LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : 52 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DAFTAR INFORMASI PUBLIK No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
16.
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
25. 26.
Jenis Informasi Informasi yang wajibdisediakan dan diumumkan secara berkala Informasi tentang profil Badan Publik Kedudukan domisili beserta alamat lengkap Ruang lingkup kegiatan Visi dan misi Maksud dan tujuan Fungsi dan tugas Struktur organisasi Gambaran umum setiap satuan kerja Profil singkat pejabat struktural a. Nama ; b. Nomor telepon dan sarana komunikasi satuan unit kerja yang bisa dihubungi ; c. Alamat unit/satuan kerja pejabat ; d. Laporan harta kekayaan bagi yang wajib melaksanakannya ; e. Latar belakang pendidikan ; f. Penghargaan yang pernah diterima ; Ringkasan informasi tentang program dan/atau kegiatan yang sedang dijalankan dalam lingkup Badan Publik ; Nama program dan kegiatan ; Penanggungjawab, pelaksana program dan kegiatan serta nomor telepon dan/atau alamat yang dapat dihubungi ; Target dan/atau capat program serta kegiatan ; Jadwal pelaksanaan program dan kegiatan ; Anggaran program dan kegiatan yang meliputi sumber dan jumlah ; Agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik. (yang dimaksud dengan agenda penting terkait pelaksanaan tugas Badan Publik misalnya; proses perencanaan program, proses pembuatan anggaran). Informasi khusus lainnya yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat. (Yang dimaksud dengan informasi khusus tentang program atau kegiatan Badan Publik yang berkaitan langsung dengan hak-hak masyarakat). Informasi tentang penerimaan calon pegawai Badan Publik Negara. Informasi tentang penerimaan calon peserta didik pada Badan Publik yang menyelenggarakan pendidikan untuk umum. Ringkasan informasi tentang kinerja dalam lingkup Badan Publik berupa narasi tentang realisasi kegiatan yang telah maupun sedang dijalankan beserta capaiannya. Ringkasan laporan keuangan. Ringkasan laporan akses informasi publik. Informasi tentang peraturan dan/atau keputusan yang mengikat publik yang dikeluarkan oleh Badan Publik. Informasi tentang hak dan tata cara memperoleh informasi serta tata cara penyelesaian sengketa informasi. Informasi tentang tata cara pengaduan penyalahgunaan wewenang atau pelanggaran yang dilakukan baik oleh pejabat Badan Publik maupun pihak yang mendapatkan izin atau perjanjian kerja dari Badan Publik yang bersangkutan. Informasi tentang pengumuman pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Informasi tentang prosedur peringatan dini dan prosedur evakuasi keadaan darurat disetiap kantor Badan Publik.
Informasi yang wajib diumumkan secara serta merta
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
43. 44. 45. 46.
47. 48.
Informasi tentang bencana alam seperti kekeringan, kebakaran hutan karena faktor alam, hama penyakit tanaman, epidemik, wabah, kejadian luar biasa, kejadian antariksa atau benda-benda luar angkasa. Informasi tentang keadaan bencana non-alam seperti kegagalan industri atau teknologi, dampak industri, ledakan nuklir, pencemaran lingkungan dan kegiatan keantariksaan. Bencana sosial seperti kerusuhan sosial, konflik sosial antar kelompok atau antar komunitas masyarakat dan teror. Informasi tentang jenis, persebaran dan daerah yang menjadi sumber penyakit yang berpotensi menular. Informasi tentang racun pada bahan makanan yang dikonsumsi oleh masyarakat. Informasi tentang rencana gangguan terhadap utilitas publik. Informasi yang wajib tersedia setiap saat Informasi tentang peraturan, keputusan dan/atau kebijakan Badan Publik. Informasi tentang organisasi, administrasi, kepegawaian, dan keuangan. Data statistik yang dibuat dan dikelola oleh Badan Publik. Surat-surat perjanjian dengan pihak ketiga berikut dokumen pendukung. Surat menyurat pimpinan atau pejabat Badan Publik dalam rangka pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya. Syarat-syarat perizinan, izin yang diterbitkan dan/atau dikeluarkan berikut dokumen pendukungnya, dan laporan penataan izin diberikan. Data perbendaharaan atau inventaris. Rencana strategis dan rencana kerja Badan Publik. Agenda kerja pimpinan satuan kerja. Informasi mengenai kegiatan pelayanan informasi publik yang dilaksanakan, sarana dan prasarana layanan informasi publik yang dimilki beserta kondisinya, sumber daya manusia yang menangani layanan informasi publik beserta kualifikasinya, anggaran layanan informasi publik serta laporan penggunaanya. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang ditemukan dalam pengawasan internal serta laporan penindakannya. Jumlah, jenis dan gambaran umum pelanggaran yang dilaporkan oleh masyarakat serta laporan penindakannya. Daftar hasil-hasil penelitian yang dilakukan. Informasi publik lain yang telah dinyatakan terbuka bagi masyarakat berdasarkan mekanisme keberatan dan/atau penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Undang-Undang tentang Keterbukaan Informasi. Informasi tentang standar pengumuman informasi sebagaimana dimaksud Pasal 13 bagi penerima izin dan/atau penerima perjanjian kerja. Informasi dan kebijakan yang disampaikan pejabat publik dalam pertemuan yang terbuka untuk umum.
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : 52 TAHUN 2014 TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG ALUR PELAYANAN KEBERATAN
AKTIFITAS 1. Menerima surat keberatan 2. Menerima syaratsyarat pengajuan surat keberatan 3. Meregister dan meneruskan keberatan untuk diproses 4. Menerima dan meneruskan keberatan ke Atasan PPID 5. Membubuhkan disposisi untuk diproses oleh Tim Pertimbangan 6. Memproses keberatan
PETUGAS INFORMASI
PIHAK TERLIBAT ATASAN PPID PPID
1 hari
1 hari
1 hari
2 hari
15 hari
7. Menetapkan keputusan tertulis 8. Melaksanakan keputusan tertulis
TIM PERTIMBAN GAN
3 hari
7 hari
9. Mendokumentasi kan
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas): .............................. Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon/E-mail Rincian Informasi Yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu)
......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
Tujuan Penggunaan Informasi
......................................................................... .........................................................................
Cara Memperoleh Informasi
Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat Mendapatkan salinan informasi (hard copy/soft copy) Mengambil langsung
Cara Mendapatkan Salinan Informasi
Kurir
Pos Faksimile E-mail .................
(tempat)....................
.............(tempat).......... (tanggal,bulan,tahun) Petugas Pelayanan Informasi, (Penerima Permohonan Informasi)
( .................................) Nama dan Tandatangan
(tanggal/bulan/tahun) Pemohon Informasi,
(................................... ) Nama dan Tandatangan
Keterangan : * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda *** Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606
KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) 1.
2.
3. 4.
INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan : ..................................................... Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi : ..................................................... Tujuan Penggunaan Informasi : ..................................................... Identitas Pemohon Nama : ..................................................... Alamat : ..................................................... Pekerjaan : ..................................................... Nomor Tlp/E-mail : ..................................................... Identitas Kuasa Pemohon Nama : ...................................................... Alamat : ...................................................... Nomor Telepon/E-mail ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN Permohonan Informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) HARI TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : (tanggal, bulan, tahun) diisi oleh petugas****
Demikian keberatan ini saya sampaikan atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih. ....................(tempat)...............(tanggal,bulan,tahun)*****
Keterangan :
* ** *** **** ***** ******
Mengetahui : Petugas Informasi (Penerima Keberatan)
Pengaju Keberatan,
(.........................................) Nama dan Tandatangan
(.........................................)
Nama dan Tandatangan
Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan. Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. Sesuai dengan Pasal 35 UUKIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan. Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UUKIP. Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. Dalam hal keberatan diajukan secara langsung maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606
PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal ....... bulan ..... Tahun ..... dengan nomor pendaftaran* ......Kami menyampaikan kepada saudara/i : Nama Alamat No.Tlp/E-mail
: : :
Pemberitahuan sebagai berikut : A.
Informasi dapat diberikan No Hal-hal terkait Informasi Publik 1. Penguasaan informasi publik**
B.
Keterangan Kami
.............BadanPubliklain,yaitu
2.
Bentuk fisik yang tersedia **
Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis. Penyalinan ... ....Rpx(jml lembaran)=Rp Pengiriman . ......Rp
3.
Biaya yang dibutuhkan ***
4. 5.
Lain-lain. Rp Jumlah Rp. ...... Waktu penyediaan ...... hari Penjelesan penghitaman/pengaburan informasi yang dimohon **** (tambahkan kertas bila perlu) ............................................................................................................... ..............................................................................................................................
Informasi tidak dapat diberikan karena : ** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu ...***** ...........................(tempat).......................(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
(..........................................) Nama & Tandatangan
Keterangan : * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Plh slh st egn mmei ad √ *** Standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG : PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG FORMAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
SEKRETARIAT DAERAH Jl. Prabu Gajah Agung No. 9 Telp.(0261) 201313 Fax. (2061) 202001.(0261) 201606
KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon/E-mail Rincian informasi yang dibutuhkan
......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian informasi didasarkan pada alasan
.......Pasal17huruf Undang-Undang KIP** ...Pasal Undang-undang ......***
Bahwa berdasarkan Pasal-pasal di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... Dengan demikian menyatakan bahwa PPERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika pemohon informasi keberatan atas penolakan ini maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak menerima Keputusan ini. ......................(tempat)................(tanggal,bulan,tahun)**** Pejabat Pengelola Iformasi dan Dokumentasi (PPID)
(........................................) Nama dan Tandatangan
Keterangan : * ** *** ****
Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik. Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a-I UUKIP Sesuai dengan Pasal 17 huruf J UUKIP, diisi oleh PPID sesuai dengan Pasal pengecualian dalam Undang-Undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan Undang-Undangnya) Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan
tertulis sebagaimana diatur dalam UUKIP dan Peraturan ini.
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG :
PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG BAGAN ORGANISASI Bupati Tim Pertimbangan Pelayanan Informasi
Sekretaris Daerah Bagian Hukum
PPID
Bidang Pelayanan dan Dokumentasi Informasi
Bidang Pengolah Data Dan Klasifikasi Informasi
Bidang Penyelesaian Sengketa Informasi
Pengelola Publikasi
Pengelola Data
Pengelola Penyelesaian Sengketa PPID Pembantu
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
Sekretariat Sekretariat
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
SUMEDANG
MEKANISME PELAYANAN INFORMASI PUBLIK PADA PEMERINTAH DAERAH Pemohon
Sekretariat
Mengajukan Permohonan Informasi
Mencatat data pemohon dan informasi yang diminta
Informasi yang dibutuhkan Puas
Memberikan tanda bukti Menyusun jawaban
Bidang Klasifikasi
Bidang Layanan Informasi
Bidang Penyelenggaraan Sengketa
PPID
Komisi Informasi
PPID Pembantu Mengecek status informasi yang diminta
Informasi dikecualikan Tidak Tidak
Menyiapkan materi jawaban
Penyelesaian sengketa Informasi Tidak Puas
Ya Selesai
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
Komisi Informasi
LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR : TENTANG PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN DAN DITERUSKAN KEPADA ATASAAN PPID
NO REGISTRASI KEBERATAN
NO PENDAFTARAN PERMOHONAN
NAMA& ALAMAT SERTA KONTAK
INFORMASI PUBLIK YANG DIMINTA
TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI
1
2
3
4
5
KETERANGAN KOLOM 1 KOLOM 2 KOLOM 3 KOLOM 4 KOLOM 5 KOLOM 6 KOLOM 7 KOLOM 8 KOLOM 9 KOLOM 10 KOLOM 11
ALASAN KEBERATAN
WAKTU PEMBERIAAN TANGGAPAN ATAS KEBERATAN
NAMA DAN JABATAN ATASAN PPID
NAMA& TDTGN PETUGAS
6
7
8
9
KEPUTUSAN
10
TANGGAPAN PEMOHON INFORMASI
11
: : diisidengannomorurutregistrasikeberatan : diisidengannomorpendaftaranpermohonaninformasi : diisidengannamasertakontakPemohonInformasiPublik yang mengajukankeberatandan/ataukuasanya : diisidenganinformasi yang diminta : disidengantujuandanpenggunaaninformasipublik yang diminta : diisidenganalasan yang digunakanuntukmengajukankeberatan : diisidengankapanbataswaktukeberatanharusdijadwalkanolehpejabat yang berwenang : diisidengansiapapejabat yang akanmemberikantanggapansesuaidengankewenanganpejabat yang ditunjukuntukmewakiliatasan PPID ; diisidengannamapetugas yang menerimakeberatansertatandatangannya : diisidengankeputusan yang diambilolehAtasan PPID : diisidengantanggapanPemohonInformasiPublikatasKeputusan PPID
*Format iniadalah Format Buku Register Keberatan secara manual SKPD/BUMD/SatuanPendidikandapatmengembangkandalam format lain, Misalnyasecarakomputerisasidenganmemenuhiunsur-unsur yang termasukdalam format ini. 1.DiisisetelahKeputusanKeluar 2.DiisisetelahterdapattanggapandariPemohonInformasiPublikatasKeputusanAtasan PP
BUPATI SUMEDANG,
ADE IRAWAN
