Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Louis Reinaldo
Tempat, tanggal lahir
: Medan, 9 Oktober 1995
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Katholik
Alamat
: Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta No.9 Medan
No. HP
: 085265648115
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar SD Santa Maria 1 Pekanbaru Tahun 2001-2007 2. Sekolah Menengah Pertama SMP Santa Maria Pekanbaru Tahun 20072010 3. Sekolah Menengah Atas SMA Negeri 1 Pekanbaru Tahun 2010-2012 4. S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2012 –sekarang
Riwayat Organisasi : 1. Anggota KMK Santo Lukas USU tahun 2012 – sekarang
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN
Salam Sejahtera, Nama saya Louis Reinaldo, sedang menjalani Program Studi S1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA
PEROKOK
RINGAN
DAN
PEROKOK
SEDANG
PADA
MAHASISWA FK USU” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui arus puncak ekspirasi seseorang serta ada atau tidaknya kelainan arus puncak ekspirasi. Hasil dari tes fungsi paru ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa suatu penyakit paru tetapi hanya memberikan gambaran fungsi paru seperti ada atau tidaknya kelainan/gangguan fungsi paru. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan risiko terhadap kesehatan Saudara. Saya akan melakukan uji fungsi paru dan meminta Saudara untuk berdiri dengan tegak dan memastikan tidak mengunyah makanan apapun dalam mulut, kemudian menarik napas dalam-dalam dan meletakkan corong pada bagian ujung peak flow meter (tanpa ada udara lewat dari hidung dan celah bibir) ke mulut lalu meniupkan nafas sekuat mungkin hingga dapat merasakan tidak ada lagi udara dalam paru-paru. Hal tersebut dilakukan sebanyak tiga kali untuk mengetahui nilai hasil pemeriksaan fungsi paru. Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini Saudara tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Saudara membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya, Nama
: Louis Reinaldo
Alamat
: Jl. Gaperta Ujung Komplek The Mansion Gaperta No.9 Medan
No. HP
: 085265648115
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, apabila Saudara bersedia ikut di dalam penelitian ini, diharapkan Saudara mengisi lembar persetujuan yang telah saya persiapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Medan, …... September 2015 Peneliti,
(Louis Reinaldo)
Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………..
Usia
: ………………. Tahun
Jenis Kelamin : LK/PR (Coret yang tidak perlu) Alamat
: …………………………………………………..
Sudah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitan dengan judul : “PERBANDINGAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA PEROKOK RINGAN DAN PEROKOK SEDANG PADA MAHASISWA FK USU” Saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi subjek penelitian dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila tidak mampu mengikuti penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. Medan, …. September 2015 Yang membuat pernyataan
Peneliti
(………………………….)
( Louis Reinaldo ) 120100400
DAFTAR ISIAN RESPONDEN
I.
IDENTIFIKASI SAMPEL 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN* 3. Usia : TAHUN
II.
DATA PENELITIAN 1. Berat Badan :
kg
2. Tinggi Badan
:
cm
3. BMI
:
kg/m2
III.
KUESIONER 1. Apakah anda sering terpapar dengan debu? A. Ya
B. Tidak
2. Apakah anda mengkonsumsi rokok filter? A. Ya
B. Tidak
3. Jika Ya, Berapa Jumlah rokok yang anda konsumsi dalam sehari? A. 1-10
B. 11-20
C. >20
4. Apakah anda rutin berolahraga? A. YA
B. Tidak
5. Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga? A. 1
B. 3
C. 5
6. Apakah anda memiliki penyakit atau gangguan saluran pernafasan? A. Ya
B. Tidak
7. Jika Ya, Sebutkan : …………………………………………… Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Lampiran 4
DATA INDUK
No.
Kode Nama
Usia
Tinggi Badan
Kategori Perokok
Nilai APE
1.
JL
20
166-170
Perokok Sedang
Normal
2.
AS
22
171-175
Perokok Sedang
Tidak Normal
3.
F
21
155-160
Perokok Sedang
Tidak Normal
4.
MRH
21
166-170
Perokok Sedang
Normal
5.
AA
20
166-170
Perokok Sedang
Tidak Normal
6.
HTG
21
171-175
Perokok Sedang
Tidak Normal
7.
J
20
166-170
Perokok Sedang
Tidak Normal
8.
MAF
21
176-180
Perokok Sedang
Normal
9.
MRE
19
181-185
Perokok Sedang
Normal
10.
AFA
20
176-180
Perokok Sedang
Tidak Normal
11.
RJ
20
176-180
Perokok Sedang
Tidak Normal
12.
UAR
21
176-180
Perokok Sedang
Tidak Normal
13.
NAA
22
161-165
Perokok Sedang
Tidak Normal
14.
YHS
19
161-165
Perokok Sedang
Tidak Normal
15.
FMN
21
181-185
Perokok Sedang
Tidak Normal
16.
AD
21
176-180
Perokok Sedang
Tidak Normal
17.
SAA
21
176-180
Perokok Sedang
Normal
18.
KMV
20
166-170
Perokok Sedang
Tidak Normal
19.
HIR
20
161-165
Perokok Sedang
Tidak Normal
20.
MRS
20
161-165
Perokok Sedang
Tidak Normal
21.
LM
20
181-185
Perokok Ringan
Normal
22.
PTN
19
166-170
Perokok Ringan
Normal
23.
TMF
21
155-160
Perokok Ringan
Tidak Normal
24.
LRH
20
166-170
Perokok Ringan
Tidak Normal
25.
MRF
20
176-180
Perokok Ringan
Normal
26.
MRM
20
171-175
Perokok Ringan
Normal
27.
HAP
21
166-170
Perokok Ringan
Normal
28.
RS
21
181-185
Perokok Ringan
Normal
29.
RCGS
21
166-170
Perokok Ringan
Tidak Normal
30.
KB
21
166-170
Perokok Ringan
Normal
31.
KIH
21
171-175
Perokok Ringan
Normal
32.
OD
20
181-185
Perokok Ringan
Tidak Normal
33.
AT
20
161-165
Perokok Ringan
Normal
34.
POG
19
171-175
Perokok Ringan
Tidak Normal
35.
LE
21
176-180
Perokok Ringan
Normal
36.
RI
22
166-170
Perokok Ringan
Normal
37.
MNN
20
166-170
Perokok Ringan
Tidak Normal
38.
RPH
21
176-180
Perokok Ringan
Tidak Normal
39.
ABT
21
176-180
Perokok Ringan
Normal
40.
HA
22
166-170
Perokok Ringan
Normal
Lampiran 5
DATA OUTPUT
Lampiran 6
