DE DBC-METHODIEK. Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg? Jean-Luc Klompenhouwer. Germaine Vos-Deckers

DE DBC-METHODIEK Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg?

Jean-Luc Klompenhouwer Germaine Vos-Deckers

DE DBC-METHODIEK Haarlemmerolie of een werkzaam geneesmiddel voor de gezondheidszorg?

Afstudeerscriptie in het kader van de postacademische opleiding MBA-Health, Centrum voor Management Development in de Zorg, Erasmus Universiteit iBMG, Rotterdam, April 2005.

Opleiders: Prof. Dr. A. A. de Roo Prof. Dr. J. Moen

De auteurs: Dr. Jean-Luc Klompenhouwer is psychiater en algemeen directeur/bestuurder van de stichting Overwaal te Nijmegen. Drs. Germaine C. Vos-Deckers is chirurg en specialistmanager in Ziekenhuis Zevenaar, onderdeel van de Alysis Zorggroep te Arnhem.

II

INHOUDSOPGAVE 1.

Doel van het onderzoek

1

2.

Methoden

2

3.

De politieke en economische context

4

4.

De bedrijfsvoering in de ziekenhuizen; van FB-model naar marktwerking

7

5.

Van producttypering naar DBC’s; een korte historische schets

9

6.

Tijdlijn ontwikkelingen rondom DBC’s

11

7.

Marktwerking en DBC’s 7.1 Marktwerking en overheid 7.2 Marktwerking in de VS 7.3 De verwachtingen van marktwerking in Nederland

12 12 15 17

8.

De DBC’s in de praktijk van het algemene ziekenhuis 8.1 Omschrijving van de DBC’s 8.2 Producten en productgroepen (A- en B-segment) 8.3 Registratie 8.4 Onderhandelingen en contracteren

19 19 21 24 25

9.

De DBC’s in de GGZ

28

10.

Het strategisch perspectief en de doelstellingen van diverse stakeholders 10.1 Ziekenhuizen 10.2 Orde van Medisch Specialisten 10.3 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen 10.4 VWS 10.5 Zorgverzekeraars Nederland 10.6 Nederlands Patiënten Consumenten Federatie

31 31 33 36 38 40 42

11.

Beschouwing 11.1 De stand van zaken per maart 2005 11.2 Het ontwikkelingstraject van de DBC’s; ‘de losse eindjes’ van VWS 11.3 De strategische doelstellingen van de verschillende stakeholders 11.4 Conclusies 11.5 Aanbevelingen

44 44 45 48 50 52

Referenties Bijlage I Bijlage II Bijlage III

IV Lijst geïnterviewde personen Afkortingen en begrippenlijst Manifest Kant e.a. 2004

VI VII XI

III

1.

Doel van het onderzoek

De Nederlands gezondheidszorg staat aan de vooravond van een ingrijpende stelselwijziging. Onderdeel van deze stelselwijziging is de keuze voor een volledig nieuwe bekostigingsmethodiek. Dit onderzoek is bedoeld voor eenieder die zich wil verdiepen in de Nederlandse gezondheidszorg, het nieuwe zorgstelsel en de wijze waarop deze wordt gefinancierd. Het is zodanig geschreven dat het toegankelijk is voor een brede doelgroep bestaande uit studenten economie en geneeskunde, medische professionals, beleidsmakers, politici en managers of bestuurders in de gezondheidszorg. Het primaire doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen in de motieven van de verschillende partijen om gezamenlijk deze nieuwe weg in te slaan en nu te kiezen voor de DBC-methodiek. Aangezien de redenen om te kiezen voor verandering zijn ingebed in een context waarin zowel voorgeschiedenis als actuele knelpunten een rol spelen, is het doel van dit onderzoek uitgebreid naar een beschrijving van het functioneren van de Nederlandse gezondheidszorg. Daartoe zijn de politiekeconomische context, de bestuurlijke samenhang, de wetgeving en de recente historie bestudeerd en beschreven. Vervolgens is dieper in gegaan op het nieuwe paradigma marktwerking en vraagsturing. Deze begrippen bepalen in belangrijke mate de nieuwe manier van denken over de gezondheidszorg en de functie van de DBC-methodiek. Voorts is uitgebreid aandacht besteed aan de invoering van de DBC-systematiek en de praktische gevolgen hiervan voor de algemene ziekenhuizen en de GGZ. Nadat de context is onderzocht en beschreven is de primaire vraagstelling opgepakt en zijn de strategische overwegingen van de betrokken partijen door middel van interviews in kaart gebracht. Hierbij is een beeld verkregen van de bijdragen die partijen in de loop der jaren hebben geleverd aan de ontwikkeling van het nieuwe zorgstelsel en de DBC-methodiek. Het onderzoek wordt afgerond met een beschouwing en aanbevelingen.

1

2.

Methoden

Bij een verdere verdieping van onze kennis over de DBC methodiek werd al snel duidelijk dat aan de invoering van dit instrument als nieuwe bekostigingsmethodiek voor de gezondheidszorg een volledige stelselwijziging ten grondslag ligt. De omslag van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd met “gereguleerde” marktwerking brengt grote veranderingen met zich mee, onder andere op het terrein van wet- en regelgeving én in de relaties tussen de verschillende stakeholders. Voor de uitwerking van de onderzoeksvraag heeft dit tot gevolg gehad dat wij ons eerst door middel van literatuurstudie verdiept hebben in de politiek economische context, de wet- en regelgeving, de bestuurlijke context, marktwerking in de gezondheidszorg en de rol van de overheid en tot slot in het gebruik van de DBC’s in de ziekenhuizen. Ook de stand van zaken in de GGZ wordt beschreven. Een belangrijk deel van dit werkstuk bestaat dan ook uit een weergave van de literatuurstudie en feitelijke informatie uit de interviews. Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden werden tevens semi-gestructureerde interviews gehouden met vertegenwoordigers van alle belangrijke stakeholders; te weten, VWS, NVZ, Zorgverzekeraars, de Orde voor Medisch Specialisten, ziekenhuisdirecties en vertegenwoordigers van de GGZ (zie bijlage I). Met de voorzitter van de stuurgroep DBC 2003 werd uitgebreid gesproken over de politiek-economische context en de strategische posities van de verschillende deelnemers aan het overleg. De personen die werden geïnterviewd hebben allen op enig moment een belangrijke persoonlijke bijdrage geleverd aan het proces van de totstandkoming van de DBC’s. De geïnterviewde ziekenhuisdirecteuren gaven ons een inkijkje in de praktische uitvoering. De geïnterviewde personen kregen voor het interview een lijst met vragen toegestuurd, aan de hand waarvan het interview vorm werd gegeven. Niet zelden waren de vragen slechts een leidraad en lieten we de geïnterviewde zelf aangeven wat hij/zij belangrijk vond om te vertellen. Hiermee werden sociaal wenselijke antwoorden voorkomen. Er werd wel naar gestreefd om op alle vragen een antwoord te krijgen. De vragen waren: • Op welk moment ontstond binnen uw organisatie de eerste discussie omtrent de DBC systematiek? • Hoe was op dat moment de strategische inschatting ten aanzien van kansen en bedreigingen? • Wat waren de argumenten voor en tegen om mee te gaan in deze ontwikkeling? • Wat heeft de doorslag gegeven om mee te gaan en hoe is de besluitvorming tot stand gekomen? • Welke winst dacht uw organisatie te behalen of wat dacht men te kunnen behalen? • Wat waren de inschattingen van uw organisatie ten aanzien van andere stakeholders en de politiek? Kortom, wat waren de strategische overwegingen? • Kunt u iets zeggen over de ontwikkeling van de eerder gevraagde argumenten in de tijd ten aanzien van de strategische overwegingen? • De DBC’s zijn nu gestart in de algemene ziekenhuizen. Wat is er volgens uw organisatie nodig om de DBC systematiek tot een succes te maken? Zijn er momenteel bedreigingen voor de voortgang te benoemen? Het verschil in perspectief van waaruit de geïnterviewden hebben gewerkt levert ook regelmatig een ander beeld op. Met name de eigen bijdrage aan het proces van de totstandkoming van de DBC’s wordt vaak anders gewaardeerd dan door de overige deelnemers aan het proces. Dit leidt op een beperkt aantal punten tot divergenties in de interviews. Aangezien we slechts aan het begin staan van de invoering van de DBC-methodiek in de curatieve ziekenhuiszorg hebben we gemeend in de beschouwing eerst de stand van zaken per maart 2005 te moeten beschrijven. Hierbij wordt eveneens aandacht geschonken aan de tot nu toe geconstateerde 2

lacunes in de DBC systematiek en punten van aandacht. Voorts wordt stilgestaan bij wat inmiddels is bereikt ten aanzien van de beoogde strategische doelstellingen van de diverse stakeholders. Tevens wordt er ingegaan op de vraag wat er nog moet veranderen om de oorspronkelijke doelstellingen te kunnen realiseren.

3

3.

De politieke en economische context

Om te kunnen begrijpen waarom de medisch specialisten, de ziekenhuizen, de verzekeraars en de overheid in Nederland op zoek zijn gegaan naar een nieuwe bekostigingsmethodiek voor de gezondheidszorg is het verhelderend de politieke en economische context van de laatste dertig jaar in vogelvlucht te beschouwen. Uit onderzoek blijkt dat Nederlanders een goede gezondheid het allerbelangrijkste in het leven vinden. Een goede beschikbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg beschouwen zij als vanzelfsprekend. Nederlanders blijken bovendien bereid desnoods extra te betalen voor een goede gezondheidszorg. Tot het begin van de jaren zeventig heeft de gezondheidszorg in Nederland zich kunnen ontwikkelen zonder veel overheidsbemoeienis. Er was destijds sprake van een ‘openeindfinanciering’ waarbij stijging van de kosten simpelweg leidde tot een stijging van de premies. Het gevolg hiervan was een indrukwekkende stijging van de kosten voor de zorguitgaven. Uitgedrukt als percentage van het bruto binnenlands product (bbp) zijn de kosten de afgelopen veertig jaar gestegen van ongeveer 4,2% in 1965 tot 9,4% in 2004. De meest spectaculaire stijging van de kosten vond plaats tussen 1965 en 1975. In vergelijking met andere Europese landen doet Nederland het overigens relatief goed. Wat betreft het aandeel van de zorguitgaven in het bbp scoort Nederland op een gemiddeld niveau vergeleken met andere economisch hoogontwikkelde Europese landen (1). Pas halverwege de jaren zeventig heeft de overheid zich gerealiseerd dat een explosieve stijging van de kosten van de gezondheidszorg vergaande negatieve gevolgen kan hebben op andere maatschappelijke terreinen. In 1975 verscheen een studie van het Centraal Planbureau over de relatie tussen het verloop van de collectieve lasten, de stijging van de arbeidskosten en de ontwikkeling van de werkgelegenheid. Aan de hand van de zogenaamde arbeidskostentheorie werd aangetoond dat een snelle expansie van de collectieve sector – gepaard gaande met een sterke toename van de belasting- en socialepremiedruk – een directe bedreiging vormt voor de werkgelegenheid in de marktsector. Zij veroorzaakt bovendien inflatie (2). Aangezien de premies van de ziektekostenverzekering en AWBZ onderdeel vormen van de lasten van werkgevers en in belangrijke mate bijdragen aan ‘de wig’ vormen zij een onderdeel van het probleem. Bovenstaande overwegingen hebben er mede toe bijgedragen dat vanaf 1976 (Duisenberg) de kosten van de gezondheidszorg (ziektekostenverzekering en AWBZ) tot de collectieve lasten worden gerekend. Hoewel er een discussie mogelijk is over de vraag of deze boekhoudkundige keuze wel volledig juist is (het gaat toch echt om verzekeringspremies) wordt hiervan geabstraheerd omdat inmiddels ook volgens de Europese regels de premies voor ziektekosten tot de collectieve lasten dienen te worden gerekend. De kosten van de gezondheidszorg dragen inmiddels dus ook bij aan het EMU-tekort en aan een eventuele overschrijding van de 3%-norm die in het kader van het stabiliteitspact werd afgesproken. Samengevat kan worden gesteld dat de premies van de ziektekostenverzekering en AWBZ bijdragen aan de collectieve lasten en dat bijgevolg een sterke stijging van deze premies negatieve gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van de werkgelegenheid in de marktsector. Bovendien kan (mede door de discussie over het EMU-tekort) verdringing optreden van andere collectieve voorzieningen. Deze constateringen maken het begrijpelijk dat de gezondheidszorg de afgelopen dertig jaar hoog op de politieke agenda heeft gestaan. Samen met het dominante economische paradigma uit de jaren zeventig vormen zij de verklaring voor de ontwikkeling van een centrale aanbodregulering van de gezondheidszorg vanuit macroeconomisch perspectief. De overheid heeft zich de afgelopen dertig jaar op welhaast obsessieve wijze toegelegd op de planning van de gezondheidszorg waarbij beperking van het aanbod en een restrictief prijsbeleid de centrale thema’s zijn geweest. Te denken valt hierbij o.a. aan: capaciteitsbeperking via een erkenningen- en verstrekkingenstelsel op basis van de ziekenfondswet/AWBZ, restrictieve planning van bouw op basis van de Wet ZiekenhuisVoorzieningen (WZV), beperking van het aantal artsen door middel van de 4

numerus fixus, controle op bekostiging en prijsstelling door het CTG op basis van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), beperking van de lonen van de verpleegkundigen en budgettering van de ziekenhuizen en medisch specialisten. Het erkenningenstelsel fungeert als de verbindende schakel tussen de drie hiervoor genoemde wettelijke regelstelsels. De erkenning wordt beoordeeld op basis van het WZV-planningskader en fungeert als entreebewijs voor de WTG. Uitsluitend erkende instellingen hebben toegang tot de beleidsregels van het CTG. Verzekeraars hebben de verplichting om met erkende instellingen overeenkomsten af te sluiten. Dit gesloten systeem van aanbodsturing is in de loop der jaren uitgedijd tot een steeds fijnmaziger complex van regelgeving. Voor iedere nieuwe situatie werd steeds een nieuwe regel bedacht. Inspelen op regelgeving werd in bestuurlijke kring tot een centrale tak van sport verheven (3). De hype van de laatste jaren rondom controle en toezicht staat verder garant voor een steeds verder voortschrijdende bureaucratisering van het zorgstelsel. De kosten voor deze uit ‘accountability’ voortkomende bureaucratisering worden in de keten van overheid via verzekeraars naar de zorgaanbieders ‘over de schutting geworpen’ en volledig afgewenteld op de zorgaanbieders. Vanuit het perspectief van de zorgaanbieders kan het predikaat ‘Moskou aan de Noordzee’ zondermeer van toepassing worden verklaard op het ‘Den Haag’ van de afgelopen drie decennia. De rechtvaardiging voor het beleid gericht op aanbodschaarste en prijscontrole werd gevonden in geconstateerde onvolkomenheden in de markt van de gezondheidszorg. De machtspositie van de aanbieders was te groot. Doordat consumenten nauwelijks in staat zijn om de noodzaak, de doeltreffendheid en de kwaliteit van de zorg te beoordelen (het probleem van de asymmetrische informatie) zou in de gezondheidszorg veel niet noodzakelijke zorg worden geleverd. Aanbieders zouden in hoge mate in staat zijn zelf de vraag naar hun product te bepalen, met als gevolg overproductie (1). De gezondheidszorg en met name medisch specialisten werden gezien als ‘een varken dat zijn eigen voer kan maken’. Aan deze redenering zit echter ook een keerzijde. Het is in het ICT-tijdperk plausibel te veronderstellen dat juist de mondige en goed geïnformeerde consument zal aandringen op meer diagnostiek, ‘second opinions’ en de beste (lees duurste) behandeling. Er bestaan dus goede argumenten om aan te nemen dat de zogenaamde asymmetrische informatie ook kan hebben bijgedragen aan een onderconsumptie in plaats van aan een overconsumptie. Een recent voorbeeld is de publieke discussie over peperdure antikanker medicatie die om budgettaire redenen niet in alle ziekenhuizen verstrekt wordt. Met enige distantie ten opzichte van ideologische kaders kan echter worden gesteld dat het restrictieve beleid in de vorm van aanbodbeperking en de budgettering in macro-economische zin een functie heeft gehad. De meest spectaculaire groei van de zorguitgaven werd beteugeld. De wachtlijsten vormden de maatschappelijke prijs die moest worden betaald voor de aanbodschaarste. Sinds 1994 geldt een macrobudget voor een pakket zorgvoorzieningen, waarvan de overheid vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn: het budgettair kader zorg (BKZ). Dit pakket omvat 97% van alle zorguitgaven gemoeid. Ondanks de inspanningen van de overheid om de kosten van de gezondheidszorg te binden aan een vaste normering, zoals die tot uiting komt in het vaststellen van het BKZ, is zij er niet in geslaagd de kosten volledig te beheersen. De overschrijding van het BKZ bedroeg in de periode van 1994-2002 cumulatief ongeveer vier miljard (1). De verklaring hiervoor is in de eerste plaats gelegen in het feit dat de gezondheidszorg een politiek zeer gevoelig onderwerp is. Als Nederlanders ziek zijn willen zij vanzelfsprekend het allerbeste voor zichzelf of hun familie. De Nederlandse gezondheidszorg kan medisch technisch aan de top meedraaien zolang er voldoende geld ter beschikking is. Het is dan ook politiek zeer moeilijk om in te grijpen in de beschikbaarheid van de gezondheidszorg zonder daar op termijn electorale gevolgen van te ondervinden. De politieke besluitvorming over de organisatie en de kosten van de gezondheidszorg wordt bovendien voortdurend gecompliceerd door inkomenspolitieke discussies. Het politieke debat over de gezondheidszorg is bijgevolg per definitie beladen met sterk ideologische stellingnames. 5

Een tweede verklaring voor de overschrijding van het BKZ is te vinden in het verzekeringskarakter van de ziekenfondswet en de AWBZ. Aan deze verzekering kunnen verzekerden rechten ontlenen die zich niet laten inperken door een taakstellend macrobudget. Met succes hebben patiënten en instellingen in het verleden via de rechter het recht op zorg en behandeling (bijv. thuiszorg, dotterbehandelingen, en recentelijk PGB’s) afgedwongen. Ook het algemeen aanvaarde ‘solidariteitsprincipe’ en het vigerende verzekeringsstelsel brengen met zich mee dat de meeste Nederlanders zonder persoonlijke financiële consequenties ‘het beste’ kunnen verlangen. Op individueel niveau wordt de vraag niet afgeremd door een afweging over de prijs die er voor moet worden betaald. De mondige en steeds beter geïnformeerde consument beschouwt het als een individueel ‘recht’. De consequenties van keuzes worden in het huidige stelsel afgewenteld op het collectief. Tot slot dragen ook demografische ontwikkelingen (o.a. ‘dubbele’ vergrijzing) en medischtechnologische ontwikkelingen bij aan een autonome stijging van de zorgvraag. Alleen al op grond van deze laatste ontwikkelingen valt de komende twintig jaar een forse groei van de vraag naar zorg te verwachten. Concluderend kan worden gesteld dat het volume van de vraag naar zorg zich onvoldoende via een aanbodgestuurd macro-economisch kader laat reguleren. Politieke, maatschappelijke, demografische en medisch-technologische ontwikkelingen dicteren de dynamiek. De financiering van de zorg op basis van centrale planning en collectieve productieafspraken loopt hierdoor altijd achter de feiten aan. Zowel de overheid, de zorgaanbieders als de verzekeraars willen inmiddels af van de aanbodregulering. De overheid wil terugtreden, het nieuwe paradigma is vraagsturing en gereguleerde marktwerking. Marktwerking betekent echter niet dat de overheid zich minder verantwoordelijk voelt voor het borgen van de publieke belangen in de gezondheidszorg. In tegendeel, gereguleerde marktwerking is een nieuw sturingsinstrument voor de staat (zie hoofdstuk 7.1). Met de introductie van gereguleerde marktwerking ontwerpt en onderhoudt de staat de ‘incentivestructuren’ die individuele beslissingen congruent maken aan de politieke doelstellingen aangaande de gezondheidszorg (4). De DBC’s zijn in dit marktspel het instrument waarmee een prijs gekoppeld kan worden aan een zorgproduct (zie hoofdstuk 5). De kwaliteit van dit zorgproduct kan ook door de patiënt of zorgverzekeraar worden beoordeeld. De DBC’s zijn dus het product dat het spel van vraag en aanbod mogelijk moet maken. Om te kunnen begrijpen waarom het huidige bekostigingssysteem niet meer voldoet wordt in het volgende hoofdstuk ingegaan op het nog vigerende FB-model en de nieuwe eisen aan de bedrijfsvoering in de ziekenhuizen bij een overgang naar gereguleerde marktwerking.

6

4.

De bedrijfsvoering in de ziekenhuizen: van FB-model naar marktwerking

In het FB-model worden de ziekenhuizen gefinancierd op basis van een aantal parameters zoals eerste polikliniek bezoeken (EPB’s), klinische opnames en dagopnames. De invoering van de functionele budgettering van de ziekenhuizen (FB sinds 1982) en het verrichtingensysteem voor de medisch specialisten heeft grote spanningen met zich meegebracht in de ziekenhuisorganisaties. Er ontstond in aanvang een spanningsveld tussen het ziekenhuis (dat gebonden was aan de budgettering) en de medisch specialisten die “gewoon hun werk wilden doen”. Aangezien de vraag groter was dan het budget toestond ontstonden de eerste wachtlijsten en kwamen de belangen van medisch specialisten en de directies van ziekenhuizen haaks op elkaar te staan. Binnen de ziekenhuizen heeft dit niet zelden als een splijtzwam gewerkt. Met de overgang van het verrichtingsysteem naar de lumpsumhonorering (1995) nam dit spanningsveld af omdat via de lumpsum ook de medisch specialisten werden gebudgetteerd. Als gevolg hiervan deed zich een paradoxale ontwikkeling voor waarbij de wachtlijsten voor medisch specialistische hulp steeds langer werden terwijl de werkweken van medisch specialisten steeds korter werden. Hoewel een ieder zal erkennen dat een beperkte wachtlijst voor electieve ingrepen ook voor de bedrijfsvoering van een ziekenhuis (logistieke planning) gezond is, zijn de wachtlijsten uiteindelijk eind jaren negentig tot een onaanvaardbaar niveau opgelopen. De grenzen van de aanbodregulering werden in de zin van maatschappelijke aanvaardbaarheid overschreden. De politieke besluitvorming heeft zich vervolgens aangepast aan deze realiteit. De wachtlijstproblematiek heeft de afgelopen jaren geleid tot een gedeeltelijk loslaten van de budgettering via het FB-systeem onder het ‘boter-bij-de-visprincipe’. In het jaar 2001-2002 is een aantal wijzigingen in het FB-model doorgevoerd die leiden tot een meer prestatiegerichte bekostiging en oplossing van enkele knelpunten. De belangrijkste wijzigingen zijn: geen harde productieafspraken doch nacalculatie op basis van de gerealiseerde productie en wachtlijsttoeslagen voor ‘knelpuntingrepen’ (5). Met dit beleid werden de meeste wachtlijsten ingekort maar stegen vanzelfsprekend ook de kosten. Een belangrijk principieel bezwaar tegen het FB-model en de lumpsumfinanciering is dat het in dit model ontbreekt aan een directie relatie tussen de werkelijke kosten en de geldende tarieven. Er bestaat geen relatie tussen de kosten van ‘eindproducten’ en de financiering van de ziekenhuiszorg. Door het ontbreken van een directe relatie tussen de honorering van medisch specialisten en het werk dat er voor wordt geleverd zijn er ook onverklaarbare (en onrechtvaardige) inkomensverschillen ontstaan tussen de verschillende medisch specialismen. Het FB-model kent onvoldoende incentives waarmee medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie gezamenlijk worden aangezet tot het leveren van zorg van de hoogste kwaliteit tegen de laagste prijs. Het FB-model is bovendien ondoorzichtig en vooral gericht op de kostenbeheersing door budgettering. De doorslaggevende reden om het FB-model te verlaten is gelegen in het feit dat alle stakeholders (overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) inmiddels af willen van de aanbodregulering. Het tanende geloof in centrale sturingsmodellen en de wens van de overheid om terug te treden zijn de belangrijkste redenen voor de keuze van een decentraal model op basis van vraagsturing en gereguleerde marktwerking. Het FB-model is gebaseerd op het principe ‘financiering volgt planning’ en gaat uit van collectieve productieafspraken. Juist deze twee elementen maken het FB-model ongeschikt als bekostigingssysteem in een ‘vraaggestuurde omgeving’. Vraaggestuurde zorg betekent het verschuiven van de verantwoordelijkheid voor de omvang van het aanbod naar de zorgaanbieders (6). De organisatie van de gezondheidszorg en het nieuwe financieringssysteem zullen moeten voldoen aan de eisen van ‘de markt’. Het eerste vereiste voor een zorgmarkt is het bestaan van herkenbare ‘zorgproducten’ (zie hoofdstuk 5). Zorgvragers of verzekerden moeten voldoende geïnformeerd worden over de kwaliteit en prijs van een zorgproduct om een keuze te kunnen maken. Zorgaanbieders dienen in de gelegenheid te worden gesteld op grond van normale bedrijfseconomische principes het ziekenhuis te 7

runnen. Behalve een sluitende begroting betekent dit een bedrijfsvoering gebaseerd op inzicht in de eigen processen inclusief de bijbehorende kosten en de mogelijkheid tot het maken van winst. Zowel de noodzakelijke investeringen als de opkomende concurrentie vergen adequate reserves. Ook zal zowel de ‘geldmarkt’ als de ‘zorgmarkt’ waarin de zorgaanbieders opereren drastisch veranderen. De gezondheidszorg zal alleen al op grond van demografische ontwikkelingen maar ook in tijden van economische groei heftig moeten concurreren op de ‘personeelsmarkt’. Dit zal vrijwel zeker een opwaartse druk uitoefenen op het salarisniveau van verpleegkundigen. Ook de attitude van de verzekeraars zal drastisch veranderen als zij zelf risicodragend worden. Zij worden bovendien verondersteld de ‘countervailing power’ te leveren op de markt van de gezondheidszorg. Samengevat kan worden gesteld dat het FB-model niet voldoet in een stelsel met gereguleerde marktwerking. Er dient een ‘zorgproduct’ te worden ontwikkeld waaraan een prijs kan worden gehangen en waarvan de inhoud voor de consument helder is. Het zorgproduct (de DBC) moet ook de basis kunnen vormen voor het adequaat bedrijfseconomisch aansturen van de processen in het ziekenhuis. Om te kunnen begrijpen hoe dit zorgproduct in Nederland tot stand is gekomen wordt in het volgende hoofdstuk kort ingegaan op de geschiedenis van de producttypering en de ontwikkeling van de DBC’s.

8

5.

Van producttypering naar DBC’s, een korte historische schets

De discussie over marktwerking wordt in Nederland al geruime tijd gevoerd. Eind jaren tachtig werden de begrippen marktwerking en vraagsturing in de gezondheidszorg geïntroduceerd door de commissie Dekker. In 1992 heeft de toenmalige staatssecretaris (Simons) een aantal elementen (waaronder vraagsturing en marktwerking) van het plan Dekker in zijn voorstellen over de stelselhervorming betrokken. Het plan Simons bleek destijds in politieke zin een brug te ver waardoor het uiteindelijk sneuvelde. Na het uitbrengen van het rapport “Gedeelde zorg: Betere zorg” van de commissie Biesheuvel (1993) worden de eerste initiatieven genomen om te komen tot een marktconforme organisatie en financiering van de ziekenhuiszorg en de medisch specialistische hulp. Ook wordt het Platform Curatieve Zorg (PCZ) in het leven geroepen waarin betrokken partijen (ziekenhuizen, medisch specialisten, verzekeraars) verkennen wat de mogelijkheden zijn om tot overeenstemming te geraken. De activiteiten van het platform leiden tot een rapportage waarin wordt gesteld dat gestreefd dient te worden naar een geïntegreerde organisatie van de medisch specialistische hulp in het ziekenhuis en dat een honorerings- en bekostigingssysteem dient te worden ontwikkeld dat voor ziekenhuizen en specialisten gelijkgericht werkt. Daarbij wordt gedacht aan een systeem van producttypering voor medisch specialistisch zorg met de bijbehorende prijzen voor ziekenhuis en specialist, dit alles uitgaande van een relatief beperkt aantal producten. De commissie Biesheuvel stelde met betrekking tot het bovenstaande het volgende: ‘De commissie stelt voor het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB) een bekostigingssystematiek voor waarbij een grotere mate van flexibiliteit mogelijk is en waarmee een betere aansluiting wordt gevonden tussen kostenvergoedingen en geleverde prestaties. Voor de reguliere patiëntenzorg kan dit het beste worden gerealiseerd via een systeem van productprijzen. Individuele behandelingen kunnen worden geclusterd tot volledige behandelprocessen’. Tevens wordt geconstateerd dat er bij alle partijen (ziekenhuizen, verzekeraars, medisch specialisten) draagvlak is ontstaan om tot een systeem van producttypering te komen. Deze consensus heeft in 1994 geleid tot de oprichting van de stuurgroep DBC bestaande uit vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, medisch specialisten en verzekeraars. Deze stuurgroep heeft tot doel: ‘een medisch samenhangende en economisch homogene clustering van zorgproducten te ontwikkelen die de basis kan vormen voor afspraken over volume, kwaliteit en verrekening tussen aanbieder en verzekeraars’. Hoewel de stuurgroep DBC’s in 1994 tot stand komt duurt het naar goed Nederlands gebruik door enige problemen in de samenwerking (tussen de toenmalige LSV en VWS) nog enige jaren alvorens er vooruitgang wordt geboekt. Binnen de LSV (later de Orde van Medisch Specialisten) wordt echter doorgewerkt aan de producttypering o.a. door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (7) en door de werkgroep producttypering. Deze laatste activiteit resulteert in de publicatie van het ‘Blauwe Boek’ waarin een plan de campagne wordt uitgewerkt om te komen tot een bekostigingssysteem gebaseerd op DBC’s (8). Besloten wordt alle wetenschappelijke verenigingen van de Orde te vragen een systeem van producttypering voor het eigen specialisme tot stand te brengen. Het primaire proces van de medisch specialistische hulp moet beschreven worden vanuit de hulpvraag van de patiënt en dient gebaseerd te zijn op de principes van ‘evidence based medicine’. De belangrijkste motieven van de specialisten om te streven naar een nieuw bekostigingssysteem waren de wens te komen tot ’loon naar werken’ en het ongedaan maken van niet te verdedigen inkomensverschillen tussen specialisten. Ook zag men in de DBC-methodiek potentiële verbeteringen op het terrein van de bedrijfsvoering van de ziekenhuizen en een toename van inzicht in de tijdsbesteding en geleverde kwaliteit. Na het uitbrengen van het ‘Blauwe Boek’ (8) en het bijleggen van een aantal meningsverschillen vindt een ‘doorstart’ plaats van de stuurgroep DBC. Ondanks het feit dat de overheid zich niet committeert aan 9

dit proces (VWS is toehoorder, geen deelnemer in de stuurgroep) en heftige discussies binnen de Orde zelf wordt de verdere ontwikkeling van de DBC-methodiek door alle wetenschappelijke verenigingen opgepakt. Het initiatief voor het ontwikkelen van het DBC-systeem komt dus in belangrijke mate van de medisch specialisten. Begin 2000 omarmt minister Borst dit initiatief en stelt zij de stuurgroep DBC 2003 in. Er is destijds bewust gekozen voor het doorontwikkelen van de door de medisch specialisten ontwikkelde methodiek (de DBC’s) en niet voor een aanpassing van het internationaal gehanteerde DRG systeem (Diagnosis Related Groups) . De belangrijkste redenen om niet te kiezen voor een aanpassing van de DRG’s waren de beperkingen van de DRG’s tot het klinische traject en het ontbreken van het honorariumdeel van de medisch specialist in de DRG. Bovendien was in het buitenland (Duitsland, België) gebleken dat het DRG-systeem vele en langdurige aanpassingsprocedures vereiste (9). Vanaf de benoeming van de stuurgroep DBC 2003 krijgt het hele proces meer momentum. Er wordt een zwaargewicht van Financiën als voorzitter benoemd (Koopmans) en de deelnemers ( Orde, ZN, NVZ, en VAZ) zetten gemandateerde bestuurders in bij de onderhandelingen. Ook de status van VWS wijzigt uiteindelijk van toehoorder tot deelnemer. De inspanningen van de stuurgroep DBC 2003 resulteren in een Gemeenschappelijk Plan van Aanpak (GPvA) dat in februari 2003 wordt aangeboden aan de minister van VWS. Vanaf dit moment neemt VWS werkelijk de regie van het proces in handen. Centraal in dit GPvA staat de opvatting van de stuurgroep dat invoering van de DBC’s een cruciale bijdrage zal leveren aan de gewenste vraagsturing in de curatieve zorg. Zij zal ook de transformatie naar een gereguleerde marktwerking mogelijk maken. Een en ander is uitgezet op een tijdlijn in hoofdstuk 6.

10

6.

Tijdlijn ontwikkelingen rondom DBC’s 2008

januari 2006? invoering DBC’s in GGZ

Balkenende II GPvA stuurgroep DBC 2003 naar Tweede Kamer

1 januari 2006

invoering nieuwe zorgverzekering? 1 februari 2005 invoering DBC’s; A- en B-segment

medio 2003 febr. 2003

opeenvolging ministers c.q. impasse in beleid

najaar 2001

2000 2e stuurgroep ‘DBC 2003’ NvZ, OMS, ZN, VAZ Toehoorders: VWS, CTG, CVZ, GGZ-NL 1996 OMS ‘blauwe boek’ Producttypering o.b.v. DBC’s

1995

invoering BKZ NvZ: outputpricing i.p.v. FB 1e stuurgroep DBC plan Simons, stelselhervorming basisverzekering vraagsturing en marktwerking invoering FB parameters

1994 1993 1992 eind ‘80 1982

1975 rapport CPB relatie collectieve lasten/ werkgelegenheid van 1965 tot 1975 spectaculaire stijging kosten gezondheidszorg ( van 4,2% tot 6,8% van bbp)

afschaffen lumpsum vrij onderhandelen

1976

start gereguleerde marktwerking vraagsturing VWS neemt regie over

DBC’s voor het eerst voorgelegd aan NPCF

lumpsumhonorering commissie Biesheuvel ‘Gedeelde zorg; Betere zorg’ ziekenhuisbudgettering introductie GMSB commissie Dekker marktwerking en vraagsturing aanbodregulering/budgettering gezondheidszorg wordt onderdeel van collectieve lasten (Duisenberg)

openeindfinanciering 11

7.

Marktwerking en DBC’s

In de voorgaande hoofdstukken is de totstandkoming van het zorgproduct DBC besproken. De DBC’s vormen het basisinstrument in de financiering van de zorg in een context gebaseerd op marktwerking. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de betekenis van marktwerking en de rol van de verschillende spelers in die markt. Het eerste onderdeel (7.1) is voor een groot deel ontleend aan het boek “sturing van marktwerking” door Plug e.a. en gaat met name in op de rol van de overheid (4). In het tweede deel (7.2) wordt aan de hand van een recent artikel van Michael Porter (10) stilgestaan bij de vraag waarom marktwerking in de VS alleen heeft geleid tot hogere kosten en een scherpe tweedeling van de samenleving voor wat betreft de beschikbaarheid van de gezondheidszorg. In het laatste deel (7.3) wordt nader ingegaan op de verwachtingen van marktwerking en de invoering van DBC’s voor de Nederlandse situatie.

7.1

Marktwerking en overheid

Marktwerking en sturing Het begrip marktwerking is in de jaren ’80 geboren als reactie op het tanende geloof in de maakbare samenleving. Met name ten tijde van de “paarse” kabinetten Lubbers wordt ‘Meer markt, minder overheid’ de leus van dit neoliberale streven. Een en ander is het gevolg van een overvraagde overheid waarvoor het van bovenaf sturen van de maatschappelijke processen een uitermate lastige opgave is, gecombineerd met het feit dat de burgers mondiger worden. De beoogde marktwerking betekent echter niet dat de overheid zich niet meer verantwoordelijk voelt voor de publieke belangen. Marktwerking wordt derhalve niet zozeer een alternatief voor, maar juist een instrument van de sturende staat: marktwerking als sturingsinstrument. Om de publieke belangen te verwezenlijken, ziet de overheid zich genoodzaakt de individuele keuzeprocessen in de marktwerking te conditioneren, kortom, de juiste incentivestructuren worden gecreëerd om de individuele beslissingen congruent te maken aan politieke doelstellingen (4). Van overheidsvoorziening naar marktwerking Marktwerking kan gedefinieerd worden als een model met volkomen concurrentie. Aan de aanbodzijde moeten voldoende producenten zijn en aan de vraagzijde voldoende afnemers. Producenten moeten vrij en onmiddellijk kunnen toe- en uittreden, zonder hoge kosten (lage toetredingsbarrières). Verder moet er sprake zijn van transparantie met betrekking tot prijs en kwaliteit. Om een zekere mate van marktwerking te hebben moet er sprake zijn van een rechtstreekse koppeling tussen prijs en prestatie èn voldoende concurrentie. Het prijsmechanisme is binnen de publieke sector niet of slechts gedeeltelijk werkzaam. De voor de markt kenmerkende koppeling tussen prestatie en tegenprestatie wordt bij het inschakelen van de overheid meestal doorbroken. Degenen die over een overheidsuitgave beslissen, zijn niet degenen die van de uitgaven profiteren, terwijl weer anderen ervoor betalen. Keuzevrijheid en concurrentie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Keuzevrijheid is een incentive voor aanbieders om een optimale prijs-kwaliteitverhouding te bieden, innovatief te zijn en zo klantgericht mogelijk te werk te gaan. Zodra een (overheids)instelling een (relatieve) monopoliepositie heeft is zowel keuzevrijheid als concurrentie niet meer aan de orde. Het is derhalve de vraag op welke wijze vormen van marktwerking binnen de (voormalige) publieke sectoren geïntroduceerd kunnen worden. Hiertoe zijn twee noodzakelijke stappen nodig: ontvlechten en liberaliseren. Ontvlechten betekent het scheiden van verantwoordelijkheden. In het geval van de gezondheidszorg betekent dit dat de overheid het beleid bepaalt en de uitvoering aan anderen overlaat. Hierbij moet de 12

uitvoeringsorganisatie op afstand komen te staan van de beleidskern, zodat er concurrentie met andere uitvoerders kan ontstaan. In de gezondheidszorg is dat eigenlijk al het geval. Er ontstaat echter pas marktwerking als de betreffende uitvoeringsorganisaties (zorgverzekeraars en zorgaanbieders) concurrentie ondervinden. Derhalve dient er tevens liberalisering plaats te vinden, waarbij nieuwe spelers toegelaten worden tot de markt, en een bepaalde mate van deregulering om juridische toetredingsbarrières te slechten. Veranderende verantwoordelijkheden Het doel is een marktordening te ontwerpen die ertoe leidt dat de optelsom van de door eigenbelangen gemotiveerde individuele besluiten overeenkomt met politiek bepaalde doelstellingen. Hierbij is een blijvende monitoring en bijsturing van het marktproces door de overheid veelal noodzakelijk. Sturing door inschakeling van het marktmechanisme dwingt de overheid ertoe een aantal nieuwe rollen te gaan vervullen, waarbij het niet zozeer gaat om minder sturen maar anders sturen. De overheid als beleidsmaker De overheid blijft verantwoordelijk voor het beantwoorden van beleidsinhoudelijke vragen. Hierbij zal de overheid echter de uitvoering uit handen moeten geven en een economische ordening moeten aanbrengen waarbinnen het marktproces leidt tot een uitkomst die congruent is met de gedefinieerde politieke belangen. De overheid als opdrachtgever Als opdrachtgever kan de overheid het ‘falen’ van het vrije-marktmechanisme corrigeren, zonder zelf op te treden als producent. De opdrachtgeverrol stelt de overheid tevens in staat om te profiteren van de voordelen van concurrentie. De overheid als toezichthouder op publieke belangen Daar waar de overheid meer aan marktpartijen overlaat, dient zij erop toe te zien dat de publieke belangen voldoende worden gewaarborgd. Hierbij zijn er twee vormen van toezicht: kwaliteitstoezicht (Inspectie) en markt- en mededingingstoezicht, uitgeoefend door CTG-ZAio en NMa (11). Het tweede komt meer tot uitdrukking in de volgende rol. De overheid als marktmeester Als marktmeester richt de overheid zich op het bewaken van eerlijke en effectieve concurrentieverhoudingen. Een belangrijke wet in dit kader is de Mededingingswet, die op alle denkbare marktactiviteiten van toepassing is. Deze wet bevat bepalingen die de NMa in staat stelt concurrentiebeperkende afspraken en misbruik van een economische machtspositie te bestrijden. Hier is de overheid als het ware de hoeder van het publieke belang van goed functionerende markten. De overheid als eigenaar In de praktijk bestaat er discussie over de vraag in hoeverre overheidseigendom gewenst is van bedrijven die goederen en diensten met een publiek belang voortbrengen. De belangen van de overheid als eigenaar kunnen conflicteren met de rol van de overheid als regelgever en toezichthouder. Aangezien de kosten van de gezondheidszorg onderdeel vormen van de collectieve lasten zal de overheid zich vooralsnog als eigenaar blijven gedragen, zeker als van het marktmechanisme onvoldoende disciplinerende werking uitgaat. De overheid zal slechts met grote moeite afstand doen van haar macht om de spelregels en de prijzen te dicteren. De hierboven beschreven rollen van de overheid zijn samengevat in het schema op de volgende pagina.

13

De diverse rollen van de overheid

Uitvoeringsorganisatie

Toezichthouder Uitvoeringsorganisatie

Opdrachtgever Uitvoeringsorganisatie

Beleidsmaker Eigenaar

Uitvoeringsorganisatie

Marktmeester

Uitvoeringsorganisatie

Uit: Plug P., van Twist M., Gent L. Sturing van marktwerking; de bestuurlijke gevolgen van liberalisering en privatisering (4)

14

7.2

Marktwerking in de VS

Ondanks het feit dat de gezondheidszorg van de Verenigde Staten, waarschijnlijk de meest competitieve van de wereld, alle kansen heeft gehad om marktwerking ten volle te benutten, is er sprake van een slechte prestatie ten aanzien van zowel kosten als kwaliteit (10). In de VS wordt ongeveer 14% van het bbp uitgegeven aan de gezondheidszorg en is een belangrijk percentage (ong. 30%) van de bevolking aangewezen op voorzieningen met een aanzienlijk lager kwaliteitsniveau. De gezondheidszorg in de VS is bovendien vrijwel volledig geprivatiseerd. Van een gezonde competitieve omgeving en een open, vrije markt wordt een voortdurende kwaliteitsverbetering verwacht met dalende kosten. Niets is echter minder waar, waar het de gezondheidszorg in de VS betreft. Ook daar is sprake van stijgende prijzen, een slecht serviceniveau en een trage implementatie van innovaties. Kortom, marktwerking en concurrentie in de gezondheidszorg leiden niet vanzelfsprekend tot betere resultaten. In een recent artikel heeft Michael Porter (10) zich verdiept in de vraag waarom marktwerking en concurrentie in de VS voor de gezondheidszorg niets hebben opgeleverd. Centraal in zijn analyse staat de overtuiging dat er geconcurreerd wordt op het verkeerde niveau. In plaats van competitie op het niveau van de diagnose en het lange termijn resultaat van behandeling of preventie van individuele gezondheidsproblemen of co-morbiditeit, vindt de competitie plaats op het niveau van de prijs van groepscontracten voor een onderdeel van de keten in de gezondheidszorg. Tevens wordt de verkeerde doelstelling nagestreefd, namelijk reduceren van de kosten in plaats van het leveren van kwaliteit op lange termijn. De kostenreductie richt zich echter alleen op de kosten die gemaakt worden door de bemiddelaars, ziekenhuizen en personeel. Er is sprake van verkeerde vormen van competitie. Te noemen zijn de jaarlijkse competitie op het gebied van het afsluiten van groepscontracten door de werkgevers met de zorgverleners. Hierdoor worden zowel de betalers als de werknemers teveel gemotiveerd tot kortetermijndenken. De zorgverleners proberen contracten te sluiten met de netwerken met het grootst aantal deelnemers, of de netwerken die veel korting geven. Het resultaat is een verschuiving van de kosten van de zorgverleners naar de groepscontracten, waardoor er een kostenverhoging ontstaat voor de kleinere groepen, het individu dat behandeling zoekt buiten het netwerk en de onverzekerden. Voorts zijn er grote samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen gevormd die hetzelfde pakket aan producten leveren. Alleen de kosten van de overhead zijn hierdoor gedaald, maar dit heeft niet geleid tot verbeteringen in de behandelingen noch tot procesvernieuwingen. De concurrentie in de gezondheidszorg levert in de VS niets op. De deelnemers aan het systeem; de keten van zorgbetalers(werkgevers), netwerken en aanbieders, leveren geen toegevoegde waarde maar verdelen de waarde. Volgens Porter zijn er vier fundamentele problemen: 1. Er is feitelijk geen sprake van kostenreductie maar van kostenverschuivingen. De kosten worden afgewenteld van de betaler (veelal de werkgever) op de patiënt, van het netwerk (verzekeraar) op het ziekenhuis, van het ziekenhuis op de medici, van de verzekerden op de onverzekerden etc. Het gaat hier dus om het “over de schutting werpen” van kosten en niet om kostenreductie in de volledige keten leidende tot een betere prijs-kwaliteitverhoudingvan het eindproduct, dat wil zeggen een betere gezondheid van de patiënt op lange termijn. 2. Er is een overmatige preoccupatie met het verkrijgen van een sterke onderhandelingspositie op het niveau van de prijs (korte termijn) en te weinig aandacht voor de kwaliteit op lange termijn. 3. De wijze waarop de competitie wordt aangegaan maakt het aantal keuzemogelijkheden niet groter maar juist kleiner. Het systeem in de VS is zodanig gestructureerd dat health plans (verzekeraars en aanbieders) geld kunnen verdienen door sommige behandelingen te weigeren en de keuzemogelijkheden van artsen om te mogen kiezen voor de beste (duurste) behandeling te beperken. Dit leidt op termijn tot heropnames van patiënten vanwege dezelfde aandoening. 15

4. In de VS wordt de rechter veel ingeschakeld om meningsverschillen tussen partijen te beslechten. Medische fouten worden afgestraft met zeer hoge schadeclaims. Deze schadeclaims leiden tot een directe toename van kosten door hogere tarieven en een toename van de administratieve lasten. Ze leiden ook indirect tot een toename van kosten door het toepassen van defensieve geneeskunst, dat wil zeggen veel overdiagnostiek om alle risico’s uit te sluiten. Er is te weinig informatie aanwezig. Het ontbreekt aan transparantie. De meeste ziekenhuizen geven geen informatie over de aantallen patiënten die met een bepaalde aandoening behandeld worden. Zij leveren ook geen informatie over de bereikte resultaten. De betalers krijgen de verkeerde prikkels. In plaats van beloond te worden voor het aanbieden van goede gezondheidszorg aan hun werknemers, verdienen ze aan het contracteren van gezonde mensen en moeten zieke mensen hogere premies betalen of kunnen zelfs geweigerd worden. Ook de zorgverleners krijgen de verkeerde prikkels. Feitelijk zouden zorgverleners beloond moeten worden voor competitie teneinde de beste behandeling aan de patiënt aan te kunnen bieden. Er zijn echter juist prikkels om patiënten niet te verwijzen naar andere centra, hetgeen leidt tot onderbehandeling en heropnames. Dit is één van de oorzaken van de vele processen als gevolg van onderbehandeling. Deze processen zijn wederom geen prikkel tot verbetering van de behandeling, maar tot minder effectieve behandeling en stapels papierwerk en gedemotiveerde zorgverleners. Er vindt in de VS dus geen competitie plaats op het niveau van de kwaliteit van zorg voor een bepaalde zorgvraag (of aandoening). De in Nederland geïntroduceerde DBC neemt juist de individuele zorgvraag (diagnose) als uitgangspunt. De prijs en de kwaliteit van de DBC vormen het vertrekpunt voor competitie. Het is dus mogelijk dat marktwerking in een Nederlandse context anders uitpakt dan in een Amerikaanse context. De DBC is een beter instrument dan de DRG. Bovendien behoudt in Nederland de overheid de regie over de markt. Zij bepaalt de spelregels en kan deze zonodig aanpassen. In Nederland bestaat acceptatieplicht en is alles erop gericht risicoselectie te voorkomen. De Nederlandse markt voor de gezondheidszorg is dus nauwelijks te vergelijken met de Amerikaanse.

16

7.3

De verwachtingen van marktwerking in Nederland

Met het introduceren van gereguleerde marktwerking en de invoering van de DBC’s als basisinstrument in de financiering van de curatieve zorg wordt een oplossing verwacht voor een groot aantal knelpunten in het huidige stelsel. De verwachtingen zijn hoog gespannen en het heeft veel weg van een remedie tegen alle kwalen.. Van de invoering van marktwerking en het gebruik van DBC’s wordt belangrijke vooruitgang verwacht op de volgende terreinen. Transparantie De DBC’s bieden inzicht in de aard van behandeling en de bijbehorende prijs, zonodig tot op het individuele niveau. Voor het ziekenhuis ontstaat een beter inzicht in het totale proces. Ook de consumenten en de verzekeraars kunnen inzicht verkrijgen in de geleverde zorg en de kwaliteit. Doordat de productdefinities overal hetzelfde zijn zullen bedrijfsvergelijkingen en het spiegelen aan ‘best practice’ een grotere rol gaan spelen. Kwaliteitsverbetering en innovatie Aansluitende op de transparantie zal onderlinge ‘benchmarking’ ontstaan. Dit levert een prikkel op om bij de les te blijven en innovaties in de zorgverlening snel aan te leren en over te nemen. De implementatie van ‘best practices’ zoals uitgewerkt in ‘evidence based’ richtlijnen zal naar verwachting sneller verlopen. Technologische innovaties zijn veelal afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen om te kunnen investeren en personeel te kunnen opleiden. Als er geld beschikbaar is verlopen dit soort innovaties relatief snel. Veel moeizamer verloopt de innovatie van processen waarbij veel ‘spelers’, zowel binnen het ziekenhuis als daar buiten, betrokken zijn (ketens). Hier ligt duidelijk een uitdaging voor het ziekenhuismanagement en de medische staf. De verzekeraars kunnen met name bij het eerste type innovatie een belangrijke stimulerende rol spelen mits zij kwaliteit en niet prijs als eerste prioriteit kiezen. Loon naar werken Voor zowel de medisch specialist als het ziekenhuis komt er een directe relatie te liggen tussen het werk dat wordt verricht en het inkomen. De inkomsten van het ziekenhuis en het honorarium van de specialist zijn gekoppeld aan dezelfde DBC. De belangen zijn dus gelijkgericht. Met een uurtarief dat voorlopig is vastgesteld op 140 euro per uur verdwijnen op den duur ook de onverklaarbare inkomensverschillen tussen de verschillende specialismen. Het systeem gaat uit van vrije prijsvorming, zoals voor 2005 is afgesproken in het B-segment. De verwachting / hoop van de overheid is dat de prijzen zullen dalen. Doelmatigheid en het werken volgens bedrijfseconomische uitgangspunten Doordat de belangen van medisch specialisten en het ziekenhuis in elkaars verlengde komen te liggen worden beide partijen ertoe aangezet om een zo goed mogelijk product te leveren tegen een zo laag mogelijke prijs. Dit is op lange termijn in ieders belang. Bovendien hebben de ziekenhuizen met de DBC’s een instrument in handen dat hun inzicht verschaft in de opbouw van de kosten per DBC. Dit is de eerste stap op de weg naar procesinnovatie gericht op kwaliteitsverbetering en kostenreductie. Ziekenhuizen zullen ook een onderscheid moeten gaan maken tussen verliesgevende en winstgevende activiteiten en op grond hiervan keuzes maken voor specialisatie en / of het afstoten van activiteiten. Het specialiseren op een deelgebied (b.v. cardio-thoracale chirurgie) zal door een groter volume leiden tot een verbeterde procesbeheersing en minder complicaties. Als artsen of teams grote volumes patiënten behandelen met dezelfde aandoening resulteert dat in betere prestaties en lagere kosten (“doing it right the first time” en “experience matters”). Specialisatie op deelgebieden wordt het scenario van de toekomst (10).

17

De rol van de verzekeraars Met de DBC-producten als instrument kunnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderhandelen over het volume, de prijs en de kwaliteit van de zorgverlening. Dit betekent dat het systeem van de functionele budgettering wordt vervangen door een contractenstelsel tussen individuele zorgverzekeraars en ziekenhuizen als geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Door het verdwijnen van de ziekenhuisbudgettering en honorariumbudgetten vindt de beheersing van de kosten niet meer plaats via centrale capaciteitsplanning en prijsvorming (aanbodsturing), maar komt het primaat bij het lokaal overleg waar decentrale afspraken worden gemaakt. Om realistische onderhandelingen mogelijk te maken is contracteerplicht voor het B-segment afgeschaft. Alle partijen zijn het er over eens dat de vraag van de patiënt centraal staat in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De verzekeraars zijn in deze nieuwe rolverdeling de belangrijkste vertegenwoordigers van de zorgvragers. Zij worden dus ook verondersteld zich een idee te hebben gevormd over de zorgvraag van hun verzekerden. Ook de verzekeraars moeten onderling gaan concurreren. Tevens komen er wettelijke regelingen die de toegankelijkheid garanderen (acceptatieplicht) en risicoselectie moeten voorkomen.

18

8.

De DBC’s in de praktijk van het algemene ziekenhuis

Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van wat er allemaal komt kijken bij de invoering van de DBC’s. Het is geschreven vanuit het perspectief van de specialist en het geeft een helder beeld van de invloed die deze methodiek heeft op de praktijk in de ziekenhuizen. Het hoofdstuk is een selectie van onderwerpen die vrijwel volledig zijn ontleend aan het “Witte Boek” (12), een uitgave van de Orde van Medisch Specialisten (oktober 2004). Voor de complete uitgave wordt verwezen naar de betreffende publicatie. Daar waar nodig zijn de gegevens geactualiseerd. Voorafgaande aan de invoering van de DBC-methodiek heeft in de Nederlandse ziekenhuizen een grootscheepse modernisering plaatsgevonden van de ICT infrastructuur en programmatuur. Zonder de moderne IT zou invoering van de DBC-methodiek onmogelijk zijn geweest. 8.1

Omschrijving van de DBC’s

Een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) is een medische procesbeschrijving, het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist omvat, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert.

Specialist/maatschap z o r g p r o d u c t

Zorgpad patiënt Polikliniek SEH (kliniek) (dagverpl)

Röntgen / lab/ functie OK / apotheek / fysiotherapie

hoteldienst

P&O

Technische dienst

ICT

AO/IC

Raad van Bestuur

19

De patiënt komt binnen via de polikliniek of via de spoedeisende hulp. De DBC wordt gestart. Alle activiteiten van de poortspecialist en niet-poortspecialisten worden vervolgens gekoppeld aan het zorgtraject dat de patiënt doorloopt. Dit geheel leidt tot een zorgproduct/DBC. Aan elke DBC wordt een prijskaartje gehangen. Aan de DBC wordt het middelenbeslag van het ziekenhuis (kosten) én de werklast van de medisch specialisten (honoraria) gekoppeld. De medisch specialistische zorg is vanaf 1 januari 2005 ingedeeld in twee segmenten: Segment A (± 90%)

Bekostiging

Financiering

•

electieve/acute zorg

•

•

contracteerplicht

•

functiegerichte budgettering

•

ter vulling van de lumpsum

voor ziekenhuizen

•

kostendeel ziekenhuis is

•

landelijk vastgestelde DBCtarieven

drager verrekentarief

lumpsum plus mutatiesystematiek

Segment B (± 10%)

•

opschoning lumpsum

•

vooral electieve zorg

•

geen contracteerplicht

•

DBC’s, zoveel mogelijk

•

ziekenhuizen •

vrije onderhandelingen

landelijk macroneutraal uurtarief

specialismen •

vrije DBC-prijzen voor

•

opslag kapitaallasten

Segment A Ongeveer 90% van de ziekenhuisuitgaven blijft voorlopig bekostigd1 op basis van de huidige budgetten en lumpsums. Het ziekenhuisbudget wordt grotendeels vastgesteld op basis van de huidige parameters en tot 2008 blijven voor de medisch specialisten de lumpsums gehandhaafd. Op basis van de huidige productieparameters (eerste polikliniekbezoek (EPB’s), opnames en dagopnames) wordt het volume aan zorg afgesproken. In dit segment is sprake van een contracteerplicht tot 2008. De financiering2 (de vulling van het budget) vindt vanaf 1 januari 2005 niet meer plaats op basis van te declareren (neven)verrichtingen en kaarten, maar door DBC-tarieven te declareren die door het CTG zijn vastgesteld. Ook voor de medisch specialisten die niet participeren in een lokaal initiatief. Voor medisch specialisten is per specialisme een uniforme honorariumcomponent vastgesteld per DBC-productgroep. In de fase tot 2008 blijft een verrekentarief3 in stand. Voor ziekenhuizen en medisch specialisten die participeren in een lokaal initiatief is voor het A-segment in principe sprake van een administratieve invoering van DBC’s. Segment B Voor ongeveer 10% van de ziekenhuisuitgaven, voor het merendeel bestaand uit electieve zorgproducten, kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over het volume en de prijs van deze 1 2

3

Bekostiging handelt over de vaststelling van de inkomsten Financiering gaat over de wijze waarop het geld binnenkomt (cashflow) Het verrekentarief betreft een verrekening van opbrengstverschillen tussen budgetten/lumpsums en de opbrengsten uit DBC’s uit het A-segment. Het verrekentarief vervangt de opslag op het verpleegdagtarief. 20

DBC’s. De 10% is een landelijk gemiddelde dat per specialisme (0-40%) en per zorginstelling (8-40%) fors kan verschillen. De prijs van de B-DBC bestaat uit een vrij uit te onderhandelen kostendeel voor het ziekenhuis4 en een vast tarief voor de honoraria van de medisch specialisten per B-DBC, op basis van een macroneutraal uurtarief . Dit tarief is voorlopig vastgesteld op 140,= per uur. In het B-segment is er geen contracteerplicht. In dit segment is dus sprake van een groter ondernemersrisico voor ziekenhuis en specialist. Voor wie geldt het DBC-systeem? De DBC-systematiek is vanaf 1 januari 2005 van toepassing op algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, en (extramuraal solistisch werkzame) medisch specialisten. Voor revalidatiecentra, epilepsiecentra, astmacentra, radiotherapeutische instellingen, audiologische centra, dialysecentra en abortusklinieken wordt de DBC-systematiek nog niet ingevoerd.

8.2

Producten en productgroepen (A- en B-segment)

Producten Binnen de DBC-systematiek worden alle activiteiten van de poortspecialisten én de acitviteiten van de niet-poortspecialisten, voortvloeiend uit een zorgvraag van een patiënt, gekoppeld aan de DBC’s die de hoofdbehandelaar (poortspecialist) opent en sluit. Diagnostische en anesthesiologische producten De niet-poortspecialismen leveren diagnostische producten (radiologie, pathologie, nucleaire geneeskunde, laboratoriumdiagnostiek en medische microbiologie) dan wel anesthesiologische producten. Wanneer medisch specialisten van deze specialismen de functie van poortspecialist/zelfstandig behandelaar vervullen, dan worden er DBC’s geopend en gesloten (bijvoorbeeld pijnbestrijding door de anesthesioloog en de interventieradiologie door de radioloog). In de beleidsregels van het CTG worden deze producten ondersteunende producten genoemd. De poortspecialismen leveren DBC’s, tenzij zij diagnostische acitviteiten leveren aan andere poortspecialisten of op verzoek van de eerste lijn. Deze activiteiten van poortspecialismen zijn geen DBC’s maar zijn eveneens ‘diagnostische producten’. Bijvoorbeeld: de internist vraagt een darmonderzoek aan bij de gastro-enteroloog. De diagnostische producten staan dan apart vermeld op de typeringslijsten. In de beleidsregels van het CTG worden deze diagnostische producten overige producten genoemd. Diagnostische producten die poortspecialismen verrichten binnen de ‘eigen’ DBC zijn in principe meegenomen in de normtijd van de betreffende DBC’s. DBC-gerelateerde productie Alle diagnostische en anesthesiologische producten die worden geleverd in verband met een geopende DBC, maken deel uit van het zorgprofiel van de betreffende DBC. Deze diagnostische en anesthesiologische worden geregistreerd via het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) en uiteindelijk gekoppeld aan de betreffende DBC. Tot op heden blijkt deze koppeling niet 100% te werken. Niet alle zogenaamde DBC-gerelateerde productie wordt correct aan de betreffende DBC gekoppeld. Dit probleem doet zich met name voor bij parallelle DBC’s5. een orderadministratie6 kan hierin een oplossing bieden. 4 5 6

Dit geldt ook voor Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) en extramuraal solistisch werkzame medisch specialisten. Twee of meer DBC’s die tegelijkertijd bij hetzelfde specialisme en bij één patiënt open staan en waarvoor diagnostische producten worden aangevraagd. Elke aanvraag voor diagnostiek wordt niet meer gekoppeld aan de patiënt maar aan de specifieke DBC door middel van een nummer. 21

In de DBC-declaratiebepalingen is hantering van een ordernummer vanaf 1 januari 2005 door het CTG verplicht gesteld. De NVZ vereniging van ziekenhuizen heeft aangegeven dat de door het CTG vereiste invoeringsdatum voor een groot aantal ziekenhuisinformatiesystemen niet mogelijk is. Een brede invoering van de orderadministratie is voorzien vanaf 1 januari 2006. Zolang er geen orderadministratie aanwezig is, zal het ziekenhuis deze producten handmatig moeten toewijzen indien zich problemen met de validering voordoen. De honorering van de diagnostische en anesthesiologische producten is gekoppeld aan de DBC en de honoraria van de betrokken specialismen staan afzonderlijk op de rekening vermeld. Niet-DBC-gerelateerde productie Alle niet-DBC-gerelateerde productie (diagnostische producten op verzoek van derden (overige zorginstellingen of eerste lijn)) worden afzonderlijk gedeclareerd. Hiervoor gelde de landelijke vaste kosten- en honorariumtarieven voor diagnostische producten uit het A-segment (zie www.ctg-zaio.nl). Topklinische zorg Topklinische zorg wordt gedefinieerd als de zorg waarvoor een planningsbesluit op basis van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) van kracht is. Ook voor deze zorg zijn DBC’s opgesteld. Voor één WBMV-functie kunnen meerdere DBC’s van toepassing zijn. Het CTG heeft voor deze zorg ook kosten- en honorariumtarieven vastgesteld. Topreferente zorg Topreferente zorg betreft de derdelijns zorg die niet valt onder de definitie van topklinische zorg. Het gaat om zorg die extra inzet van mensen en middelen vergt (‘last resort functie’). De verschijningsvorm van topreferente zorg is erg divers en geen statistisch begrip. Topreferente zorg verandert in de tijd met name door medisch-inhoudelijke ontwikkelingen. De meerkosten voor de topreferente zorg worden in de academische ziekenhuizen gedekt door de academische component. De academische component maakt geen deel uit van de kostenstructuur van DBC’s. De onderdelen van de academische component (topreferente zorg, innovatie en ontwikkelingen, opleidingen) worden jaarlijks door het CTGZAio vastgesteld. Bij een aantal perifere ziekenhuizen is ook sprake van bepaalde patiëntencategorieën die vergelijkbaar zijn met de ‘last resort functie’. Bekostiging van deze zorg in algemene ziekenhuizen vindt plaats door middel van DBC’s Het betreft in alle gevallen een duidelijk te onderscheiden patiëntenstroom van enige omvang. Juist omdat het unieke zorg is en het voor een instelling een relatief klein deel van het DBCassortiment uitmaakt, kunnen hierover in onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars goed afspraken worden gemaakt. Samenstelling van het B-segment Begin 2004 is op voordracht van wetenschappelijke verenigingen, Zorgverzekeraars Nederland en de NVZ een lijst van DBC’s voor het B-segment vastgesteld door het ministerie en wettelijk verankerd in de beleidsregels van het CTG. Bij de samenstelling van de lijst is deels voortgeborduurd op de lijst van het Bomhoff-experiment. De betrokkenheid van de wetenschappelijke verenigingen heeft er overigens niet toe geleid dat VWS met alle wensen van de wetenschappelijke verenigingen rekening heeft gehouden. Voor de urologische en cardiologische DBC’s waren onvoldoende gegevens beschikbaar om de kostprijzen te berekenen voor de opschoning van de budgetten en lumpsums. De dermatologische en interne DBC’s voldeden niet aan de zogenoemde homogeniteitseis. De mate van homogeniteit geeft weer in hoeverre er bijvoorbeeld een uniforme behandelmethodiek wordt toegepast. Minder homogeen betekent een grotere spreiding in de kosten.

22

Definitief vastgesteld B-segment voor 2005 Specialisme Heelkunde Interne geneeskunde KNO Plastische chirurgie Dermatologie Longgeneeskunde Gynaecologie Kindergeneeskunde Oogheelkunde Neurochirurgie Reumatologie Orthopedie Gastro-enterologie Urologie Neurologie

DBC categorie Liesbreuk (hernia inguinalis) en spataderen (varices) Diabetes mellitus (excl. DBC-codes DM met behandeling pomp met klinische episode Keel- en neusamandelen (adenoïd en tonsillen) Borstverkleining Spataderen (varices) Interstitiële aandoeningen Baarmoederhald-afwijkingen (cervixafwijkingen) en incontinentie Diabetes bij kinderen Staatoperatie (cataract) Lumbosacrale discotomie (enkelvoudig/meervoudig/recidief HNP lumbaal) Jicht Verstijving van de wervelkolom al gevolg van reuma (spondylitis ankylopoetica) Heupoperaties ortrose, knieoperaties artrose en hernia (H.N.P) Gastro-oesofageale refluxziekte/oesofagitis en chronische bovenbuikklachten (dyspepsie functioneel) Blaasoperaties, niersteen- en uretersteen-behandeling Hernia (radiculair syndroom/HNP lumbaal)

Productgroepen Per specialisme zijn er momenteel honderden tot duizenden individuele DBC’s. Niet alle DBC’s komen in hoge frequentie voor. Met zorgverzekeraars zal ook niet over alle individuele DBC’s worden onderhandeld. De onderhandelingen zullen zich vooral richten op de veelvoorkomende en dure DBC’s. Daarnaast is er bij de start van het project DBC 2003 bepaald dat er een hulpmiddel moet worden ontwikkeld voor de zorginkoop zodat ook op een redelijk betrouwbare manier afspraken kunnen worden gemaakt met de zorgverzekeraars over de minder frequent voorkomende DBC’s. In de periode september 2003 – januari 2004 heeft de projectorganisatie DBC 2003 op basis van de gegevens van de 7e ronde van de Centrale Gegevens Analyse Omgeving (CGAO) in afstemming met de wetenschappelijke verenigingen gewerkt aan een landelijke clustering van de DBC’s: de productgroepen. Methodiek ontwikkeling productgroepen In de productgroepen worden DBC’s bij elkaar geplaatst op basis van overeenkomsten in het onderliggend zorgproces: werklast, poliklinische activiteiten, diagnostische activiteiten, operatieve activiteiten, ligdagen, etc. Allereerst is geclusterd op basis van kostenhomogeniteit en vervolgens is onderzocht of de ‘kostenhomogene’ productgroepen nog moesten worden opgedeeld op basis van de werklast van de poortspecialist. Gebruikte data De DBC-gegevens uit de 7e CGAO-ronde (zomer 2003) vormen de basis voor de DBC-productgroepen. Analyses in het kader van de ontwikkeling van de DBC-productgroepen, voortschrijdend inzicht van de wetenschappelijke verenigingen en andere uitgangspunten in het kader van de typeringssystematiek hebben in het najaar van 2003 geleid tot een wijziging in de typeringslijsten. Daarbij is met name de behandelas aangepast om meer kostenhomogene DBC’s tot stand te brengen.

23

Kanttekeningen bij de productgroepen Bij de productgroepen moeten wel een aantal kanttekeningen worden gemaakt: − het toewijzen van de DBC’s aan productgroepen heeft plaatsgevonden op basis van de landelijk beschikbaar CGAO-gegevens. In juni 2003 was de registratie niet optimaal en zijn er dus duidelijke kanttekeningen te maken bij de kwaliteit van de registratie en de daaruit af te leiden zorgprofielen. − complexe zorg is nog onvoldoende opgenomen in de productgroepen. − de productgroepen zijn gecreëerd op basis van grove landelijke gemiddelden en het is maar de vraag in hoeverre de productgroep een adequate afspiegeling is van de lokale situatie. In 2005 worden de productgroepen doorontwikkeld.

8.3

Registratie

Met behulp van de DBC-typeringslijsten registreren medisch specialisten de DBC’s. De DBC’s worden getypeerd aan de hand van de componenten zorgtype, zorgvraag (wordt niet door elk specialisme geregistreerd), diagnose en behandeling. De combinatie van deze elementen bepaalt de DBC en vormt daarmee de basis voor de DBC-declaratie over een bepaalde periode. De diagnostische producten die een poortspecialist op verzoek van een ander poortspecialisme uitvoert, worden apart op de typeringslijst benoemd. Diagnostische en anesthesiologische producten worden ook nu al veelal binnen de ziekenhuisadministratie vastgelegd. Ziekenhuis en ondersteunende medische specialisten moeten nadere afspraken maken over de wijze van vastlegging van deze producten. Bij voorkeur vindt dit plaats via de verrichtingenadministratie omdat hierin ook de aanvrager kan worden vastgelegd (van belang i.v.m. tot stand brengen zorgprofiel). Vanaf uiterlijk 2006 zal ook een orderadministratie operationeel moeten zijn zodat de diagnostische, anesthesiologische en overige producten op een betrouwbare wijze aan de DBC’s kunnen worden gekoppeld. Aanlevering aan datawarehouse DBC-informatieysteem (DIS) Alle zorgaanbieders moesten voor 1 oktober 2004 in staat zijn om op de juiste wijze DBC’s te registreren, valideren en declareren. De validatiemodule is een software-applicatie die verschillende onderdelen van het administratieve DBC-proces aan elkaar koppelt. Zo worden verrichtingen en andere activiteiten gekoppeld aan de DBC en wordt de behandelas van een DBC afgeleid. Deze koppeling van verrichtingen aan de DBC verloopt geautomatiseerd. Binnen het koppelmechanisme zijn ook mogelijkheden en onmogelijkheden ingebouwd. Zo dient een operatieve DBC bijvoorbeeld altijd een operatie te bevatten De eerste testen met de validatiemodule (september 2004) laten een hoge ‘uitval’ zien (DBC’s die niet door de validatiemodule komen). De Orde vindt dat hiervoor binnen de ziekenhuizen een ICT-matige oplossing moet worde gezocht. Vanaf 1 oktober 2004 moeten alle afgesloten DBC’s worden aangeleverd aan het landelijke Datawarehouse (DBC-informatiesysteem/DIS). Dit betekent dat alle medisch specialisten moeten registreren. Monitor VWS De registratie in de instellingen en de implementatie van de validatie- en declaratiemodules in de ziekenhuizen wordt nauwlettend door VWS gevolgd. Uit de monitor van september 2004 blijkt dat de DBC-registratie in het algemeen goed verloopt. In ruim de helft van de algemene ziekenhuizen ligt de registratiegraad boven de 98%. In 30% van de algemene ziekenhuizen ligt de registratiegraad tussen de 90 en 97%. In 15% van de algemene ziekenhuizen ligt de registratiegraad onder de 90% en in een tweetal ziekenhuizen onder de 70%. Het overgrote deel van de algemene ziekenhuizen lijkt hiermee goed op schema te liggen. Op basis van signalen die de Orde ontvangt, kunnen we wel constateren dat de invoering vanaf 1 januari 2005 niet probleemloos zal verlopen. In de monitor wordt wel gemeten of er geregistreerd wordt door de medisch specialisten maar wordt onvoldoende duidelijk of er kwalitatief goed 24

wordt geregistreerd en of de koppeling van alle onderliggende verrichtingen aan de DBC’s correct plaatsvindt. Administratieve organisatie Om de betrouwbaarheid van de DBC-registratie, validatie en declaratie te borgen worden er (binnen de ziekenhuizen) eisen gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle. Eind juli 2004 is de beleidsregel ‘kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake DBC-registratie en facturering’ goedgekeurd (ingangsdatum januari 2005). In deze kaderregeling AO/IC is voorgeschreven dat “de interne controle afdeling / functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC”. Op basis van deze rapportage wordt de Raad van Bestuur in staat gesteld een bestuursverklaring af te geven over de DBC-registratie en facturatie. Feitelijk wordt door middel van een bestuursverklaring aangegeven dat de bedrijfsvoering binnen het ziekenhuis van zodanige kwaliteit is dat de registratie en facturatie van DBC’s betrouwbaar is. In de model toelatingsovereenkomst is vastgelegd dat medisch specialist “in het kader van de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis mee moet werken aan het (kwaliteits)beleid van het ziekenhuis”. Door middel van goede registratie en adequate afsluiting van DBC’s draagt de medisch specialist bij aan de betrouwbaarheid, tijdigheid en juistheid van het DBC-systeem en daarmee aan de totstandkoming van een goede administratieve organisatie en interne controle.

8.4

Onderhandelingen en contracteren

Juridisch kader DBC-onderhandelingen Voor de invoering van het DBC-stelsel is er een aantal wetswijzigingen nodig. Contracteerplicht vervalt in B-segment De wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg (HOZ) vormt samen met de wijziging van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG ExPres) de wettelijke grondslag voor het invoeren van DBC’s. De HOZ maakt het mogelijk de (omgekeerde) contracteerplicht op DBC’s gefaseerd op te heffen. Immers, door de contracteerplicht moet ieder ziekenfonds met alle ziekenhuizen een contract sluiten, en andersom ook. Voor de DBC’s in segment B vervalt deze contracteerplicht per 1 januari 2005. Dit betekent dat ziekenfondsen ‘vrij’ zijn om te onderhandelen over producten en DBC-prijzen. Omgekeerd geldt dit ook, hetgeen de marktwerking bevordert. Voor de verzekerde zal naast de premie en de dekking ook de mate van inkoop van zorg een rol gaan spelen. De zorgverzekeraar heeft zorgplicht en zal voldoende moeten contracteren. Vrije artsenkeuze Wat gebeurt er nu met een verzekerde die toch behandeld wenst te worden bij een zorgaanbieder die geen contract heeft met zijn of haar ziekenfonds? De Orde heeft in het gehele DBC-invoeringstraject altijd de vrije artsenkeuze benadrukt en hoog in het vaandel gehouden. Op 8 juni 2004 is de wetswijziging Hoz aangenomen met 3 amendementen die restitutie mogelijk maken voor zorg uit het B-segment. - Het eerste amendement (Schippers) regelt dat ziekenfondsverzekerden vanaf 1 januari 2005 in die gevallen dat er geen sprake is van een overeenkomst van het ziekenfonds met de zorgaanbieder waar de verzekerde een behandeling wenst te ondergaan, aanspraak kunnen maken op vergoeding van (een deel van) de gemaakte kosten. De wijze waarop de hoogte van de vergoeding wordt vastgesteld, wordt bij nadere Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) bepaald. - Het tweede amendement regelt dat de Kamers de mogelijkheid krijgen om met minister Hoogervorst van gedachten te wisselen voordat de voordracht voor de AMvB wordt gedaan zodat een goede maatschappelijke afweging kan plaatsvinden. 25

-

Het derde amendement regelt dat een ziekenfonds een lopende behandeling moet blijven vergoeden, ook wanneer voor de betreffende DBC gedurende het behandelingstraject de overeenkomst tussen ziekenfonds en zorgaanbieder wordt opgezegd.

Zowel de ziekenfondsen als de zorgaanbieders moeten hun verzekerden en patiënten goed informeren over de contracten die zij hebben gesloten. Bovendien worden ziekenhuizen verplicht een prijslijst openbaar te maken voor alle B-DBC’s. Op deze manier weet een patiënt vooraf wat de DBC bij de zorgaanbieder kost en hoeveel hij of zij – in geval van restitutie – zelf moet betalen. De particuliere zorgverzekering is al gebaseerd op restitutie. Particuliere zorgverzekeraars regelen in de polisvoorwaarden wanneer verzekerden aanspraak kunnen maken op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de gemaakte kosten. In die voorwaarden kunnen zij een vergoedingspercentage of een maximumbedrag opnemen. Ook kunnen zij voorschrijven dat verzekerden voor bepaalde behandelingen alleen de kosten van bepaalde zorgaanbieders vergoed krijgen. WTG ExPres De WTG ExPres biedt het CTG de mogelijkheid bepaalde landelijke prestatieomschrijvingen (DBC’s) zonder tarief vast te stellen. De daartoe noodzakelijke aanpassing van de WTG is inmiddels geaccepteerd door de eerste en tweede kamer. Zonder de wetaanpassingen was het niet mogelijk om in het B-segment ‘vrij’ over de ziekenhuisprijs te onderhandelen. Samenstelling onderhandelingsdelegatie De samenstelling van de onderhandelingsdelegatie van het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB) regelen partijen zelf. Voor het ziekenhuis met de daarin werkzame medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren gelden daarbij de bepalingen van het Model ToelatingsOvereenkomst (MTO) en het Document Medische Staf (DMS). De Raad van Bestuur / directie onderhandelt eerst met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren en vervolgens (conform de MTO in tegenwoordigheid van een vertegenwoordiging van de medisch specialisten) met de zorgverzekeraar. Het afsluiten van een onderhandelingsresultaat is de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur / directie. Deze dient zich daarbij wel te houden aan de afspraken met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Er is geen ‘vrijheid’ tenzij vooraf een bandbreedte is overeengekomen. Onderhandelingen over het A-segment -

Volume in termen van FB-parameters Meerproductie: via mutatiesystematiek parameterwaarde Nulmeting FB-parameters in A-segment in verband met opschoning lumpsum Aantallen B-DBC’s in 2004 (nulmeting): gezamenlijke opgave uit lokaal overleg Kwaliteit Bevoorschotting Informatieuitwisseling / verantwoording

Voor de productie in het A-segment over 2005 geldt (nog) het huidige model van onderhandelen. De onderhandelingen vinden bilateraal plaats tussen het GMSB en het collectief van zorgverzekeraars (regiovertegenwoordiging). Het productievolume zal nog in termen van FB-parameters worden overeengekomen. Meerproductie wordt alleen gehonoreerd indien daaraan afspraken ten grondslag liggen en zal plaatsvinden via de bekende mutatiesystematiek via opslag parameterwaarden. De onderhandelingen hebben niet alleen betrekking op volumeafspraken in termen van FB-parameters, maar 26

ook op de informatie-uitwisseling, de wijze van betaling (bevoorschotting) en de vaststelling van de productie van B-DBC’s in 2004 in verband met de nacalculatie van de budgetten en lumpsums. Onderhandelingen over het B-segment -

Volume (hoeveelheid B-DBC’s) Totale prijs (prijs ziekenhuis en maximumtarieven medisch specialisten) inclusief zorgprofiel (aantallen diagnostische producten) Kwaliteit Informatieuitwisseling / verantwoording

De zorgaanbieder voert met individuele zorgverzekeraars onderhandelingen over volume en prijs / tarief op basis van B-DBC’s. De onderhandelingen hebben ook betrekking op de lokale zorgprofielen. De definitie (typering) van de DBC’s / producten is uniform, de inhoud en de prijs per DBC kunnen variëren. Onderhandelingsmomenten Voor het ziekenhuis met de daarin werkzame medisch specialisten (het GMSB) zijn er jaarlijks een drietal onderhandelingsmomenten te onderscheiden: 1. De Raad van Bestuur / directie van het ziekenhuis onderhandelt met de medisch specialisten over het productievolume en de investeringen (dat wil zeggen de voorzieningen die nodig zijn voor het realiseren van dit afgesproken productieniveau). Voor de honoraria in het B-segment heeft het CTG maximumtarieven7 vastgesteld. Op basis van het lokale profiel van de DBC bepalen ziekenhuis en medisch specialist de onderscheiden honorariumdelen per B-DBC. Het volume en de kwaliteit daarvan is de inzet in de onderhandelingen met de zorgverzekeraar. 2. De zorgverzekeraar onderhandelt met het GMSB (ziekenhuis en onderhandelingsdelegatie medisch specialisten) over het volume en de totale prijs per B-DBC. Dit resulteert in het aantal af te nemen DBC’s en de totale prijs voor die DBC’s voor het komende jaar. 3. De resultaten van de onder 2 bedoelde onderhandelingen kunnen tot gevolg hebben dat de onderhandelingen tussen Raad van Bestuur / directie en de medisch specialisten worden heropend. De zorgaanbieder hoeft niet noodzakelijkerwijs dezelfde prijzen voor een bepaalde B-DBC af te spreken met verschillende verzekeraars.

7

Het maximumtarief is gebaseerd op het macroneutrale uurtarief en de gevalideerde normtijd per DBC / product. Beide elementen zijn vastgesteld door het CTG en er is geen ruimte hiervan af te wijken. Het product van uurtarief en normtijd leidt tot een maximumtarief. Er kunnen argumenten zijn in verband met marktwerking om af te wijken van het maximumtarief. 27

9.

De DBC’s in de GGZ

Eind 2001 is minister Borst van VWS met de koepels GGZ-Nederland (GGZ-NL) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) overeengekomen om ook voor het curatieve deel van de geestelijke gezondheidszorg de DBC’s als nieuwe bekostigingsmethodiek in te voeren (13). De motieven voor invoering van de DBC’s in de GGZ zijn identiek aan de motieven die gelden voor de voor de somatische gezondheidszorg. Het gaat VWS om de omslag van aanbod- naar vraagsturing, het bevorderen van transparantie en het mogelijk maken van marktwerking. Na enige discussie tussen GGZ-NL en VWS werd eind 2003 besloten om de DBC-methodiek van toepassing te verklaren op de extramurale GGZ en alle klinische behandelingen met een duur van minder dan een jaar. Als invoeringsdatum wordt gestreefd naar 1 januari 2006. Aangezien de GGZ op dit moment nog in zijn geheel via AWBZ premies wordt gefinancierd betekent deze operatie een “knip” in de GGZ en het overhevelen van het curatieve deel van de GGZ vanuit het eerste compartiment (onverzekerbare zorg, AWBZ) naar het tweede compartiment (curatieve zorg, nieuwe zorgverzekeringswet). Inmiddels is ook besloten dat de DBC’s moeten aansluiten bij de AWBZ-brede functiegerichte bekostiging. Hiermee wordt beoogd de samenhang tussen de GGZ-cure en de GGZ-care ook na de overheveling te kunnen behouden (13). De zorgaanbieder, die zowel via de AWBZ als de nieuwe zorgverzekeringswet wordt gefinancierd, hoeft op deze wijze niet met twee verschillende registratiesystemen te werken. Overigens is dit laatste vooral een vrome wens, het staat allerminst vast dat het realiseerbaar is. In tegenstelling tot de situatie bij invoering van de DBC’s in de algemene ziekenhuizen, zijn geen investeringsmiddelen beschikbaar gesteld voor de noodzakelijke ICT infrastructuur in de GGZ. Dit is een illustratie van de zwakke onderhandelingspositie van de sector en de grote bereidheid mee te werken aan de DBC ontwikkeling. De belangrijkste drijfveren van de sector om de DBC methodiek vrijwel kritiekloos te omarmen zijn op zich legitieme, politiek-strategische overwegingen van zowel de brancheorganisatie als van de beroepsgroep medisch-specialisten (psychiaters). Voor de GGZ organisaties staat de overgang van de cure naar het compartiment van de nieuwe zorgverzekeringswet op het spel. Als de GGZ binnen de AWBZ blijft verliest zij definitief de aansluiting met de dynamische curatieve gezondheidszorg, die bij de toedeling van middelen altijd voorop zal lopen. Er dreigt een verhoudingsgewijs vegeterend bestaan binnen de AWBZ. Het kan bovendien vanuit strategisch perspectief verstandig zijn om binnen beide compartimenten van de gezondheidszorg te kunnen operen. Vanuit het perspectief van de beroepsgroep (psychiaters) is het van groot belang (professioneel en inkomenstechnisch) de aansluiting bij de overige medisch-specialisten niet te verliezen. De prijs die de sector betaalt voor haar gretigheid mee te mogen doen aan de DBC ontwikkeling is het ontbreken van middelen voor de noodzakelijke ICT infrastructuur. Er wordt op dit moment dus geld onttrokken aan de directe patiëntzorg om de noodzakelijke infrastructuur te financieren. Mogelijk komt er op termijn alsnog compensatie voor deze investering. Bij de invoering van de DBC methodiek in de GGZ is bovendien gekozen voor een top-down benadering waarbij het model wordt ontwikkeld door “experts”. Er is gekozen voor een vereenvoudigde DBCsystematiek met maximaal 50 hoofdgroepen (clusters) van DBC’s. Voor de begeleiding van de invoering van de DBC’s in de GGZ heeft VWS een projectgroep ingesteld. Deze projectgroep bestaat uit vertegenwoordigers van GGZ-NL, ZN, de NVvP, de Orde van Medisch Specialisten, NVZ, NFU en VWS. Het CTG is als adviseur betrokken. Er is verder een landelijke werkgroep ingesteld die zich bezig houdt met de ontwikkeling van de 50 hoofdgroepen (13). In tegenstelling tot de somatische zorg wordt ook geprobeerd top-down bestaande landelijke richtlijnen en protocollen evenals ontwikkelingen op het gebied van de zorgprogrammering in het DBC-model te 28

verwerken. De invoering van de DBC’s in de GGZ krijgt hiermee ook een aspect van centrale sturing van inhoudelijke processen. De DBC registratie in de psychiatrie verloopt in grote lijnen identiek aan de registratie in de algemene ziekenhuizen (hoofdstuk 8). Het proces start met het stellen van een diagnose (het ‘openen’ van de DBC) aan de hand van de classificatie volgens DSM-IV. De DSM-IV is een inmiddels algemeen aanvaard classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen. Vervolgens worden alle activiteiten die voortvloeien uit een classificatie (bijvoorbeeld een depressieve stoornis) zoals diagnostische/therapeutische gesprekken, voorschrijven van medicatie, psycho-educatie, cognitieve psychotherapie, overleg met verwijzers etc. tot op de minuut nauwkeurig geregistreerd. De psychiater zal dit voor al zijn patiënten moeten doen. Is de behandeling afgerond en de registratie compleet, dan wordt de DBC ‘gesloten’. Aangevuld met een methodiek om de kosten van GGZ-organisaties toe te rekenen aan de betreffende DBC kan vervolgens exact worden berekend wat de behandeling van de DBC ‘depressieve stoornis’ heeft gekost. De gemiddelde kostprijs per DBC kan vervolgens inzet worden van de onderhandelingen met de verzekeraars. De zorgverzekeraars kunnen op grond van de prijs en de geboden behandeling besluiten hoeveelheden DBCs in te kopen bij een GGZ-organisatie. Als er aan alle verwachtingen wordt voldaan ontstaat er aldus een markt van vraag en aanbod met de mogelijkheid om te concurreren op basis van prijs en aard van de behandeling. De betaling kan met deze methodiek verlopen volgens het principe ‘loon naar werken’ en er ontstaat ‘transparantie’ voor de consument. Kortom: op het eerste gezicht is de DBCmethodiek de remedie tegen alle kwalen. De vraag of de methodiek valide kan worden toegepast op het vakgebied van de psychiatrie is daarmee echter nog niet beantwoord. De DBC-methodiek en de bijbehorende kostprijsberekening leent zich goed voor frequent voorkomende, eenduidige en enkelvoudige problematiek waarop een gestandaardiseerde (geprotocolleerde) behandeling van toepassing is (14). Slechts wanneer aan deze voorwaarden wordt voldaan zal de beoogde ‘transparantie’ worden bereikt en is een betrouwbare vergelijking van prijs en kwaliteit mogelijk. Inmiddels heeft het vakgebied van de psychiatrie zich, met de DSM-IV als diagnostisch instrument, zodanig ontwikkeld dat het realistisch is te verwachten dat een flink deel van de werkzaamheden zonder kwaliteitsverlies in de DBC-methodiek kan worden gevat. Niet voor niets is er de afgelopen jaren een groot aantal richtlijnen en protocollen ontwikkeld. Het is zelfs niet uitgesloten dat door een meer algemene toepassing van deze richtlijnen en protocollen de kwaliteit zal verbeteren. Daar staat tegenover dat er in de psychiatrie ook deelgebieden zijn waarop toepassing van de DBC-methodiek tot surrealistische taferelen kan leiden. In de psychiatrische nomenclatuur zijn classificatie en diagnostiek niet noodzakelijkerwijs hetzelfde. De validiteit van de diagnostiek in de psychiatrie is beperkt (15). Bovendien is bij het starten van de behandeling (bijvoorbeeld bij een crisisopname) de diagnostiek vaak nog in volle gang. Ook kan tijdens een reguliere behandeling de diagnostiek verder worden aangescherpt of gewijzigd. Bij Nederlandse patiënten is in ongeveer 45% van de gevallen sprake van co-morbiditeit, dat wil zeggen dat patiënten voldoen aan de criteria voor meerdere classificaties volgens de DSM-IV (16). Het is niet uitgesloten dat deze ‘co-morbiditeit’ bij nadere beschouwing berust op een artefact, geïntroduceerd door de DSM-IV classificatie en dat het in feite gaat om een samenhangende diagnose waarvoor een geïntegreerde behandeling aangewezen is (17). Bij de huidige stand van zaken zal het voor deze groep patiënten noodzakelijk zijn om twee of meer DBCs te openen om tot een adequate behandeling te kunnen komen. Verder zijn in de klinische psychiatrie contextvariabelen (kwaliteit van het sociale netwerk, huisvesting, werk, etc.) vaak meer bepalend voor de aard en duur van een behandeling dan classificatie en diagnostiek. Kortom: met het invoeren van de DBC-methodiek in de GGZ belandt men ook midden in de methodologische beperkingen van de gebruikte classificatie en diagnostiek (14). Het is gerechtvaardigd te stellen dat naarmate de complexiteit van de problematiek toeneemt en de behandeling minder gestandaardiseerd verloopt de validiteit en de bruikbaarheid van de DBC-methodiek afneemt. Waar de 29

grens precies ligt zal proefondervindelijk moeten blijken. Uit de ervaringen van koploperinstellingen blijkt dat het systeem op dit moment niet meer dan één classificatie of diagnose aankan. De programmatuur is nog onvoldoende ontwikkeld en er treedt productieverlies op doordat niet alle activiteiten worden geregistreerd. Er valt dus nog veel te ontwikkelen. De praktijk in de koploperinstellingen wijst er op dat volledige invoering per 1 januari 2006 niet haalbaar is. Ook ZN heeft zich inmiddels in straffe bewoordingen (‘onzinnig’ en ‘chaos’) uitgesproken tegen invoering per 1 januari 2006. Van de zijde van de verzekeraars wordt onder andere aangevoerd dat de GGZ nog onvoldoende transparant is. De relatie tussen diagnose en bijbehorende behandeling is bij complexe psychiatrische problematiek inderdaad minder eenduidig. Dat is in de somatische geneeskunde, bij het werken met meerdere DBC’s, overigens niet anders. Met de huidige richtlijnen en protocollen is er in de GGZ geen gebrek aan transparantie voor de niet complexe zorg. De aarzeling van de zorgverzekeraars lijkt dan ook mede te berusten op een gebrek aan inhoudelijke expertise, waardoor het ontbreekt aan inzicht in de bestaande ordening en transparantie. Ook de verzekeraars zijn op dit moment (maart 2005) nog onvoldoende voorbereid. Ondanks de optimistische geluiden die er om strategische redenen op het niveau van de brancheorganisatie over worden geproduceerd, is de praktijk weerbarstig. Een gefaseerde invoering met een uitloop tot 1januari 2007 is waarschijnlijk de meest rationele weg. Een te gehaaste invoering zal leiden tot een ‘valse start’ gebaseerd op ‘invalide’ informatie. Het geheel overziend, is het waarschijnlijk dat binnen enige jaren een flink percentage (30%-60%) van de behandelingen in de GGZ op een valide wijze geregistreerd en gedeclareerd kan worden conform de DBC-methodiek. De beoogde marktwerking zal niet snel van de grond komen omdat de vraag voorlopig groter blijft zijn dan het aanbod. Bovendien zal de overheid het voorlopig toch niet kunnen laten om te werken met een productieplafond of een budgetmaximum. Bij de huidige stand van zaken kunnen we voorzichtig concluderen dat invoering van de DBC-methodiek voor de GGZ geen ongunstige ontwikkeling is zolang de grenzen van de validiteit van de methodiek worden gerespecteerd. Het zal niet eenvoudig zijn om die grenzen aan te geven. Indien de problematiek van de patiënt en de daaruit voortvloeiende behandeling onvoldoende valide in DBC-termen kan worden uitgedrukt dreigt het gevaar van financieringgedreven diagnostiek en classificatie. Ook deze overweging is een argument voor gefaseerde invoering, waarbij eerst de grenzen en de validiteit zijn verkend en vastgelegd. Tijdens de verdere ontwikkeling zal bovendien bijzondere aandacht nodig zijn voor de gebruiksvriendelijkheid van de programmatuur om een grote administratieve belasting van de professionals te voorkomen. Ook de noodzaak tot facturering en de nieuwe eisen aan de administratieve organisatie ( i.v.m. de accountability) zullen extra bureaucratische kosten met zich meebrengen. Het wordt de komende jaren een traject met veel onzekerheden en hoge ontwikkelkosten. Bij de zorgaanbieders zal het vrijwel zeker leiden tot een structurele verhoging van administratieve lasten en een toename van de niet patiëntgebonden tijd bij de professionals. Het zal bij de professionals veel weerstand oproepen als zij zich realiseren dat het tijdschrijven in het kader van de ‘accountability’ een structureel onderdeel van hun werk zal worden. Welk deel van de oorspronkelijke doelstellingen uiteindelijk zal worden gerealiseerd blijft een open vraag.

30

10. Het strategisch perspectief en de doelstellingen van de diverse stakeholders De volgende hoofdstukken zijn een weergave van de inhoud van interviews die gehouden zijn met vertegenwoordigers van verschillende betrokken partijen. De geïnterviewde personen hebben allen meerdere jaren een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van de DBC’s.

10.1 Algemene ziekenhuizen Begin jaren 90 realiseert men zich binnen de ziekenhuizen in toenemende mate dat de honorering van de medisch specialisten op basis van de verrichtingensystematiek haaks staat op de budgettering van de ziekenhuizen sinds 1983. Dit gegeven is steeds vaker aanleiding tot conflicten tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten. De overheid heeft zich vanuit macro-economisch perspectief sinds 1976 toegelegd op kostenbeheersing in de gezondheidszorg. In 1992 resulteert dat in de lumpsum als financiering voor de honorering van de medisch specialisten. Ziekenhuizen en medisch specialisten zijn hierdoor economisch aan elkaar verbonden en moeten onderling afspraken maken. Het tweede doel van de lumpsum is bij de medisch specialisten de productieprikkel eruit te halen; er is geen ruimte meer voor ongebreidelde productie. Productie moet afgesproken worden binnen het lokaal initiatief en binnen de lumpsum. In 1994 worden de tarieven voor particulier verzekerden gelijkgeschakeld met die voor ziekenfondsverzekerde patiënten. Voornoemde ontwikkelingen resulteren in een vast honorariumbudget voor de specialist dat los staat van de productie. Juist door het wegnemen van de productieprikkel hebben de medisch specialisten meer tijd om te gaan golfen en vangt er een tijdperk aan waarin de wachtlijsten groeien. Eind jaren 90 ontstaat hierdoor imagoschade voor de sector; de consument accepteert het bestaan van wachtlijsten niet langer. In 2001 wordt door minister Borst derhalve een nieuwe incentive aangebracht in de vorm van “boter bij de vis”. Er ontstaat variabiliteit in de lumpsum en voor het wegwerken van sommige wachtlijsten worden extra financiën ter beschikking gesteld. In 2002 zijn de meeste wachtlijsten verdwenen maar is de productie dermate toegenomen dat daardoor de druk op het BKZ opgevoerd wordt. De overheid blijft van mening dat het BKZ moet blijven. Alleen in de korte ambstperiode van minister Bomhoff lijkt het erop dat het deksel eraf gaat, maar onder minister Hoogervorst wordt het deksel al snel weer vastgeschroefd. Macro-economisch gezien is het niet te verantwoorden dat de collectieve lasten verder omhoog gaan. Binnen het bestuur van de NVZ blijft men echter geloven dat er een openeindfinanciering moet komen binnen het BKZ, hetgeen resulteert in een grote afstand tussen het bestuur en de leden i.c. de ziekenhuizen. Ook ten aanzien van de invoering van de DBC’s ontstaat verwijdering. De besturen van de ziekenhuizen zien geen toegevoegde waarde in de DBC’s terwijl het bestuur van de NVZ wel in die koers doorzet. Uiteindelijk realiseren de ziekenhuizen zich toch dat er geen terugweg meer mogelijk is. De toetreding van actoren op de markt in de vorm van ZBC’s (Zelfstandige Behandel Centra) zorgt voor meer capaciteit in deelmarkten, concurrentie en marktwerking in dat deel van de sector. In 2003 wordt duidelijk dat de DBC’s er wel degelijk zullen gaan komen. Dit leidt tot een enorme investering in ICT en structurele inzet van fte’s voor de administratieve verwerking. Er is een collectief wantrouwen ten aanzien van administratieve fouten en doordat het systeem kolossaal is, is het fraudegevoelig. De principes van de DBC’s hebben echter toch voedingsbodem gekregen bij de Raad van Bestuur: • Het vraaggericht sturen is een stimulans voor het bedrijf in tegenstelling tot het aanbodgericht werken. • De DBC kan gezien worden als het ideale vehikel om processen te reorganiseren en volumetoename te zoeken via opvoering van tempo en bevordering van doorstroom. 31

•

Er is eindelijk een situatie ontstaan waarin met de zorgverzekeraar gesproken kan worden over de inhoud van de geleverde zorg. • De besturing van het ziekenhuis is anders vorm te geven; de “koek” die te verdelen is wordt duidelijker en inzichtelijker. • De markt gaat nu het veld dicteren in plaats van vice versa, onder andere als gevolg van de kwaliteitsindicatoren. • Het is een opluchting om van enkele vaste zorgverzekeraars “af te zijn” en te kunnen onderhandelen met meer zorgverzekeraars. Voorts is er nog een aantal te verwachten veranderingen. • Men verwacht nog twee jaar met een relatieve chaos te worstelen; de ICT is nog lang niet op orde en er zijn nog veel systeemfouten. • Er zal een liquiditeitsprobleem ontstaan, onder andere door de doorlooptijd in de debiteurendeclaraties die vooralsnog zal oplopen naar 3 maanden. • Er zal een nieuw contract moeten komen met de medisch specialisten; het huidige toelatingscontract zal meer een prestatiecontract moeten worden met wederzijdse toezeggingen. • Het geïntegreerd medisch bedrijf (stafmaatschap) is te collectief en te weinig marktgericht. Daarnaast zijn de vakgroepen afzonderlijk heel goed in staat om te zien waar de winst in productie te behalen valt. De algemene verwachting is dat aanbod en consumptie zullen toenemen en er een kostenexplosie zal ontstaan. Aangezien dit tegen de verwachting van de overheid ingaat, hoopt men dat desalniettemin de DBC’s na 2005 verder geïmplementeerd zullen worden. Zou dit niet het geval zijn dan is er een log orgaan gecreëerd en zal deze ontwikkeling leiden tot gedemotiveerde dokters. REALIZED STRATEGY

INTENDED STRATEGY • • • • • •

Afschaffen verrichtingensysteem Hernieuwde productieprikkel Afschaffen BKZ Reële kostprijzen Medisch specialist en ZH gelijk gericht Alle DBC’s tegelijkertijd invoeren

• • • •

Producttypering – DBC’s Verbeterde relatie zorgverzekeraars Transparantie Vraaggerichte sturing = productiestimulans

UNREALIZED STRATEGY • • • • •

BKZ vooralsnog aanwezig Kostprijzen “geschat”, niet realistisch? Medisch specialist en ZH nog niet gelijk gericht Alle DBC’s tegelijkertijd invoeren Definitieve DBC’s definiëren (acuut-complex)

32

10.2 Orde van Medisch Specialisten (OMS) In 1993 wordt door de commissie Biesheuvel een rapport uitgebracht dat zich vooral richt op producttypering, hierbij werd met name over productprijzen gesproken. Er wordt een stuurgroep opgericht waarin onder andere de ZN, NVZ, en de toenmalige LSV (Landelijke Specialisten Vereniging) vertegenwoordigd zijn en deze start in 1994. In 1994 worden de specialisten (vertegenwoordigd door de LSV) derhalve voor het eerst actief betrokken bij de producttypering. Deze stuurgroep neemt ook de DRG’s in overweging, waartegen de LSV zich heftig verzet. In oktober-november 1995 stapt de LSV uit de stuurgroep, niet als gevolg van de discussie over de DRG’s maar als gevolg van een conflict met minister Borst ten aanzien van de integratiewet. Deze gaat over het vrije beroep van de medisch specialisten. De redenen om tegen de DRG’s te zijn liggen in het feit dat er geen sprake is van een honorarium component dan wel een tijdsopname van de werkzaamheden van de medisch specialist. Ze zijn met name klinisch gericht en poliklinische trajecten worden niet bekeken en het hele systeem is teveel kosten gericht. Met een floppy van 3M (Amerikaanse consultancy) wordt een ziekenhuis doorgelicht en hieruit komt vooral veel onzin. Laurens Baars komt naar voren met de DBC, waarin alle activiteiten rondom een diagnose gegroepeerd worden. De plaats van de specialist hierin is echter onduidelijk. Eind 1995 neemt met name de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde het initiatief en start met de Vreeland Groep een uitgebreid onderzoek naar onder andere de tijdsbesteding van de specialist. Hierin worden ook voor het eerst kwaliteitselementen ingebracht. Begin 1996 resulteert dit in een rapport aan de LSV. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde sommeert de LSV om pro actief te worden. De LSV start hierop een inventarisatieronde langs alle wetenschappelijke verenigingen. De snijders zijn enthousiast, de beschouwers niet. Deze inventarisatieronde resulteert wel in het schrijven van het zogenaamde “blauwe boek” eind 1996. Eveneens wordt in het najaar van 1996 een plan van aanpak geschreven waarmee besloten wordt actief mee te doen aan de ontwikkeling van de DBC’s, hetgeen resulteert in het opnieuw toetreden van de LSV tot de stuurgroep. Op de agenda van de LSV staan de volgende punten: de DBC’s van bottom-up opbouwen, zes pilot ziekenhuizen gaan registreren, en er moet aan de bron geregistreerd worden door specialisten. Dit laatste wordt met name benoemd omdat de LMR registratie vele lacunes bevat doordat er geregistreerd wordt door mensen zonder kennis van zaken. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is erg gericht op “loon naar werken”. De Orde ziet dit ook als een belangrijke drijfveer. Er zijn immers onverklaarbare verschillen tussen de inkomens. Dit is altijd een splijtzwam geweest in de Orde. De nevenpunten die als voordeel worden genoemd zijn een verbeterde bedrijfsvoering, transparantie, inzicht in tijd en kwaliteit. Immers, in de beginjaren tachtig werden de budgetten van ziekenhuizen onder druk gezet door de open eind declaraties van specialisten. Begin van de jaren negentig werden tariefkortingen doorgevoerd en werden de CTG prijzen voor particulier verzekerden en ziekenfondsverzekerden gelijkgeschakeld. Het lokaal initiatief werd ontwikkeld gekoppeld aan de lumpsum, die weer gebaseerd werd op de productie van 1994. Het lokaal initiatief is een tripartiete afspraak tussen de ziekenhuizen, de specialisten en de zorgverzekeraars. Er is sprake van sterke aanbodsturing; er worden afspraken gemaakt op drie parameters: opnames, EPB’s en dagopnames. In 2000 kwam minister Borst met het principe van “boter bij de vis”. Dit was heel lucratief en is goed geweest voor reductie van wachtlijsten. In februari 1997 fuseert de LSV met de NSF en wordt de Orde van Medisch Specialisten. In 1997 sluit de Orde dus weer aan in de stuurgroep met het “blauwe boek”. Er vindt een doorstart plaats van de stuurgroep. De DBC’s worden de speerpunt van de Orde. Men gaat terug naar de oude afspraak m.b.t. de zes ziekenhuizen die gaan registreren, en elke wetenschappelijke vereniging wordt benaderd om zijn eigen DBC’s te gaan maken. 33

De reactie van de achterban is echter zeer sceptisch. Men vindt dat VWS veel te veel op de achtergrond blijft, er is nog steeds grote onduidelijkheid over het uurtarief. Het BKZ dient te verdwijnen. VWS wil eerst naar het systeem van de DBC’s kijken. Er is dus sprake van een kip-ei discussie. Desalniettemin starten de verenigingen in 1997 met het maken van DBC lijsten. Wat moeilijk blijft is de vraag of men uit moet gaan van de zorgvraag of diagnosegericht moet gaan registreren. Het lukt de Orde echter wel om de verenigingen mee te krijgen in een zogenaamde “olievlek werking”. VWS blijft toehoorder tot maart 2000 totdat minister Borst een brief schrijft aan het CTG waarin zij de vraagsturing bespreekt. Dit alles in het kader van een beleid om de producttypering te stimuleren. Ondertussen resulteert de medewerking van de wetenschappelijke verenigingen in een uitnodiging aan de Orde om een nieuw project te starten met een nieuwe stuurgroep. Deze stuurgroep ontstaat onder de leiding van Lense Koopmans en gemandateerden van de diverse partijen. Men staat erop dat er alleen bestuurders/voorzitters plaatsnemen in de stuurgroep plus VWS. Het ministerie neemt de regie hiermee in handen en zet de zinnen op het definitief invoeren van de DBC’s. In de zomer van 2000 wordt er een bestek gemaakt in het kader van de Europese verantwoording en wordt de beslissing genomen door de stuurgroep om het project aan te besteden met als resultaat dat Cap Gemini wordt ingehuurd. Hiervoor wordt door VWS 100 miljoen beschikbaar gesteld. Tachtig procent hiervan gaat uiteindelijk op aan ICT. Resumerend: in oktober 2000 start de stuurgroep DBC 2003 en in de decembervergadering wordt Cap Gemini gevraagd mee te werken. De doelstelling: invoering van de DBC’s in 2003. Helaas wordt er door de wisseling van ministers (BorstBomhoff-de Geus-Hoogervorst) forse vertraging opgelopen in het traject. In mei 2001 presenteert de stuurgroep een Gezamenlijk Plan van Aanpak waarin het einddoel beschreven wordt en een stappenplan. In november wordt de achterban van de Orde, waarbij nog steeds grote onduidelijkheid is over het uurloon, opnieuw geraadpleegd. In december 2001 wordt het GPvA in een heftige vergadering compleet weggestemd door de achterban. Men eist helderheid over het uurtarief, het BKZ moet eruit en men wil het CTG afgeschaft hebben. De Orde stelt hierop de volgende voorwaarden aan de stuurgroep: het uurtarief moet adequaat zijn, liefst een normatief uurtarief volgens het niveau Ginjaar plus. Het BKZ kan geen taakstellend kader zijn maar wel toetsend, en het CTG wordt overbodig door vrije prijsvorming. Begin 2002 probeert de Orde de vertrouwensbreuk met de leden te herstellen. Er wordt een stuk geschreven waarin voornoemde voorwaarden uiteengezet worden. April 2002 wordt dit naar de leden gestuurd en de ALV gaat akkoord. Dan komt minister Bomhoff met het Bomhoffexperiment waarin een tweetal ziekenhuizen in Groningen en Sittard de gelegenheid krijgt om vrije prijsvorming af te spreken over zeventien DBC-groepen. Er wordt een uurtarief overeengekomen van 160 tot 180. Bomhoff veegt het Plan van Aanpak van tafel maar gaat wel akkoord met de voorwaarden van de Orde. Daarnaast komt in de zomer van 2002 het CTG, naar aanleiding van de eerder genoemde brief van minister Borst, met een eigen berekend uurtarief van 82. Vanzelfsprekend is dit voor de Orde niet acceptabel. Het experiment valt stil. De ZN eist een maximale uurprijs. Voor de Orde en haar leden lijkt het moeilijk greep op de ontwikkelingen rondom de DBC’s te houden. Men zit wel in de stuurgroep maar het uurloon staat nog steeds ter discussie. Terugkijkend had de Orde de volgende strategische overwegingen. De vertrouwensbreuk met achterban moest gelijmd worden en het DBC traject was niet meer te stoppen. Wie breekt betaalt. Uitstappen was geen optie meer en dus stelde men dat het belangrijk was om in de stuurgroep te blijven teneinde nog mee te kunnen sturen. De ingeschatte opt-outstrategieën van VWS waren volgens de Orde: het opheffen van het lokaal initiatief, het budget compleet via het ziekenhuis laten lopen of het alsnog invoeren van DRG’s. 34

Minister Bomhoff gaat, minister de Geus doet niets in zijn korte ambtsperiode. In de zomer van 2003 treedt Hoogervorst aan. Ondertussen is er een aangepast Plan van Aanpak waarin beschreven wordt dat in 2004 de DBC’s integraal ingevoerd zullen worden. Hoogervorst is echter voor gesegmenteerd invoeren. 1 januari 2004 wordt 1 juli 2004 en uiteindelijk 1 januari 2005. De DBC’s worden dan 1 januari gestart, het B-segment pas per 1 februari. Dit is 10 procent van het totale budget. De Orde is nog alles behalve tevreden over het A segment. Hiervoor is het uurloon nog niet bekend, ondersteuners zijn daarin nog niet vertegenwoordigd en er zijn nog gegroepeerde DBC’s zonder specificaties. In ieder geval blijven de lokale initiatieven tot 2008 bestaan als vangnet voor de kinderziektes van met name de declaraties van de DBC’s.

INTENDED STRATEGY • • • • •

Van verrichtingensysteem naar producttypering Reëel uurtarief – loon naar werken BKZ moet verdwijnen CTG moet verdwijnen Vrije prijsvorming

REALIZED STRATEGY • • •

DBC’s gedeeltelijk ingevoerd Voorlopig acceptabel uurloon Van CTG naar CTG/ZAio

UNREALIZED STRATEGY • • • • •

BKZ vooralsnog aanwezig A segment is niet klaar Onzekere positie ondersteuners in A segment Onvolledige invoering DBC’s Van CTG naar CTG/ZAio

35

10.3 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) In 1990 wordt er door het NZI een onderzoek gedaan hetgeen resulteert in het zogenaamde SOP: Sturing op Basis van Producten. Dit onderzoek is gestart door de ziekenhuizen die de budgettering als knellend ervaren. In de politieke opinie wordt de gezondheidszorg in toenemende mate als een last ervaren sinds Duisenberg in 1976 de gezondheidszorg toevoegde aan de collectieve lasten. Bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ontstaat het idee om, net als in het bedrijfsleven, te gaan sturen op producten. De kerngedachte is om de bekostiging en financiering gelijk op te laten lopen met de werkelijke kosten van het ziekenhuisproduct en niet te verrekenen met behulp van het (alweer verouderde) FB-systeem. In 1994 wordt de lumpsumsystematiek voor de medisch specialisten ingevoerd en worden de vergoedingen voor particulier verzekerden gelijk gesteld aan die voor ziekenfondsverzekerden. In eerste instantie wordt er een lumpsum per specialisme ingevoerd met degressieve tarieven bij overproductie (Simons). Het directe resultaat van het vaste honorarium zonder afspraken over aantallen te behandelen patiënten is dat de specialisten plots het sociale leven ontdekken. Er ontstaat een explosieve groei van de wachtlijsten. De commissie Biesheuvel kreeg in 1994 de opdracht om het vastgelopen systeem van de curatieve zorg te regelen. Dit werd gerealiseerd door ofwel specialisten in loondienst aan te nemen of door specialisten mee te laten werken in het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf. Hierdoor ontstonden prikkels om de ziekenhuizen en specialisten weer met de neus in dezelfde richting te krijgen. In 1996 wordt de lumpsum variabel gemaakt en gekoppeld aan de budgetten van de ziekenhuizen; het lokaal initiatief is geboren. De groei van de productie wordt door middel van parameters gekoppeld aan het budget van het ziekenhuis, waarop mutaties kunnen worden uitgevoerd. Eveneens ontstaan in 1994 vaste ideeën over de DBC’s. Men voelde niets voor de DRG’s aangezien het honorarium van de medisch specialisten daarin niet opgenomen is. Met name gezien het feit dat men de medisch specialisten betrokken wil houden bij het bedrijf, worden de DRG’s als zeer onwenselijk beschouwd. In de DBC’s vond men meer een systeem met kostprijzen, transparantie en de kans om de belangen van ziekenhuis en medisch specialist gelijk op te laten lopen doordat ze aan elkaar geschakeld zijn. Op dat moment was het uurtarief reeds onderwerp van discussie. In 1996 neemt de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde het voortouw. Men ziet in de DBC’s een kans om eindelijk “loon naar werken” te krijgen. Hierop wordt de ontwikkeling van de producten volledig overgelaten aan de wetenschappelijke verenigingen, hetgeen resulteert in ruim 29.000 verschillende DBC’s die niet meer kostenhomogeen zijn. Wel is duidelijk dat ongeveer 80% van de kosten gemaakt wordt in zo’n 20% van de DBC’s en wordt ook duidelijk dat veel DBC’s te clusteren zijn. In 1998 ontstaan er duidelijke kansen. De uitwerking van de DBC-systematiek verheldert de mogelijkheden van het systeem. Er kan een geïntegreerde prijs gemaakt worden waarin ook de specialisten gehonoreerd worden, en er kan inzichtelijk gemaakt worden welke middelen nodig zijn om zorg te leveren. Het neveneffect is derhalve financiering op basis van output pricing. Hierdoor ontstaat tevens de hoop op een scheur in het deksel van het BKZ. Doordat de aanbodregulering wegvalt kunnen en zullen de medisch specialisten weer aan het werk gaan en zullen de wachtlijsten weggewerkt gaan worden. Men ziet ook wel bedreigingen. Het systeem kan te duur gaan worden voor zowel de zorgverzekeraars als VWS en men vindt het systeem te ingewikkeld. Er is veel investering in ICT nodig en de medischspecialisten moeten veel zelf registreren waardoor de kans op fouten in de registratie aanzienlijk toeneemt. Teneinde de DBC’s door te kunnen voeren in de ziekenhuizen stelt de NVZ 3 “ijzeren” randvoorwaarden: ze moeten kostenhomogeen zijn, medisch homogeen en moeten een oplossing geven voor de ondersteunende specialismen. In 1998 is het “go or no go”. Er wordt een akkoord gesloten tussen VWS, de Orde, de NVZ en ZN met als einddoel de DBC’s in 2000 in te voeren. 36

Echter in 2000 blijkt dat de wetenschappelijke verenigingen hun producttyperingslijsten niet klaar hebben. Er treden in 2000 en 2001 “bloedstollende” momenten op binnen de gelederen van de Orde, die de achterban volledig dreigt kwijt te raken. In 2002 gaat men registreren in de zes koploperziekenhuizen. Ondertussen neemt VWS steeds meer de regie in handen en komen er gelden om de ICT te ondersteunen. Men vreest echter dat, als de DBC’s geen doorgang zullen vinden, VWS alsnog zal proberen de DRG systematiek in te voeren. Nu het zover is gekomen dat de DBC’s partieel ingevoerd gaan worden door een A- en een B-segment te onderscheiden, lokt dit allerlei strategisch gedrag uit. Een voorbeeld is de mogelijkheid bepaalde verrichtingen onder te brengen in een B-segment-DBC en de verrichting aan de andere kant ook nog als FB parameter te declareren. Het zou derhalve beter zijn om alle DBC’s in één keer in te voeren, ofwel ook het A-segment via DBC’s te declareren, maar dan wel tegen vrije prijzen.

INTENDED STRATEGY • • • • • • •

REALIZED STRATEGY

Van verrichtingensysteem naar producttypering BKZ moet verdwijnen Vrije prijsvorming Alle DBC’s in één keer invoeren Gelijkgerichtheid ziekenhuis en medischspecialisten DBC kostenhomogeen, medisch homogeen Oplossing ondersteunende specialismen

• • • • •

DBC’s gedeeltelijk ingevoerd Medisch geïntegreerd bedrijf behouden Transparantie – duidelijker vraag om middelen Lumpsum tot 2008 gegarandeerd Ziekenhuis en medisch specialisten gelijkgericht

UNREALIZED STRATEGY • • • • • •

BKZ vooralsnog aanwezig Uitsluiten gevoeligheid voor fouten Onzekere positie ondersteuners in A segment Onvolledige invoering DBC’s DBC kostenhomogeen, medisch homogeen Oplossing ondersteunende specialismen

37

10.4 Ministerie van VWS De actieve bemoeienis van VWS begint medio 2003. De ontwikkeling van het product DBC is klaar en nu wordt het tijd om het te gaan invoeren. VWS ziet het als haar taak nu de regie in handen te nemen. In 1995 brengt de commissie Biesheuvel het advies uit om producttypering te gaan ontwikkelen met als oogmerk het stimuleren van prestatiegerichte ziekenhuiszorg en specialistische zorg. Op lokaal niveau zijn er reeds initiatieven ontplooid ten aanzien van de DRG’s onder andere in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. De conclusie is echter dat deze niet geschikt zijn. De medisch specialisten zijn hierin niet verdisconteerd, alleen het klinische traject wordt opgenomen en niet de dagbehandeling en het poliklinische traject. De medisch specialisten willen hun eigen concept en ontwikkelen het idee van de DBC. Begin 2003 neemt VWS een formeel standpunt in. Men vindt het instrument van de DBC’s de juiste keuze en minister Borst stuurt een brief naar de Tweede Kamer. Het concept van de DBC is vanuit het veld ontwikkeld, met name door de NVZ en de Orde. Het wordt gezien als versterking van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Er ontstaat transparantie over de aard van de producten en de prijzen. Voor VWS ontstaat inzicht in de “black box”. Men heeft nu geen idee waar het geld naar toe gaat of hoe het wordt besteed. Van “transparantie” verwacht men op termijn meer efficiency. Ook zal er meer inzicht komen in de zorgvraag waardoor er een mogelijkheid zal ontstaan deze meer te sturen. VWS stelt een stuurgroep samen (stuurgroep DBC 2003) onder leiding van Lense Koopmans en huurt Cap Gemini in. VWS is derhalve opdrachtgever en betaler. De opdracht aan de stuurgroep is duidelijk: 100% vrije prijzen zijn onacceptabel; dit moet voorkomen worden. Voorts moet het concept DBC verder ontwikkeld en geïmplementeerd worden. Tijdens het kabinet Balkenende I worden besluiten genomen. Marktwerking in de gezondheidszorg is gewenst, maar in het Europese concept van het EMU saldo kan het BKZ niet opgeheven worden. Ondertussen ontstaat onder leiding van de stuurgroep een duidelijke productontwikkeling, maar zijn er nog vele beleidsvragen. VWS neemt medio 2003 duidelijk de regie in handen. Vrije prijzen zijn niet gewenst en het BKZ moet blijven. Tevens wordt er gewerkt aan een vast uurtarief. Gezien de complexiteit van de invoering wordt gekozen voor gesegmenteerd invoeren, met vaste prijzen in het Asegment (90%) en vrije prijzen in het B-segment (10%). De door VWS beoogde effecten van de DBC’s zijn: transparantie, efficiencyverhoging en gereguleerde marktwerking. Marktwerking mag alleen daling van prijzen teweegbrengen. De DBC’s in het B-segment zijn eenvoudig en ook goed in een ZBC onder te brengen. Ten aanzien van de marktwerking zijn er verschillende percepties binnen VWS. De NMA en de ZAio zullen toezicht moeten houden. Als de prijzen stijgen zal het moeite kosten om toe te blijven kijken. Een hoge prijs is meestal het gevolg van een laag aanbod. Indien het aanbod stijgt (door bijvoorbeeld toename van ZBC’s) zal de prijs echter weer dalen en stabiliseren. Met name de DBC’s van het B-segment lenen zich voor marktwerking hoewel zij slechts 10% van de financiën in beslag nemen en er derhalve nog maar weinig ruimte is voor marktwerking. Er leven nog vele vragen binnen VWS. Er komt een beleidsdiscussie over het indelen van de electieve, acute en complexe zorg in de ziekenhuizen. Het valt te verwachten dat de acute en complexe zorg nooit in het B-segment terecht zullen komen. Voorts rest de vraag welke DBC’s hierna “vermarktbaar” zijn. Men denkt aan het langzaam uitbreiden van het B-segment met makkelijke en electieve zorg waarvoor de toetredingsbarrières niet te hoog zijn. Daarnaast is de verwachting dat als de prijzen in het B-segment te 38

hoog worden er vanzelf aanbieders komen die het goedkoper kunnen. Minister Hoogervorst is dus erg blij met private ondernemers zoals Sturkenboom en Duitse kopers van ziekenhuizen. Een en ander zal de sector wel opschudden. Voorts heerst de verwachting dat het A-segment nog wel zo’n 10 jaar zal blijven bestaan maar dan op basis van prestatiebekostiging. VWS beoogt gedragsverandering bij alle actoren in de gezondheidszorg. Transparantie maakt helder of een instelling zorg levert op een kwalitatief hoog niveau tegen een goede prijs. De verzekeraar moet goed in staat zijn dit te beoordelen en daaruit conclusies te trekken voor zijn klanten.

INTENDED STRATEGY • • • • • • • •

REALIZED STRATEGY

Van verrichtingensysteem naar producttypering Verlaging kosten gezondheidszorg BKZ behouden Marktwerking, toelaten privé-klinieken Geen vrije prijzen Vast uurtarief Transparantie – verbeteren kwaliteit DBC’s uitsluitend voor electieve zorg

• • • • •

Toelaten privé-klinieken DBC’s, producttypering gedeeltelijk ingevoerd (B-segment) Marktwerking in B-segment? BKZ behouden Vast uurtarief

UNREALIZED STRATEGY • • • •

Nog geen marktwerking in het A-segment Verhoging efficiency Transparantie – verbeteren kwaliteit Verlaging kosten gezondheidszorg

39

10.5 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) Binnen de koepelorganisatie ZN is er reeds sinds de FB systematiek een discussie gaande met betrekking tot een andere systematiek in de vorm van DRG’s of DBC’s. Deze discussie gaat ver terug tot vóór plan Dekker en Simons. Begin jaren ’90 ontspon zich de discussie over de honoraria van de medisch specialisten waardoor de lumpsum is ontstaan. In tegenstelling tot de verwachtingen verwerd dit tijdens de ambtsperiodes van ministers Borst en Zalm tot een vast lumpsumsysteem waardoor elke prikkel tot werken verdween. Hierdoor ontstond in 1994-1995 het DBC-idee. Dit idee werd niet zozeer door de NVZ of de Orde van Medisch Specialisten aangedragen, hoewel de Orde al snel meeging met de plannen. De NVZ had als koepelorganisatie een probleem met haar leden. In vrijwel alle ziekenhuizen was er sprake van overcapaciteit aan bedden en onderproductie. In de ogen van de ZN heeft juist de NVZ het ontwikkelen van de DBC’s moeilijk gemaakt, onder andere door teveel DBC’s te ontwikkelen en veel onderzoeken te laten verrichten. “Er werd veel mist gemaakt”. In 1996-1997 ontstond er een kanteling in de discussie omtrent de DBC’s. Minister Borst accrediteerde een aantal private instellingen, waardoor het concept ZBC geaccepteerd werd. Doordat in die private instellingen met een “stuksprijs” gewerkt werd, die vaak lager was dan de tarieven in de reguliere instellingen, was dit een belangrijke impuls om verder te gaan met de ontwikkeling van de DBCsystematiek. De belangrijkste bedreiging voor de voortgang van de ontwikkeling van DBC’s kwam in die tijd van de medisch specialisten. De DBC’s zijn immers de definitie van de inhoud van het product en derhalve moesten de wetenschappelijke verenigingen consensus bereiken over de inhoud en kwaliteit van de te beschrijven producten. Het duurde lang voordat die consensus ontstond, los van de langdurige discussie over het uurtarief. Ten tijde van de stuurgroep DBC 2003 heeft de ZN zich tijdelijk terug getrokken. Men was van mening dat de voortgang ernstig belemmerd werd door langdradige discussies over onder andere de privacy van de patiënt en de ontwikkeling en de kosten van de ICT. De ZN meende dat gepraat over de DBC als administratief bolwerk de discussie over de DBC als instrument voor marktwerking en kwaliteit belemmerde. Op dit moment was de ZN sterk van mening dat VWS zich veel meer met de DBC ontwikkeling moest gaan bemoeien. Dat gebeurde uiteindelijk met de komst van Bomhoff. Hij trok het beleid actief naar zich toe en doorbrak de discussie met het bekende experiment in enkele ziekenhuizen. Met de komst van Hoogervorst kwam de zaak in een stroomversnelling. Hoewel de DBC’s gesegmenteerd ingevoerd worden, is ZN hier tevreden mee. Er moet een keer begonnen worden en de 10% van het B-segment is voldoende om de aanbieders bang te maken en toch mee te krijgen. ZN is wel ongelukkig met het feit dat de andere 90% van de productie via de DBC’s van het A-segment gedeclareerd moet worden en niet vooralsnog via de bekende FB-parameters. Dat geeft nu een enorme administratieve rompslomp en betekent in het A-segment nog niets. De beoogde marktwerking is vanuit het oogpunt van ZN gelukt in de 10% van het B-segment. De aanbieders onderwerpen zich aan de wetten van de markt en maken evengoed de afweging kwaliteit-prijs, waarbij ineffectiviteit en improductiviteit nu aangepakt moeten worden. De onderhandelingen verlopen naar wens. Duidelijk is dat er een lagere prijs verkregen wordt in gebieden met veel concurrentie c.q. aanbieders. Er kunnen goede afspraken gemaakt worden ten aanzien van de zorggarantie in de vorm van wachttijden en kwaliteit. De grootte van de zorgverzekeraar heeft ook impact. Verzekeraars met 25 tot 40% aandeel van de te verzekeren markt hebben sneller een drukkend effect op de prijs dan de kleinere verzekeraars met b.v. 4% van de markt. Er worden veel verschillende prijsafspraken gemaakt, zowel boven als onder de richtprijs. Momenteel lijkt het erop dat de gemiddelde prijsafspraken niet boven de originele prijzen zullen komen. Ook voor de verzekeraars is het echter een leerproces met veel vallen en opstaan. Men is er echter van overtuigd dat er sprake is van een onomkeerbaarheid van het systeem en hoopt dat niet teruggevallen zal worden op het oude denken als het na een jaar nog niet de boogde resultaten voor alle betrokken partijen heeft opgeleverd. 40

ZN hoopt dat de volgende stap zal zijn dat de DBC’s voortschrijdend gesegmenteerd ingevoerd zullen worden zodat over enkele jaren alle DBC’s (behalve de acute zorg) ingevoerd zijn. Men schat de acute zorg op 5% van het totaal. Het gesegmenteerd invoeren ziet men als de meest tactische benadering.

INTENDED STRATEGY • • • • •

Van verrichtingensysteem naar producttypering Verlaging kosten gezondheidszorg Marktwerking Transparantie – verbeteren kwaliteit DBC’s gesegmenteerd invoeren

REALIZED STRATEGY • • •

DBC’s gedeeltelijk ingevoerd (Bsegment) Gesegmenteerd invoeren gelukt Marktwerking in B-segment

UNREALIZED STRATEGY • • • •

A-segment via FB systeem declareren Verhoging efficiency Transparantie – verbeteren kwaliteit Verlaging kosten gezondheidszorg

41

10.6 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) Helaas hebben we de NPCF niet kunnen interviewen. Wel hebben we informatie van hun website kunnen halen (18). Zoals in het tijdschema aangegeven (hoofdstuk 6) werd in het najaar van 2001 voor het eerst de DBCsystematiek aan de NPCF voorgelegd, en men was verbolgen over het feit dat het NPCF niet bij de discussie betrokken was. De DBC-systematiek werd geïntroduceerd samen met de het voorstel over de wijziging van het zorgstelsel. Hierop nam de NPCF de volgende standpunten in. • De gezondheidszorg wordt teveel gezien als een collectieve last in plaats van een maatschappelijke investering in menselijk kapitaal. In dit kader reageerde de NPCF in 2004 heftig op de invoering van een no-claimkorting bij de basisverzekering. • Goede gezondheidszorg moet gebaseerd zijn op onderlinge solidariteit waarbij keuzevrijheid en autonomie van de zorgvrager centraal moeten blijven staan. Vraaggestuurde zorg moet derhalve gedefinieerd worden als sturing door de vraag en niet als sturing van of op de vraag. • De beheersmatige opstelling van de overheid heeft geleid tot afname van het aantal bedden en bevriezing van het aantal specialisten en opleidingsplaatsen. Hierdoor zijn lange wachttijden ontstaan en grote tekorten in zowel cure als care. Alle partijen dienen gezamenlijk hiervoor een oplossing te vinden. • Zorgverzekering op basis van risicosolidariteit en inkomenssolidariteit. Vormgeving hiervan in de vorm van een brede basisverzekering waarin alle noodzakelijke voorzieningen zijn opgenomen. De overheid moet verantwoordelijk blijven voor de gezondheidszorg en vrije en gelijke toegankelijkheid van de zorg waarborgen, evenals de kwaliteit en de solidariteit in prijs en pakket. • Van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders wordt transparantie, klantgerichtheid en kwaliteit gevraagd. In 2003 sprak de NPCF zich uit over het privacyreglement van de DBC’s, waarbij men zich heeft beroepen op de Wet BIG en de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP). Men vond het niet passend dat de zorgverzekeraar via de DBC bekend zou worden met de diagnose en sprak tevens de zorg uit dat de zorgverzekeraar zou kunnen gaan bepalen welke DBC het meest geschikt zou zijn voor welke diagnose. In september 2004 reageerde de NPCF positief-kritisch op de nieuwe zorgverzekeringswet. Positief, omdat de wet voldoet aan belangrijke publieke randvoorwaarden zoals acceptatieplicht en een verbod op risicoselectie. Kritisch, omdat de nieuwe wet het risico inhoudt dat door bezuinigingen gesnoeid wordt in het basispakket. Ook de zorgtoeslag voor verrekening van de hoge premie en de no-claimkorting op termijn zou onvoldoende compensatie kunnen geven door conjunctuurgevoeligheid. In oktober 2004 spreekt de NPCF zich uit tegen het manifest van Kant e.a. (19), hetgeen volgens het NPCF met name geïnspireerd is door de situatie in de VS. Aangezien het manifest niet aangeeft hoe het dan wel moet, doet de NPCF dat wel. De voordelen van marktwerking definieert zij als volgt. • De patiënt wil iets te kiezen hebben. Goede informatie en inzicht in prijs-kwaliteitverhouding is hierbij noodzakelijk. • Zorg is een product met een prijs. De DBC’s zorgen voor transparantie van het geleverde product bij de patiënt en de zorgverzekeraars. Tegelijkertijd zorgt de DBC ervoor dat de zorgaanbieder eindelijk betaald kan krijgen voor wat hij biedt. • Kwaliteit wordt gewaarborgd. Marktwerking en kwaliteitseisen zullen betere kwaliteit stimuleren. Die heeft een prijs maar de burger is bereid daarvoor te betalen. • De rol van de verzekeraars is precair. Zij moeten letten op prijs en kwaliteit en ervoor zorgen dat zij voldoende zorg inkopen. Winstmaximalisering mag niet prevaleren boven goede zorg. 42

•

De voorgestelde basisverzekering berust op het solidariteitsprincipe. Het is goed dat daarmee de lappendeken aan verzekeringen verdwijnt. Solidariteit moet niet verward worden met centrale budgettering en het beknotten van professionals en instellingen.

INTENDED STRATEGY • • • • • •

Brede basisverzekering Geen no-claimkorting of zorgtoeslag Solidariteit Klantgerichtheid Transparantie – verbeteren kwaliteit Oplossen wachtlijsten

REALIZED STRATEGY • • •

Solidariteit deels in nieuwe zorgverzekeringswet Transparantie Informatie patiënt verbeterd

UNREALIZED STRATEGY • • • • •

Zorgverzekeraars onvoldoende controleerbaar DBC’s in strijd met wet BP Geen no-claimkorting of zorgtoeslag Klantgerichtheid – kwaliteitscontrole onduidelijk Solidariteit op termijn onzeker

43

11. Beschouwing 11.1 De stand van zaken per maart 2005 Hoewel de Nederlandse gezondheidszorg internationaal goed presteert hoort zij kwalitatief niet meer tot de Europese top. Achtereenvolgende kabinetten hebben vastgesteld dat de centrale aanbodsturing voor de gezondheidszorg is vastgelopen. Dit uit zich onder andere in wachtlijsten, het ontbreken van een relatie tussen prijs en prestatie, inefficiënte behandelprocessen en het achterblijven van innovatie. De overheid beseft zelf verantwoordelijk te zijn geweest voor deze ontwikkeling en wil daarom graag terugtreden en streeft ernaar zo snel mogelijk de centrale aanbodsturing te vervangen door gereguleerde marktwerking. Het kabinet verwacht hiermee meer vrijheden voor het veld te creëren waarmee een toename van service, kwaliteit, innovatie, efficiëntie en een goede prijs/kwaliteit verhouding wordt bereikt. De nieuwe beleidsuitgangspunten van de overheid zijn vraagsturing en marktwerking. Met de introductie van marktwerking, zoals die tot uitdrukking komt in het loslaten van de beperkende maatregelen voor particuliere klinieken en de gedeeltelijke invoering van de DBC methodiek per 1 februari 2005 zijn de eerste concrete stappen op deze weg gezet. De electieve zorg in de algemene ziekenhuizen is per 1 februari 2005 in twee segmenten onderverdeeld. Het eerste segment (A) omvat 90% van de ziekenhuisuitgaven en blijft voorlopig bekostigd op basis van de huidige budgetten en lumpsums. De zorg wordt wel beschreven in DBC’s. Het tweede segment (B) omvat ongeveer 10% van de ziekenhuisuitgaven en wordt bekostigd en gefinancierd op basis van DBC’s. In het B-segment kunnen zorgaanbieders en verzekeraars afspraken maken (onderhandelen) over het volume en de prijs van deze DBC’s. Deze ontwikkeling is zowel vanuit politiek, economisch als maatschappelijk perspectief een gedurfde onderneming. Immers vraagsturing en marktwerking kunnen ook leiden tot een toename van de kosten. Het is zelfs waarschijnlijk dat zij in eerste instantie zullem leiden tot een kostenstijging (19,20). Bovendien zal de overheid niet meer kunnen verhinderen dat koopkrachtige patiënten zich met eigen geld sneller toegang verschaffen tot de gezondheidszorg of een behandeling van een hogere kwaliteit inkopen. Wordt de zorg aan ‘de markt’ overgelaten dan ontstaat vanzelf een situatie waarbij koopkrachtige vraag naar zorgvoorzieningen en zorgaanbod in evenwicht komen. Het risico is echter dat een omvangrijke groep mensen met lage inkomens van zorg verstoken zal blijven of het zal moeten stellen met zorg van een lager niveau (vergelijk de situatie in de Verenigde Staten). Naar goed Nederlands gebruik vindt invoering van de DBC-methodiek dan ook gefaseerd plaats. De overheid wil er op toezien dat de zorgvrager meer keuzemogelijkheden krijgt en er tegelijkertijd voor waken dat de publieke belangen als toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid gewaarborgd blijven. Mede om die reden zullen ook de spelregels voor de verzekeraars veranderen. Zij krijgen een meer uitgesproken maatschappelijke verantwoordelijkheid als vertegenwoordigers van hun klanten en als tegenwicht voor de zorgaanbieders. De geleidelijke invoering van gereguleerde marktwerking vereist grote aanpassingen aan het besturingssysteem van de zorg. Het kabinet werkt ook aan de invoering van een nieuwe standaardverzekering voor de curatieve zorg per 1 januari 2006 (de nieuwe zorgverzekeringswet). De AWBZ wordt gemoderniseerd en per 1 januari 2006 zal het curatieve deel van de GGZ (alle klinische behandelingen korter dan een jaar en de volledige ambulante zorg) vanuit de AWBZ (het eerste compartiment) worden overgeheveld naar het compartiment van de nieuwe zorgverzekeringswet (het tweede compartiment). De DBC-methodiek is vanaf dat moment ook van toepassing op het curatieve deel van de GGZ. Verder is er een groot aantal wetswijzigingen nodig zoals de HOZ (Herziening overeenkomstenstelsel zorg), de WTZi (Wet toelating zorginstellingen) en de WTG ExPres (een aanpassing op de Wet Tarieven Gezondheidszorg). 44

Om de gereguleerde marktwerking goed te laten verlopen heeft de overheid ook gemeend dat er specifiek toezicht op de markt dient te worden gehouden. Het gaat hier onder andere om het sectorspecifieke mededingingstoezicht en het toezicht op de transparantie van de markt. Aangezien de WTG en daarmee ook de wettelijke taakopdracht van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) onvoldoende zijn toegesneden op het sectorspecifieke toezicht wordt de WTG aangepast (WTG ExPres) en krijgt het CTG een nieuwe rol als zorgautoriteit in oprichting (CTGZAi.o.) (11). Deze laatste instantie gaat zich met de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) bezighouden met het toezicht op de marktwerking. Als de huidige plannen doorgang vinden gaat de Nederlandse gezondheidszorg tussen 2005 en 2010 volledig ‘op de schop’. We bevinden ons op dit moment (maart 2005) in de eerste fase van een gedurfde herziening van de financiering en organisatie van de zorg. De DBC’s zijn in deze ontwikkeling het instrument dat het allemaal mogelijk moet maken. Het bijzondere aan deze gang van zaken is dat het instrument zich nog nergens in de praktijk heeft bewezen. Het zijn interessante tijden.

11.2 Het ontwikkelingstraject van de DBC’s; ‘de losse eindjes’ van VWS Dit onderdeel is ontleend aan een voortgangsrapportage van VWS over de invoering van de DBC. Het bevat veel verhelderende informatie (21). 11.2.1 Ondersteuning invoering DBC’s De informatieverstrekking aan patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars is van cruciaal belang. Alle partijen dienen goed geïnformeerd te zijn over de huidige stand van zaken en geïnformeerd te blijven over de veranderingen die uiteraard nog in het DBC-systeem aangebracht zullen worden. Hiertoe is de organisatie DBC Onderhoud gestart. DBC-Onderhoud heeft met ingang van 1 januari 2005 het beheer van de DBC-systematiek overgenomen van de projectorganisatie DBC Zorg. Deze organisatie houdt zich bezig met het beheer, ontwikkeling en innovatie van de DBC-systematiek. DBC-Onderhoud verzorgt als onderhoudsorganisatie namens private partijen in de zorg, te weten de ziekenhuizen, de zelfstandige behandelcentra, de medisch specialisten, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties, een goed werkende DBC-systematiek. DBC-Onderhoud vergroot het inzicht in zorgprocessen en bevordert transparantie om onderhandelingen over DBC’s tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars te faciliteren. Daarbij staan drie activiteiten centraal, namelijk: • het introduceren van nieuwe DBC’s en het aanpassen van bestaande DBC’s in overleg met de Wetenschappelijke Advies Raad van DBC-Onderhoud • het onderhouden en verbeteren van de DBC-systematiek • het ontwikkelen en implementeren van ondersteunende diensten en producten gericht op het opleiden en informeren van de klanten van DBC-Onderhoud Recent is de Wetenschappelijke Advies raad (WAR) geïnstalleerd. De WAR heeft een centrale plaats in de organisatie van DBC-Onderhoud. Zij adviseert over innovatie, de invoering van nieuwe zorgproducten en de verwerking daarvan in de DBC-systematiek. Dit betekent dat alle innovaties zullen worden beoordeeld, zodat deze kunnen worden vertaald naar nieuwe DBC’s. Dit is van groot belang voor het goed functioneren van de systematiek. Tevens is de DBC-leergang geïntroduceerd. Deze biedt één uur e-learning over registratie, validatie en declaratie. Voor de zorgaanbieders is de DBC-speurder ontwikkeld. Dit is een analyseprogramma dat zorgaanbieders kunnen gebruiken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de DBC-registratie gekoppeld 45

aan de bijbehorende verrichtingen-registratie. Het programma maakt o.a. duidelijk waar in het registratieproces fouten zijn gemaakt die leiden tot uitval in de zogenaamde validatie-module. Om de voortgang te bewaken wordt zeswekelijks door VWS een monitoring gehouden met alle betrokken partijen, waarbij de stand van zaken besproken wordt. 11.2.2 DBC-systeem Fraudegevoeligheid Hoewel geen enkel systeem honderd procent fraude-vrij kan zijn, zijn er diverse maatregelen genomen om de betrouwbaarheid van de gegevens te garanderen. In de kaderregeling Administratieve Organisatie en Interne Controle zijn de interne en externe controle van de zorgaanbieder vastgelegd, evenals de controletaak van de zorgverzekeraars. Technische voorschriften zorgen ervoor dat de DBC die de specialist registreert, vergeleken wordt met informatie in andere administratieonderdelen van het ziekenhuis, voordat de DBC gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar. Administratieve lasten De eerstkomende periode zullen de administratieve lasten hoog blijven doordat er een nieuw systeem wordt ingevoerd. Op middellange termijn is hopelijk te verwachten dat de lasten zullen verminderen als gevolg van het overbodig worden van controles en het feit dat de DBC meerdere verrichtingen vervangt. Privacy In overleg met het College Bescherming persoonsgegevens (CBP) is een tijdelijke oplossing gevonden in de vorm van de privacytoets. Echter voordat het B-segment verder wordt uitgebreid, zal er een structurele privacy-oplossing moeten komen. Onderhoud Het DBC-onderhoud kent private (medische innovaties) en publieke (juridische verankering, tariefstelling en pakketbeheer) elementen. Ten behoeve van het private element is de stichting DBC Onderhoud opgericht. Ten aanzien van het publiek onderhoud is en samenwerkingsverband tussen CTG/Zaio en CvZ opgericht. DBC Informatiesysteem (DIS) In overleg met de betrokken brancheorganisaties is een minimale database (MDS) opgesteld. De MDS krijgt een juridische basis in de WTG. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten deze gegevens verplicht registreren en beschikbaar stellen aan het DBC-informatiesysteem. Zodra de WTGExPres in werking is getreden, is aanleveren aan het DIS verplicht. Kostprijsmodel De gegevens van de veertig koploperziekenhuizen zijn verwerkt in het kostprijsmodel en vormen de basis voor de tarieven in het A-segment en de opschoningsbedragen. Naar verwachting zal het CTG/Zaio vanaf 1 januari 2006 het kostprijsmodel verplicht stellen voor alle zorgaanbieders. Liquiditeit Een DBC omvat het hele zorgtraject. Zorgaanbieders declareren DBC’s na het afsluiten van de DBC. Hierdoor vindt binnen het DBC-systeem de betaling later plaats dan in de huidige situatie, waarin zorgaanbieders na iedere verrichting een declaratie sturen. Dit kan tot problemen in de liquiditeitspositie van de instellingen leiden. Via bevoorschotting door de zorgverzekeraars kan dit probleem voorkomen worden. Om deze bevoorschotting te bevorderen, krijgen zorgaanbieders de mogelijkheid om de verzekeraars die niet bevoorschotten, een renteheffing in rekening te brengen. 46

Schadelastverschuiving zorgverzekeraars Onderzoek van Prismant heeft aangetoond dat de kosten van oude verzekerden afnemen terwijl die van jongere verzekerden (navenant) stijgen. Voor particuliere verzekeraars is berekend dat de totale kosten zullen stijgen, waarbij de kosten voor de ziekenfondsen gelijk zullen blijven. Voorzieningen (solvabiliteit) zorgverzekeraars Per DBC wordt één rekening gepresenteerd aan de verzekeraar. Deze zal bij het openen van de DBC een bedrag voor die DBC moeten reserveren (een zogenoemde voorziening). Voor het jaar 2005, waarin gestart wordt met de DBC’s, zal dit leiden tot een eenmalige kostenstijging voor de verzekeraars. Om te voorkomen dat hierdoor de premies gaan stijgen krijgen de ziekenfondsen een vergoeding uit de Algemene Kas, hetgeen een verhoging betekent van het Macro Verstrekkingen Budget 2005. De particuliere zorgverzekeraars kunnen op het vrijkomen van andere voorzieningen anticiperen, waardoor de DBC voorziening op te vangen is. 11.2.3 Medisch specialisten Uurtarief In september 2004 heeft het CTG/ZAio het macroneutrale uurtarief voorlopig vastgesteld op 140. Dit tarief is echter slechts tijdelijk van kracht. Er wordt naar gestreefd per 1 januari 2006 een normatief uurtarief in te voeren. Dit wordt berekend door de Commissie ‘onderbouwing normatief uurtarief’, onder voorzitterschap van dhr. Mr. F. Korthals Altes. De taakstelling is in overleg met de Orde voor Medisch Specialisten tot stand gekomen. Medio 2005 zal er een advies komen dat voorgelegd zal worden aan de Orde. Normtijden In augustus 2004 heeft het CTG/ZAio de gevalideerde normtijden vastgesteld. In combinatie met het uurtarief bepalen de normtijden de hoogte van het specialistenhonorarium voor DBC’s in het B-segment. Voor de DBC’s in het A-segment bepalen de normtijden de verhouding tussen de tarieven. 11.2.4 Marktwerking Momenteel is er alleen sprake van marktwerking in het B-segment van de DBC’s. Medio 2005 wordt door VWS besloten wanneer dit segment uitgebreid kan worden en welke DBC’s daarvoor in aanmerking komen. Het CTG/Zaio houdt toezicht op de marktwerking via monitoring. Door de oorzaken van prijsontwikkelingen te analyseren, kan beoordeeld worden of er sprake is van (extreme) tariefstijgingen of kruissubsidiëring via het A-segment. Eventueel kan het CTG/ZAio, de NMa of de minister ingrijpen. 11.2.5 Wetgeving HOZ De Wet Herziening Overeenkomstenstelsel maakt de vrije prijsvorming mogelijk in het B-segment. Tevens is nu ook restitutie voor ziekenfondsverzekerden mogelijk waardoor de patiënt ook voor behandeling kan kiezen bij een zorgaanbieder die geen contract heeft bij de zorgverzekeraar. WTGExPres De vernieuwde WTG is nodig voor vrije prijzen in het B-segment, omdat CTG/Zaio met een beleidsregel voor deze DBC’s de tarieven buiten werking stelt. Daarnaast vormt deze wet de basis voor de gegevensuitwisseling via het DBC Informatiesysteem in het kader van het onderhoud van de DBC prestatieomschrijvingen. 47

Ziekenfondswet en AWBZ De wettelijke basis voor de uitwisseling van (medische) informatie tussen alle partijen ten behoeve van verzekeringsdoeleinden, als materiële controle en vereveningssysteem, ligt formeel in de voorgenomen wijzigingen van de Ziekenfondswet (en AWBZ). Deze wetswijzigingen zullen in 2005 voorgelegd worden aan de tweede kamer. Totdat deze wetswijzigingen van kracht zijn, heeft het College Bescherming Persoonsgegevens geen bezwaar tegen de gecontroleerde gegevensuitwisseling, indien de privacytoets wordt toegepast. Vanaf 2006 zal de nieuwe zorgverzekeringswet de basis vormen voor de informatie-uitwisseling. Gevolgen latere inwerkingtreding WTG Expres en HOZ voor contracteerplicht, vrije prijzen in B segment en opschoning. De wetsvoorstellen WTG Expres en Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg (HOZ) zijn op 7 december 2004 door de Eerste Kamer aanvaard. Daarmee is de juridische basis voor de DBC-invoering een feit. Maar doordat de termijnen van de Tijdelijke Referendumwet in acht genomen dienen te worden, treden beide wetten pas formeel in werking per 1 februari 2005. De latere inwerkingtreding van de WTG Expres en de HOZ heeft geen consequenties voor segment A. Met ingang van 1 januari 2005 kunnen ziekenhuizen vaste DBC-tarieven ter dekking van het FB-budget en de lumpsum van medisch specialisten aan verzekeraars declareren. De latere inwerkingtreding van beide wetten heeft wel tot gevolg dat tot 1 februari 2005 de (omgekeerde) contracteerplicht van kracht blijft en er alleen vaste tarieven mogelijk zijn. Het is daardoor niet mogelijk vrije prijzen voor DBC' s uit segment B, die het resultaat zijn van bilaterale onderhandelingen, in rekening te brengen. Tevens hebben de standaardprijslijsten die gelden voor niet-gecontracteerde zorg nog geen rechtsgeldige basis. Bovenstaande betekent dat de ziekenhuisbudgetten en de lumpsums voor medisch specialisten tot 1 februari 2005 in omvang ongewijzigd blijven en dat alle productie door middel van vaste DBC-tarieven aan de zorgverzekeraars gedeclareerd zal moeten worden. Per 1 februari 2005 zullen de ziekenhuisbudgetten en de lumpsums voor medisch specialisten geschoond worden voor de DBC' s uit segment B. De schoning gebeurt, zoals voorzien, tegen de prijzen die CTG/ZAio heeft vastgesteld (d.d. 30 september 2004). Voor de maand januari worden door CTG/ZAio tijdelijk vaste DBC-tarieven vastgesteld voor de DBC' s die per 1 februari 2005 in segment B vallen. Deze tarieven zijn gelijk aan de opschoningsprijzen en dienen ter dekking van het budget en van de lumpsum van medisch specialisten.

11.3 De strategische doelstellingen van de verschillende stakeholders In de tabel op de volgende pagina is een overzicht te vinden van de strategische doelstellingen van de verschillende stakeholders en de mate waarin deze gerealiseerd zijn. Voor een uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar hoofdstuk 10. Producttypering en invoering DBC’s Alle partijen hebben gestreefd naar deze uitkomst. In het B-segment zijn de DBC’s inmiddels gerealiseerd. De NPCF heeft zich in haar publicaties niet uitgesproken over de wenselijkheid hiervan.

48

Overzicht intended, realized en unrealized strategies stakeholders Producttypering, invoering DBC’s Marktwerking Transparantie Kwaliteitsverbetering Afschaffen BKZ Medisch specialist en ZH gelijkgericht Keuzevrijheid patiënt Vast uurtarief medisch specialist Reëel uurtarief medisch specialist Alle DBC’s gelijktijdig invoeren DBC’s gesegmenteerd invoeren Vrije prijsvorming B-segment Reële kostprijzen DBC’s Oplossing ondersteunende specialismen

NVZ + + 0 0 + + 0 0 0 + 0 + +

OMS + + 0 0 + 0 + + 0 0 + 0 +

ZN + + + + 0 0 0 0 0 + + + 0

VWS + + + + + 0 + +/+ + 0

NPCF 0 0 + + +/0 + 0 0 0 0 + 0 0

Legenda Inmiddels gerealiseerd Zeker niet gerealiseerd Nog te realiseren 0 = geen direct strategisch focus + = gewenste strategische uitkomst - = ongewenste strategische uitkomst Marktwerking Van marktwerking verwachten alle partijen een verbetering van hun strategische positie. Het resultaat dat men hoopt te bereiken verschilt echter sterk per stakeholder. Zo focussen ZN en VWS op kwaliteitsverbetering en daling van prijzen. De OMS fantaseert over ‘loon naar werken’ en behoud van de inkomenspositie. De NVZ, op haar beurt, verwacht van marktwerking een verbetering van de financiële positie van de ziekenhuizen. De NPCF denkt bij marktwerking aan toename van de keuzevrijheid van de patiënt en meer inzicht in de prijs-kwaliteitverhouding. Transparantie en kwaliteitsverbetering Transparantie en kwaliteitsverbetering zijn een belangrijk strategisch streven van ZN, VWS en de NPCF. De NVZ en de Orde hebben zich er niet specifiek over uitgesproken. In abstracte zin valt van transparantie veel te verwachten. Het is onduidelijk wat het onderhandelen in het B-segment aan transparantie heeft opgeleverd op het niveau van prijs-kwaliteitverhouding. Dit geldt voor alle stakeholders. De verzekeraars kennen wel de prijs maar het is de vraag of de DBC’s inzicht hebben verschaft in de kwaliteit. Op termijn kunnen prestatie- en kwaliteitsindicatoren dit inzicht mogelijk wel verschaffen. Medisch specialist en ziekenhuis gelijkgericht Ook voor dit onderwerp geldt dat het in theorie gerealiseerd is maar dat er in de praktijk nog niet veel veranderd lijkt te zijn. Uit interviews met de ziekenhuisdirecteuren blijkt dat er nog geen verandering heeft plaatsgevonden in de relatie tussen de ziekenhuisbesturen en medische staf. Het denken en handelen verloopt nog op dezelfde wijze. 49

Keuzevrijheid patiënt Dit is een belangrijk item voor de Orde en de NPCF. De door VWS gekozen oplossing (zie hoofdstuk 11.2.5) bemoeilijkt de facto de vrije artsenkeuze. De patiënt moet voorfinancieren waarna er onder voorwaarden restitutie kan plaatsvinden. Keuzevrijheid wordt feitelijk beperkt en in de overwegingen van ZN, NVZ en VWS is het geen prioriteit. Invoering DBC’s Gezien het feit dat de DBC’s van het A-segment vooralsnog via de FB-systematiek worden gefinancierd en derhalve een dubbele administratie gevoerd moet worden, was het vanuit het perspectief van de ziekenhuizen eenvoudiger geweest als alle DBC’s tegelijkertijd waren ingevoerd. ZN en VWS geven sterk de voorkeur aan gesegmenteerde invoering. De financiële risico’s blijven hiermee te overzien. Prijsvorming B-segment en BKZ Met uitzondering van VWS hebben menen alle partijen baat te hebben bij vrije prijsvorming in het Bsegment. De ervaring van ZN is gematigd positief. De beoogde marktwerking manifesteert zich in een prijsdifferentiatie waarbij regionale concurrentie bepalend is. Landelijk wordt de richtprijs per DBC bij benadering gehaald. VWS heeft de handhaving van het BKZ als uitgangspunt van beleid gekozen. De prijsvorming in het Bsegment zal richtinggevend zijn voor een verdere uitbreiding in de komende jaren.

11.4 Conclusies 11.4.1 Algemeen De auteurs zijn van mening dat invoering van de DBC-methodiek als onderdeel van het nieuwe zorgstelsel een gedurfde en veelbelovende onderneming is. De methodiek heeft in potentie grote voordelen maar is zeker niet de remedie tegen alle kwalen. De grenzen van de validiteit bij meer complexe zorg zijn onvoldoende aangegeven. Het is de vraag of alle verwachtingen (7.3) zullen worden waargemaakt. Met name de gewenste transparantie ten aanzien van de kwaliteit van het zorgproduct vraagt nog de nodige ontwikkeling en bewerking. De prijs van het zorgproduct is echter wel onmiddellijk helder (11.3). Het is ook de vraag of het de ziekenhuizen nieuw inzicht zal verschaffen in de processen en de bijbehorende kostenstructuur. Verder worden de administratieve lasten en de kosten die voortkomen uit ‘accountability’ schromelijk onderschat en door overheid en verzekeraars ten onrechte afgewenteld op de zorgaanbieders. Ondanks deze bedenkingen zijn de auteurs van mening dat de keuze voor de DBC-methodiek de juiste is. In de context met marktwerking is dit een goed instrument en voldoet beter dan de DRG-systematiek. 11.4.2 De rol van de overheid Met de introductie van marktwerking en het loslaten van de aanbodsturing heeft de overheid tot doel terug te treden. Naar onze mening doet zich de paradoxale ontwikkeling voor dat met de introductie van gereguleerde marktwerking de regie van de overheid niet is af- maar toegenomen. Zij speelt een centrale rol en heeft in feite alle touwtjes in handen als beleidsmaker, marktmeester, toezichthouder en opdrachtgever. De rol van de overheid als marktmeester is reeds in hoofdstuk 7.1 besproken. Het stelsel van decentrale contracten vergt (na volledige invoering) een andere vorm van macrokostenbeheersing en het loslaten van het Budgettair Kader Zorg. Door haar centrale rol en regie kan de overheid met een breed gebaar het BKZ 50

afschaffen. De overheid heeft na afschaffing van de budgettering nog twee mogelijkheden om de kosten van de gezondheidszorg (als onderdeel van de collectieve lasten) te beïnvloeden. 1. Zij kan er voor kiezen de samenstelling van het basispakket (de verplichte verzekering) te wijzigen door b.v. onderdelen over te hevelen naar het compartiment van de vrijwillige (of aanvullende) verzekering. Dit zogenaamde derde compartiment valt in dat geval niet meer onder de collectieve lasten maar vormt een onderdeel van de vrije zorgmarkt. Zo zijn b.v. cosmetische ingrepen zonder harde medische indicatie reeds geschrapt uit het basispakket. Hetzelfde geldt voor o.a. de rituele circumcisie en de sterilisatie bij de man. 2. De overheid kan ook kiezen voor het invoeren van een eigen risico of een stelsel van eigen bijdragen voor de zorg opgenomen in het basispakket. Een combinatie van beide opties lijkt zich nu reeds aan te kondigen. 11.4.3 De rol van de andere stakeholders Met de overname van de regie door de overheid sinds 2003 is de strategische bewegingsruimte van de andere stakeholders afgenomen. Niemand kan zich meer zonder schade onttrekken aan het lopende proces gericht op marktwerking en een nieuwe bekostigingsmethodiek. De rol van de andere stakeholders is daarmee beperkt tot meedenken over de operationele uitvoering en het tempo van de ontwikkelingen.

11.5 Aanbevelingen De keten Uit de beschrijving van marktwerking in de VS (7.2) komt naar voren dat kostenreductie pas wordt bereikt wanneer de gehele keten (overheid, verzekeraars en aanbieders) zich richt op het behoud of het verbeteren van de gezondheid op lange termijn. Ook in Nederland bestaat de kans op prijsgericht korte termijn denken en het binnen de keten ‘over de schutting werpen’ van kosten. De patiënten Het invoeren van gereguleerde marktwerking en de DBC-methodiek levert onvoldoende incentives voor de individuele burger die prikkelen tot kostenbewustzijn met betrekking tot de gezondheidszorg en zorg voor de eigen gezondheid. De zorgverzekeraars De DBC-methodiek vraagt met name van de verzekeraars bijzondere aandacht voor de lange termijn kwaliteit met minder focus op de prijs of korte termijn winstoogmerk. Het vereist bovendien samenwerking binnen de keten en op deelgebieden mogelijk zelfs ‘joint ventures’ tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De zorgaanbieders Voor de aanbieders zal waarschijnlijk een strategie gericht op specialisatie (‘focused factories’) een steeds grotere rol gaan spelen, met name voor enkelvoudige niet-complexe zorg. Ziekenhuizen zullen zich gaan toeleggen op wat ze goed doen en waar vraag naar is. Zorgaanbieders zullen een differentiatiestrategie gaan ontwikkelen waardoor samenwerking met complementaire zorgaanbieders noodzakelijk wordt (netwerk). Kwaliteit van de geboden service en snelheid van dienstverlening zal van doorslaggevende betekenis worden. Dit vraagt om een andere bedrijfsvoering en bestuurders met ondernemersschap.

51

VWS Er dient op een realistische wijze worden omgesprongen met de administratieve lasten voortkomende uit de ‘accountability’. De kosten dienen te worden opgenomen in de prijs van de DBC. De regelgeving zal zodanig moeten worden aangepast dat het de ziekenhuizen mogelijk wordt gemaakt zich als onderneming te gedragen en in een netwerk samen te werken. Dit vereist een flexibele taakopvatting van het CTG/ZAio en de NMa. Ook zal er zal een oplossing moeten worden gevonden voor de het probleem van de kapitaalslasten. Verder zal ook VWS zich moeten realiseren dat zij het de ziekenhuizen mogelijk moet maken te opereren in een nieuwe geldmarkt, zorgmarkt en personeelsmarkt. De grenzen van de DBC Het gebruik van de DBC-methodiek is bij de registratie en facturering van complexe zorg en zorg aan patiënten met meerdere diagnosen niet valide en daarom contraproductief. Door de complexe samenhang van de verschillende diagnosen is het vaak arbitrair aan welke DBC diagnostische procedures of handelingen toegekend worden. Dit leidt tot vervuiling van de gegevens en afname van transparantie. De DBC heeft toegevoegde waarde bij eenduidige problematiek waarop een relatief gestandaardiseerde behandeling kan volgen.

52

Referenties 1. Koopmans L., Wellink A.H.E.M., de Kam C.A. e.a. (2003). Overheidsfinanciën. Uitgave Stenfert Kroese Groningen, ISBN 9020732358. 2. Koopmans, L. Voordrachten uit 2000, 2001 en 2005 over de politieke en economische context van het project DBC. 3. Bomhof, J., Nielander, R. Peters, P. (2002). DBC tegen (w)elke prijs. TIAS Veldwerkopdracht. 4. Plug, P., Van Twist, M., Gent, L. (2003). Sturing van marktwerking: de bestuurlijke gevolgen van liberalisering en privatisering. Koninklijk van Gorcum, ISBN 9023238982. 5. Van den Hoeven, H., Vandenbergh, J. (2003). Diagnose Behandel Combinaties; Het ei van Columbus of de betuwelijn van de zorg. TIAS Veldwerkopdracht. 6. Vandermeulen, L.J.R. (2003). Functiegerichte budgettering: einde van een levenscyclus? Uitgave ZAi.o. publicatie nr. 203.33. 7. Van Berge Henegouwen e.a. (1997). Het medisch specialistisch product. Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. 8. Orde van medisch specialisten, 1996. Het Blauwe Boek: Producttypering in ontwikkeling. 9. Ministerie van VWS (2004). Thematische voortgangsrapportage DBC, CZ/B-2526582. 10. Porter, M.E., Olmsted Teisberg, E. (2004). Redefining competition in health care. Harvard Business Review, juni 2004. 11. Ministerie van VWS (2004). Kamerstukken II, 29 324, nr 1. De zorgautoriteit in het nieuwe zorgstelsel. 12. Orde van medisch specialisten (2004). Witte Boek II. 13. Ministerie van VWS (2004). Voortgangsrapportage DBC-GGZ, GVM/2522926. 14. Klompenhouwer, J.L. (2004). De diagnose behandelings-combinatie (DBC): Haarlemmerolie of een werkzaam recept voor de GGZ? Tijdschrift voor psychiatrie, 46, 575-577. 15. Van Balkom, A.J.L.M. (2003). Hoe valide is onze diagnostiek? Tijdschrift voor psychiatrie, 45, 6, 313-314. 16. Ravelli, A., Bijl, R.V., van Zessen, G. (1998). Comorbiditeit van psychiatrische stoornissen in de Nederlandse bevolking: resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Tijdschrift voor psychiatrie, 40, 531-544. 17. Vollenbergh, W.A., Idema, J., Bijl, R.V., e.a. (2001). The structure and stability of common mental disorders: the NEMESIS study. Archives of General Psychiatry, 58, 597-603. IV

18. NPCF. Diverse publicaties en brieven aan VWS van de website (2001-2004) www.npcf.nl 19. Kant A. (2004). De zorg is geen markt (Manifest tegen marktwerking in de zorg, www.zorggeenmarkt.nl) 20. Groot, W. (2004). Poging tot besparing in de zorg leidt tot kostenstijging. Financieel Dagblad, 18 november 2004 21. Ministerie van VWS (2004). Thematische voortgangsrapportage invoering DBC. Bijlage bij brief Minister Hoogervorst. Kenmerk: CZ/B-2526582

V

Bijlage I

Lijst geïnterviewde personen

Dhr. Drs. G. P. M. Huisman, Raad van Bestuur, Alysis Zorggroep, Arnhem e.o. Mevr. Drs. A. J. Kamphuis, projectleider DBC’s ministerie van VWS Dhr. Drs. J. Th. Kedzierski, Raad van Bestuur, Medisch Centrum Alkmaar Dhr. Prof. Dr. L. Koopmans, hoogleraar Economie van de gezondheidszorg, Rijksuniversiteit Groningen Dhr. Prof. Dr. A. P. W. P. van Montfort, directeur Zorg, Zilveren Kruis Achmea, voormalig directeur Zorgverzekeraars Nederland Dhr. Drs. B. H. de Rave, voormalig bestuurslid van Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Dhr. Prof. Dr. J. A. Swinkels, voorzitter werkgroep DBC, psychiater Amsterdams Medisch Centrum Dhr. Drs. A. de Vos, projectleider DBC, GGZ Nederland Dhr. Drs. E. T. Ziere, secretaris Kamer Vrij Beroep, Orde van Medisch Specialisten

VI

Bijlage II

Afkortingen en begrippenlijst

A-segment Het segment van de zorg waarover door de zorgaanbieders vooralsnog geen afspraken gemaakt worden met de zorgverzekeraars. Dit betreft ongeveer 90% van de curatieve gezondheidszorg in Nederland. Dit deel van de zorg wordt nog gedeclareerd via de FB-parameters en valt tevens nog onder de lumsumfinanciering. AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Zorg De AWBZ is een verplichte verzekering voor de gehele bevolking tegen ziektekosten die niet via het ziekenfonds of de particuliere verzekering worden gedekt. Wanneer men voldoet aan een aantal wettelijke criteria is men van rechtswege verzekerd. Men is dan tevens verplicht om de wettelijke premie te betalen. B-segment Het segment van de zorg waarover door de zorgaanbieder afspraken worden gemaakt met de zorgverzekeraars met betrekking tot volume en prijs. Dit betreft ongeveer 10% van de curatieve gezondheidszorg in Nederland. In dit segment vindt de marktwerking plaats. Bbp: bruto binnenlands product Het BBP is gelijk aan de totale bruto toegevoegde waarde (tegen marktprijzen) die in een bepaald jaar binnen de landsgrenzen wordt gegenereerd. Toegevoegde waarde (voorbeeld): Het verschil tussen de productiewaarde van de fietsenfabriek (8 mln gld.) en de waarde van het verbruik (3 mln gld.) heet de bruto toegevoegde waarde. Tijdens het productieproces is aan de ingekochte grond- en hulpstoffen voor 5 mln gld. waarde toegevoegd. BKZ: Budgettair Kader Zorg Het macrobudget voor een pakket zorgvoorzieningen, waarvan de overheid vindt dat het voor iedereen toegankelijk moet zijn. CGAO: Centrale Gegevens Analyse Omgeving Een centrale datawarehouse (managementinformatiesysteem) waarmee de projectorganisatie DBC zorg de gegevens uit de ziekenhuizen samen brengt. CTG: College Tarieven Gezondheidszorg Gezondheidsinstellingen en individuele beroepsbeoefenaren mogen alleen tarieven in rekening brengen die zijn goedgekeurd door het College Tarieven Gezondheidszorg. De tarieven komen tot stand na onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars. CTG/ZAio: CTG Zorg Autoriteit in oprichting Dit ‘vernieuwde’ CTG bestaat sinds de in werking getreden WTGExPres en heeft naast de ‘oude’ CTG taken nog twee taken, te weten: het concreet vormgeven van nieuwe prijs- en daaraan gerelateerde gedragsregulering op basis van het huidige wettelijk instrumentarium waar de prijsvorming (nog) niet aan de markt wordt overgelaten, en: het monitoren en analyseren van de prijs- en marktontwikkeling en zo nodig ingrijpen of de minister van VWS adviseren in te grijpen daar waar de prijzen al in meer of mindere mate of nog niet zijn vrijgegeven. VII

CTZ: College Toezicht Zorgverzekeringen Een nieuw ingesteld college dat toezicht houdt op de zorgverzekeraars, zodat zeker gesteld wordt dat er voldoende zorg wordt ingekocht (zorgplicht). Datawarehouse DBC Een centrale database waarmee ziekenhuizen medische managementinformatie en behandelprofielen kunnen opstellen. DBC: Diagnose Behandel Combinatie Een DBC is het geheel aan activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch-specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee de patiënt de medisch-specialist in het ziekenhuis consulteert. DBC-traject Een DBC is altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product. DRG: Diagnosis Related Groups In deze beschrijving van activiteiten die rondom een patiënt plaatsvinden, wordt alleen de klinische episode beschouwd. Polikliniek, dagopname en tijdsbesteding van de medisch-specialist zijn hierin niet opgenomen. Deze vorm van traject omschrijving vindt o.a. plaats in de VS en in Duitsland. DSM-IV; Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders, IVe editie Internationaal aanvaarde classificatie systeem voor psychiatrische stoornissen. EMU: Economische en Monetaire Unie Lidstaten: België, Duitsland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Ierland, Italië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk, Portugal en Spanje. EMU-tekort Het EMU-tekort is het begrotingstekort van de totale collectieve sector (rijk, lagere overheden en sociale fondsen). EPB: Eerste Poliklinische Bezoek Dit wordt geregistreerd als de patiënt voor het eerst het ziekenhuis consulteert, op een polikliniek of via de eerste hulp. Voor dezelfde aandoening kan deze registratie per specialisme slechts één keer plaatsvinden. FB: Functionele Budgettering Door middel van de functionele budgettering worden de ziekenhuizen gefinancierd op basis van een aantal parameters zoals eerste polikliniek bezoeken (EPB’s), klinische opnames en dagopnames. FB-parameters: Functionele Budgettering parameters Dit zijn eerste polikliniek bezoeken, klinische opnames en dagopnames. FB-model: Functionele Budgettering Model Het model volgens welke sinds 1982 de ziekenhuizen gebudgetteerd worden. VIII

FB-systeem Zie FB-model. GMSB: Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf Term die aanduidt dat het ziekenhuis een geïntegreerde organisatie is van medisch specialistische hulp en ondersteunende en faciltaire organisaties. GPvA: Gemeenschappelijk Plan van Aanpak De stuurgroep DBC 2003 brengt haar advies uit de minister van VWS in een Gemeenschappelijk Plan van Aanpak (GPvA) dat in februari 2003 wordt aangeboden. Centraal in dit GPvA staat de opvatting van de stuurgroep dat invoering van de DBC’s een cruciale bijdrage zal leveren aan de gewenste vraagsturing in de curatieve zorg. Het zal ook de transformatie naar een gereguleerde marktwerking mogelijk maken. HOZ: Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg Een nieuwe wet die in essentie meer mogelijkheden biedt voor selectieve contractering en een goede uitgangssituatie biedt (speelveld) voor onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Hierdoor zal meer ruimte ontstaan voor het maken van afspraken die zijn toegesneden op de lokale vraag naar zorg. LSV: Landelijke Specialisten Vereniging In 1997 opgegaan in de Orde van Medisch Specialisten. Lumpsum Het totaal aan honorariumbudgetten van alle aan een lokaal initiatief deelnemende, vrijgevestigde medisch-specialisten. NFU: Nederlandse Federatie van Universitair medische centra NMa: Nederlandse Mededingingsautoriteit De uitvoering van de Mededingingswet is opgedragen aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). De NMa handhaaft het verbod op kartels of misbruik van een economische machtspositie en toetst fusies en overnames. NPCF: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Koepelorgaan dat de belangen behartigt van de patiënten in Nederland. NVZ: Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Koepelorgaan dat de belangen behartigt van de algemene ziekenhuizen in Nederland. OMS: Orde voor Medisch Specialisten Koepelorgaan dat de belangen behartigt van de medisch-specialisten in Nederland. PGB: Persoonsgebonden Budget Iedereen die door ziekte, handicap of ouderdom zorg nodig heeft, komt via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (PGB). Met dit budget kiezen mensen zelf hun hulpverlener. Ze bepalen ook zelf wanneer die hulp wordt verleend. Het PGB is een keuzemogelijkheid naast de gebruikelijke hulp die rechtstreeks via een zorginstelling wordt geleverd. IX

VAZ: Vereniging van Academische Ziekenhuizen (zie NFU) Koepelorgaan dat de belangen behartigt van de academische ziekenhuizen in Nederland. VWS: Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport WBP: Wet Bescherming Persoonsgegevens Een belangrijk doel van de WBP is burgers beter in staat te stellen te weten welke gegevens over hen voor welk doel worden verwerkt en hen de mogelijkheid te geven daartegen bezwaar aan te tekenen. De WBP regelt niet alle privacyvraagstukken. Zo gaat de WBP bijvoorbeeld niet over de lichamelijke privacy van mensen. WBMV: Wet Bijzondere Medische Verrichtingen Deze wet definieert bijzondere medische verrichtingen die hoog-specialistisch zijn en waarvoor de uitvoerende instelling een vergunning moet krijgen van VWS. WGBO: Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) legt de patiëntenrechten vast. De rechten zijn eveneens van toepassing op keuringen (WGBO 1653t). WTG: Wet Tarieven Gezondheidszorg De tarieven in de gezondheidszorg zijn geregeld in de Wet Tarieven Gezondheidszorg. Het doel van de wet is een evenwichtig stelsel van tarieven te bevorderen. WTGExPres: Wet Tarieven Gezondheidszorg in verband met Experimenten, Prestatiebekostiging en enige andere maatregelen Deze wet voorziet de CTG/Zaio van de nieuwe bevoegdheden (zie CTG/Zaio). Tevens voorziet de wet in een wettelijke basis voor gegevensuitwisseling tussen het CTG/Zaio en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). ZN: Zorgverzekeraars Nederland Koepelorgaan dat de belangen behartigt van de zorgverzekeraars in Nederland. ZBC: Zelfstandige Behandel Centra Dit zijn niet-categorale ziekenhuizen die, vaak in private sfeer, een beperkt aantal, eenvoudige verrichtingen uitvoeren. Het overgrote deel van deze verrichtingen valt in het B-segment van de DBC’s.

X