DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN TAHUN 2016 SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN NEGERI KUPANG DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI 1.1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan

Rp

/ bulan

1.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

1.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

1.11.4 Bonus/Tantiem

Rp

/ bulan

1.11.5 Penghasilan Lainnya

Rp

1.2 Pengeluaran Perbulan

< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

3jt - 4jt

4jt - 5Jt

5Jt - 7Jt

7Jt - 10Jt

>Rp 10Jt

2 AYAH KANDUNG 2.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2.2 Alamat Tempat Tinggal 2.2.1

Luas Tanah

2.2.2

Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bumi

2.2.3

Luas Bangunan

2.2.4

Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bangunan

m²

Rp/m²

m²

Rp/m²

2.3 Tempat Lahir 2.4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)

/

2.5 Agama

Islam

2.6 Pekerjaan

PNS

/ Kristen Protestan TNI

POLRI

Buruh/Petani/Nelayan

Kristen Katolik Karyawan Swasta

Hindu Karyawan BUMN

Pensiunan:_______________________________

Budha

Khonghucu

Wiraswasta

(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir)

2.7 Jabatan 2.8 Golongan

/

2.9 Nama Instansi/Perusahaan 2.10 Masa Kerja

Tahun

(untuk PNS)

Profesional

(untuk TNI/POLRI)

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN TAHUN 2016 SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN NEGERI KUPANG DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2.11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan

Rp

/ bulan

2.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

2.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

2.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ bulan


Rp


< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

3jt - 4jt

4jt - 5Jt

2.13 Pendidikan Terakhir

SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

5Jt - 7Jt

7Jt - 10Jt

>Rp 10Jt

Diploma

2.14 No Tel/HP 2.15 NPWP 3 IBU KANDUNG 3.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3.2 Alamat Tempat Tinggal 3.2.1

Luas Tanah

3.2.2


3.2.3

Luas Bangunan

3.2.4


m²

Rp/m²

m²

Rp/m²


/

3.5 Agama

Islam

3.6 Pekerjaan

PNS


POLRI



Hindu Karyawan BUMN

Pensiunan:_______________________________

Budha

Khonghucu

Wiraswasta



/


Tahun

(untuk PNS)

Profesional

(untuk TNI/POLRI)


Rp

/ bulan

3.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

3.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

3.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ bulan


Rp


< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

3jt - 4jt

4jt - 5Jt


SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

5Jt - 7Jt

7Jt - 10Jt

>Rp 10Jt

Diploma

3.14 No Tel/HP 3.15 NPWP 4 ORANG LAIN 4.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4.2 Alamat Tempat Tinggal 4.2.1

Luas Tanah

4.2.2


4.2.3

Luas Bangunan

4.2.4


m²

Rp/m²

m²

Rp/m²


/

4.5 Agama

Islam

4.6 Pekerjaan

PNS


POLRI



Hindu Karyawan BUMN

Pensiunan:_______________________________

Budha

Khonghucu

Wiraswasta



/


Tahun

(untuk PNS)

Profesional

(untuk TNI/POLRI)


Rp

/ bulan

4.11.2 Tunjangan

Rp

/ bulan

4.11.3 Insentif

Rp

/ bulan

4.11.4 Pensiun

Rp

/ bulan


Rp

/ bulan


Rp


< Rp 1Jt

Rp 1Jt - 2Jt

Rp 2Jt - 3Jt

3jt - 4jt

4jt - 5Jt


SD/Sederajat

SLTP/Sederajat

SLTA/Sederajat

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktoral (S3)

5Jt - 7Jt

7Jt - 10Jt

>Rp 10Jt

Diploma

4.14 No Tel/HP 4.15 NPWP 5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.2 Alamat Tempat Tinggal

II DATA FASILITAS 1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki

Jumlah:

Unit

1.1 Mobil 1.1.1

1.1.2

Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika

1.1.1.2 Isi Silinder

> 5000 cc

1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan

≤ 2009

Jepang/Australia 3000 - 4999 cc 2010

2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

Mobil Kedua 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN TAHUN 2016 SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN NEGERI KUPANG DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 1.1.3

1.1.4

Mobil Ketiga 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

Mobil Keempat 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

1.2 Sepeda Motor 1.2.1

1.2.2

1.2.3

1.2.4

Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

Sepeda Motor Kedua 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

Sepeda Motor Ketiga 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

Sepeda Motor Keempat 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk

Eropa/Amerika


> 5000 cc


≤ 2009


2011

Korea 2000 - 2999 cc 2012

ASEAN/China 1500 - 1999 cc 2013

2014

< 1500 cc 2015

2016

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN TAHUN 2016 SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN NEGERI KUPANG DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI 2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2.1 Mobil

Rp

2.1.1

Mobil Pertama

Rp

2.1.2

Mobil Kedua

Rp

2.1.3

Mobil Ketiga

Rp

2.1.4

Mobil Keempat

Rp

2.2 Sepeda Motor

Rp

2.2.1

Sepeda Motor Pertama

Rp

2.2.2

Sepeda Motor Kedua

Rp

2.2.3

Sepeda Motor Ketiga

Rp

2.2.4

Sepeda Motor Keempat

Rp

3 Sumber Air

PDAM

Sumur Bor

≤ 450 VA

900 VA

Lainnya

4 Sumber Penerangan 4.1 PLN Batas Daya(VA) 4.2 Genset

1300 VA

2200 VA

3500 - 5500 VA

≥ 6600 VA

VA

III DATA INVENTARIS DAN BEBAN PAJAK 1 Benda Bergerak (mis. Kendaraan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

2 Benda Tidak Bergerak (Mis. Rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dll) per tahun

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

3 Usaha/Investasi pada Bagian Usaha Pendapatan bersih/netto (per tahun)

< Rp 500Jt

Rp 500Jt - 1M

Rp 1M - 2M

Rp 2M - 5M

Rp 5M - 10M

> Rp 10M

4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4.1 PPh 21

Rp

4.2 PPh 23

Rp

4.3 PPN

Rp

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SBMPTN TAHUN 2016 SEKOLAH TINGGI AGAMA KRISTEN NEGERI KUPANG DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT orang pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang dimiliki

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap No. KTP/NIK Alamat Tempat Tinggal

: : : :

menyatakan bahwa data yang diisikan pada Form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan Sekolah Tinggi Agama Kristen Negeri Kupang, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori 5) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Kristen Negeri Kupang.

....................................................., ............................................. (Tempat, Tanggal) Menyetujui, Mahasiswa Baru Ybs

.................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa) .................................................... (Nomor Pendaftaran SNMPTN)

Yang menyatakan (orang tua/wali), Materai Rp. 6000 .............................................................

(Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)

DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI

Recommend Documents