De De stem van patiënten en en consumenten

NEDERLANDSE NEDERLANDSE PATIËNTEN PATIËNTEN CONSUMENTEN CONSUMENTEN FEDERATIE FEDERATIE NEDERLANDSE PATIËNTEN CONSUMENTEN FEDERATIE

Zorgpaden herstelgerichte Destem stemvan van patiëntenzorg De patiënten Wat patiënten belangrijk vinden enconsumenten consumenten en

patiënten nten

Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

De NPCF helpt de patiënt in zijn zoektocht naar de juiste Postbus 1539 zorg. Via de website consumentendezorg.nl en in uitgaven 3500 BM Utrecht als De Gids Patiënteninformatie helpen we de patiënt aan T 030 297 03 03 informatie die hij nodigF 030 heeft 297 om 06 06zijn weg naar de juiste zorg te vinden. www.npcf.nl www.consumentendezorg.nl

De NPCF zegt dat de opvattingen en ervaringen van patiënten en consumenten de maat moet zijn voor de kwaliteit van zorg.

2010_1526_map_NPCF.indd 1

De NPCF laat zich horen bij de politiek, de overheden, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. De patiënt verdient het om in het veld van de zorg meer macht te hebben. Sterker nog, de bepalende factor te zijn. En daar staat NPCF voor.

30-06-2010 10:51:47

Zorgpaden herstelgerichte zorg Wat patiënten belangrijk vinden

NPCF JUNI 2010

Voorwoord Voor u ligt een rapport over herstelgerichte zorg vanuit de optiek van patiënten. Het is de eindrapportage van het NPCF project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg. Het project is gesubsidieerd door VWS Aanleiding voor deze rapportage is de voorgenomen overheveling van de op herstel gerichte kortdurende reactivering na ziekenhuisopname – somatische revalidatiezorg - van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Voordeel daarvan is winst te boeken in termen van kwaliteit, doelmatigheid en samenhang in de zorgketen. Het perspectief van de patiënt is hierbij onontbeerlijk: wat vinden patiënten belangrijk in de herstelgerichte zorg? Dat beperkt zich niet tot de somatische revalidatiezorg zoals die nu wordt geboden in verpleeghuizen. Patiënten gaan uit van het totale zorgpad dat zij doorlopen van ziekenhuisopname tot en met somatische revalidatie en de zorg en ondersteuning thuis. In dit rapport wordt beschreven hoe het zorgpad van de patiënt eruit ziet en wat patiënten daarin belangrijk vinden. Het geeft aangrijpingspunten voor verbetertrajecten in de keten voor herstelgerichte zorg. Tevens biedt het suggesties voor de inkoop van herstelgerichte zorg door verzekeraars. Zorginkoop vindt plaats op collectief patiëntenniveau terwijl op individueel niveau zorg op maat mogelijk moet zijn. Er wordt een scenario geschetst waarin dat mogelijk is. Het rapport biedt suggesties voor betekenisvolle stappen die nu al genomen kunnen worden op weg naar meer kwaliteit en samenhang in de herstelgerichte zorg. Het is tot stand gekomen in samenwerking met CVA patiëntenvereniging Samen Verder, Stichting Patiëntenbelangen Orthopedie, ANBO en adviesbureau ETC Tangram. Diverse experts hebben een inhoudelijk bijdrage geleverd. De zorgpaden die zij beschreven hebben, zijn opgenomen in de bijlagen. We hopen dat het inspiratie biedt voor mooie innovaties in de herstelgerichte zorg. Petra Schout Projectleider

Zorgpaden herstelgerichte zorg

ii

Inhoudsopgave

1.

Inleiding ............................................................................................................................................... 2 1.1.

Het zorgpad....................................................................................................................................... 2

1.2.

De aanpak.......................................................................................................................................... 3

1.3.

Opbouw rapport............................................................................................................................... 3

2.

Om welke mensen gaat het ...................................................................................................... 4 2.1.

De patiënt .......................................................................................................................................... 4

2.2.

De aandoeningen ............................................................................................................................ 5

2.3.

De patiënt centraal......................................................................................................................... 6

3.

4.

Wat is onze optiek .......................................................................................................................... 7 3.1.

Voorbereidende fase...................................................................................................................... 7

3.2.

Acute/operatie fase ........................................................................................................................ 7

3.3.

Revalidatiefase................................................................................................................................. 7

3.4.

Zorg en ondersteuning thuis ...................................................................................................... 8 Algemene eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg.................................... 9

4.1. De som en de delen........................................................................................................................... 9 4.2. Wat wil de patiënt? .......................................................................................................................... 10 4.3. Wat is nodig?...................................................................................................................................... 11 4.4. Sturingsmogelijkheden................................................................................................................... 12 5.

Een uitwerking van het zorgpad voor CVA patiënten.............................................. 14 5.1 Wat vinden CVA patiënten belangrijk......................................................................................... 14 5.2 Het zorgpad voor CVA patiënten.................................................................................................. 15

6.

Betekenisvolle stappen.............................................................................................................. 16 6.1 Het organiseren van optimale zorgpaden................................................................................. 16 6.2 Zorginkoop op basis van zorgpaden ........................................................................................... 18 6.3 Hoe nu verder...................................................................................................................................... 19

Bijlage 1 Zorgpad CVA............................................................................................................................. 21 Bijlage 2 Zorgpad Gewrichtsvervangende operatie............................................................... 28 Bijlage 3 Zorgpad Fracturen en/of ander ongevalletsel..................................................... 36 Bijlage 4 Zorgpad Overige diagnosen ............................................................................................ 43


iii

1.

Inleiding

De herstelgerichte zorg zoals die in verpleeghuizen en op schakelafdelingen in ziekenhuizen plaatsvindt, zal conform het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden overgeheveld. Volgens de actuele planning zal deze overheveling in 2012 plaatsvinden. De NPCF onderschrijft het leidende beleidsidee dat sturing van de herstelgerichte ketenzorg (ziekenhuis/verpleeghuis/eerstelijn) vanuit één zorgverzekeringregime voordelen heeft. Zowel voor de patiënten (meer samenhang, meer klantgerichtheid), als voor de zorgverleners (ruimte voor innovatie in herstelgerichte zorg). In eerste instantie werd de overheveling gezien als een overzichtelijke exercitie die zou leiden tot overheveling per 2010. Ondanks het feit dat kwaliteit van zorg het uitgangspunt was bij alle partijen, was de focus in het overhevelingtraject gericht op de afbakening van de betreffende groep patiënten, de berekening van het macrobedrag en de ontwikkeling van DBC’s. In de beginfase van het overhevelingtraject was er onvoldoende aandacht voor kwaliteit en samenhang in de herstelgerichte zorg. De NPCF heeft daarom in overleg met VWS en in samenspraak met Actiz, Verenso, DBC-O en ZN een projectplan ingediend waarin de keten van herstelgerichte zorg gedefinieerd wordt vanuit het perspectief van de patiënt: “Zorgpaden voor herstelgerichte zorg”. VWS heeft hiervoor subsidie verleend. Doel van het project is om tot betere programma’s of producten voor herstelzorg te komen (meerwaarde voor cliënten). Daarnaast biedt het input voor prestatiebeschrijvingen (DBC’s) en voor de (toekomstige) inkoop van herstelzorg. Gelet op het cliëntenaanbod zijn voor de volgende aandoeningen zorgpaden uitgewerkt: • CVA; • Geplande gewrichtsvervangende operatie; • Fracturen en/of ander ongevalletsel; • Overige diagnosen. De herstelgerichte zorgpaden die hier worden gepresenteerd zijn direct gekoppeld aan de overhevelingsoperatie van de revalidatiezorg in de verpleeghuizen, in die zin is geabstraheerd van de zorg in revalidatiecentra. 1.1.

Het zorgpad

Het project Zorgpaden voor herstelgerichte zorg stelt de zorginhoud en samenhang van de zorg voorop. Vanuit patiëntoptiek wordt beschreven waaraan de herstelzorg moet voldoen. Herstelzorg gaat over de grenzen van organisaties en systemen heen. Dus niet alleen de somatische revalidatiezorg in het verpleeghuis, maar ook de voorafgaande interventie in het ziekenhuis en de nabehandeling/begeleiding thuis. Op die manier ontstaat goed zicht op het gehele zorgpad dat de patiënt doorloopt en kunnen vuistregels worden opgesteld voor optimale afstemming van zorg. Tevens levert het een eerste aanzet tot gewenste keuzemogelijkheden, bijvoorbeeld revalidatie met verblijf, in een dagprogramma, poliklinisch of thuis. Zorgpaden worden gedefinieerd op basis van gemeenschappelijke kenmerken in termen van aan het ziektebeeld gerelateerde zorgprocessen. Het gaat dus om een homogene groep patiënten met een vergelijkbare keten van zorg. Er wordt gekeken naar het type aandoening, in samenhang met soorten herstelzorg die nodig zijn om de persoon weer zoveel mogelijk zelfstandig te laten functioneren. De zorgpaden zijn primair bedoeld om tot betere programma’s of producten voor herstelzorg te komen. Uit het ontwikkeltraject komen vragen voort in de trant van: • Wat is een optimaal zorgpad? • Hoe ziet het (keten-)aanbod eruit? • Wat vinden patiënten belangrijk? • Wat zijn kritische verbeterpunten? • Wat is nodig om tot optimale en flexibele zorgpaden te komen? De zorgpaden hebben niet tot doel om te komen tot dichtgetimmerde protocollen, maar gelden als leidraad. Er moet ruimte zijn voor een flexibele toepassing, toegesneden op de specifieke behoefte van de cliënt.


2

1.2.

De aanpak

Binnen het project is gekozen voor drie sporen. Expertbenadering Aan experts is gevraagd om optimale zorgpaden - volgens de huidige inzichten van wetenschap en praktijk – te beschrijven voor een aantal diagnosegroepen: • CVA; • Geplande gewrichtsvervangende operatie; • Fracturen en/of ander ongevalletsel; • Overige diagnosen. Veldverkenningen Door bureau Milliman is een praktijkverkenning uitgevoerd naar het huidige aanbod en zorgvernieuwing/innovatieve projecten in verschillende verpleeghuizen en ketens 1 . Patiënten geconsulteerd Aan verschillende patiënten- en cliëntenverenigingen zijn de zorgpadbeschrijvingen voorgelegd en is hen gevraagd aan te geven wat patiënten belangrijk vinden. De reacties hebben mede de leidraad gevormd voor de opstelling van het onderhavige rapport. De zorgpadbeschrijvingen zijn opgenomen in de bijlagen 1 t/m 4. In het ontwikkelproces is een tweetal conferenties georganiseerd met stakeholders en zorginkopers.

1.3.

Opbouw rapport

Dit rapport gaat over de zorgpaden die mensen doorlopen als ze herstelgerichte zorg nodig hebben. We kijken naar de route van herstel via het verpleeghuis. Over welke mensen hebben we het dan? Een antwoord op die vraag wordt gegeven in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 werken we de optiek van de patiënt verder uit. We benaderen de herstelgerichte zorg vanuit de fases die de patiënt doorloopt. Patiënten hebben aangegeven wat zij belangrijk vinden in het zorgpad herstelgerichte zorg. In hoofdstuk 4 worden algemene eisen geformuleerd waaraan elk zorgpad herstelgerichte zorg zou moeten voldoen. Dit wordt verder uitgewerkt in winstkansen voor de herstelgerichte zorg vanuit het perspectief van de patiënt. Vervolgens worden in hoofdstuk 5 de eisen waaraan een zorgpad dient te voldoen specifiek toegepast voor CVA patiënten. Tot slot worden in hoofdstuk 6 een aantal betekenisvolle stappen beschreven die bijdragen aan kwaliteit en samenhang voor patiënten. Deze stappen kunnen nu al genomen worden in aanloop naar overheveling in 2012.

1

Milliman, Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg (2010)


3

2.

Om welke mensen gaat het

Dit rapport gaat over het totale zorgpad dat de huidige AWBZ revalidanten doorlopen. Over welke mensen hebben we het dan? En met welke aandoeningen krijgen deze mensen te maken? We schetsen een beeld van de patiëntengroep. 2.1.

De patiënt

Over het algemeen betreft het oudere mensen (gemiddelde leeftijd van de vrouwen 81 jaar; van de mannen 78 jaar) 2 . Patiënten worden gekenmerkt door ‘frailty’ (verhoogde somatische, psychische en sociale kwetsbaarheid en regieverlies over het eigen leven) en multimorbiditeit. Gemiddeld is sprake van vier nevendiagnoses. Een plotse acute aandoening, maar ook een geplande ingreep hebben ingrijpende gevolgen voor conditie, weerbaarheid en stemming. Het verlaten van de vertrouwde omgeving voor een ziekenhuisopname gevolgd door een revalidatieverblijf in het verpleeghuis gevolgd door in het beste geval terugkeer naar huis, trekken een grote wissel op het bestaan. Ouderen kunnen verdwaald, verloren en verweesd raken in het systeem. Deze omstandigheden vragen om speciale aandacht, begeleiding, samenhang en regie in het totale zorgtraject. Casus orthopedie: Wie is verantwoordelijk? Een zeer vitale mevrouw van 86 jaar werd in oktober in het ziekenhuis opgenomen nadat ze ten val was gekomen. Ze bleek haar linker heup gebroken te hebben. Zij is daarvoor geopereerd. Er is een schroef ingebracht ter versteviging van de heup. De eerste week verliep de genezing voorspoedig. Mevrouw had nog wel veel pijn van de bloeduitstorting die was ontstaan na de val. Hierdoor was de postoperatieve pijn moeilijk waarneembaar. Na ongeveer twee weken is zij voor verdere revalidatie overgebracht naar een verpleeghuis. Daar werd al bij de intake de vraag gesteld of de patiënt al toe was aan revalidatie, omdat zij niet met krukken kon lopen. Twee maanden na de operatie, heeft mevrouw nog heel veel pijn en kan nauwelijks tien meter lopen met twee krukken. Niemand lijkt de verantwoordelijkheid te hebben voor het revalidatietraject. Dit is toch een opvallend traag revalidatieproces voor iemand die nog zeer vitaal is. De familie besluit om zelf actie te ondernemen. Vanaf midden december overleggen zij veel met de verpleging en de fysiotherapie omdat niet duidelijk is wat de pijn veroorzaakt en waarom de revalidatie niet meer heeft opgeleverd. Van mevrouw kan gezegd worden dat ze het allemaal geestelijk ongebroken ondergaat. Ze gaat echter fysiek achteruit omdat ze niet voldoende kan bewegen vanwege de pijn. Met 8 paracetamol (500mg) per dag kan ze het net bolwerken. Uiteindelijk wordt mevrouw opnieuw gezien door de orthopeed. Omdat de behandelend orthopeed niet weet waar de pijn vandaan komt, wordt er januari een CTscan gemaakt, waarop zichtbaar is dat de schroef minstens 3 cm uit het bot steekt. De familie vraagt het medisch dossier met de gemaakte röntgenfoto’s op. Daaruit blijkt dat op eerdere röntgenfoto’s al zichtbaar was dat de schroef te ver uitsteekt. Mevrouw moet vrezen voor een nieuwe operatie waarbij de schroef wordt vervangen door een kortere schroef. Merkwaardig is dat het niet genezen van de breuk (na drie maanden) wordt geweten aan de slechte botstructuur van mevrouw, terwijl de tegendruk van het pezenblad op de schroef hier mede debet aan kan zijn; zij kan immers niet belasten. Twee jaar geleden heeft mevrouw een zelfde operatie aan de rechterzijde ondergaan en die genezing is volgens het boekje verlopen. Op de foto’s is te zien dat daar de schroef verder in de kop is gedraaid en daardoor veel minder ver uitsteekt. Ruim drie maanden na de eerste operatie, geeft de orthopeed aan dat de pijn inderdaad door de te ver uitstekende schroef wordt veroorzaakt en dat het mogelijk is de schroef er verder in te draaien. Het vervangen van de schroef is voor hem geen optie, omdat de staat van de genezing het risico met zich brengt, dat de kop weer los schiet. Deze constatering was echter in november ook mogelijk geweest. Er is geen antwoord gekomen op de vraag waarom er niet eerder is ingegrepen. In februari is de hersteloperatie voorzien.

2

Revalidatie in de AWBZ, omvang, aard en intensiteit ETC-Tangram / LUMC (2008). De cijfers in dit hoofdstuk zijn allen ontleend aan dit onderzoek.


4

Jaarlijks worden er 25.000-30.000 patiënten vanuit de ziekenhuizen opgenomen in verpleeghuizen ter verder herstel/revalidatie. In 60% van de gevallen gaat men weer naar de oorspronkelijke woonomgeving al dan niet met revalidatie in dagbehandeling, poliklinisch of behandeling vanuit de eerstelijn. Ongeveer 10% van de patiënten overlijdt tijdens de opname en voor de overige 30% is een (interne) verhuizing naar een verzorgingshuis of verpleeghuis noodzakelijk. Aan deze revalidatie gaat in 93% een ziekenhuisverblijf (mediane duur; 14 dagen) vooraf. De gemiddelde verblijfsduur voor revalidatie in een verpleeghuis bedraagt zo’n 2 maanden. 2.2.

De aandoeningen

CVA Een CVA of beroerte duidt op een tekortschietende bloedvoorziening naar de hersenen. Sprake kan zijn van een verstopping van de bloedvaten (herseninfarct) of een scheur in de bloedvaten (hersenbloeding). Hierdoor ontstaat binnen korte tijd weefselschade aan het brein met mogelijke gevolgen op verschillende gebieden, zoals motoriek, spraak en stemming. In de regel worden patiënten opgenomen in een ziekenhuis (acute fase), worden vandaar uit naar huis ontslagen waarna of revalidatie plaatsvindt in een verpleeghuis, of in een revalidatiecentrum. De gemiddelde leeftijd bedraagt 79,8 jaar. De gemiddelde revalidatieduur in het verpleeghuis bedraagt 70 dagen. Het aantal nevendiagnoses bedraagt gemiddeld 3,6. Geplande gewrichtsvervangende operatie Geplande gewrichtsvervangende operaties aan heup, knie en (in toenemende mate) schouder betekenen voor de over het algemeen oudere patiënt vaak het eindpunt van een jarenlange, letterlijke lijdensweg: ernstige pijnklachten, toenemende functionele beperkingen in mobiliteit en daaruit voortvloeiende beperkingen in de ADL/BDL en veelal ook een afname van sociale contacten. De gemiddelde leeftijd van cliënten die na de ingreep in het ziekenhuis voor revalidatie naar een verpleeghuis gaan, bedraagt 74 jaar. De gemiddelde revalidatieduur is 40,6 dagen. Het gemiddeld aantal nevendiagnosen bij de start van de revalidatie bedraagt 3.3. Voor een deel is, gezien de comorbiditeit, echt sprake van geriatrische revalidatie. Voor een ander deel is meer sprake van enkelvoudige revalidatie, waarbij de ziekenhuisopname wordt gevolgd door een kort en ongecompliceerd enkelvoudig hersteltraject. Fracturen en of ander ongevalletsel Van de fracturen die in aanmerking komen voor een revalidatietraject geldt dat met name voor de heupfractuur. Een heupfractuur wordt gedefinieerd als een fractuur van het bovenste deel van het dijbeen. Bij gezonde jongeren en jongvolwassenen komen heupfracturen alleen voor na een ernstig trauma. Bij ouderen komen heupfracturen frequenter voor, ook na een relatief gering trauma. Van alle heupfracturen in Nederland is 80% het gevolg van een privé ongeval bij personen van 55 jaar en ouder. Ouderen, die zelfstandig wonen, vallen iets meer buitenshuis dan binnenshuis (60%) maar hoe hoger de leeftijd hoe meer vallen binnenshuis. Ouderen, die woonachtig zijn in een verzorgingshuis/verpleeghuis of aanleunwoning, vallen over het algemeen binnenshuis (79%). Het zijn over het algemeen zeer oude patiënten (gem. leeftijd 82 jaar) met 4 nevendiagnosen. Overige diagnosen Dit betreft een breed palet aan aandoeningen, zoals: • aandoeningen aan het bewegingsapparaat (exclusief aandoeningen m.b.t. electieve orthopedie en trauma orthopedie); • (chronische) gastrolintestinale aandoeningen; • (chronische) respiratoire aandoeningen; • (chronische) cardiovasculaire aandoeningen (exclusief CVA); • anemie en algemene zwakte; • (chronische) neurologische aandoeningen. In de regel is, naast de hoofddiagnose, sprake van reeds bestaande of ontstane nevendiagnosen, die soms van dien aard zijn dat zij de hoofddiagnose overheersen. De gemiddelde leeftijd van patiënten die na een ziekenhuisopname en/of medisch specialistische interventie in het verpleeghuis revalideren bedraagt 79,8 jaar. Het aantal nevendiagnosen bedraagt gemiddeld 4,4.


5

In schema 1 is de mediane duur van het ziekenhuisverblijf voor de verschillende diagnosegroepen weergegeven. Schema 1: mediane opnameduur in ziekenhuis Diagnose

Mediane opnameduur (in dagen)

CVA Fractuur Gewrichtsvervangende operatie Overige aandoeningen Totaal

14 10 8 21 14

In schema 2 zijn de verschillende diagnoses, het relatieve aandeel en de gemiddelde revalidatieduur weergegeven van diegenen die in het verpleeghuis herstellen/revalideren.

Schema 2: diagnoseverdeling en revalidatieduur in verpleeghuis Diagnose

Aandeel in %

CVA Fractuur Geplande gewrichtsvervangende operatie Overige aandoeningen

24% 25% 18% 33%

Gemiddelde revalidatieduur (in dagen) 69,1 61,5 40,6 61,7

2.3. De patiënt centraal Binnen dit brede veld van patiënten en aandoeningen beschrijven we het zorgproces rond groepen patiënten met een specifieke set van zorgvragen. Hierbij wordt op hoofdlijnen gekeken naar typen aandoeningen in samenhang met soorten herstelzorg die nodig zijn. CVA-patiënten hebben andere zorgvragen dan orthopediepatiënten omdat het verschillende typen aandoeningen betreft. Maar de soorten herstelzorg die orthopediepatiënten nodig hebben, zijn anders voor mensen die een geplande gewrichtsvervangende operatie ondergaan dan voor mensen die een dergelijke operatie ondergaan na een val. Naast CVA, geplande gewrichtsvervangende operaties en fracturen en/of ander ongevalletsel, is er nog een grote groep patiënten met een meer diffuse problematiek. Het gaat om kwetsbare ouderen bij wie na ziekenhuisopname (soms alleen diagnostiek) de prognose nog erg onduidelijk is of om kwetsbare ouderen met comorbiditeit waarbij in een multidisciplinair zorgproces gekeken wordt wat in de komende weken of maanden mogelijk is. De beschrijving van optimale zorg voor deze groepen patiënten - volgens de huidige inzichten van wetenschap en praktijk - is opgenomen in de bijlagen. In het rapport gaan we nu dieper in op het perspectief van de patiënt en de eisen die zij stellen aan het zorgpad.


6

3.

Wat is onze optiek

We bezien de herstelgerichte zorg vanuit de optiek van de patiënt. Het zorgpad van de patiënt bestaat uit verschillende fases die worden doorlopen en waarbij in de regel diverse instellingen en zorgaanbieders zijn betrokken. Gezamenlijk vormen zij de keten. In dit hoofdstuk beschrijven we de fases in het zorgpad van de patiënt en de soorten zorg waarmee hij te maken krijgt. Afbeelding 1 Zorgpad herstelgerichte zorg

Voorbereidende fase

3.1.

Acute / operatie fase

Revalidatiefase

Zorg / ondersteuning thuis

Voorbereidende fase

Bij geplande opnames is er sprake van een voorbereidende fase. In deze fase wordt diagnostiek/onderzoek verricht ter voorbereiding op de operatie. Ook kan er gewerkt worden aan conditie, kracht en een goede voedingstoestand als voorwaarde voor optimaal herstel. 3.2.

Acute/operatie fase

Kenmerkend voor deze fase is dat er sprake is van medisch specialistische zorg. De zorg in het ziekenhuis is gericht op kortdurende diagnostische en/of operatieve en therapeutische interventies, eerste revalidatie en secundaire preventie. In de loop van de afgelopen jaren zien we onder invloed van de medisch technische ontwikkelingen een gestage afname van de opnameduur. Van 1995 is deze afgenomen van 9,3 dagen tot momenteel 6 dagen. De verwachting is dat deze trend zich voort zal zetten. In het ziekenhuis is de organisatie gericht op een hoge turnover, de opname- en ontslagplanning zijn derhalve cruciaal. E.e.a. wordt ook versterkt door de bekostiging via DBC’s, waarin vaste bedragen worden gehanteerd voor een diagnose gekoppeld behandeltraject. Voor een vlotte doorstroming worden in de regel speciale functionarissen (transferverpleegkundigen) ingezet om het ontslag naar het volgende station te regelen en te bevorderen. Met de nadruk op cure en snelheid is de care-component in het ziekenhuis beperkt. Een ziekenhuis is voor niemand een aangename plek om te verblijven, maar met name voor ouderen geldt dat de turbulente ziekenhuisomgeving niet bijdraagt aan “well being”. 3.3.

Revalidatiefase

AWBZ-revalidatie heeft, naast het verblijf van chronische patiënten, van meet af aan (1968) deel uitgemaakt van verpleeghuiszorg. Vanaf 1988 zijn aparte revalidatie-units en -afdelingen in verpleeghuizen ontstaan. De AWBZ-revalidanten die zo snel mogelijk weer een zelfstandig bestaan nastreven, hoeven daar niet meer tussen verpleeghuisbewoners met andere prioriteiten (beschermd wonen, langdurige zorg en welzijn) te verblijven. Dit heeft de ontwikkeling van een multidisciplinair behandel/zorgteam met expertise in integrale revalidatie ten behoeve van chronische en kwetsbare zieken met multimorbiditeit gestimuleerd. Aanvankelijk lag de nadruk op traumapatiënten en CVA-patiënten (met een aparte AWBZ-beleidsregel), later ook andere traag herstellende chronisch en kwetsbare zieken met multimorbiditeit. De geboden revalidatie bestaat uit geïntegreerde multidisciplinaire zorg die gericht is op verwacht herstel van functioneren en participatie bij laag belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang. Gestreefd wordt naar een zodanig herstel op niveau van activiteiten en participatie, dat terugkeer naar de oude woonsituatie mogelijk is. Het tempo van de revalidatie wordt aangepast aan de trainbaarheid van de cliënt. Deze bestaat uit belastbaarheid en leerbaarheid en hangt samen met tempo en intensiteit van de revalidatie. In het revalidatieplan worden de doelen vastgelegd. Belangrijk hierbij zijn de autonomie en de keuzevrijheid van de patiënt. Hij/zij wordt nadrukkelijk betrokken bij het te kiezen traject en datzelfde geldt voor de familie/omgeving. Het revalidatietraject wordt soms bemoeilijkt door intercurrente aandoeningen, waardoor de revalidatie soms tijdelijk moet worden stilgelegd (time-out) dan wel in een lagere intensiteit dient


7

te worden aangeboden. Dit heeft dan weer consequenties voor de totale revalidatieduur. Van belang is om tijdens deze fase reeds vooruit te kijken en te bezien in hoeverre eventuele woningaanpassingen aan de orde moeten zijn (WMO), zodat tijdig de nodige acties kunnen worden genomen. De revalidatie in het verpleeghuis kan klinisch (met verblijf), of ambulant worden aangeboden. Overigens kan de herstelzorg voor ongecompliceerde cliëntengroepen ook door de eerstelijn worden aangeboden. 3.4.

Zorg en ondersteuning thuis

Na de revalidatieperiode in een zorgsetting bouwt de patiënt vaardigheden verder op in zijn eigen woonomgeving. Tevens zal hij/zij weer moeten groeien naar een passend levensritme. Een variëteit aan zorg kan nodig zijn, soms veel, soms weinig. Voorbeelden van zorg in deze fase zijn fysiotherapie, thuisverpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke hulp, hulpmiddelen of woningaanpassingen. Een wijkverpleegkundige, die het aanspreekpunt vormt voor de patiënt en de mantelzorger en een vinger aan de pols houdt, kan een belangrijke rol spelen in deze fase.


8

4.

Algemene eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg

Kenmerkend voor de herstelgerichte zorg is dat de patiënt te maken krijgt met verschillende instellingen of instituties en derhalve ook met de overgangen daartussen. In veel regio’s zijn inmiddels afspraken gemaakt binnen de regionale zorgketen t.a.v. opnames, overdracht en behandelingen. De indruk bestaat echter dat hier nog veel is te winnen. In dit hoofdstuk geven we aan wat patiënten belangrijk vinden in de herstelgerichte zorg.

4.1. De som en de delen Wat zijn generieke eisen aan zorgpaden voor herstelgerichte zorg? Wat maakt zorg optimaal en welke aspecten dragen daar aan bij? Afhankelijk door welke bril gezien, kunnen verschillende antwoorden worden gegeven. Optimale zorg kan bijvoorbeeld voor een behandelaar betekenen de werking van de behandeling. Patiënten zullen – naast de effectiviteit van de behandeling – ook andere zaken belangrijk vinden. Te denken valt aan goede informatie, continuïteit van zorg, betrokkenheid bij de besluitvorming of geduldige en vriendelijke hulpverleners. Daarbij komt nog eens dat mensen ook weer onderling verschillen in wat zij belangrijk vinden en wat niet. Derhalve zal een ideaal zorgpad iets hebben van algemene gemene deler, maar dan wel algemeen gedeeld. Een belangrijk aandachtspunt is de samenwerking tussen de zorgaanbieders en daarmee de samenhang in de zorg. Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg Samenwerking tussen hulpverleners en tussen instellingen is cruciaal voor de herstelgerichte ketenzorg. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern (zorgverleners uit verschillende instellingen) of een mengvorm. De KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF hebben hiertoe de handreiking “Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg” (januari 2010) opgesteld. Zonder de in de handreiking opgenomen aandachtspunten te willen behandelen, zijn in het kader van de zorgpadontwikkeling verschillende aandachtspunten als uitdaging en opdracht voor het veld te beschouwen. Aandachtspunt 1 Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners: • het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger; • de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt; • belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator). Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld. Zo mogelijk zijn deze taken in één hand. Aandachtspunt 4 Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. Aandachtspunt 5 Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante informatie uit een dossier kunnen verkrijgen. Aandachtspunt 9 Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de inrichting van overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden met bij overdrachtssituaties in het algemeen veel voorkomende risico’s, als met eventuele specifieke kenmerken van de cliëntsituatie. Aandachtspunt 11 De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt met de cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband. Aandachtspunt 12 Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk vastgelegd.


9

Samenwerking gaat niet vanzelf, dit vraagt investeringen in het veld. Dit geldt niet alleen voor hulpverleners en instellingen, maar met name ook voor de zorgverzekeraar. In de te contracteren prestaties zal het aspect samenwerking en afstemming een dominante plek moeten krijgen.

4.2. Wat wil de patiënt? Zoals hiervoor al beschreven verschillen mensen en dus ook patiënten in wat zij belangrijk vinden in een hersteltraject. Toch zijn er verschillende aspecten die er voor patiënten toe doen. Citaat: “Mensen zitten maar te zitten, doelloos voor zich uit te staren, te piekeren, in te dutten tot het volgende kopje koffie komt”

Effectieve behandeling en begeleiding • • •

Behandeling volgens richtlijnen en vigerende professionele inzichten; Soms is het gewenst om vóór de operatie extra therapie te geven, ter bevordering van optimale conditie, spierkracht en voedingstoestand. Vaak wordt helemaal niets gedaan aan revalidatie in de weekenden met als gevolg dat het ritme, de continuïteit, verbroken wordt waardoor men ‘s maandags vaak weer een stap terug doet. Zo verliest men weer een stukje effectiviteit.

Snelle toegang tot diagnostiek en zorg • • •

Snelle behandeling in het ziekenhuis; Voorbereidende onderzoeken in het ziekenhuis gecombineerd op één dag; Start revalidatie zodra de patiënt het aankan.

Continuïteit van zorg en soepele overgangen tussen zorgverleners • • • • •

Soepele overgang tussen ziekenhuis, revalidatiesetting en thuis (geen wachttijden); Als van tevoren bekend is dat de patiënt niet direct naar huis kan, maar eerst nog moet revalideren in het verpleeghuis dan moet hij/zij dat niet zelf hoeven regelen; Begeleiding van de patiënt gedurende het gehele zorgpad door één persoon: één aanspreekpunt; Voortgang kritisch blijven volgen en bijsturen als dat nodig is; Tijdig regelen van noodzakelijke aanpassingen in de woning. Ook aandacht voor taxivervoer.

Coördinatie • • • •

Eén contactpersoon (bijvoorbeeld wijkverpleegkundige) als aanspreekpunt voor de patiënt gedurende het totale zorgpad; Stevig ingebed in de eerstelijn en gekoppeld aan een multidisciplinair revalidatieteam; Deze persoon blijft de patiënt en het gezin volgen en ondersteunen, ook in de thuissituatie; Soms kan langdurige verpleegkundige begeleiding (1 à 2 jaar) nodig zijn.

Betrokkenheid in besluitvorming • • •

Betrokkenheid bij opstellen en evalueren/bijstellen van het behandelplan; Snel naar huis zodra dat kan, maar altijd in goed overleg met de patiënt en de mantelzorger; Ondersteuning/ontlasting/begeleiding van de mantelzorger.


10

Duidelijke, samenhangende informatie en ondersteuning • •

Bied (herhaald) informatie over het totale zorgtraject aan patiënt en familie, en toets of die informatie goed is overgekomen; Kijk hoe een digitaal patiëntendossier zoals MijnZorgNet een rol kan spelen.

Therapeutisch setting en geschiktheid van de verblijfsomgeving • • • •

Revalidatie op een op de aandoening gespecialiseerde afdeling, aangesloten bij een ketennetwerk; Zorg op maat: keuze tussen poliklinische of intramurale revalidatie of revalidatie in de thuissituatie, mits mogelijk Indicering (welk revalidatietraject) op basis van belastbaarheid en niet op basis van leeftijd; Inzet van gerichte dagbesteding: weer leren ontdekken wat de mogelijkheden zijn.

Geschiktheid verblijfsomgeving Citaat: “ ingeval van een delier of een oriëntatieprobleem kan men op een gesloten afdeling terecht komen tussen patiënten waar men geen enkele binding heeft, men voelt zich er echt niet bij thuis omdat het meestal zwaar dementerende mensen zijn waar men tussen zit. Dit is erg deprimerend en dat is zacht uitgedrukt. Daarnaast is het personeel niet op de hoogte van de gevolgen van een CVA en hoe hiermee om te gaan met als gevolg veel misverstand en extra problemen.”

4.3. Wat is nodig? Op basis van de opgestelde zorgpaden en de veldverkenningen is er een aantal thema’s te onderscheiden die vanuit patiëntenperspectief winstkansen bieden. Dit zijn: flexibiliteit in de keten, regie en samenwerking in de keten, trajectinformatie en uitwisseling, variabele intensiteit en duur van de revalidatie en tenslotte een therapeutisch en activerend leefklimaat. Flexibiliteit in de keten •

• • •

Herstelgerichte zorg kan in verschillende, op de specifieke situatie toegesneden, arrangementen worden aangeboden. De flexibiliteit in het aanbod zal moeten worden vergroot. Zowel intramuraal, in dagbehandeling als poliklinisch dient revalidatie te worden aangeboden. Deze laatste twee alternatieven dienen meer inhoudelijk in beeld te komen. Indien mogelijk en gewenst moet revalidatie in de thuissituatie ook toepasbaar zijn vanuit de eerstelijn. Cliënten kunnen gezien worden door de medisch specialist en/of de specialist ouderengeneeskunde om maatregelen af te spreken om in een zo goed mogelijke conditie het behandeltraject in te gaan (“prevalidatie”). Aansluiting moet zoveel mogelijk worden gezocht bij de preferenties en de mogelijkheden van de cliënt. Er dienen mogelijkheden te worden gecreëerd voor gefaseerd ontslag, zoals mobiele teams, proefverlof met inzet extramurale verpleeghuiszorg of thuiszorg, terugkeergarantie als het (even) niet gaat.


11

Regie en samenwerking in de keten • • • • • • • •

De overgangen (ziekenhuis-verpleeghuis-thuis) en de bijbehorende overdracht en uitwisseling van gegevens dienen te worden gestandaardiseerd. Triage in de acute fase vindt plaats in het MDO aangaande ontslagbestemming en vervolgbehandeling. Bij complexe geriatrische casuïstiek wordt ook de specialist ouderengeneeskunde hierbij betrokken. Sprake dient te zijn van gestructureerd en voortgaand assessment, hiervoor zijn verschillende instrumenten beschikbaar. Expliciet dient aandacht te worden gegeven aan secundaire preventie (maatregelen die ten doel hebben verdere ziekte-episoden te voorkomen, nadat er al een aandoening is opgetreden). Verblijf op zogenaamde schakel- of transferafdelingen in ziekenhuizen dient zo kort mogelijk te zijn. Revalidatie in het verpleeghuis dient op een gespecialiseerde afdeling plaats te vinden, bij voorkeur met subunits voor CVA, orthopedische aandoeningen en overige aandoeningen. Gestreefd moet worden naar transmurale begeleiding en sturing in het zorgpad tot en met de thuissituatie, idealiter één aanspreekpunt voor cliënt in gehele traject (ketenoverstijgend casemanagement). Er zal een methodiek voor evaluatie van de geleverde (keten-)zorg moeten worden gekozen.

Trajectinformatie en uitwisseling • • •

De informatie aan de cliënt en de familie dient periodiek en geregeld plaats te vinden. Gedoseerd (zo nodig in porties) en herhaalde informatie aan de cliënt/familie is cruciaal (liever teveel dan te weinig). Teugkerende bespreekpunten zijn de huidige status, doelen zorgactiviteiten, prognose, duur, informatie over de volgende fase alsook de ervaringen en vragen van de cliënt.

Intensiteit revalidatie • • •

Flexibele inzet van behandeling, afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt. Durf de doelen scherp te stellen en verken daarbij met de cliënt de mogelijkheden van extramurale behandeling (in dagbehandeling of poliklinisch). Zowel langdurige, laag-intensieve trajecten als kortdurende, intensieve revalidatie.

Therapeutisch en activerend klimaat • • •

Er dient zowel sprake te zijn van individuele therapie, groepstherapie als huiswerkoefeningen. Meerwaarde zoeken in functionaliteit en niet alleen in intensiteit. Creëren van een ‘therapeutische setting’: een omgeving die uitdaagt tot functioneel ‘trainen’. Voorbeelden: ontbijtbuffet, tuin met ADL-sitaties, de ‘oefenwinkel’, sport-en spelactiviteiten.

4.4. Sturingsmogelijkheden Het wegnemen van financieringsschotten maakt het makkelijker om de herstelgerichte zorg in samenhang te bezien. Maar optimale zorgpaden voor patiënten ontstaan toch vooral door visie en een actieve inzet van alle betrokkenen. Ook in het pre-overhevelingstijdperk zijn sommige instellingen/regio’s erin geslaagd om innovaties en verbeteringen te introduceren. In de achtergrondstudie van bureau Milliman staan verschillende voorbeelden. Met het formuleren van zorgpaden en wat patiënten daarin belangrijk vinden, wordt een leidraad geboden om tot optimalisatie te komen. De vraag is welke sturingsinstrumenten gehanteerd moeten worden om tot de gewenste zorgpaden te komen. Hier ligt een opgave voor de verschillende partijen. Zorgverzekeraars Met de overheveling komt de financiële aansturing voor herstelgerichte zorg (met herkenbare producten, betrouwbare triage en heldere kwaliteitscriteria) grotendeels in één hand. Dit is met uitzondering van een deel van de thuiszorg (blijft vooralsnog in de AWBZ) en zaken aangaande woningaanpassingen en participatie (WMO). Verzekeraars krijgen daarmee de mogelijkheid om via de inkoop te sturen. Ze hebben daarbij geen last van een contracteerplicht en kunnen dus zaken doen met die ketens van instellingen die in staat zijn tot het bieden van aantrekkelijke arrangementen en producten (kosten, kwaliteit en flexibiliteit).


12

Zorgaanbieders Zorgaanbieders (ziekenhuizen, verpleeghuizen, eerstelijn en thuiszorg) zullen in regionaal perspectief en gestimuleerd door de zorgverzekeraars de keten moeten analyseren en passende trajecten moeten uitzetten. Cliëntenraden van de respectievelijke instellingen dienen hierbij te worden betrokken. Professionals Op inhoudelijk professioneel vlak zal nationaal gewerkt moeten worden aan richtlijnen en checklists. Plaatselijk zal inhoudelijke afstemming tussen de schakels van de keten moeten worden bevorderd. Voorts bestaat in het kader van “evidence based medicine” behoefte aan evaluatiegegevens omtrent de geleverde zorg en de effectiviteit van de interventies.


13

5.

Een uitwerking van het zorgpad voor CVA patiënten

We hebben gezien wat patiënten belangrijk vinden en welke winstkansen er zijn voor de ontwikkeling van optimale zorgpaden. Maar hoe vertalen we dat naar een specifiek zorgpad? En hoe ziet zo’n zorgpad er uit? In dit hoofdstuk werken we het zorgpad voor CVA patiënten verder uit.

5.1 Wat vinden CVA patiënten belangrijk De verscheidenheid in beperkingen ten gevolge van een CVA is groot. ‘De CVA patiënt’ bestaat niet. De gevolgen van een beroerte zijn sterk afhankelijk van de aard en de omvang van de beschadiging in de hersenen. Toch zijn er genoeg gemeenschappelijke aspecten te benoemen. Typerend zijn het acute karakter van een CVA en de confrontatie met (zichtbare en onzichtbare) gevolgen op de korte en op de lange termijn. Een CVA heeft impact op het leven van de patiënt en zijn naasten. Er zijn verschillende aspecten die er specifiek voor CVA patiënten en hun naasten toe doen. Effectieve behandeling en begeleiding • •

Behandeling volgens CVA richtlijnen, met name op het gebied van beweging wordt lang niet altijd voldaan aan de richtlijnen; Functionele training met een goede inbedding in de activiteiten van het dagelijks leven.

Snelle toegang tot diagnostiek en zorg • • •

Snelle diagnostiek en behandeling in de acute fase: ‘tijd is brein!’; Triage naar passend hersteltraject vanuit multidisciplinair team in samenspraak met patiënt en familie; Start revalidatie zodra de patiënt het aankan.

Continuïteit van zorg en soepele overgangen tussen zorgverleners • • • •

Begeleiding van de patiënt gedurende het gehele zorgpad door één persoon: één aanspreekpunt; Voortgaand assessment: evaluatie herstelproces, bijstelling behandelplan indien nodig; Tijdig regelen van noodzakelijke aanpassingen in de woning; Begeleiding door deskundige zorgverlener als men thuis komt.

Coördinatie • • • •

Eén contactpersoon (bijvoorbeeld wijkverpleegkundige) als aanspreekpunt voor de patiënt gedurende het totale zorgpad; Stevig ingebed in de eerstelijn en gekoppeld aan een multidisciplinair team; Deze persoon blijft de patiënt en het gezin volgen en ondersteunen, ook in de thuissituatie; Soms kan langdurige verpleegkundige begeleiding (1 à 2 jaar) nodig zijn.

Betrokkenheid in besluitvorming • •

Betrek de patiënt en zijn naasten bij besluitvorming in het zorgpad (bijvoorbeeld welk revalidatietraject passend is of wanneer iemand weer terug naar huis kan); Houd rekening met de grote zorglast voor de mantelzorger;

Duidelijke, samenhangende informatie en ondersteuning • •

Ondersteun/ontlast/begeleid de mantelzorger. Bied (herhaald) informatie over het totale zorgtraject aan patiënt en familie, en toets of die informatie goed is overgekomen;


14

Therapeutisch setting en geschiktheid van de verblijfsomgeving • • • •

Triage (welk revalidatietraject) op basis van belastbaarheid en niet op basis van leeftijd; Revalidatie op een gespecialiseerde CVA afdeling, aangesloten bij een ketennetwerk; Zorg op maat: keuze tussen poliklinische of intramurale revalidatie of revalidatie in de thuissituatie. Inzet van gerichte dagbesteding: weer leren ontdekken wat de mogelijkheden zijn.

5.2 Het zorgpad voor CVA patiënten Het zorgpad voor CVA patiënten 3 bestaat uit een aantal bouwstenen. Niet alles is voor elke patiënt van belang. Individuele revalidatietrajecten kunnen variëren van sober waar dat kan tot uitgebreid waar dat nodig is. Een aantal bouwstenen voor het zorgpad CVA Zorg thuis

Revalidatiefase

Acute fase • Gemiddeld 5 dagen ziekenhuisopname • Acute diagnostiek en behandeling • Secundaire preventie • Informatie • Eerste aanzet naar revalidatie • Voorbereiding ontslag

• • • • • • • • •

Vaak in verpleeghuis maar kan ook elders Variabele duur (gemiddeld 2 maanden) Uitgebreid observationeel en gericht onderzoek Multidisciplinair behandelplan Verpleging en verzorging Therapie met variabele intensiteit Gerichte dagbesteding Planning aanpassingen thuis, hulpmiddelen, thuiszorg Voorbereiding ontslag (bijv. proefweekend in thuissituatie)

• • • • •

Secundaire preventie Detectie mogelijke problematiek bij patiënt/mantelzorger Begeleiding door wijkverpleegkundige vanuit stroke team Dagprogramma Fysiotherapie eerstelijn

Voortgaand assessment en transmurale begeleiding Nogmaals, niet alles is voor iedereen nodig. Verschillende bouwstenen zijn bovendien uitwisselbaar. Tevens is variatie mogelijk in de plek waar de zorg wordt aangeboden. Dat kan variëren van een intramurale setting tot poliklinische of outreachende revalidatie. Kernpunt is dat er passende revalidatieprogramma’s komen rond patiëntprofielen. Met ‘programma’s’ bedoelen we clusters van bouwstenen rond patiënten die dezelfde diagnose hebben maar die van elkaar verschillen in zorgzwaarte. In het ontwerp van de programma’s dient rekening gehouden te worden met de diversiteit aan zorgvragen. Dat vraagt flexibiliteit van het zorgaanbod. Een vorm van flexibiliteit die we nu al op zien komen is poliklinische revalidatie (of ‘revalidatie in dagbehandeling’). De bouwstenen voor het revalidatieprogramma blijven gelijk, maar de vorm van het aanbod is anders. De revalidatie start intramuraal maar de opnameduur is korter. Het laatste deel van de revalidatie vindt poliklinisch plaats. De patiënt verblijft gewoon thuis in plaats van intramuraal. Bij deze patiënten zal vraag ontstaan naar vervoer naar de polikliniek. Dat zou als bouwsteen kunnen worden toegevoegd. Een andere voorbeeld van flexibel zorgaanbod is het mobiele stroke team. De revalidatiefase start in het verpleeghuis. Daar vindt uitgebreid observationeel en gericht onderzoek plaats. Het multidisciplinaire behandelplan wordt vervolgens bij de patiënt thuis uitgevoerd door een mobiel stroke team. Verspreid over het land zijn diverse goede voorbeelden van CVA-ketens die als inspiratie kunnen dienen voor de organisatie van zorgpaden voor andere diagnosegroepen.

3

De huidige AWBZ revalidanten.


15

6.

Betekenisvolle stappen

Op een aantal punten kunnen betekenisvolle stappen gezet worden die bijdragen aan meer kwaliteit en samenhang voor patiënten: flexibiliteit in de keten, regie in de keten, behandelintensiteit en therapeutisch klimaat. In de nieuwe situatie – de somatische revalidatie in de Zvw – zouden deze ontwikkelingen gefaciliteerd moeten worden. Zorginkoop speelt hierbij een belangrijke rol. Ook op weg naar de overheveling kunnen al betekenisvolle stappen worden gezet.

Betekenisvolle stappen op weg naar meer kwaliteit en samenhang in de herstelgerichte zorg Flexibiliteit in de keten • In de keten wordt naast intramurale trajecten ook poliklinische revalidatie en/of revalidatie thuis geboden • In de keten worden mogelijkheden voor gefaseerd ontslag gerealiseerd (met o.a. aandacht voor thuiszorg en woningaanpassingen) • De patiënt en de mantelzorger worden actief betrokken bij keuzes in het zorgpad. Begeleiding/ondersteuning van de mantelzorger is expliciet onderdeel van de keten. Regie in de keten • In de keten vindt gedifferentieerde indicering/triage plaats vanuit multidisciplinaire expertise - Waar kan de patiënt het beste revalideren: revalidatiecentrum, verpleeghuis, thuis - Welke aanbodvorm past het beste bij de zorgvraag van de patiënt: intramuraal, poliklinisch, outreachende hulpverlening, 1e lijnszorg - Is voorbereidende zorg (‘prevalidatie’) nodig om te werken aan conditie, spierkracht of voedingstoestand vóór de ziekenhuisopname • In de keten worden afspraken gemaakt over voortgaand assessment • In de keten worden afspraken gemaakt over transmurale begeleiding van de patiënt en de mantelzorger, waarbij aandacht is voor een goede inbedding in de eerstelijn. Behandelintensiteit • Frequentie en duur van behandelingen kan flexibel ingezet worden, passend bij de zorgvraag van de patiënt Therapeutisch klimaat • Naast individuele therapie worden er ook mogelijkheden geboden voor groepstherapie, vrij aanbod van beweegactiviteiten en stimulerende ADL-situaties • De omgeving is gericht op herstel

6.1 Het organiseren van optimale zorgpaden De realisatie van optimale zorgpaden vraagt een actieve en gezamenlijke inzet van verschillende partijen. De diversiteit aan zorgvragen vraagt ook om een diversiteit aan zorgtrajecten. Alleen met voldoende flexibiliteit in de keten kan zorg op maat geleverd worden. Maar welk type zorgtraject draagt optimaal bij aan herstel, rekening houdend met de unieke zorgvraag van de patiënt? En is het lonend om te werken aan conditie, kracht of voedingstoestand in de periode voor ziekenhuisopname: ‘prevalidatie’? Er zijn (nog) geen harde criteria om te bepalen wie gebaat is bij welk zorgtraject. Maar inhoudelijk deskundigen zijn het erover eens dat een goede triage plaats kan vinden op basis van expertise en ervaring. Een team van deskundigen kan een goede afweging maken wat het optimale hersteltraject is voor individuele patiënten: triage vanuit multidisciplinaire expertise.


16

Naast flexibiliteit is ook regie in de keten belangrijk. Zeker als we het hebben over kwetsbare mensen die te maken krijgen met complexe logistieke zorgprocessen. Begeleiding van deze mensen door de zorgketen heen is belangrijk. De voorkeur gaat uit naar ketenoverstijgend casemanagement met een stevige verankering in de eerstelijn. Bijvoorbeeld een specialistisch (wijk)verpleegkundige die als ‘linking pin’ betrokken is bij het totale zorgpad dat de patiënt doorloopt. Afbeelding 2

Zorg op maat: triage en transmurale begeleiding in de keten

Voorbereidende fase


Revalidatiefase

Triage vanuit multidisciplinaire expertise

Pre-

Ziekenhuis

validatie

Nazorg thuis

Huis

Verpleeghuis

Huis

Revalidatie-centrum

Huis

Transmurale begeleiding

Zorg op maat vraagt ook flexibiliteit in het aanbod van de somatische revalidatiezorg. Naast intramurale revalidatiezorg van lange duur en lage intensiteit moet er ook ruimte komen voor meer intensieve revalidatie van kortere duur, poliklinische revalidatie (of ‘revalidatie in dagbehandeling’) en revalidatie in de thuissituatie.


17

Afbeelding 3 Zorg op maat: flexibiliteit in de somatische revalidatiezorg

Voorbereidende fase


Revalidatiefase

Nazorg thuis


Prevalidatie

Ziekenhuis

Huis

Verpleeghuis Intramuraal Poliklinisch

outreachend

Transmurale begeleiding

De NPCF is voorstander van de facilitatie van bovenstaande ontwikkelingen in proeftuinen. Naast een dynamisch tarief dat een flexibele inzet van de behandelintensiteit mogelijk maakt, dient er ook voldoende ruimte gecreëerd te worden voor flexibiliteit in de vorm van het aanbod (intramuraal, poliklinisch, outreachend), triage en voortgaand assessment vanuit multidisciplinair perspectief en transmurale begeleiding. Op deze manier kunnen zorgaanbieders in de keten beter inspringen op de unieke zorgvraag van de individuele patiënt.

6.2 Zorginkoop op basis van zorgpaden Om meerwaarde voor patiënten te creëren is het van belang dat herstelgerichte zorg in samenhang wordt ingekocht. De somatische revalidatiezorg moet daarom bezien worden vanuit het totale zorgpad voor herstelgerichte zorg. Herkenbare producten voor somatische revalidatiezorg zijn nodig en dat stelt een aantal voorwaarden aan de ontwikkeling van prestatiebeschrijvingen: • • •

Voldoende ruimte bieden voor een flexibel aanbod, vormgegeven binnen het totale zorgpad (samenhang, soepele overgangen, keuze, zorg op maat) Goede basis voor onderhandelingen die zorgverzekeraars namens hun verzekerden voeren met zorgaanbieders over kwaliteit en meerwaarde voor patiënten Eenvoud: een beperkt aantal herkenbare programma’s.

Zorginkopers kunnen werken met een overzichtelijk geheel van programma’s. Een programma sluit aan bij een diagnosegroep, bijvoorbeeld CVA. Het bevat een samenhangend zorgaanbod naar zorgzwaarte: basis, complexe en de super complexe revalidatie. In de programma’s moet de inzet van verschillende disciplines duidelijk zijn; naast de daadwerkelijke revalidatie ook de bijbehorende verpleging/verzorging. Elk programma bestaat uit soorten behandeling, verpleging, overgang naar huis, voortgaand assessment en de coördinerende rol van de (wijk)verpleegkundige. Met deze programma’s kan tegemoet gekomen worden aan de diversiteit aan zorgvragen. De programma’s worden ingekocht op collectief patiëntenniveau in overeenstemming met de mix van patiënten (zorgzwaarte). Maar er is altijd ruimte voor individueel maatwerk.


18

Afbeelding 4 Programma’s naar zorgzwaarte

Voorbereidende fase


Revalidatiefase

Zorg / ondersteuning thuis


Basis Prevalidatie

Ziekenhuis

Huis Complex Super complex

Voortgaand assessment Transmurale begeleiding

6.3 Hoe nu verder Proeftuinen In proeftuinen kan ervaring opgedaan worden met het organiseren van herstelgerichte zorg op basis van zorgpaden. Tevens kan een eerste aanzet gegeven worden voor de afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars in het kader van de zorginkoop. Het is belangrijk dat er voldoende ruimte is om ontwikkelingen in gang te zetten die het mogelijk maken om (nog meer) ketenzorg op maat te bieden. Dat houdt in dat de transitietoeslagen – die het mogelijk maken om de intensiteit van de revalidatie aan te passen aan de mogelijkheden van de patiënt – niet volstaan. Belangrijk is dat zorgverzekeraars en aanbieders afspraken maken over het gehele traject: over grenzen van ziekenhuis, verpleeghuis en zorg thuis heen. Het monitoren van de ontwikkelingen in de proeftuinen op wat patiënten belangrijk vinden, verdient een prominente plaats in de evaluatie van de proeftuinen. De concrete implementatie van de zorgpaden kan bijvoorbeeld regionaal geëvalueerd worden in samenspraak met patiënten, aanbieders en verzekeraars. Bekostiging Bij de uitlijning van de bekostiging van de somatische revalidatiezorg geldt nu een aanpak waarbij de DBC centraal staat. Het zorgpad van de patiënt vraagt echter een benadering die meer recht doet aan passende zorgtrajecten. Een heroverweging van de aanpak kan zich richten op twee mogelijkheden: 1. het transmurale zorgtraject als inkoop- en bekostigingseenheid (‘transmurale DBC’) 2. het ontwikkelen van herstelprogramma’s. Een transmurale DBC zal in de praktijk niet haalbaar zijn vanwege de grote diversiteit aan patiënten. Het ontwikkelen van herstelprogramma’s is een aantrekkelijk scenario: een beperkt aantal herkenbare programma’s waarbij zorg maat mogelijk is op individueel niveau, terwijl zorginkoop mogelijk is op collectief niveau. De registratiegegevens en ervaringen die opgedaan worden in de proeftuinen bieden belangrijke input.


19

BIJLAGEN


20

Bijlage 1 Zorgpad CVA M. Limburg, 26-11-2009 In dit document wordt de zorg beschreven van een CVA-patiënt die het ziekenhuis verlaat, naar het verpleeghuis gaat, al of niet op de reactiveringafdeling behandeld wordt en vervolgens naar huis gaat. Voor een groot deel zal dit document gebaseerd zijn op de ‘Richtlijn beroerte 2009’, een multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante beroepsgroepen en patiëntenorganisaties meegewerkt hebben. Deze richtlijn is voor zover als dat beschikbaar was, gebaseerd op wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kon is deze aangevuld met meningen van experts. In de figuur is aangegeven wat gebruikelijke ‘zorgcarrières’ van CVA patiënten zijn. Een aanzienlijk deel van de patiënten zal direct weer naar huis kunnen gaan. Een klein deel van de patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een revalidatiekliniek voor intramurale revalidatie. Vaak zijn dit relatief jonge patiënten met een redelijke prognose voor functioneel herstel. Een grote groep patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een verpleegkliniek. Dit zijn niet meer de verpleegklinieken zoals we die van vroeger kennen: louter gericht op verzorging en langdurig verblijf. In veel instellingen zijn reactiveringmogelijkheden. Dit maakt vroeger ontslag uit het ziekenhuis mogelijk, zodat er in feite verplaatsing van zorg aan het optreden is. Het voordeel voor de patiënt is de grotere aandacht voor reactivatie en revalidatie in het verpleeghuis ten opzichte van het ziekenhuis. Als de prognose op functioneel herstel slecht is wordt een langdurige verblijfplaats in het verpleeghuis gezocht. De tijdsindeling na de beroerte wordt vaak aangegeven als: acute fase, revalidatie fase en chronische fase. Soms worden de periodes er zelfs gekwantificeerd: de acute fase mag 8 dagen duren (ziekenhuisverblijf), de revalidatiefase duurt bij voorbeeld twee maanden en daarna is de chronische fase aangebroken. Hoewel we deze begrippen wel zullen hanteren, lopen ze in de praktijk geheel door elkaar heen. Al in de acute fase moeten de eerste aanzetten voor revalidatie gegeven worden en een begin gemaakt worden met de secundaire preventie, iets waar in de chronische fase juist meer de nadruk op ligt. In dit document wordt secundaire preventie maar kort aangestipt. De Richtlijn cardiovasculair risicomanagement geeft meer informatie. Wel worden specifieke maatregelen voor deze aandoening genoemd.


21

Stoornis – beperking

Omschrijving

Zorgantwoord in zeer beknopte termen

Bewustzijn

Vooral in de eerste dagen tot weken kan er een gedaald bewustzijn zijn, dit leidt tot problemen met voedsel- en vochtinname, mobiliteit, communicatie en reactivatie Naast de hierna volgende taal problemen zijn er vaak cognitieve problemen. Een delier ontstaat regelmatig, mede door leeftijd en pre-existente cognitieve problemen. De recente hersenschade predisponeert hiervoor en voor al of niet passagère cognitieve stoornissen. Neurologische en psychologische factoren leiden hiertoe

Parenterale vocht- en voedseltoediening, passieve oefentherapie

Stoornis van het taalcentrum (afasie), stoornis van de mondspieren en coördinatie, gedaalde bewustzijn, cognitieve stoornissen na beroerte maar regelmatig ook al tevoren bestaand Naast cognitieve stoornissen kunnen gezichtsvelddefecten en visuele verwaarlozing optreden

Heldere en duidelijke communicatie, logopedie

Continentie

Immobiliteit en acute fase kunnen tot incontinentie leiden

Gebruik van (intermitterende) catheter, luiers

Handfunctie

Halfzijdige verlamming en/of coördinatiestoornis

Deskundig hanteren arm, oefenen

Mobiliteit

Halfzijdige verlamming en/of coördinatiestoornis

Mobiliseren, oefenen

Cognitie

Depressie

Spraak- en taal

Gezichtsvermogen

Heldere en duidelijke communicatie, neuropsychologisch onderzoek

Herkennen, voorlichten, behandelen

Besef hebben van, voorlichting geven

Stroke Services, zorgstandaarden en bekostiging Zorg voor patiënten met een beroerte wordt niet voornamelijk door 1 categorie hulpverleners gegeven. De aard van de ziekte vereist een complex zorgantwoord. Immers het betreft niet zomaar een orgaan dat beschadigt raakt door een infarct, er kunnen daardoor vele functies uitvallen. Problemen op diverse gebieden kunnen ontstaan: cognitie, bewegen, voelen, slikken, noem het maar. Dat maakt dat er erg veel disciplines bij betrokken zijn. Als voorbeeld mag de versie 2000 van de landelijke richtlijn beroerte genoemd worden, waaraan maar liefst 27 professionele organisaties hun medewerking verleenden. Het betekent ook dat niet 1 instelling de gehele zorg kan leveren. Patiënten verblijven intramuraal soms in drie instellingen: ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiekliniek en dan pas naar huis. Zo’n organisatie met vele partners vereist uitstekende afstemming, wanneer moeten overplaatsingen plaatsvinden, waarheen, welke informatie moet op welk tijdstip waar zijn, welke protocollen worden toegepast, enzovoorts. Hoewel de kern van de zorg voor CVA patiënten deze zorgketen is, is de organisatie los-vast en is het een vrijblijvend geheel. Opvallend is ook dat in slechts weinig zorgketens er een inbreng is van de patiëntenverenigingen. Op landelijk niveau moge dat anders zijn, op lokaal niveau zal er nog veel inspanning verricht moeten worden om dat op peil te krijgen. Het is mogelijk dat door geïntegreerde zorg met een geïntegreerde bekostiging er een hogere mate van kosteneffectiviteit bereikt wordt met een toegenomen kwaliteit van zorg. Willen experimenten met geïntegreerde bekostiging plaats vinden, dan dienen eerst de eisen waaraan de zorg moet voldoen gedefinieerd te worden. Dat kan in een zogenaamde Zorgstandaard. Vooral vanuit het perspectief van de patiënt wordt de zorg omschreven, dit is van groot belang nu de zorg en de financiering zo verandert. Een groot gevaar zou een ‘race naar de bodem’ zijn. Alleen door in gezamenlijkheid de inhoud van de zorg vast te leggen, is te voorkomen dat belangrijke zorgelementen weggelaten worden in het winnende bod in een competitieve zorgmarkt. De zojuist verschenen Richtlijn Beroerte 2009 bevat al veel feitenmateriaal die dit zal vergemakkelijken. Bij de zorgstandaard hoort ook een gedeelte over de kwaliteit van de zorg en hoe deze te meten. Daartoe zullen prestatie-indicatoren verzameld moeten worden. Hoewel er al vele prestatie indicatoren verzameld zijn, is het onderzoek naar validiteit nog niet bevredigend uitgevoerd, laat staan dat we weten of de getallen uit de verschillende ziekenhuizen wel vergelijkbaar zijn gezien de


22

grote verschillen in patiënten populaties. Het Kennisnetwerk CVA Nederland wil nu een landelijk gegevensbestand opbouwen waarin alle gegevens verzameld kunnen worden en daaraan gekoppeld een onderzoek naar de validiteit van de indicatoren.

Figuur. Zorg- en verblijftraject voor CVA-patiënt die vanuit huis in het ziekenhuis opgenomen is en uiteindelijk weer naar huis ontslagen wordt. CVA-zorg en kosten Hoeveel mensen momenteel in Nederland leven met de gevolgen van een of meer beroertes is niet duidelijk, waarschijnlijk zijn dat er tussen de 190.000 en 228.500. Geschat wordt dat elk jaar in Nederland 41.000 mensen voor de eerste keer worden getroffen door een beroerte, ruim 30.000 worden in het ziekenhuis opgenomen. Het aantal mensen met een beroerte zal de komende jaren flink toenemen. Oorzaken hiervan zijn: vergrijzing van de bevolking, ongunstige trends in risicofactoren en betere overlevingskansen na een coronaire hartziekte of eerdere beroerte. Het RIVM noemt een toename in de periode 2005-2025 van bijna 44%. Beroertes zijn in Nederland de belangrijkste oorzaak van beperkingen in het functioneren van mensen. Een beroerte is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in Nederland. Meer vrouwen dan mannen worden door een beroerte getroffen. De zorgkosten voor patiënten met een beroerte ofwel CVA bedroegen € 1,6 mld in 2000. Dat is 4.3% van de totale zorgkosten in Nederland. De CVA zorgkosten zullen in 2020 bij ongewijzigd beleid 2,08 miljard euro bedragen. Indien in dat jaar overal in Nederland CVA-patiënten ketenzorg ontvangen, bedragen de kosten 1,81 miljard euro. Dat is een besparing van 260 miljoen euro. Een goed functionerende CVA zorgketen is een kosteneffectief alternatief voor reguliere zorg. Ketenzorg levert meer tevreden patiënten en hulpverleners op. Door invoering van stroke services zijn verbeteringen te realiseren in ligduur en verkeerde bedproblematiek in ziekenhuizen, revalidatie na de acute fase, de nazorgfase en snelle overdracht van patiënten. Binnen de ketenzorg is goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende partners in de keten van belang. Strak georganiseerde stroke services zijn zowel effectiever als goedkoper. Stroke unit zorg Aangetoond is dat behandeling op een gespecialiseerde eenheid tot betere resultaten leidt. Dat geldt niet alleen voor het ziekenhuis, ook in de daaropvolgende instellingen zijn er argumenten voor het inrichten van stroke-unit-achtige afdelingen. Deze afdelingen worden onder meer gekenmerkt door multidisciplinaire zorg, gebruik van protocollen, multidisciplinaire overleg,


23

scholing en deskundigheid, goede patiënten- en mantelzorgervoorlichting. Als er geen separate afdeling is, is een goede tweede een team van zorgverleners dat de deskundigheid combineert en toepast waar nodig. Dezelfde deskundigheid en multisdisciplinaire samenwerking kan ook in de eerstelijnssituatie toegepast worden. Verblijf in het ziekenhuis: de acute fase De voornaamste taken van het ziekenhuis in de zorg voor patiënten met een beroerte bestaan uit: de acute opvang, diagnostiek, behandeling, voorlichting, eerste revalidatie en instellen van secundaire preventie. In deze alinea zal beknopt de zorg in het ziekenhuis beschreven worden. Het onderhavige document richt verder vooral op het traject: verpleeghuis – thuis. Ongeveer 15% van de beroerten zijn bloedingen (bloeduitstoringen in het hersenweefsel), 5% subarachnoidale bloedingen (SAB, waarbij een geknapt bloedvat hersteld moet worden) en 85% betreft een infarct, waarbij er hersenweefsel beschadigd raakt door een bloedvatafsluiting. Aan de buitenkant is niet goed te zien of een patiënt een bloeding of infarct gehad heeft. Veelal is er sprake van een halfzijdige verlamming, een spraak- of taalstoornis, scheef gelaat, gezichtsvelduitval, enzovoorts. Het is zaak dat er zo snel mogelijk actie ondernomen wordt: ‘tijd is brein!’. Een acuut infarct kan vaak behandeld worden met intraveneuze stolseloplossing, een hersenbloeding in het kader van antistolbehandeling moet gestopt worden en alle patiënten met een beroerte moeten snel behandeld worden op een speciale zorgeenheid: de stroke unit. Wetenschappelijk is bewezen dat sterfte en zorgafhankelijkheid na een beroerte met ongeveer 8% afneemt hierdoor. Naast adequate acute diagnostiek en behandeling is er in de acute fase veel aandacht voor de algemene toestand van patiënt: hoe is het met de circulatie, de vochttoestand, de ademhaling, is er koorts, enzovoorts. Zo mogelijk wordt de oorzaak van de beroerte gevonden en worden er maatregelen om herhaling te voorkomen ingesteld (secundaire preventie). Secundaire preventie bestaat uit maatregelen zoals gebruik van plaatjesremmende middelen (acetylsalicylzuur en dipyridamol), middelen tegen te hoge bloeddruk, middelen tegen cholesterol. Mocht er een cardiale oorzaak van het infarct zijn dan kan orale antistollingsbehandeling voorgeschreven worden. Soms is er een belangrijke vernauwing van een halsslagader die verantwoordelijk gesteld moet worden voor de verschijnselen en die operatief behandeld dient te worden. Het geven van informatie over de aandoening en de beperkingen en handicaps die hieruit voort kunnen komen is van groot belang voor patiënt, familie en of andere (toekomstige) mantelzorgers. Onrust, angst, verdriet en onzekerheid strijden om voorrang. Het herhaaldelijk aanbieden van gedoseerde informatie moet snel na het begin starten, en zal gedurende het gehele volgende zorgtraject regelmatig herhaald moeten worden. Van groot belang is dat er zo vroeg als kan begonnen wordt met revalidatie. Vroeg beginnen heeft gunstige invloed op de uitkomst. Als er stabilisering van de lichamelijke toestand is opgetreden is het mogelijk dat de patiënt overgeplaatst wordt naar een plaats waar men meer ingesteld is op revalidatie dan het ziekenhuis. Revalidatie fase: verpleeghuis Als er voldoende stabilisatie in de toestand is opgetreden begint het herstel van functies en de revalidatie de meeste aandacht te krijgen. De eerste aanzetten hiertoe vinden plaats in het ziekenhuis, maar daarna is het traject minder vanzelfsprekend. Het verpleeghuis heeft naast de traditionele rol in de zorgketen, namelijk het verzorgen en reactiveren van patiënten met een beroerte, nu hoe langer hoe meer een rol met betrekking tot de revalidatie. De traditionele rol is er nog steeds, met name voor patiënten met een slechte prognose voor functioneel herstel, veelal ouderen. Echter ook bij deze categorie zal er een inventarisatie van stoornissen en gebreken moeten zijn, zodat de zorg gerichter plaats kan vinden. De nieuwere rol die het verpleeghuis speelt, legt nog meer de nadruk hierop. Er zijn ziekenhuizen waar de uitgebreide analyse van functionele, cognitieve en neuropsychologische stoornissen in de hyperacute fase niet meer plaatsvindt maar wordt uitgevoerd in het verpleeghuis. Daarnaast hebben de meeste verpleeghuizen extra middelen zodat men bovengemiddelde aandacht aan de revalidatie kan besteden, dus veel meer dan in de reguliere verpleeghuissetting mogelijk is. Patiënten met een beroerte kunnen velerlei tekorten en stoornissen hebben, die alle het juiste zorgantwoord moeten krijgen. De eerste medische zaken zijn gediagnosticeerd en de behandeling is ingesteld. Nu zullen ook andere functies beoordeeld moeten worden: cognitief functioneren en neuropsychologische toestand, emotionele problematiek, naast motorische stoornissen ook de vermogens voor zelfhulp in de activiteiten van het dagelijkse leven, verdere ondersteuning voor voeding en uitscheidingsfuncties, mobiliteit en onderzoek naar belemmeringen voor de terugkeer naar het dagelijkse leven.


24

Hiertoe zal er uitgebreid observationeel en gericht onderzoek moeten plaatsvinden, de bevindingen worden in het multidisciplinaire overleg gedeeld en gezamenlijk worden er behandelplannen opgezet. Hierover meer in de alinea over de nazorg fase. Revalidatiezorg in schakelunits ziekenhuizen of verpleeghuizen In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6500 patiënten, de meeste vanuit het ziekenhuis, opgenomen voor revalidatie in een schakel unit van (soms) het ziekenhuis of (meest) het verpleeghuis. De gemiddelde leeftijd is 75 jaar voor mannen, en 79 jaar voor vrouwen. De verhouding man staat tot vrouw is 1 staat tot 2. De mediane opnameduur is 69 dagen. Alle patiënten werden door een verpleeghuisarts (100%) en fysiotherapeut (99%) gezien. De verpleeghuisarts heeft de behandelen zorgregie, voorkomt en behandelt complicaties en bespreekt met patiënt met betrokkenheid van familie. De fysiotherapeut brengt de patiënt zo mogelijk tot beter, sneller en veiliger lopen met een betere conditie. Overige professionals die worden ingezet zijn: ergotherapeut 67%, psycholoog 38% en logopedist 25%, maatschappelijk werkende 39% en activiteitenbegeleider 19%. De gemiddelde CVA-patiënt krijgt hier 2876 minuten behandeling (zijnde ongeveer 48 uren behandeling). Revalidatiekliniek Op het verblijf in de revalidatie kliniek wordt in deze context niet ingegaan. Een minderheid van de patiënten wordt op deze wijze intramuraal behandeld. Het zijn vaak de jongere patiënten met een goede prognose die hiervoor geselecteerd worden. Nazorg: weer thuis De meeste CVA-patiënten komen weer thuis, na een langere of minder lange periode in ziekenhuis en of verpleeghuis. Van groot belang is dat het ontslag goed voorbereid is. Een overhaast vertrek uit het ziekenhuis maakt de aansluiting alleen maar moeilijker en vergroot de angst en onzekerheid en bevordert dat er medisch ongewenste heropnames in het ziekenhuis plaatsvinden. In sommige regio’s is er in feite sprake van een ‘stroke team’ van gespecialiseerde eerstelijnsparamedici die deze patiënten van dienst kunnen zijn. De regie van de zorg berust over het algemeen bij de huisarts. Dat wil niet zeggen dat dit altijd voldoet. Deze vaak kwetsbare groep patiënten heeft soms enige ‘bemoeizorg’ nodig, actief onderzoeken of er zorgtekorten zijn. Hierop zijn wij niet erg ingesteld. Een enkele keer kan de revalidatiearts hier een rol spelen, met name voor die patiënten die voor revalidatiedagbehandeling in aanmerking komen. Hier en daar begint de specialist voor ouderengeneeskunde een rol te spelen. De meeste patiënten hebben na ontslag uit het ziekenhuis niet meer dan 1 x poliklinisch contact met hun neuroloog, soms een extra keer met de CVA verpleegkundige. De voorlichting die deze kan geven wordt meestal zeer op prijs gesteld. Er kunnen na ontslag, weer thuisgekomen, veel zaken zijn die iemand dwarszitten. Omdat er de indruk bestaat dat nogal wat patiënten of mantelzorgers met problemen blijven zitten waar wat aan te doen valt, is er in Maastricht een detectielijst in ontwikkeling. Deze lijst besteed aandacht aan diverse terreinen, zijn er mogelijke problemen dan wordt de huisarts ingeschakeld. Aan de volgende domeinen wordt aandacht besteed en vervolgens naar oplossingen gezocht: 1. ADL 2. IADL 3. emotioneel/psychisch 4. cognitie 5. communicatie 6. vermoeidheid 7a. sociale contacten (hobbies) 7b sociale contacten (dagbesteding) 8a. risicomanagement (leefstijl) 8b risicomanagement (medicatie) 9a. relatie met naaste (zorglast) 9b. relatie met naaste (kind) 9c. relatie met naaste (seksualiteit) 10 informatievoorlichting 11. medische controle 12a. medische status 12b. medische status (overige klachten) Deze vorm van zorg door middel van screening en vervolgens actie van de huisarts wordt op dit moment nog geëvalueerd, we kunnen op grond van onze ervaringen dit niet zo maar aanbevelen.


25

Mogelijkheden voor substitutie Waar op dit moment de gemiddelde ziekenhuisopname van een patiënt met een beroerte ongeveer 8 tot 10 dagen duurt, zou dit wellicht korter kunnen. Immers, de belangrijkste aspecten van de ziekenhuis opname zijn gelegen in de acute opvang, diagnostiek en behandeling. Veel van de multidisciplinaire diagnostiek en behandeling hoeft niet in het ziekenhuis plaats te vinden. Medisch moet ontslag vanuit het ziekenhuis vanzelfsprekend verantwoord zijn, de diagnostiek voldoende ver afgerond, de acute behandeling klaar en stabiel, eerste secundaire preventie ingesteld en mobilisatie gestart. Een intercurrente infectie zal over het algemeen in het ziekenhuis eerst behandeld worden, maar verdere behandeling zal vaak ook daarna kunnen afgemaakt worden in een verpleeghuis. De voornaamste aandacht van de behandeling in het ziekenhuis gaat veelal naar de (acute) medische aspecten uit, en terecht. Maar wat al snel nodig is, namelijk een nadruk op de revalidatie en terugkeer naar huis en alles wat daarvoor nodig is, is minder een zaak van het ziekenhuis. De aandacht voor reactivering is minder, de faciliteiten zijn minder. Dus: substitutie van ziekenhuis naar verpleeghuis is zeker mogelijk. Maar ook de stap van het weer naar huis gaan zou anders kunnen verlopen. Regelmatig blijkt het mogelijk dat bepaalde zorg wel degelijk thuis geleverd kan worden, zelfs door multidisciplinaire stroke teams. Als de thuiszorg vroegtijdig ingeschakeld wordt, participeert in het multidisciplinaire overleg in het verpleeghuis en de nodige voorzieningen thuis op tijd verzorgd worden, is een vroeger ontslag met behoud van goede kwaliteit van zorg zeker mogelijk. Dagrevalidatie, die meer het kenmerk van revalidatie moet hebben dan van dagvulling, kan hierbij een vooraanstaande rol spelen. Voordelen van snelle thuiskomst liggen onder meer erin dat de mantelzorgers vroegtijdig ingeschakeld worden en het in gezamenlijkheid aandurven. Blijft een patiënt te lang intramuraal dan blijken de drempels om iemand thuis te verzogen soms te hoog te worden. Substitutie van verpleeghuis naar thuis is zeker mogelijk. Disciplines betrokken bij CVA-zorg Wie Huisarts

Waar Eerste lijn, voor opname, maar vooral in chronische fase

Ambulance Neuroloog

Eerste lijn Ziekenhuis (stroke unit en poli)

Diverse specialisten intramuraal: internist, cardioloog, vaatchirurg Verpleegkundigen (ook gespecialiseerde) Fysiotherapie

Ziekenhuis (stroke unit en poli)

Logopedie Ergotherapie Neuropsychologie Specialist ouderengeneeskunde Revalidatie-arts Maatschappelijk werk Thuiszorg


SEH, stroke unit, verpleeghuis, revalidatie, polikliniek. Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Verpleeghuis, eerste lijn (nieuw) Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Stroke Unit, verpleeghuis, revalidatiekliniek, eerste lijn Eerste lijn

Wat Preventie (primair en secundair), herkennen, coördinatie chronische zorg Snel vervoer naar SEH Snelle diagnostiek en behandeling; start revalidatie Diagnostiek, behandeling complicaties, secundaire preventie Verzorging en behandeling, voorlichting, revalidatie Mobilisatie, revalidatie, pijnbestrijding Slikstoornissen, voeding, revalidatie Revalidatie, aanpassingen Diagnostiek, behandeling Diagnostiek en behandeling, revalidatie Revalidatie Begeleiding Verzorging

26

Diverse sets prestatie-indicatoren zijn ontwikkeld, vaak in samenhang, vaak maar weinig verschillend. De grootste reeks indicatoren die daadwerkelijk op enige ruime schaal toegepat wordt is die van het Kennisnetwerk CVA Nederland. Het Kennisnetwerk is een organisatie van de meeste CVA zorgketens in Nederland, die de zorg wil verbeteren door de instructies van de Europese WHO richtlijn beroerte toe te passen. Jaarlijks worden er door (nu 44) zorgketens prestatie-indicatoren aangeleverd. Het betreft trombolyse percentage, deur-tot-naald tijd, TIA diagnostiek, functionele toestand na drie maanden, verblijfplaats na drie maanden. Jaarlijks maken zorgketens een vergelijk aan de hand van de indicatoren. Dit is in ontwikkeling die zal leiden tot verbetering van de zorg. Daarnaast zijn er de indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze wisselen vaak per jaar en zijn daardoor soms moeilijk te vervolgen. Bovendien zijn ze wel erg beperkt, bijvoorbeeld voor het jaar 2009 betreft het alleen de ‘deur-tot-naald’ tijd voor trombolyse. Verder zijn er een aantal indicatoren die nu in het project Zichbare Zorg gebruikt worden, in 2009 de ‘deur-tot-naald’ tijd voor trombolyse en de doorlooptijd voor de TIA poli. In het kader van de Richtlijn beroerte van het CBO is er een reeks indicatoren ontwikkeld, die als voorbeeld voor diverse instanties gebruikt kan worden. Diverse richtlijnen en literatuur ETC TANGRAM PHEG/LUMC Verpleeghuisgeneeskunde, 2008: Revalidatie in de AWBZ, Omvang, aard en intensiteit. R. Faber, 2004 / H. Vermeulen, 2007. Factsheet Revalidatie , Revalidatie Nederland, Utrecht C.M. van Heugten et al., Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners, Nederlandse Hartstichting, 2001 T. Kjellström, B. Norrving, A. Shatchkute. Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen. M. Limburg et al. Richtlijn beroerte 2009, Kwaliteitsinstituut CBO, Utrecht 2009. R.P.S. van Peppen et al. KNGF-richtlijn Beroerte 2004 Struijs JN et al. Future costs of stroke in the Netherlands: The impact of stroke services. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:518-524


27

Bijlage 2 Zorgpad Gewrichtsvervangende operatie

ZORGPAD

Herstelgerichte zorg voor electieve orthopediepatiënten

Frans Poel ( Evean Zorg) met dank voor het meelezen: René Baartscheer Henk Baatenburg de Jong


28

Het Zorgpad

Startpunt Beslissing om een gewrichtsvervangende operatie te ondergaan (heup of knie)

In samenspraak tussen cliënt en orthopeed wordt deze beslissing genomen

Arthrose, chronisch en progressieve gewrichtsaandoening die zich in een proces van lange jaren voltrekt. Bijna altijd heeft het naast pijn en stijfheid een verminderde belasting en belastbaarheid tot gevolg ( → conditie en krachtsvermindering ). Volgens ICF begrippen betekent dit dat de cliënt belemmeringen ondervindt op participatie niveau. De gemiddeld leeftijd van de arthrose cliënt is 65 á 70 jaar. Derhalve zijn bijkomende aandoeningen als hartproblemen, COPD, diabetes en overgewicht veel voorkomend die in meer of mindere mate het hersteltraject beïnvloeden.

Als de cliënt de spreekkamer van de orthopeed uitloopt, gaan direct allerlei administratieve processen lopen (o.a. aanmelding anesthesie, inschrijven OK) en direct een aanmeldingsformulier → bijlage 2) (fax) naar de fysiotherapie afdeling van de revalidatie instelling. Dit is de start van ……

Voorbereidingstraject

Dit traject bestaat uit drie onderdelen a.

Groepsvoorlichtingsbijeenkomst

Omschrijving: Een multidisciplinaire informatiebijeenkomst, die cyclisch georganiseerd wordt en waarin de cliënt die een nieuwe heup of knie krijgt, voorgelicht wordt over alle zaken omtrent opname, het revalidatietraject en de nazorg. Doel: De cliënt is optimaal geïnformeerd over alle aspecten ten aanzien van de preoperatieve periode, de opname en operatie in het ziekenhuis en de klinische revalidatieperiode alsmede de poliklinische fysiotherapie na ontslag naar huis. Locatie: Fysiotherapie en verpleegafdeling revalidatie instelling.

Procedure: ¾ Cliënt en mantelzorg worden direct na beslissing operatie aangemeld voor bijeenkomst (fax, datum bekend). ¾ Om de week op woensdag het gehele jaar door (1 á 1,5 uur). ¾ Heup en knie klachten door elkaar. ¾ 12 – 15 cliënten en even zoveel mantelzorgers. ¾ Aanwezigheid van de cliënt wordt geregistreerd en afspraken formulier → bijlage 2).


29

Voorlichtingsmiddelen: ¾ Presentaties van: o verpleging revalidatieafdeling o orthopedie ziekenhuis o fysiotherapie ¾ Ondersteund met PowerPoint (→ bijlage 3) Opmerkingen en acties: ¾ Focus op ‘niet ziek zijn’ van de cliënt ¾ Groepsdynamica ¾ Mantelzorg bij het gehele proces betrekken ¾ Rondleiding door fysiotherapieoefenruimte en verpleegafdeling revalidatie instelling

Tijdens deze bijeenkomst is er een individueel contactmoment tussen cliënt en fysiotherapeut. Aan de hand van o.a. anamnese, loop- en krachtonderzoek gebruikte loophulpmiddelen en woonsituatie wordt een prognose uitgesproken over de revalidatieduur in dagen en het te bereiken functioneringsniveau voor ontslag naar huis.

Na deze groepsvoorlichting krijgt de cliënt en diens mantelzorger een uitnodiging voor …… b.

Het individueel verpleegkundig spreekuur

Omschrijving: Een spreekuur dat op afspraak plaatsvindt en waarin de cliënt die een nieuwe heup of knie krijgt individueel voorbereid wordt op de opname, het revalidatietraject en de nazorg. Doel: de cliënt is optimaal geïnformeerd en geïnstrueerd voor de operatie. Uitgangspunten en acties ¾ Focus op ‘niet ziek zijn’ van de cliënt. ¾ Mantelzorg bij het proces betrekken. ¾ Verpleegkundige anamnese afnemen t.b.v. het individuele verpleegplan op orthopedieafdeling en zorgplan op revalidatieafdeling. ¾ Volledige instructie en uitleg over pijn medicatie protocol rondom de operatie en de consequenties daarvan voor het huidig medicatiegebruik. ¾ Aan de hand van bloedwaarden (i.c. nierfunctie) wordt beoordeeld of het standaard pijnprotocol kan worden uitgevoerd of dat er in overleg met de specialist naar andere medicatie wordt overgestapt.

Rondom, maar onafhankelijk van fase A en B wordt de cliënt medisch technisch gescreend door de afdeling anesthesie en eventueel andere specialismen (cardio, interne) t.b.v. toestemming voor OK

Na deze voorbereiding heeft de cliënt kennis van : ¾ Alle procedures van het gehele proces ¾ De duur van de ziekenhuisfase alsmede de duur van de klinische revalidatie, evenals het te behalen functioneringsniveau om weer veilig en verantwoord met ontslag naar huis te gaan. En om vanuit de thuissituatie d.m.v. poliklinische fysiotherapie verder te werken aan het herstel.


30

Opname en operatie

Locatie – verpleegafdeling en OK afdeling ziekenhuis. Op de opnamedag wordt via een kort opnamegesprek gecheckt of alle eerder verzamelde gegevens nog kloppen. Medicatiecontrole en bloedafname zijn acties die de start zijn van het beschreven, gestandaardiseerde en geprotocolleerde ‘KLINISCH ZORG TRAJECT’ In dit document staat per actie geschreven op welke dag welke multidisciplinaire doelstelling met de cliënt behaald zou moeten worden. Specifiek vermeld staat wie verantwoordelijk is voor welke actie. Dagelijks wordt multidisciplinair gekeken (visite orthopeed, verpleegkundigen en fysiotherapeuten van zowel ziekenhuis als revalidatieafdeling) of de overplaatsing op de 3e of 4e dag haalbaar is en/of de te verwachten opnameduur vertraging zal oplopen door complicaties (vitale functies, nevendiagnosen, luxatie, infecties, fissuur etc). Heupcliënten: 3e dag post OK transfer naar revalidatie-instellingen. Kniecliënten: 4e dag post OK transfer naar revalidatie-instelling (één dag later t.a.v. heup i.v.m. verwijderen epiduraal catheter).

Transfer naar de revalidatie-instelling vindt plaats d.m.v. een rolstoeltaxi. Dit past ons inziens beter bij de focus op ‘niet ziek zijn’ dan liggend vervoer met ambulance. Bovendien is het sterk kostenbesparend. Wel dient de rolstoel aan bepaald e specificaties te voldoen i.v.m. veiligheid.


31

Opname revalidatie afdeling Ook in deze fase is een document ‘KLINISCH ZORG TRAJECT’ waarin beschreven staat op welke dag welke doelstelling met de cliënt behaald zou moeten worden. Dit zorgtraject sluit naadloos aan op het beschreven zorgtraject van het ziekenhuis. Items als post operatieve zorg m.b.t. wondbehandeling ADL, mobiliseren en pijnbestrijding worden hierin genoemd … Samen ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

met de cliënt komt mee: Het dossier opgebouwd vanaf de voorbereidingsfase Kopie van de aanvullende verpleegkundige anamnese Een OK verslag Een medicatielijst Ingevuld standaard verpleegplan Fysiotherapeutische overdracht Poli afspraak (datum) voor de post operatieve controle na drie maanden.

Als de belastbaarheid van de cliënt het toelaat wordt direct op de dag van overplaatsing begonnen met oefentherapie. Kernpunten hierbij zijn: ¾ Geïntegreerd aanbod van verpleging en fysiotherapie ¾ 24 uurs zorg door gespecialiseerde verpleging ¾ Begeleiding verpleeghuisarts (→ specialist ouderenzorg) ¾ Zo nodig ergotherapie (huisaanpassingen) ¾ Zo nodig maatschappelijk werk ¾ Intensieve oefentherapie (2x daags of meer, evenals zaterdag, zon- en feestdagen). ¾ Intensiteit van oefenen afhankelijk van conditieniveau preoperatief en de postoperatieve belastbaarheid. ¾ De gehele dag is de ‘oefenwinkel’ open om op basis van ‘zelfwerkzaamheid’ te gaan oefenen. Er is altijd een therapeut aanwezig. ¾ Werken aan functioneringsniveau binnen het vooraf vastgestelde tijdskader. Eindtermen voor ontslag: ¾ Zelfstandig en veilig kunnen lopen met een loophulpmiddel zodat ontslag naar huis verantwoord is ¾ ADL zelfstandig of met ondersteuning van mantelzorg of thuiszorg ¾ Wondgenezing: Wond moet genezingstendens hebben ¾ Antistolling: Fraxipirine prikje cliënt zichzelf geven of met hulp ¾ Tijdens multidisciplinair overleg wordt de voortgang over en met de cliënt besproken ¾ De orthopeed loopt wekelijks visite op de revalidatie afdeling ¾ De dienstdoende orthopeed is 7 dagen per week 24 uur te consulteren ¾ Bij die cliënten waar complicaties het ontslag naar huis vertragen wordt een nieuwe beleid afgesproken na multidisciplinair overleg met orthopeed behandelteam en cliënt


32

Redenen voor een langer dan geplande verblijfsduur kunnen zijn: ¾ Fissuur, fractuur of luxatie, waardoor de opbouw van de belasting sterk wordt teruggebracht ¾ Wondgenezing vertraagd. Bij forse wondlekkages en/of infectie, waarbij vooral sprake is van niet planbare wondverzorging. Soms wel planbaar en staat het ontslag niet in de weg, maar wordt er een intensievere wondverzorging en inspectie afgesproken. ¾ Achterblijvende functie (m.n. knie klanten). Flexie-extensie waardoor intensieve (meerdere keren per dag) oefentherapie nodig is.

Als de eindtermen in de geplande of nieuw geplande tijd zijn behaald volgt ontslag naar huis. Voor het ontslag vullen alle cliënten een evaluatieformulier in (bijlage 3) Om het gehele proces te beoordelen.

Ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie

¾ o o o

Afspraken zijn gemaakt en bekend bij cliënt Poliklinische fysiotherapie (start direct na ontslag) Poliklinische controle bij orthopeed. Thuiszorg is geregeld ‘zo nodig’. Start aansluitend aan ontslagdatum.

Poliklinische fysiotherapie Kenmerken: ¾ Tweemaal per week een uur gedurende 6 tot 8 weken vanaf ontslag gerekend. ¾ Oefenlocatie i.o.m. cliënt dichtbij huis. ¾ Fysiotherapie deel uitmakend van hetzelfde behandelteam als van de klinische fase. ¾ Naadloze overgang in kaart doelstelling en wijze van benaderen t.o.v. de klinische fase. ¾ Oefentherapie gericht op verbetering van de mobiliteit en kracht van het geopereerde gewricht. Daarnaast ook verbetering van het niveau van functioneren t.o.v. voor de operatie. Grotere loopafstand meer kracht, betere conditie, minder beperkingen in functioneren. ¾ Verbetering looppatroon op het gebied van ganganalyse ¾ Afbouw loophulpmiddelen. Na beëindiging van de fysiotherapeutische interventie (zorgverzekeringswet) is er de mogelijkheid om in dezelfde oefensetting ‘fysiofitness’ te gaan volgen om in groepsverband met lotgenoten het toegenomen functioneren te behouden of nog verder uit te breiden (cliënt betaalt zelf).


33

WETENSWAARDIGHEDEN

¾

Afgelopen jaren ong. 360 cliënten per jaar.

¾

Alle cliënten gaan de voorbereidingsfase in.

¾

100% benaderend gaat de 3e of 4e dag postoperatief over naar revalidatie afdeling van het verpleeghuis.

¾

Gemiddelde ligduur op de revalidatieafdeling:

6 – 8 dagen heup 8 – 10 dagen knie

¾

Gemiddelde leeftijd van cliënten.

¾

Efficiënt en effectief gebruik van functies binnen de keten: ziekenhuis (diagnose, operatie) revalidatie afdeling: revalideren en uitplaatsing.

¾

Combinatie van intensief oefenen, hoge doorstroming en voorbereiding is 16 uur zorg en 4 uur behandeling heel erg krap.

¾

Cliënten evaluatie zorgt voor verbetering.

¾

Wetenschappelijk onderzoek wordt ingezet.


34

Routing van de cliënt door het gehele proces.

Startpunt: Beslissing om een gewrichtsvervangende operatie te ondergaan (heup of knie)

Actie: orthopeed en cliënt Plaats: polikliniek orthopedie ziekenhuis

Aanmelding voorbereidingstraject A. Groepsvoorlichtingsbijeenkomst B. Individueel verpleegkundig spreekuur Actie: Cliënt plus één mantelzorger, fysiotherapeut en verpleegkundige Plaats: Revalidatie afdeling verpleeghuis C. Anesthesie voorbereiding Plaats: ziekenhuis

Opname en operatie Plaats: OK en verpleegafdeling orthopedie van het ziekenhuis Verblijfsduur: 3 á 4 dagen postoperatief Transfer naar revalidatieafdeling

Opname revalidatie afdeling

Intensiteit en verblijfsduur geprognosticeerd tijdens voorbereiding fase A en B. verblijfsduur 3 tot 10 dagen (heup) en 5 dagen tot 14 dagen (knie).

Ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie Nazorg pakket: voortzetting intensieve fysiotherapie (poliklinisch) Zo nodig: thuiszorg en/of huishoudelijke hulp


35

Bijlage 3 Zorgpad Fracturen en/of ander ongevalletsel

ZORGPAD Herstelgerichte zorg voor patiënten met fracturen ( m.n. femur en/of ander ongevalletsel )

Frans Poel ( Evean Zorg) met dank voor het meelezen: René Baartscheer Henk Baatenburg de Jong


36

Het Zorgpad

Inleiding Een vergelijking met het zorgpad electieve heup/knie t.o.v. het zorgpad fracturen is een zeer voor de hand liggende keus. Inderdaad zijn er talloze elementen, principes en/of uitgangspunten die in het zorgpad electieve heup zitten, die ook kunnen worden gehanteerd en overgenomen in het zorgpad trauma orthopedie.

De collumfractuur patiënt vormt de overgrote meerderheid van de traumapatiënten

Vanzelfsprekend zitten er ook grote verschillen in zoals het woord “trauma” al aangeeft, veroorzaakt een trauma niet alleen een totaal ander somatisch uitgangspunt, maar ook een totaal ander psychologisch uitgangspunt. Voor de cliënt in eerste instantie, maar ook voor diens relaties. Dit uitgangspunt dient als een rode draad door het gehele proces van voorbereiding naar operatie en revalidatiefase, alsmede uitplaatsing naar de oorspronkelijke thuissituatie, heen te lopen. De patiënt is i.h.a. veel brozer o.b.v. aanwezige comorbiditeit en loopt meer per- en postoperatieve risico’s (bijv. thrombose, delier, decubitus, osteoporose, infectie, long- blaasontsteking), die vanzelfsprekend het postoperatieve beloop alsmede de complexiteit en duur van de revalidatiefase sterk beïnvloeden. Of zelfs de kans op overlijden versterken (Het begrip frailty is hierop van toepassing). Het in kaart brengen van comorbiditeit en risico’s rondom de operatie zouden een voorname plaats in de preoperatieve fase moeten hebben, om er in postoperatieve - en revalidatiefase geen last van te hebben of in ieder geval tot een aanvaardbaar risico te reduceren. Als laatste is de communicatie met de cliënt en diens relaties over het te verwachten zorgpad door een kenner (case-manager) een zeer belangrijk onderdeel.

Voorbereidende fase

Duur

: 12 – 24 uur

Waar : SEH / verpleegafdeling ziekenhuis (chirurgie en/of orthopedie) Doel

: Diagnose en het daaruit voortvloeiende behandelplan vaststellen

Preoperatieve voorbereiding ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Anaesthesie Score t.b.v. voedingstoestand Thrombose profylaxe Standaard delierscore Pijnstilling Æ NSAID afhankelijk van nierfunctie Osteoporose screening (kan ook later in het proces) Screening op o.a. stafylokokken


37

Afhankelijk van deze screeningslijsten, anamnese en klinische observaties worden er preoperatief acties in gang gezet, die zich postoperatief moeten bewijzen. Hoofdbehandelaar Coördinerend behandelaar Consultaties

: (trauma)chirurg : specialist ouderengeneeskunde : anaesthesie, interne , cardio enz.

Goede voorlichting en transparantie over het geprognosticeerde zorgpad met data en functioneringsniveau is van groot belang. Een goed en haalbaar zorgpad uitstippelen kan alleen op basis van een uitmuntende geprotocolleerde anamnese, waarin opgenomen items als ¾ Functioneren voor de val ¾ Thuissituatie ¾ Co-morbiditeit ¾ Risico inventarisatie m.b.t. o delier o thrombose o voedingstoestand o decubitus o infectie risico ¾ Samenhang tussen co-morbiditeit en risico’s ¾ Omstandigheden rondom het trauma o adequaat trauma o vallen op de stoep of 3 uur op de badkamervloer liggen een voorname plek hebben. Expliciete communicatie over doel: 1. terugkeer naar oorspronkelijke woonsituatie 2. tijdspad daarvoor nodig 3. functioneringsniveau. Met andere woorden: een uitstekende voorbereiding en communicatie met de cliënt moet zich in een transparant, haalbaar, zonder last te hebben van complicaties vertalen zorgpad uiten. De kunst is om dit in te passen in de hectiek van de opname en steeds een afweging makend tussen de druk om z.s.m. te opereren versus de cliënt m.b.t. comorbiditeit en risico’s te optimaliseren.


38

Operatie fase Waar

: OK afdeling alsmede afdeling chirurgie/ orthopedie van het ziekenhuis

Duur

: 3 maximaal 6 dagen

¾ ¾

Operatie heeft plaatsgevonden De standaard protocollen voor postoperatieve zorg worden uitgevoerd, geïntegreerd met alle screeningsuitkomsten en acties die voortkomen uit de voorbereidende fase. In het document “klinisch zorg traject “ wordt van dag tot dag beschreven welke doelstelling met de cliënt behaald moet worden.

¾

Nogmaals benadrukkend dat comorbiditeit en risico’s een voorname plaats in dit dossier moeten hebben.

¾ ¾

De post operatieve belastbaarheid (enerzijds van de fractuur, anderzijds van de cliënt in z’n totaliteit) is bekend De implicaties hiervan worden goed doorgesproken met cliënt en diens relaties en vastgelegd in het dossier.

Uit dit geheel wordt een heldere prognose vastgesteld over: ¾ ¾ ¾ ¾

Wanneer gaat de cliënt over naar de revalidatie instelling Opties: dag 3,4 of 5,6 Hoe lang duurt het klinisch revalidatietraject Noot: met een expliciet benoemde datum Hoe lang duurt het poliklinische traject Æ revalidatie vanuit de thuissituatie in dezelfde instelling als die de klinische revalidatie heeft geleverd Nog een keer: uitplaatsing naar oorspronkelijke woonsituatie is het doel.

Conclusie: heldere beschrijving van het zorgpad en vastgelegd. Niet alleen de tijd, maar ook het bijbehorende functioneringsniveau. Overwegingen ¾

Rolverdeling professionals

In de preoperatieve fase kan de specialist ouderengeneeskunde een coördinerende rol spelen om de samenhang tussen comorbiditeit en risico -inventarisatie pre- en postoperatief in te schatten en acties te ondernemen. Dit in samenhang met specialismen als interne, cardio, psychiatrie etc. De chirurg houdt zich bezig met diagnosestelling trauma, keuze osteosynthese, operatie, post operatieve belastbaarheid van de fractuur.

Hoe eerder de overplaatsing gebeurt, hoe meer er sprake is van ziekenhuisverplaatste zorg en dat heeft dus implicaties voor de kwaliteit van de professionals in de revalidatiefase.


39

Opname revalidatie afdeling

Het document “klinische zorg traject”van de pre-, per- en postoperatieve fase komt mee met de cliënt en gaat onveranderd voort in observaties en acties. De in de voorbereidende fase in kaart gebrachte comorbiditeit en risico’s hebben ook hier weer een voorname plek naast de standaard postoperatieve zorg. In dit document zijn ook de volgende items te vinden ¾ ¾ ¾

OK verslag medicatielijst fysiotherapeutische overdracht

Als de belastbaarheid van de cliënt het toelaat wordt direct op de dag van overplaatsing begonnen met oefentherapie. Kernpunten zijn: ¾ Geïntegreerd aanbod van verpleging en fysiotherapie ¾ 24 uurs zorg door gespecialiseerde verpleegkundigen ¾ Begeleiding specialist ouderengeneeskunde Æ dezelfde uit de voorbereidende fase De praktijk heeft geleerd dat de variatie binnen de groep trauma orthopedie cliënten erg groot is. Items als ernst/ complexiteit van het trauma, comorbiditeit, risico’s per- en postoperatief, functioneringsniveau voor het trauma, woonsituatie alleen of samenwonend en met wie (zorg krijgen of moeten verlenen) functioneren “op het randje” of was alles nog prima, adequaat trauma. Kortom de samenhang van al deze aspecten geven een zeer gevarieerd beeld van verblijfsduur, intensiteit van verpleegkundige- en (para) medische behandelingen. Bij een aantal cliënten zal het niet meer haalbaar zijn om terug te keren naar de oorspronkelijke woonsituatie. De overgrote meerderheid zal dit wel halen. Die doelstelling moet dan worden bereikt d.m.v. voor iedereen in eerste instantie een klinisch revalidatie traject. 1. o 2.

3. 4.

Oefenen, oefenen, oefenen is de rode draad van het revalidatietraject Werken naar zelfstandig lopen met eerst een hulpmiddel (rollator, kruk(ken) Intensiteit (m.n. duur van de oefening per keer, aantal herhalingssessies per keer en per dag, belasting van de fractuur, alsmede de belasting van de cliënt in zijn totaliteit geeft grote variaties binnen de groep, maar dient verantwoord tegen de maximum grens van de belastbaarheid van de cliënt aangeboden te worden. Door de instelling moet worden gestimuleerd dat de cliënt o.b.v. zelfwerkzaamheid huiswerkoefeningen kan doen. Evenals dat er tijd is voor ontspanning. Ook het aspect: herhaling van het valaccident voorkomen moet een belangrijk aandachtspunt zijn.

In de praktijk zal er sprake zijn van twee of drie intensiteitniveaus m.b.t. verpleegkundig, (para) medisch handelen. a. Korte verblijfsduur intensief oefenen b. Langere verblijfsduur minder intensief oefenen De mogelijkheid om over te schakelen naar een poliklinische traject moet voor handen zijn en ook daar waar mogelijk met beide handen gegrepen worden.


40

Nazorg Thuis

¾

Poliklinische traject Kan/moet worden ingezet als de cliënt een “point of no return” in vooruitgang heeft bereikt

¾

Hoe sneller dit na de OK plaatsvindt, hoe meer multidisciplinair dit moet zijn ((para)medisch, verpleegkundig)

¾

Voorkeur aanbieden in dezelfde setting als de klinische fase (ruime oefenen rustmogelijkheden, voor de cliënt bekend terrein, juiste expertise aanwezig, zelfde dossier hanteren en de cliënt is ook bekend bij de professionals

¾

Bekostiging uit de revalidatie DBC Dus: outreachend vanuit revalidatie setting.

¾

Hoe meer de tijd verstrijkt hoe meer mono disciplinair het kan zijn.

¾

Poliklinisch traject kan ook worden benut om “thuiszorg handelingen” plaats te laten vinden.

¾

Vervoer van en naar huis moet worden geregeld

¾

In het poliklinische traject moet ook “in de eigen woonsituatie” oefenen een voorname plek hebben. Begeleiding ergotherapie, ook weer om herhaling van het valaccident te voorkomen.


41

Conclusie en nabeschouwing

¾

Een uitgebreide voorbereiding moet veel kwaliteit opleveren in de verdere fases ↓ Risico ↓↓ Verblijfsduur ↓↓

¾

De revalidatie fase moet een soort van twee- of drietraps (raket) zorgpad zijn; dat wil zeggen: variaties in intensiteit van oefenen verblijfsduur.

¾

In eerste instantie altijd klinisch om van daaruit een goed uitgangspunt voor de cliënt te creëren.

¾

Grote variatie in duur en intensiteit daar waar mogelijk, zo snel als verantwoord overschakelen naar een poliklinisch traject, wat ook kan variëren in duur en intensiteit.

¾

Een revalidatiesetting suggereert een betere prognose dan een verpleeghuis. Bovendien suggereert het een tijdelijke status, waar een verpleeghuis iets voor onbepaalde tijd met zich meedraagt.

¾

Rapportage terug aan de behandelend chirurg over individuele voortgang (cliëntniveau).

¾

Uitkomsten, complicaties, check of voorspelling uitkomt vastleggen ,registreren en vastleggen en evalueren teneinde het zorgpad steeds aan te passen.

¾

Transmurale begeleiding van de cliënt door één persoon, die tot en met de thuissituatie de cliënt kan begeleiden c.q. te benaderen is door de cliënt, diens relaties en/of huisarts, heeft de voorkeur.


42

Bijlage 4 Zorgpad Overige diagnosen Zorgpad Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek

De auteurs: Prof. dr. J.M.G.A. Schols (hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Maastricht) Dr. J.C.M. van Haastregt (senior onderzoeker, Universiteit Maastricht en Vivre) Dr. V.J.J. Schrijnemaekers (beleidsadviseur, azM Herstelzorg en Vivre) Drs. L. Dielis (directeur, azM Herstelzorg) Dr. W.J. Mulder (internist Ouderengeneeskunde, MUMC+) H. Schoeren (afdelingshoofd, azM Herstelzorg) Drs. W.J.C.H. Strik (geriatrie fysiotherapeut, Therapeutisch Centrum Ouderenzorg) Drs. M.B.J.T. Zuure (specialist Ouderengeneeskunde, Vivre en azM Herstelzorg) C.H.M. Debie (geriatrisch verpleegkundige, MUMC+)

Maastricht, december 2009


43

1. Inleiding De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) is gestart met het project “Zorgpaden voor herstelgerichte zorg” [1]. Het betreft een project dat wordt uitgevoerd in het kader van de voorgenomen overheveling van de herstelgerichte (verpleeghuis)zorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het gaat om hersteltrajecten voor veelal oudere mensen met comorbiditeit waarvoor een traject in een revalidatiecentrum niet haalbaar is. Uitgangspunten zijn dat de herstelzorg voorafgegaan wordt door een ziekenhuisopname en dat er perspectief is op terugkeer naar de oorspronkelijke woonsituatie (zelfstandig wonend of in een verzorgingshuis c.q zorgcentrum). De NPCF onderscheidt binnen dit project de volgende vier doelgroepen voor herstelgerichte zorg: 1) CVA-patiënten; 2) orthopediepatiënten electief; 3) orthopediepatiënten trauma en 4) patiënten met overige problematiek ook wel aangeduid als kwetsbare ouderen. Voor elk van deze 4 patiëntengroepen zal een apart Zorgpad herstelgerichte zorg worden geformuleerd: Zorgpad CVA, Zorgpad Electieve Orthopedie, Zorgpad Trauma Orthopedie en Zorgpad Overige Problematiek. In het kader van het bovengenoemde project is aan een werkgroep onder leiding van J. Schols gevraagd, het optimale zorgpad voor patiënten met overige problematiek te schetsen. Bij het formuleren van het zorgpad heeft de werkgroep de volgende uitgangspunten gehanteerd: • de behoefte en zorgvraag van de cliënt staan in het zorgpad centraal; • niet de diagnose, maar de beperkingen die de cliënt in het dagelijks leven ervaren, vormen het uitgangspunt van de zorg. 2. Wat is herstelgerichte zorg? Herstelgerichte zorg is revalidatiezorg in de AWBZ die wordt aangeboden in verpleeghuizen en schakelunits in ziekenhuizen [2]. In dit rapport hanteren we de term herstelafdeling voor deze afdelingen voor herstelgerichte zorg. Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2], blijkt dat de zorg op herstelafdelingen in verpleeghuizen en ziekenhuizen aangesloten bij het Universitair Verpleeghuis Netwerk Zuid-Holland (UVN-ZH), de onderstaande kenmerken heeft: • de herstelzorg sluit bijna altijd direct aan op voorafgaande klinische behandeling in ziekenhuizen; • bij het merendeel van de revalidanten is sprake van ouderdom en comorbiditeit; • in vergelijking met de opname, blijken de revalidanten bij ontslag gemiddeld beter en sneller te lopen, zich zelfstandiger te verzorgen en minder cognitieve, depressieve en gedragsproblemen te hebben; • het multidisciplinair behandel/zorgteam is van een gevarieerde samenstelling, maar bestaat in alle onderzochte locaties uit een verpleeghuisarts (nu specialist ouderengeneeskunde genoemd), fysiotherapeut en verzorgende, en bijna altijd uit een psycholoog, ergotherapeut en maatschappelijk werkende.


44

3.

Doelgroep patiënten met overige problematiek

Doelgroepen herstelgerichte zorg In het rapport “Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit” [2] worden een vijftal patiëntencategorieën onderscheiden binnen de AWBZ revalidatiezorg op herstelafdelingen in het verpleeghuis of ziekenhuis: 1. patiënten met ongevalletsels (trauma); 2. patiënten met electieve gewrichtsvervangende ingrepen van de knie en de heup; 3. patiënten met een acuut CVA; 4. overige kortdurende somatische revalidatie/herstelzorg; 5. amputaties. Van deze bovengenoemde patiëntengroepen vallen de patiënten uit groep 2 onder het Zorgpad Electieve Orthopedie en de patiënten uit groep 1 onder het Zorgpad Trauma Orthopedie. De patiënten uit groep 3 vallen onder het Zorgpad CVA en de patiënten uit groep 4 vallen onder het Zorgpad Overige Problematiek. In verband met de beperkte omvang van groep 5 (amputatie) wordt voor deze groep geen apart zorgpad ontwikkeld en wordt deze groep meegenomen in het zorgpad Overige Problematiek. Uit een recent onderzoek bij 319 instellingen voor herstelgerichte zorg, blijkt dat 31% van de groep AWBZ-revalidanten tot de groep revalidanten met overige problematiek behoort [2]. Bijna driekwart van deze groep is 75 jaar of ouder en ongeveer een derde is 85 jaar of ouder. Doelgroep Zorgpad Overige Problematiek Uit het eerder genoemde onderzoek bij herstelafdelingen aangesloten bij het UVN-ZH [2], blijkt dat binnen de doelgroep revalidanten met overige problematiek de onderstaande hoofddiagnoses kunnen worden onderscheiden bij opname: bewegingsapparaat (28%), gastro-intestinaal (15%), respiratoir (13%), cardiovasculair (10%), anemie/algemene zwakte (9%), neurologisch (7%), en overig (17%). Gemiddeld blijken de revalidanten 4 comorbide aandoeningen te hebben [2]. Op grond van deze onderzoeksresultaten kan geconcludeerd worden dat de doelgroep voor het Zorgpad Overige Problematiek merendeels uit multimorbide kwetsbare oudere mensen bestaat met de onderstaande aandoeningen: • aandoeningen aan het bewegingsapparaat (exclusief aandoeningen m.b.t. electieve orthopedie en trauma orthopedie) • (chronische) gastrointestinale aandoeningen • (chronische) respiratoire aandoeningen • (chronische) cardiovasculaire aandoeningen (exclusief CVA) • anemie en algemene zwakte • (chronische) neurologische aandoeningen Mensen uit deze doelgroep komen na ziekenhuisopname in aanmerking voor herstelgerichte zorg als ze ten gevolge van de aard van de behandeling in het ziekenhuis en eventueel mede bepaald door comorbiditeit en sociale omstandigheden, een langere herstelfase nodig hebben. Het betreft patiënten: • die geen dagelijkse begeleiding van de medisch specialist en/of specialistisch verpleegkundige meer nodig hebben; • die nog niet voldoende hersteld zijn om in de thuissituatie (zelfstandig wonend of verzorgingshuis) te kunnen functioneren maar waarbij wel nadrukkelijk verwacht wordt dat ze binnen maximaal 3 maanden naar de thuissituatie kunnen worden ontslagen; • waarbij verwacht wordt dat multidisciplinaire revaliderende zorg en behandeling het herstel zal bevorderen en de zelfredzaamheid zal vergroten, maar waarbij opname in een revalidatiecentrum niet haalbaar is.


45

Mensen die aan één of meerdere van de onderstaande criteria voldoen, vormen een speciale subgroep binnen de bovengenoemde doelgroep: • patiënten met (tijdelijke) gedrags- en/of psychiatrische problematiek; • patiënten met delirante beelden; • patiënten waarbij naast de somatische problematiek waarvoor ze opgenomen zijn in het ziekenhuis ook sprake is van psychogeriatrische problematiek tot uiting komend in een MMSE score lager dan 23 [3]. Voor een deel van de mensen uit deze subgroep zijn speciale voorzieningen nodig. Of mensen uit deze subgroep in aanmerking komen voor revalidatie op een herstelafdeling zal per individu ingeschat moeten worden en nauw samenhangen met de faciliteiten van de herstelafdeling en de revalidatiemogelijkheden van de patiënt. De werkgroep adviseert aangepaste voorzieningen voor deze subgroep te creëren, zoals gespecialiseerde herstelafdelingen voor ouderen met psychogeriatrische problematiek, die korte tijd voor andere problematiek in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest en weer terugkeren naar huis of het verzorgingshuis. Selectie doelgroep Zorgpad Overige Problematiek Er is op dit moment geen standaard checklist beschikbaar aan de hand waarvan kwetsbare oudere patiënten met overige problematiek die zijn opgenomen in het ziekenhuis, kunnen worden geselecteerd voor herstelgerichte zorg. Geadviseerd wordt om een dergelijke “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek” te ontwikkelen, de bruikbaarheid ervan te testen in een pilot en de checklist vervolgens te implementeren. Belangrijk is dat in een dergelijk checklist niet alleen aandacht wordt besteed aan de beperkingen van de cliënt, maar ook aan de competenties en mogelijkheden van de cliënt.

4. Zorgpad Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek Het zorgpad herstelgerichte zorg voor patiënten met overige problematiek bestaat uit drie onderdelen: 1. de ziekenhuiszorg (4.1); 2. de herstelgerichte zorg op een herstelafdeling in het verpleeghuis of het ziekenhuis (4.2); 3. de nazorg in de thuissituatie (4.3). 4.1

Ziekenhuiszorg

Opname • De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis op verwijzing van de huisarts, of wordt met spoed opgenomen in verband met een acuut probleem. • De behandelend specialist (hoofdbehandelaar) start de diagnostiek en behandeling. • Binnen 48 uur na opname wordt door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische screening uitgevoerd om na te gaan in hoeverre de patiënt als kwetsbaar kan worden aangemerkt. Hiervoor zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar zoals het Transmuraal Zorg Assessment Geriatrie – Intramuraal (TRAZAG-I) [4], de Groningen Frailty Indicator (GFI) [5], of de Tilburg Frailty Indicator (TFI) [6,7]. • Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening als kwetsbaar kan worden aangemerkt, voert een multidisciplinair geriatrisch team binnen 48 uur na de geriatrische screening een “comprehensive geriatric assessment” bij de patiënt uit. Het multidisciplinair geriatrisch team is transmuraal van opzet en bestaat uit drie subteams (klinisch, herstelgericht en extramuraal). Het klinische subteam dient bij voorkeur te bestaan uit een klinisch geriater (of internist ouderengeneeskunde), geriatrisch verpleegkundige (of nurse practitioner geriatrie), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en afdelingsverpleegkundige. De wenselijke samenstelling van het herstelgerichte en extramurale subteam worden


46

•

•

respectievelijk in paragraaf 4.2 en paragraaf 4.3 beschreven. De geriatrisch verpleegkundige participeert in alle subteams en vormt de verbindende schakel tussen de drie subteams. De resultaten van de screening en het eventuele assessment dienen als input voor het, in overleg met de patiënt, diens mantelzorger, de hoofdbehandelaar (medisch specialist) en de geriatrisch verpleegkundige, vaststellen van de op dat moment best passende behandeling en zorg. De insteek is om de ziekenhuisopname niet langer te laten duren dan medisch gezien noodzakelijk is. Indien op basis van de screening en het assessment de verwachting bestaat dat de patiënt na behandeling waarschijnlijk in aanmerking zal komen voor herstelgerichte zorg, worden de voorbereidingen van dit traject in gang gezet. In de toekomst zou deze inschatting mede gebaseerd kunnen worden op de (nog te ontwikkelen) “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek”(zie paragraaf 3). De voorbereidingen voor het te verwachten ontslag naar de herstelgerichte zorg worden uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team waarbij de geriatrisch verpleegkundige de coördinatie en afstemming met de patiënt en diens mantelzorger verzorgt. De voorbereidingen betreffen voorlopige aanmelding bij de herstelgerichte zorg en een eerste inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt (type woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van professionele thuiszorg en de draagkracht van de beschikbare mantelzorg en overige informele zorg).

Zorg en behandeling • De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. De diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd door de hoofdbehandelaar (medisch specialist), eventuele andere behandelaars en het multidisciplinair geriatrisch team onder leiding van de klinische geriater (of internist ouderengeneeskunde). De geriatrisch verpleegkunde uit het multidisciplinair team zorgt voor een goede afstemming tussen de hoofdbehandelaar, eventuele andere behandelaars en het geriatrisch team en begeleidt de patiënt en mantelzorger gedurende het behandeltraject. • Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er vooralsnog geen specifieke behandelrichtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor de behandeling van een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen. • De duur van de ziekenhuisopname is afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. Uit onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat de mediane opnameduur van patiënten met overige problematiek die herstelgerichte zorg ontvangen na hun ziekenhuisopname 3 weken is [2]. Dit is relatief lang in vergelijking met andere AWBZ-revalidanten, zoals patiënten electieve orthopedie (8 dagen), patiënten trauma orthopedie (10 dagen), of CVA-patiënten (14 dagen) [2]. De verwachting van de werkgroep is dat deze mediane opnameduur van 3 weken met ongeveer een week gereduceerd zou kunnen worden wanneer de afstemming met en doorstroom naar de herstelgerichte zorg verbeterd wordt door bijvoorbeeld het maken van concrete prestatieafspraken omtrent de doorstroom. De opname in het ziekenhuis kan dan beëindigd worden zodra de medisch specialistische behandeling in het ziekenhuis is afgerond. De patiënt blijft op deze manier niet onnodig lang in het ziekenhuis en kan sneller aan zijn/haar herstel en revalidatie gaan werken. • Het is belangrijk dat de kwaliteit van de zorg wordt gemonitord met gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. In de toekomst kunnen de klantervaringen met het deel ziekenhuiszorg van dit zorgpad wellicht gemeten gaan worden met de CQ-index Ziekenhuiszorg die op dit moment wordt ontwikkeld en eventueel in een specifieke vorm aangepast kan worden voor dit zorgpad [8].


47

Transfer • Wanneer de patiënt geen medisch specialistische behandeling (meer) nodig heeft, wordt door de geriatrisch verpleegkundige in overleg met de hoofdbehandelaar, patiënt en mantelzorger vastgesteld of de herstelgerichte zorg inderdaad het meest wenselijke vervolgtraject is voor deze patiënt, of dat een ander vervolgtraject wenselijk is (zoals ontslag naar de thuissituatie, opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, of permanente opname in verpleeghuis). Hierbij zou in de toekomst de nog te ontwikkelen “Checklist Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek” gebruikt kunnen worden (zie paragraaf 3). • De hoofdbehandelaar verzorgt de verwijzing en medische overdracht en de afdelingsverpleegkundige en/of geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en paramedische overdracht. Over de wijze waarop de integrale overdracht vervolgens plaatsvindt en over de informatie die met de cliënt meekomt (dossier, resultaten screening en assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd verpleeg- en behandelplan e.d.) dienen vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen ziekenhuis en herstelafdeling. • De geriatrisch verpleegkundige coördineert de transfer van ziekenhuis naar de herstelgerichte zorg (herstelafdeling in verpleeghuis of ziekenhuis) en begeleidt de patiënt en diens mantelzorger hierbij.

4.2

Herstelgerichte zorg

Opname • De revalidant wordt opgenomen op de herstelafdeling op verwijzing van de hoofdbehandelaar uit het ziekenhuis. • De revalidant wordt binnen 48 uur gezien door de specialist ouderengeneeskunde en de EVV-er. Tevens wordt binnen 48 uur door de afdelingsverpleegkundige een geriatrische screening uitgevoerd [4-7], om (opnieuw) de mate van kwetsbaarheid van de revalidant te bepalen. • Indien de patiënt op grond van de geriatrische screening nog steeds als kwetsbaar kan worden aangemerkt, wordt door de specialist ouderengeneeskunde in overleg met het multidisciplinair geriatrisch team besloten of er een nader “comprehensive geriatric assessment” bij de revalidant uitgevoerd dient worden. Dit aanvullende assessment vindt binnen 48 uur na de screening plaats. Dit assessment wordt uitgevoerd door het geriatrisch team (subteam herstelzorg) onder aansturing van de specialist ouderengeneeskunde, waarbij (indien van toepassing) mede gebruikt wordt gemaakt van de gegevens afkomstig van het assessment uitgevoerd in het ziekenhuis door het daar werkzame multidisciplinair geriatrisch team. De doelen van dit tweede assessment zijn: a) nagaan in hoeverre de patiënt (nog steeds) voldoet aan de criteria voor opname op de herstelgerichte zorg; en b) het verzamelen van informatie ten behoeve van het vaststellen van een geïntegreerd zorgen behandelplan met concrete herstelen revalidatiedoelen. Het subteam dient bij voorkeur te bestaan uit de specialist ouderengeneeskunde, geriatrisch verpleegkundige (participeert ook in klinisch en extramuraal subteam), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, afdelingsverpleegkundige en EVV-er. Binnen een week na de screening en/of het assessment wordt de patiënt besproken in het multidisciplinair overleg (MDO). In dit MDO worden de resultaten van de screening en het eventuele assessment teruggekoppeld en wordt op basis van de bevindingen een geïntegreerd zorgen behandelplan vastgesteld met concrete herstelen revalidatiedoelen. Dit dient in nauw overleg met de revalidant en diens mantelzorger te gebeuren. • De dagen tussen opname en de vaststelling van het zorgen behandelplan dienen ter observatie van de patiënt en voor eventuele aanvullende diagnostiek. De duur van deze periode kan variëren van enkele dagen tot 10 dagen en is afhankelijk van de problematiek van de patiënt.


48

•

Indien uit de observatieperiode blijkt dat opname in de herstelzorg niet de meeste wenselijke optie (meer) is, wordt de patiënt alsnog doorverwezen naar een meer passende zorgvorm (bijvoorbeeld opname in revalidatiekliniek, kortdurende opname in verzorgingshuis, (semi-) permanente opname in verpleeghuis, zorg en behandeling in de thuissituatie, of opnieuw opname in het ziekenhuis). Hierover dienen afspraken met de ketenpartners gemaakt te worden, om ervoor te zorgen dat de patiënt zo snel mogelijk de best passende zorgvorm krijgt aangeboden.

Zorg en behandeling • De zorg en behandeling zijn multidisciplinair van aard en afhankelijk van de specifieke problematiek van de patiënt. In het zorgen behandelplan zijn regelmatige evaluatiemomenten afgesproken met patiënt en diens mantelzorgers. Binnen de behandeling ligt de focus expliciet op de terugkeer naar de thuissituatie of het verzorgingshuis. Herstel- en revalidatiedoelen zijn hier expliciet op afgestemd. • Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen. • Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 [2] blijkt dat de opnameduur van AWBZ-revalidanten met overige problematiek (n=1076) gemiddeld 61,7 dagen is. Wanneer men deze cijfers extrapoleert naar de herstelafdelingen in ziekenhuizen en verpleeghuizen in geheel Nederland, dan blijkt de opnameduur gemiddeld 59,4 te zijn [2]. Uit een tweede onderzoek (n=98), blijkt dat de mediane opnameduur van AWBZ-revalidanten met overige problematiek 58 dagen is [2]. Deze revalidanten krijgen gemiddeld genomen 27 uren behandeling [2]. • Het is belangrijk de kwaliteit van de geleverde zorg zoveel mogelijk te monitoren met gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten. Op dit moment zijn echter geen specifieke meetinstrumenten beschikbaar voor het meten van de ervaringen van cliënten met de herstelgerichte zorg in het verpleeghuis of schakelunits. Het is wenselijk dat deze worden ontwikkeld. Transfer • In samenwerking met het multidisciplinaire geriatrisch team (geriatrisch verpleegkundige) treft de EVV-er vanaf het moment van de screening en het eventuele assessment, in overleg met de patiënt en diens mantelzorger voorbereidingen voor de terugkeer naar huis. De voorbereidingen betreffen een inventarisatie van de woon- en leefsituatie van de patiënt (type woning, beschikbare hulpmiddelen, vervoersmogelijkheden, het gebruik van professionele thuiszorg en de (draagkracht van de) beschikbare mantelzorg en overige informele zorg). Veelal vindt daartoe een huisbezoek plaats. Vervolgens worden benodigde hulpmiddelen, aanpassingen, vervoersmogelijkheden en zorg tijdig aangevraagd. • Vlak voor afsluiting van het herstelen revalidatietraject wordt opnieuw een geriatrische screening uitgevoerd. Deze screening dient enerzijds ter evaluatie van de resultaten van de behandeling en anderzijds om mogelijke nieuwe risico’s te signaleren die relevant zijn met het oog op het naderend ontslag van de patiënt en ten behoeve van een goede geïntegreerde overdracht naar de eerstelijn. • Tijdens het laatste MDO wordt de behandeling geëvalueerd en worden de resultaten van de laatste screening besproken. Ook tijdens dit overleg is de geriatrisch verpleegkundige aanwezig. Afhankelijk van de uitkomsten worden verdere afspraken gemaakt met de patiënt en diens mantelzorger omtrent ontslag en het eventuele vervolgtraject. • Uit een onderzoek uitgevoerd in 2007 blijkt dat van de groep AWBZ-revalidanten met overige problematiek (n=868) 55% naar de eigen woning of het verzorgingshuis wordt ontslagen, 18% overlijdt, 13% op een verblijfsafdeling van het verpleeghuis wordt opgenomen en 11% teruggaat naar het ziekenhuis [2]. Voor de groep die naar de thuissituatie wordt ontslagen dienen verschillende nazorgmogelijkheden beschikbaar te zijn vanuit de herstelzorg,


49

•

4.3

afhankelijk van de persoonlijke situatie en de restproblematiek. Hierbij kan o.a. gedacht worden aan één of meerdere huisbezoeken door de specialist ouderengeneeskunde of de geriatrie verpleegkundige, dagbehandeling in het verpleeghuis, of thuisbehandeling door de aan de herstelafdeling verbonden paramedici. De specialist ouderengeneeskunde verzorgt de medische overdracht en de EVV-er en/of geriatrisch verpleegkundige verzorgen de verpleegkundige en paramedische overdracht. Over de wijze waarop deze overdracht plaatsvindt en over de informatie die met de cliënt meegaat (dossier, resultaten screening en assessment, medicatielijst, ingezet en uitgevoerd zorgen behandelplan e.d.) dienen vooraf heldere afspraken te worden gemaakt tussen herstelzorg en eerstelijns professionals. De geriatrisch verpleegkundige van het multidisciplinair geriatrisch team coördineert de transfer van de herstelgerichte zorg naar de thuissituatie en begeleidt samen met de EVV-er de patiënt en diens mantelzorger. Nazorg in de thuissituatie

Thuiskomst • De patiënt wordt vanuit de herstelzorg ontslagen naar de thuissituatie (zelfstandig wonend of verzorgingshuis). • Op basis van de gegevens van de laatste geriatrische screening en het laatste MDO in de herstelzorg wordt in nauw overleg met de patiënt en diens mantelzorger door het multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam) een nazorgplan opgesteld met concrete doelen op het gebied van het behouden van de functionele mogelijkheden en vergroten van de zelfredzaamheid van de patiënt en ondersteuning van de mantelzorg. • Daar waar sprake is van complexe problematiek wordt de nazorg verzorgd door het multidisciplinaire geriatrisch team (extramuraal subteam). Op basis van ervaringen in de regio Maastricht-Heuvelland (Zuid-Limburg) zal dit in ongeveer 30% van de gevallen nodig zijn. De nazorg wordt zoveel mogelijk in de thuissituatie aangeboden. Cliënten met minder complexe problematiek ontvangen hun nazorg via de reguliere eerstelijnszorg. • In de optimale situatie zou het extramurale subteam van het multidisciplinair geriatrisch team dienen te bestaan uit: huisarts (en/of praktijkondersteuner), geriatrisch verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog, wijkverpleegkundige/verzorgende en een maatschappelijk- of welzijnswerker. Waar nodig wordt de expertise van klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde, of specialist ouderengeneeskunde ingeroepen. Voor cliënten in verzorgingshuizen kunnen ook de professionals werkzaam in het verzorgingshuis (bijvoorbeeld EVV-er) participeren in het team. De geriatrisch verpleegkundige coördineert in nauw overleg met de huisarts en/of praktijkondersteuner de zorg en behandeling vanuit het extramuraal multidisciplinair geriatrisch team en begeleidt de patiënt en diens mantelzorger. Zorg en behandeling • Het extramurale multidisciplinaire geriatrisch team draagt er zorg voor dat de cliënt een goede multidisciplinaire nazorg krijgt in de thuissituatie gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en behoud van het functioneel niveau (preventie van terugval). De cliënt ontvangt het nazorgtraject passend bij de problematiek en de thuissituatie. Duur van het nazorgtraject is afhankelijk van de problematiek van de patiënt en diens persoonlijke situatie. Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden. • Aangezien de doelgroep van dit zorgpad veel verschillende medische achtergronden heeft, zijn er geen specifieke richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de groep als geheel. Voor een deel van de in deze groep vertegenwoordigde aandoeningen zijn echter wel richtlijnen beschikbaar. In deze gevallen wordt geadviseerd deze te volgen.


50

Afsluiting • Vlak voor afsluiting van het multidisciplinair nazorgtraject wordt opnieuw een geriatrische screening uitgevoerd door het multidisciplinair geriatrisch team (praktijkondersteuner of geriatrisch verpleegkundige). Dit assessment dient enerzijds als evaluatie van de resultaten van de nazorg en anderzijds om mogelijke risico’s te signaleren die relevant zijn met het oog op het toekomstig functioneren van de cliënt in de thuissituatie. De resultaten hiervan worden teruggekoppeld naar de betreffende behandelaars en zorgverleners. • Het multidisciplinair nazorgtraject duurt maximaal 6 maanden, waarna er overdracht is naar de reguliere eerstelijnszorg voor het continueren van de (na)zorg.

5.

Indicering, financiering en substitutie

Indicering • In de huidige situatie vormt de CIZ-indicering (ZZP-9) voor de herstelgerichte zorg een keurslijf waarin niet iedere patiënt die voor herstelgerichte zorg geschikt is, goed in te passen is. De patiënt en de herstelzorgsector zouden gebaat zijn bij een meer gedifferentieerde indicering waarbij er verschillende zorgzwaartes binnen de ZZP-9 onderscheiden kunnen worden met daarbij een passende vergoeding (inclusief de mogelijkheid voor 'ZZP-9 plusvarianten' met toeslagen). Op termijn dient bij voorkeur een passende transmurale DBC met een modulaire samenstelling ontwikkeld te worden. • Voor een snelle doorstroom van patiënten vanuit het ziekenhuis naar de herstelzorg is het van belang dat spoedprocedures mogelijk zijn bij de indicatiestelling voor de herstelgerichte zorg. Op deze manier kan zo snel mogelijk begonnen worden met de herstelgerichte zorg en blijft de patiënt niet onnodig lang in het ziekenhuis waar men niet is toegerust op het verlenen van herstelen revalidatiezorg. Doorstroom naar de herstelgerichte zorg zou niet beïnvloed mogen worden door dreigende lege bedden of wachtlijsten. Financiering • Omdat er in dit zorgpad sprake is van lijnoverschrijdende zorg inclusief een lijnoverschrijdend werkend multidisciplinair geriatrisch team (met een subteam in het ziekenhuis, de herstelafdeling en de eerste lijn), zou een passende ketenfinanciering (transmuraal DBC met een modulaire samenstelling) in de toekomst waarschijnlijk de beste mogelijkheden bieden. • Voor een goede doorstroom naar de thuissituatie en het verzorgingshuis is het wenselijk dat het in de laatste twee weken van de herstelgerichte zorg mogelijk is dubbele declaraties te doen (zowel vanuit de herstelafdeling als de eerste lijn). Dit om de overgang tussen de zorg verleend door het herstelgerichte geriatrisch team en het extramurale geriatrisch team soepel te laten verlopen en het bijvoorbeeld mogelijk te maken dat een professional uit het extramurale team al een huisbezoek brengt bij de patiënt als deze nog opgenomen is op de herstelafdeling. Substitutie • Wat betreft de ziekenhuiszorg kan binnen dit zorgpad op twee manieren substitutie plaatsvinden: a) vervroegde doorverwijzing naar de herstelzorg van patiënten die eigenlijk niet (meer) in het ziekenhuis thuishoren omdat ze geen medisch specialistische behandeling (meer) nodig hebben; en b) het direct vanuit de eerste lijn, via een poliklinisch consult (in het ziekenhuis) door het multidisciplinair geriatrisch team, doorsturen van patiënten naar de herstelzorg. Op deze manier wordt onnodige ziekenhuisopname voorkomen, worden de opnamedagen in het ziekenhuis teruggebracht en ontvangt de patiënt sneller de meest passende zorg. • Wat betreft de herstelgerichte zorg kan substitutie plaatsvinden door middel van een sneller ontslag naar de thuissituatie, waarbij het extramurale subteam van het multidisciplinaire geriatrisch team de multidisciplinaire zorg en behandeling van de patiënt overneemt, eventueel


51

in combinatie met herstelgerichte dagbehandeling in het verpleeghuis. Deze substitutie is echter alleen mogelijk indien de patiënt en mantelzorger voldoende zelfredzaam zijn, de woonsituatie het toelaat en er voldoende (mantel)zorg beschikbaar is in de thuissituatie.


52

Referenties [1] Projectplan Zorgpaden voor herstelgerichte zorg. NPCF, Utrecht, 2009. [2] Revalidatie in de AWBZ. Omvang, aard en intensiteit. ETC TANGRAM en PHEG/LUMC Verpleeghuisgeneeskunde, Leusden, 2008. [3] Gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination. R.M. Kok, FRJ Verhey, 2002. [4] Intramuraal Zorg Assessment Geriatrie Maastricht. Warnier RMJ. Academisch Ziekenhuis Maastricht/MUMC+, Maastricht 2009. [5] Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail: what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004:59:m962-5. [6] Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The Tilburg Frailty Inidcator: Psychometric Properties. J Am Med Dir Assoc (in press). [7] Gobbens RJJ, van Assen MALM, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MTh, Schols JMGA. The Tilburg Frailty Indicator: Psychometric Properties. J Am Med Dir Assoc (in press). [8] www.centrumklantervaringenzorg.nl


53

Stroomdiagram Typen Trajecten

Typering patiënt: • blijvende restproblematiek • onvoldoende zelfredzaamheid • onvoldoende mantelzorg en/of thuiszorg • onvoldoende leerbaar en belastbaar Typering patiënt: • (tijdelijk) onvoldoende voorzieningen in de thuissituatie • (tijdelijk) onvoldoende mantelzorg c.q. thuiszorg • (nog) niet voldoende leerbaar en/of belastbaar

Thuiswonende kwetsbare ouderen met somatische problematiek (niet CVA- en/of orthopedie gerelateerd)

Ziekenhuis

Typering patiënten: • (tijdelijk) onvoldoende zelfredzaam • verwachting dat herstelzorg en -behandeling de zelfredzaamheid zal vergroten en terugkeer naar thuissituatie mogelijk maakt • voldoende leerbaar en belastbaar

Typering patiënten: • (tijdelijk) onvoldoende zelfredzaamheid • verwachting dat revalidatiebehandeling de zelfredzaamheid zal vergroten en terugkeer naar de thuissituatie mogelijk maakt • beoogde terugkeer naar de arbeidssituatie • voldoende leerbaar en belastbaar Typering patiënten: • voldoende zelfredzaam • benodigde voorzieningen beschikbaar • benodigde mantelzorg c.q. thuiszorg beschikbaar • voldoende leerbaar en belastbaar


definitieve opname in verzorgingshuis of verpleeghuis

tijdelijke opname in verpleeg- of verzorgingshuis

huis

herstelgerichte zorg op herstelafdeling in verpleeghuis of ziekenhuis

huis of verzorgingshuis

revalidatiecentrum



54

Stroomdiagram Herstelgerichte Zorg Overige Problematiek

Herstelgerichte zorg op herstelafdeling in verpleeghuis of ziekenhuis

Nazorg thuis

Duur: • De mediane duur is 3 weken, maar het streven zou moeten zijn dit terug te brengen naar 2 weken (zie pag. 11).

Duur: • De mediane duur is 58 dagen. Opnameduurverkorting is onder bepaalde voorwaarde mogelijk (zie pag. 11).

Duur: • Sterk af hankelijk van de (rest-) problematiek van de cliënt en diens persoonlijke situatie.

Activiteiten: • Geriatrische screening binnen 48 uur na opname, indien nodig gevolgd door comprehensive geriatric assessment (CGA). • Korte multidisciplinaire medisch specialistische behandeling passend bij de problematiek (door behandelend specialisme plus multidisciplinair geriatrisch team (MGT)). • Af name ‘Checklist Herstelzorg Overige Problematiek” om vervolgtraject te bepalen en ontslag naar herstelzorg voor te bereiden. • Geriatrisch verpleegkundige coördineert de transf er van ziekenhuis naar herstelgerichte zorg, begeleidt de patiënt en mantelzorger en f aciliteert een goede overdracht naar de prof essionals van de herstelaf deling.

Activiteiten: • Geriatrische screening binnen 48 uur na opname indien nodig gevolgd door CGA. • In MDO vaststellen geïntegreerd zorgen behandelplan met concrete herstelen revalidatiedoelen af gestemd op de woon- en leef situatie van de patiënt. • Vanaf opname reeds ontslag naar huis voorbereiden door inventarisatie woon- en leef situatie (inclusief draagkracht mantelzorg) en aanvraag hulpmiddelen, zorg, diensten en voorzieningen. • Herstel- en revalidatietraject passend bij de problematiek en woon- en leef situatie. • Nieuwe geriatrische screening vlak voor ontslag en af spraken maken over vervolgzorg en behandeling na ontslag; dit alles in laatste MDO op herstelzorg. • Geriatrisch verpleegkundige coördineert de transf er van herstelgerichte zorg naar huis.

Activiteiten: • Op basis van laatste screening en evaluatie in MDO op herstelaf deling wordt in nauw overleg met cliënt en mantelzorg een nazorgplan opgesteld door het MGT. • Bij complexe problematiek wordt de nazorg verzorgd door het extramurale MGT; bij minder complexe problematiek wordt de nazorg verzorgd door de reguliere eerstelijnszorg. • Cliënt ontvangt nazorgtraject passend bij problematiek en gericht op het bevorderen van de zelf redzaamheid en participatie. • Vlak voor af sluiting multidisciplinair nazorgtraject wordt weer een geriatrische screening uitgevoerd ter evaluatie en om te anticiperen op f actoren die het zelf standig f unctioneren negatief kunnen beïnvloeden. • Def initieve overdracht aan reguliere eerstelijnszorg.

Ziekenhuiszorg


55

NEDERLANDSE NEDERLANDSE PATIËNTEN PATIËNTEN CONSUMENTEN CONSUMENTEN FEDERATIE FEDERATIE

Zorgpaden herstelgerichte Destem stemvan van patiëntenzorg De patiënten Wat patiënten belangrijk vinden enconsumenten consumenten en

Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

De NPCF helpt de patiënt in zijn zoektocht naar de juiste Postbus 1539 zorg. Via de website consumentendezorg.nl en in uitgaven 3500 BM Utrecht als De Gids Patiënteninformatie helpen we de patiënt aan T 030 297 03 03 informatie die hij nodigF 030 heeft 297 om 06 06zijn weg naar de juiste zorg te vinden. www.npcf.nl www.consumentendezorg.nl

De NPCF zegt dat de opvattingen en ervaringen van patiënten en consumenten de maat moet zijn voor de kwaliteit van zorg.

2010_1526_map_NPCF.indd 1

De NPCF laat zich horen bij de politiek, de overheden, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. De patiënt verdient het om in het veld van de zorg meer macht te hebben. Sterker nog, de bepalende factor te zijn. En daar staat NPCF voor.

30-06-2010 10:51:47

De De stem van patiënten en en consumenten

Recommend Documents