz) − Prodroma (bevezető szakasz) − Manifestatio (kifejlődési szakasz) − Reconvalestentia (visszafejlődés) A betegség kimenetelei − Teljes gyógyulás (sanatio) (restitutio ad integrum) − Részleges gyógyulás o Organikus / szervi defektus/ kóros állapot visszamaradása/ komplikáció o Krónikus betegség kialakulása o recidiva − Halál (mors, exitus) 7
A betegség felosztása lehet − Acut (heveny) − Subacut (félheveny) − Krónikus (idült) A betegségek megelőzésének lehetőségei A betegségek megelőzésének legfőbb lehetőségei közzé tartozik az egészségnevelés (health education) – egészségfejlesztés (health promotion). A kultúra egészségvédő feladatainak közvetítésével és elfogadtatásával az embereket alkalmassá teszi saját egészségi állapotuk önálló: fenntartására, javítására, visszaállítására. A prevenció területei 1. Primer prevenció: általános védelem (életmód) Speciális védelem (immunizálás, baleset megelőzés) 2. Secunder prevenció: korai dg (szűrés, aktív felkutatás) Gyógyítás (gyógyító, fenntartó kezelés) 3. Tercier prevenció: relatív munkavégzés Orvosi és társadalmi rehabilitáció Szövődmények kialakulásának megelőzése, késleltetése A pozitív egészségért végzett tevékenységek körébe tartozik a gondozási tevékenység is. A gondozás A gondozás az egészségi ártalmakat megelőző és elhárító, az optimális fejlődést segítő, az életkörülmények javítására irányuló családi és szervezett társadalmi tevékenység. Ide tartoznak az egészségnevelési programok, a megelőző egészségi szolgáltatások, a közösségi szintű munka, a szervezeti szintű fejlesztés, az egészséges közérdekű intézkedések, az egészséges környezet, a gazdasági és szabályozási tevékenységek. A gondozás céljai Preventív tevékenységként az élettevékenységek segítése, az egészség fejlesztése, az egészségi állapot megtartása, a betegségek kivédése, az életminőség javítása. A családtervezéstől folyamatos kell, hogy legyen. A gondozás komplex tevékenység több gondozási elem együttes alkalmazásával érhető el. A gondozás elemei közzé tartozik az előgondozás, a fizikai ellátás, az egészségügyi ellátás, a mentálhigienés gondozás, a foglalkoztatás és az érdekvédelem. Az ember fogalma Olyan egyedi és megismételhetetlen, dinamikus és funkcionális rendszer, amely a veleszületett test-idegrendszeri adottságok alapján a természeti és társadalmi környezettel folytonos kölcsönhatásban van. Callista Roy megfogalmazásában az ember biológiai, pszichológiai, szociális lény, aki folytonos kapcsolatban van egy állandóan változó környezettel [7]. 8
Nancy Roper szerint az emberi lény nyitott rendszerrel állandó kapcsolatban van környezetével, adaptálódik, növekszik, fejlődik, törekszik a függetlenség felé. Tevékenysége jellemzi őt [8]. Az egyén és a környezet állandó kölcsönhatásban áll egymással.
Környezet Ember
6. kép: Az ember és a környezet kölcsönhatása Martha Rogers definíciójában az ez ember (egységes emberi lény), a világegyetem részeként létező energia mező, állandó kölcsönhatásban van a környezetével. Az egységes ember négydimenziós energiamező, amely a lényének egészét jellemző minták és jellegzetes megnyilvánulások határoznak meg, amelyeknek alakulását a részletek alapján nem lehet előre jelezni. Az elméletben alkalmazott négy dimenzió: nyitottság, minták, szervezettség, valamint a négydimenziós rendszer – az egyes emberek fejlődését és környezetükkel folytatott kölcsönhatásukat leíró elvek definiálására szolgál [9]. A környezet fogalma Az élő szervezeteket körülvevő fizikai, kémiai és biológiai körülmények összessége. A fogalom könnyebb kezelhetősége érdekében a környezetet néhány nagy, összefüggő részre szokták osztani. A Magyarországon használatos felosztás: talaj, víz, levegő, élővilág és épített környezet. Martha Rogers definíciójában az emberi életfolyamatok elválaszthatatlanok a környezet változásaitól, az ember és környezete harmonikus egyensúlyra törekszik [10]. A természeti és a társadalmi környezet állandó kapcsolatban, illetve kölcsönhatásban van az élettel és az emberrel, ezért az embert a környezetével együtt kell szemlélni. Az ápolás fogalma Az ápolás meghatározása XX. sz. előtt: Florence Nightingale definíciója szerint: az ápolás önálló szakterület, „az ápolás feladata nemcsak az orvosi elrendelések végrehajtását és a beteg ellátását jelentette, hanem a gyógyuláshoz szükséges környezet megteremtését, a betegségek megelőzését, az egészség megtartását is magában foglalta”[11].
7. kép: Florence Nightingale 9
Virginia Henderson meghatározásában: „Az ápolás elsődlegesen a beteg vagy egészséges egyén segítése azon tevékenységek elvégzésében, melyek hozzájárulnak egészségéhez, gyógyulásához, vagy békés halálához, amely tevékenységeket segítség nélkül is el tudna végezni, ha megvolna hozzá a szükséges ereje, akarata vagy tudása” [12]. Hasonlóképpen az ápolás egyedülálló feladata az egyén segítése, hogy mihelyt lehetséges, függetlenítse magát a segítéstől. Ezen túlmenően segítenie kell a beteget az orvos által előírt terápiás terv végrehajtásában is. Henderson megfogalmazásában az ápolás feladata nemcsak az orvosi elrendelések végrehajtását és a beteg ember ellátását jelentette, hanem a gyógyuláshoz szükséges környezet megteremtését, a betegségek megelőzését, az egészség megtartását is magában foglalta.
8. kép: Virginia Henderson Az ápolás meghatározása a XX. sz.-ban Az ápolás tudomány és művészet, amely megértést a tudást és az ismeretek alkalmazását igényli, felhasználja a humán, a reál, az orvos és az egyéb tudományok ismereteit és technikáit. Mint tevékenység, szolgálat, amely segít az egyénnek felismerni mindennapos szükségleteit, amelyeket betegsége, károsodása, vagy életkora hoz magával. A legszebb művészet, mely támaszkodik az empirikus ismeretekre, az interperszonális kapcsolatokra, az etikára és az esztétikára. Célja, azon tevékenységek gyakorlása, melyeket az egyén személyesen kezdeményez saját érdekében valósít meg az élet, az egészség és a jólét fenntartására. A tudományra jellemzően saját képzési rendszerrel, curriculummal és önálló kutatással rendelkezik. A megszerzett tudást speciálisan építi be sajátos rendszereibe, miközben a végrehajtás során ellátást nyújt az egyénnek, családoknak, csoportoknak. Az ápolók fejlesztik művészetté, amikor gyakorlati munkájuk során az egyén szükségleteinek megfelelően a tudományokból vett ismereteket saját személyiségükkel is ötvözve integráltan alkalmazzák [13]. Ma az ápolás önálló gyakorlati tudomány, művelője az ápoló. Tudja mit, miért, hogyan csinál. A tudomány a mit tud kérdésre ad választ és az elméleti alapokat, a technikai tudást jelenti, míg a művészet a hogyan csinálja kérdésre ad választ, vagyis a gyakorlat, a cselekvés területe, milyen kapcsolatot teremt a betegével, hogyan ápolja stb. Olyan komplex tevékenység, amely foglalkozik az egyénnel, a családdal és a közösséggel egészségben, betegségben egyaránt. Tevékenységi köre kiterjed az egészség fenntartására, előmozdítására, védelmére, a betegek/ sérültek ápolására, habilitációjára és rehabilitációjára, az élet pszichoszomatikus és pszichoszociális aspektusaira, amennyiben ezek a betegséget, vagy a halált befolyásolják. Eredendő feladata az egészséges, vagy beteg/ sérült egyén segítése azon tevékenységeinek elvégzésében, amelyek hozzájárulnak egészségéhez, gyógyulásához, vagy emberi méltóságú halálához, és amelyeket segítség nélkül maga is elvégezne, ha lenne hozzá ereje, akarata, vagy tudása. 10
Az ápolás elsődleges feladata, hogy mihelyt lehetséges a beteg függetlenítse magát a segítségtől. Ezen kívül segíteni a beteget az orvos által előírt terápiás terv végrehajtásában is. Társadalmi feladata és szerepe, pedig segíteni az egyéneket, családokat, közösségeket a fizikai, szellemi, és társadalmi funkciók optimalizálásban és integrálásában, mivel ezeket a funkciókat jelentősen érintik az egészségi állapot változásai is. Partneri alapon dolgozik az egészség fenntartásával, helyreállításával foglalkozó más szakmai ágak művelőivel a szolgáltatásokat közösen tervezik, és integrált egészként nyújtják [14]. A WHO, 1992-es meghatározása szerint az ápolás, mint az egészségügyi ellátórendszer szerves része az egészségmegőrzésre, a betegség megelőzésre, minden korú, fizikailag, szellemileg beteg, vagy rokkant ember ellátására irányul, minden egészségügyi ellátási és közösségi környezetben. Az egészségügyi ellátás széles spektrumán belül az ápolók különös figyelmet fordítanak az egyéni, családi- és csoport reagálásra az aktuális és potenciális egészségi problémákat illetően. Ezek az emberi reakciók széles kört ölelnek fel az egészség helyreállítására az egyéni betegségi epizódtól egészen a lakosság hosszú távú egészségmegőrzésével foglalkozó politika kialakításáig. Az ápolás céljai − Segíteni az egyéneket, családokat és csoportokat, hogy meghatározzák és elérjék a testi, szellemi és társadalmi egészséget és jóllétet a társadalmi és ökológiai környezetük adta összefüggések közepette. − Előmozdítani, fejleszteni és megőrizni a pozitív egészséget. − Minél jobban megerősíteni az emberek képességét az önellátásra. − Megakadályozni az egészségkárosodást. − Megszüntetni, vagy minimálisra csökkenteni az egészségkárosodás negatív hatásait. − Kielégíteni az emberek testi, érzelmi és szociális gondozás iránti szükségleteit egészségkárosodás, rokkantság, halál idején. Az ápolás filozófiája, küldetése Az ápolás filozófiája Walsh szerint: tiszteletben tartani az emberi életet, az ember méltóságát és jogait, az egyént nemzetiségétől, fajtájától, bőrszínétől, korától, nemétől, vallási meggyőződésektől vagy társadalmi helyzetétől függetlenül ápolásban részesíteni, felelősséget viselni a végzett tevékenységekért, a rábízott személyekért, folyamatos tanulással naprakészen tartani a szakmai ismereteket, ez ezek alapján végezni a munkát [15]. Olyan elméleti alapokon nyugvó gyakorlati tudomány, amely az ápolási tevékenységet individualizálja és az egyén szükségleteiből indul ki. Tervszerű, szervezett, dokumentált folyamat, amely az emberről, az egészségről, a természeti és társadalmi környezetről alkotott elméletek összessége. Az egyén, a család és a közösség segítése egészségének megtartásában, fejlesztésében, visszaszerzésében, vagy hozzásegíteni a békés halálhoz. Az Egészségügyi Világszervezet (EVSZ) Európai Területi Irodája 1991-ben meghatározta az ápolás küldetését, amely szerint „Az ápolás küldetése a társadalomban az, hogy segítse az egyéneket, a családokat és a csoportokat abban, hogy meghatározzák és megvalósítsák testi, szellemi és társadalmi lehetőségeiket, és hogy ezt annak az állandóan változó környezetnek a kihívásai ellenére tegyék, ahol élnek és dolgoznak. Az ápolás magában foglalja a gondozás tervezését és megvalósítását betegség és rehabilitáció során, és felöleli az élet testi, szellemi és társadalmi aspektusait, amennyiben az egészséget, a betegséget, a fogyatékosságot és a halált befolyásolják. Az ápolás az egyének, családok és csoportok gondozása, az egész életen át a fogamzástól a halálig.”[16]. 11
Az EVSZ 2. Európai Miniszteri Konferenciája szakértői csoportja megállapodott a régióra vonatkozó stratégiákban, miszerint: „Az ápolóknak kompetenciára, hozzáértésre van szükségük azoknak a funkcióknak a fejlesztésére és végrehajtására, amelyek fejlesztik és fenntartják az egészséget, valamint megelőzik a betegséget. Az ápolók dolgozhatnak kórházakban és a közösségben. Kompetensek arra, hogy autonóm módon, és mint az ellátó team tagjai dolgozzanak. Bizonyos körülmények között delegálhatják az ellátást az egészségügyi asszisztenseknek, de a felelősség az ellátásért továbbra is az övék, felügyelnek, ahol arra szükség van, és beszámoltathatók döntéseikért és tetteikért.”[17]. Az ápolói munka filozófiája Az ápolási munka olyan hivatás, amely egyedülállóan ötvözi a tudományt és a művészetet. Az ápolási munka feltétele a fejlett empátiás készség, az etikus magatartás, a TEAM-ben való közreműködés, a szervezés, vezetés, irányítás, önképzésen való részvétel. A tudomány célja elméleteivel a gyakorlat, a kutatás, az oktatás, a szervezeti működés átfogó irányítására törekszik, fejlesztése a populációk egészségi állapotát határozhatja meg. A művészet pedig a magas szintű individualizált ápolást hangsúlyozza, fejlesztése az egyén számára hozhat fellendülést. Az ápolás a „segítés” művészete, támasznyújtás, az újra önmagunkra találás, az önmagunkra támaszkodás az ujjá alakulás művészete. A cél, hogy az ápoló tevékenységén keresztül a betegben olyan kívánatos változást idézzen elő, amelyek az önmagáról való gondoskodást ismét lehetővé teszik. Az ápoló egy közvetítő, a változtatás eszköze. Kreativitás, érzékenység, intuició, képzelőerő, sokoldalúság, innováció szükséges hozzá, mely nem tanítható. Minden olyan tudatos vagy tudattalan cselekvés, amely a kliens önmagára való támaszkodásának elősegítésére irányul, felhasználva az ápoló tudását és személyiségjegyeit, az ezekben rejlő gyógyító erők tudatos harmonizációját. (empátia, intuíció stb.) Meghatározó az ápoló egyéni felfogása, hogyan valósítja meg a gondoskodó, együtt érző és kompetens magatartást. Nyelvezete a magatartás, melyet az emberi közösség legmagasabb rendű értékei irányítanak és amelyeket az ápoló is belsőleg magáénak vall. Az ápoló küldetése Az ápoló felelősséget vállal az ápolási ellátás közvetlen szolgáltatásáért és hatalmat gyakorol a fölött. Az ápoló olyan autonóm gyakorlati szakember, aki beszámoltatható az általa nyújtott ellátásért. Az ápoló Az ICN (International Council of Nursing –Az Ápolók Nemzetközi Tanácsa) meghatározása szerint az a személy, aki általános ápolói alapképzésen vett részt és az illetékes szabályozó hatóság engedélyezte számára az ápolói hivatás gyakorlását [18]. Az ápoló szerepei A mai ápoló tudása és jártassága sokrétű. A függetlenné vált ápolói gyakorlatban az új ápolási szerepek egyesítik az individuális ápolás elveit, és a képzettségnek, jártasságnak, és az illetékességnek megfelelően alakulnak az ápolói szerepek.
12
Az ápoló szerepei a következők [19] − Ápol − Oktat − Irányít − Kutatómunkát végez − Döntéseket hoz − Védelmez és képvisel − Kommunikál Az ápolói pálya szerepei − − − − − −
Szakoktató - Ápolóoktató Közösségi ápoló - Praktizáló ápoló Klinikai szakápoló Szakmai specializációk Vezető ápoló Kutató ápoló
Az ápoló funkciói − Az ápolói ellátás nyújtása és menedzselése (egészségfejlesztő, betegségmegelőző, gyógyító, rehabilitatív, támogató ellátás az egyének, családok, csoportok számára ápolási folyamat szerint. − A betegek/ kliensek és az egészségügyi dolgozók oktatása (egészségnevelés egyéni, csoportos szinten, megfelelő kulturális, etikai és szakmai standardok figyelembevételével). − Egy adott egészségügyi ellátó team eredményes tagjaként tevékenykedni (team munka) − Az ápolási gyakorlat fejlesztése kritikus gondolkodás és kutatás révén. (újszerű módszerek, protokollok kidolgozása) [20]. Az ápolás színterei összetevői, fokozatai A szolgáltatórendszer felépítése Az alapellátás Elsődleges szerep a betegellátásban. A beteg lakóhelyén, munkahelyén, illetve annak közelében biztosítani kell, hogy választása alapján igénybe vehető folyamatos ellátásban részesüljön, Az alapellátás feladata a betegségek korai felismerése, azok megelőzése, az egészségügyi állapot figyelemmel kísérése, egészségügyi felvilágosítás, betegek gyógykezelése, gondozása, házi ápolása rehabilitációja. A WHO definíció szerinti minden olyan ellátási forma, amelyhez a lakosság közvetlenül, beutaló nélkül fordul. Lakóhelyen kell biztosítani. Ide tartozik a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás, a fogorvosi alapellátás (felnőtt, gyermek), az alapellátáshoz kapcsolódó ügyeleti ellátás, a védőnői ellátás, az iskolaegészségügyi ellátás, a foglalkozás eü-i alapellátás és a hajléktalanok háziorvosi ellátása. Cél: A prevenció (szűrések, védőoltások), az egészségi állapot figyelemmel kísérése, a felvilágosítás, az egészségnevelés, az életmód tanácsadás és a betegoktatás, a gyógykezelés, a gondozás, a rehabilitáció, ha szükséges akkor a szakorvoshoz való irányítás, és a fekvőbetegek otthonukban történő ellátása. 13
Szakellátás – járóbeteg ellátás Szakorvos által végzett egyszeri illetve alkalomszerű egészségügyi ellátás, továbbá a fekvőbeteg ellátást nem igénylő krónikus betegségek gondozása. A beteg lakóhelyének közelében kell biztosítani. A szakellátás feladata a megelőző, gyógyító tevékenység, a szakorvosi gondozás, az otthoni szakápolás, a rehabilitáció. Az egyszeri és kúraszerű beavatkozások és a speciális diagnosztikus és terápiás eljárások. Beutalóval, vagy anélkül igénybe vehető egyszeri vagy alkalmankénti ellátások. Ide tartoznak a szakorvosi rendelők, valamint a gondozóintézeti járóbeteg ellátás intézményei. Feladatuk az alapellátás segítése (röntgen, laboratórium, CT, MRI, ultrahang stb.), a fekvőbeteg ellátás kiváltása, ha ez lehetséges. Szakellátás – kórházak A beteg lakóhelyének közelében, fekvőbeteg gyógyintézeti keretek között végzett egészségügyi ellátás. Folyamatos bennfekvésre ad lehetőséget, az ápolási napok számától függően akut, vagy krónikus osztály formájában. Itt történik a diagnosztikai és terápiás kezelések, a rehabilitációs terápia és a krónikus ellátás is. Ide sorolhatók a nappali és az éjjeli szanatóriumok, illetve a sürgősségi ellátás is. Kórházi beutalás vagy a beteg jelentkezése alapján (pl. sürgősségi mentő beszállítás) történik a felvétel. Működtetése a következő: OEP finanszírozás, fenntartói hozzájárulás, a beteg a kórházi napok után hozzájárulást fizet. Az ügyeleti rendszer A napi munkarenden kívüli bekövetkező sürgősségi esetekben a három egészségügyi forma igénybevehetőségét jelenti. A kórház A kórház olyan fekvőbeteg gyógyintézet, amely orvosi szakellátást és ápolást nyújt mindazon betegek számára, akiknek egészségét helyreállítani, betegségének előrehaladását megakadályozni otthon vagy az alapellátás rendszerében már nem lehet. A kórház az az egészségügyi intézmény ahol fekvőbeteg-ellátó osztályon legalább belgyógyászati, sebészeti, szülészeti nőgyógyászati, ezen felül legalább egy klinikai szakmának megfelelő szolgáltatást nyújtanak amely legalább 130 betegággyal rendelkezik, valamint, ahol legalább orvosi klinikai laboratórium, radiológia, UH, EKG, és aneszteziológia működik. A kórház feladatai közzé tartozik az ellátásra szorulók kezelése, ápolása. Ellátási területén szakmai segítséget nyújt a primer, szekunder és tercier prevenció intézményeinek munkájához. A járóbeteg szakellátásra szorulók vizsgálatát és a szükséges ellátását szakambulanciákon végzi. Konzultációs és diagnosztikus segítséget nyújt az alapellátás orvosai számára. Részt vesz az egészségügyi szakszemélyzet képzésében, továbbképzésében. Orvosi ápolási kutatást, tudományos tevékenységet végez, szakkönyvtárakat működtet. Feladata a működésével kapcsolatos adatok megfelelő informatikai rendszerhez kapcsolása, statisztikai célú adatszolgáltatás. A kórházi ellátást kiegészítő, segítő intézmények − Nappali kórház – szanatórium, éjszakai kórház – szanatórium − Rehabilitációs intézet, intézmény − Szakambulancia − Szanatórium − Ápolási intézet, ápolási otthon − Otthoni szakápolási szolgálat 14
Az egészségügyi szolgálat és működése
Országos intézmények, egyetemek Regionális központok Általános kórházak városi, megyei JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS rendelőintézetek, szakgondozók, szakambulanciák, szakápolás ALAPELLÁTÁS gyermek és felnőtt háziorvosi, fogászati ellátás, ügyeleti szolgálat, üzemorvosi és iskolaorvosi ellátás, védőnői szolgálat 9. kép: Az egészségügyi ellátó rendszer struktúrája általános felépítése Az egészségügyi ellátó struktúrában történt változások az ápolási rendszerekre is hatást gyakoroltak. Ma már gyakori a költséghatékonyabb egynapos sebészet, mely a kórházi fekvőbeteg-ellátást kiváltva biztonságos ellátást nyújt. Szükséges lenne a közösségi ápoló szerep kiszélesítése és a kompetenciák kibővítése az ápolás önállóságának, társadalmi megbecsülésének és a szakma presztízsének növelése. A közösségi ápolás egy új típusú ápolási gyakorlat, melynek szemlélete a betegségmegelőzés, ill. egészségmegőrzés irányába tevődött át. Az ápolók a járóbeteg-szakellátásban, szakambulanciákon némileg kisebb önállósággal és felelősséggel rendelkeznek, mivel feladatuk elsősorban segíteni a beteget és az orvost a beavatkozások, tevékenységek elvégzésében. Az ápoló az egészségfejlesztés, betegoktatás területén szakmai ismereteit alkalmazva önálló tevékenységet folytathat. Itt az életmód tanácsadásra helyeződik a hangsúly. A fekvőbeteg-ellátás személyi és tárgyi feltételei A tárgyi és személyi feltételek szervezésének alapja az ágazati minisztérium által meghatározott szakmai minimumfeltétel, mely rendeletben került rögzítésre [21]. Az 1. melléklete az 1/2012. (V. 31.) EMMI rendeletnek tartalmazza az egészségügyi szolgáltatók tevékenységéhez szükséges – engedélyezett egészségügyi szakmától független – általános minimum követelményeket. Az ápolás alrendszerei, ellátási rendszerek Feladatközpontú ápolás (funkcionális ápolás) Egyéni, nem szükségszerűen összefüggő feladatok, vagy munka kiosztása egy meghatározott ápolónak. Például egy ápoló végzi a vérnyomásmérést, egy osztja a gyógyszert stb. Nagy Britanniában elterjedt módszer. 15
Hátránya főleg az, hogy az ápolók körében kielégítetlenségi érzést okoz, hierarchiát teremt és a betegellátás töredékessé válik, mivel merev osztályos rutin szerint végzik az ápolók a feladataikat. Az ápoló egymástól független feladatok végrehajtója lesz, nem betegközpontú az ápolás. TEAM ápolás (csoportos ápolás) Az ápolók csoportokat alkotnak, a kvalifikáltabb ápoló vezeti a teamet és egy betegcsoportot látnak el. A vezető ápoló (diplomás ápoló- BSc ápoló) a felelős az ellátás megtervezéséért, de közösen történik a tervezés, a team tagjai pedig felelősek az ellátásért. A csoporttagokat a csoportvezető jelöli ki képességeik szerinti feladatokra. Ez szerveződhet betegközpontúan is és feladatközpontúan is. A betegek elhelyezése történhet betegségcsoportok szerint, a fertőzés kockázata szerint, műtétes osztályokon posztoperatív állapot szerint, nemek szerint; valamint az osztály építészeti elhelyezéséből adódóan folyosói részek vagy emeleti szintek szerint. Beteg/ kliensközpontú – individuális ápolás Az egyén (individuum) ellátásáért az ápoló a felelős. Ő tervezi meg az ápolást, ő végzi el a kivitelezést és a beteg távozását követően is ő részesíti utógondozásban. Rendszerint a magasan kvalifikált ápolók (BSc, MSc ápolók) esetében kivitelezhető. Egy ideális helyzet, mely az ápolóra nem ró plusz terheket. Cél: Ahogy nő az ellátás iránti igény, úgy válik egyre összetettebbé a kielégítő ellátás nyújtása. Legyen kielégítő az ellátás, a gazdasági megszorítások mellett. A gondoskodást, pedig képesek legyünk mérni (minimum, optimum, maximum). A gyakorlatban a betegközpontú ápolás során minden egyes ápoló egy kisebb betegcsoportot lát el. A betegközpontú ápolásban nem egy ápolónő ápol minden beteget, de egy ápolónő felelős az általa nyújtott ápolásért. Az ápolók folyamatos munkarendben dolgoznak, és különböző műszakokban találkoznak a betegekkel. Nagy jelentősége van a műszakátadásnak, mely a beteg ápolásával kapcsolatos információk továbbítására szolgáló szakmai megbeszélés. Az osztályvezető főnővér feladata lesz a folyamat ellenőrzése és segítése, melyet az ápolási vizitek keretében valósíthatnak meg. A betegközpontú ápolási rendszerben a szakképzett ápoló szerepe bővül a beteg szükségleteinek kielégítése során: ápol, oktat, döntéseket hoz, védelmez és képvisel, megnyugtat [22]. Felelős ápolás / Primary nursing Az 1970-es évektől indult a felelős ápolói rendszer bevezetése az USA-ban és az 1980-as évek végére vált gyakorivá ez az ápolásszervezési forma. A primary nurse rendszer segítségével javulhat az ápolás minősége, költséghatékonysága. Lényege, hogy egy szakképzett ápoló felel egy betegcsoport ellátásáért a beteg teljes kórházi tarozkodási idején.
16
2. Az ápolás jogi szabályozása, ápolói munkakörök
Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az ápolás definíciója, jogszabályi meghatározás szerint Ma Magyarországon az 1997.évi CLIV. Törvény az egészségügyről szabályozza az ápolást, mely a következőként van megfogalmazva: „98. § (1) Az ápolás azoknak az ápolási és gondozási eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése, fejlesztése és helyreállítása, a beteg állapotának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése a beteg emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával. (2) Az ápolás a) a beteg azon tevékenységének segítésére irányul, amely elvégzésére a beteg egészségi állapota miatt önállóan képtelen vagy elvégzése jelentős nehézséggel, illetve állapotromlással járna, valamint amelynek elvégzése speciális felkészültséget igényel, b) a beteg önellátó képességének helyreállítására, a betegség okozta fájdalom csökkentésére és a szenvedés enyhítésére irányul, c) a tényleges vagy lehetséges egészségi problémákra bekövetkező reakciók, szükségletek felismerését szolgálja, d) a kezelőorvos által elrendelt terápiás tervben előírt beavatkozások végrehajtását szolgálja, e) egészségnevelési és tanácsadási feladatokat lát el. (3) Az ápolás a) szerves része a beteg intézeti keretek között végzett egészségügyi ellátásának, b) kiegészítő eleme a beteg otthonában történő gyógykezelésének, illetve rehabilitációjának, c) alapvető eleme a beteg intézeti keretek között végzett vagy otthonában történő ápolási és gondozási célú ellátásának. (4) Az ápolási, gondozási tevékenység az ápolási, gondozási terv alapján segíti a beteget azon tevékenységek elvégzésében, amelyek hozzájárulnak egészségéhez, gyógyulásához, rehabilitációjához. Az ápolási, gondozási tervet a (3) bekezdés a) és b) pontjában foglalt esetben - az orvosi diagnózis és a terápiás összefüggések tekintetében - a beteg kezelőorvosa hagyja jóvá. A (3) bekezdés c) pontjában foglalt esetben az ápolási, gondozási tervet az ápoló önállóan készíti és hajtja végre. (5) Az ápolási, gondozási tevékenységről ápolási, gondozási dokumentációt kell vezetni, amely része az egészségügyi dokumentációnak.” [23]. Az ápolószemélyzet az ápolás végzésére szervezett struktúra legfontosabb eleme, amelynek tagjai képzettségüknek megfelelően az egészségügyi ellátás különböző szintjein tevékenykednek.
17
Az ápolószemélyzet feladatai Az egészség előmozdítása, az egészség védelme, az egészség megtartása, a betegségek megelőzése, a betegségek gyógyítása, a rehabilitáció, a rászorulók függetlenségének mielőbbi visszaállítása, a beteg segítése az orvos által előírt terápiás terv végrehajtásában. Az ápolószemélyzet irányítója − − − −
Egyetemi vezető ápoló/ Ápolási igazgató és helyettesei Klinika-/ Intézetvezető főnővér (főápoló) és helyettesei Osztályvezető főnővér (főápoló) Ápolás koordinátor
Tagok: − Intézeti és osztályos szakoktatók − Egészségügyi gyakorlatvezető − Diplomás ápolók − Osztályos ápolók − Ápolási asszisztensek − Segédápolók Ápolói munkakörök − − − − − − − − − − − − −
Ápolási igazgató (Intézetvezető főnővér) (főápoló) Egészségügyi menedzser Infekciókontroll menedzser Egészségügyi szakértő Minőségfejlesztő tanácsadó Intézeti szakoktató Osztályvezető főnővér (főápoló) Részlegvezető főnővér (főápoló) Szakvezető főnővér (főápoló) Osztályos (beosztott) ápoló Ápolási asszisztens Gyakorló ápoló segédápoló
Ápolói végzettségek − Egyetemi okleveles ápoló − Diplomás ápoló − Egészségügyi szakoktató − Egészségtan tanár − Ápoló (OKJ) − Felnőtt szakápoló − Általános Ápoló és asszisztens A szakmai karriercsatorna megteremtésének lehetősége az ápolásban is jelentkezett a hagyományos egyetemi képzések mellett [24]. 18
Szakmai szervezetek az ápolásban A hagyományos szakmai érdekképviseleten túl, melyet a Magyar Ápolási Egyesület (MÁE) jelenít meg 1989 óta, illetve a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara (MESZK) 2004 óta, szükséges, hogy a professzionalizálódó ápolás tudományos szakmaiságát szervezetek is képviseljék, mint pl. a MÁT (Magyar Ápolástudományi Társaság). A MESZK képviseli és védi a szakdolgozók jogait a szakdolgozói hivatásgyakorlásával összefüggő ügyekben, valamint képviseli a szakdolgozói kart a hazai és nemzetközi szakmai szervezetekben. A köztestület legfontosabb célja, hogy szakmai és etikai támogatást nyújtson a folyamatosan önállóvá váló szakterületek dolgozóinak [25]. A Szakmai Kollégium az egészségügyért felelős miniszter javaslattevő, véleményező és tanácsadó szakmai testületeként működik. A kollégium tagozatokból áll, munkájának szakmai támogatását a szakmai kollégiumi tanácsok végzik [26]. Az Országos Vezető Ápoló: Az országos vezető ápolói tisztséggel magas szintű, koordinatív szereplő integrálja az ápolói szakma folyamatos fejlődéséhez szükséges szakmai és egészségpolitikai irányokat. Az ápolási szakfelügyelet rendszere, feladatai Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv, amely koordinálja és irányítja az ápolási és védőnői szakfelügyeletet. (megyei vezető ápoló, városi vezető ápoló). Az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő személyek védelme érdekében működteti az állam a szakmai felügyeletet azért, hogy minden olyan területen befolyást gyakoroljon, ahol a páciens kiszolgáltatottá válhat az egészségügyi szolgáltatóval szemben, vagy maga az egészségügyi szolgáltatás rejt magában veszélyeket. A beteg útja
A szakfelügyelet útja
Orsz. I. Reg. Közp. Kórházak Járóbeteteg ellátás Alapellátás
10. kép: Az ápolási szakfelügyelet tevékenysége Az egészségügyi ellátás feletti állami szakmai felügyeletet az Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv (régen ANTSZ) útján biztosítja. Kialakításnak szükségességét az egészségügyi ellátás reformja, továbbá a tulajdon viszonyokban várhatóan bekövetkező változások az esélyegyenlőség garantálása a széleskörű szakmai együttműködés koordinálása, egységes és színvonalas betegellátás elősegítése indokolta.
19
Az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyeletéről szóló 15/2005. (V. 2.) EüM rendelet értelmében: 1. § (1) A rendelet hatálya kiterjed valamennyi egészségügyi szolgáltató egészségügyi szolgáltatásának, valamint a szociális és gyermekintézményekben ellátott egészségügyi tevékenységnek a felügyeletére. 10. § (1) Az ápolás szakmai felügyeletét az országos, megyei (fővárosi) és városi (fővárosi kerületi) vezető ápoló, a védőnői szolgálat szakfelügyeletét az országos, megyei (fővárosi) és városi (fővárosi kerületi) vezető védőnő az ÁNTSZ szervezeti keretein belül látja el külön jogszabályban meghatározottak, illetve e rendelet előírásai szerint. (2) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során illetékességi területe bármely egészségügyi szolgáltatójánál - a szakterületéhez tartozó tevékenységek tekintetében vizsgálja a) a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció és az orvosi szakvéleményezés szakszerűségét, eredményességét, minőségét, b) az egészségügyi jogszabályok, valamint szakmai irányelvek, protokollok és módszertani levelek előírásainak végrehajtását, c) a feladatok ellátásához szükséges személyi és tárgyi feltételeket, d) a betegbeutalás rendjét és annak gyakorlati megvalósulását, e) az ügyeleti-készenléti ellátás rendjét és összhangját, (3) A szakfelügyelő szakfelügyeleti tevékenysége során véleményt nyilvánít a) felkérés esetén a vezetői állásra pályázókról és a pályázatokról; Az ápolási igazgató Az ápolással kapcsolatos feladatok tekintetében a főigazgató főorvos helyettese. Átruházott jogkörben munkáltatói jogkört gyakorol az intézet egészségügyi szakdolgozói és a betegellátásban közreműködő kisegítő személyzet felett. Feladata: − Az egészségügyi – ápolási team kialakítása − Az ápolási tevékenységek és egységek összehangolása − Irányító / vezető feladatcsoport − Betegellátás standardjainak tervezése − Munkaerő gazdálkodás menedzsment − Ápolási eszközök biztosítása − Intézeti szabályok alkotásában közreműködik − Munkaköri leírások elkészítése − Ellenőrzi a kórházi házirend betartását − Ápolási ügyekben képviseli az intézményt − Betegelégedettségi szintek mérése − Ápoláskutatás – ápolásoktatás – részvétel Az intézeti szakoktató Az ápolási igazgató irányításával vagy vele együttműködve végzi az intézmény képzéssel, továbbképzéssel kapcsolatos feladatokat. Feladatai − Ápolási modellek kialakítása − Folyamatos kapcsolat 20
− − − − − − −
Oktatási intézmények Egészségügyi intézmények Szakmai szervezetek Személyes, tárgyi feltételek Tanulmányi szerződések, adminisztratív munka Képzések, továbbképzések Szakmai vizsgák − Ápoláskutatás Az ápolási koordinátor Főiskolai vagy egyetemi végzettséggel rendelkező egészségügyi személy, kinek elsődleges feladata és területe a betegellátás minőségének javítása és az ápolás hatékonyságának kivitelezése, ellenőrzése és irányítása. Feladatai − Osztályok ápolási feladatainak szervezése, kivitelezése, irányítása − Képzések, továbbképzések − Ápolási dokumentáció vezetése, oktatása − Új dolgozók, tanfolyamosok vezetése, tanítása − Folyamatos kapcsolat: a főápolóval, az ápolási igazgatóval, az orvosokkal, az epidemiológiai szakápolóval − Minőségbiztosítás, minőségfejlesztés Az osztályvezető ápoló Az ápolási egység közvetlen irányítója. Hatásköre az egészségügyi dolgozókra és a kisegítő személyzetre terjed ki. Munkáját az osztályvezető főorvos közvetlen irányításával végzi. Feladatai − Biztosít, ellenőriz, fegyelmez − Osztály átadás, átvétel − Osztály működési rendje − Munkavédelem, tűzvédelem − Ápolók munkabeosztása − Részt vesz a betegellátásban és képzi magát − Képzések, továbbképzések − Eszköz- és anyagellátás − Osztályértekezletek − Orvosi refererátumok, értekezletek − Munkaerő gazdálkodás és javaslatai − Betegforgalmi adatok, statisztika − Betegelégedettség A részlegvezető- szakvezető ápoló Az osztályvezető ápoló által kijelölt ápoló, aki az ápolási egységen belül egy részlegért vagy egy műszakért felel. Feladatai − Azon részlegen és műszakban dolgozó ápolók munkájának irányítása, ellenőrzése, összehangolása. 21
− Ápolók munkabeosztásának elkészítése − Napi irányítás, tevékenységek Az ápolásvezetői szerep összetevői Szakmai szerepek − Ápolás és ápolási szolgálat irányítása − Ápolás szabványainak elkészítése, készíttetése − Hatékony munkaerő biztosítása − Ápolási szolgálat képviselete a vezetés szervezetében − Ápoláskutatás előmozdítása − Tanácsadás ápolásszakmai kérdésekben Testületi szerepek − Ápolási perspektíva megfogalmazása − Minőségi betegellátás környezeti feltételeinek elősegítése Az ápolásvezető felelőssége a személyzet iránt Az oktatás terén: A lemaradt ápolók szintre hozása a továbbképzések biztosítása A motiváció területén: Az ápolásvezetőnek készítenie kell egy motivációs programot. A betegek, kliensek iránt: Biztonságos környezet kialakításának létrehozásában, az ápolási folyamat alkalmazásában, a betegek, kliensek menedzselésében. Az ápolási koncepció menedzselésében. A vezetés, irányítás, ellenőrzés terén: kompromisszumot köt, köttet, feladatköröket határoz meg, munkaköri leírásokat készít, a munkavégzés szabályainak előírását végzi (standardok, protokollok készítése, készíttetése), saját ápolási koncepciójára neveli a személyzetet. Az osztályos (beosztott) ápoló A betegek intézeti keretek közötti ápolását végzi és segédkezik a gyógyító terv megvalósításában. Feladatai − Függő, független, együttműködő feladatok − Az alacsonyabb végzettségű szakemberek irányítása − Osztály átvétel, osztályátadás − Szükségletek felmérése, kielégítése − Betegmegfigyelés, ellenőrzés − Személyre szóló ápolási terv elkészítése − Tervek megvalósítása, értékelése − A betegellátáshoz szükséges gyógyszerek, anyagok, műszerek folyamatos ellenőrzése, sz. e. javításról való gondoskodás − Kórtermi rend fenntartása − Higiénikus munka- és tűzvédelmi rend betartása − Folyamatos önképzés, továbbképzések − Javaslatot tesz a minőséget javító folyamatok létrehozásában
22
3. Az ápolási elméletek és néhány ápolási modell ismertetése Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az ápolástudomány meghatározása Az ápolástudományt úgy írjak le, mint azt a tudományágat, amelyik az ápolással foglalkozik: ez azt jelenti, hogy ez a tudomány az ápolást tanulmányozza vagy az ápolási gyakorlathoz kapcsolódó területet. Kiterjedhet: − A valóságos vagy potenciális egészségi problémák felismerésére és elemzésére − Egészségi problémák ápolási problémaként való meghatározása − Kezelési beavatkozásokra, amelyeknek célja enyhíteni vagy megelőzni ezeket a problémákat. − Azoknak a környezeti tényezőknek a tanulmányozására és elemzésére, amelyek az egészséges állapotot elősegítik és fenntartják. Néhányan az ápolástudományt a gondozás (care) tudományaként definiáljak. A gondozás minden formájában és aspektusában a tanulmányozás központi tárgya. Az ápolástudomány számára ez izgalmas perspektívát, területeinek kiterjesztését adja, és fontosságát jelzi. Az ápolástudomány gyakorlati tudomány. Ami azonban a tartalmat és a módszereit illeti, annak alapján inkább az ún. társadalomtudományok körébe tartozik (mint a szociológia és a pszichológia), nem a természettudományok (mint a fizika és a biológia). Az orvostudomány azonban erősen kötődik a természettudományokhoz, és azok befolyásoljak. Az ápolástudomány inter/multidiszciplináris tudomány. Szervezett kutatás és elemzés által szerzett ismeretanyag, tudományos kutatás eredményeinek a felhasználása. Az ápolás művészet: a tudás alkotó felhasználása az emberek jóléte érdekében. Az ápolás olyan alkalmazott tudomány, amely az ismereteit számos tudományterületből meríti és azokat egy egységes szintézissé építi fel. Az ápolás a segítés tudománya.
Irányítás
Oktatás
Gyakorlat
Tudomány
11.kép: Az ápolástudomány területei Az ápolás területén belül a központi elem a gyakorlati ápolásszolgáltatás. Sem az ápolástudománynak, sem az ápolásirányításnak, sem az oktatásnak nincs létjogosultsága az ápolási gyakorlat nélkül. Az ápolástudomány, amellett hogy kapcsolatban van az egyetemi oktatással, főképpen az elméletek fejlesztését és a tudományos kutatást foglalja magában. Az elméletfejlesztést és a kutatást a tudomány kölcsönösen egymásra ható eszközeinek tekinthetjük. 23
Az ápolástudomány alkalmazott tudományként határozható meg, és az ápolási diszciplína szerves részének kellene tekinteni. Lényege, hogy szükségessé teszi a tevékenység kutatását és az arról való gondolkodást és erre tudományos elméleteket lehet alapozni. Ez azt jelenti, hogy az ápolási szakma állandóan kritikusan tekint önmagára és a saját indítékaira. Az ápolástudományt az ápolás hivatássá válásához szükséges feltételnek kell tekinteni, de nem az egyedülinek. A szakma képes ezt előnyére felhasználni ezért fontos a gyakorlat és az elmélet vagy tudomány közötti szakadék áthidalása. A paradigma fogalma Jellegzetes példa vagy példakép, egy-egy iskola episztemológiai szempontjai, egy kutatási program, a tudomány speciális kutatási módszerei, az elmélet szinonimája [27]. Egy tudományterület általánosan elfogadott nézetei (fogalmai, szakkifejezései) egy adott korszakban, időpontban. A gondolkodásnak, vélekedésnek, értékeknek és módszereknek egy adott társadalom vagy szűkebben egy tudományos közösség minden tagja által elfogadott összegzését jelenti. Az elmélet fogalma Az elmélet fogalomnak különböző jelentései vannak - A gyakorlati helyzetekben alkalmazható könyvekből, oktatásból és irányelvekből származó tudás. - Mint a gyakorlat ellentéte. - Mint lehetséges magyarázat, gyanú, feltételezés vagy hipotézis. - Valami szemléletének a módja, a látása. - Tudományos jelentése, pl: az elmélet, mint „törvény”, valaminek az általános szabálya, egymással kapcsolatban lévő nagyszámú tény magyarázata, kísérleti úton ellenőrzött vagy ellenőrzendő tudás. Röviden: „a valóság egy részére vonatkozó állítások együttese”, mely magában foglalja a szemlélet és a modell kifejezést is. Más megközelítésben valamely tudomány, művészet, szakma stb. alapelveinek kifejezése. A valóság mélyebb megértését adja, mint a modell. A működési modell leírása: Elmélet => működés Modell => struktúra Az ápoláselmélet meghatározása Az ápoláselmélet tudományosan megalapozott ítéletek rendszere, mely bizonyos folyamatok, tények vagy jelenségek és az ezek alapjául szolgáló törvényszerűségek megértését segíti elő. Az ápolási folyamatnak elméleti alapokon kell nyugodnia ahhoz, hogy az ápolásban kommunikáció képessé és értékteremtővé válhassunk. Mischo-Kelling véleménye szerint, az elméleti keret nélkül végzett ápolási folyamat, csak tartalom nélküli üres eszköz. A felismert vagy feltárt tények (és ezek kapcsolatrendszere), amely az ápolás vonatkozásában a gondozás szándékainak leírását, indoklását, a fejlemények előrelátását, vagy magának az ápolásnak a leírását tartalmazza.
24
A modell, illetve az elmélet koncepciói Minden elmélet és modell különféle építőkövekből álló épülethez hasonlítható. Ezeket az építőköveket koncepciónak nevezzük. A koncepciók tisztán körvonalazott alapelképzelések alapján felvetett gondolati tervezetek, amelyek minden modellnek és minden elméletnek alkotóelemei. Az elmélet funkciói Négy kategóriát különítünk el: leíró, magyarázó, prediktív és preszkriptív, néha úgy is leírható, mint helyváltoztató vagy helyzet-meghatározó. Tehát leírhatja a létező jelenségeket, de megpróbálkozhat a jelenségek magyarázatával is. Egy preszkriptív elmélet olyan javaslatokat fogalmaz meg, amelyek a létező helyzet megváltoztatását célozzák.
12. kép: Az elmélet funkciói Az elméletek szintjei [31]
13. kép: Az elméletek szintjei Az elméletek terjedelme [31]
14. kép: Az elméletek terjedelme [31]
25
Az elméletek különböző hatáskörre, illetőleg szellemi területre terjednek ki, ami azt jelenti, hogy a valóság különböző területeit fedik. - Mikroszintű elmélet: A valóság egy nagyon kis területére terjed ki, valamely magányos jelenségre. Például: decubitus kezelés. - Középszintű elmélet: Jelenségek nagy számát átfogó elmélet, Pl.: Maslow jól ismert szükséglet piramis elmélet. - Nagy elmélet: A legelvontabb, szélesebb körű átfogó típus, széles kereteket és hatalmas perspektívát mutat. - Meta-elmélet: Az elméletek teoretikus megfontolásait és fejlődésüket tárgyaló elméletek. Az elméletek jelentősége Az elméletek csak eszközt jelentenek a cél eléréséhez, nem magát a célt. Az elméletfejlődés ciklikus, folyamatos és dinamikus folyamat. Egy adott elmélet hasznossága többek közt attól függ, hogy milyen célt akarunk vele elérni, milyen szinten és milyen területen. Végső hasznosíthatóságát az határozza meg, hogy hányan hasznosítják a kutatásban vagy a gyakorlatban. Lehet referenciakeret, rendszerezi a jelenségeket, irányt mutat gyakorlati helyzetben, alapja az ápolásoktatásnak, kerete az ápoláskutatásnak, alapja az ápolói etikának és a minőségbiztosításnak. Az elméletek alkalmazása Irányítás (ápoláspolitika) Egy kiválasztott elmélet széles keretet biztosít a politika számára, a gondozás minőségét jelző standardok megállapításának és a kritériumok megfogalmazásának tekintetében. Az ápolási gyakorlat Az elméletek alkalmazása ma még gyerekcipőben jár, részben a tényezők kapcsolata és az elmélet fejlődése közötti bizonytalansága miatt (absztrakció). Egy sajátos elmélet vagy nézet irányt szabhat az ápolási gyakorlatnak, ha az ápolók megismerkednek vele. Nem minden elmélet alkalmazása kíván szervezeti változásokat. Bár egy különálló team vagy egy egység számára rendszerint kívánatos, hogy dolgozói ugyanaz az elmélet alapján tevékenykedjenek, vannak olyan elméletek is, amelyek főként az ápolók személyes attitűdjeire alapoznak. Mint egyén, az ápoló választhatja munkája alapjául, például a keresztény értékeket. Az elméletek értékelésének alkamazása megfelelő eszköz lehet arra, hogy az ápolói teameket és az egyes ápolókat a szakmájukról való alaposabb gondolkodásra késztesse. Oktatás Az ápoláskutatás meglehetősen jól megalapozott része az ápolást oktató főiskolák munkájának. A kutatómunka gyakorlati eredményekkel jár, és ez nyilvánvalóan könnyebbé teszi az érvelést a fontossága mellett. Vannak olyan főiskolák, amelyek egy kiválasztott elméletnek adnak előnyt. Ebben az esetben a hallgató egy későbbi szinten ismerkedik meg a többi elmélettel. Egyik nehézsége ennek a megközelítésnek, hogy a hallgatóinkább azt tanulja meg, hogyan alkalmazza a valóságot az elméletre, nem az összes elmélet alkalmazását, a gyakorlati helyzetre. Másrészt vannak olyan főiskolák, amelyek nem választanak ki egy sajátos elméletet, hanem különböző elméletek alapján dolgoznak. A diákok megtanulják többféle elmélet alkalmazását egy adott ápolási helyzetben, néha maguk választják ki, melyik elméletet akarják használni. Az is jó lehetőség, amikor elmélettel foglalkozó témákat vitatnak meg és a változatos képzés által ösztönzést, kapnának a továbbfejlesztésre. 26
Cél, hogy önálló véleményt tudjon kialakítani a képzés végére az ápolási szakmáról és tudjon érvelni. Szükség volna arra, hogy a különböző elméleteket tárgyaló folyóiratcikkekre vonatkozó dokumentáció egy központi helyen legyen összegyűjtve, így könnyebb lenne a szakmai irodalomban kutatni. (INI, CINAHL, MEDLINE) Tudományos kutatás Az elméletek fejlődését és a kutatást a tudomány eszközének tekinthetjük. -Az elméletek kerete adhatnak az ápoláskutatásnak. -A kutatás használható egy elmélet állításainak és előfeltételeinek ellenőrzésére is -A kutatás az elméletek fejlődéséhez vezet. A modell fogalma Az ápolási elméletek megfogalmazásakor gyakrabban beszélünk modellről, mint elméletről. A fogalmi modell (conceptual model) vagy keret számos szerző szerint megfelelőbb elnevezés a nagy elméletnél. A modell kifejezést változatos módon használják. Gyakran alkalmazzák nagyfokú absztrakció jelentéssel, amelyben nem kap helyet valamennyi fellelhető tényező, és a valóságnak inkább leegyszerűsített, redukált változata, mintsem átfogó kifejezése. Így általában azt gondolják, hogy egy modell nem tesztelhető olyan mértékben, mint egy elmélet. Akkor is alkalmazzák ezt a kifejezést, amikor egy új elméletet kezdenek kialakítani. A különbség azonban az elmélet és a modell közt többnyire csak nyelvi természetű, gyakorlati jelentősége nincs. A modell szó azonban használatos úgy is, mint a valóság bizonyos aspektusának szimbolikus, sematikus vagy grafikai reprodukciója. A modell jellemzői -
Valaminek a kicsinyített mása Magán viseli az eredeti rendszer legfontosabb jegyeit A valóság elvonatkoztatása, elméleti kostrukció A hatékony ápolás elengedhetetlen feltétele Nem maga a valóság, de a lehető legjobban hasonlít rá A gyakorlat leíró képe, mely megfelelően tükrözi a valóságos folyamatot Minta (szemléltetés) Tényállás, a helyzet alakulásának leegyszerűsített változata, ábrázolása
Részei:
Nézetek
Ismeretek
Célok
Gyakorlat
15. kép: A modell alkotóelemei [31]
27
A gyakorlati modell 3 alapeleme - A modell alapját képező nézetek és értékek - A gyakorlat célja, azaz azok a dolgok, amelyeket a tevékenykedő személy el akar érni - Az ismeretanyag és jártasság, amelyre e célok elérése érdekében szert lehet tenni Az ápolási modell jellemzői - Az egyénről alkotott felfogásunk - Az emberek egészségi szükségletei és ápolási-ellátási szükségleteinek meghatározási módja - Az ápolás céljai - Az ápolástudomány gyakorlatba való átültetésének a módja - Az ápolás végső határai Az ápolási modell szerepe - Biztosítja a megfelelő kommunikációt. - Lehetővé teszi a megfigyelést. - Olyan kérdésekre is választ ad, amelyek nem kerülnének felszínre. - Segíti a probléma megoldását és a döntést. - Az értékelés kritériumaival gondolkodtat. Az ápolási modell Olyan elmélet lerövidített formája, amelyben az ápolási tényezőket leegyszerűsített formában magyarázzák meg. A különböző modellek szerzői és az ápolástudomány képviselői más tudományágak tudományos ismereteit is felhasználják. Az ápolási modell továbbfejlesztése az ápolás elmélet. Az emberkép Az ember természetét és szükségleteit vázolja. Példái: - Biomedikális modell: anatómiai részek, melyek kémiai-fiziológiai folyamatok útján összeköttetésben állnak egymással, és a működtetést lehetővé teszik. - Szükségleti modellek: Alapszükségletek - Kölcsönhatási modellek: Kommunikációs kapcsolat a beteg és az ápoló között. - Ápolási eredmény modellek: Az egyensúly elérésére, fenntartására törekvés. - Kevert formák: Egyidejűleg több különböző feltevést alkalmaznak. Az ápolási beavatkozás indító okai -
Biomedikális modell: Az anatómiai és fiziológiai működési zavar helyreállítása Szükségleti modell: A szükségleti, kielégítési probléma fennállása Kölcsönhatási modell: Integritás és beilleszkedés zavara Ápolási eredmény modell: A stabilitás elvesztése, környezethez való alkalmazkodás hiánya
28
Az ápolói tevékenység súlypontjai A jelenlegi modellek különbözőképpen helyeznek hangsúlyt az ápolói tevékenységre. A kihangsúlyozás az ápolói tevékenység része és a célkitűzésből ered. -
Biomedikális modell: Az orvos munkájának alátámasztása, valamely megzavart anatómiai vagy fiziológiai működés befolyásolásában. Szükségleti modell: Egészségesek-betegek befolyásolása az alapszükségletek fenntartására illetve a kielégítettséghez való hozzásegítés. Kölcsönhatási modell: Ápoló-beteg közötti kapcsolat. A gondozás lényege a segítség és a támasznyújtás. Ápolási eredmény modell: Az ápoló segíti a beteget az új helyzetébe való beilleszkedés során.
MÓDOZATOK
EMBERKÉP
SZERZŐK
Szükségleti modell
Az emberi élet megkívánja azoknak az alapszükségleteknek a kielégítését, melyek fedezésétől a továbbélés és a jó közérzet függ. Az egészséges ember saját maga elégíti ki alapszükségleteit. Az ember képes arra, hogy beletörődjön bizonyos helyzetek elfogadásába (pl. betegség, fogyatékosság) és felfogjon egyes tényeket (pl. személyes kapcsolatok). Az ápolói munka súlypontja a beteggel való kommunikációs viszony.
V. Henderson F. Adelbach D. Orem N. Roper H. Peplau I. J. Orlando E. Wiedenbach J. King
Kölcsönhatási modell
Ápolási modell
eredmény Az ember olyan homeosztatikus rendszerekkel rendelkezik, D. Jonson amelyek hozzásegítik, hogy belülről és kívülről M Levine kiegyensúlyozzák a zavarokat a dinamikus egyensúly érdekében C. Roy M. Rogers
16. kép: Az ápolási modellek fajtái [31] A modellek szükségessége A Biomedikális modell, az ápoló számára nem nyújt olyan megfelelő vonatkoztatási keretet, melyben az ember, mint biopszichoszociális lény helyezkedik el. Az ember bio-pszicho-szociális lény élete során a függetlenség és a függőség feszültségi terében mozog. Az ápolás gondozás feladata kiterjed az önrendelkezéstől a függőségi állapotokra, egészséges és beteg embereknél egyaránt. A hivatásos ápoló-gondozó önállóan határoz, cselekszik, értékel és felelős a feladatkörén belül. Rendelkeznek azzal a tudással és képességgel, ami szükséges ahhoz, hogy felfogják az egészségügyi és szociális intézmények sokrétű feladatát és illetékesek legyenek a más foglalkozású csoportokkal együtt dolgozni. Az ápolói munka tervezhető, rendszeresen és célirányosan kifejezhető, értékelhető és igazolható. Az elméleti modellek segítenek, hogy a gondozás társadalmilag elemezhető, igazolható, meghatározható és behatárolható legyen. Az ápolási folyamat és tevékenység így lényegi tartalmat kap, az ápolás szükségessége és függetlensége megalapozhatóvá válik. Minden ápolónak megvan a maga elképzelése, így előfordulhat, hogy osztályon több nézet is uralkodhat. Akkor jó a team, ha egy megfelelő modellre való beállítottság az ápológondozói eljárásnak és tevékenységnek létfontosságú tartalmat kölcsönöz, és megalapozottá válik az ápolás-gondozás és annak önállósága. 29
Néhány ápolási modell rövid áttekintése
Virginia Henderson ápolási modellje Az ápolás fogalma „Segíti az egészséges vagy beteg egyént, egészségét megtartó vagy helyreállító (vagy békés halálra irányuló) mindazon tevékenységében, amelyet maga végezne, ha erejéből, akaratából és tudásából erre telnék. Mindezt úgy végzi, hogy a beteg minél előbb, ismét függetlenné válhasson.” 1964-ben meghatározza a 14 alapszükségletet, melyek a következők: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Normális légzés. Kielégítő étel és italfogyasztás. A test salakanyagainak az ürítése. Mozgás és a kívánatos testtartások felvétele. Alvás és nyugalom. Megfelelő ruházat kiválasztása – felöltözés és levetkőzés. A testhőmérséklet normális tartományban tartása a kellő ruházat megválasztásával és a környezet módosításával. 8. A test tisztán tartása és ápolása a kültakaró védelme. 9. A környezeti veszélyek és mások megsértésének elkerülése. 10. Kommunikálás másokkal; érzelmek, szükségletek, vélelmek vagy vélemény kifejezésével. 11. A vallás gyakorlása. 12. Munkavégzés oly módon, hogy eredmény érzése keletkezzék. 13. Játék vagy felüdülés különféle formáiban való részvétel. 14. Tanulás, felfedezés vagy annak a kíváncsiságnak a kielégítése; ami a normális fejlődéshez és egészséghez vezet, és a rendelkezésre álló egészségügyi intézmények igénybe vétele. Ezeket külső, vagy belső tényezők folyamatosan (nem, kor) és időszakosan (pl. vérzés, hangulat) módosítanak.
Martha Rogers ápolási modellje Az ápolás fogalma 1. Elsősorban az ápolástani kutatások iránt elkötelezett tudomány, az ápolástani ismereteken kívül magába foglalja az alaptudományokat és az élettant is. 2. Az ápolás tudománya olyan tudományos kutatásból származó elvont tudományos ismeretet és logikus elemzést kíván nyújtani, amelyet a mindennapi ápolási tevékenység nyelvére lehet lefordítani. 3. Az ápolástan tudományos ismeretei új, ápolásspecifikus tudást képviselnek. 4. Az ápolás humán tudomány.
30
Dorothea Orem ápolási modellje 1. Leginkább az ember önellátó tevékenysége az önellátásból az élet és egészség fenntartása, a betegségből vagy a sérülésből való felépülés és ezek következményeinek folyamatos leküzdése és előmozdítása fontos. 2. Minden embernek képesnek kell lennie az önellátásra. E képesség elvesztése betegséget vagy halált okozhat. 3. Teljesen megrokkant egyén számára a szükséges önellátó tevékenységet néha teljes egészében az ápoló pótolja. Máskor az ápoló csak egyik-másik ápolási tevékenységet végzi, csak felügyeli a beteg segítőit és az önellátásra törekvő egyént tanításával és irányításával segíti a szükséges önellátó képesség megőrzésében. 4. Elmélete az önellátó képesség hiányát emeli ki. Fő célja, hogy segítse a beteget az önellátás elérésében. 5. Az ápolási ellátás akkor szükséges, ha az egyén képtelen biológiai, pszichológiai, fejlődési vagy társadalmi szükségleteit maga kielégíteni. 6. Az ápoló feladata az önellátással kapcsolatos szükségletek kielégítésére való képtelenség okának megállapítása, és azoknak a lépéseknek megtétele, amelyek révén a beteg e szükségletek kielégítésére, azaz önellátásra képessé válik. Self-care: önellátás, önmagába nézés, hit Az ápolás folyamatában segíteni az egyént - az öngyógyításban - feladatai teljesítésében - szert tenni maximális autonómiára Gondolkodási folyamat, az ápolás szervezett, ellenőrzött, célirányos, együttműködés az ápolókkal, a családdal, interperszonális kapcsolat. Segítségnyújtás: -
Az életfolyamatok fenntartása és támogatása Az én fejlődésének fenntartása és támogatása Pszichoszociális funkció fenntartása és támogatása Terápiás környezet fenntartása és támogatása
Az ápolás alapja a self-care (USA 1971). Lehetővé teszi az élet és egészség fenntartását. Ezek a tevékenységek nem veleszületettek, tanulni kell! A self-care fajtái -
Alapszükségletek Általános self-care: fiziológiás (levegő, víz, táplálkozás, kiválasztás) Magány, táras érintkezés: társadalmi (életet, jólétet veszélyeztető tényezők) Normál szokások: Önmegvalósítás
Self-care az egészséges állapot deviációival kapcsolatban Egészséges: Az önápolás gyakorlója Beteg: Az önápolás elfogadója 31
A segítés modelljei -
A segített helyett cselekedni A segítettet irányítani A segítettet támogatni Kedvező környezetet teremteni A segítettet oktatni Teljes kompenzációs rendszer Az ápolóé a felelősség. (Pl. eszméletlen beteg)
Oktató/ segítő/ támogató fejlesztő rendszer Az ápolóé a felelősség. (Pl. AMI után)
Részleges kompenzációs/részben kompenzáló ápolási rendszer A felelősség közös. (Pl. rehabilitáció)
17. kép: A segítés fokozatai Nancy Roper ápolási modellje „Az életműködések” modell. Sok ápoló szerint a modell nem más, mint Virginia Henderson ápolási elveinek megvalósítása. Elemei a holizmus a partnerség és az egészség. Felfogása szerint minden egyén érdekelt abban a tevékenységekben, amelyek életét és növekedését lehetővé teszik. Az életműködések modell 12 féle életműködést fejt ki. Vannak olyan életszakaszok, amikor az egyén még vagy már nem képes az egyiket vagy másikat önállóan elvégezni. 32
A tevékenységek (az életműködések) 1. Biztonságos környezet fenntartása 2. Légzés 3. Ürítési tevékenységek 4. A testhőmérséklet fenntartása 5. Munka és játék 6. Alvás 7. Kommunikáció 8. Evés és ivás 9. Személyes tisztaság és öltözködés 10. Helyzetváltoztatás és mozgás 11. A szexualitás kifejezése 12. Meghalás Az életműködések 3 csoportba sorolhatók 1. Megelőző tevékenységek (Az életre veszélyes események elhárítása, pl. betegség, baleset) 2. Közérzetjavító tevékenységek (A fizikai, pszichikai, szociális kényelem és a közérzet javítását célozzák) 3. Kereső tevékenységek (Az újonnan felmerülő problémával kapcsolatos ismeretek, tapasztalatok megszerzésére irányulnak) A négy féle tevékenység: az életműködés, a megelőző tevékenység, a közérzetjavító tevékenység és a kereső tevékenység szoros kapcsolatban áll egymással, például ha valaki megbetegszik, változtat életútján, tanácsot kér orvosától, mindent megtesz a gyógyulás érdekében. Az ápolás fogalma Az egyént ahhoz segíteni, hogy a mindennapi életműködések terén a maximális függetlenséget szerezze meg, tartsa fönn, vagy állítsa helyre, illetve, ha mások segítségétől függ, állapotának megfelelően sikerüljön ehhez alkalmazkodnia. Képessé tenni az egyént arra, hogy önálló módon előzze meg az egészség károsodását. Kényelmét és közérzetét javítani a gyógyulás és a lehetőségek szerint elérhető önállóság érdekében. Az orvosi előírásokat a betegség, vagy tünetei leküzdése a gyógyulás és a lehető legnagyobb mértékű önállóság érdekében betartani és végrehajtani [28].
33
4. Az ápolási folyamat és fázisai, a hatékony ápolási dokumentáció Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről az egészségügyi dokumentációt a következők szerint definiálja: „az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától.” [29]. A 136. § előírja a dokumentáció kötelezettséget, a c) pont az ápolási dokumentációt. A 98.§ (5) rögzíti, hogy az ápolási, gondozási tevékenységről ápolási, gondozási dokumentációt kell vezetni, amely része az egészségügyi dokumentációnak. McManus (1896-1993) megfogalmazásában a szakképzett ápoló egyedüli funkciója a következőképpen fogalmazható meg: „Az ápolási probléma felismerése, az ápolási műveletek eldöntése a probléma megoldására az ápolás azonnali és hosszú távú célkitűzéseinek megvilágításában. Mayers (1972) szerint „A betegellátás megtervezése a problémák módszeres felmérése és azonosítása, a célok kitűzése és elérésük érdekében módszerek és stratégiák bevezetése. Az ápolási folyamat definíciója A WHO középtávú ápolási és szülésznőségi programjának megfogalmazásában az ápolási folyamat definíciója röviden a következő: „Ápolási tervek rendszere, amelyet az egyének családok és/vagy közösségek egészségi állapotának javítása érdekében alkalmazunk. Magába foglalja a tudományos módszereket, kitűzi a célokat, megállapítja a kielégítést igénylő szükségleteket, mozgósítja az erőforrásokat, és értékeli az eredményeket. A szisztematikus és individualizált ápolás egyik alapeszköze, a kritikai gondolkodás módszere.” Kibővített, hosszabb megfogalmazásban Az ápolási folyamat az egyének, családok és/vagy közösségek egészsége érdekében végzett jellegzetes ápolási beavatkozások rendszere. Magában foglalja a tudományos módszerek alkalmazását a beteg vagy kliens, család vagy közösség egészségügyi szükségleteinek meghatározására, a szükségletek kielégítésének tervezését, az ápolási tevékenység megvalósítását és az eredmények értékelését. Az ápolószemélyzet együttműködve az egészségügyi team többi tagjával és a kiszolgált egyénnel vagy csoporttal, meghatározza a célokat, prioritásokat állít fel, meghatározza a szükséges ápolást/gondozást, mozgósítja az erőforrásokat, ezután közvetlenül vagy közvetve ápolási szolgáltatást nyújt. Ezt követően értékeli az eredményeket. Az eredményekből származó információ visszacsatolásként szolgál a változtatásokhoz a további beavatkozásokban, hasonló ápolási/gondozási szituációkban. Ily módon az ápolás egy dinamikus folyamattá válik, amely alkalmas az adaptációra és fejlődésre [30].
34
Az ápolási terv Az ellátási terv végrehajtásának látható, írásbeli feljegyzése. Három alkotórésze van: ápolási anamnézis, ellátási terv, ápolási dekurzus lap, melyek kibővülhetnek további tartalmakkal. Egy leírt keret vagy vázlat, amelyben megfogalmazzák a beteg állapotának a problémamegoldás, az egyes beavatkozások és ápolási műveletek eredményeképpen elvárható kimenetelét. Az ápolási terv dokumentum, az egészségügyi dokumentáció része, az ápolási folyamat kivitelét szavatolja [31]. Az ápolási folyamat leggyakrabban négy lépcsős, az ellátási terv kidolgozásának elméleti váza. Részei a felmérés, a tervezés, a végrehajtás és az értékelés. Az ápolás megtervezésnek fontossága -
A személyre szóló ápolást biztosítja Tudjuk mit, miért teszünk Problémaorientáltságra törekszünk Kutatásokat, tanulmányokat végzünk Általa az ápolók többet gondolkodjanak arról, hogy mit tesznek
Az ellátástervezés A betegellátás megtervezésének módszeres megközelítése, mely lehetővé teszi, hogy az ápoló minél több információt megszerezzen, amely a beteg egyéni szükségleteit kielégítő, hatékony ápoláshoz szükséges. Az ápolástervezés és az ápolási folyamat A folyamat mindig megtervezett tevékenységsorozat és annak működtetése. Az ápolási folyamatban megvalósul a kritikai gondolkodás módszere, ezt a probléma megoldásra alkalmazzuk. A kritikai gondolkodás fogalma Egy mentális képesség, amely felvállalja a probléma megoldást, körülveszi a problémát és azt az egyes körülményekkel látja. Az ápolási folyamat lépései 1. 2. 3. 4. 5.
A helyzet felmérése Ápolási diagnózis Tervezés - Ápolási terv Megvalósítás Értékelés
35
1. Felmérés
5. Értékelés
Az ápolási folyamat
4. Végrehajtás
2. Ápolási Diagnózis
3. Tervezés
18. kép: Az ápolási folyamat lépései 1. A helyzet felmérése Az ápoló szisztematikusan gyűjti össze, ellenőrzi, közli a beteggel kapcsolatos adatokat abból a célból, hogy a beteg jóllétének szintjéről, egészségügyi szokásairól, korábbi betegségeiről és a velük kapcsolatos tapasztalatokról és az elvárásairól adatbázist hozzon létre. A felmérés mozzanatai Az adatok rendszeres gyűjtése, hitelesítése, osztályozása, rendszerezése, dokumentálása. Az adatgyűjtés Az információgyűjtés módszere a megfigyelés és a kommunikáció (direkt, indirekt), valamint a vizsgálatok, mérések végzése. (Betegmegfigyelés fejezetben) Az információgyűjtés lehetőségei: - Ápolási anamnézis - Fizikális vizsgálat o Megtekintés: Inspectio o Tapintás: Palpatio o Kopogtatás: Percussio o Hallgatózás: Auscultatio - Laboratóriumi és diagnosztikus vizsgálatok eredményei - A team többi tagjától nyert információk Szubjektív adat A beteg saját egészségét/ állapotát érintő problémáival kapcsolatos élményei, mint a fájdalom, szorongás, félelem, feszültség, rossz közérzet, étvágytalanság. Objektív adat Az adatgyűjtő megfigyelései. Az ápoló is észleli, méri, megfigyeli (testhőmérséklet, pulzus, duzzanat, testen lévő elváltozás). Az adatgyűjtés elágazóan (Branching módszer) történik, mindig a probléma irányába kérdez az ápoló [32].
36
Az ápolási anamnézis felvétele Az adatbázis létrehozásának első lépése. Alapja a kikérdezés, mely lehet interjú, szervezett beszélgetés a beteggel az egészégügyi előzményeinek megismerése céljából. Lépései: - Bemutatkozás - Terápiás kapcsolat létesítése a beteggel - Az együttműködés megnyerése - A beteg elvárásainak megismerése - Adatgyűjtés az anamnézis lap kérdései mentén Az ápolási anamézis alapelemei -
Életrajzi adatok Az egészségügyi ellátás igénybevételének indoka Jelen betegségek, panaszok Korábbi betegségek Családi előzmények Környezeti előzmények Pszichoszociális és kulturális előzmények Szervrendszerek áttekintése Egészségi funkciók
2. Ápolási diagnózis Az ápolási diagnózis fogalma Az ápolási diagnózis klinikai véleményalkotás a tényleges és lehetséges egészségi problémákra, vagy életeseményekre adott egyéni, családi, vagy közösségi reakciókról [33]. Az ápoló önálló funkciójába tartozó, aktuális vagy fenyegető egészségi probléma írásbeli megfogalmazása. Olyan megállapítás, amely a betegnek az egészségi problémára adott tényleges és feltehető reakcióját írja le és amelynek kezelésére az ápoló engedélye és hatásköre kiterjed [34]. Az ápolási diagnózisnak tartalmaznia kell a problémát és a hátterében álló oki tényezőt- valamint esetenként a megnyilvánulást is (P.E.S. formula). A diagnosztikus megjelölés és az összefüggést, okot megállapító tényező között a „kapcsolatban”, vagy „következtében” kifejezéseket célszerű alkalmazni. Hiba az orvosi diagnózisokat ápolási diagnózisként kórokaként rögzíteni, mivel az ápolási diagnózisok nem képesek az orvosi diagnózis megváltoztatására, illetve az ápoló nem kompetens erre. A problémát szükséges megoldani, nem annak okát. Az ápolási diagnózis típusai Aktuális ápolási diagnózis Az ápoló olyan klinikai ítélete, melyet a felmérés során gyűjtött és rendszerezett, szubjektív és objektív adatok igazolnak. Ez az ápolási diagnózis a tényleges/ aktuális/ fennálló problémákkal kapcsolatban fogalmazható meg.
37
Kockázati ápolási diagnózis Az ápoló olyan klinikai állapotot fogalmaz meg, amelyben az egyén vagy csoport nagyobb mértékben hajlamos a jelzett baj kialakulására, mint mások hasonló helyzetben. Jólléti ápolási diagnózis A jólléti ápolási diagnózis olyan egyénről, családról vagy közösségről alkotott klinikai ítélet, aki vagy amely a jóllét valamely specifikus fokáról magasabb fokra vezető úton van. Potenciális ápolási diagnózis Még nincs jelen, de a bekövetkezésére megvan az esély. Tünetcsoporti ápolási diagnózis Több aktuális vagy kockázati ápolási diagnózis társulását jelzi, amelyek bizonyos állapot fennállása vagy esemény bekövetkezte alapján előre jelezhetők.
Az ápolási diagnózisok megfogalmazásakor előforduló tévedések okai − Hiányos a szükségletfelmérés (mulasztási, vagy elkövetett hiba) − Nem a beteg betegségre adott reakcióját állapítja meg Az ápolási diagnózisok megfogalmazásakor előforduló tévedések elkerülési lehetősége − A beteg betegségre adott reakcióját állapítsa meg az ápoló − Alkalmazza a NANDA által felállított ápolási diagnózisokat − Definiálja a beteg kezeléssel, vizsgálattal kapcsolatos szükségleteit − Ismerje fel a beteg reakcióit − Kerülje az előítéleteken alapuló megállapításokat − Helyesen állapítsa meg a probléma okát − Külön fogalmazza meg a problémát és annak okát 3. Az ápolás megtervezése - Ápolási terv A tervezés az ápolás fontos része, amelyben megállapítják a betegre irányuló célokat és megtervezik a célok elérésére alkalmazható stratégiát. A tervezéshez szükség van az ápoló megfontolt, döntéshozó és problémamegoldó képességére. 1. A fontossági sorrend meghatározása (magas, közepes, alacsony) 2. Az ápolás céljai és a várható eredmény megállapítása Cél: Az ápolási beavatkozások megválasztásának „irányjelzője” és az ápolási beavatkozások „értékelésének” mércéje. A betegközpontú cél specifikus, mérhető, a beteg elérhető legtökéletesebb testi, lelki állapotát és önállóságát célozza. Az ápoló és a beteg közösen állítja fel. A cél legyen reális és óvja meg a beteget a további funkciók károsodásától. A célok irányuljanak a prevencióra és a rehabilitációra. A kockázati ápolási diagnózis a későbbiekben esetlegesen előforduló probléma kivédése, kialakulásának megelőzése a cél, míg az aktuálisés a tünetcsoporti ápolási diagnózis esetében az, hogy a megváltozott állapot normalizálódjon, az eltérés mérséklődjön. A betegközpontú ápolási elveknek megfelelően a célok kitűzésében a beteg (ha állapota engedi) a családja vagy más személy is részt vesz. A célokat és a várható eredményt bizonyos határidőre határozzuk meg.
38
A célok (tervek) típusai Rövid távú célok: általában 1-3 nap Középtávú célok: általában 3-30 nap Hosszú távú célok: 30 napon túl (1 hónap – félév) Mc Farlane felosztásában: Standard ápolási tervek Napi ápolási tervek Problémaorientált ápolási tervek A célkitűzés az ápolási terv kerete. A célokon keresztül az ápoló folyamatos ellátást nyújt és a leghatékonyabban használja ki az időt és a rendelkezésre álló forrásokat. Várható eredmények A várható eredményt a beavatkozás megválasztása előtt meg kell határozni, legyen specifikus, mozzanatról – mozzanatra előre megtervezett célkitűzés, amely a várható cél eléréséhez és az ápolási diagnózis eredeteinek tisztázásához vezet. Mérhető kritériumok legyenek (minőségbiztosítás), illetve megnyilvánuljanak benne a beteg ellátásra adott válaszai (betegelégedettség). A beteg állapotának kívánt változása élettani, fejlettségi, szociális, lelki, érzelmi szinten. Az ápolási tennivalók megfogalmazása előtt a várható eredmény adja meg az ápolási tevékenység irányát. Az ápoló a hatékonyság felméréséhez alkalmazhatja. A cél és a várható eredmény rögzítésének irányelvei: betegközpontúság, egyediség, megfigyelhetőség, mérhetőség, határidő, kölcsönösség, megvalósíthatóság. Az ápolási terv Az ápolási terv a tervezés egyik terméke. Az adatok felmérésén, az ápolási kórisméken, a fontossági sorrenden, a célokon és a várható eredményeken alapul. Elemei: Az ápolási diagnózisok, a célok, a várható eredmények, az egyes ápolási tevékenységek, a stratégia. Célja: Az ápolási terv írásos vezérfonala. Összehangolja az ápolói ellátást, előmozdítja az ellátás folyamatosságát és felsorolja a kimenetelnek az ellátás értékelésének, felhasználásának kritériumait. A többi ápolóval és egészségügyi szakemberrel közli a felmérési adatokat, a problémákat, és a kezelési módok listáját. Az írásos terv lehetővé teszi az ellátás, a konzíliumok és a diagnosztikus vizsgálatok idejének összehangolását. Meghatározza és összehangolja az ápolás forrásait is. Folyamatossá teszi az ellátást, mivel felsorolja az ápolás céljainak elérésére irányuló egyes ápolási tevékenységeket. Szerepel benne a műszakoknak átadott információ. A beteg elbocsátása utáni szükségleteit is tartalmazza. Az ápolási tervek különféle ellátási keretek között eltérőek lehetnek. Ellátási rendszerenként az ápolási terv lehet: -Intézményi ellátási terv Három hasábos ápolási terv (probléma, cél, tevékenység) Négy hasábos ápolási terv (ápolási diagnózis, cél, tevékenység, értékelés) Öthasábos ápolási terv (felmérés, ápolási diagnózis, cél, megvalósítás, értékelés) -Standardizált ápolási űrlapok - Hallgatói ápolási terv 39
Az ápolási terv magában foglalja - A beteg szükségleteinek felmérését - Ápolási diagnózisokat prioritások szerint - A célokat és a várható eredményeket - Az ápolási tevékenységeket - Az értékelést Miről dönt az ápoló? Ki?– az ápolási team mely tagja? Mit? – Milyen ápolási tevékenységet kell elvégezni? Hol?- Kezelőben, kórteremben stb… Mikor? – óra, napszak Mivel? – mit kell előkészíteni? Hogyan? – Milyen módon hajtson végre. A mérhetőség elérése a legfontosabb cél az ápolási terv megfogalmazása során. 4. Az ápolási terv végrehajtása – a megvalósítás (kivitelezés) Az ápolási beavatkozások célja az ápolási terv végrehajtása. Az ápolói magatartás része, mely során elkezdi és véghezviszi azokat a tevékenységeket, amelyekre az ápolás elvárható eredményének eléréséhez szükség van. Kiterjed a napi tevékenységekben nyújtott segítségre, vagy irányításra, a beteg és a család képzésére, a tanácsadásra, a közvetlen ellátásra, a személyzet munkájának felügyeletére, értékelésére, az információk rögzítésére, cseréjére. Az ápolási beavatkozások típusai ellátási tervekben nyilvánulnak meg, melyben az ápoló célzott beavatkozásokat végez. A végrehajtás során alkalmazható/ felhasználható szakmai források A folyamatleírás és a kötelező szabály (protokoll) A munkafolyamat leírása – a protokoll – írásos terv, meghatározza a felmérés alatt követendő eljárásokat, vagy olyan esetben nyújt útmutatást, amikor egy bizonyos állapot, vagy ápolási probléma miatt válik szükségessé a kezelés. Egy előre elkészített protokoll meghatározza azokat az állapotokat, amelyeket az ápoló az adott esetben alkalmazhat [35]. Bizonyos klinikai helyzetben mindenkor követendő standardizált beavatkozásokat ír elő. Szakmai irányelv Bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett döntési ajánlások sorozata, célja, hogy javítsa a szolgáltatás/ellátás minőségét, hatékonyságát, valamint segítsen a legmegfelelőbb kiválasztásában. Módszertani levél Szakmai kollégiumok hatáskörében készített olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárásleírások, amelyeket az adott szakma (szakmák) elismert személyiségei jól meghatározott körülmények fennállása esetén szakértői vélemények alapján dolgoznak ki az ellátók számára. A módszertani levelek - a szakmai irányelvekkel ellentétben - általában nem tartalmaznak alternatív javaslatokat, nem adnak felvilágosítást a javasolt eljárások negatív hatásaival, azok bekövetkezésének valószínűségével kapcsolatban, nem tartalmaznak költségelemzést, és elsősorban az ellátók számára nyújtanak segítséget.
40
A beavatkozások megválasztására Synder információfeldolgozási modelljét használhatjuk. A döntéshozatal elemei: - A lehetséges ápolási tevékenységek összessége - A lehetséges ápolási tevékenységek összessége, következményeinek listája - Az egyes következmények előfordulásának valószínűsége - Annak megítélése, hogy ez a következmény mit jelent a beteg számára A megvalósítás folyamata: Előkészületi tevékenységek - a beteg állapotának újrafelmérése - Az ápolási terv áttekintése és felülvizsgálata - Szervezés –források: o Felszerelés (eszközös előkészítés) o Személyi feltételek (munkaköri leírásnak és a kompetenciáknak megfelelően) o Előkészítés (környezet, a beteg és családja, esetleges szövődményekre előkészülni) Beavatkozások – módszerei: - Segítségnyújtás a mindennapi tevékenységekben - Tanácsadás (a beteg problémamegoldó képességét igyekszik javítani). Érzelmi, értelmi, lelki és pszichés támasz. - Oktatás (pl. életmód-tanácsadás) - A káros mellékhatások megelőzése Az ápolási beavatkozások megtervezése A megfelelő ápolási beavatkozásokat, stratégiát, vagy tevékenységet a célok, a várható eredmények megállapítása után választjuk meg. A beavatkozások típusai (az ápolás funkciói): − Független (independens) funkciók o A professzionális ápolási gyakorlatnak azok az elemei, amelyekre az ápolót engedélye feljogosítja o Például a beteg táplálásával, higiénével kapcsolatos tevékenységek, betegmegfigyelés, a beteg komfortjának biztosítása, a beteg pszichés vezetése, egészségnevelés, ápolási dokumentáció o az ápoló önállóan végzi el − Kölcsönösen függő (interdependens) funkciók o Az ápoló más egészségügyi szakemberrel egy mellérendeltségi viszonyban kivitelezi a tevékenységet o Az együttműködés partneri viszonyban valósul meg − Függő (dependens) funkciók o A másoktól függő beavatkozások, írott rendelés szerint, vagy más szakemberek irányítása alatt végzi az ápoló. o Például, invazív vizsgálat előkészítése és kivitelezése, mikor az ápoló asszisztál Lényeges, hogy a döntés, a végrehajtás, és a felelősségvállalás esetében vannak eltérések az egyes ápolás funkciók esetében. 41
5. Az ápolás értékelése Az ápolás értékelése méri a beteg ápolási beavatkozásokra adott reakcióját és állapotának a célkitűzéshez mért javulását. Javult, stabilizálódott, vagy rosszabbodott a beteg állapota. Értékeli az ápoló, hogy a felállított ápolási diagnózisokhoz viszonyítva a beteg viselkedése, vagy reakciói mit tükröznek. A beteg állapotváltozásának vizsgálata és összehasonlítása a várt kimenettel méri fel a beteg állapotának javulását és az ápolás hatékonyságát. Az értékelés segíti a beteg változó szükségleteihez való alkalmazkodást. Az értékelés az ápolási minőséget is méri. A szakmai szervezetek megkívánják az intézményektől a szolgáltatott ápolás minőségének, hatékonyságának kimutatását. Az értékelés megállapítja, hogy javul, stabil marad vagy romlik a beteg állapota. Az ápoló azt értékeli, hogy a felállított ápolási diagnózishoz viszonyítva a beteg viselkedése vagy reakciói állapotának rosszabbodását, javulását vagy az értékeléskor fennálló egészséges állapotát tükrözi-e. Az értékelés másik szempontja az ellátás során nyújtott ápolás minőségének mérése. Kedvező az értékelés, ha az elvárt eredmény bekövetkezik, és az ápoló arra a következtetésre jut, hogy a beteg célkitűzéseit az ápolási terv megvalósította. A kedvezőtlen értékelés vagy nem kívánatos eredmény arra utal, hogy a probléma nem oldódott meg, vagy a fenyegető szövődményeket nem sikerült elkerülni. Ebben az esetben az ápoló megváltoztatja az ápolási tervet és megismétli az ápolási folyamat egymást követő szakaszait, s ez egészen a problémák megoldásáig folytatódik. A cél elérésének különböző fokozatai vannak: - a cél teljesült - a cél részlegesen teljesült - a cél nem teljesült Ha a beteg reakciója eléri, vagy túllépi a kimenetel kritériumait, a cél teljesült. Ha a beteg viselkedésében van ugyan változás, de a megszabott feltételek még nem teljesülnek, a cél részleges teljesítéséről beszélhetünk. Ha nincs javulás a beteg állapotában, a célt nem értük el. Az értékelés eszköze az értékeléshez végzett adatgyűjtés módszere és a felmérésben való jártasság. Az adatok legfőbb forrása a beteg, az ápoló azonban a családtagoktól és a többi ellátótól is kérhet adatokat. Az ápolási terv felülvizsgálata: Az ápolási terv módosítása következik, szükséges megkeresni azokat a tényezőket, amelyek akadályozzák a cél elérését. A helyzet újrafelmérése Az új adatokat rendszerezi, megerősítteti és csoportosítja, majd rögzíti. A minőségjavítás során rendszeres adatgyűjtéssel követik nyomon az elvégzett eljárások színvonalát. Megkeresik a javításra szoruló területeket, értékelik az eredményeket és új eljárásokat terveznek. Ellátási standardok Az ellátásnak az a minimálisan megkívánt szintje, amely még elfogadható a beteg minőségi ellátásához.
42
Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok A Magyar Egészségügyi Ellátási Standarok (MEES) kézikönyve a szolgáltatás minőségi értékelésére szolgáló egészségügy-specifikus követelmények gyűjteménye. [36]. A hatékony ápolási dokumentáció Az ápolónak a betegre vonatkozó információkat pontosan, hiánytalanul és hatékonyan kell közölnie. Az átfogó ellátási tervre jellemző és a végrehajtásban fontos, hogy az ellátásban szereplő összes résztvevő ugyanazt az információ kapja meg a betegről [37]. A dokumentáció hét fő szabálya: − − − − − − −
A tényszerűség (objektivitás, következtetés) A pontosság A hiánytalanság A tömörség, A folyamatosság, A rendszerezettség A titoktartás.
Az ápolási dokumentáció alkalmazását három tényező indokolja: a jogi szükséglet, a gazdasági szükséglet és az ápolási szükséglet [38] .
Jogi szükséglet Az ápolási dokumentáció alkalmazásával összefüggő törvényi szabályozások. Bizonyítékul szolgálhat etikai, szakmai, jogi vonatkozásban egyaránt. Gazdasági szükséglet Az egészségügyben bekövetkezett költségrobbanás és a források szűkössége miatt figyelni és elemezni kell a betegellátás költségeit. Az ápolási dokumentáció alapján a betegek ápolására fordított összeg egyes elemei pontosan kiszámíthatók. Ápolási szükséglet Jobb ápolási minőség iránti igény, folyamatos információk a betegről, a beteg biztonságérzetének fokozása. Egyértelmű a felelősség.
43
5. Az alapvető emberi szükségletek és kielégítésük Dr. Papp Katalin Szükséglet, azaz hiányállapot, mely az egyént arra motiválja, hogy a hiányállapotot mielőbb megszüntesse. Az emberi szükségleteket már sokan különbözőképpen csoportosították. E jegyzet a két legismertebb teoretikus felosztását ismerteti meg a hallgatóval, Ábrahám Maslow és Virginia Henderson. Szükséglet = hiányállapot, ami az egyént arra készteti, hogy ezt a hiányállapotot megszüntesse. Az egészséges ember általában képes szükségletei kielégítésére, az ápolásnak a beteg embernek kell segíteni a hiányállapot, hiányérzet megszüntetésében. Szükségleteket befolyásoló tényezők: 1. a beteg kora, neme 2. egészségi-betegségi állapot szintje (már meglévő és előző egyéb betegség) 3. a betegség típusa, helye és kiterjedése 4. a terápia tartalma, hatékonysága 5. egyéni adottságok, jellemzők, mint pl.: - fizikális állapot - emocionális képesség - intellektuális képesség - anyagi helyzet - iskolai végzettség. A szükségletek dinamizálják a viselkedést, és megszabják irányát, az aktuálisan érzékelt szükséglet ugyanis kihat a cselekvési cél megválasztására. Abraham Maslow arra törekedett, hogy az ember valamennyi szükségletét alapvető csoportokba sorolja, és megállapítsa a szükségletek hierarchiáját és kölcsönös összefüggéseit. (19. kép) Az emberek a gyakorlatban több tucat szükségletet neveznek meg, de mindegyik visszavezethető az alapszükségletek valamelyikére. A. Maslow (1908-1970) szerint az ember először az alapvető szükségleteinek a kielégítésére törekszik, majd amikor ezeket kielégítette, akkor jelentkeznek a magasabb szintű szükségletek. Az elmélet szerint, ha egy szükséglet kielégítést nyer, akkor megszűnik létezni, és megszűnik a viselkedést befolyásoló hatása is.
44
Önmegvalósítás
Önbecsülés, mások megbecsülése
Szeretet és valakihez való tartozás
Biztonság és védelem
Fiziológiai szükségletek táplálkozás, légzés, hőmérséklet, higiénia, pihenés, stb.
19. kép: Maslow szükségleti piramisa A legalapvetőbb szükségletek teljesítése áll az első helyen, és ha a beteg önállóan vagy segítséggel eleget tud tenni ezeknek, akkor folytatható tovább a szükségletek hierarchiájában meghatározottak teljesítése. Természetesen nem lehet mereven értelmezni a folyamatosság elvét, mert a különböző szinten lévő szükségletek egy időben is fellépnek, és kielégítésük nem időbeli sorrendiséget jelent. A fiziológiai szükségletek (oxigén, táplálkozás) mellett egyidejűleg gondoskodni kell a beteg biztonságérzetének fenntartásáról, védelméről. A beteg érezze, hogy szeretettel ápolják, és az ápoló arra törekszik, hogy a beteg mielőbb visszaszerezze függetlenségét, önállóságát, és ezzel önbecsülését. A fiziológiai szükségletek nyitják meg az alapszükségletek listáját. Az ilyen szükségletek közé sorolják a következőket: a légzés, táplálkozás, alvás, megfelelő testhőmérséklet, szexualitás, ürítés szükséglete. Fiziológiai szükségletek vagy más néven alapvető, az élet működése számára kielégítésük nélkülözhetetlen. A biztonság szükséglete olyan cselekvésekre késztet, amelyek az emberi szervezet épségéről és biztonságáról gondoskodnak. A biztonsághoz hozzátartozik a biológiai, pszichológiai és szociális értelemben vett biztonság. Akkor nyilvánul meg, amikor az ember fájdalmat érez, beteg, háborút, katasztrófát él át, fenyegetve érzi magát, elveszíti szabadságát, vagy nem látja biztosnak a jövőt. A fizikai biztonság azt is jelenti, hogy az emberek ismert, megszokott dolgok között, biztonságos környezetben szeretnek lenni. Az emberek biztonságszükséglete életkoronként más és más formában nyilvánulhat meg. A csecsemő többek között akkor érzi magát biztonságban, ha a szülei hangját hallja, ha kontaktust teremthet velük. A kisgyermek a családban érzi biztonságban magát, ahol a szülők óvják a veszélyektől. A serdülők szabadság iránti vágyát a szülők tartják biztonságos keretek között, azzal hogy felelősséggel és szeretettel nevelik őket.
45
A felnőtteket is ez a szükséglet készteti arra, hogy folytonos támogatást és védelmet keressenek, melyet a család, az erőszakmentes, biztonságos környezet, a biztos jövő jelenthet számukra. (20. kép) Az egészségügyi intézményekben igen nagy gondot kell fordítani a beteg, dolgozók biztonságának kielégítésére.
20. kép: Biztonsági hívókészülék A szeretet szükséglete arra késztet bennünket, hogy szoros, bensőséges, meghitt kapcsolatokat teremtsünk az emberekkel, barátságot és szeretetet érezzünk. Amikor a szeretet szükségletének kielégítése akadályokba ütközik, akkor az élettel való elégedetlenséget okozhatja. A megbecsülés (önbecsülés és mások megbecsülése) szükséglete abban nyilvánul meg, hogy az ember igyekszik véghezvinni valamit, hozzáértésre, függetlenségre törekszik. Arra vágyik, hogy a körülötte lévő emberek (család, barátok, munkatársak, társadalom) értékeljék, elismerjék. Az elismerés szükségletének kielégítése azt eredményezi, hogy az egyén bízik önmagában, szükséges és hasznos személynek tartja magát. Ellenkező esetben gyengeség, alacsonyabbrendűség vagy tehetetlenség érzése kerítheti hatalmába. Fontos azonban szem előtt tartani, hogy ahogyan mi értékelünk másokat ők is úgy értékelnek bennünket. Ezért soha ne mondjunk negatív jelzőket betegre, kollegára, ismerősre, még távollétükben sem. Az önmegvalósítás azt jelenti, hogy az ember önmaga tud lenni, megteszi mindazt, amire képes, amire képességei és készségei különösen alkalmassá teszik. Olyasmivel foglalkozik, amire elhivatottságot érez, kibontakoztatja lehetőségeit és képességeit. Vannak, akik a művészetben, a tudományos tevékenységben, a produktív munkában, mások a sportban vagy szociális tevékenységben törekszenek az önmegvalósításra. E szükséglet kielégítettsége igen fontos már a korai gyermekkorban, de az időskorban is. Az önmegvalósítás szükséglete természetesen mást jelent egy hajléktalan beteg és mást egy menedzserbeteg számára. 46
Különösen szem előtt kell tartani időseket ellátó otthonokban, számukra is megteremteni a lehetőséget, hogy legyen alkotási örömük a mindennapokban. A szükséglet kielégítését szolgálják az aktív vagy passzív részvétellel szervezett foglalkoztatások, gyógyfoglalkoztatások. Virginia Henderson (1897-1996) amerikai ápolónő szerint az egészség a szükségletek kielégítettségi állapota, ami dinamikus alkalmazkodást tételez fel (1961). A megbetegedés a szükségletek kielégítését akadályozza, ezért az ápolás célja a szükségletek kielégítésére irányul. Henderson a Maslow-féle szükségletek hierarchiáját alapul véve az ápolás elemeit a fiziológiai szükséglettől az önmegvalósítás szükségletéig csoportosította. Meghatározta az emberi élet során mindig fennálló módosító tényezőket, és az alapszükségleteket módosító leggyakoribb kóros állapotokat. Virginia Henderson az alapápolás összetevőit az alábbiak szerint határozta meg: 1. Normális légzés biztosítása 2. Megfelelő étkezés és ivás 3. Összes váladékürítési folyamatok kielégítése 4. Mozgás és megfelelő testhelyzet fenntartása (járás, ülés, fekvés és ezek változtatása) (21., 22. kép) 5. Alvás és pihenés szükségletének kielégítése 6. Megfelelő ruházat kiválasztása, öltözés, vetkőzés 7. Normális testhőmérséklet biztosítása 8. A test tisztán tartása és ápolása, bőrfelület védelme, higiénés szükséglet 9. A környezeti veszélyek elkerülése, mások megsértésének megelőzése 10. Kommunikáció másokkal, érzelmek, szükségletek, félelmek stb. kifejezése 11. Hit, vallás szükségletének biztosítása 12. Valamilyen munka, ami a teljesítményérzetét biztosítja 13. Játék vagy részvétel a rekreáció változatos formáiban 14. Tanítás, tanulás szükséglete.
21. kép: Tolószék A szükségletek hierarchiájának ismerete segít megérteni az ápolónak a beteg viselkedését, melyet a beteg aktuálisan érzékelt szükséglete irányít. 47
Az ápolási tevékenység során a beteg közreműködésével, (és ha állapota ezt engedi) bevonásával határozzuk meg a szükségletek közötti kapcsolatokat, és a szükségletek kielégítésének sorrendjét, prioritásokat.
22. kép: Járókeret
48
6. Fertőtlenítés, sterilizálás Dr. Papp Katalin 5. Fertőtlenítés, sterilizálás Alapfogalmak Fertőtlenítés (dezinfekció): minden olyan eljárás, amely a külső környezetbe kikerült kórozók elpusztítására, fertőző képességük megszüntetésére, inaktiválására irányul. Aszepszis: olyan magatartásforma, munkamódszer, munkafolyamat amivel a beteg nyitott testüregétől, nyálkahártyájától, szöveteitől a kórokozókat távoltartjuk. Részben steril eszközök, anyagok, műszerek alkalmazásával, részben mikrobaszegény környezet megteremtésével érjük el. Antiszepszis: a beteg nyitott testüregében, nyálkahártyáján, szövetein a kórozókat elpusztítjuk. Sterilizálás: az az antimikrobiális eljárás, melynek során a különböző fizikai, kémiai hatásokkal vagy ezek kombinált alkalmazásával a csíramentesítésre kerülő anyagon és anyagban elpusztítjuk, illetve inaktiváljuk a mikroorganizmusokat, valamint ezek összes nyugvó formáit. Fertőtlenítő eljárások hatás erőssége szerint 1. Csíraszám csökkentő hatás (szanáció) 2. Baktérium szaporodását gátló hatás (bakteriosztatikus) 3. Baktériumölő (baktericid) 4. Spóraölő hatás (sporocid) 5. Vírusinaktiváló hatás (virucid) 6. Gombaölő hatás (fungicid) 7. Parazitaölő hatás (paraziticid). Fertőtlenítő hatást befolyásoló tényezők: - a fertőtlenítendő anyag tulajdonsága, pl. fém, üveg, hőre érzékeny műanyag, stb. - a fertőtlenítendő anyag szennyezettségének mértéke, pl. ajtókilincs, váladékfelfogó eszköz - a mikroorganizmusok ellenálló képessége a fertőtlenítő szerekkel szemben - a fertőtlenítő ágens(szer) és a fertőtlenítendő anyag hőmérséklete - a behatás időtartama - az alkalmazott kémiai anyag töménysége. Fertőtlenítő eljárások az alkalmazott antimikrobiális hatás alapján Kémiai: antimikrobiális hatású vegyületek, oldat, aerosol vagy gáz formájában Fizikai: hőenergia vagy nem ionizáló sugárzás alkalmazása Kombinált: fizika+kémiai egyidejűleg Speciális: diagnosztikus, terápiás vagy profilaktikus (megelőzés) célból alkalmazott eszközök, készülékek, berendezések fertőtlenítésére.
Fertőtlenítés módjai dezinficiens oldatokkal Az egyes módszerek a fertőtlenítő oldat felvitelének, alkalmazásának módjában különböznek egymástól. Fertőtlenítés lemosással: egybefüggő, vízálló felületekre, erre alkalmas eszközzel (szivacs, textília) a fertőtlenítő oldatot rávisszük és hagyjuk, hogy az oldat ezekre rászáradjon, befolyásoló tényezők a felületek kiképzése, szennyezettsége, fertőzöttségük mértéke. Fertőtlenítés permetezéssel: amikor a fertőtlenítő oldatot annak mechanikus porlasztásával, erre alkalmas eszközzel, juttatjuk a fertőtlenítendő felületre (helyes szeradagolás, egyenletes elosztás). Lehet áztatásos és ködszerű. Lehetőség szerint az áztatásosra kell törekedni (gyors, hatásos, gazdaságos a nagy kiterjedésű felületeknél). Légzésvédő használata kötelező! Fertőtlenítés beáztatással: mikor a fertőtlenítendő eszközt, tárgyat, anyagot a fertőtlenítőszer oldatába helyezzük és abban az előírt behatási ideig tartjuk (anyagkárosodás felléphet, pl. klórszármazék használatakor). Az oldat teljesen lepje el a tárgyat, amit a belehelyezés után többször meg kell forgatni vagy rázni a légbuborékok eltávolítása miatt. Fertőtlenítés letörléssel: amikor a fertőtlenítendő tömör felszínű tárgyakat, eszközöket dezinficiens oldattal átitatott törlőeszközzel töröljük át. Az oldatot csak vékony folyadékfilm formájában visszük fel (ha más eljárás nem alkalmazható a tárgy felületkiképzése miatt, illetve anyagkárosító hatás nélkül) és hagyjuk rászáradni a felületre. Fertőtlenítés átkeféléssel: mikor a fertőtlenítendő tárgyat fertőtlenítő oldatba mártott kefével kezeljük. A textíliák rostjai közé a kefe szálain megtapadt dezinficiens oldatot mechanikus úton bedörzsöljük, (mindenhol érje az oldat a textíliát, de ne áztassuk át). Fertőtlenítés elegyítéssel: amikor folyékony vagy képlékeny halmazállapotú fertőző anyagot fertőtlenítő szerrel vagy fertőtlenítőszer-oldattal elegyítünk. Lényege, hogy a fertőzött anyag minden részecskéje a fertőtlenítőszerrel biztosan érintkezzen és az előírt behatási idő alatt a fertőző anyagban levő kórokozók elpusztuljanak, (fertőtlenítőszer-oldattal: darabos, képlékeny és kevés szabad víztartalommal rendelkező anyagok; alaposan össze kell keverni, hígítatlan fertőtlenítőszerrel: a szert szilárd formájában adjuk a fertőtlenítendő anyaghoz (pl: por, tabletta) csak jelentős víztartalommal rendelkező anyagok esetében). Fertőtlenítés dezinficiens habbal: amikor nem magát a dezinficiens oldatot, hanem annak habját alkalmazzuk fertőtlenítésre. Az oldatból kefe segítségével dús habot képezünk, és a kefével vagy valamilyen textíliával visszük fel az anyagra, mindig egy irányba haladva. (anyagkárosodás). A megszáradás után visszamaradó por kefével vagy porszívóval eltávolítható. Szájmaszkban végzendő!
50
1. Mechanikai - tisztítás - szűrés
A fertőtlenítés módszerei Fertőtlenítés I. Fizikai 2. Hővel 3. Sugárzó energiával - pasztörizálás - természetes: napfény - kifőzés - mesterséges: Germicid lámpa - gőzfertőtlenítő gép - elégetés - izzítás
II. Kémiai - klór és vegyületei - jód és vegyületei - alkoholok - aldehidek - oxidáló szerek - guanidin - lugok - fenolszármazék - felületaktív szerek
1. táblázat: Fertőtlenítés módszerei Fertőtlenítés tisztítással A használt eszközöket áztatjuk, elmossuk, figyelembe véve az anyag és a potenciális kórokozó tulajdonságait. Mindig használjunk munkavédelmi eszközöket, és ha kézi mosogatást végzünk, textíliát, szivacsot, körömkefét, üvegmosó kefét az eszközök alapos megtisztításához. Mosogatógép alkalmazása erre a célra lényegesen higiénikusabb és megbízhatóbb. Fertőtlenítés szűréssel Erre a célra kell alkalmazni a orr-szájmaszkot, a ki- és beáramló levegő megszűrésére. De speciális szűrők szerelhetők fel koraszülött-újszülött ellátó helyiségek ablakaira, intenzív, szubintenzív kórtermek ablakaira. Fontos ellenőrizni a beszerelt klímaberendezések szűrőbetétjeit is megfelelő időközönként. Fertőtlenítés pasztörizálással Csak 40-60C0-ra melegítjük a magasabb hőre érzékeny, elpusztuló anyagokat tartalmazó oldatokat. Ilyenek a vitamintartalmú üdítők, gyümölcslevek, (különösen a C-vitamin bomlik el magasabb hőfokon) a fehérjetartalmú tej. Fertőtlenítés kifőzéssel (forralás) - nedves hő alkalmazását jelenti - hatása: baktériumok vegetatív alakjait pusztítja, a vírusok egy részét és néhány gombafajtát, ezért a kifőzést sterilizálás céljára alkalmazni szigorúan tilos - használható: testszövetekkel, nyálkahártyával nem érintkező műszerek, fémeszközök, hőálló gumi és műanyag eszközök, evőeszközök, ivóedények, konyha edényzet fertőtlenítésére - módja: fertőtlenítés előtt műszereket, eszközöket alaposan meg kell tisztítani detergens oldattal, utána leöblítés, majd megfelelő méretű edénybe tesszük (lazán legyenek benne az eszközök), kb. 2 ujjnyira lepje el a víz. Az edény jól záródjon, használhatunk csapvizet, de célszerűbb desztillált vizet használni. Behatási időtartama egységesen forrástól számított 30 perc. Fertőtlenítés gőzfertőtlenítő géppel Zárt edényben, zárt légtérben való kifőzés, és így a nyomás nagyobb lesz a munkatérben, és a nagynyomású forró gőz végzi el a fertőtlenítő hatást. Fertőtlenítés elégetéssel - száraz hő alkalmazását jelenti 51
- legegyszerűbb, de környezetvédelmi és környezet egészségügyi szempontból számos szabály betartását követeli - használható: értéktelen tárgyak, anyagok, eszközök fertőtlenítésére, megsemmisítésére - módja: erre a célra szolgáló égetőrendszerben vagy kazánban. Vonatkozó jogszabályok betartása, környezetvédelmi hatóság ás ÁNTSZ engedélye szükséges. Fertőtlenítés izzítással Olyan kisméretű fémanyagok, melyek bírják a magas hőt, az égő lángba tartva fertőtlenítődik, pl. laboratóriumban leoltókacs, platina kacs. Fertőtlenítés nem ionizáló sugárzással (ultraibolya-UV) A napfény sugarait használjuk erre a célra. Számos hatása van a napfénynek, bőrpirosító, barnító, mikrobapusztító. Típusai: - UV-A: 380- 315 nanométer sugárhossz, a látható fényhez a legközelebbi, fluoreszkálást vagy kémiai reakciókat gerjeszt - UV- B: 315- 280 nanométer, bőrpírt, pigmentációt okoz, D- vitamint képez - UV- C: 280- 10 nanométer, mikrobapusztító hatású. A mikroba nukleinsavai nagymértékben elnyelik a sugarakat, a DNS-ben végzetes mutáció következik be. UV-C sugár: 253,7 nanométer már mikrobaölő. Alkalmazás módja: - általában kötöző helyiségek, műtők, egyéb aszeptikus helyiségek csíraszegény állapotának fenntartására alkalmazzák, ajtóknál, átjáróknál a helyiségek elválasztására. Az alkalmazás alatt nem tartózkodhat bent senki. Kémiai fertőtlenítő eljárások Fogalma: azoknak a módszereknek az összessége, melyek alkalmazása során antimikrobiális hatású kémiai anyagokkal (oldat, aeroszol vagy gáz formájában) pusztítják el, illetve inaktiváljuk a környezetbe kikerült mikroorganizmusokat. Lényege: előírt koncentrációjú dezinficiens közvetlen kontaktusba kerüljön a mikroorganizmusokkal és ez a kontaktus meghatározott ideig (expozíciós vagy behatási idő) fenn is maradjon. A pathogén mikroorganizmusok azonban mindig valamilyen váladékkal együtt, ezekkel körülvéve kerülnek ki a környezetbe. Ez a szerves anyag minden esetben jelentős védelmet nyújt a mikrobák számára a fertőtlenítő szerekkel szemben, megakadályozva ezzel az inaktiváló hatóanyaggal való közvetlen kontaktust. A kémiai fertőtlenítő szerek hatékonyságát befolyásoló tényezők: - koncentráció - vegyhatás - szelektivitás - kapilláraktív hatás - mechanikus hatás.
52
23. kép: Fertőtlenítő szerek Sterilizálás Steril: az anyagok azon mikrobiológiai állapota, mikroorganizmustól, még azok összes nyugvó formáitól.
melyek
mentesek
minden
Sterilizálás: az az antimikrobiális eljárás, melynek során a különböző fizikai, kémiai hatásokkal vagy ezek kombinált alkalmazásával a csíramentesítésre kerülő anyagon és anyagban elpusztítjuk, illetve inaktiváljuk a mikroorganizmusokat, valamint ezek összes nyugvó formáit is. Sterilizálás módszerei Sterilizálás Hővel Plazmasterilizátor Gázzal - nedves hővel - száraz hővel autoklávozás hőlégsterilizátor 2. táblázat: Sterilizálás módszerei
Ionizáló sugárral
A nedves hő a mikrobák fehérjéit kicsapja, ezáltal elpusztulnak; a száraz hő a mikrobákat elégeti. Autokláv: az a sterilizáló készülék, melynek légtelenített munkaterében létrehozott túlnyomásos telített vízgőz hatására, az előírt paraméterek(idő, hőmérséklet) betartása mellett jön létre a munkatérbe behelyezett anyagok sterilizálása. Számítógéppel programozható eljárásként működik. A legbiztonságosabb és költségkímélő eljárás. Autoklávozás szakaszai: - vízfeltöltés - felfűtés - légtelenítés - hőmérséklet kiegyenlítés - sterilizálás/csírátlanítás, 131C0-on 10 percig, 124C0-on 20 percig - túlnyomás megszüntetése, szárítás Az eljárás alkalmas textíliák, pamut, kötszerek, rozsdamentes acél, fémeszközök, porcelán, hőálló üveg-porcelán edények, gumi és hőálló műanyag eszközök sterilizálására. 53
Csomagolás az autoklávba: - fémkötszerdobozba, kétharmadig pakolva, 14 napig marad az eszköz steril, indikátor szükséges - textíliába, műtőlepedőbe, (kétszer két rétegben, a tálca súlya max. 8kg lehet, egy hétig bontatlanul megőrzi sterilitását, indikátor szükséges - hőálló speciális krepp csomagolópapír vagy tasak, 30 napig marad az eszköz steril bontás nélkül, indikátor szükséges. Az indikátor jelzi, hogy a sterilizálás, csírátlanítás megfelelő paraméterek mellett történt-e. Amikor kiveszik az eszközt a sterilizátorból ellenőrizni kell, és felhasználáskor, bontáskor ismét ellenőrizni kell. Hőlégsterilizátor: az a sterilizáló készülék, melynek munkaterében létrehozott cirkuláló, száraz, forró levegő hatására, az előírt paraméterek betartása mellett jön létre a rakomány sterilizálása. Alkalmas: rozsdamentes acél, fémeszközök, hőálló üvegeszközök, porcelán sterilizálására. Csomagolás: - alufóliába, melyben 14 napig marad az eszköz steril - fémdobozba, fémtokba, melyben 30 napig marad az eszköz steril, bontatlanul. Formaldehides gázsterilizálás: a légtelenített munkaterébe juttatott antimikrobiális tulajdonságú formalinoldat és vízgőz keverék hatására, az előírt paraméterek mellett jön létre a rakomány sterilizálása. Csomagolás papír-műanyag fólia kombinációjába (a fólia széle indikátorral ellátott). Alkalmas homogén vagy heterogén anyag(ok)ból álló eszközök (műanyag, gumi, hőérzékeny anyagok) sterilizálására. Plazmasterilizálás: a légtelenített munkaterébe a beporlasztott hidrogén-peroxid oldatnak elektromos erőtér hatására létrejött hidegplazma állapota hozza létre a rakomány sterilizálását. Csomagoláskor az anyagokat, műszereket speciális műszertálcába és/vagy speciális tasakba kell csomagolni (amely indikátorcsíkkal ellátott). Alkalmas hőre, nedvességre érzékeny anyagok, eszközök, műszerek sterilizálására, valamint a hőre nem érzékeny eszközökre abban az esetben, ha hőre érzékeny részekkel együtt, egy szettben kerülnek sterilizálásra. Ionizáló sugárral való sterilizálás csak nagyüzemi körülmények között, speciális munkavédelmi szabályok és környezeti feltételek biztosítása mellett történhet. Az egyszerhasználatos eszközöket ily módon sterilizálják. Egyszerhasználatos injekciós tűk, fecskendők, vérvételi szettek, katéterek, szondák, sebkötöző anyagok, infúziós-transzfúziós szerelék. Steril anyagok utókezelése A sterilizálás folyamatát dokumentálni kell a sterilizálási naplóban. Minden sterilizált anyagot, dobozt a következő jelöléssel kell ellátni: - „STERIL” felirat - a sterilezés ideje: év, hó, nap - a sterilitás lejártának időpontja: év, hó, nap - a sterilezésért felelős személy névjele Jelzés nélküli csomagot használni tilos!
54
A sérült vagy nedves csomag nem steril, újra kell sterilizálni. A sterilizált anyagokat úgy kell tárolnunk és szállítanunk, hogy felhasználásukig biztosan csíramentesek maradjanak. Az átvizsgált, előírásszerűen jelölt steril csomagokat a helyi adottságoknak megfelelően (steril raktárban, faliszekrényben, zárható polcrendszeren, műszer- vagy gyógyszerszekrényben) tároljuk, lefertőtlenített felületen, portól védve. A központi sterilizáló működése A hibalehetőségek kiküszöbölésére ma már sok egészségügyi intézményben központi sterilizáló működik. Az osztályoktól, részlegektől, műtőktől átvett tárgyakat, eszközöket, műszereket megtisztítják, szükség esetén javíttatják, csomagolják, sterilizálják és a kiadásig tárolják. A tisztítási munka jelentős része gépesített, de ennek eredményességéhez szükséges, hogy az osztályokon a használat után az előöblítés megtörténjen. A sterilizálást korszerű, automata vezérlésű gépek végzik, melyek a munkafolyamatot automatikusan dokumentálják.
55
7. Parenterális gyógyító eljárások –infúziós terápia Dr. Papp Katalin Infúziós terápia Az infúziós terápia célja, folyadékok-, és elektrolit egyensúly zavarainak megelőzése, megszüntetése, vagy akár a véna fenntartása. Fogalma: oldat formájában, benne gyógyszert, ásványi anyagot, folyadékot bejuttatni a keringésbe. Indikációi: - folyadék egyensúly felborulása - só-vízháztartás egyensúlyának felborulása - homeostasis rendezése A beteg folyadékháztartásának megfigyelésekor a bevitt és az ürített folyadékmennyiségen kívül számolni kell a perspiratio insensibilissel (párologtatás), bőrön és légzőfelületen át, aminek mennyisége kb. 500+400ml/nap. Ez a mennyiség lázas állapotban, akár 2-3-szorosára is megnövekedhet. A folyadék és elektrolit felvétele a következő formákban történik: folyadékkal (1000-1500ml), szilárd táplálékkal (700-800ml). A leadás történhet: bőrön át (500ml), légzéssel (400ml), széklettel (100-300ml), vizelettel (1000-1500ml). A normális folyadék-alapszükséglet 30ml/ testtömeg kilogramm/nap/víz + ionok. A beteg folyadék-háztartásának megfigyelésekor a belső folyadék forgalmat is figyelembe kell venni, ugyanis a termelődött nyál, gyomornedv, bélnedv, pancreas nedv és epe napi mennyisége kb. 8liter, de ez normális körülmények között visszaszívódik. Kóros körülmények között azonban (pl.: gyomoratonia: 1-2liter/nap; vagy paralyticus ileus: több liter/nap) kiürül, és a folyadékháztartás felborulásához vezet. A folyadék- és elektrolitháztartás zavarai mögött sokféle kiváltó ok húzódhat meg, melyek által megváltozik a folyadékvesztés vagy folyadékfelvétel mennyisége illetve, összetétele. Az infúziós oldatok gyógyszernek minősülnek, tehát az orvos rendeli el! Az infúziós terápiával különböző összetételű infúziós oldatokat, parenterális tápszereket, perifériás- vagy centrális vénakanülön (CV) keresztül juttatjuk be a szervezetbe, esetenként infúzióadagoló pumpa (infusomat) segítségével. Előkészítés 1. Beteg: pszichésen szomatikusan 2. Eszközök 3. Környezet. A beteg, ha eszméleténél van, tájékoztatás az infúzió szükségességéről, kérni az együttműködését. Az ápoló mindig a kompetencia szintjének megfelelően nyújtson tájékoztatást. Ha tud mozogni a beteg, végezze el a bekötés előtt ürítési szükségletét. Kényelmes testhelyzetet vegyen fel ágyában. Infúziót a nap bármely órájában rendelhet az orvos. A szükséges eszközök előkészítése után, az ápoló az előkészítő helyiségben légtelenítse az infúziós szereléket. Majd szól az orvosnak, aki elvégzi a bekötést a beteg ágyánál. Az infúzió alatt figyelje meg a beteg tüneteit. Nyugodt légkörben történjen az infúzió adása. 56
Az infúziós szerelék Kezdődik egy erős nyárstűvel, ami egy rövid lefolyócsőben folytatódik, rajta a levegőző nyílás, a cseppszámlálóból, hosszabb kb. 100-120cm hosszú lefolyócsőből, rajta a cseppszabályozó görgő, a lefolyócső kónuszban végződik. Egyszerhasználatos, és központilag sterilizálják. Megfigyelési feladatok infúziós terápia alatt - a beszúrt tű, a perifériás vénakanül vagy a centrális vénás kanül exit site környékének megfigyelése; nem folyik-e paravénása/paravasalisan az infúzió, a szövetek közé, ilyenkor a bőr feszes és kiemelkedik a bőrszintből - a beállított cseppszám állandóságának megfigyelése; csepeg-e az infúzió, egyenletesen-e. A tű könnyen bealvadhat, vagy a vénafalához fekszik, vagy megtörik. -a beteg cardinális tüneteinek megfigyelése; gyakori pulzus ellenőrzés és vérnyomásmérés, mindig ellentétes karon, mint amiben az infúzió be van kötve - a beteg esetleges panaszainak, tüneteinek észlelése, az orvos értesítése és a pontos dokumentáció - palackcserénél vigyázni, nehogy levegő kerüljön a szerelék cseppszámláló alatti részébe, ha ez mégis előfordulna, újra légteleníteni kell a szereléket! Eszközök előkészítése - az elrendelt steril infúziós oldat (bontatlan palack) - megfelelő méretű infúziós kosár - 2db steril infúziós szerelék - infúziós állvány - felületfertőtlenítő az infúziós palack gumidugójának fertőtlenítéséhez - ágyvédelemhez: gumilepedő + textillepedő - gumikesztyű - törlők - bőrfertőtlenítő - ragtapasz - kocher - olló - ha szükséges az orvos által elrendelt beadandó gyógyszer(ek) - ledobó, veszélyes hulladékgyűjtő.
57
24. kép: Infúzióhoz szükséges eszközök Kivitelezés 1. tájékoztatni a beteget a beavatkozás lényegéről és menetéről 2. higiénés kézfertőtlenítés 3. az infúziós palackra rátenni a megfelelő méretű infúziós kosarat 4. a zárókupak fertőtlenítése, felbontás előtt, a palack címkéjére egy emlékeztető desinficiens jel húzása 5. eltávolítani a az infúziós palack gumidugójáról a fém vagy műanyag védőkupakot 6. ellenőrizni a gumidugó sértetlenségét 7. fertőtleníteni a gumidugót az osztályon használatos dezinficienssel, ügyelve a behatási időre 8. kinyitni az infúziós szerelék csomagolását 9. a nyársról eltávolítani a védőkupakot, ügyelve a sterilitásra 10. átszúrni a nyárstűt a palack gumidugóján keresztül 11. a palackot felakasztani az infúziós állványra 12. légteleníteni az infúziós szereléket, a cseppszámláló kamrát 2/3 részig engedje oldattal 13. levenni a zárókupakot, és a folyadékot levegő buborék mentesen végigengedni a lefolyócsőben 13. a szerelék elzárása görgős cseppszabályozóval, vagy a kocherrel. 14. a zárókupak visszahelyezése 15. a palack címkéjére ráírni a beteg azonosítót, dátumot, beletett gyógyszert 16. vigyük a beteg ágya mellé az ily módon összeállított infúziót 17. az orvos elvégzi a bekötést, az ápoló segédkezik a beszúrás helyének rögzítésében és a lefolyó megnyitásában 18. a tű rögzítése, az áramlás ellenőrzése 19. a hívójelzőt tegyük a beteg mellé 20. az eszközök elpakolása, a környezeti rend visszaállítása 21. az ápolási beavatkozás dokumentálása. 58
Az infúzió adható Infuzomat speciális készüléken keresztülvezetve a lefolyócsövet. Az Infuzomat volumetrikus infúziós pumpa. Előnyei: - beállítható az adagolási sebesség, volumen/idő - szabályozható a dózissebesség, biztosítja a ml/óra adagolási sebesség automatikus kiszámítását a gyógyszer-koncentráció megadása esetén a kívánt dózissebességhez, ml/tskg/perc - változás esetén riaszt a készülék. Az infúziós terápia szövődményei Helyi szövődmények - Paravénásan (az infúziós oldat a szubkután térbe jut, infiltrálódik) folyhat az oldat. (ok: a tű átszúrta a vénafalát, a branül kicsúszott a vénából, áteresztő a véna, elrepedt az érfal.) - Haematoma (az érfal átjárható, megnyílt - Thromboflebitis (sterilitás szabályai ellen vétettünk, hosszú ideig tartottuk egy adott vénában a branült, gyógyszer mellékhatásként) Vezetési akadály is felléphet, a vér bealvad a tűbe, a tű hegye nekifekszik a véna falnak, a szerelék megtörik, elzáródik, strangulálódik. Általános szövődmények - Pyrogen, lázas reakció (lázkeltő anyagok kerülnek a szervezetbe az infúziós oldattal) - Volumenterhelés, keringési elégtelenség, balszívfél elégtelenség, - Allergiás reakció (allergizáló anyag jelenléte az oldatban) - Légembólia (levegő került a szerelékbe) - Shock - Fertőzés - Vércukor háztartás felborulás, szénhidrát tartalmú oldatok adása esetén.
59
8. Gyógyszerelés, injekciózás, transzfúziós terápia Dr. Papp Katalin Gyógyszerelés A gyógyszerelést az ápoló az orvos írásos utasítására végezheti. Az utasításban olvasható, egyértelmű módon megjelölésre kerül a gyógyszer neve, adagja, az alkalmazás gyakorisága, valamint módja. A gyógyszerelés 5 (arany) alapszabálya: 1. megfelelő betegnek 2. megfelelő időben 3. megfelelő gyógyszert 4. megfelelő adagban 5. megfelelő módon! A szabályok megvalósulása érdekében, az ápoló gyógyszereljen mindig az orvos közvetlen írásos, olvasható utasítása alapján a beteg dokumentációjából. Amennyiben az elrendelés olvashatatlan, félreértelmezhető, vagy pontatlan, minden esetben keresse meg azt az orvost, aki elrendelte, vagy az ügyeletes orvost és egyeztessen vele, írásban! A gyógyszercsere elkerülése érdekében, a gyógyszerelés hármas szabálya 1. olvassa el a gyógyszer nevét a dobozon, amikor kiveszi a gyógyszerszekrényből! 2. olvassa el a gyógyszer nevét a gyógyszer közvetlen csomagolásán is, amikor kiveszi a dobozából! 3. olvassa el a gyógyszer nevét a dobozon, amikor a dobozát visszateszi a helyére! Gyógyszerformák Gyógyszerformák Folyékony Oldatok – emulzió - suspenzió - tinctura Injekció Spray
Szilárd Por=pulvis – osztott - osztatlan Tabletta=tabl Kapszula=caps Pilula Drazsé=dragee Hüvelykúp/hüvelygolyó=globulus Végbélkúp = suppositorium 3. táblázat: Gyógyszerformák
Lágy Paszta Transzdermalis tapasz Gél/zselé Kenőcs= ungventum
60
Gyógyszerformák Szilárd
Folyékony
Lágy
Por=pulvis – osztott Oldatok – emulzió Paszta - osztatlan - suspenzió Transzdermalis tapasz Tabletta=tabl - tinctura Gél/zselé Kapszula=caps Injekció Kenőcs= ungventum Pilula Spray Drazsé=dragee Hüvelykúp/hüvelygolyó=globulus Végbélkúp = suppositorium
ANIMÁLT 3. táblázat: Gyógyszerformák
A porok mindig tartalmaznak eltérő mennyiségű hatóanyagot és vivőanyagot. Az osztott por hatóanyag tartalma igen magas, csak nagyon gondosan kimért adag adható a betegnek. Könnyen jöhet velük létre túladagolás. Az osztatlan por nagyobb mennyiségű vivőanyagot tartalmaz, hatóanyag tartalma igen csekély, túladagolás szinte nem lehetséges velük. A tabletta formájához a por hatóanyagot korong alakúra préselték. Alufóliában vagy műanyag dobozban kerül forgalomba, általában 30-60 darabot csomagolva. A filmtablettán lévő filmréteg a könnyebb bevételt teszi lehetővé. A kapszula zselatin tokban tartalmaz folyadékot vagy port. Csak egyben adható be a betegnek. Zselatin tok nélkül a hatóanyag izgatja a gyomornyálkahártyát és a tok védi a hatóanyagot a gyomorsósav tartalmától. Pilula kis hatóanyag tartalmú, könnyen bevehető gyógyszerforma, manapság ritkán használjuk. A drazsé hatóanyag csak a bélben kell, hogy oldódjon, ezért cukormázzal (gyakran színes) vonják be. Íze és gömbölyű alakja miatt szívesen fogyasztják a betegek, még a gyerekek is. A hüvelykúp/hüvelygolyó és a végbélkúp hatóanyag kakaóvajban van elkeverve, ami szobahőmérsékleten szilárd állagú, testhőmérsékleten, pedig megolvad. Ezért könnyű az alkalmazásuk. Mindkettőt lehet helyi/lokális és általános hatás kifejtésére alkalmazni. A végbélkúp alkalmazása különösen előnyös hányó betegnek, aki a szájon át bevett gyógyszert is kihányhatja. Mindkettőt ajánlatos hűtőszekrényben tárolni.
61
25. kép: Inhalációs készítmények és készülékek Az oldatok mindig oldószert és oldandó anyagot tartalmaznak. Attól függően, hogy a két vegyi anyag között milyen az oldódási képesség, különböző módon viselkedhetnek. Átlátszó vagy színes (barna, zöld) üvegben kerülnek forgalomba. Ha az oldat fényre érzékeny, akkor kerül színes, nem átlátszó üvegben forgalomba. Ilyenkor sötét helyen is kell tárolni. A belsőleg alkalmazandó oldatok kör alakú üvegben, míg a külsőleg alkalmazottak hatszögletű üvegben kerülnek forgalomba. Az üveg külsejére jól láthatóan piros címkével felírják, hogy „belsőleg alkalmazandó”, míg kék címkével azt, hogy „külsőleg alkalmazandó”. Már a külső jelek is elárulják, hogyan kell az oldatot alkalmazni. Az oldat cseppekben is adagolható, ilyenkor cseppentős üvegben kerül forgalomba, vagy szemcseppentő pipettával kell adagolni, 1ml-nek 20 csepp vizes oldat felel meg. A gyártó csomagolhat mércézett műanyag adagolót hozzá, az előírt mennyiséget azzal kell kimérni. Ha kanállal adagoljuk, akkor a kávéskanál 5ml, a gyermekkanál 10ml, és a felnőtt/evőkanál 15ml oldatot tartalmaz. Ha az oldószer olaj alapú, akkor nevezzük emulziónak. Szuszpenzió, ha az oldószer és az oldandó anyag nem oldódik együtt, csak keveredik, ezeket kell használat előtt összerázni. Ha az oldószer alkohol, akkor nevezzük tincturának az oldatot. Az injekció vagy por formájában kerül forgalomba és csak beadás előtt lehet feloldani, a megfelelő oldószerben, valószínű a hatóanyag oldott állapotban való állás közben elbomlik. Forgalomba kerülhet oldott formában is. Az ampulla lehet üveg, vagy gumidugós vagy műanyagból készült. Mindig ügyelni kell a szakszerű és aseptikus felbontásra, elkészítésre. Az üvegampullát felbontva tárolni szigorúan tilos! A gumidugós ampulla felbontás után a protokollnak megfelelően tárolható. A műanyag ampullát sem lehet csak egyszer átszúrni, a tartalom kiszívása miatt. A műanyag pórusa ezután átjárhatóvá válik. A spray hajtógázzal töltött palackban kerül forgalomba, speciális adagolóval van ellátva. A tapasz egy bőrbarát ragasztó alap, melynek közepére kenőcs formájában viszik fel a hatóanyagot, zsírtalanított bőrre könnyen felhelyezhető. Csak az előírt ideig maradjon a bőrön. A paszta vízben nem oldódó krém, inkább víztaszító tulajdonsága van, 75% kenőcs + 25% por. A kenőcs vazelinbe kevert hatóanyagot tartalmaz, vivőanyaga zsíros alapú, bőrről, nyálkahártyáról könnyen felszívódik. A gél/zselé inkább vizes alapú krém. A gél vizes alapú vivőanyagot tartalmaz.
62
Gyógyszerek alkalmazási módjai Orálisan/szájon át Legáltalánosabb adagolási mód. Akinek van nyelési reflexe könnyen magához veheti az előírt dózist. Többféle gyógyszerforma alkalmazható ily módon. Mindig folyadékkal adjuk a betegnek. Szublinguálisan/ nyelv alatt Nyelv alá helyezzük a gyógyszert, innen felszívódva fejti ki gyors hatását. Így alkalmazzák a coronária erek tágítására ható gyógyszereket. Inhalációval/belélegeztetéssel Belélegeztetéssel, a légutakba jut ily módon a gyógyszer hatóanyaga. Nagyon fontos, hogy minél apróbb, könnyebb cseppekké legyenek porlasztva, hogy a légutak minél mélyebb területére is eljussanak, minél mélyebben fejtsék ki hatásukat. Kilégzés után kell beszívni a hatóanyagot, majd mély belégzés kövesse. Instilláció/becseppentés Becseppentéssel, orrüregbe, szembe, fülbe lehet becseppenteni. Ha fülbe cseppentünk az oldat legyen testhőmérsékletű, különben egyensúlyzavart okoz. Szembe cseppentéskor ügyeljünk arra, hogy mindig az alsó szemhéjra cseppentsünk, ezért kérjük meg a beteget, hogy nyissa ki a szemét és nézzen fölfelé, az ápoló mutató és hüvelykujjába fogott papírvattával tartsa nyitva a beteg szemét. Orrcseppek alkalmazása nagyon gyakori terápiás beavatkozás. Cután/bőrre Bőrre, igen sokféle gyógyszer forma alkalmazható, kenőcs, tapasz, gél/zselé, oldat, por. Ügyeljünk a töménységre és az alkalmazás idejére. Csak az előírt helyre és ideig alkalmazzuk. Rectálisan/végbélen keresztül Végbélbe végbélkúpot rendel az orvos. Gumikesztyűs kézzel kell felhelyezni és a préselést utána visszatartani. Helyi és általános hatás elérésére is alkalmazható. Vaginálisan/hüvelyben A hüvelygolyó vagy hüvelykúp alkalmazási módja, gumikesztyűvel kell bejuttatni, általában helyi hatás elérésére rendeli az orvos. Parenterálisan A tápcsatorna megkerülésével juttatjuk be a hatóanyagot, különböző módon, és orvosi utasításra. Indikációi: - a hatóanyag a tápcsatornában elbomlana - a beteg nyelési képtelenség miatt nem tud magához venni szájon át gyógyszert - a beteg eszméletlen - gyors hatás elérése miatt. Gyógyszereléssel kapcsolatos általános szabályok - Gyógyszerosztás közben biztosítson magának nyugodt környezetet! - Soha ne hagyja félbe és őrizetlenül a gyógyszerosztást! - Soha ne adjon be más által előkészített gyógyszert, biztos ellenőrzés nélkül!
63
- A más által felszívott injekciót ne adja be, mivel az ebből származó hibát a megosztott felelősség elvén ítélik meg jogilag! - Minden új gyógyszer alkalmazása előtt ellenőrizze a beteg dokumentációjában az esetleges gyógyszer allergiáról szóló feljegyzéseket, ill., amennyiben mód van rá, kérdezze meg a beteget, hogy tud-e valamilyen gyógyszer vagy egyéb allergiájáról! - A beadott gyógyszert dokumentálja az osztályon szokásos módon! - Figyelje meg, referáljon a kezelő orvosnak és dokumentálja a beadott gyógyszerek hatásait, mellékhatásait! - Figyelje meg a beteget abban az esetben is, ha egy gyógyszer beadása elmarad!
26. kép: Gyógyszeradagolók Injekciózás Az injekciózás fertőzés veszéllyel járhat, ezért kivitelezése során fontos az asepsis szabályainak és az injekciózás protokolljának betartása. Az injekciózás invazív beavatkozás, melynek során steril technikával gyógyszert juttatunk a test szöveteibe. Előkészítés 1. Beteg – pszichésen, tájékoztatni az injekciózás szükségességéről - szomatikusan, kényelmes testhelyzetben való elhelyezés 2. Eszközök 3. Környezet – nyugodt, intim körülmény biztosítása.
Eszközök előkészítése (tálcán, sorrendben) - bőrfertőtlenítő oldat, spray - törlők - ampulla fertőtlenítő oldat - ampulla reszelők - beadandó injekciók, por, oldat, oldószer - több steril injekciós fecskendők, tűk (felszívó/oldó és beadó tűk) 64
- stranguláló gumi - ruhavédelem vagy ágyvédelem - ragasztó, olló - gumikesztyű - beteg dokumentáció - hulladékgyűjtő, vesetál. Előkészítés a beadáshoz: - kézmosás - gumikesztyű felhúzása - ampulla reszelő fertőtlenítése - ampulla(k) tetejének fertőtlenítése - fecskendő, tű felbontása, összeszerelése - használt eszközök ledobása - folyadék ampullából a szükséges mennyiség felszívása - porampullába az oldószer befecskendezése, feloldása - a feloldott készítményből a szükséges mennyiség felszívás - légtelenítés - tűcsere, a megfelelő méretű beadó tű alkalmazása. Injekció felszívása üvegampullából - a fecskendőt bontsuk ki és csatlakoztassuk rá a felszíváshoz használatos tűt - tű zárókupakját még ne vegyük le - a gyógyszerrendelésnek megfelelő ampulla ellenőrzése - az ampulla nyakának fertőtlenítése - steril gézlappal fogjuk meg az ampulla fejét és törjük le - a folyadék felszívása - a fecskendő légtelenítése - a felszíváshoz használt tűt vegyük le, dobjuk a veszélyes hulladék tárolóba és tegyünk a fecskendőre új, steril tűt (olyan átmérőjűt, ami a beadandó injekció módjának megfelelő) - légtelenítsük újból, de csak annyira, hogy az újonnan feltett tűről ne csurogjon ki az injekció - a felszívott fecskendő mellé helyezzük az üres ampullát. Injekció felszívása gumidugós ampullából - a fecskendőt bontsuk ki és csatlakoztassuk rá a felszíváshoz használatos tűt - tű zárókupakját még ne vegyük le - a gyógyszerrendelésnek megfelelő ampulla ellenőrzése -a gumidugó lefertőtlenítése - a tűről húzzuk le a zárókupakot -az üvegből felszívandó mennyiségnek megfelelő levegő bejuttatása a gumidugó közepén keresztül - az üveg fejre állítása, felszívás - ha felszívtuk az injekciót, a fecskendőt légtelenítjük - a felszíváshoz használt tűt vegyük le, dobjuk a veszélyes hulladék tárolóba és tegyünk a fecskendőre új, steril tűt (olyan átmérőjűt, ami a beadandó injekció módjának megfelelő) - légtelenítsük újból, de csak annyira, hogy az újonnan feltett tűről ne csurogjon ki az injekció - a felszívott fecskendő mellé helyezzük az üres ampullát.
65
Az injekció beadásának eszközei Fecskendők Műanyag (Luer): ma már többnyire ezt használják, egyszerhasználatos, gyárilag sterilizált. Üveg fecskendő: minden része üvegből készül, éppen ezért könnyen törik. Részei: - dugattyú (dugattyú fej, dugattyú szár, nyomógomb) – csak a külső része érinthető - kónusz (semmivel nem érinthető) - henger. Méretei: 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50, 100ml-es vagy ettől nagyobb, de azokat injekciózásra nem használják. Az 1ml-es fecskendő neve Mantoux vagy Tuberculin fecskendő, kalibrációja század ml pontosságú (0,01). Bőrpróbák kivitelezésére alkalmazzák.
27. kép: Injekciós fecskendő típusai (nagyság szerint)
Tűk Egyszerhasználatos (Luer) tű: fém+műanyag kónusz, steril, nemzetközileg elfogadott színkód jelzi a méretet (G=gauge, a tű külső átmérőjét jelzi). A műanyag (Luer) fecskendőhöz csatlakoztatható. Részei:
28. kép: Injekciós tűk típusi
66
- kónusz (ma már csak műanyagból készül) - szár - hegy (metszett hegy). Hossza: - normál tűk esetében (25 – 27G) subcutan injekció – 10 – 15 mm (19-23G) intramuscularis injekció – 25 – 40 mm - serum tűk 18 – 19G – vérvételhez, csapoláshoz, porampulla oldásához használhatók. Minél kisebb a tű számértéke, annál nagyobb a belső átmérője, megválasztása a beadandó oldat viszkozitásától függ.
29. kép: Az injekciós tűk szín és méret szerinti táblázata
Szárnyas tű: flexibilis, jól rögzíthető műanyag szárnyakkal.
67
30. kép: Szárnyas tűk Perifériás kanül (Branül): tű és katéter kombinációja; részei: műanyag katéter rögzítő szárnyakkal, a katéternél hosszabb fémtű, szelepes injekciós port zárható fedőkupakkal, vérgyűjtő kamra. Az injekciós port szelepe lehetővé teszi az intravénás injekciók beadását, ugyanakkor meggátolja a folyadék visszaszivárgását, illetve beszívódását. Használat után a szelep automatikusan záródik.
31. kép: Biztonságos, perifériás kanül
Intracután injekció beadása Leggyakrabban allergiás bőrpróba elvégzésére alkalmazzák. Tuberkulin fecskendővel (1ml-es), vékony (25-27G) számú 1 cm hosszú tűvel végzik. - a paciens leültetése - az alkar szabaddá tétele - a megfelelő hely kiválasztása (alkar hajlító oldalának közepe) - bőrfertőtlenítés - a tű ellenőrzése, légtelenítés - bal kézzel a bőr megfeszítése alulról fogva az alkart - jobb kézzel 5-150 szögben a szükséges mennyiség beadása - a tűt a bőr rétegei közé szúrjuk - a dugattyú enyhe nyomásával a megfelelő (kis) mennyiséget beadjuk - jól beadás után kis felpúposodás keletkezik(quadli) - tűkihúzás - száraz törlővel enyhén megtörölni a szúrás helyét - használt eszközöket a megfelelő helyre tenni 68
Subcután injekció beadása Leggyakrabban alvadásgátló injekciókat és inzulin készítményt adnak így a betegnek. 1-2mles fecskendővel végezzük, a tű 25-27G, 1-1,5 cm hosszú legyen. - a paciens leültetése - felkar külső felső harmada, vagy a comb külső középső része szabaddá tétele - bőrfertőtlenítés - tű ellenőrzése, légtelenítés - beszúrás helyén a bőrt hüvelyk és mutató ujjunkkal összenyomva ráncba emeljük - a tűt a ránc alapjába beszúrjuk - 45-600 esetenként 900 szögben beszúrunk - fecskendő dugattyúját visszaszívjuk - ha nincs vér egyenletesen befecskendezzük az oldatot - a tűt kihúzzuk - a beszúrás helyére száraz törlést teszünk - használt eszközöket a megfelelő helyre tenni. Intramuscularis injekció beadása Nagy izomtömegbe adva, nagy mennyiségű vizes oldatot, vagy olajos készítményt adunk. 510ml-es fecskendővel, 20-25G számú 1,5-2,5 cm hosszú tűvel végezzük. - a paciens lefektetése, oldalára, lazán nyújtott alsó végtaggal - a beszúrás helyének szabaddá tétele - bőrfertőtlenítés - tű ellenőrzése, légtelenítés - beszúrás helyén a bőrt bal kezünkkel megfeszítjük - 900-os szögben beszúrunk, jobb kézzel - fecskendő tartást átvesszük a bal kezünkbe, a dugattyút jobb kéz mutató és hüvelyk ujjával visszaszívjuk - ha nem jön vissza vér egyenletesen befecskendezzük az oldatot - a beszúrás helyére száraz törlést teszünk - a tűt kihúzzuk - használt eszközöket a megfelelő helyre tenni A beadás helyének meghatározása 1. Harmadolásos módszer - elülső-felső csípőtövist és a keresztcsont, farkcsont határát összekötjük egy képzeletbeli egyenessel, megharmadoljuk, beszúrás helye a külső és középső harmad határán lesz 2. Kós-Votin módszer - tenyerünket zárt ujjakkal, nyújtva, hüvelykujjunk 900 –ban eltartva rátesszük a csípőtájékra, úgy, hogy ujjaink felső széle követi a csípőtaréjt, hüvelykujjunk a elülső felső csípőtövist, tenyerünk a nagytomporon legyen. Beszúrás helye a mutatóujj kézközépcsont fejecse alatt legyen. - Bal csípőn a jobb kézzel határozzuk meg, jobb csípőn a bal kézzel.
69
32. kép: Injekció beadási technikák Intravénas injekció beadása Jelenleg csak orvos végezheti, vagy olyan ápoló, akinek erre a feladat elvégzésére írásos megbízása van. - a paciens lefektetése, vagy leültetése - a beszúrás helyének szabaddá tétele, általában a könyökvéna - felkaron leszorítás alkalmazása - bőrfertőtlenítés a beadás helyén - tű ellenőrzése, légtelenítés - a kar bal kézzel való rögzítése - beszúrás, jobb kézzel - fecskendő tartást átvesszük a bal kezünkbe és a dugattyúját jobb kéz mutató és hüvelyk ujjával visszaszívjuk - ha vér jön vissza, akkor jó helyen van a tű - a karleszorítást megszüntetjük, feloldjuk, a beteg az esetleg ökölbe szorított kezét tartsa lazán - egyenletesen befecskendezzük az oldatot - a beszúrás helyére száraz törlést szorítunk - a tűt kihúzzuk - használt eszközöket a megfelelő helyre tenni Az injekciózás általános szabályai: - injekció adása előtt mindig gondosan fertőtlenítsük a bőrt - a fecskendőt mindig légteleníteni kell - az ampulla felnyitása után a gyógyszert rövid időn belül be kell adni - a gyógyszer felszívásakor a tű nem érintheti az ampulla külsejét - lehetőleg más tűt használjunk a gyógyszer felszívásához és a beadásához - porampulla esetén először az oldószert kell felszívni, majd a port tartalmazó gumidugós üvegbe, annak belső falára fecskendezzük az oldószert, összerázzuk, és beadjuk - beadás előtt még egyszer ellenőrizzük a gyógyszert (Amit egyszer beadtunk, azt nem lehet visszaszívni) Injekciózás veszélyei/szövődményei - vénásan nem adható oldat, mégis vénába kerül - szövetártalom/szövetroncsolás: nem elég éles vagy görbült a tű hegye - olaj - embólia - allergiás vagy toxikus reakció - fertőzés, haematogen úton átvihető fertőzés AIDS, HIV, hepatitis, virus. 70
- tűbetörés - a tűt soha nem szabad a kónuszig tolni – törés veszélye - olajos injekciót csak mélyen az izomba lehet adni – injekciós tályog veszélye miatt - injekciós tályog – sterilitás szabályainak be nem tartása – a sterilitás szabályait maximálisan be kell tartani - csonthártya gyulladás – megfelelő hosszúságú tűt kell választani – csontig nem érhet a tű - a tűket és fecskendőket csak egy alkalommal lehet használni Az ápoló mindig védje magát a véletlen szúrástól, a kupakot soha ne tegyük vissza a használt tűre, az egyszer használatos eszközöket a megfelelő módon kell elhelyezni a veszélyes hulladék ledobóba – fecskendőt soha ne hagyjunk ellenőrizetlenül (használtat se). Az ápoló feladata az injekciózás után - az injekciózás protokollja szerint a beadott gyógyszer hatásának megfigyelése a betegen - rendellenesség esetén jelzés az orvosnak - dokumentálás. Minden beavatkozást, így az injekciózást is a protokoll betartásával kell végezni. A protokoll célja az ellátás minőségének javítása azáltal, hogy korszerű, a gyakorlatban megvalósítható kivitelezés leírásával biztosítja a szakszerű elvégzést. Egyéb injekciózási típusok: - epiduralis (gerincvelő burkán kívül) - intraperitonealis (hashártya lemezei közé) - intrapleuralis (mellhártya lemezei közé) - intraarterialis (artériába) - intraossealis (csontba) - intracardialis (szívbe) - intraarticularis (izületbe). Ezeket csak orvos végezheti, az ápoló segédkezik a kivitelezésben, és a beteg rögzítésében. A vérvétel technikája - a beteget fektessük le, vagy ültessük le, kinyújtott karral - ujjal történő tapogatással keressük meg a megfelelő vénát - a kar lógatása és az izompumpa láthatóbbá teszi a vénát - helyezzük fel a leszorító mandzsettát/ stranguláló gumit - fertőtlenítsük a bőrterületet és várjunk 15 másodpercet - ezalatt az idő alatt készítsük össze a harangot a tűvel - feszítsük meg a bőrt, hogy meggátoljuk a véna elmozdulását - a felfelé fordított metszlapú tűt a bőrfelszínnel 300-ot bezáró szögben vezessük be - fontos, hogy a beteg éhgyomorra legyen, ne dohányozzon - ha úgy érezzük, hogy a vénában van a tű, tegyük rá a megfelelő vacutaineres vérvételi csövet, s várjuk amíg elegendő mennyiségű vér jön le - ha szükséges több csőbe is lehet mintát venni egymás után - ha elegendő vért vettünk engedjük fel a leszorítást - a szúrás helyére tegyünk nyomókötést - húzzuk ki a tűt a vénából - a beteg komfortját állítsuk vissza - gondoskodjunk a levett vér vizsgálatra való juttatásáról
71
33. kép: Vérvételi technika
A mintavételi vacutaineres csövek: - Először a szérumcsövet (piros, barna) töltsük fel, amelybe natív vért veszünk - Ezután következnek az alvadásgátlót tartalmazó csövek - A vérmintát lehetőleg ne tegyük hűtőbe; minél hamarabb juttassuk a laboratóriumba Vércsoportmeghatározás A vércsoport-szerológia az immunológia egyik ága, amely a vörösvértestek felszínén lévő antigének és a plazmában / savóban lévő antitestek in vivo és in vitro reakcióival foglalkozik. Vércsoport-szerológiai módszereket alkalmaznak transzfuziológiai, genetikai, populáció genetikai, bűnügyi technikai, apasági, stb. vizsgálatokban. A transzfúziós vércsoportszerológia központi témája a recipiens és a donor közötti kompatibilitás. Kompatibilisek a donorvörösvértestek a recipiens számára, ha a két vér találkozásakor nincs agglutináció, vagyis nem csapják ki egymást. A vércsoportmeghatározás lényege, hogy ismert tulajdonságú savót (Serotip) összehozunk ismeretlen tulajdonságú vérrel, s a reakcióból következetünk a vércsoportra. Vércsoport-rendszerek A kapcsoltsági viszonyban lévő gének által létrehozott két legfontosabb vércsoport, az antigének és antitestjeik szerint az: - AB0 és az - Rh csoport. Transzfúziós szempontból az AB0-rendszer a legfontosabb vércsoport-rendszer. Három szomatikus génje (A, B, 0,) által meghatározott antigénjeinek jelenléte, illetve hiánya 4 csoportra osztja az emberiséget: „A", „B", „AB", és „0" csoportúakra: 1. a „0" csoportúaknak nincs a vörösvértest-felszínen AB0-rendszerbeli antigénjük 2. az „AB" csoportúak mind az A-, mind a B-antigént hordozzák 3. az „A" csoportúak csak az A-antigént hordozzák 4. a „B" csoportúak csak a B-antigént hordozzák. 72
Az AB0-rendszer az egyetlen vércsoport-rendszer, amelyben regulárisan fordulnak elő antitestek. Vércsoport
vvt agglutinigén / savo agglutinin tartalma antigén tartalma O vércsoport anti-A és anti-B A vércsoport A anti-B B vércsoport B anti-A AB vércsoport A és B 4. táblázat: Vércsoportok összetétele
Előkészítés 1. Beteg – pszichés felkészítése - szomatikus felkészítése 2. Eszközök előkészítése 3. Környezet előkészítése. A vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközöket a 2008-as Transzfúziós Szabályzat 1. melléklete tartalmazza: „A vérminta levételéhez, és a vércsoport-meghatározáshoz szükséges eszközöket és anyagokat egy fertőtleníthető műanyag tálcán célszerű elhelyezni. A készlet minimális felszerelése: - karleszorító; - bőrfertőtlenítő oldat; - 10 db 7–10 ml zárt rendszerű kémcső (natív, EDTA-s, nátrium-citrátos); - kémcsőállvány; - 10 db steril, egyszer használatos vérvételi tű; - steril vágott géz (törlő); - ragtapasz; - 5×10 ml izotóniás nátrium-klorid; - 10 db szemcseppentő vagy egyszer használatos pipetta; - nem vízoldékony festékű toll; - lemezes vércsoport-meghatározás végzése esetén 1 db, erre a célra rendszeresített vércsoport-meghatározó csempe vagy átlátszatlan fehér műanyag lap és 2 db (üveg vagy - műanyag) keverőbot. Lemezes vércsoport-meghatározáshoz hűtőszekrényben tárolt - anti-A-tesztsavó; - anti-B-tesztsavó; - anti-AB-tesztsavó; - IgM-típusú anti-D-tesztsavó; - Rh-kontroll Kártyás (ún. bed-side) vércsoport-meghatározáshoz a gyári használati utasítás szerint tárolt AB0- és RhD-vércsoport-meghatározó kártya.”
73
34. kép: Serafol vércsoport meghatározó kártya
Kivitelezés Ma már szinte minden intézményben a gyorstesztet (ágy melletti teszt) Serafol ABO+Rh meghatározó kártyát alkalmazzák. Alkalmas az AB0 és a D-vércsoport antigénjeinek ellenőrzésére. A vizsgálat ujjbegyszúrással vett vérmintából történik. A speciális pairra már gyárilag felvitték az anti-A, anti-B és anti-D antitesteket tartalmazó reagenst. A megfelelőn kitöltött (név, dátum, aláírás) Serafol kártyára 4 csepp, ujjbegyből vett vércseppet cseppentünk: az anti-A, az anti-B az anti-D antitestek foltjára és a kontroll helyére. Minden csepp vérhez hozzáadunk 1 csepp desztillált vizet vagy fiziológiás sóoldatot. A cseppeket a reagenssel egyneművé keverjük, tárgylemez váltott sarkaival, vagy üvegbottal, és 60 másodperc elteltével az orvos leolvassa a kártyán megjelenő vércsoportot. Száradás után lefóliázva megőrizhető. Értékelés: ha az anti-A cseppben van kicsapódás A vércsoportú a vérminta, ha az anti-B cseppben van kicsapódás B vércsoportú a vérminta, ha sem az anti-A sem az ant-B cseppben nincs kicsapódás O vércsoportú, és ha az anti-A és anti-B cseppben is van kicsapódás akkor AB vércsoportú a vérminta. Ha az anti-D cseppben nincs kicsapódás, akkor a vércsoport Rh negatív, ha van kicsapódás Rh pozitív.
74
35. kép: A vércsoport-meghatározás eredményei Az eredmény csak gyorsteszttel kapott, ezért csak tájékoztató vagy kontroll jellegű, ezért mindig szükség van laboratóriumban végzett „kétoldalas” módszerrel meghatározott vizsgálatra. Az eredményt írásban kell dokumentálni. Transzfúzió/vérátömlesztés A vérátömlesztés (transzfúzió) a beteg vagy sérült személy érrendszerébe történő vér vagy vérkészítmény bevitelét jelenti. A transzfúzió folyékony szervátültetés, figyelni kell a sterilitásra, a pirogén mentességre és az immunológiai megfelelésre. Transzfúziót csak orvos vagy az az egészségügyi szakdolgozó végezheti, aki ilyen tanfolyamot végzett és írásos engedéllyel is rendelkezik a folyamat kivitelezéséhez. Transzfúzió indikációi - hiány esetén: vérvesztés, kivérzés (műtét vagy baleset) vagy a vörösvértestek pusztulása miatti vérszegénység/haemolitikus anaemia - ha a keringő vér mennyiségének jelentős csökkenése várható valamely műtéti beavatkozás kapcsán, sürgős vagy elektív műtétek esetén - a szervezetben a hiányzó alkotóelemek valamelyikének (pl. vörösvértest, fehérvérsejt, vérlemezke, vérplazma, alvadási faktor) termelése nem elégséges vagy fokozottan pusztul és más módon (gyógyszerrel, infúziós oldattal) nem, csak idegen (homológ) véralkotóelem bevitelével pótolható - neonatológiai kórképekben - csontvelő működésének elégtelensége, onkohematológiai indikációk. 75
Transzfúzió előtti feladatok Betegtájékoztatás: szóbeli és írásbeli, beleegyező nyilatkozat aláírásának ellenőrzése, melyet az orvos végez. Vérkészítmények igénylése: területileg illetékes vérellátótól történik igénylő lapon. A lapra rá kell írni: intézmény és osztályneve, a beteg vércsoportját és naplósorszámát, az igényelt készítmény pontos nevét és mennyiségét, igénylő orvos nevét és pecsétszámát, a beteg nevét és azonosító adatait, a diagnózist és a pontos dátumot. Vérigényléshez minimum 2 cső vért le kell venni, az egyiket a vérellátóba küldeni, a másik pedig az osztályon marad a hűtőszekrényben. Ha vércsoport meghatározást is kértünk a betegnek, akkor még egy cső vér levétele szükséges. A serológiai csőre rá kell írni: beteg neve, TAJ szám, anyja nevét. Vérkészítmények szállítása és tárolása: erre a célra rendszeresített hűtőtáskákban történik, az ápoló feladata a szállítótól átvenni a vért, és azt ellenőrizni: csomagolás nem sérült-e, szavatossági idő érvényes-e és a rendelt készítményt kapta-e. A vérkészítményt +2-4 Celsius fokon, hűtőszekrényben kell tárolni beadásig, az osztályon legfeljebb 24 óráig tárolható. Egyéni alkalmassági próbák Keresztpróba: melegvizes palackon kell elvégezi. A recipiens savójának egy-egy cseppjét az üveg lapjára cseppentjük. Egyikhez cseppentjük a donor vérének egy cseppjét, a másikhoz a beteg saját vörösvérsejt szuszpenziójának egy cseppjét. Üvegpálcával összekeverjük, és a palackot lassan döntögetjük, az eredményt 5 perc múlva kell leolvasni. Ha nincs kicsapódás a transzfúzió beköthető. Nem kell elvégezni ezt a vizsgálatot fehérvérsejt és plazma beadásakor. A 2008-as Transzfúziós Szabályzat (OVSZ, Budapest) leírja: „A betegágy melletti vércsoport-meghatározás ún. bed-side kártyával is végezhető, ha az tartalmazza az anti-A-, anti-B- és anti-D tesztsavót, valamint autokontroll végzésére is alkalmas. A melegvizes palackon végzett RhD-meghatározást kiváltotta a szobahőmérsékleten is működő, korszerű, IgM-típusú, anti-D tesztsavók használata.”. Biológiai próba: a 2008-as OVSZ alapján, „A nemkívánatos reakciók jelentős része már kis mennyiségű vér beadásakor jelentkezik, ezért a vérkészítmény bekötése után „biológiai próbát” kell végezni. Felnőtteknél az első 25 ml-t sugárban kell transzfundálni, utána a transzfúziót lassú cseppszámra kell beállítani, és a beteget 15 percig fokozottan meg kell figyelni. Újszülötteken a „biológiai próbát” 1 ml, csecsemő-, illetve gyermekkorban a testsúlytól függően 3–5 ml készítmény beadásával kell elvégezni. Több véregység beadásakor, minden egyes egység bekötésénél ugyanígy kell eljárni.”
Ápolói feladatok a transzfúzió alatt és után - a transzfúzió alatti beteg megfigyelés szakképzett ápoló feladata - ne hagyjuk a beteget magára - a vér lefolyása után az ápoló zárja el a szereléket (ne jusson levegő a beteg érrendszerébe), a tűt húzza ki, a szúrás helyére szorítson vattatörlőt, majd rögzítse ragtapasszal. - tartós vénás kanül esetén át kell mosni fiziológiás sóoldattal és a branül végét a műanyag dugóval be kell zárni - a betegnek 2 óra ágynyugalom javasolt a transzfúzió után, és ezalatt fokozott megfigyelése - ellenőrizni kell: bőrszín, pulzus, vérnyomás, testhőmérséklet - meg kell vizsgálni makroszkóposan a transzfúzió utáni első vizeletet és a mennyiségét dokumentálni kell - transzfúzió után a beteg egy óra fokozott megfigyelést igényel 76
- transzfúzió után hűtőbe kell tenni a tasakot a szerelékkel együtt, és 48 óráig meg kell őrizni - az ápolónak az ápolási dokumentációban rögzíteni kell a transzfúzió tényét, annak reakciómentes lefolyását, egyéb észrevételeit, esetleges szövődményeket azok tüneteivel együtt, az alkalmazott kezelést - a lázlapon jelölni kell a mért vitális paramétereket - a transzfúziót végző személynek ki kell tölteni a transzfúziós jelentőlapot és a transzfúziós naplót. Transzfúzió zavaró körülmények - a szerelék megtörik és nem vezet - a tű bealvad, ha lassan folyik a vér - a tű nekifekszik a vénafalnak és a transzfúzió elakad Transzfúzió szövődményei Azonnali szövődmények (10-15 percen belül) - ABO inkompatibilitás - anafilaxia -légembólia Korai szövődmények (1-24 órán belül) - allergia - nem hemolitikus lázas szövődmény - hemolitikus szövődmény - keringés túlterhelés - citrát intoxikáció - endotoxin shock - hipotermia - véralvadási zavarok - tromboembóliák Későbbi szövődmények - késői hemolitikus szövődmények - kórokozók átvitele, hepatitis, HIV-1, HIV-2, CMV, Lues, malária, Lyme-kór kórokozói egyéb kórokozók, melyeknek Magyarországon reális veszélye van - egyéb késői nem hemolitikus szövődmények - immunizálódás - immundeficiencia. A transzfúzió szövődményei más szempontok szerinti csoportosításban: - Immunológiai eredetű azonnali reakciók - Azonnali hemolitikus transzfúziós reakció - Immunmediált thrombocytadestrukció - Nem hemolitikus lázas transzfúziós reakció (NHLTR) - Allergiás reakció - Anafilaxiás reakció - A transzfúzióhoz társuló akut tüdőkárosodás (TRALI) - Immunológiai eredetű késői reakciók - Késői hemolitikus reakció - Alloimmunizáció - A transzfúziót követő purpura (PTP) - A transzfúzióhoz társuló graft versus host betegség (TA-GVHD) - Nem immunológiai reakciók 77
- Nem immunológiai hemolízis - Szepszis - Fertőző betegségek átvitele - Metabolitok okozta reakciók - Haemosiderosis - Felnőttkori légzési distressz-szindróma (ARDS) - Hemodilúció - Keringéstúlterhelés - Hypothermia - Véralvadási zavarok - Légembólia
78
9. Inhalációs- és oxigénterápia Dr. Papp Katalin Inhalációs terápia Gyakran van szükség gázok, gőzök, porlasztott anyagok (gyógyszerek) belélegeztetésére, melyek közvetlenül légutak nyálkahártyájára hatnak, vagy onnét felszívódva általános hatást fejtenek ki. A gyógyszer az alveoláris kapillárishálózatából gyorsan felszívódik. Inhaláció formái Nedves belélegeztetés - a beteg a párolgó gőzt lélegzi be, melyben lehet illanó gyógyszer is, nagy a sérülés, leforrázás veszélye, figyeljünk a gyerekekre, idősekre, zavart tudatúakra - gyógyszert is lehet így bejuttatni a szervezetbe a besűrűsödött légúti váladék oldására, ezáltal könnyebb lesz felköhögni. Porlasztás - a bevinni kívánt anyag eljut a kisebb légutakba is, megoldható kézi porlasztóval vagy aerosol készülékkel (ezekbe az ápoló, vagy maga a beteg helyezze be a gyógyszert), esetleg gyári töltésű spray-vel Leggyakrabban az alábbi betegségeknél kell inhalálni: - asthma bronchiale - emphysema pulmonum - bronchitis acuta vagy chronica - bronchiolitis - laryngitis Ezek tünetei: - köhögés - nehézlégzés, dyspnoe - tachypnoe - hypoxia - cianózis - zavart tudatállapot. Előkészítés inhalációs terápia kivitelezéséhez: -inhaláló készülék, leggyakrabban elektromos - steril maszk vagy csutora - orvos által előírt gyógyszer - fiziológiás só oldat vagy steril desztillált víz - sz.e. tűk, fecskendők, beadandó gyógyszer - papírtörlő, ledobó - kéz- és felületfertőtlenítő oldat - pohár, víz a száj kiöblítéséhez.
36. kép: Inhalációs készülékek Az inhalációs oldatot általában 0.9%-os Nátrium- klorid oldattal vagy steril desztillált vízzel kell elkészíteni, amihez hozzá kell adni az orvos által előírt gyógyszert az előírt mennyiségben. Az inhalációs készülék bekapcsolása után a beteg az arca elé helyezi a maszkot. Általában az inhaláció 10-20 percig tart ás maximum 4 óránként lehet megismételni. Az inhaláció után a beteg öblítse ki a száját. Mellékhatásai lehetnek: (az orvost kell értesíteni) - köhögés - hányinger - hányás - tachycardia. A mellékhatások és kellemetlenségek elkerülése miatt, ne alkalmazzuk a kezelést rögtön étkezés után és kezeletlen arrhytmiák esetében. Oxigénterápia Fogalma: életmentő eljárás, olyan esetekben alkalmazzuk, amikor a vér és a szövetek oxigén ellátottsága károsodott, hypoxia van a szervezetben. Normálisan 20% a levegő oxigéntartalma, néha ez nem elegendő a betegeknek, a terápia lényege, hogy 30- 40%-os oxigén telítettségű levegőt kapjon a beteg. Javallatai: - elégtelen légcsere (légzőfelület csökkenés), pl. tüdőgyulladás, TBC, asztma, légúti idegentest - csökkent haemoglobin koncentráció, pl. anaemia, szén-dioxid mérgezés, egyéb mérgezések - keringési elégtelenség, pl. balszívfél elégtelenség. Hypoxia tünetei: - cyanosis - verejtékezés - sápadtság - zavartság, nyugtalanság, aggódás, magatartás megváltozása - csökkent koncentrálóképesség - beszűkült tudat 80
- fáradékonyság, szédülés - szapora pulzus - dyspnoe, tachypnoe - légzési segédizmok igénybevétele - krónikus oxigénhiány tünetei az óraüvegköröm és a dobverőujj kialakulása. Oxigénkezelés módjai: 1. Oxigénpalack: - kék színű jelzése van a palacknak - reductorral van ellátva, ami a nyomáscsökkentő - párásítani kell a kiáramló oxigént desztillált vízzel 2. Központi oxigénellátó: - központi telephelyről, egy nagy tartályból kerül a kórtermekbe vezetékeken keresztül - a reductor és a párásító a kórteremben található, a betegágy mellett a falra felszerelve. Oxigén belélegeztetési módok: - egynyílású orr katéteren keresztül - kétnyílású orr vezetéken keresztül - oxigén maszkon keresztül - tartályos orrkanül, Oxymizer - oxigén sátorban. Kivitelezése Győződjünk meg arról, hogy a központi oxigénellátó fali szerelékéből jön az oxigén, és a párásító fel van töltve a maximum jelzésig desztillált vízzel. Helyezzük a beteg felé haladó vezetéket a párásító készülék kivezető nyílására, másik végét beteg légútja elé, és állítsuk be az áramlást. Csak megfelelő mennyiségű vízoszlopon átáramoltatva jusson a beteghez az oxigén. A párásító műanyag palackban a desztillált vizet gyakran pótolni kell. Az oxigént a túladagolás veszélye miatt, csak szakaszosan kisebb szünetekkel kapja a beteg. Ha nincs központi oxigénellátó rendszer, az oxigén palackot szabályosan rögzítve és reduktorral, párásítóval ellátva toljuk a beteg ágya mellé. Helyezzük a beteg felé haladó vezetéket a párásító készülék kivezető nyílására, másik végét beteg légútja elé, és állítsuk be az áramlást. Először nyissuk meg a reduktor beteg felé áramló csapját, majd a palack csapját, elzárás éppen fordítva, előbb a palack csapját kell elzárni, majd a beteg felé vezető csapot. Csak megfelelő mennyiségű vízoszlopon átáramoltatva jusson a beteghez az oxigén. A párásító műanyag palackban a desztillált vizet itt is gyakran pótolni kell. Normálisan a pO2 (oxigénnyomás a vérben) 8 kilopascal vagy 60 Hgmm. A betegeknek 34liter oxigén/perc igényük van. A pO2 eredményét az Astrup (vérgáz analízis) vizsgálattal kapjuk meg. Tájékoztató jellegű az oxigén saturáció mérése, egy kisméretű klipsz-szerű készülékkel, pulzoximéter, melynek használata egyszerű és gyorsan ad eredményt. Nagy előnye, hogy elemes, bárhol használható, a beteg mutatóujjára felhelyezve néhány másodperc után már mutatja az oxigén saturáció értékét, ami normális esetben 95-100%. Az oxigénterápia veszélyei: Légutak kiszáradásának veszélye Technikai veszélyek: - ütés (palack felrobbanhat) - olajos, zsíros textília, kéz (robbanásveszély) 81
- táplálja az égést, tűz közelében használni tilos! Túladagolási veszélye: - az újszülötteknél az inkubátor, szemkárosodást okoz, ami később lassan kifejlődve akár vaksághoz is vezethet - az oxigén túladagolásával a vérben megkevesbedik a szén-dioxid mennyisége, ami a légzőközpont természetes ingere, s ettől fosztja meg a szervezetet, emiatt a légzés leáll. Óvatosság rendszabályok: - tartalmaz- e oxigént a palack - jól zárnak-e a csavarok - üres palackot azonnal cseréltessük ki - a palack szelepét mindig balra zárjuk el - kórtermen kívül próbálják ki és szereljék fel a reductort - kerekes állványra szerelve kell szállítani, mindig három ponton rögzítve - ne legyen túl meleg helyen - nyílt láng, elektromos szikra ne legyen a közelben (gyulladás és robbanásveszély) - zsírozás, olajozás, robbanásveszélyt jelent - a palackot csak olyan szakember szállítsa, vagy cserélje, akinek ezzel kapcsolatos munkavédelmi vizsgája van - a készülékek kezeléséről az illetékes munkavédelmi szakembernek minden munkatársat ki kell oktatni.
82
10.
Az eszméletlen beteg ápolása, halottellátás
Dr. Papp Katalin I. Eszméletlen beteg ápolása Az eszméletlenség, az az állapot, melyben az egyén elveszti tudatos kapcsolatát a külvilággal, viszont légzése és keringése van. Az eszméletlen beteg teljesen magatehetetlen és kiszolgáltatott. Az eszméletlenség néha pillanatok, percek, napok vagy esetleg hetek múlva szűnik meg, de van olyan állapot is, ami évekig is eltarthat (vigil coma). Súlyossági fokozatai: - ájulás (collapsus): átmeneti, felületes eszméletvesztés - aluszékonyság (somnolencia): a beteg aluszékony, ha magára hagyjuk, mindjárt elalszik. Viszont enyhe ingerekkel ébreszthető, beszélünk a környezetében, megnyitjuk a vízcsapot, szólunk hozzá - mély kábultság (sopor): a beteg csak fájdalmas ingerekre reagál, injekció beadása, enyhe ütögetés - mély eszméletlenség (kóma): az eszméletlenség legsúlyosabb foka, amiből a beteg már semmilyen ingerrel nem ébreszthető, valamint már a reflexei nagy része sem válthatók ki. Ennek a tartós, mély eszméletlenségnek számos oka lehet. Gyakran láthatunk ilyet balesetek után, fertőző betegségekben, agyi betegségekben, mérgezésekben, anyagcsere betegségek kapcsán valamint gyakori a szervezet önmérgeződése kapcsán is. (májkoma, uraemiás coma). A coma kiváltó okát gyakran az alapbetegség határozza meg. Ha az alapbetegség kezelhető, akkor remélhető, hogy a beteg felébred. A coma mélységének pontos meghatározására szolgál a Glasgow-coma skála GCS Három tünetet vizsgál, és maximális pontértéke 15pont. felnőtt reakció
2-5 év pont
0-23 hónap
reakció
pont
reakció
pont
Szemnyitás spontán
4
spontán
4
spontán
4
felszólításra
3
beszédre
3
beszédre
3
fájdalomra
2
fájdalomra
2
fájdalomra
2
nincs
1
nincs
1
nincs
1
Verbális válasz orientált
5
értelmes szavak
5
Értelmesen mosolyog, 5 gügyög, kiabál
83
zavart
4
értelmetlen szavak 4
sír, vigasztalhatóan
4
értelmetlen szavak
3
kiabál és/vagy visít 3
értelmetlen sírás
3
érthetetlen hangok
2
nyög, morog
2
folyamatosan sír, nyög 2
nincs
1
nincs
1
nincs
1
Motoros válasz felszólításnak eleget 6 tesz
spontán
6
spontán
6
fájdalomra lokalizál 5
fájdalomra lokalizál 5
fájdalomra lokalizál 5
fájdalomra elhárít
4
fájdalomra elhárít
4
fájdalomra elhárít
4
fájdalomra flexio
3
fájdalomra flexio
3
fájdalomra flexio
3
fájdalomra extensio 2
fájdalomra extensio 2
fájdalomra extensio 2
nincs
nincs
nincs
1
1
1
5. táblázat: Glasgow coma skála (GCS) GCS 15 – 13
megfelelő
12 – 9
aluszékony
8–6
mély álom
5–4
coma
3-
nincs semmi ingerreakció
6. táblázat: Glasgow skála értékei Az eszméletlen beteg ápolása Az eszméletlen beteg szakszerű ellátása a legnehezebb ápolási munka, mert a beteg együttműködése, ápolásra adott reakciói hiányoznak. A beteg nem tudja közölni, hogy mit akar, hol fáj, mi a panasza, így csak lelkiismeretes folyamatos megfigyeléssel, mindazokat az ápolónak kell kitalálni, felismerni. Ez csak úgy megoldható, ha a beteget folyamatosan észleljük. A gyógyszeres kezelés és az ápolás specifikumai a coma természetétől függnek. 84
Vannak azonban olyan ápolási feladatok, amiket minden eszméletlen betegnél ugyanúgy el kell végezni: - az eszméletlenség okának kiderítése. Ez igen fontos, mivel a betegtől nem kapunk információt, ezért gyorsan és ésszel kell cselekednünk. Az információk megszerzésének lehetséges módjai a hozzátartozók elmondása szerinti, a mentődolgozók megfigyelése és információja szerinti. Ezért a beteg kísérőit és a mentő dolgozókat mindig ki kell kérdezni. Szükséges lehet még a beteg személyes holmijának az átvizsgálása is, hiszen innen is lehet következtetni az eszméletlenség okára. (pl. kis lapon nála van a diagnózisa felírva) - biztosítani kell a szabad légutakat. A beteg szájából ki kell venni a protézist, a nyelvét előre kell húzni. -a beteg ágyát elő kell készíteni, tenni kell rá gumilepedőt, harántlepedőt. Az ágy fejvégét 300-ba kell megemelni, vagy a beteg felsőteste alá kell tenni egy kemény párnát, ami megakadályozza a beteg nyelvének a hátracsúszását. A beteg ágyának oldalaira tegyünk védőrácsot, nehogy az eszmélet visszatérése után leessen az ágyról. - ha megoldható az eszméletlen beteget különítsük el, lehetőleg kerüljön egyedül egy kórterembe, hogy a betegtársakat ne zavarja a körülötte folyó folyamatos munka. Az eszméletlen beteg ágya legyen minden oldalról megközelíthető. A beteghez minden ápolási munka mozzanata alatt beszéljünk, ne tekintsük őt tárgynak, mindig mondjuk el, hogy mit teszünk vele, és ezt miért is tesszük. II. A halál jelei és fázisai 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről XII. fejezete tartalmazza a halottakkal kapcsolatos rendelkezéseket, és ennek keretében meghatározza az ide tartozó fogalmakat is. A halál bekövetkezése és fázisai A halál bekövetkezése (bizonyos eseteket kivéve) általában nem egyetlen pillanat, hanem egy folyamat, amelynek időtartama változó. Ennek a folyamatnak lehetnek olyan pontjai is, amikor (meghatározott feltételek között és megfelelő beavatkozásokkal) a beteg még visszahozható az életbe. A tudomány és a jog is megkülönbözteti a halál állapotának egyes fázisait a következők szerint: - klinikai halál: a légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti feltétlenül a halál vagy az agyhalál beálltát [216. § a) bek.]. - agyhalál: az agy – beleértve az agytörzset is – működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése [216. § c) bek.]. A halál akkor következik be, amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul [216. § c) bek.] A halál jelei A halálnak különböző jelei vannak, ezek többsége az ápoló által megfigyelhető. Észlelésük különlegesen fontos (a többi ápolói megfigyelés között). Hagyományosan két csoportba soroljuk: a halál klinikai és biológiai jeleire.
85
A halál ápoló által megfigyelhető klinikai jelei Ezeket a jeleket másként gyanújeleknek is nevezik, és megfigyelésüket számos tényező befolyásolja: - a légzés megszűnése, - pulzus megszűnése (nyaki szakaszon az arteria carotis externa felett tapintva, vagy a szív felett hallgatózva), - tág, fénymerev pupilla, - rendkívül sápadt („hullafehér”) bőrszín (halál okától függően a bőr lehet szederjes, szürkés vagy sárgás is). A halál ápoló által megfigyelhető biológiai jelei A biológiai halált bizonyító, látható jelenségek a következők: hullafoltok, hullamerevség, rothadás, mumifikáció. Ezek közül az ápoló általában csak az első, ritkábban a második jelenséget figyelheti meg, ezért a többivel jelen modulban nem foglalkozunk. Hullafoltok (livores flores): rendetlen alakú, elmosódott határú szederjes foltok a hullán; úgy jönnek létre, hogy a halál pillanatában a szív megáll, és a vér a holttest legmélyebben fekvő részeiben lévő erekbe süllyed le. A hullafoltok a test legmélyebb részein keletkeznek, 3–4 órával a halál után már jól látszanak, ujjnyomásra eltűnnek. A hullafoltok nem értékelhetők a halál biztos jeleként, mert megítélésük során fennáll a tévesztés lehetősége, ugyanis igen rossz keringés esetében a süllyedéses hullafoltokhoz nagyon hasonló jelenség tapasztalható élő emberen. Hullamerevség: az izomzatnak a halál után néhány (2–4) órával bekövetkező, átmeneti merevsége. Kialakulását és oldódását több tényező befolyásolja, például a betegség jellege, a környező hőmérséklet stb. A halál jeleinek ápoló által történő észlelése azért bír rendkívüli jelentőséggel, mert lehetséges, hogy az adott esetre vonatkozó szabályok szerint az ápolónak bizonyos beavatkozásokat azonnal meg kell tennie, és ezekről a jelekről minden esetben azonnal értesíteni kell a kezelőorvost. A halottak ellátásához kapcsolódó feladatok Ha a kezelőorvos (illetve az ügyeletes orvos) nem tartózkodik a beteg mellett, akkor őt a halál feltételezett bekövetkezéséről haladéktalanul értesíteni kell. A halál bekövetkezésének tényét az orvosnak kell közölnie a jelen lévő hozzátartozóval. Az ápolónak a kezelőorvostól informálódnia kell arról, hogy az adott (aktuális) esetben a halottból eltávolíthatóak-e a bevezetett eszközök (bármilyen kanül, tubus, szonda, katéter, drén, stb.). Az eszközök eltávolítását, ezt a látszatra egyszerű tevékenységet csak a kezelőorvos utasítása alapján hajtsa végre az ápoló, mert ennek, vagy az el nem távolításnak orvosszakmai, valamint igazságügyi vonatkozási és/vagy következményei lehetnek. Ha az eszközöket nem kell eltávolítani, akkor a halott ápolói ellátása során ezek disztális végét le kell zárni néhány centiméternyire a testfelszíntől (IN-dugó, esetleg műanyagfecskendő, a hajlítható anyagból készült eszköz zárása megtöretés vagy visszahajtás és rögzítés által stb.). Az ápolónak gondolnia kell arra, hogy a betegnek és családjának vallási és/vagy kulturális hovatartozása jelentős mértékben befolyásolja a halottak ellátásával kapcsolatos elvárásait. Az ápolói felmérések között a megfelelő módon és időben erről is informálódni kell annak érdekében, hogy érvényesülhessenek ezek az alapvető emberi jogok. 86
Ha más (esetleg több) beteg is van a kórteremben, az ápolónak gondoskodni kell megnyugtatásukról, illetve szükség szerint a halott ellátásának időtartamára másutt történő elhelyezésükről. Amennyiben a hozzátartozó jelen van a halál beálltakor, és kéri, hogy az elhunyt ápolói ellátása során a kórteremben tartózkodhasson, illetve abban részt vegyen, akkor kívánságának megfelelően erre módot kell adni számára. A jogilag illetékes hozzátartozó (ld. betegjogok) távollétében bekövetkezett halálesetről az intézményben érvényes szabályok szerint őt táviratilag haladéktalanul értesíteni kell. A táviratnak tartalmaznia kell az elhunyt nevét, születési idejét, az anyja nevét és a halál bekövetkeztét. A távirat szövegére vonatkozó intézményi előírást is be kell tartani. Ha a hozzátartozó a táviratra nem jelentkezik, akkor a továbbiakban az intézményben érvényes szabályok szerint kell eljárni. Ha a hozzátartozó nem tartózkodik a kórteremben a halál bekövetkeztekor, illetve közvetlenül utána, akkor az elhunyt tárgyairól leltárt kell készíteni az intézményben érvényes szabályok szerint. Lehetőséget kell adni a kegyelet kifejezésére a hozzátartozóknak, az ellátó team tagjainak és a betegtársaknak egyaránt. (Hangsúlyozzuk, hogy az ápolónak csak a lehetőséget kell megteremteni, de nem szabad senkit erre késztetnie.) A halottat a halál beállta után 2 órával lehet elszállítani, és erről az ápolónak a halál megállapítását követően intézkedni kell az adott intézményben érvényes szabályok szerint. A halottak ellátásához kapcsolódó ápolói tevékenység során a vonatkozó higiénés, munkaegészségügyi és környezetvédelmi szabályokat maradéktalanul be kell tartani. A halottak ápoló által végzett ellátása Készítse elő a halott ellátásához szükséges eszközöket az intézményben érvényes protokoll szerint. Vegyen fel (tiszta) gumikesztyűt. Szüntesse meg az intravénás gyógyszer-, ill. folyadékbevitelt. Az adott esetre vonatkozó utasítás szerint távolítsa el a betegbe helyezett eszközöket, vagy zárja azok disztális végét, és távolítson el minden palackot, tasakot, gyűjtőedényt. Az ágyat állítsa vízszintes helyzetbe. Vegye le a halott ruházatát. Távolítsa el a szennyezett kötéseket, helyettük helyezzen fel tiszta és egyszerű fedőkötést (a helyi szabályozás szerint). Tisztítsa meg (lemosás, letörlés) a szennyezett testrészeket. Távolítsa el az elhasznált textíliákat (ágynemű). Helyezzen tiszta lepedőt a halott alá. Tegyen a halott feje alá kispárnát, vagy összehajtogatott textíliát. Ha szükséges, ujjaival csukja le a halott szemét, és nedves vattacsomóval segítse a szemhéjak zárva maradását. Fésülje meg a halottat, ennek kapcsán hajából távolítsa el az esetleges csatokat, egyéb hajrögzítő eszközöket. Ha a száj nincs becsukva, akkor az áll alá tegyen henger alakúra sodort textíliát (törölköző). Ezzel meg tudja támasztani az állat, hogy a száj csukott helyzetben maradjon. A halott karjait kinyújtva, tenyérrel lefelé helyezze a törzs mellé, lábait egyenesítse ki. Helyezze fel a beteg jobb csuklójára és bal bokájára a kitöltött „lábcédulát”. A halott betegazonosító karkötőjét hagyja a helyén. Takarja be a halottat tiszta lepedővel a vállak magasságáig. Biztosítson rendezett, nyugodt körülményeket a halott környezetében. 87
Vegye le a kesztyűt, és mosson kezet. Ha a hozzátartozók nem voltak benn a halott ellátásakor, de az osztályon tartózkodnak, és szeretnék megnézni a halottat, készítse fel őket a látványra, és kísérje be őket a halott ágyához. A halott ellátását követően tisztálkodjon meg, és vegyen tiszta munkaruhát. A halott elszállítását követően a helyi szabályozásnak megfelelően járjon el, és gondoskodjon arról, hogy a szoba (kórterem) alkalmas legyen a további betegellátásra (zárófertőtlenítés, stb.) Az ápolási dokumentációban rögzíteni kell: - a halál beálltának időpontját, óra+perc pontossággal, - a betegbe vezetett eszközök eltávolítását (időponttal), az erre vonatkozó ápolói észrevételeket, vagy - a betegbe vezetett eszközök megtartását, a lezárás idejét és módját, az ezekkel kapcsolatos ápolói észrevételeket, - a halott osztályról történt elszállításának időpontját, - a hozzátartozót értesítő távirat számát, feladásának időpontját, - a táviratot feladó nevét, - az elhunyt tárgyairól készült-e leltár (ha igen, akkor annak bizonylatolása is csatolandó az ápolási dokumentációhoz).
88
11.
A beteg megfigyelése, kardinális tünetek
Dr. Papp Katalin A beteg megfigyelése a vele való találkozás pillanatában kezdődik, és folyamatos. Megfigyelünk objektív és szubjektív tüneteket. Objektív tünet, melyeket abszolút számokkal, értékekkel, paraméterekkel jellemezhetünk, pl: vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, légzés, testsúly, testmagaság, diagnosztikai vizsgálatok eredményei, stb. A beteg befolyásolni, megváltoztatni nem tudja. Szubjektív tünetek, melyeket csak a beteg észlel, érez, és annyit tudunk róla, amit a beteg elmond, egyéb módon nem vizsgálható, pl: hányinger, szédülés, fájdalom, kettőslátás, stb. Az objektív tünetek között van a négy nagyon fontos, kardinális tünet, ezek: testhőmérséklet, légzés, pulzus, vérnyomás, de objektív tünet a váladékok megfigyelése is. Általános megfigyelési fogalmak Típusos tünetek, adott betegségre tipikusan jellemző tünetek, elváltozások jelennek meg. Symptoma: a beteg által elmondott érzett, tapasztalt, és a betegen végzett megfigyelések, vizsgálatok alapján feltárt tünetek, kedvezőtlen jelenségek, elváltozások összessége Syndroma: egyes betegségekre jellemző tünetcsoport. Atípusos: a betegség nem a megszokott tünetekkel jelentkezik Kardinális tünetek Életfontosságú, vagy más értelmezés szerint egy betegség vezető tünete, általában a légzés, pulzus, vérnyomás, testhőmérséklet megfigyelését értjük alatta. Légzés megfigyelése A sejteknek energia nyeréshez oxigénre van szükségük. A légzés az oxigén és a széndioxid cseréje a légköri levegő és a vér valamint a vér és a szövetek között. Külső légzés: a tüdő alveolusaiban megy végbe. A léghólyagok falában futó erekből kilép a szén-dioxid az alveoláris térbe, és az oxigén, mivel a belélegzett levegőben nagyobb nyomású bediffundál az erekbe. Belső légzés: a szövetek és a vér közötti gázcsere hasonlóan a gázok nyomáskülönbsége miatt jön létre. A nők légzése leggyakrabban mellkasi típusú, a férfiaké hasi típusú, de leggyakoribb a kevert, mellkasi-hasi típusú légzés. Élettani körülmények között a kilégzés (expirario) és belégzés (inspiratio) szabályosan követik egymást, a légvétel mélysége és időtartama pedig egyforma. A légzést befolyásoló tényezők: - életkor - fizikai aktivitás - akut fájdalom - izgalom - testhelyzet - idegrendszer állapota - dohányzás - hideghatás (felületessé válik a légzés) 89
- gyógyszerek - alvás, pihenés - étkezés - légnyomás (oxigéntartalom miatt) - levegő páratartalma (nehezebb a légvétel, ha magasabb a páratartalom). A légzés megfigyelése Számát Hangját Ritmusát Nehézlégzést 7. táblázat: Légzés megfigyelés szempontjai A légzés száma normál esetben életkoronként: száma (perc)
volumene (ml)
újszülött
35-40
30
csecsemő
30-35
100
gyermek
20-25
200
felnőtt
12-16
500-600
8. táblázat: Légzés száma életkoronként Kóros légzésszám: - bradypnoe – alacsony légzésszám, 12/perc alatt - tachypnoe – szapora légvétel, 20/perc fölött - hyperpnoe – 40/perc fölött - hyperventiláció – szapora légvétel kis volumenekkel - hypoventilláció – ritka, kis volumenű légzés - apnoe – légzésszünet. A légzés hangja: - élettani körülmények között nincs hangja, hangos légzés csak akkor hallható, ha az oxigén szükséglet hirtelen fokozódik. - szuszogó: nátha/fejlődési rendellenesség esetén - stridoros: (sípoló, hörgő) gége/légcsőszűkület esetén - rekedt, sípoló: laryngitis esetén - sípoló: asthma bronchiale/gégeoedema/krónikus bronchitis esetén - szörcsölő: asthma cardiale/krónikus balszívfél elégtelenség/tüdőöedema esetén - horkoló: normálisan is előfordulhat, vagy eszméletlen betegnél jelentkezik, fontos az elkülönítése. A légzés ritmusa: két jellegzetes légzéstípus van a megváltozott légzésritmusra. 1. Cheyne-Stokes légzés: légzésszünettel kezdődik, majd a volumen egyre nő, a szakasz közepén egy mély sóhajtás, majd a volumen újra csökken, majd apnoe következik. Főleg agyi sérüléseknél, vagy agyi keringési zavarban szenvedőknél fordul elő. 2. Kussmaul- légzés: szapora, ritmusos, mély ki- és belégzések sorozata. Főleg anyagcsere betegségekben fordul elő, uraemia, metabolikus acidózis, diabeteses comára jellemző légzéstípus. 3. Biot-féle légzés: az orvostudományban a légzés ritmusának rendellenessége, rövid légzési szünetek mély "nagy" belégzéssel váltakoznak. Normális ütemű légzés ilyenkor nem is észlelhető. A Cheyne-Stockes-féle légzés előfutára, súlyos agybántalmaknál és szívbajoknál fordul elő. 90
Nehézlégzések Dyspnoe, nehézlégzés, légszomj, fulladás. A beteg erőlködve, a légzési segédizmok igénybe vételével lélegzik. Ilyenkor a ki- vagy a belégzés nehezített, de leggyakoribb a vegyes nehézlégzés. A beteg szaporán lélegzik, levegő után kapkod. Fajtái: 1. Munkadyspnoe: csak fokozott fizikai munkavégzésre jelentkezik; 2. Nyugalmi dyspnoe: nehézlégzés sajnos már nyugalomban is fennáll; 3. Orthopnoe: a beteg csak ülő helyzetben, légzési segédizmok igénybevételével képes biztosítani a fokozott oxigén szükségletét; 4. Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe: rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzés; 5. Asthma: gyakori légúti betegség, melyre az időszakosan jelentkező nehézlégzés a jellemző. - asthma cardiale (inspiratorikus), hirtelen kezdődő életveszélyes állapot a bal szívfél heveny elégtelensége okozza, mind a belégzés, mind a kilégzés nehezített, a tüdővizenyő miatt a légzés szörcsölő, a beteg igen nyugtalan; - asthma bronchiale (exspiratorikus), a légzőizmok bénulása, a légutak szűkülete okozza, a légzőfelület csökkenés kísérője is, a hörgők simaizomzatának rohamokban jelentkező görcse. Csak a kilégzés nehezített. A légzés számolás technikája Mindig úgy kell elvégezni, hogy a beteg ne vegye észre, mert képes befolyásolni az eredményt. Ezért célszerű a pulzus számolása után közvetlenül megtenni, úgy, hogy a beteg csuklóját még nem engedi el az ápoló. 1 percig kell számolni, a beteg nyugalomban kell, hogy legyen, ha fizikai munkát végzett, sietett stb. 5-10 percet pihenjen előtte. Meg kell figyelni a légzés számát, mélységét, ritmusát, esetleges kóros légzést (asthma), légzési ciklust. Azonnal dokumentálni kell, ha szükséges, az orvost értesíteni kell Pulzoximetria Pulzoximéterrel a vörösvértestekben lévő haemoglobin oxigéntelítettségét vizsgálhatjuk infravörös fény segítségével. (Vagyis a szervezet oxigénellátottságát mutatja meg). A 100% azt jelzi, hogy valamennyi haemoglobin oxigénkötő helyéhez kapcsolódik oxigén molekula. Minél alacsonyabb a kijelzett érték, annál kevesebb a haemoglobinhoz kötött oxigén. Normál értéke: 95-99%. A légzés jelölése a lázlapon: - vonaldiagrammal, eltérő színnel a hőmérséklettől és a pulzustól - vagy abszolút számmal, a L: után beírva. Pulzus A pulzus az ütőereken tapintható érverés, érlökés. Pulzus hullám: a balkamrából kilökött vérmennyiség hozza létre, a hullámszerűen a szívtől a perifériák felé futó értágulat, melyet a benne áramló vér okoz, annak továbbjutását szolgálja. A pulzus vizsgálatához olyan artériákat használjunk, melyek közel vannak a testfelszínhez, és csontos alapon futnak. A pulzus függ: - életkortól - fizikai aktivitástól - egészségi, pszichés állapottól - az erek állapotától - a vérnyomástól - a szív munkájától. 91
37. kép: Pulzus vizsgálat A pulzus vizsgálható helyei: - arteria carotis communis (nyak) - arteria radialis (csukló) - arteria tmporális (halánték) - arteria femoralis (comb) - arteria poplitea (térdhajlati) - arteria dorsalis pedis (lábfej)
A pulzus vizsgálatának módja: az arteria radiálison, a csuklóízület vonala felett a hüvelykujji oldalon 3 ujjbeggyel tapintva. Egyéb helyeken is hasonlóan, az artéria vonalának tapintásával. A pulzus megfigyelése Számát Teltségét Ritmusát 9. táblázat: Pulzus megfigyelés szempontjai Száma: - normofrekvencia, 60-80/min, lehet 72/min - felnőtt 60 – 80/min - újszülött 120 – 140/min - 3 éves 100 – 110/min - tachycardia (szapora szívműködés) felnőttnél 100/min vagy fölötte - bradycardia (alacsony szívfrekvencia) felnőttnél 50/min vagy alatta - pulzusdeficit: az arteria radialison tapintható pulzus kevesebb, mint a szív fölött (azonos időben) hallható szívösszehúzódások száma. Vizsgálatakor a szívet fonendoszkóppal hallgatjuk, közben pulzust tapintunk, azonos időben, ehhez két kivitelező személyre van szükség. - paroxysmalis tachycardia: rohamokban jelentkező szapora szívműködés. Verőtérfogat: az egy összehúzódás alkalmával kilökött vér mennyisége; felnőttnél 60-70ml. 92
Perctérfogat: a verőtérfogat mennyiségét megszorozzuk az egy perc alatti összehúzódások számával, ami felnőttnél 60-70mlx60-80/min=3600-5600ml/min. Teltsége: - feszes vagy telt, hypertonia esetén, lúdgége tapintású; - szapora, könnyen elnyomható – filiformis, alacsony vérnyomás, kivérzés esetén. - nehezen tapintható, könnyen elnyomható. Ritmusa: - ritmusos, sinusritmus, azonos időközönként, azonos erősségű szívmunka - extrasystolia, a ritmusos szívműködés rendszeresen vagy rendszertelenül kimarad, amit a beteg egy nagyobb dobbanás formájában észlel (gyakran mondják, „nővér most extrázom”), tünetmentes, palpitatio, szívkihagyás érzés; - arrythmia absoluta; a pulzushullámok nagysága, időköze és tartama teljesen szabálytalan (a beteg úgy érzi, hogy a szíve össze-vissza ver); - bigeminia, minden második ütés egy extrasystolia, vagyis a vártnál hamarabb jelentkező összehúzódás; - trigeminia, minden harmadik szívösszehúzódás extra systole. A pulzus vizsgálatát új beteg felvételekor és minden reggel el kell elvégezni, vagy az ápolás protokoll szerint. Vizsgálata a betegmegfigyelés fontos része. A pulzus jelölése a lázlapon: - vonaldiagrammal, eltérő színnel a hőmérséklettől és a légzéstől - vagy abszolút számmal, a P: után beírva a mért értékeket. Vérnyomás Fogalma: az az erő, amelyet a balkamrából kilökött vérmennyiség az erek rugalmas falára kifejt, a perifériás ellenállás legyőzésével szemben. Értékei lehetnek: - normotensio: megfelelő vérnyomás, 140/90Hgmm (WHO ajánlás), Magyar Hipertonia Társaság ajánlása szerint 135/85Hgmm Ideális/optimális érték 120/80Hgmm - hypertensio: magas vérnyomás - hypotensio: alacsony vérnyomás A nemzetközi egyezmény alapján az arteria brachialis nyomását mérjük, szorítjuk el, és az arteria cubitalison hallgatjuk. Mindig két értéket mérünk: - systoles nyomás: a magasabb érték, systoles értéket a kamrákból összehúzódás alkalmával az erekbe lökött vér eredményezi - dyastoles nyomás: kamra elernyedésekor az erek fala által fenntartott legkisebb nyomás. Mérésének módja: - a mandzsetta felhelyezése úgy, hogy a felfújókábel ne a könyökhajlatban legyen - a fonendoszkópot a könyökízület belső oldalára helyezzük, elzárjuk a szelepet, majd felfújjuk - az elzárószelepet lassan megnyitjuk, így a mandzsettában a nyomás csökkenni kezd (ez látható a süllyedő higanyoszlopon vagy az óramutatón) 93
- ha az arteria brachialisban lévő nyomás, és a mandzsetta nyomása egyenlővé válik, az első pulzushullám keresztülhalad a végtagon, amit egy erősebb koppanó hang jelez, ez a systoles érték - a mandzsetta nyomását tovább csökkentve a vér turbulens áramlása miatt kopogó hangot lehet hallani, ami a diastoles érték elérésekor elhalkul. Mérésé szabályai: - a beteg ül vagy fekszik - az ápoló ül - a beteg ne lássa a vérnyomásmérő számlapját - extrém vérnyomás észlelésekor mérjünk a másik karon is - a két végtag között lehet különbség, ez nem kóros, ha 30 Hgmm-en belül van az eltérés - a mért értéket dokumentálni kell. Normál értékek: felnőtt
120/80 Hgmm
újszülött
60/40 Hgmm
gyermekkor
100/70 Hgmm
csecsemőkor
80/40 Hgmm
10. táblázat: Vérnyomás értékei életkoronként A vérnyomásmérők típusai (non-invazív): - Riva-Rocci féle vérnyomásmérő, egy higanyoszlopból, kalibrációból, mandzsettából, hozzá csatlakoztatott ballonból áll. Az alkalmazott mandzsetta szélessége életkortól függ. - aneroid, a higanyoszlop helyett egy óraszerű kör a mért érték kijelzője - automata (csukló-kar-ujjmodellek), félautomata (elemmel rendelkező) mérők - ABPM (Ambulans Blood Pressure Monitorng=ambuláns vérnyomás monitorizálás), 24 órás vérnyomás mérés
38. kép: ABPM készülék Vérnyomásmérés lehetséges módjai: - vértelen úton, ez a gyakoribb - véres úton, a centrális vénás nyomás mérése, CVP, a véna cava subclaviaba vezetett kanülön keresztül, egy speciális készülékkel kell végezni. 94
A mért érték elölése a lázlapon: - RR, vagy T és utána írva abszolút számmal az értéket - oszlopdiagrammal - nyíldiagrammal. Testhőmérséklet megfigyelése Az ember testhőmérséklete közel állandó, nem vagy csak igen kevéssé függ a környezettől. Azonban számos tényező befolyásolja, pl: anyagcsere, külső hőmérséklet, ruházat, mozgásképesség, életkor. A koraszülöttek, a kissúlyú újszülöttek hőközpontja fejletlen, nem képes tartani az állandó testhőmérsékletet, ezért különösen a hajnali órákban, amikor az anyagcsere is lassul, a külső hőmérséklet is alacsony, könnyen lehűlnek. Az idős emberek, akik keveset mozognak, az anyagcseréjük is lassult, nincs ami a belső égéssel felszabaduló hőt biztosítsa, ők is könnyen lehűlnek. Mindkét korosztály különös figyelmet érdemel. A testhőmérsékletet befolyásoló tényezők: - életkor - hosszantartó fizikai aktivitás - hormonhatások - stressz - szélsőséges környezeti hőmérséklet - dohányzás - forró vagy hideg folyadék fogyasztása - napszaki ingadozások. Testhőmérséklet = hőtermelés – hővesztés. A maghőmérséklet viszonylag állandó. Felületi/bőr hőmérséklet: változik a hővesztés a bőr keringésének mértékétől. A hőmérséklet változása a legalacsonyabb hajnalban, a legmagasabb délután, a napi ingadozás nem haladja meg a 0,5-1C-ot. A testhőmérséklet változásai - Hypothermia: alacsony testhőmérséklet, amikor 36C0 fok alatt van az egyén testhője. - Normothermia: normális testhőmérséklet, vagy fiziológiás, 36-37C0 között. - Subfebris: hőemelkedés, még nem láz, 37-38C0 között. - Febris: láz, 38,1C0-39C0 között - Pyrexia, magas láz, 39,1C0-40C0 között - Hyperpyrexia: igen magas láz, 40,1C0 fok fölött 1C0 testhőemelkedés emeli a percenkénti pulzus számot 10-12-vel, a légzésszámot pedig 4-6tal. A láz kezdődhet hirtelen és lassan, fokozatosan, mindig a kiváltó októl függ. Ugyanígy megszűnhet lassan, fokozatosan, lízissel (oldódás) és hirtelen, kritikus lázcsökkenés. Megszűnéskor kellene, hogy a megemelt pulzus és légzésszám is a testhőmérséklet csökkenésével arányosan csökkenjen. Láztípusok Állandó láz – febris continua A beteg állandóan lázas, tartósan 38C0 fölötti a hőmérséklet, a napi ingadozás nem haladja meg az 1C0 fokot, láztalan állapot nincs 95
Ingadozó láz – febris remittens Láztalan állapot nincs, de a napi ingadozás meghaladja az 1C0 fokot. Ugráló vagy váltóláz – febris intermittens Lázas és láztalan állapotok váltogatják egymást, egy napon belül is nagyok az eltérések; fűrészfogszerű, vagy szeptikus lázmenetnek is nevezzük. Visszatérő láz – febris recurrens Amikor a beteg napokig (4-5napig) lázas, majd napokig (4-5napig) láztalan. Trópusi éghajlaton a malária kórokozója okozza, (Plasmódium vivax és Plasmódium falciparium). A hőmérőzés technikája A hőmérőt kivesszük a fertőtlenítő oldatból, tollszárfogással megfogjuk, és néhány gyorsmozdulattal lerázzuk. A lerázott hőmérőt elhelyezzük a mérés helyére, várunk megfelelő ideig, a kapott hőmérsékleti értéket a lázlapon bejelöljük. A hőmérőzés ideje az eszköz használati útmutatójában található. Hőmérőzéskor a következőkre ügyeljünk: - rázzuk le a hőmérőt - ellenőrizzük épségét - idős beteget, gyereket ne hagyjuk magára - hőmérő közelében mérés közben ne legyen jégtömlő vagy borogatás - lázlapra azonnal jelölni kell a kapott értéket - hőmérőzés után is rázzuk le a hőmérőt - a hőmérőt az ápoló ellenőrizze, ne bízza a betegre. A mért értékjelölése a lázlapon: -vonaldiagrammal, általában piros színnel. Mérés szabályai: - dokumentálni - a mérési időt betartani - ha a beteg nem megbízható maradjunk mellette - borogatás vagy melegítőpárna ne legyen a közelben.
96
12.
Váladékok megfigyelése
Dr. Papp Katalin E fejezetben bemutatásra az alábbi váladékok megfigyelése kerül: - széklet - vizelet - köpet - hányás/hányadék. A váladékok nélkülözhetetlen ismereteket közvetítenek az adott szervek állapotáról, és egyben lehetőséget nyújtanak az ápolónak az önálló gondolkodásra, következtetések levonására, a döntés-készség fejlesztésére a változások figyelemmel kísérése révén. Az élő szervezet építő és bontó működése során számtalan összetételű salakanyagot képes termelni. A szervek állapotának változásai hatással vannak a keletkező váladékok mennyiségi és minőségi változásaira egyaránt. Ezek – széklet, vizelet, köpet, hányás/hányadék - ismerete biztosítja a szükséges tájékozódási pontot a megfelelő diagnózis felállításához. Széklet /faeces/ megfigyelése A vastagbél működésének eredményeként kialakuló salakanyag, amely az emésztési folyamat végtermékeként jön létre. A széklet keletkezése: a vékonybélből érkező bélsár /chymus/ besűrűsödik és a bélbaktériumok a tápanyag-maradványokat elrohasztják. Székletürítés: defecatio- reflexfolyamat A reflexközpont a gerincvelő alsó szakaszában található, a receptorok a végbél falában vannak. Ürítés mechanizmusa: - a felgyülemlő széklet feszíti a végbél falát - a receptorokban ingerület keletkezik - az inger az idegeken keresztül eljut a reflexközpontba - a végbél gyűrűs izomzata elernyed - a hasizmok összehúzódnak (hasprés) - bekövetkezik az székletürítés. A széklet összetétele: - szterkobilin (az epefestékek bélből fel nem szívódó részét szterkobilinogénnek hívjuk, ebből szterkobilin lesz, ez adja a széklet természetes sárgás-barna színét) - víz - cellulóz - kötőszöveti rostok - emésztetlen tápanyagok - baktériumok - bélhámsejtek. Az ürítést befolyásoló tényezők: - életkor 97
- táplálkozás - folyadékfogyasztás - aktivitás - egyéni szokások - lelki állapot - ürítési szokások - fájdalom - gyógyszerek - várandóság - kóros állapotok (krónikus gyulladás, daganat, stb.). Az ápolóknak a következőket kell megfigyelni a székletürítésre vonatkozóan, a normál és a kóros összetevőket figyelembe véve: - a széklet mennyiségi változásai: ürítések száma, gyakorisága és az ürítés mennyisége - a széklet minőségi változásai: színe, szaga, összetétele, állaga.
Szaga
Tartalma
- sárgás-barna
- enyhén kellemetlen
- vértől festett, friss vagy alvadékos, (melaenas széklet) - acholias, agyagszürke
- rothadásos, bűzös - erjedéses, savanyú
- víz - fel nem szívódott emésztőenzim - levált hámsejtek - kórokozó - emészthetetlen étel - patogén kórokozó - vér - nyák - emésztetlen étel - genny
Kórosan
Normálisan
Színe
Ürítés száma -naponta vagy kétnaponta 1x vagy 2x
- naponta többször (diarrhoea) - több naponta (obstipatio)
Állaga - formált
- híg, laza - „kecskebogyó” szerű
11. táblázat: Széklet jellemzői Mennyiségi változások: - normál ürítés esetén: felnőtt – naponta 1-2 alkalommal, gyakorlatilag azonos időben, 200500gramm mennyiségben; csecsemő - szoptatáskor: napi 5-8esetben, mesterséges tápláláskor napi 1-2 esetben. - kóros esetben: - hasmenés (diarrhoea), sok, híg, gyakran ürül - székrekedés (obstipatio), kevés, kemény, ritkán ürül A széklet színe: - normál esetben: felnőtteknél barnás színű formált, csecsemőknél általában sárgás színű - kóros estben: - acholia (színtelen, fehér, agyagszürke): epeút elzáródás miatt nem jut epefesték a belekbe 98
- maelaena: szurokszéklet, a nyelőcső alsó szakaszából és a gyomorból eredő vérzés miatt. Okai: erek ruptúrája, gyomorfekély, daganat, gyulladás - alvadékos vérzés: a tápcsatorna alsó szakaszából (vastagbél szakaszai) ürülhet. Okai: vastagbélfekély, gyulladás, daganat - friss, piros vérzés: a végbél alsó szakaszából származik. Okai: aranyeres csomó, végbél berepedése, sérülés, daganat. A széklet szaga: - normálisan: kellemetlen átható szagú, melynek változása az elfogyasztott ételektől függ. - kóros esetben: a betegségtől függő, erősen befolyásolja az étkezés és az adott betegség. Jellegzetes elváltozások: - rothadásos bűzös: fehérje emésztési zavarban - erjedéses, savanykás: szénhidrát emésztési zavar. - édeskés, rendkívül bűzös: maelaenában. A széklet állaga (konzisztenciája): - állaga: normál esetben - formált - kórosan: hasmenésben, emésztési zavarban - híg felszívódási zavarnál - pépes daganat esetén - ceruzaszéklet székrekedéskor - kemény, rögös. Összetétele: - normális esetben olvasd feljebb - kóros esetben: nyák genny vér zsír féreg emésztetlen ételdarabok. Vizsgálatra küldés eszközei: - F- tartály (faeces- széklet tartály): a széklet összetételének meghatározásához használt steril mintavételi eszköz, amely a normál és a kóros alkotórészek kimutatását szolgálja. Alkalmas a bakterológiai vizsgálatokhoz szükséges mintavételre, és szterkobilinogén kimutatására. - haemoccult- teszt: rejtett vérzés kimutatására szolgáló tesztpapír, van-e a tápcsatornában vérzés. - anorectalis kaparék vételére szolgáló cső: féreg- vagy féregpete kimutatására alkalmas, a féreg vagy petéje a végbél környékén vagy a székletben található. Felfogásukhoz anorektalis kaparék szükséges. A kaparékot a cső celofános végének benedvesítése után kell venni, törlő mozdulattal a végbél redőiből, s zártan a tartályban vizsgálatra küldeni. Mindig reggel kell levenni mosakodás és wc használat előtt. A széklet jelölése a lázlapon A lázlap megfelelő rovatában (függőleges vonal), hasmenés esetén a vonalak ferdék, ürítés hiánya esetén áthúzott karika, véres széklet esetén piros vonal vagy piros M.
99
Vizelet megfigyelése Vizelet - urina, a vese működésének az eredménye. Keletkezése: a végleges vizelet a vesecsatornák működésének eredményeként alakul ki, melynek eredményeként megtörténik az elsődleges vizeletből történő visszaszívás és kiválasztás. A vizeletürítés (diuresis) reflexfolyamat. Reflexközpont: a gerincvelő alsó szakaszában, a receptorok a húgyhólyag falában találhatók. A vizeletkiválasztó- és elvezető rendszer feladata: hogy a vízben oldódó, a szervezet számára hasznosíthatatlan salakanyagokat kiválassza és kiürítse a szervezetből. Ürítés mechanizmusa: a felgyülemlő vizelet feszíti a húgyhólyag falát, a receptorokban ingerület keletkezik, mely idegeken keresztül eljut a reflexközpontba és hatására a húgyhólyag gyűrűs izomzata elernyed, bekövetkezik az ürítés. Ez az akaratunktól független szabályozás mechanizmusa. Az akaratlagos szabályozás az agykéreg gátló működésének eredménye (1-2 éves korban, szoktatással alakul ki a vizelet visszatartási szabályozás). Vizeletürítést befolyásoló tényezők: - folyadékfogyasztás - szociokulturális tényezők - egyéni szokások - kóros állapotok - fájdalom - gyógyszerek (vízhajtók) - várandóság - sebészi beavatkozások - izomtónus - pszichés állapot. A normál vizelet összetétele: - urobilinogén - víz - kreatinin, karbamid - ásványi sók - húgysav. A vizelet megfigyelése: az ápolónak két dolgot kell megfigyelnie a vizeletürítésre vonatkozóan, a normál és a kóros összetevőket figyelembe véve: - a vizelet mennyiségi változásai: ürítés mennyisége - a vizelet minőségi változásai: színe, szaga, összetétele, sűrűsége. Mennyiségi változások A termelődő vizelet mennyisége normális esetben 1ml/tskg/óra. Vagyis felnőttnek 8001500ml/nap. Anuria: a vizelet mennyisége napi kb. 100ml. Fajtái Álanurai – a vizelet megrekedése, melynek a hátterében a vizelet kiürítésének képtelensége áll (kő, dagant, gyógyszer). 100
Valódi anuria: a vesék nem választanak ki, ezért nem ürül vizelet. Oliguria: a napi vizeletürítés mennyisége 500ml-re korlátozódik. Okai: csökkent folyadékfogyasztás, vizenyők (oedémák) keletkezése, fokozott folyadékveszteség, magas hőmérséklet, láz, veseelégtelenség. Polyuria: a napi ürítés mennyisége több mint 2000ml. Okai: fokozott folyadékbevitel, vízhajtók szedése, oedemak kiürülése, veseelégtelenség, diabetes insipidus.
Kórosan
Normálisan
Vizeletretenció: (retentio urinae) a vizelet visszatartása a hólyagban és nem tud kiürülni (prostata megnagyobbodás, érzéstelenítés, műtéti beavatkozás, bénulás, szorongás, szülés, eszméletlenség). Vizelet inkontinencia: a vizelés feletti kontroll elvesztése (többszöri szülés, kismedencei műtét utáni állapot, hólyagizomzat renyhesége, nyugtatók- fájdalomcsillapítók szedése). Típusai: teljes (bénulás miatt), funkcionalis (környezeti változás), megterheléses (köhögés, nevetés elhízás) sürgős szükséglet (alkohol, koffein stb) reflexes (gerincvelő sérülés). Mennyisége 8001500ml/nap
Színe Szaga - szalmasárga - enyhén aromás
- anuria - oliguria - poliuria
- piros - sörbarna
Tartalma - víz - oldott sók
- acetonos - ammónia
- vér - genny - fehérje - cukor - aceton - bilirubin - kórokozó 12. táblázat: Vizelet jellemzői
Sűrűsége - 1,0011,030g/ml között
- izostenuria 1,010g/ml
Minőségi változások A vizelet színe: normális esetben szalmasárga. Kórosan lehet: - sárgásbarna: a máj betegsége miatt fokozott bilirubin ürítés okozza - piros, véres: oka lehet vesekő, daganat, májelégtelenség. Egyes gyógyszerek megfestik a vizeletet (B- vitamin). Vörös szín: cékla fogyasztás után. A vizelet átlátszósága: - normálisan átlátszó - kórosan: piros: vértől opálfényű: fehérjétől zavaros: gennytől, nyiroktól, oldhatatlan sóktól színtelen: polyuria téglavörös: fokozott urobilinogén kiválasztáskor. 101
A vizelet szaga: - normális esetben: aromás szagú, húslevesre emlékeztető szaga van - állott vizelet: ammóniára emlékeztető - cukorbetegségben: savanykás, aceton szagú - májbetegségben: májszagú. A vizelet sűrűségének illetve fajsúlyának változásait a bennük lévő anyagok, sók mennyisége és a víz aránya határozza meg. Amikor a vese nem képes szűrni és kiválasztani tehát teljesen leáll, akkor a vizelet fajsúlya azonos az elsődleges vizelet fajsúlyával, tehát a vérplazmával. A mennyiség és a benne oldott sók között fordított arányosság van, minél több annál hígabb (alacsony fajsúlyú), minél kevesebb annál töményebb (magasabb fajsúlyú). A desztillált víz fajsúlya 1,00g/ml. A vizeleté ettől csak magasabb lehet. Vizsgálatra küldés eszközei: - tiszta kémcső, pl. üledék vizsgálatra - steril kémcső, a vizelet középsugaras mintavételből, katéterből vagy kondomkatéterből származhat. A mintából kimutatható a vizelet összetétele, és a kórokozó jelenléte is, tehát alkalmas bacteriológiai vizsgálatra, tenyésztésre - vizelőpohár: a vizelet általános vizsgálatára alkalmas mintavételi eszköz, rutin eljárásra szolgál - tesztcsík: kimutathatóak vele a vizelet minőségi változásai, de csak gyorstájékozódásra. Vizelet jelölése a lázlapon A lázlap megfelelő rovatában ml-ben megadott mennyiségben abszolút számmal írjuk be, vagy a lázlap milliméter beosztásán oszlopdiagrammal is jelölhető. Osztályos protokolltól függ a jelölés módja.
Köpet megfigyelése Köpet - sputum: a légutak nyálkahártyájának váladéka, amely tüsszentéssel és köhögéssel ürül ki. A légúti váladék kiürülését szolgáló tüsszentés és köhögés védekező reflexek. Egészséges ember nem ürít köpetet. A köpet változásai tájékoztatnak a légzőrendszer egyes betegségeiről is. Hosszan tartó ártalom (dohányzás, por, kórokozó, allergén) hatására a légzőrendszerben akár kóros mennyiségű váladék is képződhet. Tüsszentés: a légutak felső szakaszából távolítja el a váladékot. A receptorok az orrüregben és a garatban találhatók. Köhögés: a légutak középső-alsó szakaszából távolítja el a váladékot. A receptorok a garat, gége, légcső és a bronchusok falában, és a mellhártyában vannak. A köhögés lehet: inproduktív-száraz, köpet nem ürül, a köhögés hangja ugató jellegű; produktív- köpetürítéssel jár, hangja szörcsölő jellegű. Mennyiségi változások: 1-2ml-től - 1literig terjedhet. Oka: hörgőtágulat, tüdőtályog Minőségi változások: a köpet színét, szagát, konzisztenciáját és tartalmát figyeljük meg. 102
A köpet színe: - normál esetben: színtelen, nyálkás - fehér, habos: tüdővizenyő esetén - sárgás, zöldes: gyulladás esetén - élénk piros, habos: tüdővérzés, tuberculosis esetén - kékes-vörös, alvadékos: tüdőinfarctus esetén - vércsíkos: tüdődaganat, erőlködéssel járó köhögés után - tapadós, üvegszerű: tüdőasthma esetén. A köpet szaga: - normál esetben : szagtalan - bűzös, rothadásos: tüdőgangrena (a tüdő szövet elhalása esetén) A köpet konzisztenciája lehet: hígan folyó, vagy erősen tapadó, üvegszerű A köpet rétegződése: nagy mennyiségű köpet állás közben rétegződik (törmelék, savó, tetején hab). A köpet tartalma: nyálka, sejtmaradvány, mikroorganizmus, vér, por. Vizsgálatra küldés eszközei: - D-tartály: (diphteria tartály) légúti váladék mintavételére szolgál, alkalmassági vizsgálat, vagy kórokozó kimutatására - Petri- csésze: gyűjtött köpet vizsgálatára szolgál, illetve az összetétel meghatározására. - TBC kimutatására szolgáló eszköz: steril köpettartály. Köpet jelölése: a lázlap megfelelő rovatában a mennyiség milliliterben meghatározva. Véres köpet esetén piros H (heamoptoe).
Hányás/hányadék megfigyelése A hányás esetén az emésztőrendszer tartalma szájon keresztül ürül, amelyet a gyomorbélrendszer antiperisztaltikus, ellentétes irányú mozgása hozza létre. Hányadék, hányás során (vomitus, emesis), a tápcsatorna tartalma a szájon keresztül kiürül. A hányás mechanizmusa: a hányás reflexfolyamat. Kiváltó ok lehet: az agyi központot ért inger (láz, gyógyszer, mérgezés) - a szervezet különböző pontjain lévő receptorok ingerlése: szaginger, látvány - gyomorban lévő receptorok ingerlése , amelyet hányinger vezet be. Az idegrendszeri eredetű hányásokat nem vezeti be hányinger érzése. A hányás önmagában tünet, melyben megfigyeljük a hányás módját, számát, mennyiségét, tartalmát és vegyhatását. A hányás módja: 1. bevezeti hányinger: emésztőszervi eredetű, látvány, vagy szag estén is kialakulhat. 2. nem vezeti be hányinger: idegrendszeri hányás vagy sugárhányás, hyperemesis). 103
A hányás száma lehet: egyszeri, vagy egymást követően többször. A hányás jellege: - antiperisztaltikus mozgással - aerophagia, a csecsemő táplálása, szopása közben sok levegőt nyel, ami megfelelő testhelyzetben visszajön - sugárhányás, pylorus stenosis esetén, vagy fokozott agyűri nyomás esetén - ruminatio (kérődzés), elhanyagolt csecsemő ingerszegény környezetben teszi. A hányás mennyisége néhány millilitertől, néhány literig terjedhet. Fontos a mennyiség mérése, mert a nagyfokú folyadék és só veszteség súlyos állapotot idézhet elő. A hányadék vegyhatása lehet: - savas: gyomorból származik, de ürülhet a patkóbél területéről is (reflux betegségnél) - lúgos: kitágult nyelőcsőből ürül, ilyenkor bűzös és ételmaradékot is tartalmaz. A hányadék színe és tartalma: - víztiszta, fehéres, habos: gyomorból ered pl: várandóság, alkoholizmus, savtúltengés esetén - sárgás, zöldes: epehólyag gyulladás esetén - friss piros vagy véralvadékos: vérzés esetén pl.: gyomordaganat, gyomorfekély, nyelőcső vérzése miatt; vérhányás: haematemesis. - kávéalj szerű, barna: gyomorvérzés esetén a sósav emésztő hatására a vér festékanyaga megváltozik. - sötétbarna színű: bélelzáródáskor (ileus), ilyenkor nagy mennyiségű bélsár ürül, amely széklet szagú; bélsárhányás: miserere. - ritka esetben a hányás tartalmazhat növényi részeket, bélférget, gyógyszert, idegen anyagokat (főleg gyerekek esetében). A hányadék vizsgálatra küldés eszközei: - mérőhenger: gyomornedv szekréció vizsgálata miatt, ha fontos a mennyiség - mintavételes pohár, vagy műanyagfedeles tartály: a hányadék tartalmának kimutatására. Hányadékok jelölése A lázlap megfelelő rovatába számát függőleges vonallal jelezzük, a mennyiségét milliliterben adjuk meg. Véres piros vonal, vagy piros H jellel.
104
13. Mindennapos beavatkozások (gyomormosás, beöntés, katéterezés, csapolások) Dr. Papp Katalin E fejezetben az alábbi beavatkozások kerülnek bemutatásra: - gyomormosás - beöntés - katéterezés - mellkascsapolás - hascsapolás - gerinccsapolás - csontvelő punkció. Az ápoló az orvossal történő együttműködő funkcióban (csapolások, férfi beteg katéterezése, gyomormosás), valamint függő (orvosi utasításra végzett) funkcióban (női beteg katéterezése, beöntés) végezhetők az alábbi mindennapos tevékenységek. Gyomormosás Fogalma: a gyomor tartalmának gyors és teljes kiürítése, mely mérgezéseknél életmentő beavatkozás lehet. Mérgezés esetén a még fel nem szívódott mérget kell a beavatkozás során a gyomorból eltávolítani. A pangó gyomortartalom eltávolítására is szolgál a gyomor kiürülésének akadályozottsága, pl. pylorus stenosis esetén. Célja: - diagnosztikus - terápiás. Diagnosztikus célból végezzük a diagnózis meghatározása végett, pl. mérgezés gyanúja esten, terápiás célból pl. makacs elhúzódó gyomorhurut megoldására, Indikációi: - mérgezés gyanúja - műtétek előtt - gyomorhurut esetén - pylorus stenosis A gyomormosás lényege: A gyomorba vastag cső levezetése a szájon keresztül, s az eszköz végére illesztett tölcséren keresztül a gyomorba vizet vagy valamilyen oldatot/mosófolyadékot juttatunk be, ezután a tölcsér lesüllyesztésével, a gyomor tartalmával kevert beöntött folyadékot a szondán keresztül a közlekedő edény elve alapján visszavesszük. Ezen műveletet mindaddig ismételjük, amíg a beöntött víz egészen tisztán nem jön vissza. Tilos végezni a gyomormosást: - légútbiztosítás nélkül, pl. eszméletlen, de nem intubált beteg esetén, mivel ilyenkor a félrenyelés (aspiratio) veszélye nagyon magas - marószerek okozta mérgezés esetén (sav, lúg) - hidrokarbon mérgezésben (pl. gázolaj, kerozin, bútorpolírozó), mivel ilyenkor a félrenyelés (aspiratio) veszélye fokozott - fokozott vérzés vagy perforáció veszélye esetén (pl. ismert nyelőcső varix, aktív fekély, nyelőcsőszűkület)
A gyomormosás szövődményei: A. Gyakori szövődmény lehet a szem kötőhártyájának spontán gyógyuló bevérzése, mely leginkább az erőlködő, ellenkező betegeknél alakul ki, B. Ritka szövődmények - félrenyelés (aspiratio) és következményes tüdőgyulladás (aspiratiós pneumonia) - gégegörcs (laryngospasmus) - nyelőcső- vagy gyomor vérzése (haemorrhagia) - nyelőcső- vagy gyomor átfúródása (perforatio) - hypernatraemia vagy víz intoxicatio (túlzott mennyiségű öblítőfolyadék használata) Szükségesek eszközök: gyomormosó szonda (Boas-Ewald féle) 36-40 Ch felnőtt, 24-28 Ch gyermek nagy üvegtölcsér síkosító vagy víz összekötő gumi vagy műanyag cső mérőedény, mércézett üvegpohár vödör testhőmérsékletű öblítőfolyadék ujjvédő szájterpesztő kocher kancsó, langyos víz gumi vagy műanyag kötény ruhavédelem, vízhatlan és textil réteg + csiptető gumikesztyű orvosi szén + keserűsó(sós hashajtó) oldva pohárban 2db vesetál.
39. kép: Gyomormosáshoz szükséges eszközök
Előkészítés: 1. beteg – pszichés 106
- szomatikus 2. eszközök 3. környezet. A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Esetleg kérjük műtőssegéd segítségét. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, lehetőleg erre kijelölt helyiségben vagy a vizsgálóban végezzük. Kivitelezés: a beteg felkészítése, tájékoztatás a beavatkozás szükségességéről és lényegéről. Eszméletlen vagy mozgásképtelen betegnél fekvő helyzetben kell elvégezni. Fekvő beteg fejét oldalra kell fordítani, eszméletlen beteget intubálni kell, hogy a gyomortartalom ne jusson a légutakba. Nem együttműködő beteg száját szájterpesztővel nyitjuk ki, ilyenkor ujjvédőt használunk. Együttműködő beteget székre ültetjük, az ápoló mellette helyezkedik el. A beteg elé a műanyag lepedőt tesszük, vége a vödörbe lógjon, a beavatkozást végző vízhatlan kötényt vesz. A kivehető műfogsort eltávolítjuk. A beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki a száját, dugja ki a nyelvét, fejét kissé hajtsa előre. Az orvos a gyomorszondát vízszintesen vezeti a beteg szájába a hátsó garatig, majd könnyed mozdulatokkal tovább a nyelőcsőbe kb. 40 cm-ig a gyomorba. Ha pangó gyomortartalom ürül, megfigyeli, hogy régebben elfogyasztott ételt tartalmaz e. Mérgezés gyanúja esetén a gyomortartalmat az előkészített edénybe az ápoló felfogja és megőrzi. A gyomormosás akkor kezdődik, ha a szondán már nem ürül gyomortartalom. A készülék a közlekedő edények elvén működik. Az ápoló a tölcsért langyos vízzel megtölti úgy, hogy a gumicső vége a tölcsér pereménél magasabban legyen. Ezután a cső végét a szondára illeszti. Összekötés után a tölcsért magasabbra emeli, így a mosófolyadék áramlani kezd a gyomor felé. A tölcsért addig tartja felemelve, amíg a folyadékszint a tölcsér alsó nyílását meg nem közelíti. Ezután következik a gyomor kiürítése. A tölcsért a beteg gyomrának magassága alá süllyesztjük, ilyenkor a folyadék kifelé kezd áramlani a gyomorból a tölcsérbe. Megvárjuk, hogy a tölcsér megteljen, megfigyeljük a tartalmát, színét. Ha megtelt, a tölcsért lefelé fordítjuk a vödörbe és kiürítjük. Újra vízzel töltjük, felemeljük. Addig folytatjuk, amíg a folyadék tisztán nem jön vissza. A beavatkozás közben az ápoló figyeli a beteg arcszínét, légvételét, reakcióit és a gyomorból kikerült folyadék tartalmát. A gyomormosás befejezésekor az utolsó öblítő folyadékba 2-3 evőkanál orvosi szenet teszünk, ezt a gyomorban hagyjuk. Célszerű emellett még sós hashajtót is adni. Az eljárás végeztével a szonda végét összeszorítva, majd óvatosan kihúzva a gyomorból, majd a beteg száját kiöblíttetni. A szondán keresztül a gyomortartalom jelentős része kiürül. Mérgezésre gyanús gyomortartalmat az illetékes laboratóriumba kell küldeni, feltüntetve a beteg nevét és egyéb adatait: TAJ számát, születési idejét, anyja nevét, stb. A gyomormosó folyadékot csak akkor szabad kiönteni, ha minden körülmény tisztázódott. A gyomormosás befejezése után az orvos dokumentálja a beavatkozást, (lázlap vagy ambuláns kezelőlap). Az ápoló a használt eszközöket elmossa. A beavatkozást követően az ápoló ellenőrzi és dokumentálja a kardinális paramétereket: RR, pulzus, légzés, hőmérséklet. Eltérés esetén értesíti az orvost, aki dönt a további teendőkről. Eszméletlen beteg gyomormosása 107
Eszméletlen beteg légútvédő reflexei kiestek, ezért a gyomormosás előtt intubálni kell a beteget, ilyen formán az aspiráció megelőzhető. A beavatkozás során száj-garat tubust is kell használni az endotrachealis tubus elharapásának elkerülésére. A beteget bal oldalfekvő, lógatott fejvégű pozícióba kell fordítani, vigyázva, hogy a tubus ne mozduljon ki.
Beöntés Beöntés: folyadék bejuttatása a végbélbe és vastagbélbe. A beöntést elsődlegesen a bél kiürítésére adják. A bejuttatott folyadékmennyiség felpuhítja a székletmasszát, feszíti a végbél falát és székelési reflexet vált ki. Indikációja Leggyakoribb javallat a székrekedés időleges megszüntetése. Kivitelezés indokolt gyomorbélrendszerben végzett műtét előtt, esetleg műtét után is. Egyéb javallatai közé tartozik a „besült” széklet eltávolítása, a bél kiürítése diagnosztikus vizsgálatok (endoscopiai vagy irrigoscopiai vizsgálat) vagy szülés előtt, gyógyszer bejuttatása és salaktalanítás, méregtelenítés alkalmával is hasznos lehet. A beöntés célja Salaktalanítás, a belek tisztítása, pl. vizsgálatok előtt Bélflóra regenerálása Egyes gyógyszerek bélből való felszívódása a gyomor kikerülésével, a gyomor nyálkahártya megkímélésével Az emésztés harmóniájának helyreállítása, széklet rendezése A beöntés formái Tisztító beöntés: a székletnek a vastagbélből történő teljes kiürítését segíti elő. Magas beöntés: az egész vastagbél kitisztítására adják Alacsony beöntés: ez csak a végbelet és a szigmabelet tisztítja ki Olajos beöntések: síkosítják a végbelet és a vastagbelet. Az olaj beszívódik a székletbe, amely ettől puhább lesz és könnyebben ürül. Szélhajtó beöntések: a gázok okozta feszüléstől szabadítják meg a beteget. Segítik a szélürítést. Szélhajtó beöntés használható magnéziumot, glicerint és köménymagos teát tartalmazó oldat is. Gyógyszeres beöntések: különböző gyógyszereket, szereket tartalmaznak, amiket a gyomor megkerülésével, annak kímélésével beöntés formájában juttatnak a bélrendszerbe, hogy ott felszívódva kifejthesse hatását A beöntő készülék gyógyszertárakban illetve gyógyászati segédeszköz boltokban kapható, amely a beöntő folyadékot tartalmazó kannából és hosszú (100-120cm) lefolyócsőből áll, egy rövid műanyag vagy üveg összekötőcsőben végződik, melyhez a beöntőcsövet kell illeszteni. Előkészítés: 1. beteg – pszichés - szomatikus 2. eszközök 3. környezet.
108
A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Esetleg kérjük műtőssegéd segítségét. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, lehetőleg erre kijelölt helyiségben vagy a vizsgálóban végezzük. Szükséges eszközök: beöntőkészülék + állvány megfelelő méretű steril beöntőcsövek kancsó kocher síkosításhoz vazelin vagy paraffin-olaj vágott papírvatta ágyvédelem gumi vagy műanyagkötény ágytál gumikesztyű vesetál vagy gyárilag készített beöntő szett, mely steril és mindent tartalmaz, használata egyszerű és biztonságos. Kivitelezés Fontos, hogy a beteg megfelelő ideig tartsa bent a folyadékot, hogy a beavatkozás a kívánt hatást elérje. - kézmosás, kézfertőtlenítés, gumikesztyű felhúzása - állítsuk össze az előírásnak megfelelően a beöntő készüléket, leszorítóval zárjuk, töltsük fel a megfelelő mennyiségű folyadékkal, légtelenítjük, (ha elrendelt, tegyük hozzá az adalékanyagot) - készítsük elő a helyszínt a beavatkozáshoz: - védjük az ágyat gumilepedővel - ha kell, készítsük elő az ágytálat vagy szoba WC-t - a megfelelő testhelyzet: a beteg bal oldalára fekszik, behajlított jobb térddel; gyereket felhajlított lábbal, hanyattfekvő helyzetbe; a végbél záróizom csökkent működése esetén a beteget kényelmesen behajlított térdekkel, hanyattfekvő helyzetben - izolálás csak a végbél területe maradjon szabadon - síkosító géllel kenjük be a beöntő cső végét - óvatosan húzzuk szét a farpofákat, és keressük meg a végbélnyílást, a beteg közben lazítson és szájon át hosszan lélegezzen ki - a végbélcső bevezetése óvatosan, enyhén csavaró mozdulattal, a végbélbe: felnőtteknek: 8-10 cm-re gyermekeknek: 4-8 cm-re csecsemőknek. 2,5-4 cm-re - a készülék emelése a megfelelő magasságba Magas beöntésnél kb. 45 cm-re; 109
Alacsony beöntésnél kb. 30 cm-re; Csecsemő esetében kb. 8 cm-re; - a leszorító feloldása, a folyadék beengedése a végbélen át szép lassan, közben a beteg mélyeket lélegezzen, ne préseljen, sóhajtson - ha a folyadék lefolyt, a beöntőcső elzárása, majd óvatos eltávolítása végbélből - ilyenkor a feszülő érzés normális, a beteg próbálja meg 5-10 percig benntartani a folyadékot. Csecsemő esetében a farpofák összeszorításával néhány percig tartsuk bent a folyadékot. - ürítés után meg kell figyelni a széklet vagy beöntő folyadék jellegét. Ha szükséges, a folyamat megismételhető. A béltartalom legtöbbször nem egyszerre, hanem szakaszosan ürül ki. Közben nyugalomra és elegendő időre van szükség. A béltisztítást követően történjen meg a higiénés szükséglet kielégítése.
Katéterezés Lényege, a katéter egy csöves eszköz, segítségével üreges szervbe jutunk, ahonnan annak tartalmát többé vagy kevésbe lebocsátjuk. Katéterezés célja: - diagnosztikus, pl. a diagnózis meghatározása végett, bakteriológiai tenyésztés kérése, a szövődményei miatt a vizsgálatra gyakran elegendő ha középsugaras vizeletmintát küldünk vizsgálatra - terápiás, pl. ha spontán nem ürül a vizelet, de a hólyag tapinthatóan tele van, vagy a betegnek vizelet incontinenciája van, s nem képes tartani a vizeletet; de veszélyei miatt ma egyre ritkább a kivitelezés. Indikációi: - műtét után - eszméletlen betegnél - prosztata megnagyobbodáskor - húgycsőszűkületnél - diagnosztikai vizsgálatra küldéshez. Húgyhólyag katéterezése: Előkészítendő a beavatkozáshoz: I. A beteget pszichésen A beteg pszichés felkészítésekor hangsúlyoznunk kell a beavatkozás fontosságát, röviden, a beteg számára érthető módon el kell mondani a beavatkozás lényegét, esetleges kellemetlenségeit. II. A beteget szomatikusan - a beteg elhelyezése, az intimitás figyelembe vételével - nő – talpra húzott alsó végtagokkal, hanyatt fekve, a térdeket széttárt állapotban - férfi – hanyattfekvő helyzetben, nyújtott lábbal, a hímvesszőt 45°-ban meg kell emelni - a húgycsőbemenet fertőtlenítése - nő – fentről lefelé törlünk, és minden törléshez külön gézt használunk. Váladékozó hüvely esetén az utolsó törlést a hüvelybemenetben hagyjuk - férfi – bal kézzel visszahúzzuk a fitymát a hímvesszőről, közben letöröljük a húgycsőnyílást fertőtlenítő oldatba mártott vattával. 110
Eszközök - 2 db steril, megfelelő méretű katéter (napjainkban a ballonos Foley katétert használjuk) - 2 db steril fecskendő - nyálkahártya fertőtlenítő - steril gézbuci - csúsztatógél, (pl. előre csomagolt Mucilágó, Instillagél) - katéterzsák - steril csipesz - beteg alá ágyvédelem, textília, gumilepedő - fiziológiás sóoldat - steril kémcső (ha vizsgálatra is kell küldeni) - steril gumikesztyű - vesetál - vagy katéterező szett, gyárilag készített, steril, mindent tartalmaz, használata egyszerű és biztonságos. Katéterezés kivitelezése - a beavatkozás jelentősége, a nozokomiális fertőzések előfordulási kockázata, a beteg biztonságának fokozott figyelembevétele miatt jó, ha két személy végzi a katéterezést - a beteg pozicionálását és fertőtlenítését követően nő esetében először feltárjuk a szeméremrést, és a húgycsőbemenetet látótérbe hozzuk - az előkészített katétert rövidre fogjuk, a katéter végét a húgycsőnyíláshoz érintjük, ekkor az esetek többségében rövid idejű záróizomgörcs keletkezik, pár másodpercet várni kell a folytatással - a görcs megszűnése után a katétert két ujjal óvatosan, de határozottan előretoljuk - a katétert addig toljuk előre, amíg a csatlakoztatott vizeletgyűjtő zsákban a vizelet meg nem jelenik - ezt követően a ballonnal rögzítsük a katétert (10 – 20 ml fiziológiás sóoldatot fecskendezünk a katéterbe) - egyszerre max. 400 ml vizelet bocsátható le - férfi esetében a katéterezést orvosnak kell végeznie, különbség annyi, hogy a hólyag alatti görbülethez érve a vezetés ellenállásba ütközik, de ennek ellenére a bevezetést folytatni kell - a tasak tartalmát meg kell figyelni, dokumentálni és megfelelő időközönként üríteni. Szövődményei: - húgycső átfúródása, vérzése, ha durván, erőszakosan vezetjük fel a katétert - húgyutak nyálkahártyájának fertőzése, ha megsértjük az asepsis szabályait - húgyúti fertőzés (egészen a veséig).
Mellkascsapolás (pleurapunctio, thoracocentesis) Mellkasi folyadékgyülemnek (pleurális effuziónak) nevezik, ha a mellhártya lemezei között kóros mennyiségű folyadék szaporodik fel. Normális körülmények között a mellhártya két lemeze (parietalis és visceralis) között csak folyadék található. Sok kórállapot okozhat jelentős csekély mennyiségű 111
folyadékfelszaporodást, például szívelégtelenség, májcirrhózis, tüdőgyulladás és daganat. A kiváltó októl függően a folyadék vagy fehérjében gazdag (exsudátum), vagy savószerű (transudatum). A megkülönböztetés segíti a kiváltó ok felderítését. Transudatum: sűrűsége 1015-nél alacsonyabb, fehérje tartalma 3%-nál alacsonyabb, az üledékben fehérvérsejt (WBC=White Blood Cell) nem található (pl. cardialis decompenzációra jellemző). Exsudatum: sűrűsége 1015-nél magasabb, fehérje tartalma 3%-nál magasabb, üledékben fehérvérsejt és egyéb sejtes elemek kimutathatók (mindig gyulladás következménye) Vizsgálata a Rivalta-próbával történik, híg, ecetsav oldatba cseppentjük a punctatumot, - transudatum esetén nincs színreakció, alacsony a fehérjetartalom 1-3% - exsudatum esetén, felhőszerű/füstszerű kicsapódás, színreakció, zavarosodás látható, magas a fehérjetartalom, 5-6%. (Ma egyre ritkábban végzik). A mellkasi folyadékgyülem leggyakoribb okai: - Rekeszizom alatti tályog - Májcirrhózis - Szívelégtelenség - Szívsebészeti beavatkozás - Mellkassérülés - Tüdőgyulladás - Pleuritis - Tüdőembólia - Tuberkulózis - Daganat. Fogalma: folyadék lebocsátása testüregből. Célja: - diagnosztikus – laboratóriumi vizsgálatra küldés, diagnózis felállítás - terápiás – a testüregben elhelyezkedő szervnek a folyadék lebocsátása után nagyobb helye lesz, megszűnik a szerv összenyomása, ezáltal helyreáll az élettani funkciója, lényegesen javul a beteg állapota Jogi vonatkozásai: - a beavatkozás akkor végezhető el, ha a beteg széleskörű, a kedvező hatásokat, veszélyeket, szövődményeket is felsorakoztató tájékoztatás után írásos beleegyezését adta. Cselekvőképtelen beteg, vagy korlátozottan cselekvőképes (kiskorú gyermek) beleegyezését a törvényes képviselőnek (hozzátartozónak) kell megadni. - életmentés céljából, amennyiben a beteg eszméletlen – a beavatkozás elvégezhető beleegyezés nélkül is. Ápolói feladatok: - előkészítés: beteg, eszközök - beteg elhelyezése - segédkezés a beavatkozás kivitelezésénél - a beavatkozás után a beteg elhelyezée, megnyugtatása, gyógyszerelése, megfigyelése - a csapolás megtörténtének és eredményének dokumentálása - a lebocsátott folyadék mérése, vizsgálatra küldése - laboratóriumi kérő lap pontos kitöltése/kitöltetése - a vizsgálati anyag laboratóriumba juttatása - eszközök elrakása, fertőtlenítése, esetleg előkészítése sterilezéshez. 112
Előkészítés: 1. beteg – pszichés - szomatikus 2. eszközök 3. környezet. A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Esetleg kérjük műtőssegéd segítségét. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, lehetőleg erre kijelölt helyiségben vagy a vizsgálóban végezzük. Előkészítendő eszközök: - steril mellkaspunkciós szett - érzéstelenítő injekció – Lidocain vagy Novocain - fecskendők, tűk - dezinficiens - izoláló kendő - steril gumikesztyűk, nem steril gumikesztyűk - mérőhenger, mérőpohár - steril és nem steril laboratóriumi mintavételre alkalmas csövek - kocher, olló - steril gézlap, ragasztószalag (steril csillag) - steril bucik vagy hurkapálcák - vesetál. A beteg elhelyezése: - széken ül lovagló ülésben, karjait a szék háttámlájára fekteti, melyre párnáját helyezzük, erre ráhajtja a fejét - ha a beteg nem tud ülni, laposan oldalt fekve ágyában marad, a felvett testhelyzetet mindvégig tartani kell, szükség esetén ebben segíteni kell. Fontos, hogy a beteg tudja: a beavatkozás időtartama alatt nem köhöghet. A beteg megfigyelése: - légzés, RR, pulzus, testhőmérséklet, a bőr nedvesség tartalma - arcszín - tudatállapot - köhögés - szédülés. Szövődmények: - légmell (PTX=Pneumothorax) - vérzés – ha ér sérül - a bőr alatti szövetekbe levegő jut - fertőzés. 113
Teendők a punctatummal A megfelelő edényben, kémcsőben, esetleg táptalajban vagy konzerváló anyagban felfogott punctatumot felcímkézve (név, TAJ, születési idő), pontosan kitöltött kísérőirattal juttatjuk laboratóriumba a lehető legrövidebb időn belül. A helyben végezhető vizsgálatokat el kell végezni (sűrűség mérése, Rivalta-próba elvégzése, mennyiség mérése). Dokumentációs feladatok Ápolási dekurzus lapban, lázlapon leírni, illetve jelölni kell a beavatkozás megtörténtét, a lebocsátott folyadék mennyiségét, minőségét, színét, laboratóriumi vizsgálatra való elküldését, a beteg beavatkozás utáni állapotát.
Hascsapolás / abdominális punctio Hascsapoláskor a szabad hasüregben felszaporodott folyadékot távolítjuk el. - a hasüregben élettanilag is van némi folyadék a két lemez között (parietalis és visceralis lemez között) - betegségeknél a folyadék felszaporodhat a hasüregben, felszaporodott folyadék neve ascites, azaz hasvízkór - akár 10 liter is lehet a folyadék mennyisége, ami tágítja a hasfalat, felfelé tolja a rekeszizmot, ezáltal nehézlégzést okoz - leggyakoribb keringési elégtelenség, hasi daganatok, vesebetegségek, hasi TBC, veseelégtelenség, májcirrhosis esetén - legtöbbször a folyadék sárgás vagy zöldes színű, daganat esetén véres, hashártyagyulladásban zavaros - hascsapolás előtt a beteget meg kell vizeltetni - lehet diagnosztikus és terápiás céllal végezni - terápiás csapolásnál nagyobb mennyiségű folyadékot bocsátunk le, a beteg általános állapota jelentősen javul - ha először kerül sor a beavatkozásra, a betegben túl nagy az izgalom, a további hascsapoláskor már a beteg szinte várja, mert tudja, hogy utána lényegesen könnyebb lesz az általános állapota. A csapoláshoz vastagabb tűt vagy trokárt kell használni. A trokárral gyorsabban lehet lebocsátani a folyadékot. A trokár két részből áll: külső része csappal ellátott, letompított végű fém kanül, ebbe illeszkedik a mandrin, mely erős nyélben végződik. Végezhető a steril infúziós szerelék levegőző csövével, vagy erre a célra készített hascsapoló szettel. A trokár elzárható oldalnyílásához műanyagcsövet illesztenek. Mivel nem olyan éles mint a tű, ezért csak előzetes bőrmetszés után vezethető a hasüregbe. Fontos a beteg felkészítése a beavatkozásra, részletesen tájékoztatása a beavatkozás módjáról és szükségességéről. Előkészítés: 1. beteg – pszichés - szomatikus 2. eszközök 3. környezet.
114
A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Esetleg kérjük műtőssegéd segítségét. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, lehetőleg erre kijelölt helyiségben vagy a vizsgálóban végezzük. Eszközök előkészítése: - vatta, vattapálca, alkohol, fertőtlenítő oldat - izoláló kendő - érzéstelenítő injekció (Novocain vagy Lidocain) - 2 db 2 ml-es vagy 5ml-es steril fecskendő, vékony tűk - 2 db steril kémcső - 2 db steril tokár, egy db hozzá illeszthető műanyag cső vagy 2 db steril punkciós tű, vagy szett - steril szike, kapocs, kapocsszedő/rakó - műanyag lepedő - harántlepedő biztosítótűvel (haskötőnek) -készenléti tálca a szükséges gyógyszerekkel, eszközökkel -vödör - steril gumikesztyűk. Csapolás kivitelezése - a beteget meg kell vizeltetni, majd az ágy bal szélére, kissé bal oldalára fektetjük - jobb oldalát deréktájon kemény párnával vagy a takarójával megtámasztjuk - 50-60cm-re összehajtogatott harántlepedő a punkció szintjében, amellyel a beavatkozás után a hasat enyhe szorítással átkötjük, és biztosítótűvel rögzítjük (ez azért jó, mert ellensúlyozza a folyadék lebocsátása után keletkezett nyomáscsökkenést a hasban) - műanyag lepedőt teszünk rá, hogy a lepedő az ágytól a gyűjtőedényig érjen - az orvos kijelöli a punkció helyét - az orvos és az ápoló steril kesztyűt, maszkot, sapkát vesz fel - a punkcióra kijelölt területet fertőtleníteni kell - érzéstelenítés, az injekció infiltrálása - újabb fertőtlenítés, majd a bőrön kis metszést ejt az orvos ezen keresztül bevezeti az összeszerelt trokárt a hasüregbe, vagy szett tűjét, vagy hosszú injekciós tűt, megfelelően előkészítve - átmenetileg elzárja a csapot, kihúzza a mandrint és ráerősíti a kanülre a steril műanyag csövet - csap kinyitása után a folyadék áramlása megindul - első néhány ml-t steril kémcsőbe kell felfogni bakteriológiai vizsgálatra - le kell bocsátani a folyadékot a hasüregből, ez néha több óra is lehet - csapolás befejeztével az orvos kihúzza a trokárt a hasüregből és steril kapocsszedőbe helyezett kapcsokkal egyesíti a bőrszéleket - ismét fertőtlenítés, majd steril fedés felhelyezése - műanyag lepedő kivétele - a haskötő felhelyezése 115
- beteg kényelmes helyzetbe fektetése, pihenés szükséglet biztosítása.
40. kép: Has-csapolás beszúrási helye A hascsapolás után a lebocsátott folyadék mennyiségét, sűrűségét meg kell mérni, a Rivaltapróbát el kell végezni, a bakteriológiai vizsgálatra levett mintát pedig kísérőlappal el kell juttatni a laboratóriumba. Az ápolónak az ápolási lapon és a lázlapon rögzítenie kell a beavatkozás kivitelezését, az ascites jellemzőit, az elrendelt vizsgálatokat a levett mintából. A beteget meg kell figyelni, bizonyos időközönként ellenőrizni kell a vitális paramétereket, általános állapotát. A beteget egy napig ágyban marad, utána óvatosan mobilizálható. Ha az orvos kapcsot használt (csak akkor nem használ, ha vastag punkciós tűvel vagy szettel végezte a beavatkozást) akkor azt 2-3 nap múlva el kell távolítani. Gyakran rendel el az orvos a hascsapolás előtt és után is testsúlymérést. A beavatkozás eredménye itt is megfigyelhető.
Gerinccsapolás – lumbalpunctio Fogalma A lumbálpunkció célja a gerinccsatornában lévő gerincvelői folyadékból (liquor) további vizsgálatokra mintát venni. A leszívott folyadékot laboratóriumban elemzik, így meghatározható annak összetétele, cukor- és fehérjetartalma, és mikroszkóp alatt az esetleg benne található sejtek, baktériumok is vizsgálhatók. Amennyiben baktériumok vannak a folyadékban, azt tenyésztéssel is ki lehet mutatni. Miközben a tűt bevezetik, a folyadék ürülni kezd, ennek üteméből következtetni lehet annak nyomására is. 116
Számos idegrendszeri és belgyógyászati betegségre lehet következtetni a vizsgálat eredményéből, többek között agyhártyagyulladásra, sérülésre, szklerózis multiplexre, idegrendszeri daganatokra, de akár cukorbetegségre is.
Célja - diagnosztikus, a diagnózis tisztázása végett. Indikációi: - fokozott agyűri nyomás esetén - idegrendszeri gyulladásos kórképek esetén - idegrendszeri fertőző betegségek esetén. Előkészítés: 1. beteg – pszichés - szomatikus 2. eszközök 3. környezet. A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ne feledkezzük említeni a szövődményeket. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, általában a beteg ágyában vagy a vizsgálóban végezzük. Előfordulhat, hogy laborvizsgálatot kérnek előtte (pl. vérzési idő, véralvadási idő, protrombin szint, INR). Ha a betegnek gyógyszerérzékenysége lenne vagy vérzékenységben szenved, vagy véralvadásgátló gyógyszereket (pl. Syncumar, Colfarit, Astrix, stb.) szed, azt jelezze, mert ezek növelik a vérzéses szövődmény kockázatát. Szükséges eszközök - vatta, vattapálca, alkohol, fertőtlenítő oldat - izoláló kendő - érzéstelenítő injekció (Novocain vagy Lidocain) - 2 db 2 ml-es vagy 5ml-es steril fecskendő, vékony tűk − 10-20ml-es jól záródó steril fecskendők − 2 db steril lumbalpunctios tű - serológiai cső több, tiszta és steril − steril gézlap, ragtapasz, olló − steril gumikesztyű - vesetál. A beteg elhelyezése - széken lovagló ülésben ülhet, a szék háttámláján párna van, melyre helyezi a beteg karjait, - egyek ápoló a beteg fejét rögzíti, a másik az orvosnak segédkezik - ha a beteg nem tud ülni, akkor az ágyában oldalára fordulva és az ágy oldalára húzódva fekszik, lábait a hasához húzva, vagy az ápoló rögzíti, tarkójánál és térdeinél átkarolva (kényelmesebb az ápolónak, ha feltérdel a beteg ágyába). 117
Kivitelezés - a beteg stabil rögzítése és izolálás után, az orvos a gömbölyített háton, kitapintja a beszúrás helyét, ami általában a 3-4. vagy a 4-5. ágyéki csigolya magasságban lesz. - fertőtleníti a beszúrás helyét - beadja az érzéstelenítő injekciót - pár másodpercet vár, amíg hat - beszúrja a lumbalpunctiós tűt - kihúzza a mandrint (őrizze meg a sterilitását) - megindul azonnal a liquor csöpögés - ápoló segít felfogni a megfelelő csőbe kis mennyiséget (néhány milliliter) - ha elegendőt lebocsátott visszahelyezi a mandrint, és kihúzza a tűt - ismét bőrfertőtlenítés - steril csillag ragasztása a beszúrás helyére - a beteg kényelmének biztosítása, lapos fektetés, 6-8 órán át ágynyugalom orvosi utasítástól függően - használt eszközök elpakolása - környezet rendbetétele - a minta laboratóriumba juttatása.
41. kép: Lumbál-punctió beszúrási helye Nagyon fontos, hogy a beavatkozás alatt a beteg mozdulatlan legyen! Ez rendszerint pár perc. Ha a liquor túl nagy nyomással és gyorsan ürül, az orvos helyezze vissza a mandrint, amellyel lassítja az ürülés sebességét, mert ellenkező esetben az agytörzs beékelődhet az öreglyukba, ami a légzés leállásához, halálhoz vezethet. Az a félelem, hogy a tűt a gerincvelőbe szúrják, és ettől megbénul, alaptalan. Ebben a magasságban a gerincvelő ugyanis már gerincvelői idegekre bomlott, melyek szinte lebegnek a folyadékban, és kitérnek a tű hegye elől. A beavatkozás után a fejfájás alakulhat ki, melyet ágynyugalommal, fektetéssel, bő folyadékbevitelével, esetleg infúzió adásával lehet enyhíteni. Elvégezhető vizsgálatok a liquorból: - fehérje, genny meghatározás - fehérvérsejtszám meghatározás (0-5 G/L között) 118
-
liquor cukor tartalom meghatározás (mindig fele az aktuális vércukor értéknek) összfehérje tartalom meghatározása (15-45mg/ml) bakteriológia vizsgálat lues serológiai vizsgálat.
Sternumpunctio – szegycsont-punctio / csontvelő punctio A csontvelőt vizsgálat céljára legtöbbször a szegycsontból nyerünk, mivel közvetlenül a bőr alatt helyezkedik el, és tűvel könnyen átszúrható. Nyerhető még csontvelő a tibiából és a csípőcsontból is. De leggyakoribb vételi hely a szegycsont. Indikációja: - heamatológia betegségben. Célja: - diagnosztikai, a diagnózis felállítása végett. Előkészítés: 1. beteg – pszichés - szomatikus 2. eszközök 3. környezet. A beteg pszichés felkészítése során, (ha mentális státusza megengedi) elmagyarázzuk a beavatkozás lényegét, menetét, és kérjük az együttműködését. Kérdéseire kapjon kielégítő válaszokat. Ha engedélyezi a beavatkozást, maga a beteg vagy törvényes képviselője aláírja a beleegyező nyilatkozatot. Szomatikus előkészítés során hozzuk a megfelelő, kényelmes és biztonságos testhelyzetbe. Esetleg kérjük műtőssegéd segítségét. Az eszközöket a használat sorrendjében készítjük elő, a sterilekből mindig legalább kettőt. A környezetben semmi zavaró tényező ne legyen, általában a beteg ágyában vagy a vizsgálóban végezzük. A sternumpunctio az érzéstelenítés és kíméletes kivitelezés ellenére is bizonyos mozdulatoknál kisebb nagyobb fájdalmat okoz. A betegben nagy a félelemérzés. Szükséges eszközök: - vatta, vattapálca, alkohol, fertőtlenítő oldat - izoláló kendő - érzéstelenítő injekció (Novocain vagy Lidocain) - 2 db 2 ml-es vagy 5ml-es steril fecskendő, vékony tűk − 10-20ml-es jól záródó steril fecskendők − 2 db steril sternumpunctios tű − kb 15 db zsírtalanított száraz tárgylemez − óraüveg − csipesz - citológiai vizsgálatra tartósító (formalin) oldat steril kémcsőben − steril gézlap, ragtapasz, olló − steril gumikesztyű - vesetál. 119
A sternumpunctios tű rövid hegyű, mandrinnal ellátott, állítható hosszúságú, aretált tű. Az állíthatóság azért fontos, mert a szegycsont mögött nagy erek haladnak, melyek átszúrása életveszélyes szövődményt okozhat.
42. kép: Sternum-punctio beszúrási helye A csapolás kivitelezése: − a beteg a hátán fekszik, mellkasát szabaddá tesszük, és ha szükséges, a szegycsont felett a punctio területén a szőrt le kell borotválni − az orvos kijelöli a szúrás helyét, majd lefertőtleníti és érzésteleníti − az érzéstelenség beállta után kivesszük a párnát a beteg feje alól −az orvos a punctios tűvel átszúrja a bőrt és a kötőszövetet − a tű a csonthoz érve elakad, ezután óvatosan, de erőteljes mozdulattal az orvos tovább vezeti a tűt, mire az a velőűrbe jut − az orvos kihúzza a mandrint, és ráilleszti a fecskendőt a tűre − már a csonthártya átszúrása is kis fájdalmat okoz, a csontvelő megszívásakor támadó fájdalom, pedig nem küszöbölhető ki. Erre előre figyelmeztessük a beteget, hogy el ne mozduljon − a megszívott fecskendőben 1-2 ml vérrel keveredett csontvelő jelenik meg − az orvos a fecskendőt leveszi a tűről, a mandrint visszahelyezi, majd kihúzza a tűt − a szúrás helyére az ápoló steril csillagot ragaszt, hogy bőr alatti bevérzés ne keletkezzen - a beteg kényelmének, pihenésének biztosítása, az általános állapot folyamatos megfigyelése − a punctio alkalmával nyert anyagot az óraüvegre fecskendezzük, és kenetet készítünk − lehetőleg minél több kenetet kell készíteni, hogy feltétlenül legyen köztük értékelhető is, a keneteket laboratóriumban megfestik, és vizsgálják − a csontvelőből nem csak kenet készíthető, citológiai vizsgálatra is felhasználható a minta, de ilyen esetben a nyert anyagot formalinban kell konzerválni/tartósítani - elhasznált eszközök elpakolása, a környezet rendbetétele.
120
14.
A nyomási fekély és annak ápolási feladatai
Ujváriné Dr. Siket Adrienn A nyomási fekély fogalma A decubitus a latin decumbere (lefekszik) szóból ered. A decubitus és a nyomási fekély elnevezést szinonimaként alkalmazzák. A decubitus, hazai epidemiológiai adatai, számos egészségügyi ellátó környezetben való előfordulása, magas költségei és a decubitusban szenvedő betegek drámaian csökkenő életminősége alapján, hazánkban is népegészségügyi problémaként kezelendő. A helyi vérellátás elégtelensége által okozott, általában nyomás hatására kialakuló körülírt bőrelváltozás, mely súrlódó és nyíró erők hatására többnyire a csontos alapok felett jelenik meg legkorábban (pl. könyök, térd, boka, sarok). Decubitus akkor alakul ki, amikor a csontos alapon a tartós nyomás megakadályozza az egészséges kapilláriskeringést, s így szöveti elhalást eredményez. Akár 2–6 órán belül is kialakulhat. Így a megelőzés szempontjából kulcsfontosságú lépés a kockázatnak kitett személyek pontos felismerése, hogy a megelőző intézkedések mielőbb megtörténhessenek. A már kialakult felfekvés nagyon rossz gyógyhajlamú. A beteg szempontjából: befolyásolja az életminőséget, növeli további betegségek kialakulásának kockázatát, jelentős hatással van a beteg további életkilátásaira. Az ápolás szempontjából: nagyobb időráfordítást igényel, jelentősen megemeli az ápolási költségeket [38]. A decubitus formái, súlyossági fokozatai (stádiumbeosztása) I. stádium - Ép bőrben elszíneződés Ujj nyomására a sértetlen bőrön nem elhalványuló bőrpír, vagy lila folt. A bőr elszíneződik, meleg tapintatú, oedemás - vizenyős. Sötét bőrű személyek esetén az adott bőrterület megkeményedése is jelzésként szolgálhat. II. stádium - Hámhiány – részleges bőrhiány Részleges bőrveszteség, amely az epidermist (felhámot), dermist (hámot), vagy mindkettőt érintheti. Klinikai jellemzője a savós hólyag, vagy a hámfosztottság, valamint a sebalap véres beivódása. III. stádium - Teljes vastagságú hámhiány Teljes mennyiségű bőrveszteség (elhalás) a bőr alatti szövet (ek) sérülésével (elhalásával), amely a fasciág is elterjedhet, de azon még nem jut keresztül. A fekély klinikai jellegzetessége a sebszélek aláterjedtsége, kráter, vagy üreg képződése. IV. stádium- Teljes bőrhiány kiterjedt szövetelhalással Mélyterjedő roncsolódás, szövetelhalás, amely magába foglalja (foglalhatja) az adott terület ín, izom-, és csontszövetének sérülését, roncsolódását, elhalását teljes mértékű bőrveszteséggel, vagy anélkül. A szöveti ischaemia (oxigénhiány) szakaszában a tartós nyomás hatására a bőr elfehéredik, majd bőrpír jön létre, amely két féle lehet: - Normál reaktív vérbőség – 1 óránál rövidebb ideig tart, az ujj nyomására kifehéredik. - Kóros reaktív vérbőség – nyomás hatására túlzott mértékű értágulat és beszűrődés jön létre, a bőr élénk rózsaszín vagy piros, több mint egy óráig, de akár két hétig is fent állhat. A beteg égő fájdalomra panaszkodik. 121
A hámhiány kialakulása során nedvedző, hámfosztott terület alakul ki, amely nagyon fájdalmas és könnyen befertőződhet. Az elhalás a szövetek oxigén hiányos állapota miatt alakul ki. A folyamat a mélybe terjed, a kóros anyagcsere végtermékek felszaporodása és a bakteriális felülfertőződés miatt. Két formáját ismerjük - Száraz üszkösödés – az elhalt szövetrész barnás vagy feketésvörös, száraz, ráncos. - Nedves üszkösödés – feketésvörös elszíneződés, a seb átható szagú váladékot termel. A seb lehet alávájt szélű, lebenyes, nagy kiterjedésű, esetleg csontig tátongó is. A decubitus kialakulása Normális szenzomotoriummal (érzékeléssel) bíró betegnél nem alakul ki nyomási fekély. A bőrre, subcutisra, izmokra, csontokra nehezedő, a beteg testsúlyából adódó nyomás gyakran meghaladja a 32 Hgmm-es kapilláris töltőnyomást. Az érintett területről érkező feedback tudatosan és nem tudatosan is testhelyzet-változtatásra készteti az embert. A nyomás így más területre helyeződik át, még mielőtt irreverzibilis szövetkárosodás jönne létre. A kiváltó mechanizmus a kívülről jövő nyomás (pl. ágybetét, tolókocsi párna). Rövid ideig tartó nagy vagy hosszú ideig tartó kis nyomóerő ugyanúgy képes nyomási fekélyt létrehozni. A nyíróerők (pl. a beteg helytelen mozgatása az ágyban) ugyancsak a mikro cirkuláció zavarait okozzák. A mikrocirkuláció zavara szöveti ischaemiához, az gyulladásos reakcióhoz majd anoxiához (oxigénhiány) vezet. Ennek következménye a sejtelhalás, szövetnekrózis. Irreverzibilis károsodás már két órán át tartó nyomástól kialakulhat. A nyomási fekély okai -
A kapilláris töltőnyomást meghaladó nyomás Csökkent mozgáskészség, különféle okok miatti helyzetváltoztatás gátlása Kontraktúrában lévő ízületek Érzéskiesés (pl. fájdalom) Macerálódott, vékony, atrófiás bőr Táplálkozási hiányállapot (pl. fehérjehiány) Szöveti oxigénhiány (anaemia,(vérszegénység) érszűkület) Bakteriális felülfertőződés A beteg bőrén nyomó, dörzsölő, nyíró erők hatása, a nyomásnak leginkább kitett sacralis, glutealis, könyök, térd, boka és sarok területén Az elégtelen perifériás keringés Azok a folyamatok, amelyek rontják a keringést, csökkentik a bőr ellenálló képességét, megszüntetik a fájdalomérzést
Külső - extrinsic rizikófaktorok - Megnövekedett nyomás fekvéskor/időtartam - Páratartalom, hőmérséklet - Súrlódás - Nyíróerők Belső – intrinsic rizikófaktorok - Inkontinencia– vizeletürítési képtelenség 122
-
Csökkent spontán mozgásképesség Fokozott spaszticitás – fokozott görcskészség Érzéskiesés Alultápláltság (malnutrició) Súlyos szisztémás megbetegedés / krónikus alapbetegség Fertőzés Cachexia – kóros soványság
Hajlamosító tényezők -
Immobilitás -mozgáskorlátozottság magas életkor vérellátási zavar inkontinencia alultápláltság, elhízottság láz diabetes - cukorbetegség egyes bőrbetegségek
A nyomási fekély klinikai megjelenése A tapasztalatlan szemlélő számára megtévesztő lehet a látvány. A szövetek ellenállása a nyomóerővel szemben más és más. Legkevésbé az izomszövet képes ellenállni neki. Ráadásul a nyomás sem egyenletesen oszlik meg a csont és a felette fekvő bőr között. A nyomóerő közvetlenül a csont felett a legnagyobb, és oldalirányban távolodva csökken. Éppen ezért, amikor a bőrön egy kis fekély megjelenik, az csak a jéghegy csúcsa. Alatta egy sokkalta nagyobb, a sebszélek alá jóval beterjedő és mélyre nyúló üreggel. A nyomási fekély elhelyezkedése A felfekvések döntő többsége a keresztcsonton alakul ki. A leggyakoribb kialakulási helyei az olyan nyomásnak kitett terület, ahol vékony a bőr alatti zsírréteg. Háton fekvő betegnél: - koponya hátsó része - lapocka - könyök - keresztcsont- tájék - sarok Oldalán fekvő betegnél: - tompor - csípőtaréj - térd - boka külső és belső felszíne Ülő betegnél: - ülőgumó - farkcsonti terület 123
A decubitus felmérése: decubitus rizikómérő skálák A nyomási fekélyek megelőzése és kezelése elsősorban ápolási feladat. A fekély kifejlődését előrejelző tényezők megállapításával azonosítani lehet a leginkább veszélyeztetett betegeket. A decubitus felmérése gyakorlati, klasszikus ápolási tevékenységek során állapotfelmérő skálák használatával történik. Előre jelzik, hogy kiknél és milyen eséllyel alakul(hat) ki decubitus, azaz a decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett egyének/kliensek beazonosításával a rizikó globális mérését teszik lehetővé. Több skálát fejlesztettek ki erre a célra, az egyik legismertebb a bővített Norton-skála. Egyéb skálák: a Waterlow- skála, a Braden- skála és a Knoll- skála. Bővített Norton skála Nem veszélyeztetett kategória (BNS: 25 pont felett)- a beteg prevenciót nem igényel. A közepes rizikókategória (BNS: 21-25 pont) kockázati újrafelmérés 4 naponta és prevenció. A magas rizikókategória (BNS: 20 pont alatt) kockázati újrafelmérés naponta és prevenció. Meglévő decubitus esetén a beteg pontszámtól függetlenül a magas rizikókategóriába sorolandó, újra felmérés 3 naponta + prevenció. Állapotváltozás esetén az észlelést követő 2 órán belül a kockázati újrafelmérésnek meg kell történnie és ha szükséges prevenciós tervmódosítást kell végezni.
38. kép: Decubitus ápolási lap és Norton skála
124
Braden skála
44. kép: Braden skála A Braden skála értékelése 20 pont felett: alacsony kockázat 16-20 pont között: közepes kockázat 11-15 pont: nagy kockázat 11 pont alatt: igen magas kockázat A decubitus megelőzése és a decubitusos beteg ápolása A decubitus megelőzése során a legfontosabb a folyamatos ápolás és mobilizáció, a prevenciós és nyomáscsökkentő eszközök alkalmazása, a helyes, megtervezett klinikai táplálás és a korszerű sebkezelési technikák alkalmazása. A decubitus prevenció – önálló ápolói kompetenciába tartozó tevékenység. A prevenciót nagymértékben nehezíti, hogy a bőr mélyebb rétegeinek károsodása megelőzi a felszíni károsodásokat. Így a decubitusra utaló első jelek – oedéma, erythema – és a decubitus kialakulása között csak igen kevés idő telik el. Ugyanakkor mivel a kialakult decubitus gyógyítása sokkal nehezebb és lényegesen költségesebb, mint a prevenciója, ezért a veszélyeztetett betegeknél még a bőrjelenségek kialakulása előtt meg kell kezdeni a profilaxist, mert a kültakaró integritása, a kapilláris keringés minél további optimális szinten tartása csak így őrizhető meg. A felfekvés megelőzését el kell kezdeni minden olyan esetben, betegnél, aki átmenetileg vagy tartósan ágyhoz kötött. Aktív izommunkára részlegesen vagy teljes egészében képtelen, valamint a szignifikáns faktorok (3/2) halmozott megléte esetén. Azokon az osztályokon, ahol alkalmazzák a bővített Norton skálát el kell kezdeni a prevenciót a közepes és magas rizikócsoportba eső betegeknél. A szövet egészsége számára fontos külső feltételek optimalizálása. A megelőzés általános irányelvei a közepes és magas rizikóval rendelkező betegek esetén kiterjed a következőkre: Az egész test tisztán és szárazon tartása. Tisztán és szárazon tartás érdekében a beteg fürdetése minden esetben, de legalább naponta egy alkalommal fürdető ágyban, vagy tusoló székben történjen. Ágyban való mosdatás kivitelezésére csak abban az esetben kerüljön sor, ha a beteg aktív és passzív mobilizálása orvosilag kontraindikált. A testváladékot (a higiénés rend betartásával) a betegről és környezetéből azonnal el kell távolítani. Szappanos alkoholos oldat kerülendő. A nedves testfelületek törlése minden esetben száraz és tiszta textíliával történjen (így csökkenthetjük a bőr felületén a patogén kórokozók számát), kerüljük a beteg saját többszöri törölközőjének használatát. 125
Talkumot (csak szóródobozból) is alkalmazzunk naponta többször, a bőr állapotától függően, illetve szükség szerint úgy, hogy a testfelületén (különös tekintettel a bőrredők és hajlatokra) csomómentesen (steril gézlappal, vagy vattapamaccsal) simítsuk el. Az összefekvő bepárásodásra hajlamos test- és bőrfelületek közé steril gézlapot vagy gézcsíkot helyezzünk, elsimítva, ráncmentesen, szükség szerinti cseréjéről gondoskodjunk. Az egymásra fekvő végtagok közé s testrészeknek legmegfelelőbb méretű és alakú gyopárpárnát (nylon bevonat tilos!) helyezzünk. Kerülni kell a csontos kidomborulások erőteljes dörzsölését, a nyomási károsodást fokozza. Vörös területet masszírozni tilos, a mélyebben lévő szövetek károsodása miatt. A testváladékok maceráló hatásának kitett bőrfelületek védelmére víztaszító kenőcsök alkalmazása javasolt (pl.: Bórcink - olaj, 10 %-os, Csukamájas kenőcs (ung. simplexben) cinkkenőcs és hámvédő oldatok, kenőcsök (pl. Neogranormon). Nagyon száraz bőrre használhatunk hidratáló vitaminos krémet, testápolót. Védőkrémet nyitott seben ne alkalmazzunk. Az ágynemű folyamatos tisztán és szárazon tartására, naponta 2–szer ágynemű csere, illetve szükség szerint. A nyomás enyhítése A beteg testhelyzetének, mozgékonyságának, hely és helyzetváltoztatásának megfigyelése. A nyomásnak kitett testfelszíneken a bőr állapotának ellenőrzése (vérbőség, elszíneződés, kifehéredés, márványozottság, oedema, bőrkárosodás, szövethiány, nyomó-, nyíróeszközök felmérése). A helyzetváltoztatáshoz párnák (granulátummal töltött prevenciós párnák) használata javasolt (amíg nincs seb). A beteg lepedőjét ránctalanítani kell és hosszú időn keresztül kemény felületen nem szabad fektetni. Folyamatosan ellenőrizni kell a beteg ágyát, ágyneműjét: a lepedő ne legyen morzsás, nyomóerőt kifejtő tárgyak ne legyenek a fekvőfelületen (pl. szemüveg). A beteg elhelyezéséhez (lecsúszásának kivédéséhez) lecsúszás gátló lábtámasz vagy 30 fokos oldalsó pozíciót szükséges alkalmazni kényelmi és speciális nyomáscsökkentő, tehermentesítő eszközök használatát is „bevetve”. A beteg 30 percenkénti pozicionálása és 2 óránkénti helyváltoztatása javasolt. Forgatási idő meghatározása (vörösség időtartam mérés, 15 perc kb. 30 perces hypoxiára utal!). Betegágy fejrész 30 fokos szögben megemelése, 30 fokos oldalfekvés. A kiültetés idejének korlátozása, egyénre szabása. Megfelelő magasságú szék, kényelmi eszközökkel (pl. gyopárpárna), illetve nyomáscsökkentő eszközökkel (pl. speciális gél). A tartósan ágyban fekvő betegek esetén nyomáscsökkentő (statikus és dinamikus), illetve tehermentesítő eszközök alkalmazása javasolt. Ezen speciális matracok (pl. Nimbus légpárnás matrac), ágyak (pl. Monarsh optimális ágy) alkalmazása és karbantartása a gyártó cégek leírása alapján kell, hogy történjen. Figyeljünk a beteg mozgatására, korrekt emelési forgatási szállítási technikákkal, a végtagokat tornásztassuk gyógytornász bevonásával (ha nincs kontraindikációja) naponta minimum 1–szer, illetve szükség szerint. A kényelmi eszközöket fel és kiültetésre használjuk, melyek csak a beteg kényelmét szolgálják és nem azonosak a prevenció eszközeivel. A megfelelő táplálás, megfelelő folyadékbevitel biztosítása A beteg alapbetegségét figyelembe véve orvossal és dietetikussal való konzultáció a beteg megfelelő tápanyag és folyadékigény biztosításáról. Tápláltsági állapot és folyadékigény felmérése (Se. Albumin, Prealbumin érték) Stadium Albumin (g/dl) I 3.4 II 2.6 III 2.4 IV 2.0
126
A megfelelő ürítés biztosítása A kontinencia- inkontinencia megfigyelése, a kontinencia segítése, az inkontinencia ellátása, hatékony kezelése inkontinencia betétek, pelenkanadrágok, betegalátétek helyes alkalmazásával. Megfelelő test higiéné biztosítása. A kapcsolódó dokumentáció kitöltése Bővített Norton skála kitöltése. Prevenciós terv készítése, napi prevenciós tevékenység, alkalmazott módszerek dokumentálása. A felmérés eredményeinek dokumentálása az ápolási dokumentációban. Betegoktatás A beteg és a hozzátartozó decubitussal kapcsolatos ismereteinek felmérése, a beteg és hozzátartozó oktatása. Oktatás (betegek és hozzátartozók részére) -
A beteget világosítsuk fel a testhelyzet gyakori változtatásának és az ágyból való gyakori felkeléseknek fontosságáról. Fokozatosan vonjuk be a beteget a mozgás folyamatos elvégzésébe. Tanítsuk meg a beteget és családját a bőr kockázatának csökkentését célzó megelőző intézkedésekre. Tanítsuk meg a kényelmi és megelőző eszközök alkalmazását, fontos a helyes emelés és szállítás megtanítása.
A prevenció kivitelezése során alkalmazható hasznos tanácsok -
A beteg pozícionálásához használjunk speciális pozícionáló eszközöket. Legyen a beteg lepedője, párnája sima, ráncmentes! Tanítsuk meg a beteget arra, hogy 15 percenként önállóan változtassa meg a testhelyzetét, ha képes rá! 30 percenként változtassuk a beteg testhelyzetét! Az ágy fejrészét 30 fokos szögnél magasabbra ne emeljük meg! Az oldalsó pozíció szöge se legyen 30 foknál nagyobb! Alkalmazzunk speciális nyomáscsökkentő, illetve tehermantesítő eszközöket! Tilos a beteg 90 fokos pozícionálása (testrésznek megfelelő)! Tilos a vörös bőrterületet dörzsölni, melegítőlámpával melegíteni! Ha a beteg tud járni, óránként sétáljon, ha lehetséges! Világosítsuk fel a beteget és hozzátartozóit a prevenciós tevékenységekről (főleg a mozgatásról, pozícionálásról) és az eszközök alkalmazásáról! Szakmailag megfelelő emelési, forgatási és szállítási technikákat alkalmazzunk, használjunk betegemelő eszközt (ne aktiváljuk a nyíróerőket, csökkentsük a sérülés kockázatát!) Alkalmazzunk folyamatos fájdalomkontrollt! Vonjunk be gyógytornászt és dietetikust az ellátásba! A beteg bőre legyen mindig tiszta és száraz (nedvektől mentes) különösen a hajlatok, redők, összefekvő területek! Használjunk vitaminos hidratáló krémet! Az inkontinens betegek gyakori pelenkacseréje, test higiénéje legyen biztosított! Biztosítsunk a beteg számára magas fehérjetartalmú, vitamin- (C-vit.) és ásványi anyag dús táplálékot (dietetikus bevonása, napi ötszöri étkezés biztosítása, tápszerek)! A folyadékbevitel legyen gyakori (30-60 percenként) 127
15.
Stomaterápia
Dr. Papp Katalin Stoma: szájadék, nyílás, művi sipoly. A stoma egy olyan mesterségesen, sebészek által létrehozott bélnyílás a hasfalon, melyen keresztül a széklet a szervezetből távozni tud, és egy cserélhető zsákba jut. Alkalmazására olyan megbetegedések esetén kerülhet sor, melyek nem teszik lehetővé többé, hogy a bélsár vagy a vizelet a fiziológiás anatómiai úton távozzon. A stoma lehet végleges - definitív, vagy átmeneti, ideiglenes - tranzitórikus. A stoma készítés célja, hogy vendégnyílásként szolgáljon, és rajta keresztül a széklet vagy vizelet elvezetődjék. A stoma helyét úgy kell megválasztani, hogy feladatát teljesíteni tudja, és a gondozás, kezelés feltételei biztosítottak legyenek. Ne akadályozzák anatómiai tényezők a széklettartály felhelyezését, a beteg lássa a stomát, és könnyedén hozzáférjen. A stomák fajtái: - gastrostoma és jejunostoma: csak táplálásra szolgálnak - ileostoma: az ileumon készített nyílás - caecostoma: a caecumfal felhasználásával készített művi sipoly (ma igen ritka) - colostoma: a colon (vastagbél) valamelyik részén készített nyílás - sigmoidostoma: a szigmabélen készített nyílás - urostoma: a vizelet elvezetésére szolgáló vendégnyílás. A stoma készítés leggyakoribb indikációi: - krónikus bélgyulladás - ileus - rosszindulatú daganat - trauma. A mesterséges nyílások jellege A bélrendszer megbetegedése miatt válhat szükségessé a bélstoma (enterostoma), melynek képzése során a bél egészséges részét a hasfalon készített nyíláson keresztül vezetik ki. Alakja rendszerint kerek, de ovális is lehet. Színe a szájüreg nyálkahártyájához hasonlít. Közvetlenül a műtét után duzzadt, ödémás, és mintegy nyolc hét után éri el végleges alakját. A vizeletelvezető rendszer problémájának műtéti megoldása lehet az urostoma, ennek során a húgyvezetéket közvetlenül a bőrre implantálják. Az eszköz lehet egy- és kétrészes rendszer Az egyrészes rendszerben a bélsártartó öntapadós felülettel van összeépítve. A tapadó felület bőrbarát. A kétrészes rendszer alkalmazásakor a stoma köré hidrokolloid alapot helyezünk fel, mely 3-6 napig maradhat fenn a bőrön, ha a stoma környéke sima és ráncmentes. Erre az alapra patentszerűen lehet megfelelő zsákot helyezni, szükség esetén cserélni. Mindkét rendszerben megkülönböztetünk zárt, szénszűrővel ellátott kolostomás zsákot; nyitott, csattal zárható ileostomás zsákot; illetve nyitott, csappal zárható, visszafolyásgátlóval kiegészített urostomás zsákot.
128
A stoma gondozása A helyesen kialakított hasfali vendégnyílás jól karbantartható, könnyen ápolható és tisztán tartható művi bélnyílás. Az egyébként önálló életvitelre képes betegek kortól függetlenül képesek a vendégnyílás karbantartására. Az egyéb problémái miatt ápolási segítségre szoruló beteg esetében is lehetőséget nyújt a széklet higiénikus gyűjtésére és kiürítésére. A vendégnyílást a hasfal sima, redőktől mentes területén kell kiképezni, melyet a beteg álló testhelyzetben jól elér, és szabad szemmel is (tükör nélkül) jól lát. A redőbe helyezett nyílásra a zacskó nehezen illeszthető, a rosszul tapadó segédeszköz pedig komoly kellemetlenségeket okozhat. A látóhatáron kívül eső, pocak alá helyezett szájadék vakon, vagy tükörből vezetett önápolása szükségtelenül nehezíti a beteg sorsát. (Ha a szájadékot előre tervezetten készítik, már a műtét előtt szükséges a hasfalon annak optimális helyzetét kijelölni.) A stoma gondozása a napi személyes higiéné részét képezi. Célszerűen a reggeli és esti tisztálkodással, zuhannyal vagy fürdővel kapcsolható össze. Colostoma esetén rendszerint ennél többre nincs is szükség. A bőséges híg epés vékonybélnedvet vezető ileostoma esetén a nap folyamán többször szükséges lehet a tartalmat WC-ben leüríteni.
45. kép: Stomaellátás eszközei Stoma zacskó cseréje 129
- szükséges elegendő idő és nyugodt körülmény biztosítása, minden szükséges eszköz előkészítése - a zacskót, vagy alaplapot óvatosan el kell távolítani. A használt zacskó tartalma a WC-be önthető, magát a zacskót egy fóliába csomagolva szemétbe kell dobni, WC-ben lehúzni nem szabad - a nyílás környezetét langyos vízzel kell megtisztítani. Szappan rendszeres használata nem tanácsos, mert a bőrt kiszárítja, irritációt okozhat. Szükség esetén a gyártók által forgalmazott kíméletesen tisztító törlőkendők használata tanácsos, különösen ha stomapaszta is használatos - a nyílás környezetét teljesen szárazra kell itatni (ellenben a következő zacskó nem fog rendesen a helyére tapadni.) Ehhez papírtörlő használata ajánlatos. Szőrös hasfalú férfiaknál a nyílás környékének óvatos szőrtelenítése szükséges a biztonságos tapadás végett. Ileostoma esetén gondot okozhat a folyamatos csordogálás. Itt segíthet a reggel, étkezés előttre tervezett és zuhanyozással összekötött zacskócsere - az új alaplap vagy zacskó nyílását szükség esetén az ápoló által adott kivágási minta szerint kell méretre kivágni - a védőpapír eltávolítása után az öntapadó részt a nyílás köré kell illeszteni, alulról felfelé haladva mindenütt résmentesen a bőrhöz nyomva - kétrészes rendszereknél végezetül az új zacskót körkörösen fel kell pattintani az alaplap profiljára. A betegek rehabilitációja, gondozása A betegekkel meg kell értetni, hogy a stoma nem betegség és nem tragédia, hanem egy új állapot, amivel meg kell tanulniuk együtt élni. A stoma nem akadályozhatja a normális életvezetést, és nem változtathatja meg hordozójának családi és társadalmi helyzetét. Ennek feltétele a megfelelő életmódi, diétás és stomakezelési szabályok elsajátítása és szisztematikus betartása. A beteg ebben nincs magára hagyva. Segíti orvosa, a stomaterápiában járatos ápoló (stomaterápiás ápoló), és sorstársai, akik a legtöbb helyen az úgynevezett ILCO klubokba szerveződve segítik egymást tanácsokkal, tapasztalatátadással, és lelki, erkölcsi támogatással. A colostoma kezelés legfontosabb szempontja: rajta keresztül a váladékürítés ritmusának szabályozása. Ennek módja a rendszeres étkezés, a szélsőségeket elkerülő étrend, amelynek révén a szabályos, azonos időben történő és azonos konzisztenciájú széklet ürítése elérhető. A jó eredmény érdekében a stoma viselőnek reggelente fél órát a székletrendezésre tanácsos fordítania. Ilyenkor a fürdőszobába elvonulva beöntéseket ad stomájába, serkentve a bélmozgásokat. A könnyű irrigációval fellazítva a bélsarat, kiöblítve a beleket, a stomaviselő szerencsés esetben egész napra elvetheti a székletürítés gondját. Az emésztés helyes szabályozása és a reggeli irrigálás révén később sokaknak még a széklettartályt sem kell állandóan viselniük. Az optimális életritmust, a megfelelő diétát, a gondozás fogásait, és a kellemetlenségek elkerülésének módjait a beteg legjobban saját tapasztalatai alapján alakíthatja ki.
130
16.
Etika az ápolásban
Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az etika fogalma A morál a latin „mos” szóból ered. Alapjelentése a közakarat, amely a törvényben, a szokásban nyilvánul meg. Tágabb értelemben jelentheti az egyén akaratát is, szemléletét, lelkületét, erkölcsiségét. A bioetika fogalma A bioetika a biológia és az orvostudomány etikai kérdéseivel foglalkozó, a természet és társadalomtudományokon alapuló több szakterületet érintő tudomány. Olyan kulturális, etikai és szociális kérdések tartoznak hozzá, melyek az egészségügy, a mezőgazdaság és a természeti környezet széles területeit érintik [39]. Az erkölcs fogalma Az erkölcs köznyelvi jelentése: ”A társadalom szempontjából helyesnek tartott emberi magatartást meghatározó normák összessége.” Gyűjtőfogalom, azoknak a szabályoknak és értékeknek az összessége, amelyet egy emberi közösség, annak minden tagja elismer, magára, magatartására és viselkedésére nézve kötelezőnek tart Az erkölcs tehát az emberi együttműködés folyamatában kialakult, megvalósult, történetileg meghatározott rendező elv. Az etika a jó és a rossz, a helyes és a helytelen viselkedés, a jellem és az indíték kérdéseivel foglalkozik. Az erkölcs (morál)-azok az alapelvek, értékek és normák, amelyet az emberek követnek aktuális viselkedésükben és az életben. Az erkölcs reális emberi magatartás, amely mindenkor az adott társadalomban valósul meg, az egyén magatartásán keresztül. Az etika valamely tárgykör (erkölcstan) filozófiai vizsgálatának és tanulmányozásának tudománya, az erkölcsöket viszont egy adott embercsoport aktuális viselkedéseként, szokásaként és meggyőződéseként írják le. Az erkölcsnek van társadalmi jellege. Az etikához hasonlóan a jog is azzal foglalkozik, mi helyes és mi helytelen, az embereknek hogyan kellene viselkedniük. Az egyén jogait a törvény garantálja, a többiekre, pedig azt az etikai kötelességet rója, hogy tartsák tiszteletbe ezeket a jogokat. A jog azonban nem mindig szabja meg, hogy mi etikus és mi etikátlan. Azt a gyakorlatot, amely az etikai elveket jogi szankciókkal helyettesíti, törvényességnek nevezzük. A törvény feladata a felismert igazság megvédése, a felfedezett bűncselekmények megbüntetése. Az ember az értékeit tudatosan és öntudatlanul fogalmazza meg megfontolás, megfigyelés, tapasztalat és az utánzás alapján. A később tudatosan megfogalmazott értékek kialakulása már a csecsemőkorban megkezdődik, és egész életen át tart. Az ápoló személyes és szakmai értékrenddel rendelkezik. Az ápolói szakma gyakorlása során zajló szocializáció következtében a két értékrend eggyé válhat. Az ápolásetika fogalma A bioetika, mint az etika ága, magába foglalja az orvoslás és az ápolás területén jelentkező morális problémákat. Az ápolásetika az ápolási szituációkban felmerülő morális problémákra terjed ki. Az egészségügyi ellátás ma már nemcsak az orvosi ellátást jelenti, hanem az egészség megőrzést, a betegség megelőzést, a konstruktív életvezetés elsajátítására nevelést is. Az ápolás iránti legfontosabb erkölcsi követelmény a beteg jóllétének biztosítása. Feladata, hogy a klinikai és az ápolási szituációkban felmerülő speciális erkölcsi problémákkal foglalkozzék.
17.
Etikai kódexek az ápolásban
Ujváriné Dr. Siket Adrienn
Az etikai (magatartási) kódex (code of ethics, code of conduct) Az etikai kódex olyan iránymutatás, amely az érdekeltektől elvárt viselkedésre vonatkozik, kijelölve az elfogadott, illetve tiltott magatartásformák közötti határokat. A kódexeknek két alapvető fajtáját különböztethetjük meg: − érték- (integritás-) − jogi megfelelés-orientációjú kódexek Az értékorientált megközelítés a szervezeti (etikai) értékek meghatározására, az érintettek etikai elkötelezettségének, aspirációinak felkeltésére és támogatására épít. A megfelelés-orientáció a jogszabályokat sértő tettek megelőzésére, feltárására és büntetésére koncentrál. Etikai kódexek az ápolásban A történelem során az első szakmai kódex Florence Nightingale nevéhez fűződik. 1893-ban írta meg „Az ígéret” című etikai magatartási kódexét. Kiemelt jelentőségű az Ápolónők Nemzetközi Tanácsa által elkészült és 1973-ban kiadott Ápolók Nemzetközi Kódexe (International Council of Nurses: ICN Ápolói kódex).
Az Ápolók Nemzetközi Kódexe rögzíti a következőket [40] : -
Az ápolásra egyetemesen szükség van. Az ápolói munkához szervesen hozzátartozik az élet, a méltóság és az emberi jogok tisztelete. Ezt nem korlátozhatja a nemzetiségi hovatartozás, a rassz, a hitvallás, a bőr színe, a kor, a nem, a politikai állásfoglalás vagy a társadalmi státus. Az ápolók egészségügyi szolgáltatást nyújtanak az egyénnek, a családnak és a helyi közösségnek, és a szolgáltatásaikat e csoportok sajátosságainak figyelembevételével végzik.
Ápolók Nemzetközi Kódexének területei: 1. Az ápolók és az emberek Az ápoló elsődleges felelőssége azokkal szemben áll fenn, akiknek ápolásra van szükségük. Ápolói munkája során tiszteletben tartja a gondjaira bízott egyén hitét, értékeit és szokásait. Titokban tartja a személyes információkat, és józanul mérlegeli, hogy ezeket az információkat kikkel osztja meg. 2. Az ápolók és a gyakorlat 132
Az ápoló személyesen felelős ápolói munkájáért és azért, hogy szakértelmét folyamatos tanulással növelje. A nővér minden helyzetben a lehető legjobban végzi munkáját. A nővér józan ítélőképességére támaszkodik az egyéni kompetencia megítélésében, amikor felelősséget vállal magára, illetve a felelősséget megosztja valakivel. A nővérnek, amikor nővéri minőségben cselekszik, minden időben olyan magatartást kell tanúsítania, amely hivatásának elismerését vonja maga után. 3. Az ápolók és a társadalom Az ápoló osztozik más állampolgárokkal felelősségben az olyan programok kezdeményezéséért és támogatásáért, amelyek a köz egészségét és társadalmi szükségleteit szolgálják. 4. Az ápolók és a munkatársak Az ápoló együttműködést elősegítő viszonyt tart fenn az ápolásban és gondozásban részt vevő munkatársaival és más területen dolgozó munkatársakkal. Megfelelő lépéseket tesz, hogy a beteg védelmét biztosítsa, amikor a beteg ellátását, gondozását valamelyik munkatárs vagy bármely más személy veszélyezteti. 5. Az ápolók és a hivatás Az ápoló játssza a főszerepet a nővéri munka és a nővérképzés kívánatos normáinak meghatározásában. Aktívan részt vesz hivatásához tartozó alapismeretek kidolgozásában, valamint az ápolói munka egyenlő társadalmi és gazdasági munkafeltételeinek kialakításában és fenntartásában. A MESZK Etikai Kódexe Magyar vonatkozásban szükséges megemlíteni a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara által kiadott MESZK Etikai Kódexet, amely tartalmazza az etikus magatartás általános elveit.
18.
Ápolói etikett
Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az etikett fogalma Az emberek közötti viszony külső megnyilvánulását, viselkedési szabályok összességét, a társadalom magatartáskultúrájának elemét jelenti. A fogalom a társadalom változásával együtt alakul és formálódik. Az etikett jelentése az egészségügyben Az „etikett” francia eredetű kifejezés, amely a magatartás formájára utaló illem-és udvariassági szabályok jelölésére szolgál. Az etikett vagy illem a következőkre érvényes írott vagy íratlan szabályok összességét jelenti: - a nyilvánosság előtti viselkedés szabályai, szokásai - a nemi szereppel, az öltözködéssel és a ranggal kapcsolatos társadalmi szokások - udvariassági szertartások, a foglalkozás alapján elvárható viselkedés szabályai 133
Tárgykörébe tartozik: - Az egészségügyi dolgozók kultúrált viselkedése,(köszönés, bemutatkozás) - Külső megjelenése - Megfelelő hangnem a betegekkel, egymással, a hozzátartozókkal, az orvosokkal - Munkáját legjobb tudásának megfelelően lelkiismeretesen végezze - Bizalomteljes légkör kialakítása - Pontosság - Ápoltság - Megfelelő személyi higiéné - Megfelelő kapcsolattartás a beteggel Az ápolóval szembeni elvárások: − Szakképesítés − Szaktudás − Jogok, kompetenciák ismerete − Betegápolási attitűd, józan ítélőképesség, empátia − Gyors helyzetfelismerés − Megértés, jóakarat, türelem − Etikai normák ismerete − Könnyedség, gyengédség, elfogadtatás, bizalom − Kommunikatív − Megbízható, pontos, jóakaró − Titoktartási kötelezettség − Csinos, ápolt, rendezett − Udvarias viselkedés − Stresszfeldolgozás
134
19.
TEAM munka az ápolásban
Ujváriné Dr. Siket Adrienn A team fogalma A team emberek olyan csoportja, akik közös cél elérése érdekében dolgoznak együtt, és hajlandók autonómiájukból annyit feladni, amennyit a cél elérése feltételez. Két vagy több ember, akik dinamikusan, egymásra utalva és kölcsönösen alkalmazkodva együttműködnek egy mindannyiuk által értékelt közös cél elérése érdekében, meghatározott szerepük vagy feladataik vannak, és team-tagságuk időkorlátok között érvényesül. Az egészségügyi team tagjai − Orvos − Ápoló − Gyógytornász − Dietetikus − Szociális munkás stb… Az ápolási team tagjai − MSc Ápoló − BSc Ápoló − OKJ ápoló − Gyakorló ápoló − Ápolási asszisztens − Segédápoló stb… A team munka előnyei − − − − − −
Ellátási hibák csökkentése érdekében Jobb gyógyulási/rehabilitációs eredmények elérése érdekében Tevékenységünk eredményeit javíthatjuk Klienseink elégedettségét javíthatjuk Munkatársak elégedettségét is javítja Csökkenti a műhiba perek számát
A jól működő team jellemzői − − − − − − − − −
Közös értékrendszer Szerepek és felelősség világosan meghatározott Egyértelmű, kölcsönösen elfogadott jövőképpel rendelkeznek Erőforrásaikat optimalizálják Erős team-vezetéssel rendelkeznek Rendszeresen megosztják ismereteiket Egymás iránti bizalom erős és kölcsönös Jó együttműködési mechanizmust alakítanak ki Képesek eredményeik optimalizálására. 135
A team munka akadályai − − − − − − − − − − −
Egyetértés hiánya Idő hiánya Információ megosztás hiánya Hierarchia Állandó védekezés Szokásos gondolkozás Különböző kommunikációs stílusok Konfliktusok A koordináció és az események követésének hiánya Széthúzás, fáradtság, utasítások félreértése Túlterhelő munka, tisztázatlan szerepek
Team munka az ápolásban, együttműködés és felelősség Az ápolási munka során a teamek együtt végzik munkájukat. A teljesen önálló tevékenységért egyedüli felelősséget kell az ápolónak vállalnia. Az etika nem ismeri a kollektív felelősség fogalmát, éppen, azért mert minden egyes embert szuverén lénynek tekint, aki etikai értelemben szabadon dönt és bármilyen tevékenység, amit végez az ő számlájára írandó. Saját tetteiért felelősséget kell vállalnia még akkor is, ha egy olyan csoport tagjaként cselekedett, amelyben az ő döntési pozíciója és döntési képessége csekély. Mégis a hétköznapi gondolkodásban és egyes jogi megoldásokban is ismert az, hogy a valódi felelősöket nem tudjuk pontosan megnevezni, hanem csak azt a kört, amelyben a tényleges felelőöket keresni kell. Ebből kiindulva a kollektív felelősségről, elsődlegesen, mint részfelelősségről, mint a közös cselekvésben megosztott felelősségről beszélhetünk, ahol elvileg minden résztvevő felelősségének mértéke pontosan meghatározható. Ezen elsődleges értelmezés szerint a csoport tagjainak összetartozása csak a feladat által meghatározott, egyébként nincs kapcsolat közöttük. [41].
136
20.
Az ápolói hatáskör kérdései
Ujváriné Dr. Siket Adrienn Az ápolói hivatás A hivatás valamely pálya iránti hajlamot, elhivatottságot és ennek alapján választott foglalkozást, életcélt jelent. Aki az ápolói foglalkozást választja élethivatásul, annak szakmai tevékenységét mind-untalan az emberek iránti figyelem, tisztelet, megbecsülés, szeretet, felelősségérzet kell, hogy vezérelje. Az ápoló az ápolás biztosítása során holisztikus betegellátást valósít meg, önálló döntéseket hoz, értékeli a rendelkezésére álló adatokat, és a betege számára a legjobb megoldást javasolja. Betegének jogait védelmezi és képviseli, ügyel biztonságára, tájékoztatására. Irányít, más egészségügyi szakemberekre ruházza át a felelősséget és így ellenőrzi munkájukat, ésszerűen használja fel az erőforrásokat, összehangolja a betegellátó tevékenységet. Rehabilitál, oktató munkájával segít a betegség, vagy a fogyatékosság okozta változásokhoz való alkalmazkodásban. Ha szükséges, érzelmileg támogat, kommunikál a beteg–család–közösség között. Az ápoló egyúttal fejleszt is, kutat, oktat, értékeli az előrehaladást. A felsoroltak gyakorlati érvényesülésére alig van valós lehetőség. A magyar ápolási gyakorlat nem alkalmaz olyan ápolási struktúrát, amely az ápolásban érzékelhető különbséget tenne az ápolók eltérő szintű, speciális tudásában. Ez közvetlenül nem csak a betegellátás minőségére hat ki, amely az utóbbi években romlott, hanem az ápolók sajátos kompetenciáira is. Az ápolói hivatás presztízsét jelentősen erodálja az a laikus felfogás, hogy az ápolók szakmai tudása értékelhetetlen, ez viszont tovább rontja a továbbképzésekkel kapcsolatos ápolói együttműködés értelmét. Ez különösen azért figyelemre méltó, mert a szakmai tudás birtokában sincs lehetősége az ápolóknak olyan területeken beavatkozni, amely a beteg állapotának javulását elősegítené. A kompetencia kérdésköre A kompetencia latin eredetű szó, jelentés szerint alkalmasságot, ügyességet értünk alatta. A kompetencia fogalmának létezik többféle értelmezése is. A Pedagógiai Lexikon szerint a szó latin eredetű és eredeti jelentése: alkalmasság, ügyesség [42] „…kompetencián a tudásnak azt a formáját értették, amelyet ugyanolyan biztonsággal használunk, mint az anyanyelvünket. L. M. Spencer S.M. Spencer szerzőpáros meghatározásában a kompetencia: „Egy személy alapvető, meghatározó jellemzői, melyek okozati kapcsolatban állnak a kritériumszintnek megfelelő hatékony és/vagy kiváló teljesítménnyel.” A kompetencia a következő részekből áll: Az ismeretek, a tudás A jártasságok, készségek, képességek A szociális szerepek és értékek Az énkép és személyiségvonások A motivációk A szeméyiségjellemző a fenti megfogalmazásban azt jelenti, hogy az egyén személyiségének egy mélyen rejlő, maradandó része, ami szituációk, vagy munkakörök széles körében képes viselkedéseket előre jelezni. 137
Ismeret
Tudatos szintek
Készség Szociális szerep Énkép Személyiségjellemzők Motivációk
Kevésbé tudatos szint
47. kép: A kompetencia jéghegymodellje A kompetenciák összetevői Ismeretek (knowledge) A valóság valamely területéről szerzett tapasztalatot, (közvetlen vagy közvetett) tények, fogalmak összességét érti. Másodlagos értelmében az ismeret összefügg a tájékozottsággal, tapasztalattal. A harmadlagos értelmezés a tanulással (indirekt ismeretek) szerezett ismereteket jelzi. Az ismeretek jellemzően mindig valamilyen tárgykörre vonatkoznak. Az ismeretek sorában a munka világához kötődően kiemelt jelentősége van a szakismeretnek, a szakmai ismereteknek, amely valamely tudományág, gyakorlati szakma műveléséhez szükséges ismeretet jelent. Készségek, jártasságok (skills) Az egyedfejlődés során tanulás révén kialakított és begyakorolt, részben automatikussá vált, szekvenciális, eszközjellegű műveleteket értünk. Mivel a tevékenységsorozat részben tudattalanul jön elő a szituációkban egyben biztosítja a munkavégző rugalmas alkalmazkodását az új helyzetekhez (flexibilitás). A begyakorolt tevékenységekben eltérő mértékben lehetnek intellektuális és cselekvéses összetevők. Önértékelés (value) Az önértékelés „az ember kritikai megítélése és minősítése önmagáról, képességeiről, tevékenységéről, magatartásáról”. A folyamatos önmegfigyelésen és önellenőrzésen alapuló önértékelés lehetővé teszi az egészséges, személyiségre jellemző önismeret és önbizalom kialakulását, az önirányítás képességének fejlődését. Az önértékelését, befolyásolják az egyén környezetének visszajelzései, az egyén tapasztalatai. Személyiségvonások (character) Kizárólagosan a szociális tanulás révén alakulnak ki a személyiségben. A személyiségvonások közül tipikusan szociálpszichológiai témák úgynevezett én funkciók, az attitűdök, a szociális szerepek és az elhárító mechanizmusok. Motivációk (motivation) A motiváció szó a latin eredetű movere igéből ered, melynek jelentése mozogni, mozgatni. A motiváció a pszichológiában gyűjtőfogalom, motívumokból épül fel és minden cselekvésre, viselkedésre késztető belső tényezőt magában foglal. A motiváció meghatározza a szervezet aktivitásának mértékét, a viselkedés szervezettségét és hatékonyságát. 138
Az Európai Képesítési Keretrenszer (EKKR) szerinti kompetencia fogalom meghatározás Az Európai Képesítési Keretrenszer (EKKR) szerint a kompetencia fogalma a következő: „a tudás, készségek és személyes, szociális és/vagy módszertani képességek használatának bizonyított képessége munkahelyi vagy tanulási helyzetekben a szakmai és személyes fejlődés érdekében”. Az MKKR az eredményszintek számát – az EKKR-rel összhangban – nyolc szintben határozza meg. Az eredményeket (követelményeket) a leíró jellemzők számát négy deskriptorban határozza meg, ezek: − tudás (ismeret), − készség (képesség), − attitűd (nézet), − autonómia- felelősség E négy dimenzió mentén készül el a közeljövőben az új Magyar Képesítési Keretrenszer és annak ápolókra vonatkozó tartalmai. MESZK hatásköri lista A Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara szakértők bevonásával, uniós pályázati forrás felhasználásával már megalkotta 17 egészségügyi szakterület „kompetencia”, azaz hatásköri listáit. A MESZK a hatásköri listákat szakmai bizottsága és 11 érintett szakmai tagozatainak bevonásával állította össze, szoros együttműködésben szakmai civil szervezetekkel, valamint a szakmai kollégium számos orvos és ápolás-szakmai tagozattal egyeztetve [43]. A listák segítségével végre egyértelművé válhatna az egyes szakdolgozók hatásköre, felelőssége és illetékessége, ami a munkavégzést tudatosabbá, könnyebbé és mérhetőbbé tehetné. Bevezetése sajnos még várat magára. A tevékenységi körök kérdését befolyásolja létszám is, hiszen ha tudnák az ápolási vezetők mennyi ápolóra lehet tervezni, akkor munkaköri szinten meg tudnák határozni minden egyes ápolói végzettségnek megfelelően a tevékenységek körét [44]. A minimumrendelet által meghatározottak gyakorlati kivitelezése ápolásvezetők véleménye szerint aggályos a jelenlegi humánerőforrás hiány és utánpótláshiány miatt. Ezt a problémakört erősíti a licenc rendelet hiánya is, melyre évek óta vár a szakma. Ezekből a feszültségekből ered az is, hogy az ápolók gyakran nem a képesítési követelményüknek megfelelő munkát végeznek. Ennek eredője lesz az, hogy gyakran orvosi kompetenciába tartozó tevékenységeket is el kell végezniük a munkaidejük keretében, amely többletmunkát és hajszoltságot eredményez. Reméljük e kérdésekre is ad majd válaszokat az egészségpolitika és az ápoláspolitika a következő években.
139
Hivatkozási jegyzék
1 WHO Alapító Okirat, 1948. 2 The Ljubljana Charter of reforming health care, htp:// hjem.get2net.dk/DetAabne Akademi/ljubljana.htm látogatva: 2013.04.01. 3 http://mek.oszk.hu/09800/09834/09834.pdf látogatva: 2013.04.01. 4 Forrás: magtud.szote.u-szeged.hu/DOCS/Mi%20az%20egészség.ppt 5 1997. évi CLIV. tv. Az egészségügyről 6 Egészségfejlesztés és népegészségügy az Európai Unióban, irányelvek és döntéshozatali mechanizmusok, OEFI, módszertani füzetek 7 http://en.wikipedia.org/wiki/Adaptation_model_of_nursing látogatva: 2013.04.01. 8 http://currentnursing.com/nursing_theory/introduction.html látogatva: 2013.04.01. 9 http://www.scribd.com/doc/17667393/NURSING-THEORIST-MARTHA-ROGERS 10http://currentnursing.com/nursing_theory/unitary_human_beings.html, http://www.scribd.com/doc/17667393/NURSING-THEORIST-MARTHA-ROGERS 11 http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0008/78569/001998.pdf látogatva: 2013.04.01. 12 Virginia Henderson: Az ápolás alapelvei (ICN) Ápolók Nemzetközi Tanácsa 1986. Kiadó: Magyar Kórházszövetség 13 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 27-31.o. 14 http://www.nursingpower.net/policy.html#.UkAel39n15s 15 Mike Walsh: Modellek a klinikai betegápolásban az előremutató út, Medicina Bp. 1998. 16 LEMON 1-13 füzet, (LEarning Material On Nursing), WHO Ápolási tananyag csomag 1997. , Ford. Dr. Fedineczné Vittay Katalin 17 Müncheni Deklaráció ápolók és szülésznők: Erõ az egészség szolgálatában, 2000. június 17., (Munich Declaration: Nurses and midwives: a Force for Health, 2000), Nővér, 2000;13 (4):23. 18 LEMON 1-13 füzet, (LEarning Material On Nursing), WHO Ápolási tananyag csomag 1997. , Ford. Dr. Fedineczné Vittay Katalin, 12. füzet, 19.o. 19 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 38.o. 1.5. táblázat 140
20 LEMON 1-13 füzet, (LEarning Material On Nursing), WHO Ápolási tananyag csomag 1997. , Ford. Dr. Fedineczné Vittay Katalin, 12. füzet, 19.o., 8. füzet 1 . táblázat 21 Az emberi erõforrások minisztere 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelete az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrõl szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók és mûködési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékrõl szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet módosításáról 22 Baukó Mária, Kujalek Éva, Wetzelné Gál Anna: Az ápolás alapjai, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2008. 23 1997. évi CLIV. tv. Az egészségügyről 24 Zrínyi M. (2000) Az ápolástudomány szerepe az egészségtudományok rendszerében, Nővér 5. (2), 22-24. 25 www.meszk.hu látogatva: 2013.04.01. 26 12/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet Az egészségügyi szakmai kollégium működéséről 27 Alan Pearson, Barbara Vaughan: Az ápolási gyakorlat modelljei, Fordította: Cholnoki Péter, Budapest Medicina 1995. 28 Gert Hunik: Útmutató az ápolási elméletek tanulmányozásához, Medicina 1996., Alan Pearson, Barbara Vaughan: Az ápolási gyakorlat modelljei, Medicina könyvkiadó Rt. Budapest 1996, Mike Walsh: Modellek a klinikai betegápolásban Az előremutató út, Medicina könyvkiadó Rt. Budapest 1998. 29 1997. évi CLIV. tv. Az egészségügyről 30 LEMON 1-13 füzet, (LEarning Material On Nursing), WHO Ápolási tananyag csomag 1997. , Ford. Dr. Fedineczné Vittay Katalin 31 Baukó Mária, Kujalek Éva, Wetzelné Gál Anna: Az ápolás alapjai, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2008. 32 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 33 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 34 Baukó Mária, Kujalek Éva, Wetzelné Gál Anna: Az ápolás alapjai, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2008. 141
35 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 36 http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Magyar_Eg%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgyi_Ell%C 3%A1t%C3%A1si_Standardok látogatva: 2013.04.01. 37 Potter P. Perry A. G.: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1996. 38 Papp Katalin, Törő Viktória, Ujváriné Siket Adrienn (szerk.), IV. Ápolási feladatok fejezet Kórházi Közmunkaprogram Ápoló Szakképesítések, Alapápolás, Gyakorló ápolók részére Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2009., 233-320.o., Szerkesztők: Dr. Harsányi Gergő, Papp Katalin, Törő Viktória, Ujváriné Siket Adrienn Továbbá: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. A decubitus rizikófelmérése, prevenciója és kezelése, Készítette: Az Ápolási Szakmai Kollégium, 2006. In: Nővér, 2006. 19. évf. klsz. 7-15., A decubitus rizikófelmérése, prevenciója és kezelése, Szloboda Imréné - Bugarszki Miklós Somogyi Józsefné - Henter Izabella - Nagy Edit - Ungi Lászlóné - Varga Ilona - Kovácsné Kelemen Judit: A decubitus megelőzésének és gyógykezelésének a minőségbiztositási kérdései Dr. Gulácsi László, Petrikné Jakab Zsuzsa, Szloboda Imréné Egészségügyi Gazdasági Szemle 1993. 31.1.p.
Decubitus, A felfekvés megelőzése és terápiája, Bíró István Háziorvosi Könyvtár Golden Bode: 1993. A
decubitus,
Ápolás
módszertani
levél,
DECUBITUS
KEZELÉS
FELNŐTT
BETEGELLÁTÓ OSZTÁLYON, Jósa András Megyei Kórház: Eljárás-utasítás 39 http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Bioetika látogatva: 2013.04.01. 40 Rozsos Erzsébet: Ápolásetikai ismeretek, Medicina, Bp. 2000., In: Ápolónők Nemzetközi Tanácsa (International Council of Nurses: ICN Ápolói kódex (1973) 41 Dr. Szarka Géza, Dr. Gárdai Miklós, Dr. Kovács József: Filozófia, egészségügyi etika SOTE, Budapest, 2002. 154.o
142
42 http://old.lib.pte.hu/main.php?menu=electro&article=elektkonyvtar/adatbazisok/onlinepedago giailexikon_nfo.html látogatva: 2013.04.01. 43 http://www.meszk.hu/info.aspx?sp=61 látogatva: 2013.04.01. 44 Ujváriné S. A., Papp K., Farkas N., Törő V. (2009) Tevékenységi körök a betegellátásban, IME Az egészségügyi vezetők lapja VIII. (9), 31-36.
Felhasznált Irodalom Szakirodalomjegyzék- magyar nyelvű irodalmak: Az ápoláselmélet és gyakorlati alapjai Patrícia A. Potter, Anne Griffin Perry Medicina Könyvkiadó Rt., 2002 LEMON 1-13 füzet (LEarning Material On Nursing) WHO Ápolási tananyag csomag 1997. Ford. Dr. Fedineczné Vittay Katalin Az ápolás alapjai 143
Baukó Mária, Kujalek Éva, Wetzelné Gál Anna: Egyészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, 2008. Kommunikáció az ápolásban Susan Shmit Medicina 1998 Gyakorlati ápolástan Jean Shmit – Temple, Joyce Young Johnson Budapest Medicina 1997 Az ápolói hivatás imázsa Leann L. Strasen Budapest Medicina 1997 Ápolásetikai ismeretek Rozsos Erzsébet: Medicina, Bp. 2000. Ápolás etika Thompson i. E. Melia, K. M. Boyd, Az ápolás akcióban WHO 1991 MEDINFO LXIV. Törvény az Egészségügyről ICN etikai kódex International Council of Nurses The ICN code of ethics for nurses, 2006. www.icn.ch MAE etikai kódex www.mae.hu MESZK etikai kódex www.meszk.hu Orvosi etika Dr. Blasszauer Béla Medicina, Bp.1995. Etika az ápolásban Benjamin-Curtis Népjóléti Minisztérium Bp.1991. Egészségügyi etika Dr. Széll Kálmán POTE jegyzet, Pécs 1995. 144
Etika az egészségügyben Dr. Gárdai Miklós: HIETE jegyzet, Bp. 1992. A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába Kovács József: Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1997. Betegellátással kapcsolatos panaszok lehetséges útjai és következményei Kujalek Éva (2008): NŐVÉR, 2008. 21. évfolyam, 4. szám, 31-40. oldal Gondozástan Vízvári László Budapest, Skandi- Wald Kiadó, 2003. Útmutató az ápolási elméletek tanulmányozásához Gert Henrik Budapest Medicina 1996 Vezetői szerepek és menedzsment funkciók az ápolásban: Elmélet és alkalmazás Bessie L. Marqis, Carol J. Huston Budapest Medicina 1999 Az ápolás helyzete Magyarországon Balogh Z., Boldogné Cs. M., Borbás I., Bugarszki M., Jakab Zs., Kovács E., Kovácsné K. J., Lakó E., Simkó K., Tóthné F. Gy., Vártok J.(szerk.) (2008) Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet Az elmúlt két évtized ápolóképzése a hazai felsőoktatásban Balogh Z., Dr. Betlehem J., Papp K., Tulkán I., Kovácsné Dr. T. Á.(2009) Nővér, 22. (1), 8. Humánerőforrás-hiány az egészségügyben – rövid vagy hosszú távú probléma? Baukó Mária (2003): Egészségügyi Menedzsment (07-08), 45-52. Az ápolóképzés változása hazánkban az Európai Felsőoktatási Térségben Betlehem J., Boncz I,, Kriszbacher I., Illei Gy., Tahin T., Bódis J. (2008) IME VII. (1), 28-32. Miért kellenek határozott vezetők az ápolásban? Zrínyi Mikós (2004) Nővér, 17. (4), 29-33. Időzített bomba? Pályaválasztás és elvándorlás Zrínyi M., Zékányné R. I., Tóth H., Siket A. (2007) 145
Egészségügyi Gazdasági Szemle 45. (1): 39-43. Előrelépés az ápolói életpályán és az elvándorlás: kritikus kérdések. Az ápolók nemzetközi tanácsának tájékoztatója Zrínyi, M. (2004) Nővér, 17 (1), suppl., A mű eredeti címe: Career Moves and Migration: Critical Questions. Fordította: Dr. Zrínyi Miklós Ph.D. A fordítást az eredetivel egybevetette és szerkesztette: Dr. Fedineczné Vittay Katalin. A magyar változat elkészítését és kiadását az International Council of Nurses a Nővér folyóirat számára engedélyezte. Orvosi etika Dr. Blasszauer Béla Medicina Bp. 1995. Etika az ápolásban Benjamin-Curtis Népjóléti Minisztérium Bp. 1991. Az elmúlt két évtized ápolóképzése a hazai felsőoktatásban, Balogh Z., Dr. Betlehem J., Papp K., Tulkán I., Kovácsné Dr. T. Á.(2009) Nővér, 22. (1), 8. Humánerőforrás-hiány az egészségügyben – rövid vagy hosszú távú probléma? Baukó M.(2003): Egészségügyi Menedzsment (07-08), 45-52. Beszámoló az egységes ágazati humánerőforrás-monitoring rendszer adatai alapján az ágazati humánerőforrás 2009. évi helyzetéről. Budapest, 2010. január http://www.eekh.hu/letoltesek/HR_beszamolo.pdf Letöltve: 2010.06.06.
Nemzetköziesedés az ápolóképzésben. Egy nemzetközi projekt tapasztalatai, Betlehem J. - Sütő-N. T. - Goján R. (2003) Magyar Felsőoktatás 7. (9-10), 18-21. Egészségügyi emberi erőforrás kihívások és lehetőségek, Nemzetközi kitekintés, hazai kép, kutatási eredmények, Eke E., Girasek E., Szócska M., (2009) Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ (SE EMK) Hiány az egészségügyben: ahol a globalizáció, az ápolószemélyzet és a migráció találkozik. Frits T. (2003): Egészségügyi Gazdasági Szemle 41. (3), 61-64. A diplomás ápoló hallgatók pályaválasztási motivációja és pályaelhagyása. 146
Kovácsné, TA., Feith, H., Balázs, P. (2004) Nővér 17. (6), 9-13. „Újraélesztett egészségügy, Gyógyuló Magyarország – Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére” - Szakmai konzultáció, vitairat http://www.weborvos.hu/egeszsegpolitika/semmelweis_terv/165081/ Letöltve: 2010.11.27. Vitaanyag az egészségügyi dolgozók helyzetéről, szerepéről, jövőjéről az átalakuló egészségügyben. Varga, P. (szerk.) (2004) http://www.eszcsm.hu/eszcsm/eszcsm.head.page?pid=DA_11029 Letöltve: 2010. 06.06. World Health Organization (2004) International migration of health personnel: a challenge for health systems in developing countries. http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R19-en.pdf Letöltve: 2010. 06.06. Zöld Könyv az európai egészségügyi dolgozókról http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/workforce_gp_en.pdf Letöltve:2010.06. 06. Miért kellenek határozott vezetők az ápolásban? Zrínyi M. (2004) Nővér, 17. (4), 29-33. Időzített bomba? Pályaválasztás és elvándorlás Zrínyi M., Zékányné R. I., Tóth H., Siket A. (2007) Egészségügyi Gazdasági Szemle 45. (1): 39-43. Központi Statisztikai Hivatal, 2011.
Pályaválasztás és elvándorlás doktori értekezés, 2010. Ujváriné Siket Adrienn PTE Egészségtudományi Doktori Iskola, Program: Egészségtudomány határterületei. A társadalmi különbségek hatásának érvényesülése az egészségügyi ellátórendszeren keresztül, Téma: Pályaválasztás és elvándorlás. Ápoló hallgatók a felsőoktatásban és a munkaerőpiacon. Diplomázás után… Siket Adrienn, Szombati Zsolt NŐVÉR 1997; 10 (6): 39. Az oktatás és képzés kutatása Siket Adrienn NŐVÉR 2000; 13. (4): 15 -23. 147
A diplomás ápolók helye, szerepe az egészségügyi ellátó rendszerben, az alapellátásban Siket Adrienn MEDICUS UNIVERSALIS 2000; 33. (6): 395 – 401. A Diplomás ápolóképzés hatékonyságának, illetve a végzett ápolók elégedettségének és kompetenciájának vizsgálata Siket Adrienn, Dr. Csontos András NŐVÉR PRAXIS 2002; 5 (5): 12-16. A humánerőforrás helyzete összefüggése a pályaelhagyással az egészségügyben: Ujváriné Siket Adrienn Nyíregyházi Főiskola, Szent Atanáz Katolikus Hittudományi Főiskola, Debreceni Egyetem Egészségügyi Kar: II. Doktorandusz Konferencia tanulmánykötete Pályaválasztás, ápolói tanulmányok, ápolói munka, pályaelhagyás és migráció vizsgálata a magyarországi és csehországi hallgatók körében. Ujváriné Siket, Adrienn, Dr. Zrínyi, Miklós, Dr. Betlehem József, Dr. Zékányné Rimár, Ilona, Tóth Helga, Takács Péter, Dr. Valéria Tothová: Főiskolát és Egyetemet végzett Ápolók IX. Országos Kongresszusa 2010. április 29-30. Nyíregyháza, Absztraktgyűjtemény, Szerk.: dr. Oláh A., Ujváriné Siket A., Dr. Betlehem J., 15.o. PTE ETK ISBN 978-963-7178-61-0 Ápolói mobilitás kérdései Ujváriné Siket Adrienn, Dr. Zrínyi Miklós, Dr. Betlehem József ETIINO 2011. 8. (1) 20-21. Ápolók pályaelhagyásának és migrációjának további statisztikai elemzése Dr. Takács Péter, Ujváriné Siket Adrienn ACTA MEDICINAE ET SOCIOLOGIA 2011. (2) 33-46.
1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 2006. évi XCVII. Törvény az egészségügyben működő szakmai kamarákról 30/2007. (VI. 22.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény Az egyes egészségügyi ágazati humánerőforrás-monitoringrendszer működésének részletes szabályairól szóló 36/2009. (XI.3.) EüM rendelet
Szakirodalomjegyzék- angol nyelvű irodalmak: 148
Managing for productivity in nursing Barbara Rutkowski Rockvill: An Aspen Publication 1987 Theoretical basis for nursing Melanie McEwen, Evelyn M. Wills Phiadelphia: Lipincott Williams Willkinson 2002 Approacches to ethicsh: nursing beyond boundaries Verena Tschuding – Edinburgh New York: Butterworth – Heinemann 2003 Research in health care: concepts, desings and methods Julius Sim, Chris Wright Cheltenham: Stanley Thornes, 2000 Fundamentals of nursing Patrícia A. Potter, Ann Griffin Perry St. Louis: Mosby 2009 Fundamentals of health law Bernadette M. Broccolo Washington: American Health Lawyers Association 2000 Nursing modells for parctice Alan Pearson, Barbara Vaughan, Mary FiztGerald Edinburg: Butterworth – Heinemann, 2005 Clinical handbook for fundamentals os nursing:concepts, process, and practise Kozier River:Pearson/Perentice Hall, 2004
Psychology for nurses and the caring professions Jean Walker Open Unersity Press, 2004 Developiong practical nursin skills/edited Lesley Baillie London: Harold Arnold New York: Distrubed int he USA Oxford Univ Press, 2005 Handbook of practice nursing Jeanet Martin, Julia Lucas Edinborg Chruchill Livingstone 2004 149
Medical – Surgical nursing: clinical managemant for positive outcomes Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks St. Louis: Saunders/Elsevier 2009 Mosby’s pharmacology in nursing Leda M McKenry, Ed Tessier, Mary Ann Hogan St. Louise, London:Elsever Mosby, 2006 Fundamentals of nursing Judith M. Wilkinson, Karen Van Leuven Philadelphia: Davis Co., 2007 Nursing today: transition and trends JoAnn Zerwekh, Jo Carol Claborn St. Louis:Saunders 2003 Becoming influential: a guide for nurses Eleanor J. Sullivan Upper Sadle River: Prentice Hall, 2004 Contemporary nursing knowledge: analysis and evaluation of nursing modells and teories Jacqueline Fawcett Philadelphia: F.A. Davis CO, 2005 Fundamental of nursing Judith M. Willkinson, Karen Van Leuven Philadelphia: Davis CO, 2007 Case law in health care administration George D. Pozgar with Nina S. Pozgar Gaithersburg Aspen Publishers 1999
Legalaspects of health care administration George Pozgard Sudbury: Jones and Barthlett Publischers, 2003 Role develophment in professional nursing practice Kathleen Masters Sudbury: Jones and Barthlett 2005 Professional nursing practice: concepts and perspectives Kathleen Blais Upper Saddle River: Pearson/Prentice Hall 2006 Contemporary nursing: issues, trenc, management Barbara Cherry, Susan R. Jacob 150
St. Louis: Elsevier Mosby 2005 Reflections on the hands of a nurse: a book of prayers and reflections for nurses Mark Darby Omaha: Suprise Publishing 2004 Nursing in contenporary society: issues: trenc and transition to practise Linda C. Haynes, Howard K. Butcher, Teresa A. Boese Upper Saddle River: Pearson/Prentice Hall 2004 Kelly’s Dimensions of professional nursing Lucille A. Joell New York: McGraw – Hill, Medical Pub Division 2003 Preparing nurses for disaster managemant Joanne C. Langan, Dotti C. James Upper Saddle River: Pearson Prentice Hall 2005 Integrative health promotion: conceptual bases for nursing pract Susan Kun Leddy ice Thorofare: SLACK 2003 Nursing today: transition and trend JoAnn Zerwekh, Jo Carol Clabor Phiadelphia: London: Saunders 2000 Fundamentals of Nursing Perry, A. G., Potter, P. A: 7th edition, Mosby, 2008 Clinical Nursing Skills and Techniques Perry, A. G., Potter, P. A: 7th edition, Mosby, 2008
Physical Examination and Health Assessment Jarvis, C.: 5th edition, Saunders, 2007 Student Laboratory Manual for Physical Examination & Health Assessment 5th edition, Saunders, 2007 Handbook of Nursing Leadership Jery A., Elisabeth Furlong Jones and bartlett Publishers, 2006. Ethics in nursing. The caring relationship Verena Tschudin 3. Edition 151
Butterworth Heinemann, 2002. Legal, Ethical and Political Issues in nursing Tonia Dandry Aiken Second edition F. A. Davis Company, 2003. Health care Ethics, Principles and problems 4th edition Thomas M. Garrett Harrold W. Baillie Rosellen M. Garrett Upper Saddle River, New Jersey 07458 Intent to stay in nursing: internal and external migration in Hungary, Adrienn S. U.; Miklos Z.; Helga T.; Ildiko Sz.; Ilona R. Z.; Jozsef B. (2010) Journal of Clinical Nursing, (2008. IF: 1.376) – közlésre elfogadva 2010.05.10. The role of faculty and clinical practice in predicting why nurses graduate in Hungary: Adrienn S. U.; Miklos Z.; Helga T.; Ildiko Sz.; Ilona R. Z.; Jozsef B. (2010) Nurse Education Today (2008. IF: 0.702) Nurses’ reports on hospital care in five countries [Electronic version]. Aiken, L.H., Clarke, S.P., Sloane, D.M., Sochalski, J.A., Busse, R., Clarke, H., Giovannetti, P., Hunt, J., Rafferty, A., Shamian, J. (2001) Health Affairs 20(3), 43–53. Implications of an aging registered nurse workforce. Buerhaus P.I., Staiger D.O. & Auerbach D.I. (2000) The Journal of the American Medical Association 283, 2948–2954. A European perspective De Raeve P. (2003) Commentary: Journal of Advanced Nursing, 43 (4), 335–350. Where do all the undergraduate and new graduate nurses go and why? A search for empirical research evidence. Australian Gaynor, L., Gallasch, T., Yorkston, E., Stewart, S., Turner, C. (2006) Journal of Advanced Nursing 24 (2), 26-32. Overseas nurse recruitment: Ireland as an illustration of the dynamic nature of nurse migration. Health Policy 87 (2), 264-272. Humphries, N., Brugh, R., McGee, H. (2008) International Council of Nurses (2005) http://www.intlnursemigration.org/research.shtml#icn Letöltve: 2010. 06. 06. 152
Factors associated with career decision in Taiwanese nursing students: a questionnaire survey. International Lai, HL., Peng, TC., Chang, FM. (2006) Journal of Nursing Studies 43 (5), 581-588. NEXT Scientific Report July 2005, Edited by Hans-Martin Hasselhorn Bernd Hans Müller Peter Tackenberg University of Wuppertal NEXT-Study Coordination A research project funded by the European Commission (QLK6-CT-2001-00475) coordinated by the UNIVERSITY OF WUPPERTAL www.next-study.net Letöltve: 2010. 06. 06. Overseas nurses in the National Health Service: a process of deskilling. O’Brien, T. (2007) Journal of Clinical Nursing 16 (12), 2229-2236. Process and factors influencing Italian nurse graduates' first choice of employment: a descriptive study. Palese, A., Tosatto, D., Mesaglio, M. (2009) Journal of Nurses and Staff Development 25 (4), 184-190. Nurse education: factors associated with attrition. Pryjmachuk, S., Easton, K., Littlewood, A. (2008) Journal of Advanced Nursing 65 (1), 149-160. Exploring factors affecting attrition of male students from an undergraduate nursing course: a qualitative study. Stott, A. (2007) Nurse Education Today 27 (4), 325-332. Questions of the migration Adrienn Siket Ujváriné Dr., Nóra Farkas, Péter Takács Dr., Zrínyi Miklós Dr., István Kalapos Dr., Zsigmond Kósa Dr., Attila Sárváry Dr., József Betlehem Dr. University of Rzeszow, Lengyelország, 2011 September 15-16 Absztraktgyűjtemény: Nurse students int he higher education and int he labour market. Comparative study among hungarian and Czech nurse students Adrienn Siket Ujváriné, RN, MSN, Miklós, Zrínyi, RN, PhD, Helga, Tóth, RN, MSN, Ilona Rimár, Dr. Zékányné, RN, MSN, József, Betlehem, RN, PhD, Péter Takács, PhD, Valéria Tóthová, PhD Nursing 100 years after Florence Nightingale, 2010. sept. 9-10. Nyíregyháza, Absztraktgyűjtemény 58.o. ISBN 978-963-473-413-0 The role of faculty and clinical practice in predicting why nurses graduate in Hungary. Ujvarine AS, Zrinyi M, Toth H, Zekanyne RI, Szogedi I, Betlehem J 153
NURSE EDUCATION TODAY 31:(1) 94-101. (2011) IF: 1.113* DOI: 10.1016/j.nedt.2010.04.003 Intent to stay in nursing: internal and external migration in Hungary. Ujvarine AS, Zrinyi M, Toth H, Zekanyne IR, Szogedi I, Betlehem J JOURNAL OF CLINICAL NURSING 20:(5-6) 882-891. (2011) IF: 1.228* WoS link / DOI: 10.1111/j.1365-2702.2010.03405.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2702.2010.03405.x/abstract Hungarian nurse education. Ujvarine AS, Betlehem J NURSE EDUCATION TODAY 28:(7) p. 880. (2008) IF: 0.702 WoS link / DOI: 10.1016/j.nedt.2008.05.003 Ethics in Hungarian nursing education programs Siket Ujvarine NURSING ETHICS 2008; 15 (5):696-697. (2008. Impact factor: 0,962)
154
