Cukorbetegek hypertoniájának korszerű kezelése Dr. Balogh Sándor OALI Főigazgató főorvos Budapest
Hypertonia diabetesben 1-es típusú diabetes 2-es típusú diabetes
Nephropathia diabetica • albuminuria (intermittáló - perzisztáló) • csökkenő GFR • növekvő vérnyomás
Nátrium-retenció Ok: • nephropathia diabetica • hyperinsulinismus • csökkent prosztaciklin-képződés
Genetikai tényezők • nephropathia családi halmozódása • nephropathiás betegek szüleiben hypertonia • vvs nátrium-lítium kicserélődési aktivitás növekedett • Steno hipotézis (enzimdefektus) • ACE-gén polimorfizmus (DD allél)
A nephropathia diabetica kórlefolyása Radioimmunoassay
Albustix-positive
Microalbuminuria
Normal range
Macroalbuminuria
mg/day 10 7
30 20
300 200
mg/min
Total urinary protein ~500 mg/day
End-stage failure
Albumin excretion rate (AER)
A nephropathia diabetica progresszióját befolyásoló tényezők • • • • • • •
tartós hyperglykaemia hypertonia (systémás, intraglomeruláris) proteinuria hyperlipidaemia diétás fehérjebevitel dohányzás genetikai tényezők
A metabolicus syndroma alapvető összetevői • • • •
Glukóz-intolerancia (IFG, IGT, DM) Hypertonia Dyslipidaemia Elhízás (centrális típusú)
Accelerált atherosclerosis
–
Elhízás
+ Insulin resistentia
Thermogenesis
+
+
Sympathicus idegrendszer
HyperHyperinsulinaemia
+
+
+
Erek
Szív
+
+
VasoVasoconstrictio
PercPerctérfogat
Hypertonia
Vese
+ Natrium reabszorptio
Alacsonyabb célvérnyomás-értékeknél a progresszió üteme csökken Artériás középnyomás (Hgmm) 0
98
100
102
104
106
108
110
GFR csökkenés (ml/min/év)
r = 0.66; p < 0.05 -2
-4 -6 -8
-10
A legalább 3 évig tartó, 2-es típusú diabeteses, nephropathiás betegeken végzett vizsgálatok eredményei Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl): S35-42.
A hypertonia korszerű kezelése
A szemléletváltozás háttere 1. Epidemiológiai adatok 2. Klinikai vizsgálatok 3. Antihypertensiv terápia hatékonyságának felmérése
A szisztolés vérnyomás és a végállapotú vesebetegség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat p<0,001 0,001
korrigált relatív elatív kockázat
6
5
5 4
p<0,001 0,001
3 2 1
p=0,009 0,009
1
1
<117
117-123
2,2
1,5
0 124-130
131-140
szisztolés vérnyomás (Hgmm) Klag et al. N Engl J Med. Med. 1996;334:131996;334:13-18.
>140
Patients achieving target (%)
A diastolés célértéket (<85 Hgmm) elérő, 2-es típusú cukorbetegek aránya (CODE-2 Study; n= 7000) 90 80 70 60 50 40 30
93 85*
99
84
BEL
FRA
GER
92
69
90
72
94
20 10 0 ITA
NED
SPA
SWE
UK
ALL
* proportion tested (%) Liebl et al: Diabetologia 45: S23-S28, 2002.
Patients achieving target (%)
A systolés célértéket (<140 Hgmm) elérő, 2-es típusú cukorbetegek aránya (CODE-2 Study; n= 7000) 60
93
99
84
92
69
90
72
94 85*
50 40 30 20 10 0 BEL
FRA
GER
ITA
NED
SPA
SWE
UK
ALL
* proportion tested (%) Liebl et al: Diabetologia 45: S23-S28, 2002.
A szemléletváltozás lényege • Globális cardiovascularis kockázat becslése • Célérték-orientált kezelés • Előtérben a kombinált antihypertensiv kezelés • Valamennyi cardiovascularis kockázati tényező egyidejű, „agresszív” kezelése JNC 7 report: JAMA 289: 2560-2572, 2003. ESC-ESH Guidelines Committee: J Hypertension 21: 1011-53, 2003.
A globális cardiovascularis kockázat becslése • Framingham adatok alapján • SCORE adatok alapján • Különbség: USA - EURÓPA coronaria-esemény - mortalitás
Teljes cardiovascularis kockázat becslése (10 éven belül bekövetkező cardiovascularis esemény kockázata) Framingham
SCORE
Alacsony
< 15 %
<4%
Közepes
15-20 %
4-5 %
Fokozott
20-30 %
5-8 %
Kifejezett
> 30 %
>8%
A hypertonia kórjóslatát befolyásoló kockázati fokozatok (ESC-ESH 2003) Egyéb kockázati tényezők és kórelőzményi adatok
Magas normális vérnyomás
Nincs más kockázati tényező
I. fokozat Enyhe hypertonia
II. fokozat Középsúlyos hypertonia
III. fokozat Súlyos hypertonia
Általános Alacsony
Közepes
Fokozott
1-2 egyéb kockázati tényező
Alacsony Közepes
Közepes
Kifejezett
³3 kockázati tényező, vagy célszervkárosodás, vagy diabetes mellitus
Fokozott
Fokozott
Fokozott
Kifejezett
Társuló klinikai kórformák
Kifejezett Kifejezett
Kifejezett
Kifejezett
Az antihypertensiv terápia kezelési célértékei (ESH-ESC 2003) Betegcsoport
Kezelési célérték (Hgmm) eseti mérés alapján
Hypertonia essentialis
<140/90
Diabeteshez társuló hypertonia
<130/80
Metabolikus szindróma
<130/80
Nephropathia diabetica (>1g/die)
<125/75
Hypertensiv nephropathia
<125/75
Izolált systolés hypertonia
<140/90
Chr. veseelégtelenség, transzpl. után
<130/80
Dialízis-kezelés
<140/90
Antihypertensiv szerek kombinációs lehetőségei
ESH-ESC Guidelines Committee: J Hypertension 21: 1011-1053, 2003.
Kell-e követni a guideline-okat?
Kell.
…. de nem gondolkodás nélkül.
Köszönöm a figyelmet.
