Csípőproblémák fiatal felnőttkorban
Dr Gunther Tibor Traumatológiai,Ortopédiai és Kézsebészeti szakmacsoport vezető főorvos
Tematika: • • • • • •
A csípőízület normális fejlődése Funkcionális anatómia Biomechanika (antetorsio, retrotorsio) Feltárások, jelentőségük. Gyerekkori csípő betegségek hatása a felnőttkorra Fiatal felnőttkori csípő betegségek – Necrosis cap. Fem. – Praearthrosisok, Tengelyeltérések – Impingement syndroma
• A medenceöv, a csípőtáj és comb sportsérülései • Arthroscopia • Protézis műtét utáni rehabilitáció
A csípőízület normális fejlődése • Csípőízület differenciálódása a magzati 6-10 héten • Vápa fejlődése 3csontból: os ilei, ischii, pubis • Születéskor Y alakú porc, 14-16 éves korra elcsontosodik • Os acetabuli, pulvinar acetabuli • A vápa elülső része (pubis) kevésbé fedett • Vápaantetorsio – fokozatosan változik
A csípőízület normális fejlődése • Combcsont: – diaphysis csontmagja 2. magzati hónapban – combfej 4-6-ik extrauterin hónapban – nagy trochanteré 3-ik, kis troch. 8 éves korban • Collodiaphysealis szög alakulása: – Felnőtt korban 125-135 fokot zár be. – Születéskor 140 fok, egy évesen 148 fok, majd csökken – Coxa valga (pl.: dysplasias csípőnél), – Coxa vara
A csípőízület normális fejlődése • Antetorsio alakulása: – A combfej-nyak és a transcondyalaris tengely – Felnőtt korban 10-14 fok (3-ik magzati hónapban 0, születéskor 40, majd csökken (terhelés + iliopsoas)
A csípőízület normális fejlődése • A femur proximális részének vérellátása + szakasz): – 1-3 éves kor között prox 2/3-át a lig. teresen – 3-14 éves kor között rel. ischaemia: tokon át. – 14 év felett: növ. porc ossificálódik, intraossealis a.
A csípőízület normális fejlődése • A csípőízület idegellátása: – N. obturatoriuson keresztül – LII-IV. – A csípőízületbe leadott ágak után az ideg halad tovább • Motorosan látja el az adductor izmok nagyobb részét • Majd a comb distális med. oldalán kisebb bőrterületet.
– Felnőttkorban, de különösen gyermekkorban a csípőízületi betegségek fájdalma nem a csípőben, hanem a comb disztális részén vagy a térdben jelenik meg.
Funkcionális anatómia • A csípőízület gömb vagy szabad ízület • Alkotói: facies lunata, incisura acetabuli, ligamentum transversum acetabuli, fossa acetabuli, pulvinar, labrum acetabulare • Ízületi tok igen erős, három szalag: Lig, iliofemorale, pubofemorale, ischiofemorale (fentről, hátulról, lefelé csavarodnak – hajlításkor meglazulnak, extensioban megfeszülnek) • Lig. capitis femoris elsősorban a femurfej vérellátásában játszik szerepet
Funkcionális anatómia Mozgáspálya Flexio, extensio, abductio, adductio, ki-, és berotáció
Funkcionális anatómia • Mozgáspálya:
Funkcionális anatómia • M. iliopsoas – a csípőízület egyetlen igazi flexora, de adducálhat és befelé rotálhat • M. tensor fasciae latae – csípőflexor, térdextensor, combberotator • M. gluteus maximus – csípőextensor • M. gluteus medius et minimus – csípőabductor • M. piriformis – kirotator (és abductor) • M. obturator internus, externus, m. gemellus superior et inferior, m. quadratus femoris - kirotátorok • Adductor izomcsoport: m. adductor longus, brevis, magnus, m. gracilis befelé rotálnak
Oldalirányú metszet
Horizontális metszet
Ferdemetszet
A csípőízület biomechanikája • Járásciklus video
A csípőízület biomechanikája • Járásciklus video2.
A csípőízület biomechanikája • Normális collodiaphysealis szög, coxa vara, valga
A csípőízület biomechanikája • Retrotorsio, normális helyzet, antetorsio
Csípőízületi feltárások Formái Anterior Lateralis Posterior
Csípőízületi feltárások Anterior
Csípőízületi feltárások: Direkt laterális
Csípőízületi feltárások: Hátsó
Csípőízületi feltárások Minimál invazív (kétmetszéses)
Csípőízületi feltárások
• Navigációval
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • • • • • • • • • • • • •
Veleszületett csípőficam és dysplasia Osteochondritis cap. fem. juv., Perthes kór Epiphyseolysis cap. fem. juv. Coxa vara infantum Coxa vara symptomatica A prox. femurvég növ. zavarai Arthritis transitorica coxae Serdülőkori protrusio acetabuli Coxa saltans externa, interna A lábak befelé vagy kifelé fordulása Pes adductus Extensios ágyéki és csípő kontraktúra Végtagrövidülés
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Veleszületett csípőficam és dysplasia
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Veleszületett csípőficam és dysplasia – Rendszerint polygénes öröklődés – Acetabulum hypoplasia, femur prox. vég fokozott antetorsioja, coxa valga, lágyrész torlódás – 4-6 hónapos korig UH vizsgálat (1a és b) – Röntgen tünet:
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Veleszületett csípőficam és dysplasia
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Osteochondritis cap. fem. juv., Perthes kór 3-13 éves kor között 2-ik leggyakoribb csípőízületi betegség Hetek, hónapok óta fennálló sántítás Jellemző a térd fájdalom (n. obturatorius) Intraarticularis izgalom, necroticus és scleroticus csontátalakulás a combfejen – 6 éves kor alatt kezelés nélkül is jó eredmények – 10 éves kor felett kezeléstől függetlenül rossz eredmény
– – – – –
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Osteochondritis cap. fem. juv., Perthes kór kezelése: – Konzervatív: abductio, berotatio – centralizatio – Műtéti kezelés: • Prox. femurvég varisaló derotáló OT • Medence OT (Salter, Chiari)
– Jelentősen ellapult fej: coxa magna esetén kímélő testnevelés, úszás, kerékpározás javasolt
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Epiphyseolysis cap. fem. juv. – Lenta – lassan, acuta hirtelen jön létre. – 10-15 éves kor között adiposogenitalisos alkat – Növekedési hormonok – sexualhormonok – Drehmann-tünet, kereszteződési tünet – Mindkét formában műtéti kezelés javasolt: csavaros OS
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Arthritis transitorica coxae • Gyermekkor bármely időszakában (2-14 éves kor között) • Gyakran az ízületi gyulladás előtt 1-3 héttel felső légúti infekció – reaktív synovitis • Elsősorban a befelé rotáció szűkült be. • Pihenés alapbetegség (infekció) kezelése • Járás, terhelés csak akkor ha a mozgáskorlátozottság megszűnik
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Coxa saltans externa – Fascia lata megerősödött kötege a tarctus iliotibialis (normálisan is meglévő) a trochanter csúcs felett zökkenésszerűen csúszik, átugrik. – Th.: konz. kezelés (bursitis), átmetszés • Coxa saltans interna – Az iliopsoas kismedencéből történő kilépésénél fájdalmas zökkenés, ahol még izmos lenne és esetleg már inas – Th.: konz. kez., vagy átmetszés: spina iliaca ant. sup és inf. magasságában az iliacus rostjai között
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • A lábak befelé vagy kifelé fordulása: – A gyermekkor elsőfelében többnyire kétoldali – Nem patológiás, hanem alternatív járászavar – Okai • Az acetabulum anteverziója és a combfej antetorsioja csökkenésének késése • Iliopsoas túlműködése (be), alulműködése (ki) • Fiziológiásnál nagyobb genu valgum – kompenzatórikus járás • A lábszár rotációs zavara • Pes planovalgus vagy pes adductus
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Végtagrövidülés – Az alsó vagy a felső végtagok 1 cm-t meghaladó hosszkülönbsége – Okai: • Funkcionális, relatív vagy látszólagos • Abszolút – A spina iliaca anterior superior és a kül- vagy belboka közötti távolság
Gyerekkori csípőízületi betegségek hatása a felnőttkorra • Funkcionális rövidülés: – A csípőízület adductios, flexios contracturája okozza – A csípőízület abductios contracturája - rel. hosszabbodás
• Abszolút rövidülés: – – – – – –
Csípőficam Coxa vara Perthes betegség Növ. porc vérellátási, gyulladásos és traumás eltérései Sugárkezelés Congenitális hypoplasia, vagy ellenoldali hypertrophia
Végtag rövidítéses OT-ák
Végtaghosszabbító OT-ák
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek • Necrosis capitis femoris – A combcsont fejének elülső, felső oldalsó területén a legnagyobb terhelés zónájában kifejlődő ischaemiás necrosis, ami súlyos deformitáshoz vezet.
• Praearthrosisok – Az ízület procborítéka még megtartott – A beteg panaszai minimálisak, de a megváltozott biomechanika miatt az ízületi porc kopási üteme meggyorsult.
• Impingement syndroma
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek • Necrosis capitis femoris – 30-60 éves korban, ffi:nő 4/1, minden ezredik emberen – Ficat stádiumok (0-4) – Elhalt terület felfúrása, spongiosával való kitöltése (esetleg thrombocytában gazdag plazmával kiegészítve), érlebenyes izom-csont beültetés – Intertrochnterikus femur OT – Csípő TEP beültetés
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek • Praearthrosisok
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek • Coxa valga – Fokozott valgus helyzet a combnyakon – Coxa valga subluxans
• Coxa antetorta, retrotorta – Fokozott ante-, vagy retrotorsio
• Therápia: időben elvégzett osteotomiák (biomechanikai tengelykorrekciók) – Intertrochanterikus varizáló femur OT – McMurray féle medializációs OT – Valgizáló intertrochanterikus femur OT
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek Impingement sy. video
Fiatal felnőttkori csípőbetegségek Impingement sy. video2.
A medenceöv, a csípőtáj és comb sportsérülései • Csontos sérülések • Lágyrész sérülések • A comb sérülései
A medenceöv, a csípőtáj és comb sportsérülései • Csontos sérülések – Medence törések • Nagy energiájú sérülések • Keringési állapot, urogenitális funkciók ellenőrzése – Abruptios (avulsios) peremtörések • Hirtelen mozdulatra éles fájdalom, aktív izomfunkció kiesése, passzív nyújtásra jelentkező fájdalom • Végleges ellátás az elmozdulás mértékétől függ – Apophyseolysisek • Csontosodási zónák lezárulta előtt – Traumás csípőficam • Rendszerint felxioban, hátrafelé – rugalmas rögzítettség • Repozíció narkózisban – porcfelszínkárosodás függvényében sportolás
A medenceöv, a csípőtáj és comb sportsérülései • Lágyrész sérülések – Coxa saltans – Sportolók lágyéktáji fájdalmai – Adductor syndroma – Sacroiliacalis ízület rándulása – Bursitis trochanterica – Csípőtáji izomsérülések
A medenceöv, a csípőtáj és comb sportsérülései • A comb sérülései – Combhajlító (ischiocruralis) izmok sérülései • UH vizsgálat (rtg után) • Hajlamosak a hegesedésre, ismételt sérülés
– Quadriceps izom sérülések • 3-6 hét kiesés
– Adductor (lovagló) izomcsoport sérülései • Teljes szakadás ritka • Egyéb betegségelk kizárása (urogenitalis, reumatológiai, sérv, phlebitis, lymphadenitis)
Csípőízületi arthroscopia • Extenziós asztalon, 1cm-es résnyitás, 900N húzás, képerősítő • Indikáció – Labrum szakadás – Avascularis necrosis – Synovialis biopszia – Osteoch. diss. – Mus articulare
Protézis műtétek utáni rehabilitáció • • • •
Tehermentesítés Cementnélküli-cementes Guggolás, lehajlás, láb kereszteződés Sportolás, síelés, hegymászás, stb
