De relatie tussen cognitie en delirium: cognitief functioneren voor en na een heup- of knie-operatie

De relatie tussen cognitie en delirium: cognitief functioneren voor en na een heup- of knie-operatie Doctoraal werkstuk Sheralynn Neslo & Anita Wortel

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Afdeling Medische Psychologie Studentnr. : (Neslo) 016969 / (Wortel) 0117005 Begeleider: Huib van Dis Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Afdeling Psychologie November 2006

Doctoraal werkstuk Samenvatting Achtergrond: In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam wordt sinds enkele jaren vanuit de afdeling Medische Psychologie intensief onderzoek gedaan naar het delirium. Het onderzoek wordt op verschillende afdelingen van het ziekenhuis uitgevoerd en heeft zich tot op heden toegespitst op het in kaart brengen van risicofactoren die een rol spelen bij het delirium en op het veranderde slaap-waak ritme van delirante patiënten. De veranderingen in het cognitief functioneren van de patiënten met delirium is weinig onderzocht. Vraagstelling: In dit huidige onderzoek werd het ontstaan van het delirium onderzocht in relatie tot het cognitief functioneren van patiënten die een knie- of heupoperatie ondergaan. Tevens werd gekeken naar de invloed van het type opname en werd het postoperatieve cognitieve beloop en de herstelduur van het cognitief functioneren nagegaan. Methode: Bij 60 patiënten van 65 jaar en ouder, die tussen maart en juni 2006 opgenomen waren voor een heup- of knie-operatie, werd een cognitieve testbatterij afgenomen. Met verschillende delirium instrumenten werd nagegaan of er sprake was van een delirium. Preoperatief werd er éénmaal getest. Postoperatief werd er getest tijdens de eerste vijf dagen, één week en twee weken na de operatie. Resultaten: Van de 60 patiënten ontwikkelden 10 patiënten een postoperatief delirium. Dit leek samen te gaan met het type opname: bij een acute opname trad er vaker een delirium op dan wanneer er sprake was van een electieve opname. Postoperatief bleken de delirante patiënten cognitief slechter te functioneren dan de niet delirante patiënten. Tevens was het niveau van cognitief functioneren bij alle patiënten 1 tot 3 dagen na de operatie, slechter dan 4 tot 7 dagen na de operatie. Conclusie: Het ontstaan van een delirium lijkt samen te gaan met het cognitief functioneren en met het type opname. Het lijkt van belang in algemene ziekenhuizen standaard een preoperatieve cognitieve screening in te voeren bij patiënten van 65 jaar en ouder om tot een vroegtijdige herkenning van het delirium te komen. Daarnaast zal aandacht besteed moeten worden aan de lange termijn cognitieve veranderingen ten gevolge van delirium.

Universiteit van Amsterdam

2

Doctoraal werkstuk Inhoudsopgave Samenvatting

2

1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4

Inleiding Delirium Definitie delirium Incidentie en prevalentie Prognose Onderkenning en misdiagnostiek Verpleegkundige observaties Risicofactoren Pathofysiologie Interventies Delirium, een globale cognitieve stoornis Cognitieve aspecten van het delirium Neuropsychologische tests Dementie versus delirium Invloed van een dementie op een delirium Invloed van een delirium op een dementie Orthopedische operaties Fractuur Arthrose Anesthesie Vraagstelling

5 5 5 6 7 8 8 9 9 10 11 11 11 11 12 12 13 13 13 14 14

2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3

Methode Patiëntengroep Materialen Algemene medische gegevens Vaststellen delirium Delirium instrumenten Cognitieve screening Procedure

15 15 15 15 15 16 16 18

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3

Resultaten Algemene analyses Demografische gegevens Opname gegevens Comorbiditeit en medische voorgeschiedenis Operatiegegevens Laboratoriumgegevens Postoperatieve mobiliteit en complicaties Farmaca Opnameduur, mortaliteit en ontslagbestemming Vergelijking heuppatiënten versus kniepatiënten Vergelijking niet-delirante patiënten versus delirante patiënten Incidentie delirium Demografische gegevens Opname gegevens

20 20 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27


3

Doctoraal werkstuk 3.3.4 3.3.5 3.3.6 3.4 3.4.1 3.4.2

Comorbiditeit en medische voorgeschiedenis Operatiegegevens Farmaca Cognitief functioneren en de invloed van verschillende variabelen MMSE Overige cognitieve tests

27 28 28 29 29 29

4

Discussie

35

5

Referenties

37

Geraadpleegde literatuur

40

Bijlage A: Delirium instrumenten

43

Bijlage B: Cognitieve tests

47

Bijlage C: Scoring cognitieve tests

55

Bijlage D: Comorbiditeit index

56


4

Doctoraal werkstuk

1 Inleiding 1.1

Delirium

1.1.1 Definitie delirium Het delirium is een neuropsychiatrische stoornis die acuut ontstaat ten gevolge van een (ernstige) lichamelijke aandoening, intoxicatie of onthouding van middelen. Deze aandoening wordt gekenmerkt door acute verwardheid, verslechterde aandacht, gedesorganiseerd denken, perceptuele stoornissen, stoornissen in de slaap-waak cyclus, en stoornissen in het geheugen. Tevens is het kenmerkend voor een delirium dat de symptomen een fluctuerend verloop hebben binnen 24 uur (Lipowski, 1990). Het delirium kan onderscheiden worden in twee subtypen. In het hyperactieve delirium is de patiënt over-alert en is er sprake van een vergrote psychomotorische activiteit en een verhoogde reactiviteit ten aanzien van stimuli. In het hypoactieve delirium heeft de patiënt een verminderde psychomotorische activiteit en is de patiënt minder alert. De subtypen kunnen afwisselend aanwezig zijn bij een delirante patiënt (Schuurmans, 2001, Lipowski, 1990). Er is relatief weinig onderzoek is gedaan naar het delirium. Volgens Lipowski (1990) is dit te wijten aan de korte duur van de aandoening. Doordat de aandoening meestal tijdelijk van aard is kunnen onderzoekers denken dat het een relatief onbelangrijke aandoening is die moeilijk te bestuderen is. Daarnaast lijkt er onduidelijkheid over de rolverdeling tussen verschillende disciplines bij het opmerken en het besteden van aandacht aan het delirium. Het delirium is een stoornis die voorkomt bij mensen met een somatische aandoening; medisch specialisten zien de stoornis vaak als een tijdelijke lastpost. Psychiaters hebben echter maar een beperkte mogelijkheid zich ook met deze patiënten bezig te houden. Hierdoor hebben zowel somatische specialisten als psychiaters vaak geen of weinig motivatie om in het delirium te verdiepen. Tevens blijkt dat er een gebrek is aan een algemeen geaccepteerde definitie van het delirium. Ten slotte is er weinig aandacht besteed aan specifieke diagnostische tests of schalen voor het vaststellen van het delirium waardoor het onderzoek naar het delirium wordt gehinderd (Lipowski, 1990). Het delirium wordt in DSM-IV beschreven aan de hand van een viertal criteria (APA, 2004). Deze zijn in Tabel 1 terug te vinden. Tabel 1

DSM-IV criteria voor het delirium

DSM-IV criteria voor het delirium 1. Er is een stoornis in het bewustzijn en er is een verminderde bekwaamheid te focussen, aandacht vast te houden of te verleggen 2. Er is een verandering in de cognitie of een ontwikkeling van een perceptuele stoornis hetgeen niet verklaard kan worden door een vooraf reeds aanwezige of een zich ontwikkelende dementie. 3. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en heeft de neiging te fluctueren binnen een etmaal. 4. Er zijn aanwijzingen uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of aanwijzingen uit het laboratorium van (*) beoordeeld als etiologisch gerelateerd is aan de stoornis. * -algemeen medische conditie -onthouding of intoxicatie van middelen -meer dan één etiologie -onbekende lichamelijke oorzaak -andere onbekende oorzaak (bv. sensore deprivatie)


5

Doctoraal werkstuk De ICD-10 stelt de diagnose van een delirium meer dan de DSM-IV aan de hand van specificatie van symptomen (zoals desoriëntatie en apathie en de aanwezigheid van een slaapstoornis) (WHO, 1992). Deze zijn terug te vinden in Tabel 2. Tabel 2

ICD-10 criteria voor het delirium

ICD-10 criteria voor het delirium -Vertroebeling van het bewustzijn, bijvoorbeeld verminderd bewustzijn van de omgeving, met verminderd vermogen te focussen, aandacht vast te houden of te verdelen -Gestoorde cognitie met beperkte onmiddellijke reproductie en recent geheugen (een relatief intacte uitgestelde reproductie) en desoriëntatie in tijd, persoon of plaats -Tenminste één van de volgende: toegenomen reactietijd veranderde vloeiendheid van spraak verhoogde schrikreactie -Tenminste één van de volgende: slapeloosheid omgekeerd slaap-waakritme nachtelijke verergering van de symptomen storende dromen of nachtmerries -Symptomen zijn snel van onset en fluctueren gedurende de dag -Er is sprake van een onderliggende oorzaak

1.1.2 Incidentie en prevalentie Het delirium is een veelvoorkomende stoornis in algemene ziekenhuizen. De frequentie varieert afhankelijk van de aandoening waarvoor de patiënt is opgenomen en van de predispositie van de persoon. Uit onderzoek blijkt dat de incidentie voor een delirium van patiënten in algemene ziekenhuizen 15 tot 20 procent is. Als wordt gekeken naar patiënten die een operatie ondergaan in algemene ziekenhuizen wordt er een incidentie gevonden tussen de 25 en 65 procent (Jackson et al., 2004). Wanneer de resultaten van verschillende onderzoeken worden vergeleken, blijkt dat er grote verschillen in incidentie worden gevonden. Dit kan worden verklaard doordat er in de onderzoeken gebruik wordt gemaakt van verschillende onderzoeksdesigns (prospectief versus retrospectief), de diagnostische criteria die in verschillende onderzoeken worden gebruikt kunnen van elkaar afwijken (bijvoorbeeld inclusie van preoperatief delirium of niet) en in de onderzoeken worden verschillende karakteristieken van de proefpersonen onderzocht (bijvoorbeeld de leeftijdgroep en de medische en psychologische conditie van de proefpersonen) (Schuurmans et al, 2001). Wanneer er wordt gekeken naar de prevalentie van delirium onder oudere1 patiënten blijken de uitkomsten hiervan ook sterk te variëren tussen verschillende onderzoeken. De prevalentie onder de Nederlandse bevolking blijkt tussen de 14 tot 25 procent te liggen (Schuurmans, 2001). Wanneer deze prevalentie van ouderen wordt bekeken in algemene ziekenhuizen blijkt deze tussen de 15 tot 25 procent te zijn (Eikelenboom, 1999). Opname in het ziekenhuis en leeftijd kunnen dus een rol spelen in de kans op het ontwikkelen van een delirium. Bij de meest recente studies wordt een hogere incidentie en prevalentie gevonden dan bij minder recente onderzoeken. Het is mogelijk dat dit veroorzaakt wordt doordat het percentage

1

Onder oudere patiënten wordt in dit onderzoek mensen van 65 jaar en ouder bedoeld


6

Doctoraal werkstuk gehospitaliseerde ouderen toeneemt, hetgeen juist de risicogroep is van patiënten die een delirium kunnen ontwikkelen (Lipowski, 1990). 1.1.3 Prognose De duur en de ernst van het delirium is sterk gerelateerd aan de snelheid van detectie van de aandoening (Chan & Brennan, 1999). Over het algemeen zal een onbehandeld delirium binnen enkele dagen of weken opklaren (Lipowski, 1990). Maar bij oudere patiënten is er een relatief groot risico op overlijden. Lipowski (1990) vermeldt een mortaliteitspercentage van 18 tot 37% in deze groep. Tevens constateert Lipowski (1990) dat het ontwikkelen van een delirium de kans op een dementie vergroot. Er lijkt inderdaad bewijs te zijn dat patiënten die een postoperatief delirium ontwikkelen, een risico hebben op langere en misschien wel permanente cognitieve beschadiging. Uit onderzoek naar lange termijn effecten van een delirium blijkt dat van de patiënten die een delirante periode hebben doorgemaakt in het ziekenhuis, slechts 17.7 procent een totaal herstel had van de cognitieve functies, zes maanden na het ontslag uit het ziekenhuis (Chan & Brennan, 1999). Duppils en Wikblad (2004) onderzochten het cognitief functioneren van heuppatiënten na 6 maanden. De patiënten die een delirium hadden ontwikkeld, scoorden significant slechter op de Mini-Mental State Examination (MMSE) dan zes maanden daarvoor, toen zij nog in het ziekenhuis lagen. Deze achteruitgang van cognitief functioneren was significant groter dan verwacht zou worden bij een tijdsafhankelijke cognitieve achteruitgang, dat wil zeggen een achteruitgang waarbij slechts het verstrijken van de tijd als oorzaak kan worden gezien voor de verandering. McCusker et al. (2001, 2002) bestudeerden de prognose van het delirium onder oudere patiënten. Zij rapporteerden dat het ontwikkelen van een delirium een risicofactor is om in het eerste jaar na het ziekenhuisverblijf te overlijden (McCusker et al., 2002). In een andere studie onderzochten McCusker et al. (2001) hoe het cognitief functioneren van patiënten die tijdens de ziekenhuisopname delirant waren zich op langere termijn ontwikkeld. Dit werd gedaan door het cognitief functioneren van de patiënten gedurende 12 maanden na de ziekenhuisopname bij te houden. Uit de resultaten blijkt dat bij oudere patiënten het ontwikkelen van een delirium een onafhankelijke voorspeller is voor blijvend cognitief verminderd functioneren gedurende een jaar na de ziekenhuisopname. Deze patiënten hebben als gevolg hiervan een verhoogde kans op opname in een verpleeghuis. Het aantal onderzoeken dat is gedaan naar de lange termijn cognitieve effecten van het delirium is echter relatief klein. Hoewel enkele studies metingen verrichten van een paar weken tot enkele maanden na de operatie, kiest het overgrote deel van de onderzoekers ervoor de metingen te beperken tot gemiddeld een week na de operatie. Hier komt bij dat er bij deze onderzoeken niet altijd werd nagegaan of er preoperatief sprake was van een dementie, waardoor een vertekend beeld kan optreden. Ook verschilde het moment waarop de baseline werd gemeten: in sommige onderzoeken werd gekozen voor een baseline die werd vastgesteld vóór opname in het ziekenhuis, terwijl in andere onderzoeken de baseline werd bepaald tijdens het ziekenhuisverblijf. De keuze van het baseline moment is belangrijk omdat een delirium het cognitief functioneren tijdens de ziekenhuisopname kan beïnvloeden, terwijl andere invloeden, zoals een dementie, vaker vóór de ziekenhuisopname aanwezig zal zijn (McCusker et al, 2001). Uit de resultaten van de onderzoeken blijkt dat delirium resulteert in een langer verblijf in het ziekenhuis en een verhoogde morbiditeit van patiënten veroorzaakt (Chan & Brennan, 1999;


7

Doctoraal werkstuk Lundstrom & Gustafson, 1998) Daarnaast kan het ontwikkelen van een delirium samenhangen met blijvende cognitieve beschadiging. Het in een vroeg stadium onderkennen van een delirium lijkt een belangrijke factor voor een gunstige prognose (Trzepacz et al.. 2003). Preventie van delirium door het ontwikkelen van protocollen om de detectie te verhogen, kunnen leiden tot verminderde opnames in het verpleeghuis na ziekenhuisopname van ouderen. 1.1.4 Onderkenning en misdiagnostiek Het delirium is een stoornis die niet, of pas laat na aanvang van de stoornis wordt opgemerkt. Bij een tijdige herkenning van het delirium is het mogelijk de onderliggende oorzaak te diagnosticeren en te behandelen, waardoor negatieve effecten, zoals de hoge morbiditeit, zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden (Schuurmans, 2001). Er zijn een aantal oorzaken aan te wijzen voor de lage detectie van het delirium. Het delirium blijkt bij artsen en verpleegkundigen niet voldoende bekend. Dit komt onder andere door miscommunicatie omdat er verschillende termen worden gebruikt voor het delirium, zoals toxische psychose, acute verwardheid, etcetera (Lipowski, 1996). Bovendien is het delirium een moeilijk te herkennen stoornis, met als gevolg dat de detectie van deze stoornis zeer laag is. Het komt vaak voor dat het delirium over het hoofd wordt gezien. Vanwege de vele overeenkomsten tussen delirium, dementie en depressie kunnen deze aandoeningen met elkaar worden verward. Artsen en verpleegkundigen kunnen hierdoor een verkeerde diagnose stellen. In het onderzoek van Laurila et al. (2004b) worden verschillende redenen aangegeven voor de lage herkenning van delirium en cognitieve achteruitgang van patiënten. Ten eerste wijten zij dit aan het feit dat de cognitieve toestand niet routinematig wordt getest in ziekenhuizen. Bovendien is screening van delirium zeldzaam en verwachten artsen en verpleging vaak dat het delirium zich in de hyperactieve vorm uit, waardoor herkenning van de meer algemeen voorkomende hypoactieve vorm niet plaatsvindt. Daarbij geven Laurila et al (2004b) aan dat het fluctuerende karakter van delirium de diagnose verstoort, dat artsen het delirium vaak niet als een acute levensbedreigende ziekte zien, dat artsen te weinig aandacht schenken aan familieleden die zich zorgen maken over gedragsveranderingen en dat de aantekeningen van de verpleging niet altijd wordt gelezen. Deze verschillende factoren lijken bij te dragen aan de onderkenning en misdiagnostiek van het delirium. 1.1.5 Verpleegkundige observaties Uit onderzoek is gebleken dat de verpleging een cruciale rol speelt bij de detectie van het delirium. Omdat de symptomen van de stoornis fluctueren binnen 24 uur en artsen minder tijd bij de patiënt doorbrengen dan de verpleging, is de kans dat de verpleging een delirante patiënt opmerkt groter dan dat een arts de stoornis detecteert. Zoals echter eerder vermeld, ziet ook de verpleging het delirium vaak over het hoofd. Onderzoek laat zien dat dit vooral te maken heeft met het feit dat de verpleging onvoldoende kennis heeft van cognitieve gebreken (McCarthy, 1991). Vaak wordt cognitieve achteruitgang gezien als een normaal aspect van veroudering. Voor de patiënten waarvan al bekend is dat zij lijden aan dementie, geldt dat veranderingen in cognitie en gedrag niet als belangrijk worden opgemerkt omdat het als gevolg wordt gezien van de dementie (Inouye et al., 1994; Inouye et al., 1993). Tevens geldt dat de beoordeling van de verpleging beperkt blijft tot de oriëntatie van de patiënten, waardoor veel andere cognitieve problemen niet worden opgemerkt (Souder & O’Sullivan, 2000).


8

Doctoraal werkstuk 1.1.6 Risicofactoren Er zijn veel verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van een delirium. Inouye et al. (1993; Inouye et al., 1996, geciteerd in Schuurmans et al., 2003) hebben onderscheid gemaakt tussen predisponerende risicofactoren en precipiterende risicofactoren. De predisponerende factoren zijn reeds aanwezig bij het tijdstip van opname in het ziekenhuis en representeren de al aanwezige gevoeligheid voor de aandoening van de patiënt in. Deze factoren zijn niet modificeerbaar. De precipiterende factoren zijn ziekenhuis gerelateerde factoren of schadelijke invloeden die bijdragen aan het ontstaan van een delirium. Deze factoren zijn modificeerbaar. Inouye en collega’s veronderstellen dat patiënten met een hoge baseline gevoeligheid voor het ontwikkelen van een delirium, een delirium ontwikkelen met elke precipiterende factor, zelfs een factor die geen sterke invloed heeft. Een patiënt met een lage baseline gevoeligheid daarentegen is bestendig tegen het ontwikkelen van een delirium en heeft zelfs met de aanwezigheid van invloedrijke precipiterende factoren een kleine kans een delirium te ontwikkelen (Inouye et al, 1996, geciteerd in Schuurmans et al., 2003). In tabel 3 is een lijst opgenomen van belangrijke predisponerende en precipiterende factoren. Tabel 3

Predisponerende en precipiterende factoren

Predisponerende factoren -Leeftijd -Sekse -Burgerlijke status -Woonsituatie voor de opname -Diagnose -Medische geschiedenis -Medicijngebruik tijdens opname -Medicijngebruik met anticholinerg effect -Drugs en alcoholgebruik -Visuele beperking -Cognitieve beschadiging voor fractuur -Comorbiditeiten

Precipiterende factoren -Wachttijd voor operatie -Soort verdoving -Soort operatie -Duur operatie -Complicaties tijdens operatie -Dehydratie -Gebrek aan postoperatieve mobiliteit -Gebruik van morfine -Ondervoeding -Gebruik van een blaaskatheter -Meer dan drie medicijnen toegevoegd -Iatrogene gebeurtenis -Pijn -Infectie -Duur ziekenhuisverblijf -Aantal keer van kamer verwisseld -Afwezigheid van klok of horloge -Afwezigheid van leesbril -Afwezigheid familielid

(Inouye et al., 1993; 1996, geciteerd in Schuurmans et al., 2003)

1.1.7 Pathofysiologie Er is nog relatief weinig bekend over de pathofysiologische mechanismen met betrekking tot het delirium. Het delirium wordt beschouwd als een gevolg van een algemene verstoring van hogere cerebraal-corticale processen. Dit komt tot uiting in een verspreide vertraging van het EEG en een reeks symptomen (Trzepacz et al., 2003). Verschillende theorieën proberen een verklaring te vormen om tot een beter begrip te komen van het delirium. Een van de hypothesen over de pathofysiologie van het delirium is gebaseerd op veranderingen in cholinerge en noradrenerge neurotransmissie. Maar er zijn ook theorieën over de invloed van psychosociale stress en slaap deprivatie. Deze omstandigheden lijken ook bij te dragen tot de ontwikkeling van een delirium (Eikelenboom & Hoogendijk, 1999). Kral (1962) zag een toestand van delirium als een uiting van een acute stress reactie bij leeftijdafhankelijke kwetsbaarheid van het stress systeem (in de hersenstam en hypothalamus). Lipowski (1990)


9

Doctoraal werkstuk legde de nadruk op de uit onderzoek gebleken relatie tussen slaapstoornissen en delirium. Hier moet bij genoemd worden dat een onbalans van cholinerge en noradrenerge neurotransmissie en een verhoogd niveau van interleukin-1 ook kunnen leiden tot slaapstoornissen (Eikelenboom & Hoogendijk, 1999). 1.1.8 Interventies De behandeling van een delirium kan worden opgedeeld in drie benaderingen. Bij de eerste benadering wordt de oorzaak van het delirium direct aangepakt. Dit houdt in dat er bijvoorbeeld een infectie aanwezig is die wordt verholpen. Er wordt bij deze benadering tevens gekeken naar de (combinatie van) medicatie die de patiënt gebruikt. Dit wordt gedaan omdat (een combinatie van) medicatie in 22 tot 39 procent van de gevallen de oorzaak van het delirium in ouderen is (Insel & Badger, 2002). De oorzaak kan het anticholinerge effect zijn wat door de medicatie teweeg kan worden gebracht. Wanneer de medicatie een negatieve werking op de psychische toestand van de patiënt lijkt te hebben, kan deze worden aangepast of helemaal worden gestopt (Insel & Badger, 2002). Bij de tweede benadering worden de omgevingsfactoren (niet farmacologische) nagegaan. Dit houdt in dat de oorzaken van delirium worden gezocht in bijvoorbeeld de aanwezigheid van blaaskatheters en slechte voedselinname. Bij de derde, de farmacologische benadering, wordt er veelal gebruik gemaakt van het toedienen van haloperidol (tegen agitatie en hallucinaties) en benzodiazepinen (gebruik voor de ontwenningsverschijnselen van alcohol of benzodiazepinen). Het geven van deze medicatie neemt de oorzaak van het delirium echter niet weg. De symptomen van het delirium worden slechts onderdrukt. Bij alle drie van de bovengenoemde benaderingen moet worden nagegaan of het delirium reeds thuis aanwezig was. Een delirium dat binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis ontstaat, kan aangeven dat er sprake is van ontwenning van medicatie of alcohol. Een aantal onderzoeken hebben met behulp van verschillende interventie methoden getracht is om het delirium te verminderen bij patiënten met een heupfractuur (Bitsch et al., 2004). Milisen et al. (2001, geciteerd in Bitsch et al., 2004) gebruikten verschillende interventies, waaronder educatie van de verpleging in delirium en screening van cognitieve status. Zij vonden geen significante afname van de incidentie van delirium, maar de duur van het delirium nam wel af en er waren minder gevallen van zwaar delirante patiënten. Lundstrom et al. (1999) gebruikten onder meer de volgende interventies: educatie van het personeel, een operatie die zo snel mogelijk volgt op het opname-moment en focus op de voeding van de patiënten. De resultaten lieten een lagere incidentie van het delirium zien, een kortere duur van het delirium, een betere rehabilitatie en minder complicaties. De interventies van Gustafson et al.(1991, geciteerd in Bitsch et al., 2004) bestonden onder andere uit het zo snel mogelijk opereren, preoperatief onderzoek door een arts en een postoperatieve beoordeling door een specialist in de geriatrie. Uit de resultaten kwam naar voren dat de incidentie van delirium lager was dan wanneer deze interventies niet werden toegepast. Ook waren er minder ernstige gevallen van delirium en was de duur van het delirium korter. Verder ervoeren minder patiënten hypotensie. Marcantonio et al. (2001, geciteerd in Bitsch et al., 2004) deden onderzoek naar de invloed van geriatrische consultaties als interventiemethode. Er werd in dit onderzoek een lagere incidentie van delirium gevonden wanneer er een geriatrisch consult werd gevraagd dan wanneer er geen geriatrisch consult werd gevraagd. Daarnaast resulteerde de interventie in een significante afname van zware gevallen van delirium. De conclusie die


10

Doctoraal werkstuk Inouye (2001) trok uit dit onderzoek is dat delirium voorkomen kan worden en dat het geen onvermijdelijk gevolg is bij een heupfractuur bij ouderen. In hoofdlijnen komen interventies bij een delirium neer op goede (basis) geriatrische medische verzorging. Aangezien delirium juist ook bij heuppatiënten een risicofactor is, is een verbetering van de kwaliteit van de zorg in deze groep zeer belangrijk (Inouye, 2001). De interventies zouden gepaard moeten gaan met dagelijkse observaties voor symptomen van delirium in de postoperatieve periode. Hiervoor zijn gemakkelijk te gebruiken observatie schalen geschikt. (Schuurmans et al., 2003). Het is van grote waarde als patiënten die een groter risico hebben op een delirium, bijvoorbeeld door laag cognitief functioneren, van deze interventies kunnen profiteren (Duppils & Wikblad, 2004).

1.2

Delirium, een globale cognitieve stoornis

1.2.1 Cognitieve aspecten van het delirium De laatste jaren is er meer aandacht voor de cognitieve aspecten van het delirium. Hoewel er in de DSM-IV en in de ICD-10 slechts wordt gesproken van een stoornis in de aandachtsfunctie en van het geheugen, blijkt uit recent onderzoek dat het cognitief functioneren bij delirante patiënten op meerdere vlakken verstoord is (Jackson et al., 2004). Deze resultaten lijken aan te geven dat de criteria moeten worden bijgesteld om tot een betere diagnostiek van het delirium te komen en zo een hogere detectie van het delirium te bereiken. 1.2.2 Neuropsychologische functies Wanneer een patiënt een delirium ontwikkelt, lijken er meerdere cognitieve domeinen te worden aangetast. Hieronder vallen oriëntatievermogen, de aandachtfunctie en de geheugenfunctie. Om een goede diagnose te kunnen stellen, is het belangrijk om het patroon en het tijdsverloop van de cognitieve gebreken te begrijpen. Er zijn verschillende tests ontwikkeld om de cognities van een patiënt te screenen, zoals de Mini-Mental State Examination (MMSE) en de (Kloktekentest) (Trzepacz et al., 2001). Er lijkt echter nog een tekort aan tests die specifiek het cognitieve functioneren bij een delirium nagaan. Het fluctuerende karakter van de stoornis hierdoor nog niet zeer nauwkeurig in kaart worden gebracht. 1.2.3 Dementie versus delirium Een delirium en een dementie hebben vooral in ouderen een hoog comorbiditeitspercentage. Zoals reeds vermeld, kan een delirium worden verward met een dementie. Vooral het maken van een onderscheid tussen het delirium en een Lewy-body dementie of een vasculaire dementie is moeilijk, doordat deze stoornissen met elkaar gemeen hebben dat de symptomen fluctueren over de tijd (Treloar & Macdonald, 1997). Een ander overeenkomstig kenmerk tussen een delirium en een vasculaire dementie is de abrupte aanvang van symptomen. Tevens geldt dat perceptuele stoornissen en andere psychotische verschijnselen zowel voorkomen bij een delirium als bij deze soorten dementie (Macdonald & Treloar, 1996). Robertson et al. (1998) concluderen uit de resultaten van hun onderzoek dat een delirium ook meer lijkt voor te komen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, wanneer deze na de leeftijd van 65 jaar is ontwikkeld. Daarnaast bemerkten zij ook een verhoogd risico op bij patiënten met een vasculaire dementie (Robertson et al., 1998). Naast deze overeenkomsten in klinisch opzicht, hebben delirium en dementie ook op andere punten gelijkenissen (Laurila, 2004a). De prevalentie van beide aandoeningen neemt


11

Doctoraal werkstuk bijvoorbeeld toe naarmate de leeftijd toeneemt. Bovendien wordt een dementie soms gezien als een sterke predisponerende factor voor een delirium. Het omgekeerde wordt soms ook beweerd; er zijn ook aanwijzingen dat een acuut delirium onder voorheen niet-demente personen, vaak een eerst of vroeg teken van dementie is. Er zijn dus aanwijzingen dat een verslechterde cognitie een delirium kan uitlokken, maar tegelijkertijd lijkt er ook evidentie te zijn dat het delirium zelf ook kan leiden tot blijvende cognitieve achteruitgang of zelfs een dementie kan uitlokken. Het onderzoek waarbij de cognitieve prestatie in verband wordt gebracht met delirium is echter nog schaars, waardoor nog geen van beide hypotheses kan worden uitgesloten. 1.2.4 Invloed van een dementie op een delirium In een onderzoek van Lerner et al. (1997) werden bij patiënten met Alzheimer, factoren beschreven die mogelijk leiden tot een delirium. Deze zijn blaasontsteking, operatie, stress, pijn door herpes en medicatie, waaronder benzodiazepinen en medicatie met anticholinerge effecten. Het diagnosticeren van een delirium bij een dementieel beeld brengt echter een aantal moeilijkheden met zich mee. Als delirium en dementie bijvoorbeeld samen voorkomen, domineren de symptomen van dementie (Wise & Brandt, 1994). Volgens de DSM-IV criteria mogen de gebreken niet alleen optreden tijdens een delirante periode. Dit betekent dus dat er een premorbide beoordeling van de mentale status nodig is. Men moet namelijk op de hoogte zijn van de baseline status om een verschil te kunnen beoordelen. Ook moet men een acute verandering kunnen identificeren (Fick, 2002). Volgens Wise en Brandt (1994) is elke cognitieve verslechtering, inclusief dementie, een potentiële predisponerende factor om een delirium te ontwikkelen. Het onderzoek waarin werd gekeken naar een delirium dat ontstaat tijdens een dementie laat wat betreft de prevalentie zeer uiteenlopende resultaten zien. De prevalentie van de populatie ouder dan 65 (binnen en buiten het ziekenhuis) varieert namelijk van 22 tot 89 procent. Dit verschil kan worden verklaard door een verschil in metingen, inconsistente criteria voor diagnose of definitie van concepten en variërende populaties. Een delirium dat wordt veroorzaakt door een dementie lijkt de prognose van de patiënten nog verder te verslechteren dan het geval zou zijn wanneer de patiënten geen delirium ontwikkelen. Op dit vlak is echter nog maar weinig onderzoek gedaan en de resultaten van deze onderzoeken zijn tegenstrijdig (Fick et al., 2002). Het hierboven beschreven onderzoek ondersteund de hypothese dat een dementieel beeld een predisponerende factor is om een delirium uit te lokken. Ander onderzoek echter, lijkt het tegenovergestelde te bewijzen. Dit onderzoek wordt hieronder besproken. 1.2.5 Invloed van een delirium op een dementie Uit verschillende onderzoeken (Fick et al., 2002) blijkt dat het delirium wordt geassocieerd met daarop volgende ontwikkeling van dementie. Hierbij is het echter niet duidelijk of het delirium in deze situatie een al bestaande dementie als het ware ontmaskert of dat het delirium een zodanige cognitieve verslechtering tot gevolg heeft, waardoor het risico van een dementie wordt vergroot. Jackson et al. (2004) bekeken negen studies die onderzoek hadden gedaan naar het verband tussen delirium en daarop volgende cognitieve verslechtering. Vier van deze studies die oudere patiënten hadden onderzocht rapporteerden cognitieve verslechtering en lagere MMSE-score bij de mensen die een delirium hadden gehad vergeleken met de mensen die geen delirium kregen. Ook vonden vier studies een hogere incidentie van dementie bij een lange termijn follow-up onder mensen die een geschiedenis van delirium hadden tijdens


12

Doctoraal werkstuk ziekenhuis verblijf. Lundström et al. (2003) deden onderzoek onder niet-demente patiënten die voor een heupfractuur werden behandeld. Zij vonden tevens een toegenomen risico voor dementie en een hogere mortaliteit bij de patiënten die een postoperatief delirium hadden gehad. Rahkonen et al. (2000) volgden 2 jaar lang oudere patiënten die voor een delirium waren opgenomen in het ziekenhuis. Van de in totaal 51 patiënten werd 27 procent na het delirium gediagnosticeerd met dementie en aan het eind van de twee jaar was 27 procent gediagnosticeerd met dementie. Er zijn meerdere theorieën die de relatie tussen delirium en daaropvolgende cognitieve verslechtering proberen te verklaren (Jackson, 2004). Een van deze theorieën is dat de nadelige effecten van medische ziekten invloed hebben op de cognitie. Dit geldt dan vooral voor kwetsbare oudere mensen. Een andere theorie geeft als verklaring de gemeenschappelijke pathologische processen die ten grondslag liggen aan delirium en dementie. Eikelenboom et al. (1999) gaven een overzicht van het onderzoek naar de overeenkomsten in pathogenetische mechanismen bij delirium en Alzheimer dementie. De vele overeenkomsten in deze mechanismen doet de vraag reizen of delirium zelf zou kunnen leiden tot een dementie. Sommige onderzoekers zien een delirium als een signaal voor vroege of subklinische dementie.

1.3

Orthopedische operaties

Binnen dit onderzoek zijn patiënten betrokken die een heup- of een knie-operatie ondergingen. Er is een onderscheid gemaakt tussen electieve en acute opnames. Voor het type aandoening is een onderscheid gemaakt in fracturen en arthrose. Tevens is het type anesthesie bekeken. Hieronder volgt een beschrijving van het type aandoening en het type anesthesie. 1.3.1 Fractuur Bij heupfracturen kan er een indeling gemaakt worden in drie verschillende typen letsel: bekken en acetabulumfracturen, proximale femurfracturen (dijbeenfracturen), en aandoeningen aan het heupgewricht. Letsels van de knie kunnen worden opgedeeld in wekedelenletsels, patellafracturen en patellaluxaties, fracturen van het tibiaplateau, luxatie van het kniegewricht en haemarthros van de knie (Verhaar & van der Linden, 2001). 1.3.2 Artrose Artrose, ook wel artrose deformans genoemd, is een verzamelterm voor gewrichtsaandoeningen. Bij deze aandoeningen vindt er degeneratie van het kraakbeen plaats. Deze degeneratie zorgt voor een onregelmatig oppervlak waardoor de functie van het gewricht wordt verstoord. De slijtage kan het gevolg zijn van een kraakbeen- of stofwisselingsziekte, maar in de meeste gevallen is het normale verouderingsproces de oorzaak. De aandoening ontstaat meestal bij oudere mensen, in de gewrichten die het zwaarst belast zijn, zoals knieën, heupen en de wervelkolom. In ernstige gevallen van arthrose van het heupgewricht (coxartrose) kan een operatieve behandeling nodig zijn. Hierbij kan een prothese de dijbeenkop vervangen of kan een prothese worden ingebracht voor de gewrichtskom van het heupgewricht. Met betrekking tot een ernstig versleten kniegewricht, is vervanging van het gewricht door een knieprothese vaak de enige oplossing (Medische encyclopedie voor het gezin (1971); Gezondheidsplein.nl).


13

Doctoraal werkstuk 1.3.3 Anesthesie Het type anesthesie kan in vier verschillende categorieën worden opgedeeld. Ten eerste kan de anesthesie intraveneus (door middel van inspuiting in een ader) worden toegediend. Ten tweede kan de anesthesie kunstmatig worden opgewekt, met behulp van anesthetica. Dit kan zijn centraal door middel van narcose, of plaatselijk (oppervlakteanesthesie/ lokale anesthesie/ geleidingsanesthesie). Ten derde kan de anesthesie lokaal worden uitgevoerd (door middel van plaatselijke ongevoeligheid/ toponarcose). Ten slotte kan een spinale anesthesie plaatsvinden (Coëlho & Kloosterhuis, 1980). 1.4

Vraagstelling

In dit onderzoek wordt getracht een antwoord te geven op de volgende vraagstellingen. Ten eerste wordt de invloed van het soort opname op het ontwikkelen van een postoperatief delirium onderzocht. Hierbij zal een onderscheid worden gemaakt tussen acute en electieve opnamen. Verwacht wordt dat een postoperatief delirium vaker zal voorkomen bij mensen die acuut zijn opgenomen ten opzichte van mensen die electief zijn opgenomen. Ten tweede zal worden gekeken naar de invloed van de preoperatieve cognitieve prestatie op het ontwikkelen van een postoperatief delirium. Verwacht wordt dat patiënten die voor de operatie een slechte cognitieve prestatie leveren, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een delirium dan mensen met een goede cognitieve prestatie. Ten derde zal de herstelduur van het cognitief functioneren worden onderzocht. Er wordt verwacht dat deze niet alleen samenhangt met het preoperatieve niveau van cognitief functioneren, maar ook met het wel of niet ontwikkelen van een delirium. Bij patiënten met een lage preoperatieve cognitieve prestatie wordt een langere herstelduur verwacht dan bij patiënten met een hoge preoperatieve cognitieve prestatie. Bij patiënten met een delirium wordt een lange herstelduur verwacht dan bij patiënten zonder een delirium. Ten vierde zal het cognitieve beloop na de operatie in kaart worden gebracht. Verwacht wordt dat de cognitieve prestatie 1 tot 3 dagen na de operatie slechter is dan 4 tot 7 dagen na de operatie.


14

Doctoraal werkstuk

2 Methode 2.1

Patiëntengroep

De patiëntengroep in dit onderzoek bestaat uit mensen die een heup- of knie-operatie ondergaan in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Elke patiënt vanaf 65 jaar die is opgenomen op de afdeling orthopedie wordt gevraagd deel te nemen in het onderzoek. Om aan een groep te komen die groot genoeg zou zijn voor de analyses, zijn in dit onderzoek ook patiënten meegenomen die een knieoperatie ondergaan. Verondersteld wordt dat de groep kniepatiënten niet significant afwijkt van de groep heuppatiënten wat betreft het cognitieve functioneren en de incidentie en prevalentie. De onderzoeksgroep komt overeen met die van het werkstuk van Polak (2006) waarin vooral incidentie en risicofactoren zijn onderzocht. 2.2

Materialen

2.2.1 Algemene medische gegevens Met behulp van de medische status zullen de algemene medische gegevens worden verzameld. De gegevens worden onderverdeeld in predispositie-, precipiterende factoren en overige factoren. De predisponerende factoren die zullen worden meegenomen zijn: geboortedatum, sekse, burgerlijke status (wel of geen partner), woonsituatie voor opname (wel of niet zelfstandig), de diagnose, medische geschiedenis (psychisch en fysiek), medicijngebruik tijdens het ziekenhuisverblijf (benzodiazepinen en medicatie met anticholinerge effecten) en comorbiditeiten. Voor de bepaling van de comorbiditeit wordt gebruikt gemaakt van de Charlson comorbiditeit index (Charlson et al., 1987). De precipiterende factoren in dit onderzoek zijn: soort verdoving, soort operatie, duur operatie, complicaties tijdens operatie (bijvoorbeeld daling van de bloeddruk), gebrek aan postoperatieve mobiliteit, aanwezigheid van medische of fysieke beperking, meer dan drie medicijnen toegevoegd, gebruik van een blaaskatheter, iatrogene gebeurtenis, lengte ziekenhuisverblijf, aantal keer van kamer verwisseld, ondervoeding, dehydratie, gebruik van morfine en afwezigheid van klok/horloge, leesbril en/of familielid. Onder de overige factoren valt de ontslagbestemming. 2.2.2 Vaststellen delirium Bij het vaststellen van een delirium is onderscheid gemaakt tussen ‘zeker’ en ‘waarschijnlijk’ delirium. In Tabel 4 is terug te vinden aan de hand van welke criteria het delirium is vastgesteld. Er werd hierbij rekening gehouden met de diagnose van de psychiater of zaalarts, het voorschrijven van Haldol, het optreden van complicaties (fixatie of sneuvelen van het infuus) en de scores op de delirium instrumenten. Tabel 4

Criteria delirium

Diagnose psychiater Diagnose zaalarts Haldol Fixatie Infuus CAM DRS 87 DRSNO

Delirium zeker + + >1 >1 >2 3-4 > 10 > 10


Delirium waarschijnlijk 1 keer 1 keer 2 2 >6 >6

15

Doctoraal werkstuk 2.2.3 Delirium instrumenten Er zijn drie verschillende soorten delirium instrumenten gebruikt; de Delirium Rating Scale, de Confusion Assessment Method en de Delirium Scale for Nursing Observations. Hieronder volgt een korte beschrijving per instrument. In Bijlage A zijn de volledige meetschalen terug te vinden. Delirium Rating Scale, DRS-87 Deze test wordt gebruikt om de ernst van een delirium te beoordelen (Trzepacz, Baker & Greenhouse, 1987). De inhoud van de schaal is gebaseerd op DSM-III-criteria voor delirium en bestaat uit tien items. Confusion Assessment Method, CAM De CAM (Inouye, Van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal & Horwitz, 1990) bestaat uit negen geoperationaliseerde criteria uit DSM-III-R, waaronder de vier hoofdkenmerken van acute aanvang en fluctuaties, verslechterde aandacht, gedesorganiseerd denken en veranderd niveau van bewustzijn. Zowel het eerste en tweede kenmerk als het derde of vierde kenmerk is vereist om te kunnen spreken van een delirium. Delirium Scale for Nursing Observations, DRSNO De observaties die standaard door de verpleging worden gedaan, zullen ook worden meegenomen in dit onderzoek. Aan de hand van deze observaties, die per dag-, avond- of nachtdienst worden gedaan, zal de DRSNO (Maaskant, 1998; Schuller, 2002) worden gescoord. 2.2.4 Cognitieve screening Voor de cognitieve screening zijn verschillende tests geselecteerd. Er is gebruik gemaakt van op zichzelf staande tests, maar ook van subonderdelen uit grotere testbatterijen. De gebruikte tests zijn terug te vinden in Bijlage B. Mini Mental State Examination, MMSE De MMSE (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) is een van de meest gebruikte instrumenten om cognitieve functies te meten en te staven of er een cognitieve afwijking aanwezig is. De test bestaat uit 11 items, welke vijf verschillende domeinen van cognitief functioneren evalueren: oriëntatie in tijd en plaats, registratie van woorden, aandacht, rekenen, geheugen en taal. De MMSE-score loopt van 0 tot 30, waarbij een score van 25-30 normaal functioneren representeert, een score van 21-24 een milde cognitieve achteruitgang is, een score van 11-20 een gemiddelde cognitieve achteruitgang en een score van 0-10 een zware cognitieve achteruitgang. Een voorbeeld item is: ‘Kunt u mij vertellen waar u nu bent?’. Bij de herhaalde afnames van de MMSE worden verschillende woorden voor de inprenting gebruikt. In totaal worden acht verschillende versies gehanteerd. Kloktekentest De Kloktekentest (Borod, Goodglass & Kaplan, 1980) meet diverse cognitieve functies, zoals auditief begrip, planning, visueel geheugen en reconstructie hiervan in een tekening, visueelruimtelijk vermogen, het controleren van motoriek, kennis van getallen, abstract denken, de inhibitie van de neiging een respons te laten leiden door bepaalde perceptuele kenmerken van de stimulus en concentratie en frustratie tolerantie (OP, 2004). Doordat met behulp van de Kloktekentest de cognities op meerdere vlakken kunnen worden vastgesteld, is dit meetinstrument geschikt voor het meten van het globale cognitief functioneren. Bij deze test dient de patiënt een klok te tekenen in een voorgetekende cirkel. Hierbij moet een bepaalde


16

Doctoraal werkstuk tijd worden aangegeven, d.w.z. dat de patiënt de cijfers en wijzers op de juiste plaats moet tekenen. De score van deze test is gebaseerd op de methode van Shulman (2000). De minimumscore is 0 en de maximumscore is 5. Woordfluency Test Deze test wordt gebruikt als test voor het semantisch geheugen en de taalproductie (Bouma, Mulder & Lindeboom, 1996). De patiënt krijgt een minuut de tijd om zoveel mogelijk woorden met een bepaalde letter op te noemen. Het aantal goede woorden bepaalt de score, waarbij herhalingen niet worden meegeteld. Een voorbeelditem is als volgt: ´Noem zo veel mogelijk woorden die beginnen met de letter A.’ In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende letters die met een ongeveer even grote frequentie voorkomen in de Dikke Van Dalen (12e editie)(OP, 2004). Er wordt gebruik gemaakt van acht verschillende versies. Letter Cancellation Test Deze test wordt gebruikt om de alertheid vast te stellen (Talland & Schwab, 1964). De test wordt gevormd door een vel met 7 rijen van 28 random geplaatste letters. Elke letter komt in totaal 28 keer voor. De patiënt moet binnen een minuut zoveel mogelijk van de twee gevraagde letters uit de rijen wegstrepen. Deze zullen per testdag verschillend zijn. Elke juist weggestreepte letter levert een punt op. Het scorebereik van deze test is 0 tot 80. Bij de herhaalde afnamen van deze test worden verschillende letters gebruikt. In totaal worden er acht verschillende versies gehanteerd. Oriëntatietest Dit is een test om de oriëntatie in tijd en plaats vast te stellen. De test bestaat uit 10 items. De scoring is gebaseerd op de methode van Benton (1983). De minimum score is 0, de maximum score is 177. Expanded Mental Control Test (EMCT) Bij deze test wordt de gerichte en verdeelde aandacht gemeten. De test bestaat uit 4 items, waarbij de patiënt de dagen van de week dient op te noemen (van voor naar achter en van achter naar voren) en van nul tot dertig moet tellen door steeds twee op te tellen, en van dertig tot nul door steeds twee af te trekken. De minimum score is 0, de maximumscore is 4 (Holt, 2004). Meander Deze test wordt gebruikt om de visuoconstructieve vaardigheden te onderzoeken en om na te gaan in welke mate iemand in staat is van mentale strategie te wisselen. Tijdens deze test wordt de patiënt gevraagd om een patroon te voltooien. De scoring vindt plaats aan de hand van de methode van de Amsterdamse Dementie Screeningtest 6 (ADS6; Lindeboom en Jonker, 1989). De minimum score is 0, de maximumscore is 4. Autobiografisch geheugen Hierbij wordt de patiënt gevraagd naar naam, geboortedatum, leeftijd en woonplaats. De minimum score is 0, de maximumscore is 4 (Holt, 2004). Verbaal Geheugen 1 en 2 Deze test is gebruikt om het expliciete geheugen na te gaan. De patiënt wordt gevraagd 3 woorden te herhalen en te onthouden. Na een interfererende taak moeten deze woorden worden gereproduceerd. Wanneer de patiënt geen woorden weet op te noemen, wordt eerst gevraagd of de patiënt nog weet hoeveel woorden het zijn. Vervolgens wordt een recognitie


17

Doctoraal werkstuk taak aangeboden. De minimumscore is 0, de maximumscore is 3 (Verbaal Geheugen 1). Voor Verbaal Geheugen 2 is de minimum score 0 en de maximum score 11 (Holt, 2004). Grafie Bij deze test wordt de patiënt gevraagd de eigen naam op te schrijven. Tevens is de opdracht het schrijven van een correcte Nederlandse zin op te schrijven. Per onderdeel is de minimum score 0 en de maximum score 3 (Holt, 2004).

2.3

Procedure

Bij de electieve opnames, zullen de patiënten een dag voor de operatie eenmalig uitgebreid cognitief worden getest. Deze eerste uitgebreide testafname bij de patiënt zal gebeuren met behulp van de MMSE, Woordfluency, Lettercancellation en de Kloktekentest (MMSEversie). De CAM, de DRS-87 en de DRSNO zullen worden gebruikt als delirium instrumenten. De screening zal ongeveer 20 minuten in beslag nemen. Bij de acute opnames wordt deze meting overgeslagen. Na de operatie worden alle patiënten vijf dagen intensief gevolgd. Twee keer per dag worden tests afgenomen. ‘s Ochtends tussen 10.00u en 12.30u en ‘s middags tussen 14.00u en 17.00u. ’s Middags wordt standaard de Kloktekentest (Klok) afgenomen, wat ongeveer 5 minuten in beslag neemt. ’s Ochtends worden op dag 2 en dag 5 een uitgebreide cognitieve screening (Lange versie) gedaan, bestaande uit Autobiografisch geheugen, EMCT, Meander, Woordfluency, Kloktekentest, Verbaal geheugen 1 en 2, Grafie. Dit neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Op de overige dagen worden ’s ochtends de Oriëntatie Test, Woordfluency, Letter Cancellation en de Kloktekentest (Korte versie) afgenomen. Deze testbatterij neemt ongeveer 7 minuten in beslag. Gedurende deze vijf dagen zal elke dag een andere versie worden gebruikt van de Letter Cancellation Test en de Woordfluency. Op dag twee en dag vijf worden de CAM en de DRS ingevuld en de DRSNO wordt elke dag gescoord. Na deze vijf dagen zullen de patiënten die preoperatief zijn getest en zich nog in het ziekenhuis bevinden, opnieuw een uitgebreide testbatterij ondergaan, namelijk de MMSE, Woordfluency, Lettercancellation en de Kloktekentest. Deze meting vind plaats op de 7e en 14e dag van het ziekenhuisverblijf. Op deze dagen zullen tevens de CAM en DRS en de DRSNO worden gescoord. Aan de hand van de prestatie op de MMSE of Oriëntatie Test, zal worden bepaald in hoeverre de resterende testjes zullen worden afgenomen. Indien patiënten niet testbaar zijn wordt de testbatterij niet afgemaakt. Dit zal bijvoorbeeld zijn in het geval de patiënt geen respons geeft of te vermoeid is. Tabel 5

Schema van afname cognitieve testbatterij

Testbatterij

Pre operatief X

MMSE versie Lange versie Korte versie Klok

Operatie


Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 5

Dag 7/14 X

X X X

X

X X X

X X

X

18

Doctoraal werkstuk

Tabel 6

Schema van afname delirium instrumenten

Delirium instrument DRS-87 CAM DRSNO

Pre operatief X X X

Operatie


Dag 1

Dag 2

X

X X X

Dag 3

X

Dag 4

Dag 5

Dag 7/14

X

X X X

X X X

19

Doctoraal werkstuk

3 Resultaten 3.1

Algemene analyses

Tabel 7 Demografische gegevens (n=60) n (%) Sekse Man 10 (16.7) Vrouw 50 (83.3) Leeftijd ±SD Spreiding

75.0± 6.7 65-95

Burgerlijke status Gehuwd Alleenstaand Gescheiden Weduwe/weduwnaar

36 (60.0) 18 (30.0) 0 (0) 4 (6.7)

Woonsituatie vóór opname Zelfstandig Mantelzorg Thuiszorg Verzorgingstehuis Verpleeghuis

40 (66.7) 4 (6.7) 13 (21.7) 1 (1.7) 2 (3.3)

Tabel 8 Opnamegegevens (n=60) n (%) Opname indicatie Heuppatiënten 43 (71.7) Kniepatiënten 17 (28.3) Type opname Spoed Electief Joint Progress

3 (5.0) 35 (58.3) 22 (36.7)

Type aandoening Fractuur Arthrose

3 (5.0) 57 (95.0)

Mobiliteit Zelfstandig Loopmiddel buitenshuis Loopmiddel binnenshuis Ernstige beperking

22 (36.7) 19 (31.7) 18 (30.0) 1 (1.7)


3.1.1 Demografische gegevens In Tabel 7 zijn de demografische gegevens opgenomen. In totaal zijn 60 patiënten in het onderzoek opgenomen, waarvan 10 mannen en 50 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 75 jaar, met een spreiding van 65 tot 95 jaar.

3.1.2 Opnamegegevens Van de onderzochte patiëntengroep waren 43 patiënten opgenomen met een indicatie voor een heupoperatie en 17 patiënten met een indicatie voor een knie-operatie. Van deze groep waren 3 patiënten met spoed opgenomen, bij 35 patiënten was sprake van een electieve opname en 22 patiënten waren ingedeeld in een versnelde procedure, het zogeheten Joint Progress programma. In Tabel 8 zijn deze opnamegegevens terug te vinden.

20

Doctoraal werkstuk 3.1.3 Comorbiditeit en medische voorgeschiedenis Bij enkele patiënten bleek er sprake van comorbiditeit te zijn. Naast de aanwezigheid van andere ziekten, is ook de medische voorgeschiedenis van de patiënten meegenomen. Deze gegevens staan vermeld in Tabel 9. In Tabel 10 staan de gegevens vermeld met betrekking tot eerdere operaties, eerdere orthopedische ingrepen en de Charlson index (comorbiditeitsindex).

Tabel 9 Comorbiditeit en medische voorgeschiedenis (n=60) n (%) Myocard infarct Congestieve hartinsufficientie Perifere vasculaire stoornis Cerebrovasculaire aandoening Dementie Chronische longziekte Ulceratieve ziekten Diabetes Mellitus Tumoren Osteoporose

2 (3.3) Neurologische aandoening (HNP) 6 (10.0) Appendectomie 13 (21.7) Cholecystectomie 3 (5.0) 2 (3.3) Overig 3 (5.0) Hematologische aandoeningen 3 (5.0) (trombopenie, anemie, PTC) 12 (20.0) Hypothyreoidie 8 (13.3) Dyspnoe 3 (5.0) Allergie

n (%) 12 (20.0) 5 (8.3) 4 (6.7) 3 (5.0) 4 (6.7) 3 (5.0) 3 (5.0)

Tabel 10 Eerdere operaties (n=60) n (%) Aantal eerdere operaties M ± SD Spreiding

1.6 ± 1.0 0-4

Aantal eerdere orthopedische operaties M ± SD Spreiding

0.8 ± 0.8 0-2

Charlson comorbiditeitsindex M ± SD Spreiding

1.2 ± 1.3 0-5


21

Doctoraal werkstuk Tabel 11 Operatiegegevens (n=60) n (%) Bloedverlies Geen 1-200 cc 201-400 cc 401-600 cc 601-800 cc 801-1000 cc 1001-2000 cc >2000 cc

5 (8.3) 11 (18.4) 21 (35.0) 9 (15.0) 3 (5.0) 8 (13.3) 2 (3.3) 1 (1.7)

Type anesthesie Algeheel Locaal

35 (58.3) 24 (40.0)

Operatieduur in min. M ± SD Spreiding

138.9 ± 59.0 70-270

Tabel 12 Laboratoriumgegevens (n=60) n (%) Natrium 46 (76.7) Niet afwijkend 14 (23.3) Afwijkend 2 ≥ 147 12 ≤ 135 Kalium 44 (73.3) Niet afwijkend 16 (26.7) Afwijkend 2 ≥ 5.0 14 ≤ 3.5 Hematocriet 2 (3.3) Niet afwijkend 58 (96.7) Afwijkend 0 te hoog 58 te laag Hemoglobine 1 (1.7) Niet afwijkend 59 (98.3) Afwijkend 0 te hoog 59 te laag


3.1.4 Operatiegegevens In Tabel 11 zijn de gegevens met betrekking tot de operatie terug te vinden. Tijdens de operatie kwam bij het merendeel van de patiënten een bloedverlies van 201cc tot 400cc voor. Algehele anesthesie werd bij 35 mensen uitgevoerd en bij 24 patiënten werd gekozen voor locale anesthesie. De gemiddelde operatietijd was 138.9 minuten, met een spreiding van 70 tot 270 minuten.

3.1.5 Laboratoriumgegevens Bij sommige patiënten bleek sprake van afwijkende waarden in natrium, kalium, hematocriet en hemoglobine. In Tabel 12 staan deze waarden vermeld. Bij 2 patiënten werd een te hoge en bij 9 patiënten een te lage natriumwaarde gevonden. Kaliumwaarden bleken bij 15 patiënten afwijkend. Hier bleken eveneens 2 patiënten een te lage waarde te hebben en 13 patiënten hadden een te hoge waarde. Bij 58 patiënten bleken hematocrietwaarden afwijkend; allen hadden een te laag hematocrietgehalte. Bij bijna alle patiënten was het hemoglobine gehalte in het bloed afwijkend; er was sprake van een te laag gehalte (Hb < 6.5).

22

Doctoraal werkstuk 3.1.6 Postoperatieve complicaties en mobiliteit In Tabel 13 zijn complicaties tijdens de opname terug te vinden. Bij 5 patiënten traden tijdens opname complicaties op. Bij 2 patiënten was er sprake van wondlekkage. Andere complicaties waren koorts en pneumonie, een myocardinfarct en een urineweginfectie. Deze kwamen elk eenmaal voor. Tabel 13 Postoperatieve gegevens (n=60) n (%) Complicaties 2 (3.3) Wondlekkage 1 (1.7) Koorts 1 (1.7) Pneumonie 1 (1.7) Myocardinfarct 1 (1.7) Urineweginfectie Postoperatieve mobiliteit Goed belastbaar Matig belastbaar Slecht belastbaar

De postoperatieve mobiliteit (Tabel 13) is met behulp van de verpleegkundige status nagegaan. Er werd gekeken naar de mate van belastbaarheid. Hieruit bleek dat 53 patiënten na de operatie goed belastbaar waren, 4 patiënten matig belastbaar waren en 3 patiënten als slecht belastbaar werden beoordeeld.

53 (88.3) 4 (6.7) 3 (5.0)

3.1.7 Farmaca In Tabel 14 is terug te vinden hoe vaak benzodiazepinen en anticholinergica gemiddeld (gecorrigeerd voor het aantal opnamedagen) werden voorgeschreven bij delirante en nietdelirante patiënten. Tabel 14 Aantal prescripties benzodiazepinen en anticholinergica (n=60) Delirant Niet-delirant Benzodiazepinen M ± SD 0.36 ± 0.58 0.19 ± 0.29 Anticholinergica M ± SD

1.52 ± 1.44


0.56 ± 0.70

23

Doctoraal werkstuk 3.1.8 Opnameduur, mortaliteit en ontslagbestemming De gemiddelde opnameduur was 7 dagen met een spreiding van 4 tot 30 dagen. Eén patiënt bleek bij follow-up overleden. Tabel 15 Opnameduur, mortaliteit en ontslagbestemming (n=60) n (%) Opnameduur M ± SD 7.0 ± 3.8 Spreiding dagen 4-30 Mortaliteit

1 (1.7)

Ontslagbestemming Huis Transitorium Ander ziekenhuis Revalidatiecentrum Verzorgingstehuis Verpleeghuis

29 (48.3) 23 (38.4) 0 (0) 3 (5.0) 2 (3.3) 3 (5.0)

3.2

Van de 60 patiënten werden 29 naar huis ontslagen, 23 patiënten werden overgeplaatst naar het transitorium (de verpleegafdeling in het OLVG) en 3 patiënten gingen naar een revalidatiecentrum. Verder gingen 2 patiënten naar een verzorgingstehuis en 3 patiënten naar een verpleeghuis. In Tabel 15 zijn deze gegevens terug te vinden.

Vergelijking heuppatiënten versus kniepatiënten

In Tabel 16 zijn de demografische gegevens opgenomen. De sekseverdeling tussen de heupen de kniepatiënten verschilde niet significant (Fisher’s Exact test, p=0.898). Ook was er tussen beide groepen geen leeftijdsverschil waar te nemen (t=-1.08, df=58, p=0.914). Tabel 16 Demografische gegevens (n=60) Heuppatiënten (n=43) Sekse ª Man Vrouw Leeftijd b M ± SD a b

Kniepatiënten (n=17)

n (%)

n (%)

7 (16.3) 36 (83.7)

3 (17.6) 14 (82.4)

74.9 ± 6.9

75.1 ± 6.6

Toetsingsgrootheid

p

0.898

t=-1.08

0.914

Fisher’s exact test t-toets

Voor de verdere vergelijking van heuppatiënten met kniepatiënten wordt verwezen naar het werkstuk van Polak (2006). Op twee punten verschilden de patiënten met een heup- of knieoperatie; patiënten met een knie-operatie waren zelfstandiger m.b.t. mobiliteit. De operatieduur van heupoperaties was gemiddeld 150 minuten en van knie-operaties gemiddeld 116 minuten.


24

Doctoraal werkstuk 3.3 Vergelijking niet-delirante patiënten versus delirante patiënten 3.3.1 Incidentie delirium Tabel 17 Diagnose delirium (n=60) n Delirium zeker Klinische criteria Diagnose psychiater Diagnose zaalarts Haldol > 1 Fixatie > 1 Sneuvelen infuus > 2 Psychometrische criteria DRS-87 > 10 CAM > 2 DRSNO > 10 Delirium waarschijnlijk Klinische criteria Haldol = 1 Fixatie = 1 Sneuvelen infuus = 2 Psychometrische criteria DRS-87 > 6 CAM = 2 DRSNO > 6 Delirium diagnose Delirium zeker Delirium waarschijnlijk

Extra patiënten delirant

Percentage delirant cumulatief (n=10)

1 1 2 0 0

1 1 1 0 0

10 20 30 30 30

1 1 2

1 0 0

40 40 40

2 0

2 0

60 60

100 4 6

0 0

40 100

In Tabel 18 is de verdeling weergegeven tussen heupen kniepatiënten met betrekking tot de gestelde diagnose van het delirium. Dit wil zeggen, met de onderverdeling in de subcategorieën zeker, waarschijnlijk en geen delirium in acht genomen. Echter, in verband met de ongelijke verdeling van de subgroepen is het niet mogelijk verdere analyses uit te voeren over deze gegevens. Tabel 18 Subcategorisatie delirium bij heupen kniepatiënten (n=60) Kniepatiënten Heuppatiënten (n=17) (n=43) Delirium diagnose Delirium zeker Delirium waarschijnlijk Geen delirium

n (%)

n (%)

3 (7.0) 4 (9.3) 36 (83.7)

1 (5.9) 2 (11.8) 14 (82.4)


25

Doctoraal werkstuk In tabel 19 zijn deze groepen opnieuw weergegeven, echter nu zijn de subcategorieën zeker en waarschijnlijk delirant bij elkaar gevoegd tot één groep deliranten. Er geen verschil waarneembaar in de verdeling tussen heuppatiënten en kniepatiënten (Fisher’s Exact test, p=0.586). Tabel 19 Delirium zonder subcategorisatie bij heupen kniepatienten (n=60) ToetsingsKniepatiënten Heuppatiënten grootheid (n=17) (n=43) Delirium diagnose a Delirium Geen delirium a

n (%)

n (%)

7 (16.3) 36 (83.7)

3 (17.6) 14 (82.4)

p

0.586

Fisher’s exact test

3.3.2 Demografische gegevens De sekseverdeling tussen delirante en niet-delirante patiënten verschilde niet significant (Fisher’s Exact test, p=1.000). Ook de burgerlijke status bleek tussen deze patiëntengroepen niet significant te verschillen (Fisher’s Exact test, p=0.156). Wel werd een significant leeftijdsverschil geconstateerd tussen delirante en niet-delirante patiënten (t=-3.842, df=58, p<0.05). Tevens werd voor de woonsituatie voor opname in het ziekenhuis een significant verschil gevonden (Fisher’s Exact test, p=0.012). In Tabel 20 zijn deze gegevens terug te vinden. Tabel 20 Demografische gegevens (n=60) Niet-delirant (n=50)

Delirant (n=10)

Toetsingsgrootheid

p

Sekse a Man Vrouw

n (%)

n (%)

9 (18.0) 41 (82.0)

1 (10.0) 9 (90.0)

Leeftijd b M ± SD

73.6 ± 6.2

81.7 ± 5.4

Burgerlijke status a Gehuwd Ongehuwd

32 (66.7) 16 (33.3)

4 (40.0) 6 (60.0)

0.156

Woonsituatie vóór opname a Zelfstandig Niet zelfstandig

37 (74.0) 13 (26.0)

3 (30.0) 7 (70.0)

0.012*

1.000

t=-3.842

0.000*

* significant a Fisher’s exact test b t-toets


26

Doctoraal werkstuk 3.3.3 Opnamegegevens Wat betreft de opnamegegevens (Tabel 21) is gebleken dat delirante patiënten vaker met spoed werden opgenomen in het ziekenhuis en dat een delirium minder vaak voorkwam bij de electief opgenomen patiënten (Fisher’s Exact test, p=0.004). Verder bleek er een associatie te zijn tussen een delirium en het type aandoening; een fractuur bleek samen te gaan met een delirium in vergelijking met de aandoening arthrose (Fisher’s Exact test, p=0.004). Hierbij wordt opgemerkt dat de in totaal drie met spoed opgenomen patiënten allen een indicatie hadden voor een fractuur. Tabel 21 Opnamegegevens (n=60) Niet-delirant (n=50) n (%)

Type opname a Spoed Electief Type aandoening Fractuur Arthrose

Delirant (n=10)

p

n (%)

0 (0.0) 50 (100.0)

3 (30.0) 7 (70.0)

0.004*

0 (0.0) 50 (100.0)

3 (30.0) 7 (70.0)

0.004*

18 (36.0) 32 (64.0)

4 (40.0) 6 (60.0)

1.000

a

Mobiliteit a Zelfstandig Niet zelfstandig *significant a Fisher’s exact test

3.3.4 Comorbiditeit en medische voorgeschiedenis Wat betreft medische voorgeschiedenis is er onder andere gekeken naar eerdere ziekenhuisopnames en eerdere geconstateerde ziekten (Tabel 22). Gebleken is dat er geen verschil is in het aantal eerdere operaties tussen patiënten die een postoperatief delirium ontwikkelden en degene waarbij dat niet het geval was (t=0.981, df=28, p=0.335). Ook is er geen verschil gevonden tussen deze twee groepen als gekeken wordt naar het aantal eerdere orthopedische operaties (t=0.290, df=58, p=0.773). Er blijkt geen verschil in de gewogen Charlson index te zijn tussen delirante en niet-delirante patiënten (t=-1.371, df=58, p=0.176). Tabel 22 Comorbiditeiten, medische voorgeschiedenis Niet-delirant Delirant (n=50) (n=10) Aantal eerdere operaties M ± SD

Toetsingsgrootheid t

p

1.6 ± 1.1

1.4 ± 0.5

0.981

0.335

Aantal eerdere orthopedische operaties M ± SD

0.8 ± 0.8

0.7 ± 0.9

0.290

0.773

Andere voorkomende ziekten nu of in verleden M ± SD

1.1 ± 1.3

1.7 ± 1.2

-1.371

0.176


27

Doctoraal werkstuk 3.3.5 Operatiegegevens De mate van bloedverlies verschilde niet significant tussen de delirante en niet-delirante patiënten (t=0.624, df=58, p=0.535). Ook betreffende de verscheidene typen anesthesie die de patiënten kregen toegediend, bleek geen verschil tussen de delirante en niet-delirante patiënten (Fisher’s Exact test, p=0.736). Ten slotte, de operatieduur bij delirante en nietdelirante patiënten bleek niet te verschillen (t=1.134, df=58, p=0.261). In Tabel 23 zijn deze gegevens terug te vinden. Tabel 23 Operatiegegevens (n=60) Niet-delirant (n=50)

Delirant (n=10)

n (%)

n (%)

Bloedverlies b M ± SD

488.6 ± 433.8

399.9 ± 249.2

Type anesthesie a Algeheel Lokaal

28 (57.1) 21 (42.9)

5 (50.0) 5 (50.0)

Operatieduur (in min.) b M ± SD

142.7 ± 60.8

119.6 ± 46.6

Toetsingsgrootheid

t=0.624

p

0.535 0.736

t=1.134

0.261

* significant fisher’s exact test b t-toets a

3.3.6 Farmaca In Tabel 24 zijn de resultaten terug te vinden van de vergelijking van delirante en niet delirante patiënten met betrekking tot aantal voorgeschreven benzodiazepinen en anticholinergica. Er blijkt dat er onder de delirante patiënten significant meer anticholinergica werd voorgeschreven (t = -1.386, df = 58, p = 0,171). Het aantal voorgeschreven benzodiazepinen bleek niet te verschillen tussen delirante en niet delirante patiënten (t = 3,223, df = 58, p = 0,002). Tabel 24 Aantal voorgeschreven benzodiazepinen en anticholinergica (n=60) Delirant vs. niet delirant t p Benzodiazepinen -1.386 0.171 Anticholinergica

-3.223

0.002*

* significant


28

Doctoraal werkstuk 3.4

Cognitief functioneren

3.4.1 MMSE Uit de resultaten van de MMSE (Tabel 25) blijkt dat er geen significant verschil is tussen de delirante patiënten en de niet delirante patiënten bij de preoperatieve meting (p=.461). Bij de postoperatieve meting van de MMSE blijkt dat de delirante patiënten significant slechter presteerden dan de niet delirante patiënten (p=.048). Tabel 25 Score Mini-Mental Status Examination: delirant versus niet delirant Score MMSE Niet delirant (n=8) Delirant (n=4) Preoperatief

mediaan 27

mediaan 26,50

Postoperatief

27,50

25

U

p

11.500

0.461

4.500

0.048*

* significant

3.4.2 Overige cognitieve tests Gekeken is naar het verschil tussen de metingen van de eerste 3 dagen na de operatie en de metingen over de overige dagen (dag 4, dag 5 en indien aanwezig dag 6, 7 en 8). Dit verschil is ondergebracht onder de noemer ‘herhaalmeting’. Tevens is nagegaan of er een interactieeffect werd gevonden tussen de herhaalmeting en het delirium. Tenslotte is gekeken naar het hoofdeffect van de variabele delirium (delirant versus niet-delirant). Deze gegevens zijn terug te vinden in Tabel 26. Tabel 26 Cognitief functioneren: herhaalmeting, interactie-effect en delirium Cognitieve tests Delirant vs. niet delirant Herhaalmeting F

p

F

p

Herhaalmeting x delirium F p

Oriëntatie

27.627

0.000*

1.647

0.206

0.596

0.444

Woordfluency

5.575

0.023*

4.911

0.032*

0.216

0.644

Lettercancelation

10.022

0.003*

2.843

0.099

0.313

0.579

Autobiografisch Geheugen

14.154

0.001*

4.001

0.057

5.864

0.024*

EMCT

0.570

0.458

7.821

0.011

2.414

0.135

Verbaal Geheugen

1.377

0.253

0.188

0.669

0.881

0.358

Naam Opschrijven

0.074

0.788

9.625

0.005*

9.625

0.005*

Zin Opschrijven

1.247

0.276

0.015

0.905

0.015

0.905

Klok

5.848

0.020*

19.740

0.000*

12.496

0.001*

* significant


29

Doctoraal werkstuk Figuur 1: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Oriëntatietest

Delirium

40

niet delirant delirant

Score OT

30

20

10

Uit de resultaten van de Oriëntatietest (OT) blijkt geen significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,48)=1.647, p=.206). Tevens was er geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,48)=.596, p=.444). Tussen delirante en nietdelirante patiënten werd wel een significant verschil gevonden (F(1,48)=27.627, p<.0005).

0 1

2

Meetmoment

Figuur 2: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Woordfluency

Delirium

26

niet delirant delirant 24

Score WF

22

20

18

16

Uit de resultaten van Woordfluency (WF) blijkt een significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,46)=4.911, p=.032). Er was geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,46)=.216, p=.644). Tussen delirante en niet-delirante patiënten werd een significant verschil gevonden (F(1,46)=5.575, p=.023).

14 1

2

Meetmoment


30

Doctoraal werkstuk Figuur 3: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Lettercancelation

Delirium niet delirant delirant 8

Score LC

6

4

Uit de resultaten van Lettercancelation (LC) blijkt geen significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,45)=2.843, p=.099). Er was geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,45)=.313, p=.579). Tussen delirante en niet-delirante patiënten werd een significant verschil gevonden (F(1,45)=10.022, p=.003).

2

1

2

Meetmoment

Figuur 4: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Autobiografisch Geheugen

Delirium

0.8


Score AG

0.6

0.4

0.2

Uit de resultaten van het autobiografisch geheugen (AG) blijkt geen significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,23)= 4.001, p=.057). Er was een significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,23)=5.864, p=.024).Tussen delirante en niet-delirante patiënten werd tevens een significant verschil gevonden (F(1,23)=14.154, p=.001).

0 1

2

Meetmoment


31

Doctoraal werkstuk Figuur 5: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Expanded Mental Control Test

Delirium

2


Score EMCT

1.5

1

0.5

Uit de resultaten van de Expanded Mental Control Test (EMCT) blijkt een significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,22)=7.821, p=.011). Er was geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,22)=2.414, p=.135). Tussen delirante en nietdelirante patiënten werd ook geen significant verschil gevonden (F(1,22)=.570, p=.458).

0 1

2

Meetmoment

Figuur 6: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Verbaal Geheugen

2.5

Delirium niet delirant delirant

Score VG

2

1.5

1

0.5

1

Uit de resultaten van het Verbaal Geheugen (VB) blijkt er zowel geen significant hoofdeffect van de herhaalmeting was (F(1,22)=.188, p=.669), als geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,22)=.881, p=.358) en geen significant verschil tussen delirante en niet-delirante patiënten (F(1,22)=1.377, p=.253).

2

Meetmoment


32

Doctoraal werkstuk Figuur 7: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Naam Opschrijven

Delirium

0.4


Score NO

0.3

0.2

0.1

Uit de resultaten van Naam Opschrijven (NO) blijkt dat er zowel een significant hoofdeffect is van de herhaalmeting (F(1,22)=9.625, p=.005) als een significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,22)=9.625, p=.005). Tussen delirante en niet-delirante patiënten werd geen significant verschil gevonden (F(1,22)=.074, p=.788).

0 1

2

Meetmoment

Figuur 8: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Zin Opschrijven

Delirium

0.7


Score ZO

0.6

0.5

0.4

Uit de resultaten van Zin Opschrijven (ZO) blijkt geen significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,22)=.015, p=.905). Er werd ook geen significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium gevonden (F(1,22)=.015, p=.905) en geen significant verschil tussen delirante en nietdelirante patiënten (F(1,22)=1.247, p=.276).

0.3

1

2

Meetmoment


33

Doctoraal werkstuk

Figuur 9: Delirium, herhaalmeting, en interactie-effect bij Kloktekentest

Delirium

2.5


Score Klok

2

1.5

1

Uit de resultaten van de Kloktekentest (Klok) blijkt er zowel een significant hoofdeffect van de herhaalmeting (F(1,45)=19.740, p<.0005) als een significant interactie-effect van de herhaalmeting en het delirium (F(1,45)=12.496, p=.001). Tevens werd een significant verschil gevonden tussen delirante en niet-delirante patiënten (F(1,45)=5.848, p=.020).

0.5 1

2

Meetmoment


34

Doctoraal werkstuk

4 Discussie De hypothese met betrekking tot de invloed van het preoperatief cognitief functioneren op het ontwikkelen van een postoperatief delirium, blijft onbeantwoord. Aan de hand van de resultaten is het onduidelijk gebleven of het preoperatieve cognitief functioneren invloed heeft op het ontwikkelen van een postoperatief delirium. Preoperatief werden er geen significante verschillen gevonden in het cognitief functioneren, ten gevolge van onvoldoende gegevens preoperatief. Ook over de hypothese met betrekking tot de herstelduur van het cognitief functioneren kan geen uitspraak worden gedaan, omdat er preoperatief slechts één patiënt was waarbij milde cognitieve achteruitgang was vastgesteld. De leereffecten zijn in dit onderzoek zoveel mogelijk beperkt doordat gebruik is gemaakt van verschillende versies van de afgenomen testbatterijen. Desondanks kunnen er leereffecten op zijn getreden doordat enkele vragen in overeenstemming met elkaar bleven in de verschillende versies. Met betrekking tot de praktische uitvoering van het onderzoek moeten nog een aantal opmerkingen worden gemaakt. De afname van de Kloktekentest was oorspronkelijk tweemaal daags gepland. Echter, vaak was het niet mogelijk deze test daadwerkelijk twee maal daags af te nemen. Dit was voornamelijk omdat de patiënten geen toestemming gaven om twee maal daags getest te worden of doordat de patiënten niet bereikbaar waren op de testmomenten. Ten gevolge hiervan zijn veel gegevens verloren gegaan die de fluctuaties van het delirium kunnen weergeven. Bij de afname van de preoperatieve testbatterij, bleken zich tevens moeilijkheden voor te doen. De patiënten werden gemiddeld een dag voor de operatie opgenomen, waardoor zij in verband met de voorbereidingen op de operatie weinig aanwezig waren op de kamer. De groep patiënten die wel preoperatief getest is, bleek bij de analyses erg homogeen te zijn op het vlak van de testresultaten, zodat er preoperatief moeilijk onderscheid kon worden gemaakt in het niveau van cognitief functioneren. Een ander kritisch punt waarnaar gekeken moet worden is het verschil in groepsgrootte tussen delirante patiënten en niet delirante patiënten. Zowel preoperatief als postoperatief zijn er minder patiënten met een delirium gediagnosticeerd dan verwacht werd op basis van de incidentie- en prevalentie-cijfers. Het percentage ‘zeker deliranten’ bleef erg laag, ook nadat de periode van dataverzameling was verlengd met een maand. Waarschijnlijk is dit deels toe te schrijven aan het feit dat veel patiënten electief werden geopereerd. Door deze kleine groep delirante patiënten moeten de resultaten van dit onderzoek met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Op basis van de resultaten van dit onderzoek worden een aantal hypothesen bevestigd. Het soort opname heeft invloed op de kans om een postoperatief delirium te ontwikkelen; bij een acute opname is er een grotere kans op een delirium. Ook wordt de hypothese bevestigd dat het cognitief functioneren 1 tot 3 dagen na de operatie slechter is dan 4 tot 7 dagen na de operatie. Hierbij leverden de delirante patiënten over het algemeen een significant lagere cognitieve prestatie. Concluderend kan worden gesteld dat het ontstaan van een delirium lijkt samen te gaan met het cognitief functioneren en met het type opname bij patiënten met een knie- of een heupaandoening. Het lijkt dan ook van belang, gezien de huidige lage detectie van het delirium, om een korte cognitieve testbatterij af te nemen wanneer oudere mensen worden opgenomen in algemene ziekenhuizen.


35

Doctoraal werkstuk Er lijkt een trend zichtbaar dat patiënten die een delirium ontwikkelen, cognitief slechter presteren na de operatie. Daarnaast rijst de vraag of het voorkómen van een delirium het risico op het ontwikkelen van dementie kan verminderen. Hoe lang dit verminderde cognitieve functioneren aanhoudt, kan niet worden opgemaakt uit de resultaten van dit onderzoek. Een uitgebreider, longitudinaal onderzoek kan wellicht meer informatie verschaffen.


36

Doctoraal werkstuk

5 Referenties American Psychiatric Association (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association Washington DC. Bitsch, M. S., Foss, N. B., Kristensen, B. B. & Kehlet, H. (2004). Pathogenesis of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture. A review. Acta Orthopaedica Scandinavica, 75 (4), 378-389. Chan, D. & Brennan, N. J. (1999). Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics, 54, 28-42. Coëlho, M. B. & Kloosterhuis, G. (1980). Zakwoordenboek der Geneeskunde. Van Goor zonen, Amsterdam/Brussel. Duppils, G. S. & Wikblad, K. (2004). Cognitive function and health-related quality of life after delirium in connection with hip surgery. A six-month follow up. Orthopeadic Nursing, 23, 195-203. Eikelenboom, P. & Hoogendijk, W. J. G. (1999). Do delirium and Alzheimer’s dementia share specific pathogenetic mechanisms? Dementia and Geriatric Cognitive disorders, 10, 319-324. Fick, D. M., Agostini, J. V. & Inouye, S. K. (2002). Delirium superimposed on dementia: A systematic Review. Journal of American Geriatric Society, 50, 1723-1732. Gustafson, Y., Brannstrom, B., Berggren, D. (1991). A geriatric-anesthesiologic program to reduce acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. Journal of the American Geriatrics Society, 39, 655-662. Holt, C. (2004). Delirium bij COPD en pneumonie in een ziekenhuissetting: Incidentie en de rol van respiratoire insufficiëntie, comorbiditeit en (poly)farmacie. Doctoraal werkstuk psychologie, Universiteit van Amsterdam. Inouye, S. K. (1994). The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. American Journal of Medicine 97, 278-288. (geciteerd in Schuurmans et al., 2001) Inouye, S. K., Foreman, M. D., Moin, L. C., Katz, K. H. & Cooney, L. M. (2001). Nurses’ recognition of delirium and it’s symptoms. Comparison of nurs and researcher ratings. Archives of Internal Medicine, 161, 2467-2473. Inouye, S. K., Viscoli, C. M., Horwits, R. I., Hurst, L. D. & Tinetti, M. E. (1993). A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients on admission characteristics. Annals of Internal Medicine, 199, 474-480. (geciteerd in Schuurmans et al., 2001) Insel, K. C. & Badger, T. A. (2002). Deciphering the 4 D’s: cognitive decline, delirium, depression and dementia - a review. Journal of Advanced Nursing, 38 (4), 360-368.


37

Doctoraal werkstuk Jackson, J. C., Gordon, S. M., Hart, R. P., Hopkins, R. O. & Ely, E. W. (2004).The association between delirium and cognitive decline: A review of the empirical literature. Neuropsychology Review, 14, 87-98. Kral, V. A. (1962). Stress and mental disorders of the senium. Med Serv J Can, 18, 363-370. (geciteerd in Eikelenboom & Hoogendijk, 1999) Laurila, J. V., Pitkala, K. H., Strandberg, T. E. & Tilvis, R. S. (2004a). Delirium among patients with and without dementia: does the diagnosis according to the DSM-IV differ from the previous classifications? International Journal of Geriatric psychiatry, 19, 271-277. Laurila, J. V., Pitkala, K. H., Strandberg, T. E. & Tilvis, R. S. (2004b). Detection and documentation of dementia and delirium in acute geriatric wards. General Hospital Psychiatry, 26, 31-35. Lerner, A. J., Hedera, P., Koss, E. (1997). Delirium in Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders, 11, 16-20. (geciteerd in Fick et al., 2002) Lipowski, A. J. (1990). Delirium: Acute Confusion States. Oxford: Oxford University Press. (geciteerd in Eikelenboom & Hoogendijk, 1999) Lundström, M., Edlund, A., Burcht, G., Karlsson, S. & Gustafson, Y. (2003). Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures. Journal of American Geriatric Society, 51 (7), 1002-1006. Lundström, M., Edlund, A., Lundström, G. & Gustafson, Y. (1999). Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scandinavian Journal of Caring Science, 13, 193-200. McCarthy, M. C. (1991). Interpretation of confusion in the aged: Conflicting models of clinical reasoning among nurses. PhD thesis, University of California, San Francisco. (geciteerd in Schuurmans et al., 2001) McCusker, J., Cole, M., Dendukuri, N., Belzile, É. & Primeau, F. (2001). Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive functional status: A prospective study. Canadian Medical Association Journal, 165 (5), 575-578. McCusker, J., Cole, M., Abrahamowicz, M., Primeau, F. & Belzile, E. (2002). Delirium predicts 12-month mortality. Archives of Internal Medicine, 162, 457-463. Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J. (2001). Reducing delirium afger hip fracture: a randomized trial. Journal of American Geriatrics Society, 49, 516-522. Polak, R. (2006). Delirium bij heupoperatie en knieoperatie. Incidentie en de rol van (poly)farmacy, pijnstilling en dehydratie. Doctoraal werkstuk psychologie, Universiteit van Amsterdam. Rahkonen, T., Luukkainen- Markkula, R., Paanila, S., Sivenius, J. & Sulkava, R. (2000). Delirium episode as a sign of undetected dementia among community dwelling elderly


38

Doctoraal werkstuk subjects: a 2 year follow up study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 69, 519- 521. Robbertson, B., Blennow, K., Gottfries, C. G. & Wallin, A. (1998). Delirium in dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 49-56. Schuurmans, M. J., Duursma, S. A. & Shortridge-Baggett, L. M. (2001). Early recognition of delirium: review of the literature. Jounal of Clinical Nursing, 10, 721-729. Schuurmans, M. J., Duursmam S. A., Shortridge-Baggett, L. M., Clevers, G. & Pel-Rittel, R. (2003). Elderly patients with hip fracture: The risk for delirium. Applied Nursing Research, 16, 75-84. Souder, E., & O’Sullivan, P. S. (2000). Nursing documentation versus standardized assessment a cognitive status in hospitalized medical patients. Applied Nursing Research, 13, 29-36. (geciteerd in Schuurmans et al., 2001) Treloar, A. J. & Macdonald, A. J. D. (1997). Outcome of delirium: Part 1. Outcome of delirium diagnosed by DSM-III-R, ICD-10 and CAMDEX and derivation of the reversible cognitive dysfunction scale among acute geriatric inpatients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, 609- 613. Trzepacz, P. T., Mittal, D., Torres, R., Kanary, K., Norton, J. & Jimerson, N. (2001). Validation of the delirium rating scale-revised-98: Comparison with the delirium rating scale and the cognitive test for delirium. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 13 (2), 229-238. Trzepacz, P. T., Meagher, D. J. & Wise, M. G. (2003). Neuropsychiatric aspects of delirium. In Yudofsky, S. C. & Hales, R. E. (Eds.), Synopsis of neuropsychiatry (141-187). Washington DC: American Psychiatric Press. Verhaar, J. A. N. & Linden A. J. van der (2001). Orthopedie. Houten/ Diegem: Quintessens. Wise, M. G. & Brandt, G.T. (1994). Delirium. In Yudofsky, S. C. & Hales, R. E. (Eds.), Synopsis of neuropsychiatry (231-246). Washington DC: American Psychiatric Press. World Health Organisation (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO. Internet: www.gezondheidsplein.nl


39

Doctoraal werkstuk

Geraadpleegde literatuur Adamis, D., Morrison, C., Trelaor, A., Macdonald, A. J. D., Martin, F. (2005). The performance of the clock drawing test in elkderly medical inpatients: does it have utility in the identification of delirium? Journal of Geriatric psychiatry and Neurology, 18 (3), 129-133. Adunsky, A., Levy, R., Heim, M., Mizrahi, E. & Arad, M. (2003). The unfavorable nature of preoperative delirium in elderly hip fractured patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, 36, 67-74. Arnold, E. (2004). Sorting out the 3 D’s: delirium, dementia, and depression. Nursing, 34 (6), 36-42. Brauer, C., Morrison, S, Silberzweig, S.B. & Siu, A. L. (2000). The cause of delirium in patients with hip fracture. Archives of Internal Medicine, 160, 1850-1860. Edwards, N. (2003). Differentiating the three D’s: Delirium, dementia and depression. Medsurg Nursing, 12 (6), 347-357. Honma, H., Kohsaka, M., Suzuki, I., Fukuda, N. Kobayashi, R., Sakakibara, S., Matubara, S. & Koyama, T. (1998). Motor activity rhythm in dementia with delirium. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 52 (2), 196-198. Inouye, S. K., Schlessinger, M. J. & Lydon, T. J. (1999). Delirium: A symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. The American Journal of Medicine, 106, 565-573. Kolbeinsson, H. & Jonsson, A. (1993). Delirium and dementia in acute medical admissions of elderly patients in Iceland. Acta Psychiatric Scandinavian, 87 (2), 123-127. Litaker, D., Locala, J., Franco, K., Bronson, D. L. & Tannous, Z. (2001). Preoperative risk factors for postoperative delirium. General Hospital Psychiatry, 23, 84-89. Macdonald, A. J. D. (1999). Can delirium be separated from dementia? Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10 (5), 386-368. Macdonald, A. J. & Treloar, A. (1996). Delirium and dementia; are they distinct? Journal of American Geriatric Society, 44 (8), 1001-1002. Mast, R. C. van der, Broek, W. W. van den, Fekkes, D. Peppelinkhuizen, L. & Habbema, J. D. F. (1999). Incidence of and preoperative predictors for delirium after cardiac surgery. Journal of Psychosomatic Research, 46, 479-483. Matsushita, T., Matsushima, E. & Maruyama, M. (2003). Early detection of postoperative delirium and confusion in a surgical ward using the NEECHAM confusion scale. General Hospital Psychiatry, 26, 158-163. Meagher, D. (2001). Delirium episode as a sign of undetected dementia among community dwelling elderly subjects. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 70 (6), 821.


40

Doctoraal werkstuk Milisen, K., Foreman, M. D., Abraham, I. L. (2001). A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. Journal of American Geriatrics Society, 49, 523-532. Monette, J., Fort, G. G. du, Fung, S. H., Massaud, F., Moride, Y., Arsenault, L. & Afilalo, M. (2001). Evaluation of the confusion assessment method (CAM) as a screening tool for delirium in the emergency room. General Hospital Psychiatry, 23, 20-25. Parellada, E., Baeza, I., Pablo, J. & Martínez, G. (2004). Risperidone in the treatment of patients with delirium. Journal of Clinical Psychiatry, 65 (3), 348-353. Reyes-Ortiz, C. A. (1997). Delirium, dementia and brain reserve. Journal of American Geriatric Society, 45 (6), 778-779. Rockwood, K., Cosway, S., Carver, D., Jarret, P., Stadnyk, K. & Fisk. The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing, 28 (6), 551-556 Way, L. W. & Doherty, G. M. (2003). Current surgical: Diagnosis and treatment. United States of America: Lange Medical Publications.


41

Doctoraal werkstuk

Bijlagen


42

Doctoraal werkstuk

Bijlage A

Delirium instrumenten

CAM Confusion Assessment Method Instrument (Inouye et al.) Patient’s name: _____________________

Date_____________________

Instructions: Assess the following factors.

Acute Onset 1.

Is there evidence of an acute change in mental status from the patient’s baseline? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Inattention (The question listed under this topic are repeated for each topic where applicable) 2A.

Did the patient have difficulty focusing attention (for example, being easily distractible or having difficulty keeping track of what was being said)? ____ Not present at any time during interview ____ Present at some time during interview, but in mild form ____ Present at some time during interview, but in marked form ____ Uncertain

2B.

(If present or abnormal) Did this behavior fluctuate during the interview (that is tend to come and go or increase and decrease in severity)? ___YES

2C.

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

(If present or abnormal) Please describe this behavior. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Disorganized Thinking 3.

Was the patient’s thinking disorganized, such as rambling or irrelevant conversation, unclear or illogical flow of ideas, or unpredictable switching subject to subject? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Altered Level of Consciousness 4.

Overall, how would you rate this patient’s level of consciousness? ____ Alert (normal) ____ Vigilant (hyperalert, overly sensitive to environmental stimuli, startled very easily) ____ Lethargic (drowsy, easily aroused) ____ Stupor (difficult to arouse)


43

Doctoraal werkstuk

____ Coma (unarousable) ____ Uncertain

Disorientation 5.

Was the patient disoriented at any time during the interview, such as thinking that he or she was somewhere other than the hospital, using the wrong bed, or misjudging the time of day? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Memory Impairment 6.

Did the patient demonstrate any memory problems during the interview, such as inability to remember events in the hospital or difficulty remembering instructions? ___YES

7.

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Did the patient have any evidence of perceptual disturbances, such as hallucinations, illusions, or misinterpretations (for example, thinking something was moving when it was not)? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Psychomotor Agitation 8A.

At any time during the interview, did the patient have an unusually increased level of motor activity, such as restlessness, picking at bedclothes, tapping fingers, or making frequent sudden changes in position? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Altered Sleep-Wake Cycle 9.

Did the patient have evidence of disturbance of the sleep-wake cycle, such as excessive daytime sleepiness with insomnia at night? ___YES

___NO

___UNCERTAIN

___NOT APPLICABLE

Scoring: To have a positive CAM result, the patient must display: 1.

Presence of acute onset and fluctuating discourse

AND 2.

Inattention

AND EITHER 3.

Disorganized thinking

OR 4.

Altered level of consciousness


44

Doctoraal werkstuk

DRS-87 Delirium Rating Scale (Trzepacz et al., 1987) Item 1

Temporele onset symptomen 0- geen significante verandering van gedrag 1- graduele onset van symptomen over een periode 6 maanden 2- acute verandering in gedrag of persoonlijkheid over een periode van een maand 3- abrupte verandering in gedrag over een periode van 1 tot 3 dagen

Item 2

Perceptuele stoornissen 0- geen evidente perceptuele stoornissen 1- gevoelens van depersonalisatie en derealisatie 2- visuele illusies of mispercepties inclusief macropsie en micropsoe (b.v. urineren in wasbak) 3- de patiënt is evident verward over de externe realiteit (b.v. dromen verwarren met realiteit)

Item 3

Hallucinatie type 0- geen hallucinaties aanwezig 1- alleen auditieve hallucinaties aanwezig 2- visuele hallucinaties aanwezig met of zonder auditieve hallucinaties 3- tactiele, olfactorische, smaak hallucinaties aanwezig met of zonder visuele of auditieve hallucinaties

Item 4

Wanen 0- geen wanen aanwezig 1- wanen die goed georganiseerd zijn en persistent 2- wanen die nieuw zijn en geen deel uitmaken van een al bestaande psychiatrische stoornis 3- wanen die niet goed beschreven worden; vergankelijk, slecht georganiseerd en in reactie op verkeerd geïnterpreteerde cues uit de omgeving (paranoïde, hebben betrekking op personen uit de directe leefomgeving)

Item 5

Psychomotorisch gedrag 0- geen retardatie of agitatie 1- milde rusteloosheid (veranderd ten opzichte van gebruikelijk gedrag) 2- matige agitatie, verwijderen van infusen e.d. 3- ernstige agitatie, patiënt moet gefixeerd worden

Item 6

Cognitieve status 0- geen cognitieve stoornissen 1- milde cognitieve stoornissen die toegeschreven kunnen worden aan een verminderde aandachtsfunctie door acute pijn, vermoeidheid etc. 2- cognitieve stoornissen uitsluitend op één functiedomein, b.v. geheugen; verdere functies zijn intact 3- significante cognitieve stoornissen welke diffuus zijn (desoriëntatie in tijd en plaats, inprentings- en ophaaldefecten, verminderde concentratie) 4- ernstige cognitieve stoornissen, inclusief motorische en verbale perseveraties, confabulaties, desoriëntatie in persoon, korte en langetermijn geheugendeficiënties

Item 7

Fysieke stoornis 0- geen fysieke stoornis aanwezig 1- aanwezigheid van een fysieke stoornis die het mentaal functioneren kan beïnvloeden 2- specifieke medicatie, infectie, metabole stoornis, CNS laesie of ander medisch probleem

Item 8

Slaap-waak ritme gestoord 0- niet aanwezig 1- sufheid gedurende de dag en milde doorslaapproblemen ’s nachts 2- frequent een dutje doen en niet kunnen slapen ’s nachts, omdraaien dag-nacht ritme 3- prominente sufheid, niet alert kunnen blijven, verlies zelfcontrole over alertheid en somnolentie 4- stuporeuze of comateuze episodes

Item 9

Labiliteit van stemming 0- stabiele stemming 1- affect/stemming is veranderd en wisselt over het verloop van de dag 2- significante stemmingswisselingen welke niet passend zijn bij de situatie (angst, boosheid, snelle wisseling van emoties) 3- ernstige disinhibitie van emoties inclusief woede-uitbarstingen en dwanghuilen of dwanglachen

Item 10

Variabiliteit van symptomen 0- symptomen zijn stabiel en met name overdag aanwezig 1- symptomen verergeren gedurende de nacht 2- fluctuatie van symptoomintensiteit over een periode van 24 uur Cut-off score 10


45

Doctoraal werkstuk

DRSNO Delirium Rating Scale for Nursing Observations (Maaskant, 1998 & Schuller, 2002) 0

1 Somnolent (niet scoren in de nachtdienst)/zakt weg tijdens gesprek of bezigheden/ogen vallen regelmatig dicht/maakt een wat afwezige indruk Verdwaald/weg niet kunnen vinden/ niet weten waarom je in het ziekenhuis ligt/ desoriëntatie in 1 van de 3 modaliteiten (zoals blijkt uit woorden of handelingen) N.B: bij oriëntatie hoort ook het weten van je eigen leeftijd Verhoogd waakzaam/ reageert overdreven alert/ is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving/ heeft verminderde aandacht voor gesprek of handeling/ aandacht is moeilijk te verkrijgen of te behouden/ maakt vraag of antwoord niet af/ afwezig/ ongeconcentreerde indruk/ reageert traag/ langzaam op de opdrachten/ moeite met overschakelen naar een andere activiteit/ blijft soms hangen in vorig gespreksonderwerp of activiteit Vergeet soms nieuwe informatie/ is sommige recente gebeurtenissen vergeten

Bewustzijn

Niet verlaagd

Desoriëntatie

Georiënteerd in tijd, persoon en plaats

Aandacht

Volledige aandacht/alertheid

Geheugen

Normaal

Verwardheid/denken

Niet verward/ wat pt vertelt is goed te volgen

Soms verward/ warrig (bij vlagen)/ reageert niet adequaat/ geeft antwoorden die niet passen bij de vraag/ is soms moeilik te volgen/ springt soms van de hak op de tak

Hallucinaties/ wanen

Niet aanwezig

Achterdochtig/illusoire vervalsing(en), irreële gedachten (zegt bv in het ziekenhuis te wonen)/ denkt te worden benadeeld ten opzichte van bestaande of niet-bestaande personen

Stemming

Normaal

Psychomotoriek (hyper)

Geen onrust

Gespannen/ apathisch: maakt een emotioneel lege, vlakke indruk/ passief/ somber/ verdrietig/ schrikachtig/ nerveus/ ontremd/ angstig/ geprikkeld/ opstandig/ is snel of plotseling geëmotioneerd Versneld (hyperactief) psychomotorisch gedrag/ rusteloze of snelle bewegingen/ woelen/ beweeglijk/ kreunen/ naar huis willen/ roepen/ pogingen om CAD en/of infuus los te trekken/ pogingen om uit bed te stappen zonder dat dit mogelijk is/ rommelig

N.B.: CAD/infuusproblemen etc. ook kwalitatief scoren en apart vermelden voor de grafiek! Psychomotoriek (hypo)

Normale psychomotoriek

Slaapstoornissen (hyper)

Goed geslapen

Slaapstoornissen (hypo)

Wakker overdag


Vertraagd psychomotorisch gedrag/ overdreven rustig of weinig spontane beweging Alleen in nachtdienst scoren: score 1 bij gestoorde psychomotoriek ’s nachts/ sliep matig/ redelijk/ sliep met tussenpozen/ onregelmatig/ onrustige slaap/ hardop dromen/ vrijwel voortdurend praten en woelen tijdens de slaap/ kreunen/ roepen Vermoeide indruk/ moe/ suf gedurende de dag/ avonddienst

2 Niet aanspreekbaar/ niet of nauwelijks wekbaar (niet alleen tijdens diepe slaap) Desoriëntatie in minstens 2 van de 3 modaliteiten (zoals blijkt uit woorden of handelingen)

In het geheel niet in staat aandacht bij gesprek of handeling te houden of aandacht op te brengen/ te verplaatsen naar een nieuw onderwerp/ onmogelijk om contact te behouden

Vergeet voortdurend nieuwe informatie/ is recente gebeurtenissen vergeten In de war/ verward/ incoherentie: niet in staat een coherente gedachte te uiten/ onafgemaakte zinnen/ losse woorden, kreten/ moeilijk te volgen/ associeert/ zinnen hebben weinig verband met elkaar/ decorumverlies/ aan- en uitkleden Hallucinaties/ ziet, voelt, ruikt of hoort dingen die er niet zijn/graaien of plukken in de lucht/ rare dingen zien/ voelen/ horen/ paranoïde gedrag of waandenkbeelden Tenminste 2 typen emoties/ zeer angstig/ agressief

Periodieke/ voortdurende/ extreme onrust/ kan niet stilzitten of liggen/ verzet zich/ moet gefixeerd worden/ loopt weg/ valt/ plukgedrag/ verwijdering CAD en/of infuus/ klimt uit bed zonder dat dit mogelijk is Geen spontane beweging Alleen in nachtdienst scoren: score 2 bij gestoorde psychomotoriek ’s nachts/ niet of slecht slapen/ voortdurende/ extreme/ periodieke onrust/ plukgedrag Slaperig/ slaapt veel gedurende de dag/ avond

46

Doctoraal werkstuk

Bijlage B

Cognitieve tests

MMSE Oriëntatie -Welke datum is het vandaag (doorvragen naar jaar, maand en hoeveelste)? ……………………………………………………………………………………………… -Welke dag van de week is het vandaag? ……………………………………………………………………………………………… -Welk seizoen is het? ……………………………………………………………………………………………… - In welk land bent u? ……………………………………………………………………………………………… -In welke provincie bent u? ……………………………………………………………………………………………… -In welke stad bent u? ……………………………………………………………………………………………… -In wat voor een gebouw bent u (Als men antwoordt: ziekenhuis, doorvragen naar welk ziekenhuis)? ……………………………………………………………………………………………… -Op welke afdeling/verdieping ligt u? ……………………………………………………………………………………………… Verbaal Geheugen 1 -Wilt u deze woorden nazeggen: BUREAU, ROTS, SCHIP ………………………………………………………………………………………………


47

Doctoraal werkstuk Aandacht -Kunt u het woord ‘DORST’ van achter naar voren spellen? ………………………………………………………………………………………………

Verbaal Geheugen 2 -Welke woorden heeft u net herhaald? ……………………………………………………………………………………………… Taal -Kunt u zeggen wat dit is? (pen aanwijzen). En dit? (map aanwijzen) ……………………………………………………………………………………………… Wilt u de volgende zin herhalen? ‘GEEN ALS EN OF MAAR’ ……………………………………………………………………………………………… -(Geef de patiënt de volgende opdracht en noteer de handelingen): Raak met de wijsvinger van uw rechterhand het puntje van uw neus aan en daarna uw linkeroor ……………………………………………………………………………………………… -(Geef de patiënt een vel papier waarop geschreven staat ‘Doe uw ogen dicht’). Vraag vervolgens: Wilt u doen wat er op dit papier staat? ……………………………………………………………………………………………… -Kunt u voor mij een zin opschrijven? (Vermeld hierbij dat dit een korte mag zijn mits het maar een goede Nederlandse zin is, geeft eventueel een voorbeeld met een onderwerp en persoonsvorm) ……………………………………………………………………………………………… -(Geef de tekening met de twee overlappende vijfhoeken) Kunt u deze figuur precies natekenen?


48

Doctoraal werkstuk

Kloktekentest Instructie: U ziet hier een cirkel (een klok die nog niet is ingevuld). Kunt u hier zo duidelijk mogelijk een klok van maken waarop het 10 over 11 is?


49

Doctoraal werkstuk

Letter Fluency Instructie: Kunt u zoveel mogelijk woorden noemen met de beginletter ....? Het is de bedoeling dat het bestaande woorden zijn. U krijgt hier een minuut de tijd voor.

Gebruikte letter: A

Gebruikte letter: P

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.


50

Doctoraal werkstuk

Letter Cancellation U ziet hier een vel met een aantal letters. Het is de bedoeling dat u de L doorstreept, regel voor regel. Doet u het zo snel, maar ook zo nauwkeurig mogelijk. Begint u maar; ik zal aangeven wanneer u mag stoppen (afbreken bij 60 seconden).

LBKMPDFLKBMPGPMKBLRZPKMBLSTN BKMPLSTKBLPMRLPKMBDGMKPLBFZN LBPKMRNLKPMBZPKLBMGDKPBMLTSF MLBKPTDKPMBLNLBPMKFZMPKBLGRS PKBMLDNPKLBMGPBMKLFSKMBLPTSR KBMPAGFKLPMBZLPMLKSRBMKPLDNB PMBKLDZPLKBMSKBPMLNGMLPKBFRT


51

Doctoraal werkstuk

Oriëntatie Test - Welke datum is het vandaag (doorvragen naar jaar, maand en dag)? …………………………………………………………………………………… - Welk seizoen is het (bij fout antwoord datum)? …………………………………………………………………………………… - Welke dag van de week is het vandaag? …………………………………………………………………………………… - Wanneer u niet op horloge kijkt, kunt u dan zeggen hoe laat het (ongeveer) is? …………………………………………………………………………………… - Is het ochtend, middag of avond? …………………………………………………………………………………… -Op welke afdeling/verdieping ligt u nu? ................................................................................................................................ - In wat voor een gebouw bent u nu (als men antwoordt: ziekenhuis, doorvragen in welk ziekenhuis)? …………………………………………………………………………………… - In welke stad bent u? …………………………………………………………………………………… -In welke provincie bent u? ................................................................................................................................ -In welk land bent u nu? ................................................................................................................................


52

Doctoraal werkstuk

EMCT - Noemt u eens de dagen van de week, te beginnen bij zondag. …………………………………………………………………………………… - Noemt u nu eens de dagen van de week van achteren naar voren, te beginnen bij zondag. …………………………………………………………………………………… -Telt u eens tot dertig door steeds twee op te tellen, dus 2 – 4 enzovoort. …………………………………………………………………………………… -Telt u nu eens van dertig tot nul door steeds twee af te trekken, dus 30 – 28 enzovoort.

Meander -De patiënt wordt gevraagd het patroon te voltooien (ADS6; Lindeboom en Jonker, 1989).

Autobiografisch geheugen - Wat is uw naam? ……………………………………………………………………………………. - Wat is uw geboortedatum? ……………………………………………………………………………………. - Wat is uw leeftijd? ……………………………………………………………………………………. - Wat is uw woonplaats? ……………………………………………………………………………………


53

Doctoraal werkstuk

Verbaal Geheugen 1 -Herhaal de volgende woorden en onthoud deze. Ik zal ze straks terugvragen: BOEK, PLANT, AUTO ……………………………………………………………………………………

Verbaal Geheugen 2 -Welke woorden heeft u net herhaald? ……………………………………………………………………………………. - Bij 0 woorden: Weet u nog hoeveel woorden het zijn? - Recognitie:

-snor -BOEK -hoed -acht -PLANT -huis -AUTO

Grafie -Kunt u voor mij uw naam opschrijven? -Kunt u voor mij een zin opschrijven? (vermeld hierbij dat dit een korte zin mag zijn mits het maar een goede Nederlandse zin is, geeft eventueel een voorbeeld met een onderwerp en een persoonsvorm)


54

Doctoraal werkstuk

Bijlage C

Scoring cognitieve tests

Autobiografisch geheugen Naam Geboortedatum Leeftijd Woonplaats Totale score Oriëntatie Jaar Maand Dag Seizoen Dag van de week Tijd Dagdeel Afdeling Gebouw Stad Provincie Land Totale score oriëntatie EMCT Dagen vooruit

0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0-4 0=correct/15 dagen verwijderd van correcte datum, per afwijkend jaar, score=10 (max=60) 0=correct/15 dagen verwijderd van correcte datum, per afwijkende maand, score=5 (max=30) 0=correct, per afwijkende dag, score=1 (max=15) 0=correct, 1=incorrect 0=correct, per afwijkende dag, score=1 (max=3) 0=correct/30 minuten, per 30 minuten, score=1 (max= 5) 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0=correct, 1=incorrect 0-120

Totale score EMCT

0=correct, 1=één of twee fouten of buiten tijdslimiet 0=correct, 1=één of twee fouten of buiten tijdslimiet 0=correct, 1=één of twee fouten of buiten tijdslimiet 0=correct, 1=één of twee fouten of buiten tijdslimiet 0-8

Verbaal Geheugen 1 Woorden herhalen

0=correct, per fout woord, score=1 (max=3)

Meander

0-4 (ADS-6 normen)

Verbaal Geheugen 2 Recall geheugen Incidenteel geheugen Recognitie verbaal geheugen Totaal score Verbaal Geheugen

0=correct, per fout woord, score=1 (max=3) 0=correct, 1=incorrect 0=correct, per fout woord score=1 (max=7) 0=11

Taal naam schrijven

0=correct, 1=onleesbaar/micrografie/spelfouten (max=3)

Taal zin schrijven

0=correct, 1=onleesbaar/micrografie/spelfouten (max=3)

Letter Fluency

per goed woord, score=1, NB. goedscore!!

Letter Cancellation Gemiste Letters Fout doorgestreepte letters Totale score Letter Cancellation

0-28 0-168 0-196

Klok

0-5 (Shulman normen)

Dagen achteruit Tellen vooruit Tellen achteruit


fouten of >30 seconden, 2=meer dan 2 fouten of >30 seconden, 2=meer dan 2 fouten of >30 seconden, 2=meer dan 2 fouten of >60 seconden, 2=meer dan 2

55

Doctoraal werkstuk

Bijlage D

Comorbiditeit Index

Gewogen index van comorbiditeit (Charlson et al., 1987)

Gewicht voor ziekte

Aandoening

1

Myocard infarct Congestieve hartinsufficiëntie (decompensatio cordis met vochtophoping) Perifere vasculaire stoornis Cerebrovasculaire aandoening Dementie Chronische longziekte Bindweefsel ziekten Ulceratieve ziekten Milde leverstoornissen Diabetes Mellitus

2

Hemiplegie Nierziekten Diabetes met orgaanschade Tumoren Leukemie Lymfoom

3

Matige tot ernstige leveraandoening Metastasen

6

AIDS


56

De relatie tussen cognitie en delirium: cognitief functioneren voor en na een heup- of knie-operatie

Recommend Documents