Eerste meting deelnemers Bekal (individueel)
Dit is de vragenlijst van de eerste meting bij deelnemers aan Bekal. Deze wordt bij elke deelnemer individueel afgenomen aan het begin van de pilot, voor/tijdens de eerste bijeenkomst. Na invullen kan de link opnieuw gebruikt worden voor de volgende deelnemer, er verschijnt dan een nieuwe lege vragenlijst. Aangeraden wordt om de vragenlijst samen met de deelnemer in te vullen. De vragenlijst is digitaal omgezet vanaf het formulier C dat besproken is in de bijeenkomsten. Toelichting: Om de deelnemers anoniem in het onderzoek te betrekken willen wij vragen om elke deelnemer een volgnummer te geven. Zo kunnen gegevens uit de verschillende metingen gekoppeld worden aan de juiste deelnemer. Dank voor je medewerking, Het Bekalteam
In te vullen door locatiemedewerker
*1. Volgnummer deelnemer
*2. Locatie j Den Haag k l m n j Rijswijk k l m n
j Rotterdam Delfshaven k l m n j Rotterdam Zuid k l m n j Tilburg Zuid k l m n
j Utrecht k l m n
j Brummen k l m n j Tiel k l m n
j Tilburg West k l m n j Enschede k l m n
*3. Naam medewerker (die vragenlijst invult)
*4. Datum start activiteit voor deze deelnemer DD Deelnemer is gestart
MM /
JJJJ /
op
5. Naam/omschrijving activiteit/groep
In te vullen samen met deelnemer
*6. Geslacht deelnemer j Man k l m n
j Vrouw k l m n
*7. Wat is uw geboortejaar?
*8. Wat is uw nationaliteit? j Nederlands k l m n
j Marokkaans k l m n
j Turks k l m n
j Uit overig MiddenOosten (Syrië, Irak, Iran, etc.) k l m n j SurinaamsHindoestaans k l m n j Surinaamsoverige k l m n
j Somalisch of oostelijk Afrika k l m n j Uit overig Afrika k l m n
j Anders, namelijk k l m n
*9. Wat is uw verblijfsduur in Nederland? j In Nederland geboren k l m n
j Voor het 12e levensjaar naar Nederland gekomen k l m n
j Tussen het 12e en 18e levensjaar naar Nederland gekomen k l m n j Na het 18e levensjaar naar Nederland gekomen k l m n j Anders, namelijk k l m n
*10. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? (Indien deelnemer niet in Nederland naar
school is geweest, maak een inschatting van vergelijkbaar niveau) j Niet naar (lagere) school geweest k l m n
j Naar lagere school geweest, maar geen diploma/niet afgemaakt k l m n j Lagere/basisschool k l m n j VMBO/MAVO k l m n j MBO k l m n
j HAVO/VWO k l m n j HBO/WO k l m n
j Weet niet k l m n
j Anders, namelijk k l m n
Facultatieve vragen
11. Hoe is uw huishouden samengesteld? Woont u.. j Alleen k l m n
j Met partner k l m n
j Met partner en kinderen k l m n j Alleen met kinderen k l m n
j Met andere huisgenoten dan partner en kinderen k l m n j Anders k l m n
12. Wat is uw voornaamste dagelijkse bezigheid? j Betaald werk k l m n
j Huishouden/verzorging gezinsleden k l m n
j (Parttime) betaald werk en huishouden/verzorging gezinsleden k l m n j Onbetaald werk buitenshuis/vrijwilligerswerk k l m n j Pensioen/VUT k l m n
j WAO/Ziektewet k l m n j Anders k l m n
Vragen over gezondheid
13. Heeft de deelnemer een fittest gedaan? Zo ja, welke? c 6 minuten wandeltest (6MW) d e f g
c Physical Performance Test (PPT) d e f g c Shuttlerun Test d e f g c Coopertest d e f g
c Timed Get Up and Go Test (TGUGT) d e f g
c Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB); Fitnorm; Combinorm d e f g c Nee, geen test gedaan/Weet niet d e f g c Anders, namelijk: d e f g
14. Indien één of meerdere testen gemaakt, wat was de score? 5 6
15. Hoe vindt u uw gezondheid? j Goed k l m n
j Matig k l m n
j Slecht k l m n
*16. Heeft u een van de volgende lichamelijke klachten? Ja
Nee
Weet niet
Hoge bloeddruk
j k l m n
j k l m n
j k l m n
Diabetes (suikerziekte)
j k l m n
j k l m n
j k l m n
Hartklachten
j k l m n
j k l m n
j k l m n
Pijn in
j k l m n
j k l m n
j k l m n
Pijn in onderrug/bekken/heupen
j k l m n
j k l m n
j k l m n
Pijn in been/voet
j k l m n
j k l m n
j k l m n
hand/arm/nek/schouder/bovenrug
Anders, namelijk:
5 6
17. Gebruikt u medicijnen voor deze klachten? Zo ja, voor welke klachten? c Hoge bloeddruk d e f g
c Diabetes (suikerziekte) d e f g c Hartklachten d e f g
c Pijn in hand/arm/nek/schouder/bovenrug d e f g c Pijn in onderrug/bekken/heupen d e f g c Pijn in been/voet d e f g
c Nee, ik gebruik geen medicijnen d e f g c Anders, namelijk: d e f g
5 6
*18. Wat is uw lengte? Lengte deelnemer (cm)
*19. Wat is uw gewicht? Als u het gewicht niet precies weet kunt u een inschatting
maken.
Gewicht deelnemer (kg)
Vragen over bewegen en sport
*20. Vindt u dat u nu voldoende beweegt? j Ja k l m n
j Nee k l m n
j Weet niet k l m n
21. Denkt u aan de vier weken vóór vandaag. Op hoeveel dagen per week beweegt u zó, dat u uw hart sneller voelt slaan of dat u begint te zweten. En op hoeveel dagen per week doet u dat langer dan een half uur ? Aantal dagen per week minstens 30 minuten actief:
22. De volgende vragen gaan over bewegen: Denkt u dat meer
Ja
Nee
Weet niet
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
j k l m n
bewegen goed is voor uw gezondheid? Vindt uw naaste familie (kinderen; partner; etc.) dat u meer moet gaan bewegen? Adviseert uw dokter u om meer te gaan bewegen? Vind u het leuk om meer te gaan bewegen? Denkt u dat het u zal lukken om meer te gaan bewegen?
Programma/aanbod
23. Als u gaat meedoen aan het programma, wat is dan voor u het meest belangrijk? c Dat de sfeer onder de deelnemers en begeleiders prettig is d e f g
c Dat de organisatie goed is (op tijd beginnen/ klaar zijn; geschikte ruimte die goed bereikbaar is) d e f g c Dat het resultaat goed is (fit voelen/beter bewegen/beter kunnen ontspannen) d e f g c Anders, namelijk: d e f g
24. Eventueel andere opmerkingen 5 6 Dit is het einde van de vragenlijst. U kunt met onderstaande knop 'gereed' de gegevens verzenden. Om een nieuwe vragenlijst in te vullen kunt u dezelfde link uit de mail gebruiken.
