FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI I DATA PRIBADI 1
DIRI SENDIRI 1,1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
1.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
1.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
1.11.4 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
1.11.5 Penghasilan Lainnya
Rp
/ tahun
1,2 Pengeluaran per Bulan 2
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
AYAH KANDUNG 2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2,2 Alamat Tempat Tinggal
2
1.21 Luas tanah
m
1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2 2
1.23 Luas Bangunan
m
1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan
Rp/m2
2,3 Tempat Lahir 2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
2,5 Agama
Islam
2,6 Pekerjaan
PNS
/ Kristen Protestan TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Kristen Katolik Karyawan Swasta
Pensiunan:
Hindu Karyawan BUMN
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
2,7 Jabatan 2,8 Golongan
/
(untuk PNS)
2,9 Nama Instansi/Perusahaan 2,10 Masa Kerja
Tahun
Page 2 of 9
Profesional
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2,11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
2.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
2.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
2.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
2.11.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
2.11.6 Penghasilan Lainnya
Rp
/ tahun
2,12 Pengeluaran per Bulan 2,13 Pendidikan Terakhir
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
2,14 No Tel./HP 2,15 NPWP
3
IBU KANDUNG 3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3,2 Alamat Tempat Tinggal
2
3.21 Luas tanah
m
3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2 2
3.23 Luas Bangunan
m
3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan
Rp/m2
3,3 Tempat Lahir 3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
3,5 Agama
Islam
3,6 Pekerjaan
PNS
/ Kristen Protestan TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Kristen Katolik Karyawan Swasta
Mengurus Rumah Tangga
Hindu Karyawan BUMN Pensiunan:
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
3,7 Jabatan 3,8 Golongan
/
(untuk PNS)
3,9 Nama Instansi/Perusahaan 3,10 Masa Kerja
Tahun
Page 3 of 9
Profesional
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 3,11 Penghasilan 3.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
3.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
3.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
3.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
3.11.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
3.11.6 Penghasilan Lainnya
Rp
/ tahun
3,12 Pengeluaran per Bulan 3,13 Pendidikan Terakhir
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
3,14 No Tel./HP 3,15 NPWP
4 ORANG LAIN 4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4,2 Alamat Tempat Tinggal
2
4.21 Luas tanah
m
4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2 2
4.23 Luas Bangunan
m
4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan 4,3 Hubungan Kekerabatan
Rp/m2 Kakek/Nenek Kandung
Paman/Bibi
Abang/Kakak Kandung
Adik Kandung
Kakek/Nenek Angkat
Ayah/Ibu Angkat
Abang/Kakak Angkat
Adik Angkat
Lainnya
4,4 Tempat Lahir 4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
4,6 Agama
Islam
4,7 Pekerjaan
PNS
/ Kristen Protestan TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Pensiunan:
Kristen Katolik Karyawan Swasta
Hindu Karyawan BUMN
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
4,8 Jabatan 4,9 Golongan
/
(untuk PNS)
4,10 Nama Instansi/Perusahaan 4,11 Masa Kerja
Tahun
Page 4 of 9
Profesional
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 4,12 Penghasilan 4.12.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
4.12.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
4.12.3 Insentif
Rp
/ bulan
4.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
4.12.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
4.12.6 Penghasilan Lainnya
Rp
/ tahun
4,13 Pengeluaran per Bulan 4,14 Pendidikan Terakhir
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
4,15 No Tel./HP 4,16 NPWP
5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5,1 Nama Instansi/Perusahaan 5,2 Alamat Instansi/Perusahaan
II DATA FASILITAS 1
Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 1,1 Mobil
Jumlah:
unit
1.1.1 Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.1.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.1.2 Mobil Kedua 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.2.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
Page 5 of 9
2009
2011
2013
2015
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 1.1.3 Mobil Ketiga 1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.3.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.1.4 Mobil Keempat 1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.4.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
1,2 Sepeda Motor
Jumlah:
2007
2008
2009
2011
2013
2015
unit
1.2.1 Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.2 Sepeda Motor Kedua 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.3.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.4 Sepeda Motor Keempat 1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.4.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
Page 6 of 9
2009
2011
2013
2015
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2
Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2,1 Mobil 3,1,1 Mobil Pertama
Rp
3,1,2 Mobil Kedua
Rp
3,1,3 Mobil Ketiga
Rp
3,1,4 Mobil Keempat
Rp
2,2 Sepeda Motor 3,2,1 Sepeda Motor Pertama
Rp
3,2,2 Sepeda Motor Kedua
Rp
3,2,3 Sepeda Motor Ketiga
Rp
3,2,4 Sepeda Motor Keempat
Rp
3
Sumber air
4
Sumber Penerangan
PDAM
Sumur bor
Lainnya
4,1 PLN ≤ 450 VA
Batas Daya (VA) 4,2 Genset
900 VA
1300 VA
2200 VA
3500 - 5500 VA
≥ 6600 VA
VA
III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK 1
Benda Bergerak (Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun
< Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
2
Benda Tidak Bergerak (Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dsb) per tahun
< Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
3
Usaha/Investasi pada Badan Usaha < Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
Pendapatan bersih/netto (per tahun) 4
Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4,1 PPh 21
Rp
/ tahun
4,1 PPh 23
Rp
/ tahun
4,1 PPN
Rp
/ tahun
Page 7 of 9
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2014 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.
Page 8 of 9
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
:
No. KTP/NIK
:
Alamat Tempat Tinggal
:
menyatakan bahwa seluruh data yang diisikan pada Form Estimasi Kemampuan Ekonomi Uang Kuliah Tunggal USU (Form-01 dan Form-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan calon mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Sumatera Utara, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal penuh (kelompok tertinggi) hingga calon mahasiswa tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Universitas Sumatera Utara.
....................................................., ............................................. (Tempat, Tanggal) Menyetujui,
Yang menyatakan,
Materai Rp 6000
.................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa)
....................................................
.................................................... (Nomor Pendaftaran SNMPTN)
(Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)
Page 9 of 9
