LAMPIRAN 1 DATA PERSONALIA PENELITI
Riwayat Peneliti Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Anak ke Alamat No. Telepon Alamat e-mail
: : : : : : : :
Vandersun Lestari Medan, 24 Oktober 1994 Laki-laki Buddha 5 (lima) dari 5 (lima) bersaudara Jalan Singosari No. 2D Medan 0812602000839
[email protected]
Riwayat Pendidikan 1999-2005 2005-2008 2008-2011 2011-sekarang
: : : :
SD Santo Yoseph Medan SMP Santo Thomas 1 Medan SMA Santo Thomas 1 Medan Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang adik-adik, saya Vandersun Lestari mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul Evaluasi Proporsi Lebar Gigi Anterior Rahang Atas terhadap Konsep Golden Proportion, Preston’s Proportion,
dan
RED
Proportion
pada
Mahasiswa
Indonesia
FKG
USU
angkatan 2011 – 2014.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proporsi lebar insisivus lateralis terhadap insisivus sentralis dan proporsi lebar kaninus terhadap insisivus lateralis rahang atas. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan bagi perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran gigi dalam mengenal proporsi gigi-geligi anterior rahang atas pada penduduk Indonesia. Penelitian ini saya lakukan dengan menggunakan kuesioner dan perlengkapan fotografi. Dalam penelitian ini, saya akan menginstruksikan adik-adik untuk mengisi kuesioner, kemudian saya akan melakukan prosedur pengambilan foto gigi-geligi anterior rahang atas adik-adik. Pada penelitian ini, identitas adik-adik akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan anda akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti (HP: 081260200839) Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu adik-adik, saya ucapkan terima kasih. Peneliti
(Vandersun Lestari)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ...............................................................
Alamat
: ...............................................................
No telepon/ HP: ..............................................................
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul: “Perbedaan Proporsi Lebar Gigi Anterior Rahang Atas terhadap Konsep Golden Proportion, Preston’s Proportion, dan RED Proportion pada Mahasiswa Indonesia FKG USU Angkatan 2011 – 2014”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,............................. Yang menyetujui, Subjek penelitian
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5 DEPARTEMEN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER PENELITIAN PERBEDAAN PROPORSI LEBAR GIGI ANTERIOR RAHANG ATAS TERHADAP KONSEP GOLDEN PROPORTION, PRESTON’S PROPORTION, DAN RED PROPORTION PADA MAHASISWA INDONESIA FKG USU ANGKATAN 2011 – 2014
Responden No :
I. DATA UMUM I.1 Identitas Responden Isilah titik-titik di bawah ini 1. Nama
: ……………………………...…………………………
2. NIM
: ……...................... Stambuk : ………………...…….
3. Usia
: ………………………………………………………...
4. Jenis Kelamin
: ………………………………………………………...
5. Alamat
: ………………………………………………………...
6. No.Telp/Hp
: ………………………………………………………...
7. Suku ayah
: ………………………………………………………...
8. Suku ayah dari ayah : ………………………………………………………... 9. Suku ibu dari ayah
: ………………………………………………………...
10. Suku ibu
: ………………………………………………………...
11. Suku ayah dari ibu
: ………………………………………………………...
12. Suku ibu dari ibu
: ………………………………………………………...
Kesimpulan Ras
: ………………………………………………………...
Universitas Sumatera Utara
II. DATA SPESIFIK II.1 Status gigi dan rongga mulut Berikan tanda check list ( ) pada kolom sesuai data anda 1. Apakah gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda masih ada? Ya
Tidak
2. Apakah anda pernah atau sedang memakai pesawat orthodonti? Ya
Tidak
3. Apakah ada tambalan pada gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ? Ya
Tidak
4. Apakah ada mahkota tiruan pada gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ? Ya
Tidak
5. Apakah ada crowded atau diastema atau malformasi pada gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ? Ya
Tidak
Kesimpulan hasil screening: Memenuhi kriteria Tidak memenuhi kriteria
Universitas Sumatera Utara
