De rol van Detailed Clinical Models in de Nederlandse EPD ontwikkelingen

De rol van Detailed Clinical Models in de Nederlandse EPD ontwikkelingen

STANDAARDEN, DCM, EPD Datum 16 april 2010

ID nummer KA10004

Auteurs dr. William Goossen (Nictiz)

Zorgverleners registreren hun bevindingen in dossiers, maar in deze registratie zit veel variatie. Die variatie bestaat onder andere uit de wetenschappelijke medische kennis die al dan niet wordt gebruikt of die kan verschillen tussen specialismen. Ook verschilt de registratie in aantal en soort gegevens die men vastlegt. Daarnaast is er soms een Babylonische spraakverwarring door het gebruik van termen die synoniemen zijn, of juist termen met meerdere betekenissen. Tenslotte is er, ondanks het gebruik van technische standaarden, ook nog variatie mogelijk in de manier waarop iets in het Elektronisch Patiënten Dossier wordt ingebouwd en opgeslagen. Kortom, een nogal verwarrende situatie.

1

Samenvatting Als zorgverleners elkaar willen begrijpen is digitale spraakverwarring niet gewenst.

Detailed Clinical Models (DCM) beschrijven de inhoud van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD)in de vorm van de vakkennis van zorgprofessionals, de door hen gespecificeerde gegevens en de correcte betekenis van deze gegevens op basis van terminologiesystemen. Hoe belangrijk hun rol is leest u in dit Nictiz kennisartikel.

Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk http://creativecommons.org

Introductie In de Nederlandse gezondheidszorg wordt het landelijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) uitgerold en nieuwe toepassingen ontwikkeld. De kern van het EPD bestaat uit het veilig elektronisch uitwisselen van patiëntengegevens. Om elektronische informatieuitwisseling mogelijk te maken, is het van belang dat gegevens uitwisselbaar zijn (inter-operabel) en dat de systemen eenzelfde betekenis (semantiek) aan de gegevens toekennen. Semantische interoperabiliteit gaat over het uniek coderen, (elektronisch) uitwisselen en gebruiken van betekenisvolle gegevens door zorgverleners, patiënten, burgers en overheden in de gezondheidszorg (Semantic Health, 2009). SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) is een instrument om deze semantische interoperabiliteit te bereiken. Terminologieën als Snomed CT of anderen, zijn echter niet afdoende. Ook de uit te wisselen gegevens worden vastgesteld en in detail gespecificeerd om in het EPD uit te wisselen. Hiervoor is nodig de juiste kennis van de zorg te gebruiken, bij voorkeur evidence based, ofwel gebaseerd op de juiste en actuele medisch wetenschappelijke kennis. Zorgverleners keuren deze gegevensset goed en de gegevens worden daarna voorzien van een unieke codering. Deze coderingen komen bijvoorbeeld uit Snomed CT. Dit alles dient ook voor EPD ontwikkelaars duidelijk te zijn. In het verleden zijn diverse pogingen gedaan om gegevensspecificaties bruikbaar te maken voor verschillende toepassingen van ICT in de zorg. Dit om zo de communicatie over patiëntengegevens te verbeteren. Er is een groot belang gelegen in de juiste 2

interpretatie van gegevens, dus ook dat dit codeerwerk zorgvuldig gebeurt voor de veiligheid van de patiënten. Essentieel is verder op de langere termijn de investeringen in de gegevensspecificatie terug te dringen. Dit kan door te voorkomen dat de wielen vele keren worden uitgevonden. Ook is onderhoud en beheer nodig. Detailed Clinical Models (DCM) zijn omschrijvingen van de inhoud voor het EPD waarin de medische vakkennis, de gedetailleerde gegevensspecificatie (welke gegevens?) en de betekenis van deze gegevens en gebruikte termen (wat wordt bedoeld?) bij elkaar wordt gebracht. Vervolgens worden technische beschrijvingen toegevoegd en zogenaamde meta-informatie waarmee DCM worden opgeslagen in grote databases. Door bijvoorbeeld trefwoorden kunnen DCM snel worden gevonden. Ook is daarmee het onderhoud en beheer van DCM te organiseren. Met DCM kunnen diverse informatie en communicatietechnieken werken. Ook kunnen DCM in verschillende standaarden zoals Health Level 7 (HL7) en ISO 13606 worden toegepast. Met deze beide benaderingen is door pioniers al ervaring opgedaan. Zo zijn er op archetypen gebaseerde systemen in ontwikkeling. Ook zijn er EPD's die op HL7 templates zijn gebaseerd. Beide benaderingen zijn te zien als voorlopers op de DCM. In sommige gevallen is bij deze voorlopers een richtingenstrijd ontbrand. DCM zijn in die zin ook te zien als mogelijkheid om de essentie van de vakinhoud te gebruiken om die verschillen te overbruggen. DCM kunnen prima naar HL7 v3 of naar archetypen worden omgezet.


De uitdaging

DCM eisen rondom de patiëntenveiligheid worden in de komende periode in het kader van ISO standaarden uitgewerkt.

DCM dienen aan vijf groepen van eisen te voldoen. In dit Kennisartikel komen deze groepen eisen aan de orde.

De context van DCM

Kernboodschappen Detailed Clinical Models beschrijven de inhoud van het Elektronisch Patiënten Dossier in de vorm van de vakkennis van zorgprofessionals, de door hen gespecificeerde gegevens en de correcte betekenis van deze gegevens op basis van terminologiesystemen. Internationaal zijn er twee standaardisatieorganisaties die Detailed Clinical Models ontwikkelen (Health Level 7, HL7) of kwaliteitseisen opstellen (International Standards Organisation, ISO). DCM worden zo gemodelleerd dat deze in diverse technieken en standaarden zijn om te zetten waardoor bredere toepassing mogelijk is. Dit geldt specifiek voor Unified Modelling Language (internationale methode voor informatiemodellering), eXtended Markup Language (voor mensen leesbare veel toegepaste programmeertaal), HL7 versie 3 templates (technische beschrijving van een bij elkaar horende set medische gegevens) en op de standaarde ISO 13606 en OpenEHR gebaseerde archetypen (een iets andere technische beschrijving van bij elkaar horende medische gegevens). DCM worden in diverse technologieën gebruikt waardoor betekenisvolle uitwisseling van elektronische gegevens ontstaat, mogelijkheden voor beslissingsondersteuning ontstaan en gebruik van gegevens voor management, indicatoren en onderzoek. DCM worden onderhouden en beheerd om meerjarig gebruik mogelijk te maken. Daarvoor worden ze in repositories (elektronische bibliotheken) opgenomen. 3

Het concept Detailed Clinical Models komt van Stan Huff van Intermountain Healthcare (IHC) in Salt Lake city, USA. Dit is grote zorgorganisatie bestaande uit vele ziekenhuizen, lokale klinieken en huisartsenpraktijken, die in Utah en omringende staten gezondheidszorg aanbiedt. Huff heeft in 2004 artikelen gepubliceerd over de ontwikkeling van DCM modellen. Het gaat om het specificeren van gegevens opdat de invoer van gegevens in het EPD consistent gebeurt via voor zorgverleners herkenbare invoerschermen. De opslag gaat op basis van unieke coderingen uit classificaties of terminologieën. Omdat daarmee: -

De vastlegging van gegevens wordt gestandaardiseerd. Besluitvormingondersteuning mogelijk wordt. Statistische analyse van gegevens, enafleiden van indicatoren en management informatie direct uit het EPD worden gehaald, zonder extra invoer door zorgverleners. Daardoor kunnen de professionals zich bezig houden met hun kerntaken.

Huff en collega's maakten een grote verzameling informatiemodellen waarin de zorginhoud zo wordt gespecificeerd dat deze dus consistent door het hele ziekenhuis met zijn vele locaties en applicaties wordt gebruikt. De gebruikersinterface, de opslag in databases, het gebruik bij opvragen van gegevens, het gebruik van gegevens voor beslissingondersteuning, het uitwisselen van gegevens via HL7 berichten en het gebruiken van gegevens in rapportages is gebaseerd op dezelfde dataspecificatie. In die zin vormen DCM de kern van de semantische interoperabiliteit.


De afgelopen jaren zijn veel gegevens die zorgverleners gebruiken geschikt gemaakt voor elektronische uitwisseling. Daarvoor wordt de internationale standaard HL7 gebruikt, die goed aansluit op de ontwikkelingen in de zorg-ICT. Technische standaarden proberen sommige dingen zeer precies te omschrijven en zijn daardoor niet altijd goed toegankelijk voor zorgverleners. Met andere woorden: er is soms een Babylonische spraakverwarring tussen zorgverleners onderling, maar soms ook tussen zorgverleners enerzijds en informatici anderzijds. Zulk een spraakverwarring tussen gebruikers en ontwikkelaars van informatie en communicatietechnologie is van alle tijden. Detailed Clinical Models (DCM) vervullen een brugfunctie tussen de termen en gegevens die een zorgverlener gebruikt en begrijpt, en de HL7-berichten die door gespecialiseerde technici worden gemaakt. Naast de zorginhoudelijke en technische argumenten is er ook een politiek aspect aan DCM. Er is de afgelopen jaren veel discussie geweest over HL7 versus CEN 13606. De aanpak om DCM te maken maakt harmonisatie mogelijk doordat de medische inhoud door geen van de partijen wordt betwist (mits die natuurlijk voldoet aan de eisen van de zorgverleners). Het besef neemt toe dat de verschillende technieken en standaarden gewoon naast elkaar zijn te gebruiken en nodig zijn. De DCM verzameling tracht een brug te slaan tussen zorginhoud en de verschillende technische standaarden.

4


Werkwijze De toren van Babel wordt vaak aangehaald om de verwarring en complexiteit te illustreren van het elektronisch communiceren in de zorg. Semantische interoperabiliteit is een weerbarstige materie, met vele invalshoeken en uitwerkingen. De moeilijkste taak in een project rondom het EPD of HL7 v3 berichten bestaat uit het analyseren en organiseren van de medische of zorginhoudelijke informatie. Welke gegevens zijn nodig, welk concept steekt erachter, welke definitie omschrijft het goed, welke Snomed CT code (het unieke ConceptID nummer in Snomed CT) dekt de lading, welk waardedomein hoort er bij, welk datatype is nuttig, een getal, vrije tekst of een lijst met mogelijke waarden? Vragen die beantwoord moeten worden om veilig elektronisch uit te wisselen. Veilig in de zin dat de ontvanger de zender goed begrijpt en voor de patiënt de juiste dingen doet. Als het bij de gegevensuitwisseling om wetenschappelijk uitgeteste instrumenten gaat, welke aanvullende eisen gelden dan? Als dan de medische en zorginhoud op een rij staat en er consensus over is verkregen, kan de vertaling naar de technologie plaatsvinden. In Nederland hebben we te maken met de uitrol voor de landelijke infrastructuur die op HL7 v3 is gebaseerd. Dat kleurt de manier waarop we die vertaling van zorginhoud naar techniek maken: het wordt toepasbaar gemaakt binnen HL7 v3 berichten. Maar het omzetten van een DCM naar HL7 v3 vergt nog wel een extra inspanning.

daarden over hetzelfde onderwerp gezamenlijk. Zo is door de internationale organisatie voor wetenschappelijk onderzoek naar medicijnen (CDISC) een uitgebreide set gegevens gedefinieerd in een ander formaat dan HL7 v3 (Het zogenaamde BRIDG model). De brug van CDISC naar HL7 is in de maak. En uiteraard hebben we ook te maken met de ontwikkeling van archetypen in de context van de CEN / ISO 13606 standaard die ook door OpenEHR wordt gebruikt.

Kortom, er is genoeg van ongeveer hetzelfde. Hoewel de technische notaties en methodieken van HL7 v3 templates, CDISC en 13606 archetypen verschillen, is in veel gevallen de medische inhoud hetzelfde, of zou die om redenen van veilige en effectieve zorg hetzelfde moeten zijn. Uitgaande van de stelling dat het op een rij krijgen van de medische inhoud het lastigste en dus ook kostbaarste is van ICT in de zorg wordt via de DCM aanpak getracht de gedane investeringen in de ene richting ook in de andere richting bruikbaar te maken. De DCM aanpak functioneert als een brug tussen zorg en verschillende technieken. Een DCM is als het ware een vertaalhulpmiddel om HL7 v3 templates en 13606 archetypen zorginhoudelijk op één lijn te houden. Het mag voor de patiënt en voor de zorg niet uitmaken

Internationaal zien we standaarden en projecten die andere vormen van specificaties aanhouden. Er is ondertussen een samenwerking ontstaan tussen diverse standaardisatieorganisaties om te harmoniseren. Harmonisatie neemt onnodige tegenstellingen weg. In de toekomst maken deze organisaties de stan5 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk http://creativecommons.org

welk systeem men gebruikt om de gegevens correct vast te leggen en met elkaar te delen. De tools om technische omzetting mogelijk te maken zijn nog volop in ontwikkeling, maar door de DCM specificatie kan er nu al van elkaars kennis gebruik gemaakt worden. Daarnaast zien we dat veel templates en archetypen 'quick en dirty' zijn gemaakt: snel ontwikkelen zonder aandacht te schenken aan de medisch inhoudelijke kwaliteit. Onder andere de NHS in Engeland heeft enige tijd geleden zo een grote verzameling van honderden archetypen ontwikkeld in een aantal weken tijd. Echter er werd van willekeurig materiaal gebruik gemaakt zonder toetsing aan de wetenschap en zonder verificatie door zorgverleners. Dit materiaal kon later worden afgeschreven. Nu de nadruk verschuift naar patiëntveiligheid, ook bij gebruik van ICT, kan dat niet meer: de zorgverlener moet er van op aan kunnen dat een HL7 v3 template of een 13606 archetype de best practice of evidentie voor de zorg bevat en niet is achterhaald of fouten bevat. De DCM aanpak tracht de genoemde brug te slaan door eerst de medische inhoud van kleine bij elkaar horende gegevenselementen goed te analyseren en modelleren.

Essentiële onderdelen van DCM

evidentie van het specifieke gegeven wordt in de DCM toegelicht. Eisen aan DCM gaan in de richting van het garanderen van betrokkenheid van zorgverleners en van goedkeuring door professionele organisaties. Een andere eis is dat niet gelijk alles klakkeloos wordt overgenomen wat een zorgverlener voorstelt. Een en ander moet door de DCM ontwikkelaar worden getoetst aan de medische vakkennis zodat de inhoudelijke kwaliteit wordt gegarandeerd. Dit vraagt soms een uitgebreide dialoog tussen (verschillende) zorgverleners en de DCM ontwikkelaar / modelleur. In het bijzonder Hoy, projectleider van het Clinical Templates project, en zijn team hebben in Schotland veel ervaring opgedaan om zorgverleners gestructureerd te laten werken aan deze vorm van gegevensspecificatie via een webtool (Hoy et al, 2007).

Kwaliteitseisen aan DCM Aan een DCM worden dus voorwaarden gesteld. Dit zijn een drietal onderwerpen, die elk weer uit gedetailleerde voorwaarden bestaan. De eerste voorwaarde is bepalend voor het kunnen gebruiken van een DCM. De zogenaamde meta-informatie is noodzakelijk. Zonder dat is een DCM rijp voor de prullenbak. Belangrijke meta-informatie betreft bijvoorbeeld:

HL7 werkgroep Patient Care is een van de tientallen HL7 werkgroepen die aan standaarde auteur, den werkt. Patient Care is actief sinds 1993 en - de context waarvoor een DCM is onthoudt zich vooral bezig met elektronische wikkeld, communicatie van gegevens in de directe zorg - datum van realisatie, - bronvermelding en in ketenzorg. Deze groep is toegankelijk - enzovoort. voor alle HL7 leden die deelnemen aan de werkgroepen. De HL7 werkgroep Patient Care De tweede voorwaarde is een medisch correcheeft een Top 10 van DCM samengesteld. te inhoud van een DCM. Daarbij is vanaf het begin de inbreng van zorgverleners aanwezig geweest. Zorgverleners - Daarvoor bevat een DCM een behebben zelf bepaald welke gegevens of data schrijving van het concept: waar hebben we het over. elementen ze nodig hebben in de zorg en wat voor hen de precieze betekenis is. Ook doel en 6 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk http://creativecommons.org

-

-

-

-

-

-

Dan het doel van het concept: waarom is het relevant in de zorg. Hierna volgt een samenvatting van de wetenschappelijke kennis over het concept en de toepassing in de zorg. Als dit helder is kunnen bij het concept horende kenmerken of data elementen op een rij worden gezet. Denk bij het concept bloeddruk bijvoorbeeld aan data-elementen als systolische waarde, diastolische waarde, houding bij meten, gebruikte apparatuur, datum en tijd, mate van inspanning vooraf aan de meting. Op die manier wordt per variabele of element alles gespecificeerd en het datatype (getal, tekst) en eventueel de meeteenheid (kg, meter, mm kwik) toegevoegd. Qua semantiek worden voorbeeld codes toegevoegd uit gestandaardiseerde terminologie, bijvoorbeeld Snomed CT, of door beroepsgroepen vastgestelde datasets. Naast deze inhoudelijke specificatie worden soms ook de methoden beschreven voor correcte toepassing, bijvoorbeeld hoe moet een Glasgow Coma Schaal worden ingevuld om betrouwbare en vergelijkbare informatie te krijgen. Tot slot volgen de interpretatievoorschriften dan wel common practice. Ook hiervoor wordt de evidentie uitgezocht.

De derde voorwaarde betreft copyrights. Deze moeten op twee niveaus worden geregeld: -

-

7

het mogen gebruiken van bronmateriaal. Zo moet voor de Mini Mental State Exam (MMSE) een licentievergoeding worden betaald als deze wordt gebruikt. De DCM dient aan te geven of dergelijke bepalingen van toepassing zijn op het bronmateriaal. Het toepassen van DCM daarentegen is vrij van rechten, maar wel onder voorwaarden. Gebruiken betekent

namelijk ook dat deze niet mag worden aangepast. Hiervoor is dan een goede regeling van onderhoud en beheer nodig, gerelateerd aan de repository.

Modelleren van DCM en transformaties Nadat de inhoud zo helder is gemaakt volgt het omzetten van de specificatie naar een model dat voor de ICT ontwikkelaars toegankelijk en bruikbaar is. Op dit moment wordt daarvoor Unified Modelling Language of UML gebruikt. Dit is een notatietaal waar de meeste ontwikkelaars en standaarden mee uit de voeten kunnen. Zowel HL7 als OpenEHR / ISO/CEN 13606 hanteren UML en ontwikkelsoftware waarmee deze modellen worden getekend. De technische specificaties die in een EPD functioneren, of die geschikt zijn om binnen een HL7 versie 3 bericht elektronisch te worden uitgewisseld komen via diverse stappen tot stand. Ook de omzetting naar ISO 13606 / OpenEHR archetypes is gemakkelijk als een DCM klaar is.

Repository voor opslag en terugvinden DCM Op termijn hebben we te maken met een gigantische hoeveelheid DCM. Voorzichtige schattingen gaan uit van enkele duizenden. Anderzijds zou het niet verwonderlijk hoeven zijn als de honderdduizend wordt benaderd. Het aantal concepten in Snomed CT is rond de 360.000. Nu omvat een DCM in de regel meer dan één element, maar tegelijk zien we dat ook Snomed CT niet volledig is. Om in deze grote verzameling DCM de relevante te zoeken zijn eisen gesteld aan het gebruik van trefwoorden, opslag die zoeken mogelijk maakt, en toegankelijkheid. Het uitgangspunt voorlopig is dat het als zogenaamde open source beschikbaar komt. Dit alles vergt ook een goede organisatie van onder-


houd en beheer. Welke DCM voldoet aan de kwaliteitseisen? Hoe gaan we om met wijzigingsverzoeken? Hoe lang blijft een DCM actueel? De Apgar score is sinds 1952 niet gewijzigd, de manier waarop lengte wordt gemeten is al eeuwen oud. Maar de manier waarop ermee in computers wordt gewerkt, of hoe het in een medisch domein wordt benut kan wel wijzigen. Op redelijke termijn wordt verwacht dat zogenaamde repositories van DCM worden gerealiseerd. Ook zal een onderhoudsprocedure van toepassing zijn.

Patiëntveiligheid en DCM Dit is een nieuw onderdeel van internationale standaarden voor software in de gezondheidszorg. In de feedback van Groot Brittannië op het ISO voorstel voor DCM is dit onderwerp voorgesteld. Dit thema richt zich op het garanderen dat het veilig is voor patiënten om deze DCM te gebruiken. Hoe dit precies op een dataspecificatie betrekking heeft en een plek moet krijgen in de ontwikkelingen wordt in ISO TC 215 WG1 besproken tijdens de ISO vergaderingen. Er zullen in de toekomst nadere berichten over worden gedaan.

ziekten / domeinen mogelijk te maken. Nictiz heeft bijgedragen aan de Top 10 DCM van HL7 internationaal. Nictiz heeft tevens voor e-Diabetes de ontwikkeling gerealiseerd van een 30 tal DCM voor diabeteszorg, gebaseerd op de Content e-Diabetes dataset. Results 4 Care werkt op dit moment aan DCM voor verpleegkundige zorg aan de hand van de zogenaamde functionele gezondheidspatronen van Marjorie Gordon. En op internationaal gebied de volgende prohjecten: HL7 werkgroep Patient Care ontwikkelt op dit moment een eerste top 10 van DCM. ISO ontwikkelt een standaard voor DCM waarin de essentiële vijf thema's die hierboven zijn genoemd worden opgenomen. Intermountain Healthcare in Utah, heeft de complete EPD architectuur op het principe van DCM gebaseerd en vele applicaties gebruiken DCM als kern van de gegevensspecificatie.

Aanbevolen documentatie Projecten en ontwikkelingen Er zijn een aantal projecten op het gebied relevant. Op nationaal gebied: De OIZ (Organisatie van ICT Industrie in de Zorg) heeft een stichting DCM.nl opgericht om DCM in de industrie te promoten en distributie, onderhoud en beheer te ondersteunen.

Huff SM, Rocha RA, Coyle JF, Narus SP. (2004). Integrating detailed clinical models into application development tools. Medinfo. 2004;11(Pt 2):1058-62. Hoy D, Hardiker NR, McNicoll IT, Westwell P. (2007). A feasibility study on clinical templates for the national health service in Scotland. Stud Health Technol Inform. 2007;129:770-4.

Parelsnoer Semantic Health (2009). Semantic Interoperaeen initiatief van de Universitaire Medische bility for Better Health and Safer Healthcare. Centra om onderzoeksgegevens te specificeWebdocuments. ren, verzamelen en benutten voor onderzoek http://www.semantichealth.org/ start met de ontwikkeling van DCM. Deze DCM dienen dan om de aan te leveren gegevens helder te krijgen en de correcte bundeling van onderzoeksgegevens op specifieke 8 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk http://creativecommons.org

Goossen WTF (2008). Using Detailed Clinical Models to Bridge the Gap Between Clinicians and HIT. In: De Clercq E, De Moor G, Bellon, J, Foulon M, van der Lei J, (Eds). Collaborative Patient Centred eHealth. Proceedings of the HIT@Healthcare 2008 conference, Brussels, 10 October 2008. Amsterdam, IOS press, 3-10.

Nictiz is het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert. Met en voor de zorgsector voorziet Nictiz in mogelijkheden en randvoorwaarden voor elektronische informatieuitwisseling voor en rondom de patiënt. Wij doen dit ter bevordering van de kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg.

Goossen WTF (2006). Intelligent semantic interoperability: integrating knowledge, terminology and information models to support stroke care. In: Park HA, Murray P, Delaney C (Eds). Consumer-Centered ComputerSupported Care for Healthy People. Proceedings of NI2006. Amsterdam etc. IOS Press. Pp. 435-439. Studies in Health Technology and Informatics, volume 122.

Nictiz, Oude Middenweg 55 2491 AC Den Haag Postbus 19121 2500 CC Den Haag T 070 317 3409 E [email protected] www.nictiz.nl

William Goossen (2009). DCM's: Einde aan de verwarring. Kwartaalbrief diabeteszorg, mei 2009. http://ediabetes.landingzone.nl/article.php?m id=57&aid=433

9


De rol van Detailed Clinical Models in de Nederlandse EPD ontwikkelingen

Recommend Documents