De septische patiënt op intensieve zorg: Wat je als verpleegkundige moet weten
Dominique Vandijck1,2
1
Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Vakgroep voor
Maatschappelijke Gezondheidkunde en Gezondheidseconomie, Interuniversitair Centrum voor Gezondheidseconomisch Onderzoek 2
Universitair Ziekenhuis Gent, Afdeling voor Algemeen Inwendige Ziekten en Infectieziekten
Contactgegevens: Dr. D. Vandijck Universitair Ziekenhuis Gent Afdeling voor Algemeen Inwendige Geneeskunde & Infectieziekten De Pintelaan 185, P2 9000 Gent, België T: +32 9 332 50 47 F: +32 9 332 32 68 E:
[email protected]
1
ALGEMENE SAMENVATTING
Sepsis is een ernstige en vaak voorkomende aandoening met belangrijke klinische en economische implicaties. De term sepsis omschrijft de fysiologische reactie van het lichaam op de aanwezigheid van een infectie en wordt gekarakteriseerd door een systemische inflammatoire respons. In de dagelijkse klinische praktijk is het dus van uitzonderlijk belang patiënten met een beginnende sepsis zo vroeg als mogelijk te herkennen, aangezien vroegtijdige herkenning resulteert in een hogere kans op overleving. Dit artikel geeft een bondig overzicht van de belangrijkste aspecten van de septische patiënt op de afdeling voor intensieve zorg die men als verpleegkundige dient te weten. Achtereenvolgens komen volgende items aan bod, sepsisdefinities, epidemiologie, pathofysiologie en diagnose, en tot slot behandeling van de septische patiënt.
1. SEPSIS DEFINITIES
Samenvatting De term sepsis omschrijft de reactie van het lichaam op de aanwezigheid van een infectie en wordt gekarakteriseerd door een veralgemeende inflammatoire respons. In de klinische praktijk is het van uitzonderlijk belang patiënten met sepsis zo vroeg als mogelijk te identificeren, aangezien vroegtijdige herkenning resulteert in het sneller kunnen instellen van een gerichte behandeling en bijgevolg een hogere kans op overleving. Om een meer vroegtijdige detectie toe te laten, is een strikte beschrijving van zulk ‘septisch profiel’ echter een absolute voorwaarde. In een poging deze inflammatoire respons te kunnen samenvatten in een beperkt aantal elementaire parameters (koorts of hypothermie, leucocytose of leucopenie, tachycardie, en hyperventilatie), hebben experts de zogenaamde sepsisdefinities opgesteld. Omwille van problemen met specificiteit en sensitiviteit, zijn deze definities reeds van bij het begin onderwerp geweest van veel controverse en kritiek. Concreet betekent dit dat bijna alle patiënten die worden opgenomen op de afdeling voor intensieve zorg beantwoorden aan deze criteria of met andere woorden het ‘systemisch inflammatoir respons syndroom’ ontwikkelen gedurende hun verblijf. Hierdoor is het moeilijk patiënten met sepsis te onderscheiden van patiënten met een ernstig inflammatoir beeld als gevolg van niet-infectieuze oorsprong. Dit hoofdstuk beschrijft de evolutie welke de sepsisdefinities hebben doorgemaakt en onderwerpt hen aan een kritische evaluatie.
Inleiding Infectiologie is de voorbije decennia een hot topic geworden in de intensieve zorg (IZ) geneeskunde, dit zowel naar herkenning of diagnose, als naar aanpak of behandeling toe. Naarmate de kennis toenam, werd het moeilijker de vaak vage grens tussen begrippen zoals infectie en sepsis van elkaar te onderscheiden. Doch voor het opzetten en het onderling kunnen vergelijken van epidemiologische- en klinische studies, welke met deze complexe materie te kampen hebben, is een nauwkeurig onderscheid van bovenstaande begrippen een absolute vereiste. Om de met sepsis geassocieerde morbiditeit en mortaliteit te kunnen terugdringen is een snelle en adequate therapeutische interventie van uitzonderlijk belang. Desalniettemin, het snel kunnen instellen van een accurate behandeling is slechts mogelijk indien een beginnende sepsis in een vroegtijdig stadium herkent wordt. Deze doelen voor ogen, is een gestandaardiseerd en eenvoudig te hanteren
2
kader met ‘sepsisdefinities’ een must. Dit eerste hoofdstuk geeft een overzicht van de huidig gangbare definities, alsook van hun sterktes en tekortkomingen voor de dagdagelijkse klinische praktijk.
Begrippenkader en definities ‘Kolonizatie’ is de aanwezigheid van micro-organismen in de afwezigheid van een systemisch antwoord. ‘Inflammatie’ beschrijft een toestand die het gevolg kan zijn van infectieuze of nietinfectieuze oorsprong (bv: brandwonde, trauma, pancreatitis, …). Een ‘infectie’ daarentegen is het proces gerelateerd aan de aanwezigheid van micro-organismen in de gastheer, of aan de invasie van pathogene kiemen in normaal steriel weefsel. Indien het schadelijke effect van deze microbiële invasie zich niet beperkt tot een lokale inflammatoire reactie zoals het optreden van roodheid, zwelling, gevoeligheid en warmte, maar zich over het volledige lichaam manifesteert, wordt deze infectie beschouwd als sepsis. ‘Sepsis’ kan met andere woorden gedefinieerd worden als de systemische (en niet enkel de lokale) respons op een infectie. Ondanks het feit dat vele van deze begrippen een fundamenteel onderscheid inhouden, is de correcte betekenis welke achter deze termen schuilgaat slecht gekend en worden bijgevolg te pas en te onpas door elkaar gebruikt. Sepsis werd en wordt nog steeds verward met termen als kolonizatie, inflammatie, bloedstroom infectie, bacteriëmie, candidemie, fungemie, septicemie, septisch syndroom, systemisch inflammatoir respons syndroom, ernstige sepsis en septische shock. In een poging de bestaande verwarring rond deze terminologie op te helderen, werd in 1991 door de American College of Chest Physicians (ACCP) en de Society of Critical Care Medicine (SCCM) een consensus conferentie georganiseerd, met het opstellen van een uniforme set van definities als finale doel. Tijdens deze conferentie werden de zogenaamde ‘systemisch inflammatoire respons syndroom’ (SIRS) criteria voorgesteld, dit om het inflammatoire proces in het verlengde van een al dan niet infectieuze oorsprong te kunnen omschrijven (Tabel 1). Wanneer een patiënt twee of meer van deze criteria vertoont, kan met andere woorden de diagnose SIRS gesteld worden.
Tabel 1: 4 SIRS criteria
4 SIRS criteria
1. 2. 3. 4.
Lichaamstemperatuur >38,0°C of <36,0°C Hartfrequentie >90 min Ademhalingsfrequentie >20 min of PaCO2 <32mmHg Wittebloedcellen aantal >12.000/µL-1 of <4.000/µL-1
Verder resulteerde deze consensus conferentie in het opstellen van een hiërarchie naarmate de ernst van de septische episode. In deze hiërarchie worden drie stadia, geassocieerd met een progressief risico op orgaanfalen en overlijden, van elkaar onderscheiden: 1) sepsis = vermoeden van of gedocumenteerde infectie + 2 ≥ SIRS-criteria, 2) ernstige sepsis = sepsis + 1 ≥ orgaanfalen, en 3)
3
septische shock = sepsis + hypotensie ondanks adequate vochtreanimatie. De combinatie van één of meerdere van deze symptomen zijn vaak de eerste tekenen kaderend in een beginnende sepsis (Tabel 2). Belangrijk is dat echter geen van deze symptome kenmerkend is voor sepsis, doch hun aanwezigheid moet elke zorgverstrekker die instaat voor de zorg- en behandeling van de kritisch zieke patiënt alarmeren voor een mogelijke septische respsons en bijgevolg aanzetten tot het instellen van een gepaste behandeling.
Tabel 2: Mogelijke tekenen van sepsis
Fysiologische tekenen bij de septische patiënt
Algemene parameters: koorts, rillingen, tachycardie, tachypneu, verandering in het aantal leucocyten Inflammatoire parameters: verhoogde CRP of procalcitonine (PCT) serum concentraties, leucocytose Haemodynamische parameters: verhoogde cardiac output, lage systeem vasculaire weerstand, lage zuurstof extractie ratio Metabolische parameters: verhoogde insulinenood Veranderde weefselperfusie: verminderde huiddoorbloeding, afgenomen diurese Verstoorde orgaanfunctie: verhoogde ureum en creatinine serum concentraties, laag aantal bloedplaatjes of stollingsstoornissen, hyperbilirubinemie
Problemen Het probleem met de sepsisdefinities bestaat erin dat de diagnose van sepsis en zijn verschillende graden van ernst (d.i. SIRS, sepsis, ernstige sepsis, septische shock), theoretisch gezien relatief eenvoudig lijkt, doch in de praktijk is het tegenovergestelde waar. In de afwezigheid van een duidelijke (microbiologisch gedocumenteerde) infectie, falen de SIRS-criteria er namelijk in de diagnose van sepsis met zekerheid te stellen, daar SIRS geobserveerd wordt in legio klinische omstandigheden. Naast een infectieuze oorzaak, kunnen ook niet-infectieuze oorzaken zoals, acute pancreatitis, poly-trauma, brandwonden, anafylaxie na toediening van medicatie, aan de basis liggen van een veralgemeende inflammatie. Daarenboven, het is zelfs mogelijk dat deze respons minimaal, gemaskeerd of zelfs afwezig is, denken we hierbij maar aan ouderen, neonati, of immuungecomprimeerde patiënten. Sommige patiënten (bv: patiënten met diabetes mellitus, chronisch nierfalen, hematologische maligniteiten) kunnen een ernstige infectie doormaken zonder aan de klassieke SIRS-criteria te beantwoorden. Een volgend probleem bestaat erin dat de criteria vereist om de diagnose van sepsis te stellen, gebaseerd zijn op slechts geringe veranderingen in twee van de volgende vier parameters: lichaamstemperatuur, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie of PCO2, en witte bloedcellen. Deze condities worden echter geobserveerd bij tweederde van alle IZ patiënten, alsook bij gezonde individuen gedurende het verloop van de dag.
4
In essentie bestaat het probleem eruit bij een patiënt welke zich aanbiedt met het beeld van een systemische inflammatoire respons en bij wie het bestaan van sepsis vermoed wordt, maar waarbij alle microbiologische culturen negatief blijven. Op een dienst intensieve zorg, waar de meest zieke patiënten worden opgenomen, is dit een frequent voorkomende situatie. Naar schatting kan in ongeveer 50% van alle ‘sepsis episodes’ geen infectie aangetoond worden. Neem bijvoorbeeld een zwaar verbrande patiënt bij wie alle SIRS-criteria manifest aanwezig zijn, maar bij wie alle culturen negatief blijven. Bij zulk een patiënt zal twijfel ontstaan aangaande de diagnose van sepsis en het al dan niet geïndiceerd zijn van het opstarten van een antimicrobiële therapie. In het tegenovergestelde geval, bij een patiënt met een gedocumenteerde infectie maar in de afwezigheid van een inflammatoir beeld zal geen twijfel ontstaan omtrent het al dan niet opstarten van antibiotica. Meer strikte, versta nauwkeurige, definities zouden een snellere identificatie toelaten van de septische patiënt, alsook voor het includeren in klinische studies. Meer zelfs, zij maken dat resultaten van wetenschappelijk onderzoek met elkaar kan vergeleken worden, en moedigen toekomstig onderzoek naar de epidemiologie van sepsis aan.
2. EPIDEMIOLOGIE VAN SEPSIS
Samenvatting Sepsis is een enorme uitdaging voor de medische wereld. Veel middelen zijn reeds geïnvesteerd in een poging meer inzicht te verkrijgen in deze aandoening, alsook in de zoektocht naar en het evalueren van potentiële behandelingen. De resultaten van recentelijk onderzoek zijn veelbelovend. Nieuwe strategiëen in de aanpak van sepsis, zoals het humaan geactiveerd proteïne C, zouden een belangrijke impact hebben in het streven de kans op overleving bij sepsis te verhogen. Doch inzicht verkrijgen in de implicaties welke zulke nieuwe invalshoeken hebben op deze aandoening, op nationaal en internationaal vlak, is in sterke mate afhankelijk van het inzicht alsook de kennis in haar epidemiologie zoals besproken in het voorgaande hoofdstuk. In dit tweede hoofdstuk geven we een overzicht van de belangrijkste determinanten in de epidemiologie van sepsis.
Incidentie en uitkomst Eén van de grootste epidemiologische studies tot nog toe toonde dat de incidentie van sepsis overheen de tijd gestegen is van ongeveer 80 gevallen per 100.000 patiënten in 1979 naar bijna 250 per 100.000 in 2000, welk overeenkomt met een jaarlijkse toename van 8,7%. Statistieken tonen dat van de 750.000 sepsis gevallen per jaar in de Verenigde Staten er ongeveer 20% tot 50% komt te overlijden. Voor Europa gelden gelijkwaardige grootte-estimaties. Voor België omgerekend, betekent dit 30.000 gevallen per jaar waarvan er ongeveer 2.750 overlijden. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met de mortaliteitspercentages voor het acuut myocardinfarct en beroerte. Met uitzondering voor de afdeling hartbewaking, is sepsis de eerste doodsoorzaak op een IZ afdeling en doodsoorzaak nummer tien onder gehospitaliseerde patiënten. Een progressief risico op overlijden is respectievelijk vast te stellen naarmate de ernst van sepsis (5-10% voor SIRS, 35% bij patiënten met sepsis, 50% bij ernstige sepsis, en 80% in geval van septische shock). De stijgende incidentiecijfers worden in hoofdzaak toegeschreven aan het frequenter gaan toepassen van invasieve medische procedures en het gebruik van medische hulpmiddelen (vb. centrale catheter, …), een toename van het aantal immuungecomprimeerde patiënten, toename van het aantal infecties veroorzaakt door resistente
5
kiemen, beschikbaarheid en toenemende mogelijkheden van medische technieken, vergrijzing van de bevolking en betere diagnostische technieken.
Microbiologische gegevens Gram-positieve kiemen zijn in 50% van de gevallen verantwoordelijk voor het ontstaan van sepsis, gevolgd door gram-negatieve kiemen (35%), polymicrobiële infecties (5%), anaërobe kiemen in (1,0%), en fungi in (5%).
Risicofactoren Vele studies hebben onderzoek verricht naar risicofactoren die kunnen geassocieerd worden met een verhoogde kans op overlijden bij sepsis. Belangrijkste klinische risicofactoren die naar voren komen zijn het adequaat gebruik van antibiotica, bestaan van onderliggend of chronisch lijden, bron en type van infectie, aanwezigheid van shock, nood aan vasopressoren, orgaanfalen en neutropenie. Een overzicht van studies die getracht hebben een verschil in mortaliteit aan te tonen naargelang de verantwoordelijke kiem toonde dat bloedstroominfecties veroorzaakt door Candida en Enterococcus species geassocieerd zijn met de hoogste attribuele mortaliteit (30% tot 40%) en dat bloedstroominfecties als gevolg van coagulase-negatieve staphylococcen (= huidkiem) de laagste mortaliteitscijfers kennen (15% tot 20%). Deze cijfers zijn vanzelfsprekend inherent aan het gehanteerde studie design. De plaats van waaruit de infectie zich manifesteert, heeft ook een belangrijke invloed op de outcome. Zo wordt de hoogste kans op sterfte gerapporteerd in geval van infecties die uitgaan van de lage luchtwegen, intra-abdominale infecties, bloedstroominfecties en urineweginfecties.
Genetische voorgeschiktheid Ook de rol van het geslacht is recentelijk bevestigd. De incidentie van sepsis en septische shock blijkt lager te zijn bij vrouwen en mortaliteitscijfers lagen hoger in de groep mannelijke patiënten. Naast een verschil in geslacht, blijkt er ook een verschil te bestaan tussen rassen onderling. Niet-blanken hebben een tweemaal zo hoog risico voor het ontwikkelen van sepsis vergeleken met de blanke populatie.
Economische gegevens Sepsis heeft naast klinische, ook belangrijke economische implicaties. Zo bedraagt de gemiddelde attribuele kost die voortvloeit uit o.a. additionele therapiëen en verlenging van de hospitalisatieduur ongeveer 25.000 euro per sepsis episode. Voor de Verenigde Staten betekent dit kostenplaatje verbonden aan de zorg voor patiënten met sepsis een jaarlijkse hap van 17.000 biljoen dollar uit het totale gezondheidszorgbudget.
6
3. PATHOFYSIOLOGIE EN DIAGNOSE VAN SEPSIS
Samenvatting Een beter inzicht in de onderliggende pathofysiologie (mechanismen) alsook in de genetische factoren welke aan de basis liggen van de inflammatoire respons van de gastheer in geval van sepsis heeft de wetenschap de voorbije decennia enorm vooruit geholpen. Het herkennen en erkennen van sepsis als een eigen en specifieke aandoening heeft geleid tot de ontwikkeling van preventieve, diagnostische en verschillende behandelingsmogelijkheden. Dit derde hoofdstuk zal beknopt uitweiden over de belangrijkste mechanismen in het ontstaan van sepsis, en hieruit vertrekkende dieper ingaan in hoe de moeilijke diagnose van een patiënt met sepsis te stellen.
Pathofysiologie Een infectie is de respons op de aanwezigheid van micro-organismen in het lichaam. Sepsis daarentegen is de systemische respons van de gastheer op een infectie. Tot over enkele jaren gingen wetenschappers ervan uit dat sepsis het gevolg was van een ongecontroleerde inflammatoire respons. Nu weten we echter dat sepsis een bifasisch verloop kent, namelijk enerzijds een initiële proinflammatoire fase, gevolgd door een anti-inflammatoire fase gekenmerkt door een periode van immuunsuppressie (Figuur 1). Het is mogelijk dat een patiënt enige tijd tussen beide stadia in fluctueert. Sepsis is dus geen statisch gegeven. Het is een evolutief en dynamisch immunologisch proces gaande van een lage graad van inflammatie tot zelfs het optreden van totale immunoparalyse. Figuur 1: Sepsis cascade INFECTIE Systemische Immuun Respons p R O I N F L A M M A T O I R
A N T I I N F L A M M A T O I R
Vrijstelling mediatoren van WBC en vasculair endotheel
Endotheel
Neutrofielen
Monocyten
Macrofagen
Cytokines
↑ Inflammatie TNF-α
Verstoorde coagulatie
Verminderde fibrinolyse
Verminderde weefselperfusie
Coagulopathie
Microthrombi
Acidose
Vasodilatatie
Sepsis en Orgaanfalen
Dood
Koorts
Endotheelschade
Capillair lek
↓Contractiliteit
Oedeem
De pathogenese van sepsis is een zeer complex proces en begint met het vrijkomen van bacteriële toxines zoals endotoxines (bij sepsis veroorzaakt door gram-negatieve bacteriën) of peptidoglycans (bij sepsis veroorzaakt door gram-positieve bacteriën) in de bloedbaan. Hoge endotoxinewaarden worden geassocieerd met een hogere incidentie van complicaties en kunnen dus als het ware beschouwd worden als een vroege predictor voor bacteriëmie bij patiënten met koorts. Als gevolg van de cellulaire prikkeling worden pro-inflammatoire mediatoren zoals cytokines, monocyten, macrofagen, microvasculaire endotheelcellen, procalcitonine vrijgesteld en worden neutrofielen en phospholipase A2 geactiveerd. Verder is er de betrokkenheid van neuroendocriene reflexen, het ontstaan van coagulatiestoornissen en stoornissen in fibrinolytische systemen. Door dit alles worden de cellen kwetsbaarder en als belangrijkste bijwerking resulteert dit finaal in een verminderde cardiale contractiliteit, een verminderde systeem vasculaire weerstand en metabole acidose. Klinisch presenteert deze infectieuze respons zich door haemodynamische en respiratoire instabiliteit, gepaard met biochemische veranderingen. Dit immuunsysteem, initieel bedoeld om ons te beschermen tegen indringende micro-organismen, kan zich in geval van hyperactivatie (graad van ernst van de infectie, aanwezigheid van chronische pathologie, onderliggend lijden, optreden van complicaties) nadelig uiten ten opzichte van de gastheer en bijdragen tot het optreden van metabole en cytotoxische stoornissen. Evolutie naar verschillende graden van orgaanfalen, gaande van matig tot multiple orgaanfalen, zijn hierbij mogelijk. Op deze wijze kan de lichaamseigen immuniteit (leucocyten, bloedplaatjesactiverende factor, vrije zuurstof radicalen, enzovoort) leiden tot weefsel- en orgaanschade, en zelfs de dood tot gevolg hebben. Het bovenstaande toont dat indien de behandeling van sepsis het probleem slechts vanuit één invalshoek zou benaderen dit niet het gewenste effect zal hebben, maar dat een combinatietherapie hier op zijn plaats is in een poging de outcome van de patiënt te verbeteren. Veel onderzoek heeft zich initieel gericht op het trachten onderdrukken van de vrijstelling van cytokines om aldus de inflammatoire respons in te perken. Nu sinds kort de centrale rol die de stollingscascade speelt in het ontstaan van sepsis aan het licht gekomen is, zijn behandelingen welke op dit mechanisme (vb. drotrecogin alpha = Xigris®) inspelen mogelijks belovend.
Diagnose De diagnose van sepsis is zeer moeilijk, zeker in een intensieve zorg setting waar patiënten frequent tekenen van sepsis vertonen in de afwezigheid van een infectie. De huidige SIRS-criteria zijn weinig specifiek voor sepsis en hebben aldusdanig slechts beperkte waarde. Net zoals troponine I een specifieke marker is voor cardiale ischemie, heeft veel onderzoek binnen het domein van de infectiologie zich toegespitst op het zoeken naar zulk een ‘marker’ voor sepsis. Tot op heden is geen van de naar voren geschoven kandidaat markers voldoende specifiek om als ‘de’ sepsis-marker erkent te worden. Zoals eerder aangehaald ligt het vrijkomen van endotoxines in de bloedbaan aan de basis van de sepsiscascade. Doch het probleem bestaat erin dat bij veel kritisch zieke patiënten (vb. patiënten met hartfalen) hoge endotoxineconcentraties in het serum gemeten worden, zelfs in de afwezigheid van een gedocumenteerde infectie. Bijgevolg heeft het meten van deze waarden slechts een beperkte diagnostische meerwaarde. Acute fase reactantia zoals het geactiveerd proteïne C (CRP) is meer bruikbaar en heeft wel een prognostische waarde, voornamelijk bij herhaalde metingen. Procalcitonine (PCT) daarentegen is nog betrouwbaarder, ondanks het feit dat verhoogde PCT concentraties ook waargenomen worden in niet
8
septische omstandigheden zoals na een open hart operatie of bij acute pancreatitis. Procalcitonine waarden correleren namelijk zeer goed met de graad van ernst van sepsis. Naast de zoektocht naar een specifieke marker voor sepsis blijft de microbiologische documentatie van infectie van onschatbare waarde in het streven naar een zo adequaat mogelijk antimicrobieel beleid. Ook zal informatie aangaande de locale epidemiologie en de ecologie binnen het ziekenhuis helpen in de empirische keuze van het op te starten antibioticum.
4. BEHANDELING VAN SEPSIS
Samenvatting De mortaliteit van sepsis is en blijft onaanvaardbaar hoog. Net zoals bij cardiale ischemie of een cerebrovasculair accident is de snelheid en de accuraatheid waarmee de behandeling, binnen de eerste uren na het optreden van de symptomen, wordt ingesteld van primordiaal belang ten einde de kansen op overleving te verhogen. Dit vierde en laatste hoofdstuk geeft een overzicht van de belangrijkste peilers in de behandeling van de septische patiënt.
Inleiding Gezien de gelijkenissen tussen kanker en sepsis werd in 2001 een nieuwe classificatie voor sepsis voorgesteld. Naar analogie met de TNM-classificatie, werd de PIRO-classificatie voorgesteld (zie Tabel 3). In deze classificatie zitten de diagnose van infectie en de immunologische respons vervat in een brede waaier van klinische en biochemische parameters (met inbegrip van de vier SIRScriteria). Beide aandoeningen komen frequent voor, zijn verantwoordelijk voor hoge mortaliteitspercentages en worden gekenmerkt door de betrokkenheid van verschillende organen in hun complexe pathofysiologie. Hierdoor is een combinatietherapie bestaande uit chirurgische- en medische interventies doorgaans vereist. Net als bij kanker, zullen in geval van sepsis verschillende geneesmiddelen met elkaar dienen geassocieerd te worden om het gewenste effect te bekomen. Herhaalde berekening van deze PIRO-score in de tijd geeft de evolutie van een septische patiënt weer en beoogt aldus een ‘gradatie’ van sepsis aan de hand waarvan de behandeling kan gestuurd worden.
Ten einde de prognose van sepsis te verbeteren werd, in 2003, door expertenpanel een lijst met therapeutische richtlijnen opgesteld. Deze nieuwe richtlijnen moesten het bewustzijn van artsen aangaande deze problematiek nieuw leven inblazen. Zeker is dat patiënten met sepsis dienen opgenomen en behandelend te worden op een afdeling intensieve zorg, onder continue monitoring van hun vitale-, haemodynamische- en biochemische parameters. In het volgende overzicht worden de nieuwe ontwikkelingen in de aanpak van ernstige sepsis en septische shock besproken.
9
Tabel 3: Het PIRO en TNM – model
PIRO en TNM
P = Predisponerende factoren: genetisch, chronische ziekte, immunosuppresie I = Infectie: lokaal, uitgebreid, veralgemeend R = Respons: beperkt, hevig, zeer hevig O = Orgaanfalen: mild, matig, ernstig T = primaire tumor: (Tx) primaire tumor niet te beoordelen, (T0) niet aantoonbaar, (T1) tumor uitbreiding in subepitheliale bindweefsel, (T2) tumoruitbreiding in spierweefsel, (T3) tumoruitbreiding in perivesicale vet, (T4) tumoruitbreiding in omringende organen. N = nodi: aantasting van lymfeklieren, (Nx) lymfeklierstatus niet te beoordelen, (N0) geen lymfekliermetastasen aanwezig, (N1) metastase in één enkele regionale lymfeklier <2 cm, (N2) metastase in één enkele regionale lymfeklier tussen 2-5 cm of metastasen in multipele regionale lymfeklieren <5 cm, (N3) metastase(n) in regionale lymfeklier(en) >5 cm M = metastasen op afstand: (Mx) metastasen op afstand niet beoordeelbaar, (M0) geen metastasen op afstand aanwezig, (M1) metastasen op afstand aanwezig
Richtlijnen in de behandeling van sepsis Preventie van infectie Voorkomen is beter dan genezen. De beste behandeling begint dan ook bij duidelijke en goed doordachte preventieve maatregelen. Een doeltreffende infectiepreventie is van uitermate belang om de incidentie van sepsis te doen afnemen. De voornaamste preventieve maatregelen zijn opgenomen in tabel 4. De uitvoering berust op regelmatig geactualiseerde maatregelen verspreid via de dienst ziekenhuishygiëne en vereisen soms minimale tot zelfs ingrijpende veranderingen op vlak van verzorging, alsook logistieke en architectonische aanpassingen.
Tabel 4: Preventie van infectie/sepsis
Maatregelen ter preventie van infectie 1. Voorkomen van infectie - antibioticaprofylaxe bij heelkundige of specifieke invasief inwendige ingrepen - steriele plaatsing van intravasculaire toegangswegen en zorg - mond- en luchtwegzorg - halfliggende houding - selectieve darmdecontaminatie - immunonutritie
10
2. Voorkomen van verspreiding van infectie - handhygiëne (handen wassen en gebruik alcoholische handontsmetting) - hygiëne van medisch instrumentarium - bronisolatie - bronbehandeling
Cardiovasculaire resuscitatie De resuscitatie van een patiënt met ernstige sepsis of septische shock dient zo snel mogelijk gestart te worden. Verhoogde serum lactaat concentraties zijn, ook bij patiënten die nog geen hypotensie vertonen, een indicatie van een verminderde perifere weefselperfusie. Binnen de eerste 6 uren van de resuscitatie dient bij deze groep patiënten het zogenaamde ‘early-goal directed therapy’ protocol nagestreefd te worden: 1) centraal veneuze druk 8-12 cm H2O; 2) gemiddelde arteriële druk ≥ 65 mmHg; 3) diurese ≥ 0.5 mL/kg/h; 4) centraal veneuze of gemengd veneuze zuurstofsaturatie SvO2 ≥ 70%. Het haemodynamisch beleid bij ernstige sepsis streeft naar niet enkel naar het behoud van een adequaat hartdebiet, maar ook naar een snel herstel van de weefselperfusie en microcirculatie (celmetabolisme) en berust op de toediening van vocht en catecholaminen (vasopressoren en/of inotropica) indien de arteriële bloeddruk na voldoende volumetoediening niet stijgt. Vochttherapie Patiënten met ernstige sepsis zijn hypovolemisch als gevolg van vasodilatatie, verminderde preload, transcapillaire lekkage, koorts en transpiratie. Vochttherapie heeft hier in het kader van een snel herstel en behoud van het circulerende volume absolute prioriteit. Grote hoeveelheden vocht zullen, op geleide van klinische monitoring (arteriële bloeddruk, PCW-druk, diurese), gedurende de eerste 24 uren moeten toegediend worden. Hierbij is logischerwijze de input groter dan de output. Betreft de keuze van vloeistof is er tot heden geen evidence-based ondersteuning voor een welbepaald produkt. Cristalloïden hebben een groter distributievolume vergeleken met de colloïden en behoeven daarom ongeveer een 2 à 4 maal zo grote suppletie om eenzelfde vullingseffect te bekomen, welk resulteert in meer oedemen. Vasopressoren Vasopressoren worden toegediend indien enkel vochttherapie op zich faalt een voldoende gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP 65-70 mmHg) te behalen of indien men de bestaande hypovolemie niet voldoende snel kan herstellen. Met het oog op het behoud van een minimale perfusie en adequate flow, vereisen sommige patiënten dus het opstarten van vasopressoren. Ondanks het feit dat de keuze van een welbepaald catecholamine controversieel blijft genieten norepinephrine, gevolgd door dopamine de voorrang. Norepinephrine heeft, vergeleken met dopamine, een groter bloeddrukverhogend effect vanwege zijn sterk vasoconstrictieve werking en veroorzaakt minder tachycardie. Dopamine daarentegen doet de bloeddruk en cardiac output stijgen door het verhogen van het slagvolume en de hartfrequentie, en zou meer aangewezen zijn bij patiënten met een verminderde systolische functie. Het zou echter wel meer aanleiding geven tot ritmestoornissen,
11
stijging van de intracraniële druk bij neurotrauma en vermindering van de darmdoorbloeding. De idee om lage dosissen dopamine toe te dienen ter protectie van de nieren is volledig verlaten. Nadelen van andere adrenerge produkten zoals phenylephrine en epinephrine zijn het negatieve weerslag op de hartfunctie zoals een daling van het slagvolume, onvoorspelbaar effect op de oxygenatie, veroorzaken van tachycardie, en de mogelijks ongunstige invloed op de darm- en nierdoorbloeding. Epinephrine veroorzaakt bovendien een toename van systemische en regionale lactaatproduktie. Patiënten met septische shock hebben zowel een absoluut als relatief tekort aan vasopressine. Toediening van vasopressine wordt dan ook aangeraden in een dosis van 0.01-0.04 E/min indien een adequate vochttoediening en hoge dosissen vasopressoren niet volstaan in het streven naar een voldoende hoge bloeddruk. Het wordt echter niet aangeraden als vervangprodukt voor norepinephrine of dopamine. Voorzichtigheid is geboden bij cardiaal belaste patiënten, daar vasopressine geassocieerd wordt met het optreden van myocard ischemie, daling van de cardiac output en zelfs cardiac arrest. Inotropica Bij patiënten met een cardiac index lager dan 2.5 L/min/m2, ondanks goede vullingstoestand, is dobutamine het inotrope agentia van de eerste keuze. Aanbevolen dosis varieert tussen de 2-28 µg/kg/min en wordt getitreerd naar een cardiac index 3.5-4.0 L/min/m2. Bloedprodukten –en derivaten Indien de hemoglobinewaarden dalen onder de 7.0 g/dL wordt met het doel het zuurstofaanbod te verhogen, transfusie met packed cells aanbevolen. Erythropoëtine heeft geen plaats in de acute behandeling van anemie. Routinematig toedienen van plasma wordt afgeraden. Enkel voor coagulopathie met een bewezen tekort aan stollingsfactoren (verhoogde prothrombine tijd, internationale normalisatie ratio en partiële thromboplastinetijd) wordt vers gevroren plasma voorgeschreven. Bloedplaatjes dienen gegeven te worden wanneer het aantal daalt onder de 5000/mm3.
Controle van de infectieuze focus Bij elke patiënt die zich, met een op sepsis gelijkend klinisch beeld, aanbiedt moet de aanwezigheid van een potentiële infectieuze focus uitgesloten worden. Indien aanwezig, moet deze oorzaak, bijvoorbeeld een abces, intraveneuze catheter, necrotisch weefsel, necrotiserende pancreatitis- of cholangitis, intestinale ischemie, gastro-intestinale perforatie, invasieve- of extracorporele toegangsweg verwijderd worden. In geval van ernstige sepsis met een ongekende oorsprong/focus, dient het verwijderen en herplaatsen van catheters en eventueel zelfs endoprotheses overwogen te worden.
Antibiotica Een correct en vroegtijdig opgestart antimicrobieel beleid, na het eerst afnemen van microbiologische culturen, is gericht op de snelle uitschakeling van het infectieus inoculum. Antibiotica worden in de regel empirisch voorgeschreven en kunnen uit meerdere produkten
12
tegelijkertijd bestaan met het oog op het indekken van alle mogelijke pathogenen, alsook op het kunnen doordringen tot de vermoedelijke bron van infectie (vb. intracerebraal abces). De keuze van het antibioticum wordt bepaald door de oorsprong (community of hospital acquired) en de lokalisatie (abdomen, longen, wonde, …) van de infectie, het type patiënt (leeftijd, immuunstatus, chronische aandoeningen, resistentie, …), de te verwachten kiem en de locale microbiële ecologie. De initiële keuze van het antibioticum dient breed genoeg te zijn en na 48-72 uur zal geherevalueerd worden of men het spectrum al dan niet kan versmallen.
Corticosteroïden Ernstige sepsis gaat vaak gepaard met een relatieve bijnierschorsinsufficiëntie. Daarom wordt aangeraden om gedurende 7 dagen intraveneus corticoïden (hydrocortison 200-300 mg/dag) toe te dienen in 3 tot 4 afzonderlijke dosissen ter herstel van de haemodynamiek bij patiënten die ondanks adequate vullingsparameters toch vasopressornood behouden. In de afwezigheid van shock wordt eveneens het gebruik van corticosteroïden ontmoedigd.
Recombinant humaan geactiveerd proteïne (Xigris®) Het associëren van geactiveerd proteïne C aan de standaardbehandeling wordt aangeraden voor de meest zieke groep van patiënten, gezien dit resulteert in een potentiële daling van de mortaliteit. RhAPC heeft antithrombotische, pro-fibrinolitische en anti-inflammatoire eigenschappen, maar nadelen zijn het verhoogde risico op bloeding en de hoge kostprijs.
Strikte glycemie controle Na initiële stabilisatie van de patiënt heeft onderzoek uitgewezen dat het handhaven van strikte glycemiewaarden tussen de 80-110 mg/dL, met behulp van het intraveneus titreren van insuline, leidt tot een aanzienlijke verbetering in outcome. Het risico op morbiditeit, gedefinieerd als een daling van de ziekenhuissterfte, verkorting van de verblijfsduur, orgaanondersteunende therapie en nosocomiale infectie blijken lager in de normoglycemische patiënten populatie.
13
