De doepressie cursus Achtergrond, inhoud en effectiviteit
Yvonne Stikkelbroek & Denise Bodden
Universiteit Utrecht
Inhoud • • • • • • • •
Inleiding Passende stemming Behandeling Inhoud doepressie Effect onderzoek Doepressie onderzoek Rol ouders? Casus
3
Inleiding •
Hoge prevalentie • •
Diagnose: 2% kinderen, 5% adolescenten (Carr, 1999) Klachten: 14 - 25% (Ryan, 2005)
•
Veel beperkingen in functioneren Veel comorbiditeit (40-90%) Hoge kans op terugval (70% binnen 5 jaar, de Wit, 2000) Hoog suicide risico (60% suïcidale gedachten, 30% poging;
•
Groot individueel en maatschappelijk probleem
• • •
Birmaher et al, 2007)
4
Inleiding • 70% angst-/stemmingsstoornis wordt niet gediagnosticeerd of niet adequaat behandeld • Hoe jonger de leeftijd waarop de klachten ontstaan, des te langer het duurt voor het kind hulp ontvangt (NIMH Blueprint Report, 2001) • Te weinig deskundigen • Onvoldoende kennis op ‘vindplaatsen’ (bv. huisartsen herkennen slechts 30% depressies onder < 40 jaar) • Co-morbide problematiek • Kennis over vroegtijdig herkennen stemmingsproblemen is beperkt (Richtlijn stemmingsproblemen)
5
ZIJN ER VRAGEN?
PASSENDE STEMMING
Stemming
Erg somber 1
2
3
Normaal 4
5
6
Gelukkig 7
www.govote.at code 333847 8
Over de streep
http://www.uitzendinggemist.nl/afleveringen/1110126
9
Stemming
Erg somber 1
2
3
Normaal 4
5
6
Gelukkig 7
www.govote.at code 333847 10
NAAR WELKE BEHANDELINGEN VERWIJZEN JULLIE OF BIEDEN JULLIE AAN?
12
www.doepressie.nl www.doepressie-online.nl
Reguliere zorg • Inter Persoonlijke Therapie (IPT) • Gezinstherapie • Ouderbegeleiding • Medicatie • Mindfulness • Acceptance commitment therapie (ACT) • Kortdurende Psychodynamische therapie • Oplossingsgerichte therapie • (non-directieve) gesprekstherapie • EMDR • Psychomotorische Therapie • Functionele Family Therapie • Creatieve therapie • Running
Henk Bouman 2005 13
Programma’s
Maar allemaal voor lichte problematiek…..
14
WAT MOET ER IN CGT?
De Doepressiecursus
16
17
Kenmerken van D(o)epressie • Geprotocolliseerde individueel CGT programma: “D(o)epression cursus”. Revisie (CWD-A)’ (Clarke et al., 1990) • Doel; reductie van depressieve symptomen
• 15 wekelijkse sessies; 45 minuten • 2 sessies voor de ouders
• Cursus Henk Bouman 2005 18
Theoretische basis • Sociaal leren theorie (Bandura, 1977,Lewinsohn, 1975)
• Rational emotive therapy (Ellis & Harper, 1976)
• Cognitive therapy (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979)
• Probleem oplossende vaardigheden toegevoegd aan adolescenten versie
19
Componenten D(o)epressie •Psycho-educatie •Doelen stellen •Monitoren •Activatie •Sociale en communicatie vaardigheden •Ontspanningsvaardigheden •Cognitieve herstructurering •Probleem oplossende vaardigheden •Terugval preventie Henk Bouman 2005 20
www.doepressie.nl
Hoe en wanneer? Elk onderdeel wordt: 1. uitgelegd tijdens een bijeenkomst 2. geoefend tijdens een bijeenkomst 3. toegepast tussen de bijeenkomsten 4. besproken tijdens volgende bijeenkomst
Voorbeeld: psycho-educatie over depressie en sociale vaardigheden, uitleg vriendelijk overkomen, oefenen vriendelijk overkomen, toepassen in drie situaties, nabespreken. Dus elk onderdeel komt meerdere keren aanbod 21
Opstelling van de therapeut • Afstand – nabijheid reguleren. Opstellen als een coach/trainer maar observeren en denken als een therapeut. • Adolescent onderzoekt zijn/haar depressie, niet de therapeut. Therapeut stelt zijn kennis en kunde ter beschikking. • Protocol volgen maar investeren in de therapeutische relatie. • Als therapeut niet het (non-verbale) gedrag overnemen. Wees het “zonnetje” in huis. • Positieve feedback geven. • Modelling toepassen (doe eens iets stoms, maak een denkfout, geef een voorbeeld van een andere Henk Bouman 2005 jongere…..). 22
Denken
Doen
Voelen
23
Negatieve en positieve spiraal Je voelt je depressief
Je voelt je nog beter
Je onderneemt minder activiteiten
Je onderneemt nog meer leuke activiteiten
Je voelt je nog depressiever Je onderneemt nog minder activiteiten Je raakt helemaal in de put
Je voelt je een beetje beter
Je voelt je depressief maar je maakt iets leuks mee
24
Stemmingsdagboek Datum maandag
Dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
7
7
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
Erg somber 1
2
3
Normaal 4
5
6
Gelukkig 7
Somber voorbeeld ………………………. Gelukkig voorbeeld…………………………
25
Vervolg Datum maandag
Dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
zondag
7
7
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
6
6
55
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
44
4
4
3
33
3
33
3
3
3
2
2
22
2
2
2
22
1
1
1
1
1
1
1
Erg somber 1
2
3
Normaal 4
5
6
Gelukkig 7
Somber voorbeeld ………………………. Gelukkig voorbeeld…………………………
26
Items ‘Pleasant Events Schedule’ Leuke dingen
Activiteiten
................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................
196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209.
Een diploma halen. Parfum of aftershave gebruiken. Iemand is het eens met mij. Over vroeger praten. Vroeg opstaan. Rust en stilte hebben. Experimenten uitvoeren. Vrienden bezoeken. In mijn dagboek schrijven. Darten. Een therapiegesprek hebben. Bidden. Iemand masseren. Liften. 27
Je stemming en plezierige activiteiten 16
7
14 6 12 5 10 4 8 3 6 2 4 1 2 0
0
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
= stemmingscore = totaal
aantal plezierige activiteiten
28
Cognitieve herstructurering: GGG schema Gebeurtenis:
Gevoel:
In de pauze zei niemand wat tegen mij
- Eenzaam - Somber - Ellendig
29
Het GGG-schema
Gebeurtenis
Gedachten
Gevoel
In de pauze zei niemand wat tegen mij
•niemand vindt me belangrijk •Ik ben niets
- Eenzaam - Somber - ellendig
waard •Ik sta er alleen voor
30
Voorbeelden van negatieve gedachten ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Er is geen liefde in de wereld. Ik ben bang. Niemand houdt van mij. Uiteindelijk zal ik alleen achter blijven. Mensen vinden vriendschap niet meer belangrijk. Ik heb geen geduld. Wat maakt het uit. Dat was stom van mij. Iedereen die me aardig vindt, kent me niet zoals ik echt ben. Het leven heeft geen zin. Ik ben lelijk. Ik kan mijn gevoelens niet uiten. Wat ik echt wil, zal ik nooit vinden. Ik ben niet in staat om van iemand te houden.
31
De Top 5 van denkfouten Alles-of-niets denken Het negatieve filter Onjuiste conclusies trekken: A)Gedachten lezen B)De toekomst voorspellen C) Emoties tot feiten maken Denken in termen van ‘moeten’ en ‘niet moeten’ Personaliseren 32
Drie manieren om met een situatie om te gaan
• De situatie vermijden • Verander de manier waarop je reageert
• De situatie veranderen .
33
Voorbeeld van problemen oplossen Brainstormen • 1. Noem zoveel mogelijk oplossingen als je kunt bedenken. • 2. Alles mag. Wees niet kritisch. • 3. Wees creatief. • 4. Begin met het veranderen van één van jouw gedragingen. Henk Bouman 2005 34
De toekomst Doelen in je leven stellen met betrekking tot; Vrienden, Opleiding, Werk, Vrije tijd, Thuis en familie. Welke problemen kom je dan tegen, hoe kun je ze oplossen?
Henk Bouman 2005 35
Angst voor de toekomst Angst voor verandering. Mensen vinden het prettig als alles bij het oude blijft, ook al is dat misschien niet zo geweldig. Angst voor het onbekende. De onzekerheid over wat er gaat gebeuren in de toekomst kan veel onrust geven. Bijvoorbeeld: Waar zul je gaan werken? Waar ga je wonen? Angst voor mislukking. Vooral in jullie leeftijd zijn jongeren zijn bang dat ze het niet zullen maken, dat ze zakken voor het eindexamen, uitgeloot worden voor een studie, werkloos worden, nooit verkering zullen krijgen. Angst om dood te gaan. Gedachten over doodgaan in een verkeersongeluk of, gewoon om oud te worden of over dat je ouders die dood gaan. Angst voor conflicten met ouders of vrienden.
Henk Bouman 2005 36
Terugvalpreventie • De kans op een depressieve periode is groter wanneer je al eens depressief bent geweest, zeker in stressvolle periodes. • Zijn er stressvolle gebeurtenissen die je al aan kunt zien komen? • Wat zijn bij jou de eerste signalen? • Welke vaardigheden uit de cursus kun je dan weer gebruiken?
Henk Bouman 2005 37
Ouderbijeenkomsten 1 De Doepressiecursus bespreken. Psycho-educatie Rationale achter de opzet
Inhoud ( verschillende onderdelen bespreken) Consequenties voor het gezinsleven
Ouderbijeenkomsten 2 Rol van de ouders in de behandeling Simpel maar effectief: empathie en vragen naar “ Wat denk je eraan te gaan doen?”.
Indien haalbaar lage Expressed Emotions.
38
Problemen bij de uitvoering: • Comorbiditeit (angst, gedragsproblemen, ADHD, leerstoornissen) • Ernstige depressieve symptomen (anhedonie, hopeloosheid) • Beperkte motivatie voor de behandeling
Henk Bouman 2005 39
Motivatie en Therapie Trouw Probleem De depressie belemmert de motivatie en daarmee de behandeling, b.v. geen huiswerk maken. Motivatie en therapie trouw is onvoldoende maar is bepalend voor behandelsucces. Oplossing: onderzoeken van de oorzaak Is de therapeutische relatie voldoende? Voelt de adolescent zich begrepen? Onderschrijft hij het behandelplan/doel? Is doel van het huiswerk duidelijk? Is er sprake van onvermogen of van verzet? Raak je als therapeut geïrriteerd? (in supervisie bespreken)
Henk Bouman 2005 40
Depressie en Angst Probleem: Oefeningen uit het protocol kunnen niet uitgevoerd worden vanwege b.v. sociale angst. Het niet in staat zijn om de oefening uit te voeren kan bij de adolescent de depressie versterken. “Zelfs oefeningen uit de behandeling kan ik niet.”. Oplossing: Ontspanningsoefeningen Sociale vaardigheden oefenen binnen de therapie Feedback geven Lage doelen stellen die haalbaar zijn Henk Bouman 2005 41
Gedragproblemen Probleem Interpersoonlijke conflicten (beperkte flexibiliteit, lage tolerantie, vijandig gedrag) bemoeilijken de therapeutische relatie en het bewerken van de depressie Oplossing Psycho-educatie over de samenhang geagiteerde stemming, conflicten en depressie Succeservaringen op doen (monitoren en activering) Assertiviteit trainen Communicatieve vaardigheden Anderen kun je niet veranderen, wel hoe jij ermee Henk Bouman 2005 omgaat. 42
Ernstige hopeloosheid Probleem: Nog voordat de behandeling begonnen is lijkt er al stagnatie opgetreden te zijn. Adolescent vindt voorbaat iedere poging om tot verandering te komen hopeloos. Geen perspectief. Oplossing: Psycho-educatie: hopeloosheid = symptoom van depressie. “Ga je experimenteren met hoe je dit symptoom kunt verminderen?”. De “ziekte”, de depressie is de vijand. Activering op basis van vroegere ervaringen. Door monitoren de subjectieve beleving ter discussie stellen. Empathisch, vasthoudend zijn. Vertrouwen en hoop uitstralen. Als therapeut eigen gevoelens, van onvermogen, hanteren (in supervisie bespreken).
https://www.youtube.com/watch?v=47rQkTPWW2I
Suïcide risico taxatie Welke vragen stellen? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden er wel eens over gedacht om uit het leven te stappen, er zelf een einde aan te maken? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden plannen gemaakt om een einde aan je leven te maken? Heb je in de afgelopen (twaalf) maanden een echte poging gedaan om een einde aan je leven te maken? 45
Mate van suïcidaliteit bepalen Als een adolescent zegt dat hij plannen heeft voor een suïcide poging dan vragen naar: 1. Is de methode bekend? 2. Zijn de middelen voor de methode beschikbaar? 3. Is het tijdstip voor de poging vastgesteld? 4. Is de plaats van de poging bekend? 5. Heeft de jongere maatregelen genomen ten interventies van derden tijdens en na de poging? Hoe concreter hoe ernstiger. Belangrijke voorspeller is eerder suïcidaal gedrag 46
Wat te doen bij suïcidaliteit • Informeren: psychiater (indien aanwezig in het team), 24 uurs bereikbaarheidsdienst en/of huisarts • Mobiliseren: vertrouwenspersonen om isolement op te heffen. • Wees open over het informeren van anderen, naar de adolescent. • Structuur bieden door plannen van afspraken. • Benoem expliciet: suïcide poging is niet de enige en beste manier om van de problemen af te komen. • Actief de problemen aanpakken, door een directieve, actieve en open houding. • Neem contact op met de plaatselijke supervisor 47
EFFECT ONDERZOEK
Effecten van CGT • Effect size psychotherapie: 0.34 (Weisz et al., 2006)
tot 1.27 (Lewinsohn & Clarke, 1999) • Effect size CGT: 0.53 (Klein et al., 2007)
• 50 (CGT) vs 35% (WL/CAU) geen depressie diagnose (Watanabe, 2007 over 27 RCTs)
• CGT is effectief (evenals IPT) • 1e keus richtlijn voor matige depressie • Gecombineerd met medicatie voor ernstige depressie
Henk Bouman 2005 49
Effect van CGT: CWD-A CWD-A
• Doepressie = Coping With Depression-Adolescent • CWD-A > TAU (Clarke et al., 1995; 2001; 2002) • CWD-A = waarschijnlijk effect (David-Ferdon & Kaslow, 2008) • Effectiviteit onbekend
• Geen evidence-based behandeling ad. depr. Stoornis in de databank effectieve interventies
Henk Bouman 2005 50
Henk Bouman 2005 51
Onderzoeksvragen 1. D(o)epressie cursus effectiever dan CAU 2. Voor wie is CGT effectiever dan reguliere zorg? 3. Individuele D(o)epressie cursus kosten-effectiever dan CAU? 4. Kosten van een klinische depressie bij adolescenten? 5. Welke mechanismen spelen een rol bij de effectiviteit van CGT? 6. Spelen non-specifieke therapie variabelen een rol bij de effectiviteit van CGT?”.
Henk Bouman 2005 52 52
Studie design • RCT • Experimentele conditie (N=44); Doepressie, geprotocolleerde individuele CGT • Controle conditie (N=44); afspiegeling van reguliere zorg • 14 kinder en jeugd GGZ instellingen • 64 therapeuten, 24 onderzoeksassistenten • Metingen: voor, na, 6 maanden follow-up 12 maanden follow-up + 2 mediator metingen • Resultaten 2015
53
Accare Lentis
Triversum Bascule I-Psy Curium De Jutters
Traverse GGZ centraal
Ambulatorium Altrecht jeugd Altrecht jong volw. Herlaarhof Praktijk Appelboom Perspectief Orbis GGZ
54
Doelstelling 4
MODERATOREN
1. Geslacht 2. Leeftijd 3. Etniciteit 4. School niveau 5. Gezinsinkomen 6. Ernst van depressie 7. Comorbiditeit 8. Depressie ouder 9. Psychopathologie ouder
D(o)epressie
versus Reguliere behandeling 1. Automatische cognities 2. Emotieregulatie 3. Attributie stijl
Doelstelling 1
EFFECT MATEN 1. Depressie diagnose 2. Depressie symptomen 3. Depressie ernst 4. Depressie verbetering 5. GAF score 6. Kwaliteit van leven 7. School/werk 8. Suicide risico 9. Comorbiditeit 10. Alcohol en drugs gebruik 11. Levensgebeurtenissen 12. Depressie ouder 13. Psychopathologie ouder 14. Opvoeding 15. Conflict Doelstelling 2 en 3
KOSTEN MATEN MEDIATOREN Doelstelling 5
Kostenvragenlijst
Henk Bouman 2005 55
Flow door de studie
Henk Bouman 2005 56 56
www.doepressie.nl
Participanten (n=103) 103 adolescenten aangemeld bij een GGZ instelling met een depressieve stoornis Inclusie criteria: • Leeftijd 12 - 21 • Primaire diagnose; depressieve of dysthyme stoornis Exclusie criteria: • Acuut suïcide risico • Drugs misbruik, ASS, Bipolaire stoornis • Medicatie, dosering constant in CGT, maar niet in reguliere zorg Henk Bouman 2005 57
Resultaten: n = 88 CGT (n = 44) versus TAU (n = 44) Leeftijd
CGT 16,9 TAU 16.3
Gender
CGT 77% vrouwelijk TAU 86% vrouwelijk
Educatie
CGT 51,4% HAVO, VWO, HBO of Universitair TAU 60%HAVO, VWO, HBO of Universitair
Comorbiditeit 56% een of meer comorbide stoornis Henk Bouman 2005 58
Baseline Depressieve stoornis %70 60 50 40
dep dyst dep nao
30
20 10 0 dep
dyst
dep nao
59
Baseline huidige comorbide angst dis. % 25 20 15 10 comorbid
5 0 paniek sep
soc
spec agora
gad
ptss
acute
60
Baseline huidige andere comorbide stoornis 12
10 8 6 4
comorbid
2 0 anorexia
bulimia
ADHD
ODD 61
Vragenlijsten • K-SADS depressieve stoornis + comorbiditeit (adolescent en ouder en clinicus) • CDI-2 depressieve symptomen (adolescent en ouder) • CBCL/YSR psychopathologie (adolescent en ouder) (Suicide, Algemeen functioneren (GAF), ernst, angst, Kwaliteit van leven, School competentie, alcohol & drugs, persoonlijkheid, life events, psychopathologie ouders, opvoeding, opvoedcompetentie, hechting, conflicten, kosten, cognities, cognitieve emotie regulatie, attributie stijl, etc.)
Henk Bouman 2005 62
Resultaten • De resultaten zullen zsm openbaar worden gemaakt. Op dit moment vinden nog de laatste analyses plaats. Mocht je geïnteresseerd zijn in de bevindingen dan kun je ons mailen.
63
WEL OF NIET OUDERS ERBIJ?
Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders •
groepsCGT = Groeps CGT + ouders (Lewinsohn et al., 1990; Clarke et al., 1999)
•
Individuele CGT > Systeemgeïntegreerde gezinstherapie (SGGT) (Brent et al., 1997; lange termijn, Birmaher et al., 2000)
•
CGT > CGT + oudertraining (Stark et al., 2012)
•
cCGT zonder ouders = cCGT met ouders (Ebert et al., 2015)
65
Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders Tot nu toe weinig bewijs voor meerwaarde Daarom in dit onderzoek focus op individuele CGT
MAAR
66
Effectiviteit Depressie behandelingen met ouders II •
CGT (n=15) = Behavioural Parent Training (BPT) (n=15) (Weisz et al., 2015)
67
Andere behandelfactorendepressie •
Depressie kind
als depressie ouder
(Weissman et al., 2006)
•
Depressie moeder
als depressie kind
(Kennard et al., 2008)
•
Conflicten > negatief behandeleffect (Feeny et al., 2009)
68
Ouders erbij? •
MEER ONDERZOEK NODIG!
•
Onderzoek USA: CGT versus CGT + ouders (Weisz en Reinecke)
69
CASUS
NIEUWE ONTWIKKELINGEN
Doepressie-blended: Combineren van online behandeling met face to face Modulair: MATCH
Met dank aan: Participerende jongeren Ouders Therapeuten GGZ instellingen Onderzoeksassistenten Project adviseurs En subsidie van
Vragen?
[email protected] [email protected]
Henk Bouman 2005 72 72
Henk Bouman 2005 73
Henk Bouman 2005 74 74
www.doepressie.nl
