CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014

CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014

Definitieve versie d.d. 01-07-2016

Inhoudsopgave 1

Inleiding...................................................................................................................................................... 4

2

Algemene aanpak....................................................................................................................................... 6 2.1

Scope Zelfonderzoek cGGZ 2014 ........................................................................................................... 6

2.1.1

Controles buiten scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 .............................................................. 6

2.1.2

Declaraties buiten scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 ............................................................ 7

2.1.3

GGZ-aanbieders uitgesloten van deelname een het Zelfonderzoek cGGZ 2014............................... 7

2.2 3

Eenduidige uitvoering Zelfonderzoek cGGZ 2014 ................................................................................. 7 Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cGGZ 2014 .................................................................................. 9

3.1

Aanmelding en deelname Zelfonderzoek .............................................................................................. 9

3.2

Voorwaarden deelname ........................................................................................................................ 9

3.3

Toetsing op deelname ......................................................................................................................... 11

4

Opzet Zelfonderzoek cGGZ 2014 ............................................................................................................. 12 4.1

Reikwijdte Zelfonderzoek cGGZ 2014 .................................................................................................. 12

4.2

Reikwijdte totale onderzoeksmassa .................................................................................................... 12

4.3

Gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) & OVP’s ............................................................................................... 13

4.4

Basis-generalistische GGZ (B-GGZ) ...................................................................................................... 14

5

Relevante terminologie ............................................................................................................................ 15 5.1

Publieke en private normstelling ......................................................................................................... 15

5.2

Controles op Rechtmatigheid en/of Doelmatigheid ............................................................................ 15

5.2.1

Rechtmatigheidscontroles............................................................................................................... 15

5.2.2

Gepast gebruik ................................................................................................................................ 16

5.2.3

Doelmatigheidscontroles ................................................................................................................ 17

5.3

Consequenties uitkomsten controles .................................................................................................. 17

5.4

Toetsing door Zorgverzekeraar............................................................................................................ 18

6

Rol accountant GGZ-aanbieder ................................................................................................................ 19

7

Uitvoering Zelfonderzoek cGGZ 2014 ...................................................................................................... 20 7.1

Fasen in het Zelfonderzoek.................................................................................................................. 20

7.1.1

Uitwerking Fases Zelfonderzoek ..................................................................................................... 20

7.1.2

QuickScan ........................................................................................................................................ 20

7.1.3

Review ............................................................................................................................................. 21

7.1.4

Onderzoek tot nadere verduidelijking ............................................................................................ 22

7.1.5

Financiële afwikkeling & aanleveren correcties .............................................................................. 23

7.2

Controlemethodiek.............................................................................................................................. 24

7.2.1

AO/IC ............................................................................................................................................... 24

7.2.2

Data-analyse (integrale controle) .................................................................................................... 25

7.2.3

Signalering en Signaleringsgrens ..................................................................................................... 25

Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

2

7.2.4

Deelwaarneming ............................................................................................................................. 25

7.2.5

Dossieronderzoek ............................................................................................................................ 27

8

Methodiek deelwaarneming .................................................................................................................... 28 8.1

Toepassing beslisboom ........................................................................................................................ 30

8.1.1

Bepalen deelwaarneming ................................................................................................................ 30

8.1.2

Homogeniteit .................................................................................................................................. 30

8.1.3

AO/IC ............................................................................................................................................... 31

8.1.4

Structureel vs. incidenteel ............................................................................................................... 31

8.1.5

Uitbreiden bij structurele bevindingen ........................................................................................... 32

8.1.6

Uitkomst deelwaarneming .............................................................................................................. 32

8.1.7

Niet gemanipuleerde trekking......................................................................................................... 33

9

Verantwoording ....................................................................................................................................... 34 9.1

Wijze van rapportage zorgverzekeraar ................................................................................................ 34

9.2

Wijze van rapportage GGZ-aanbieders ................................................................................................ 35

9.2.1 9.3

Rapportageformat ........................................................................................................................... 35 Eindoordeel ......................................................................................................................................... 37

9.3.1

Financiële impact uitkomsten Zelfonderzoek cGGZ 2014 ............................................................... 37

9.4

Privacy ................................................................................................................................................. 37

9.5

Geheimhouding ................................................................................................................................... 38

9.6

Verschil van mening............................................................................................................................. 38

10

Zelfonderzoek in de tijd ........................................................................................................................... 39 10.1

Tijdspad ............................................................................................................................................... 39

10.2

Tijdslijn opzet, uitvoering en review Zelfonderzoek cGGZ 2014 ......................................................... 39

11

Financiële afwikkeling uitkomsten Zelfonderzoek (incl. afloopcontrole) ................................................. 41 11.1

Netto financiële impact uitkomsten Zelfonderzoek ............................................................................ 41

11.1.1

Overlap tussen verschillende risicopunten ................................................................................. 41

11.2

Microcorrecties.................................................................................................................................... 42

11.3

Macro correcties .................................................................................................................................. 42

11.4

Uzovi Code ........................................................................................................................................... 43

11.5

Correctie op niet gefactureerde DBC’s ................................................................................................ 43

11.6

Afloopcontrole zorgverzekeraar .......................................................................................................... 44

Bijlage 1 - Omvang deelwaarneming cGGZ 2014 .............................................................................. separaat pdf


3

1 Inleiding Binnen de GGZ-sector heeft de dynamiek in het zorglandschap tezamen met de wetswijzigingen en interpretatie daarvan de afgelopen jaren tot veel onduidelijkheden geleid. Dit heeft onder andere geleid tot een Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (NBA alert 32). Begin 2015 hebben de zorgverzekeraars en de GGZ-aanbieders de handen ineen geslagen. Gezamenlijk is de conclusie getrokken dat zowel GGZ-aanbieders, als zorgverzekeraars gebaad zijn bij een tijdig en juist inzicht in de rechtmatigheid van declaraties Zvw per schadejaar. Het perspectief Horizontaal Toezicht wordt zowel door GGZ-aanbieders als zorgverzekeraars gezien als de richting die daarvoor een oplossing kan zijn. Als opmaat naar Horizontaal Toezicht hebben de GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars vorig jaar voor het eerst het initiatief genomen om een landelijk onderzoek op te stellen, genaamd ‘Onderzoek controles cGGZ 2013’ waarin alle declaraties Zvw met een openingsdatum in 2013 onderwerp van een rechtmatig- en doelmatigheidsonderzoek waren. Dit traject is voor alle betrokken partijen zeer leerzaam geweest en heeft geresulteerd in een aantal verbeterpunten in aanpak en opzet voor het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Betrokken partijen hebben uitgesproken ook voor 2014 en verdere jaren gezamenlijk verder te willen werken aan de weg waarin declaraties efficiënt en effectief worden getoetst, zodat alle partijen snel inzicht krijgen in de daadwerkelijke omzet, dan wel daadwerkelijke schade. De gevraagde inzet om tot een eindoordeel te kunnen komen, zal gedurende de weg naar Horizontaal Toezicht een andere vorm aannemen. Deelnemende GGZaanbieders zullen tijdens de jaren een duidelijke verschuiving ondergaan van het uitvoeren van alleen maar controles achteraf naar het uitvoeren van controles in het primaire proces waarover ze zichzelf verantwoorden. De wijze waarop de zorgverzekeraars de rechtmatigheid van declaraties Zvw beoordelen zal zich hierop aanpassen. GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars hechten waarde aan het solidariteitsbeginsel, die impliceert dat iedereen die zorg nodig heeft deze ook ontvangt. Echter, de te maken kosten worden (in)direct door alle verzekeringsplichtigen gedragen, wat impliceert dat er kaders aan de te maken kosten worden gesteld. Om het huidige stelsel in stand te houden, verantwoorden alle partijen in de keten zich over de wettelijke taken welke aan haar zijn toebedeeld. Eén van die taken is dat GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben in de toets op het declareren van rechtmatige en doelmatige declaraties. Deze rechtmatige declaraties dienen als basis voor de verschillende verantwoordingen welke GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars opstellen ten behoeve van andere partijen in de keten. In navolging op het Onderzoek controles cGGZ 2013 is het Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 door zorgverzekeraars in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland (hierna ZN), GGZ Nederland met vertegenwoordiging van GGZ-aanbieders tot stand gekomen. De essentie van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 blijft gelijk aan het Onderzoek controles cGGZ 2013, zijnde een zelfonderzoek uitgevoerd door de GGZaanbieder gevolg door een review van een zorgverzekeraar. De basis voor het zelfonderzoek betreft een overzicht met rechten doelmatigheidscontroles betrekking hebbend op schadejaar 2014. GGZ-aanbieders controleren zelf de rechten doelmatigheid van geopende declaraties Zvw in 2014, op basis van vooraf vastgestelde controlepunten en normen. De zorgverzekeraar beoordeelt de uitgevoerde werkzaamheden door de GGZ-aanbieder en trekt een eindconclusie aangaande het uitgevoerde zelfonderzoek door de GGZaanbieder.Net zoals in 2013 is deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 vrijwillig, wel zijn er voorwaarden aan deelname gesteld. In het proces van de totstandkoming zijn de controlepunten (49 in totaal), de onderzoeksmethodiek, het controleplan, de Functioneel Ontwerpen inclusief het normenkader en het Rapportageformat intensief afgestemd tussen GGZ Nederland, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars. Daarnaast zijn de stukken besproken met en beoordeeld door de NZa. Alle bovenstaande documenten zijn vanaf 1 juli 2016 terug te vinden op de website van ZN en GGZ Nederland.


4

De GGZ-aanbieders welke willen deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 kunnen zich tussen 1 juli 2016 en 1 augustus 2016 aanmelden op het volgende e-mail adres: [email protected]. Het voorliggende controleplan geeft een toelichting op de scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de wijze van totstandkoming van de controlepunten (hoofdstuk 2), deelname aan het Zelfonderzoek 2014 (hoofdstuk 3), de opzet van het zelfonderzoek (hoofdstuk 4 ), relevante terminologie (hoofdstuk 5), rol accountant GGZaanbieder(hoofdstuk 6), Fasen Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de controlemethodieken (hoofdstuk 7), de methodiek deelwaarneming (hoofdstuk 8), wijze van verantwoording en rapportage (hoofdstuk 9), tijdspad (hoofdstuk 10), de correctiemethodiek en financiële afwikkeling (hoofdstuk 11).


5

2 Algemene aanpak 2.1 Scope Zelfonderzoek cGGZ 2014 Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 heeft als doel een eindoordeel te vellen over de rechtmatigheid, inclusief gepast gebruik, van de door de GGZ-aanbieder in 2014 geopende declaraties Zvw. In het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden conform het Onderzoek controles cGGZ 2013, de doelmatigheidscontroles voortvloeiend uit het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ (NBA alert 32) meegenomen, zijnde:  

Private afspraken aangaande functie hoofdbehandelaar. Private afspraken aangaande functie verwijzer.

Om aan betreffend doel te kunnen voldoen wordt de scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 op de volgende elementen beperkt: 1. 2. 3.

Controles buiten scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 Declaraties buiten scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 GGZ-aanbieders uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014

In onderstaande paragrafen worden betreffende beperkingen nader toegelicht.

2.1.1 CONTROLES BUITEN SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 Uitgangspunt blijft dat de individuele zorgverzekeraar een uitspraak moet doen over de rechtmatigheid van het totaal aan ontvangen declaraties Zvw. De GGZ declaraties maken hier een onderdeel van uit. Dit vereiste resulteert erin dat zorgverzekeraars naast de controles beschreven in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 zich individueel ook kunnen richten op onderstaande controles; 



  

Instelling en/of segment overstijgend controles, zoals: o de controle op 365 verblijfsdagen; o seriële en parallelle DBC’s over instellingen heen; o samenloop met ander schadesegment (bijvoorbeeld farmacie en laboratoriumonderzoeken); Specifieke signalen van substantiële omvang (bijvoorbeeld klokkenluider, signalen volgend uit het controlepunt ‘directe tijd hoofdbehandelaar tijdens diagnosefase’) die op dit moment nog niet bekend zijn of nieuwe significante afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde o.b.v. spiegel- of benchmarkrapportages; Fraudeonderzoeken, alle signalen waarbij een vermoeden van fraude bestaat. De zorgverzekeraar is verplicht deze signalen te allen tijde nader te onderzoeken; Klantvragen naar aanleiding van een declaratie; Controles die voortvloeien uit individuele afspraken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar, met uitzondering van inkoopafspraken gemaakt ten aanzien van ‘functie Hoofdbehandelaar’ en ‘functie Verwijzer’, deze zijn reeds in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 opgenomen.

Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 tezamen met bovenstaande controles dient als basis voor het alomvattend eindoordeel van de zorgverzekeraar aangaande de rechtmatigheid en doelmatigheid van de ontvangen declaraties Zvw 2014.


6

2.1.2 DECLARATIES BUITEN SCOPE VAN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 richt zich op de declaraties vallend binnen de reikwijdte van de Zvw. Declaraties behorend bij onderstaande categorieën vallen echter buiten de scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014;        

Onverzekerde patiënten Gemoedsbezwaarders (i.t.t. patiënten met een restitutiepolis) Asielzoekers (UZOVI 2650) Buitenlands verzekerden (UZOVI 7125/UZOVI 9991) DBC’s met een definitieve facturatiestatus niet-declarabel Krijgsmacht (UZOVI 212) AWBZ-zorg (ZZP) Forensische zorg (DBBC)

2.1.3 GGZ-AANBIEDERS UITGESLOTEN VAN DEELNAME EEN HET ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Zorgverzekeraars zijn verplicht om alle signalen van fraude op te volgen, dit staat geheel los van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Tevens hebben zorgverzekeraars de plicht om in navolging van signalen (uit benchmarks of van bijvoorbeeld verzekerden) declaraties nader te onderzoeken. Dit omvat specifieke onderzoeken die één of meerdere GGZ-aanbieders kunnen raken. Bij vermoedens dat voorafgaand aan, of tijdens het Zelfonderzoek gegevens bewust gemanipuleerd worden (fraude tijdens het Zelfonderzoek cGGZ 2014) zal dit binnen het Kernteam GGZ besproken worden, waarna gehandeld wordt naar bevinden (GGZ-aanbieder uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 zetten behoord tot de mogelijkheden).

2.2 Eenduidige uitvoering Zelfonderzoek cGGZ 2014 Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 heeft naast een oordeel aangaande de rechtmatigheid tevens als doel dat de werkzaamheden door zowel GGZ-aanbieders als zorgverzekeraar op uniforme wijze worden uitgevoerd. Hiertoe zijn ten behoeve van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 de volgende drie documenten opgesteld. Dit zijn het voorliggende Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014, een Functionele Ontwerp per controlepunt en het Rapportageformat. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden per controlepunt verantwoord naar de volgende categorieën;  

rechtmatige declaratie Zvw; deze declaraties zijn terecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraars (declaratie voldoet aan geldende wet- & regelgeving); onrechtmatige declaratie Zvw; deze declaraties zijn onterecht in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar en dienen gecorrigeerd te worden (declaratie voldoet niet aan geldende wet & regelgeving). Indien de GGZ-aanbieder private afspraken heeft gemaakt met een zorgverzekeraar, waardoor betreffende onrechtmatige declaraties wel voor vergoeding in aanmerking komen, zal de GGZ-aanbieder zit separaat inzichtelijk maken. Dit betekent dat onrechtmatige declaraties Zvw uiteenvallen in twee categorieën (zie ook hoofdstuk 5.3); o onrechtmatige declaratie Zvw en komt niet voor vergoeding in aanmerking vanuit privaat overeengekomen afspraken; deze declaraties Zvw dienen gecorrigeerd te worden. o onrechtmatige declaratie Zvw maar komt vanuit privaat overeengekomen afspraken voor vergoeding in aanmerking; deze declaraties Zvw dienen gecorrigeerd te worden, maar worden financieel gecompenseerd door de zorgverzekeraar waarmee de private overeenkomst is gesloten.


7



privaat onjuiste declaratie Zvw; deze declaratie voldoet niet aan privaat overeengekomen afspraken (rechtmatige declaratie Zvw echter privaat onjuist). Hoofdstuk 7 geeft een nadere beschrijving van de controlemethodiek(en) welke gehanteerd worden in het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

2.3 Tot stand komen van controlepunten De controlepunten binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 zijn tot stand gekomen op basis van algemene risicoanalyses, benchmarks, NZa rapportages en geldende weten regelgeving. Daarnaast zijn de controlepunten vanuit het Onderzoek controles cGGZ 2013 geëvalueerd, aangescherpt en aangevuld. Dit tezamen met het voortschrijdend inzicht en de wijzigende weten regelgeving is de basis geweest voor de controlepunten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De curatieve GGZ is per 1 januari 2014 te onderscheiden naar de Generalistische basis-GGZ (hierna B-GGZ) en de Gespecialiseerde-GGZ (hierna S-GGZ). Deze wetwijziging heeft tot gevolg dat het totaal aantal controlepunten in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is toegenomen in vergelijking met het Onderzoek controles cGGZ 2013. In de uitwerking van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is onder andere onderscheid gemaakt tussen controlepunten welke betrekking hebben op de B-GGZ en controlepunten betrekking hebbende op de S-GGZ. Op deze wijze is het voor GGZ-aanbieders die een onderdeel van het cGGZ-spectrum bedienen snel inzichtelijk welke controlepunten op hen van toepassing zijn. De vastgestelde controlepunten voor het Zelfonderzoek cGGZ 2014:  

  

vloeien voort uit (publieke) wet- & regelgeving, waaronder de NZa beleidsregels; zijn rechtmatigheidscontroles bestaande uit o formele en materiële controles gericht op feitelijke levering. o controles gericht op Gepast gebruik zijnde ‘Stand van wetenschap en praktijk’ en ‘Redelijkerwijs aangewezen’. vloeien voort uit contractafspraken aangaande de functie Hoofdbehandelaar en functie verwijzer (doelmatigheidscontroles); zijn onder andere uitgesplitst naar B-GGZ en S-GGZ; zijn middels risicoanalyse tot stand gekomen.

Zorgverzekeraars, ZN, GGZ Nederland en GGZ-aanbieders zijn in nauwe samenwerking met de NZa tot een gezamenlijke interpretatie van de weten regelgeving geldend voor het Zelfonderzoek cGGZ 2014 gekomen. Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een normenkader behorend bij de controlepunten cGGZ 2014. Alle normen zijn verwerkt in de Functioneel Ontwerpen (hierna FO’s). Gezien de vereisten vanuit de ACM zijn de gehanteerde normen en afspraken binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 alleen van toepassing op deelnemende GGZ-aanbieders. Niet deelnemende GGZ-aanbieders kunnen geen rechten ontlenen aan de gemaakte afspraken en gehanteerde normen binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014.


8

3 Voorwaarden deelname Zelfonderzoek cGGZ 2014 3.1 Aanmelding en deelname Zelfonderzoek In deze paragraaf worden de voorwaarden beschreven die de basis voor GGZ-aanbieders welke willen deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 vormen. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is bedoeld als opmaat naar Horizontaal Toezicht, om daar invulling aan te geven zijn twee elementen belangrijk:  

Er moet vertrouwen ontstaan tussen de deelnemende GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars; en Een deelnemende GGZ-aanbieder moet vanuit zichzelf intrinsiek gemotiveerd zijn om het goed te willen doen, dat ook (bijna) kan en daar ook transparant over kan en wil zijn.

Uit het Onderzoek controles cGGZ 2013 is gebleken dat van deelnemende GGZ-aanbieders bepaalde vaardigheden en inzet wordt vereist om een dergelijk zelfonderzoek uit te kunnen voeren. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is net als het Onderzoek controles cGGZ 2013 een intensief traject. Zorgverzekeraars willen vooraf inzicht verschaffen in hetgeen verwacht wordt van de deelnemende GGZ-aanbieder. Hiermee moet voorkomen worden dat GGZ-aanbieders met onrealistische verwachtingen deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014, waardoor alle partijen teleurgesteld raken over de voortgang en mogelijke consequenties. Omdat we als sector de volgende stap richting Horizontaal Toezicht willen zetten, zijn onderstaande voorwaarden voor deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 tot stand gekomen. Deze voorwaarden zijn gericht op de intrinsieke motivatie en professionaliteit van de GGZ-aanbieder om een zelfonderzoek uit te voeren. GGZ-aanbieders kunnen op basis van onderstaande voorwaarden een weloverwogen keuze maken om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Doel van deze voorwaarden is:  te voorkomen dat een GGZ-aanbieder onnodig veel werk uitvoert omdat bij aanlevering blijkt dat onvoldoende is voldaan aan de vereisten van deelname. De voorwaarden voor deelname zijn in die zin dus beschermend voor de GGZ-aanbieders;  het Zelfonderzoek cGGZ 2014 efficiënt en effectief in te richten en af te ronden;  groeien van het onderlinge vertrouwen tussen GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars. Het is aan de GGZ-aanbieder zelf om in te schatten of hij/zij kan voldoen aan de gestelde voorwaarden voor deelname. Zorgverzekeraars zullen met de GGZ-aanbieders welke zich aanmelden meekijken met de haalbaarheid van bovenstaande punten. Indien de zorgverzekeraar het noodzakelijk acht om zijn overwegingen met de GGZ-aanbieder te delen zal hij/zij de GGZ-aanbieder benaderen voor een gesprek. De definitieve keuze om wel of niet deel te nemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 blijft bij de betreffende GGZ-aanbieder liggen. Mocht gedurende het Zelfonderzoek en/of de review blijken dat de GGZ-aanbieder de gestelde voorwaarden niet (meer) kan naleven, dan wordt de GGZ-aanbieder hierop gewezen. Indien hierna nog niet aan de gestelde voorwaarden voldaan kan worden dan zal de GGZ-aanbieder uitgesloten worden van verdere deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

3.2 Voorwaarden deelname 1.

2.

De GGZ-aanbieder conformeert zich aan het gezamenlijk opgestelde Zelfonderzoek cGGZ 2014 en voert het Zelfonderzoek uit conform de daarbij behorende documenten (Controleplan, Functionele Ontwerpen incl. normenkader en het Rapportageformat). De GGZ-aanbieder werkt volgens de vastgestelde werkwijze:  het Zelfonderzoek wordt exact uitgevoerd zoals omschreven in alle documenten behorende bij het Zelfonderzoek cGGZ 2014;  alle van toepassing zijnde controlepunten worden uitgevoerd en de resultaten daarvan worden binnen de gestelde tijdslijnen bekend gemaakt bij de representerend zorgverzekeraar.


9

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

De uitvoering van de Functionele Ontwerpen inclusief de uitkomsten worden voorzien van een door de accountant opgesteld Rapport van Feitelijke bevindingen verstrekt aan de representerend zorgverzekeraar gerapporteerd. Indien het Rapport van Feitelijke Bevindingen ontbreekt, kan de GGZaanbieder niet deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De GGZ-aanbieder laat haar externe accountant een Rapport van Feitelijke Bevindingen opstellen conform het overeengekomen controleprotocol. De daarmee samenhangende kosten worden gedragen door de GGZ-aanbieder zelf. De GGZ-aanbieder stelt kennis, deskundigheid en capaciteit beschikbaar om de gecontroleerde declaratieregels volgens de beleidsregels (norm) inhoudelijk te toetsen. De gecontroleerde declaratieregels worden aan de juiste classificering van onrechtmatig en rechtmatige zorg toebedeeld.  Contactperso(o)n(en) van GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars moeten tijdens het Zelfonderzoek cGGZ 2014 binnen een redelijke termijn beschikbaar zijn zodat openstaande vragen binnen gestelde deadlines afgehandeld kunnen worden. GGZ-aanbieders kennen de gemaakte contractuele afspraken per zorgverzekeraar en passen deze afspraken zichtbaar toe in de verdere analyse van de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014.  De contractuele afspraken ten aanzien van de functie van de Hoofdbehandelaar en de functie van de Verwijzer worden als normering meegenomen in het Zelfonderzoek cGGZ 2014.  Overige individuele contractafspraken worden niet in de normering binnen het Zelfonderzoek meegenomen.  Uitkomsten op basis van controleplan en functioneel ontwerp worden gerapporteerd aan de representerend zorgverzekeraar. In het Rapportageformat kan de GGZ-aanbieder de verschillende uitkomsten categoriseren naar:  rechtmatig,  onrechtmatig,  rechtmatig maar volgens private afspraken niet juist,  onrechtmatig maar volgens private afspraken juist,  Het niet naleven van contractuele afspraken door GGZ-aanbieders kan in een financiële terugvorderingen resulteren. De GGZ-aanbieder is te allen tijde verantwoordelijk voor de uitkomsten van het Zelfonderzoek, dus ook indien deze steunt op diensten van derden bij de uitvoering van het Zelfonderzoek. GGZ-aanbieders zijn en blijven verantwoordelijk voor de geregistreerde en gedeclareerde zorg. De GGZ-aanbieder conformeert zich aan de tot stand gekomen normen verwoord in het Functioneel Ontwerp en de daaruit voortvloeiende uitkomsten, ook voor instellingen welke door betreffende GGZaanbieder zijn overgenomen/gefuseerd. Consequenties (zoals financiële) volgend uit de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden door de GGZ-aanbieders volledig geaccepteerd. Een GGZ-aanbieder kan voor meerdere AGB-codes één zelfonderzoek uitvoeren, mits:  Aantoonbaar is dat gedurende 2014 voor alle AGB-codes sprake is van één en hetzelfde proces betreffende het behandelen, het registreren en declareren van zorgactiviteiten. Waarbij geldt dat de GGZ-aanbieder kan aantonen dat betreffende werkwijze in opzet, bestaan en werking als zodanig heeft gefunctioneerd gedurende het gehele kalenderjaar 2014 en volgend; en  Vooraf bekend is bij de representerend zorgverzekeraar voor welke AGB-codes het Zelfonderzoek geldt; en  Dat de extrapolatie volgend uit de getrokken steekproef over de gehele massa uitgevoerd kan worden. Met andere woorden dat de onderzoeksmassa voor alle AGB-codes als homogeen betiteld kan worden. Bij de GGZ-aanbieder mag geen sprake zijn van een samenwerkingsverband tussen individuele behandelaren (hoofdbehandelaar), waarbij het proces van registratie, declaratie en naleving van beleidsregels niet uniform is. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is voor hen niet passend. Het bepalen van een deelwaarneming zou niet representatief zijn over de totale populatie.


10

10. GGZ-aanbieders welke betrokken zijn in een fraudeonderzoek bij één van de zorgverzekeraars zijn uitgesloten van deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Indien niet voldaan c.q. ingestemd kan worden met bovenstaande voorwaarden komt een GGZ-aanbieder niet in aanmerking voor deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. GGZ-aanbieders welke niet voldoen aan de gestelde voorwaarden onder punt 8 dienen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 per AGB code uit te voeren en te verantwoorden.

3.3 Toetsing op deelname Zoals omschreven bepaalt de GGZ-aanbieder zelf of hij deelneemt aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Ofwel indien een GGZ-aanbieder van mening is dat hij/zij kan voldoen aan alle gestelde voorwaarden is deelname gegarandeerd. Zorgverzekeraars kijken bij aanmelding en tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 mee of (nog steeds) voldaan wordt aan bovenstaande voorwaarden. Indien dit niet het geval is zal de representerend zorgverzekeraar genoodzaakt zijn de GGZ-aanbieder hierop te wijzen en indien niet alsnog aan de gestelde voorwaarden wordt voldaan, uit te sluiten voor verdere deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Het meekijken door de zorgverzekeraars gebeurt op drie momenten:  Voorafgaand aan uitvoering Zelfonderzoek cGGZ 2014 Zodra een GGZ-aanbieder zich formeel aanmeldt voor het Zelfonderzoek cGGZ 2014 bekijkt de representerend zorgverzekeraar namens alle zorgverzekeraars op basis van o.a. de ervaringen uit 2013 of de GGZ-aanbieder naar verwachting aan alle gestelde voorwaarden kan voldoen. Indien de zorgverzekeraar daarover twijfelt, zal de zorgverzekeraar met de GGZ-aanbieder in gesprek gaan om zijn twijfel en overwegingen kenbaar te maken. De beslissing of de GGZ-aanbieder wel of niet mee wil blijven doen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 ligt bij de GGZ-aanbieder zelf.  Na oplevering onderzoeksresultaten, zgn. QuickScan Nadat de GGZ-aanbieder zijn onderzoekresultaten heeft opgeleverd aan de representerend zorgverzekeraar, zal wederom getoetst worden of aan alle voorwaarden is voldaan. Hiervoor is een “QuickScan” ontwikkeld. Deze QuickScan is vergelijkbaar met de eerste screening in het Onderzoek controles cGGZ 2013 en heeft als doel om vast te stellen of de oplevering compleet is en het Rapport van Feitelijke Bevindingen geen aanleiding geeft tot het uitsluiten van de deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014.  Gedurende de inhoudelijke review door de zorgverzekeraars. Tijdens de inhoudelijke review door de zorgverzekeraar wordt wederom gekeken of de GGZ-aanbieder aan de voorwaarden/eisen voldoet. Het is van groot belang om vooraf kritisch te zijn over de voorwaarden die behoren bij deelname aan dit Zelfonderzoek cGGZ 2014. Indien tijdens het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en/of review blijkt dat er niet (meer) kan of wil worden voldaan aan bovenstaande voorwaarden/eisen dan kan de GGZ-aanbieder zich alsnog vrijwillig uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 terugtrekken of wordt de GGZ-aanbieder (alsnog) van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 uitgesloten.


11

4 Opzet Zelfonderzoek cGGZ 2014 4.1 Reikwijdte Zelfonderzoek cGGZ 2014 Het controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 is een gedragen initiatief van alle zorgverzekeraars, GGZ-Nederland en GGZ-aanbieders en ZN. De controlepunten, evenals het bijbehorende normenkader is in gezamenlijkheid tot stand gekomen. De rol van de zorgverzekeraars in dit kader is om middels dit controleplan duidelijkheid te verschaffen omtrent het doel van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de daaronder vallende controlepunten, de gewenste onderzoeksmethodiek en de wijze waarop de onderzoeksuitkomsten gerapporteerd moeten worden. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars de taak om het door de GGZ-aanbieder uitgevoerde Zelfonderzoek cGGZ 2014 te toetsen op volledigheid en juistheid. Tevens zal de zorgverzekeraar de GGZ-aanbieders informeren over de definitieve uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. In 2013 werd voor het laatst gebruikt gemaakt van het representatiemodel bij de inkoop van zorg. Sinds 2014 kopen alle zorgverzekeraars de zorg individueel, dan wel middels een gezamenlijke inkooporganisatie in. Dit betekent dat binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014, daar waar getoetst wordt op contractuele afspraken, alle individuele afspraken tussen GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar getoetst en gerapporteerd moeten worden. Zorgverzekeraars moeten volgens het ‘Protocol Onderzoek Zvw’ individueel in staat zijn om zich te verantwoorden over de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Dit vereiste heeft onder andere impact op de wijze waarop het Zelfonderzoek uitgevoerd moet worden. Zie hiervoor ook hoofdstuk 7.2 Controlemethodiek.

4.2 Reikwijdte totale onderzoeksmassa Voor zowel de S-GGZ, OVP’s en de B-GGZ is het Zelfonderzoek cGGZ 2014 gericht op in 2014 geopende DBC’s en zorgprestaties en in 2014 geleverde overige zorgproducten ongeacht het moment van declareren (= totale onderzoeksmassa). DBC’s, zorgprestaties en overige zorgproducten die op het moment van de vastgestelde peildatum1 nog niet gefactureerd zijn, moeten indien van toepassing gecorrigeerd worden alvorens deze worden gedeclareerd. Bij de uitvoering van een aantal controlepunten in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 zijn gegevens van DBC’s welke buiten de gedefinieerde totale onderzoekmassa vallen noodzakelijk (bijv. Parallelliteit / serialiteit). Deze DBC’s dienen opgevraagd te worden in de basis query’s, echter de financiële impact beperkt zich tot de totale onderzoeksmassa behorend bij het Zelfonderzoek cGGZ 2014 (declaraties

1

De te hanteren peildatum voor een GGZ-aanbieder ligt tussen 01/07/2016 en 01/08/2016.

Indien een GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa 2014 ten behoeven van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 niet binnen deze periode kan vaststellen (freeze) stemt hij dit tijdig af met de representerend zorgverzekeraar. De volgende zaken worden in dat geval tussen GGZ-aanbieder en representerend zorgverzekeraar besproken: 

De GGZ-aanbieder geeft aan waarom het bevriezen van de totale onderzoeksmassa 2014 niet binnen de gestelde termijn heeft kunnen plaatsvinden.



De GGZ-aanbieder geeft een toelichting op de activiteiten welke na 01/08/2016 en moment van daadwerkelijke bevriesdatum hebben plaatsgevonden aangaande de declaraties welke vallen in de totale onderzoeksmassa 2014.

De afgesproken tijdslijnen (zie hoofdstuk 10) blijven van toepassing, wat betekent dat de GGZ-aanbieder welke na 1 augustus 2016 zijn totale onderzoeksmassa 2014 vaststelt een toelichting moet geven op de haalbaarheid van zijn (inclusief de werkzaamheden van de accountant) uit te voeren activiteiten in relatie tot de geldende deadline van 1 december 2016.


12

geopend in 2014). Indien bovenstaande van toepassing is op een specifiek controlepunt wordt dit in het Functioneel Ontwerp van dat controlepunt specifiek benoemd. De GGZ-aanbieder stelt, alvorens hij start met het Zelfonderzoek cGGZ 2014, vast op welke database en databestanden de controle wordt gebaseerd. Van het databestand welke voldoet aan de gestelde vereisten (freeze) wordt een kopie gemaakt (hierna: ‘totale onderzoeksmassa’). Credit DBC’s en prestaties maken geen onderdeel uit van de controles, derhalve dienen deze DBC’s en prestaties gecorrigeerd te worden op de totale onderzoeksmassa. De ontstane totale onderzoeksmassa met alleen debet DBC’s en prestaties dient als basis voor het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De wijze waarop de totale onderzoeksmassa tot stand is gekomen dient dusdanig gedocumenteerd te worden dat de methodiek door de externe accountant van de GGZ-aanbieder beoordeeld kan worden. De externe accountant rapporteert in haar Rapport van Feitelijke Bevindingen of de GGZ-aanbieder de totale onderzoeksmassa in overeenstemming met de gestelde eisen heeft bepaald. De volgende controletotalen van de totale onderzoeksmassa worden door de GGZ-aanbieder en haar extern accountant verantwoord.  

Totaal aantal DBC’s en prestaties gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI. Totaal aantal zorgkosten in euro’s gesplitst naar reeds wel/niet gedeclareerd per UZOVI per CVZ code.

Deze controletotalen dienen als basis voor het vaststellen van de betrouwbaarheid van de opgestelde totale onderzoeksmassa (toets op volledigheid) en dient de GGZ-aanbieder te rapporteren in het Rapportageformat. In het Functioneel Ontwerp per controlepunt wordt beschreven hoe de te toetsencontrolemassa per controlepunt bepaald dient te worden. Deze afgeleide bestanden worden in beginsel getrokken uit de totale onderzoeksmassa 2014, tenzij anders aangegeven.

4.3 Gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) & OVP’s Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 voor GGZ-aanbieders welke S-GGZ leveren heeft betrekking op; 

alle DBC’s geopend in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw. Een DBC bestaat uit een productgroep (welke kan bestaan uit tijdschrijfactiviteiten, dagbesteding en VZO) en deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen).



alle OVP’s met een uitvoeringsdatum in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw Uitgangspunt hierbij is dat de OVP’s voldoen aan hetgeen beschreven in de circulaire (TB/CU-5070). Onderstaande twee OVP’s vallen niet binnen de reikwijdte van de Zvw: o o

OVP niet basispakketzorg consult (194073) – TB/CU-5069 OVP niet basispakketzorg verblijf (194074) – TB/CU-5069

Indien de GGZ-aanbieder kan aantonen dat betreffende OVP’s niet ten laste van de Zvw in rekening zijn gebracht vallen betreffende OVP’s buiten de scope van de totale onderzoekmassa. Indien de GGZ-aanbieder betreffende OVP’s wel heeft gedeclareerd bij een zorgverzekeraar zullen deze meegenomen worden in de totale onderzoeksmassa. Bij het bepalen van de totale onderzoeksmassa zijn de volgende voorwaarden van belang;   

de peildatum voor het bepalen van de totale onderzoeksmassa is gelegen tussen 1 juli en 31 juli 2016; alle door de GGZ-aanbieder uitgevoerde correcties zijn te herleiden naar één peildatum; de totale onderzoeksmassa omvat zowel reeds aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren DBC’s.


13

In hoofdstuk 2.1.2 is beschreven wat buiten de scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 valt.

4.4 Basis-generalistische GGZ (B-GGZ) Het Zelfonderzoek heeft betrekking op alle prestaties geopend in 2014 welke zijn gedeclareerd, dan wel nog gedeclareerd moeten worden ten laste van de Zvw. Een prestatie bestaat uit een productgroep welke kan bestaan uit tijdschrijfactiviteiten, dagbesteding en VZO) en deelprestaties (verblijfsdagen en verrichtingen). Bij het bepalen van de totale onderzoeksmassa zijn de volgende voorwaarden van belang;   

de peildatum voor het bepalen van de totale onderzoeksmassa is gelegen tussen 1 juli en 31 juli 2016; alle door de GGZ-aanbieder uitgevoerde correcties zijn te herleiden naar één peildatum; de totale onderzoeksmassa omvat zowel reeds aan zorgverzekeraars gefactureerde als nog te factureren prestaties.

In hoofdstuk 2.1.2 is beschreven wat buiten de scope van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 valt.


14

5 Relevante terminologie In betreffend hoofdstuk wordt de gehanteerde terminologie binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 nader uitgewerkt. De verschillen tussen publieke en privaten normen en de verschillen in type controles worden nader toegelicht. Tevens wordt beschreven op welke wijze de controle-uitkomsten in het Zelfonderzoek cGGZ samenhangend met betreffende categorieën gedefinieerd moeten worden.

5.1 Publieke en private normstelling De Zvw is een verzekeringswet die de financiering regelt van de curatieve zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders voeren deze wet gezamenlijk uit. De medisch noodzakelijke zorg uit de Zvw heeft de overheid vastgelegd in het zorgpakket. Dit zorgpakket wordt jaarlijks vastgesteld en verantwoord in het ‘Besluit zorgverzekeringen’. Het zorgpakket bepaalt welke zorg voor vergoeding vanuit de Zvw in aanmerking komt. Naast dit wettelijke kader worden door de NZa ook toezichtkaders en nadere duidingen opgesteld. Dit gehele pakket aan kaders en richtlijnen bepaalt waarbinnen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders zich moeten begeven bij de uitvoering van de Zvw (=publiekrechtelijk kader). Omdat de zorg die onder de Zvw valt mede wordt betaald uit collectieve middelen via bijdragen uit het Zorgverzekeringsfonds mogen alleen declaraties van zorg die aan de wettelijke eisen van de Zvw voldoen, ten laste komen van de collectieve middelen. Jaarlijks toets de NZa de individuele zorgverzekeraars op de naleving van deze eisen. Het onderzoek van de NZa is van belang voor het betaalbaar houden van de zorg en om de zorgverzekeringspremie voor de burger betaalbaar te houden De naleving van de vereisten vanuit de Zvw wordt volgens het ‘Protocol Onderzoek Zvw’ vormgegeven via:     

formele controles (waaronder de controles op indicatievoorwaarden); materiële controles gericht op feitelijke levering; controles op gepast gebruik (dit betreft de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’); controles op misbruik en oneigenlijk gebruik (fraude); doelmatigheidscontroles (‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ naar aanleiding van private afspraken)

Betreffende definities zijn nader uitgewerkt in hoofdstuk 5.2.

5.2 Controles op Rechtmatigheid en/of Doelmatigheid In betreffend hoofdstuk worden de gehanteerde definities met betrekking tot het type controles nader uitgewerkt.

5.2.1 RECHTMATIGHEIDSCONTROLES De rechtmatigheidscontroles volgen uit het publiekrechtelijke kader en worden in de volgende categorieën verdeeld: -

-

Controles gericht op de naleving van de declaratiebepalingen van NZa, zoals onder andere opgenomen in de Nadere regels specialistische GGZ en basis GGZ. In de praktijk worden dit ook wel formele controles genoemd. Controles gericht op de feitelijke levering van de gedeclareerde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is (opgesteld conform de declaratiebepalingen van de NZa), maar waarvan de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd is, toch onrechtmatig is. Controles naar feitelijke levering worden in de praktijk ook wel materiële controles genoemd.


15

-

Controles gericht op evidence based zorg (‘stand van de wetenschap en praktijk2) en redelijkerwijs aangewezen3 van de gedeclareerde en feitelijk geleverde zorg. Dit betekent dat een declaratie die formeel juist is en waarvan de zorg feitelijk is geleverd, maar waarvan de geleverde zorg niet evidence based is en/of de patiënt niet redelijkerwijs op de geleverde zorg was aangewezen, toch onrechtmatig is. Controles naar evidence based zorg en redelijkerwijs aanwezen worden in de praktijk ook wel gepast gebruik controles genoemd.

5.2.2 GEPAST GEBRUIK De NZa stelt eisen aan controles die betrekking hebben op gepast gebruik. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om met voldoende mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid vast te kunnen stellen dat:   

de gedeclareerde zorg van dat schadelastjaar conform de stand van de wetenschap en praktijk is geleverd; de verzekerde redelijkerwijs op die zorg was aangewezen (dit is een geïndividualiseerde norm die voortkomt uit de Zorgverzekeringswet; de gedeclareerde zorg daarom rechtmatig ten laste van de basisverzekering van dat jaar mag worden gebracht.

Gepast gebruik controles geschieden op zorginhoudelijk criteria op individueel patiëntniveau op basis van het medisch dossier. Hiermee dient proportioneel te worden omgegaan. In de praktijk wordt dit vormgegeven door eerst een risicoanalyse te maken op basis van signaleringslijsten. De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren bijvoorbeeld bij de Zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining, uitvoering van controles en vervolgacties, en het bespreken van ongepast gebruik met GGZaanbieders. In het Zelfonderzoek cGGZ 2014 zijn de controles gericht op gepast gebruik vorm gegeven door het werken met signaleringsgrenzen. In de Functioneel Ontwerpen is beschreven wanneer er sprake is van een signaleringsgrens en op welke wijze deze toegepast moet worden. Kenmerk van deze controlepunten is dat declaraties boven de signaleringgrens niet op voorhand onrechtmatig zijn. De zorginhoudelijke toelichting per declaratie (patiëntniveau) bepaalt in welke mate er sprake is van gepaste zorg. De zorginhoudelijke toelichting zal inhoudelijk door medisch adviseurs binnen de zorgverzekeraars beoordeeld worden. Bovenstaande geeft daarmee tevens invulling aan de gemaakte afspraken in het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van het NBA alert 32. Er bestaan nog wel eens misverstanden over de reikwijdte van controles aangaande gepast gebruik door zorgverzekeraars. Vaak wordt gedacht dat de uitkomsten van deze controles alleen toekomst gerichte effecten hebben en geen financiële consequenties kan hebben over de verstreken periode. Alle reeds gedeclareerde zorg, welke achteraf niet voldoet aan de vanuit publieke regelgeving gestelde vereisten, wordt teruggevorderd. Controles gericht op gepast gebruik vallen onder deze publieke regelgeving (rechtmatigheid), wat inhoud dat declaraties welke niet voldoen aan de aspecten van gepast gebruik onrechtmatig zijn en voor 100% worden teruggevorderd (zie ook hoofdstuk 5.3 Consequenties uitkomsten controles).

2

Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen ‘evidence based’. Het Zorginstituut heeft op www.zorginstituutnederland.nl nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend 3

In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: “onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen”. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt.


16

5.2.3 DOELMATIGHEIDSCONTROLES De doelmatigheidscontroles volgen uit het privaatrechtelijke kader. De NZa definieert doelmatigheid als volgt: “De optimale benutting van beschikbare middelen; dat wil zeggen zo laag mogelijke kosten bij een gegeven kwaliteit of maximale kwaliteit gegeven de kosten.”4 Binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt waar gesproken wordt over doelmatigheidscontroles expliciet verwezen naar de contractuele afspraken tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Deze controles vallen derhalve niet onder het publiekrechtelijk kader (rechtmatigheid), deze zijn te classificeren als private norm.

5.3 Consequenties uitkomsten controles Declaraties die afwijken ten opzichte van het publiekrechtelijk kader zijn onrechtmatig in het kader van de Zvw. Dit betekent dat alleen declaraties (OVP’s, DBC’s of basis GGZ prestaties) die voldoen aan de publieke regels rechtmatig zijn en voor vergoeding in aanmerking komen. De uitkomsten aangaande rechtmatigheidscontroles binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 dienen derhalve conform deze terminologie verantwoord te worden. Privaatrechtelijke overeenkomsten kunnen de publiekrechtelijke regels aanscherpen of leggen extra voorwaarden op. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 kennen naast de verdeling rechtmatige en onrechtmatige declaraties derhalve nog een derde categorie, zijnde privaat onjuiste declaraties. Declaraties kunnen de toets der rechtmatigheid doorstaan, waarbij ze niet voldoen aan de contractueel overeengekomen afspraken. De uitkomsten aangaande doelmatigheidscontroles binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 dienen verantwoord te worden als privaat onjuist. Tot slot kunnen onrechtmatige declaraties op basis van privaatrechtelijke afspraken toch voor vergoeding in aanmerking komen. In het Zelfonderzoek cGGZ 2014 ontstaat derhalve een vierde categorie, zijnde ‘onrechtmatig maar privaat juist’. Opgemerkt wordt dat privaatrechtelijke afspraken een bilateraal karakter kennen en derhalve nooit betrekking hebben op alle zorgverzekeraars, dan wel alle GGZ-aanbieders. (Bovenstaande categorieën zijn ook toegelicht in hoofdstuk 2.2) Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 heeft als doel een oordeel te vellen over de rechtmatigheid, onrechtmatigheid en privaat onjuiste DBC’s. Gezien de vereisten vanuit de NZa zullen onrechtmatige declaraties volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 voor 100% worden teruggevorderd. Mogelijke uitzondering hierop betreft de uitkomsten aangaande het controlepunt ‘verblijf EFG’ en ‘B-GGZ’. GGZ-aanbieders hebben de mogelijkheid om aangaande deze punten een bilateraal gesprek aan te gaan met de individuele zorgverzekeraars. Betreffende uitkomst en achtergrond van de totstandkoming kan aldaar besproken worden. Op voorhand worden echter geen toezegging vanuit zorgverzekeraars gedaan dat (een deel van) de financiële consequenties volgend uit de geconstateerde onrechtmatigheden met betrekking tot deze twee controlepunten wordt gewijzigd. De wijze waarop privaat onjuiste declaraties volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 financieel worden afgewikkeld zal bilateraal tussen GGZ-aanbieder en individueel zorgverzekeraar bepaald worden. Bovenstaande methodiek is voorafgaand aan het Zelfonderzoek op bestuurlijk niveau vastgesteld tussen ZN, met vertegenwoordiging van aantal zorgverzekeraars en GGZ NL met vertegenwoordiging van een aantal GGZ-aanbieders. Het 100% moeten corrigeren van geconstateerde onrechtmatigheden is nadrukkelijk niet hetzelfde als een verplichting tot 100% controle. De wijze waarop het Zelfonderzoek cGGZ 2014 tot stand is gekomen valideert het feit dat de uitkomsten een betrouwbaar oordeel vellen over de totale onderzoeksmassa, zonder dat alle onderliggende declaraties daarvoor individueel getoetst hoeven worden. Deze methodiek komt overeen met de vereisten vanuit de NZa, die een op risicoanalyse gebaseerde controleaanpak voorschrijft, waarbij het aan partijen zelf is om de controlemethode(n) te bepalen. De zorgverzekeraar past bij het vaststellen van het financieel terug te vorderen bedrag geen fouttolerantie toe. Dit betekent dat alle geconstateerde

4 Definitie volgt uit NZa publicatie “ Consultatiedocument Sturen op doelmatigheid Doelmatigheidsprikkels in zorgmarkten met gereguleerde tarieven” maart 2014


17

onrechtmatigheden gecorrigeerd moeten worden. Het werken met een foutlorerantie is volgens de richtlijnen gesteld aan de zorgverzekeraar niet mogelijk (Protocol Onderzoek Zvw). Opgemerkt wordt dat onrechtmatigheden die vanuit een deelwaarneming worden geconstateerd over de totale (relevante) onderzoekmassa geëxtrapoleerd dienen te worden als uit voorafgaande foutanalyse blijkt dat er sprake is van een structurele fout (bijvoorbeeld fout in de software, of werkinstructie). Uitgangspunt in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is dat er ‘altijd sprake is van een structurele fout tenzij’. GGZ-NL, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars zijn bij de vaststelling van de methodiek deelwaarneming overeen gekomen dat de GGZaanbieder die van mening is dat er sprake is van een incidentele fout dit vroegtijdig met de representerend zorgverzekeraar bespreekt. Op deze wijze wordt beoogd de discussie en uit te voeren werkzaamheden optimaal op elkaar aan te laten sluiten. Wel kan bij geconstateerde fouten in de deelwaarneming besloten worden de deelwaarneming eerst uit te breiden ten behoeve van een nadere analyse. Zie hoofdstuk 7.2.4 betreffende methodiek deelwaarneming

5.4 Toetsing door Zorgverzekeraar Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 heeft als doel om de declaraties met openingsdatum in 2014 op een efficiënte wijze te controleren, zodat snel en eenduidig inzicht verkregen wordt in de rechtmatigheid en private juistheid van de ingediende declaraties. Om dit doel voor de zorgverzekeraars ook te behalen vertegenwoordigen de zorgverzekeraars elkaar in de uitvoering van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Concreet betekent dit dat de representerend zorgverzekeraar een review uitvoert op de werkzaamheden van de GGZ-aanbieders. Ter borging van de uniformiteit toetst een tweede zorgverzekeraar de uitgevoerde werkzaamheden van de representerend zorgverzekeraar. De contacten tussen de GGZ-aanbieder en zorgverzekeraars lopen via de representerend zorgverzekeraars. Het eindoordeel van de representerend zorgverzekeraar geldt voor alle zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars blijven individueel verantwoordelijk voor de op te stellen verantwoordingen. Daaruit volgt dat zorgverzekeraars individueel in staat moeten zijn om zich te verantwoorden over de rechtmatigheid van de uitbetaalde declaraties. Vanwege deze individuele verantwoordelijkheid zullen zorgverzekeraars een structuur inrichten waardoor zorgverzekeraars individueel een uitspraak kunnen doen over de totale GGZ declaraties 2014 binnen het Zelfonderzoek 2014. Documentatie van alle uitgevoerde werkzaamheden evenals onderbouwing met bewijsstukken is hierbij van groot belang. Dit kan er toe leiden dat naast de reeds opgeleverde rapportage gedurende de review ook aanvullende onderbouwing/ bewijsstukken worden opgevraagd.


18

6 Rol accountant GGZ-aanbieder Om het oordeel volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 te kunnen gebruiken voor deze verantwoordingen dient vastgesteld te worden in welke mate voldaan is aan het volledigheidsaspect, zijnde maken alle declaraties gedeclareerd / nog te declareren bij zorgverzekeraars met een openingsdatum in 2014 onderdeel uit van de totale onderzoeksmassa. In tegenstelling tot voorgaand jaar dient de GGZ-aanbieders de technische volledigheidsaspecten te laten toetsen door haar externe accountant. De kosten die daarmee samenhangen zijn voor rekening van de GGZ-aanbieder. De externe accountant rapporteert haar bevindingen middels een Rapport van Feitelijke bevindingen. De technische volledigheidsaspecten welke door de externe accountant getoetst moeten worden hebben onder andere betrekking op:     

de totstandkoming van de totale onderzoeksmassa de totstandkoming van de controlemassa per controlepunt de wijze waarop de data-analyse is getrokken en verantwoord de wijze waarop de deelwaarneming is getrokken en verantwoord rapportage aantal controletotalen, zijnde totaal aantal declaraties, totale omvang in euro’s etc.

De wijze waarop de betreffende gegevens tot stand gebracht moeten worden zijn beschreven in Functioneel Ontwerpen, deze dienen derhalve als toetsingskader voor de externe accountant. De daadwerkelijk door de externe accountant uit te voeren werkzaamheden worden beschreven in het ‘Controleprotocol Zelfonderzoek cGGZ 2014’. De accountant toetst alleen de ‘technische volledigheidsaspecten’. Of er na deze technische uitvoering sprake is van zorginhoudelijke redenen waarom declaraties rechtmatig, onrechtmatig en/of privaat onjuiste blijven/zijn is aan de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar. Concreet betekent dit dat de externe accountant vast stelt dat de op te stellen databestanden, data-analyses en deelwaarnemingen juist en volledig zijn gedraaid/getrokken èn dat de uitkomsten volledig zijn verantwoord in het Rapportageformat. De op casuïstiek gebaseerde zorginhoudelijke toelichting waarom bepaalde declaraties mogelijk wel rechtmatig, dan wel privaat juist zouden zijn is aan de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar. Het Rapportageformat dient als basis voor de verantwoording. De uitkomsten van de data-analyses en deelwaarnemingen tezamen met de zorginhoudelijke toelichting zal richtinggevend zijn voor het te vormen oordeel. De in het Zelfonderzoek geconstateerde bevindingen worden volledig aangemerkt als rechtmatig, onrechtmatig, onrechtmatig privaat juist dan wel privaat onjuist. Bij de bepaling van de te verantwoorden uitkomsten wordt geen rekening gehouden met mogelijke financiële compensatie volgend uit een bilateraal gesprek tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder. Voorafgaand aan het onderzoek zijn bestuurders van ZN, zorgverzekeraars, GGZ NL en GGZ-aanbieders overeengekomen dat het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de daadwerkelijke financiële afwikkeling van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 niet met elkaar vermengd worden. Op deze wijze kan het Zelfonderzoek efficiënt en eenduidig uitgevoerd worden. Beide stromen worden niet met elkaar vermengd, wat in het verleden tot veel onduidelijkheid en verstoringen heeft geleid. De uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 (Rapportageformat), tezamen met het Rapport van Feitelijke bevindingen, opgesteld door de externe accountant, dienen voor de deadline van 1 december 2016 bij de representerend zorgverzekeraar aangeleverd te worden. Onvolledige aanleveringen zullen niet in behandeling genomen worden, betreffende GGZ-aanbieder zal niet deel kunnen nemen aan het Zelfonderzoek 2014.


19

7 Uitvoering Zelfonderzoek cGGZ 2014 7.1 Fasen in het Zelfonderzoek Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is opgedeeld in fasen. Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. In totaal bestaan er 6 fasen binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Tevens is er een fase welke voorafgaat aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Deze fase -1 betreft het gezamenlijk opstellen en definitief vaststellen van het Controleplan, de Functionele Ontwerpen inclusief normenkader en het Rapportageformat. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 bevat de volgende fasen; 





Fase 0 betreft de aanmelding tot deelname aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014 en het uitvoeren van het Zelfonderzoek conform het vastgestelde Controleplan, Functionele Ontwerpen en Rapportageformat. In hoofdstuk 0 zijn de voorwaarden tot deelname en toetsingsmomenten nader omschreven. Fase 1 t/m 4 wordt gezamenlijk door de zorgverzekeraars uitgevoerd en bevat de door de zorgverzekeraars uit te voeren stappen in het Zelfonderzoek cGGZ 2014, zijnde de Quick scan, de review, indien noodzakelijk het Onderzoek tot nadere verduidelijking en tot slot de financiële afwikkeling. Laatste betreft vaststellen definitieve uitkomsten Zelfonderzoek. Fase 5 wordt door iedere zorgverzekeraar zelf gemonitord.

Elke fase wordt afgesloten met een conclusie welke onder meer de vervolgstappen in de volgende fase bepaalt. De zorgverzekeraar informeert de GGZ-aanbieder, waarna overgegaan wordt naar de volgende fase in het Zelfonderzoek. De representerend zorgverzekeraar in het Zelfonderzoek cGGZ 2014 draagt ervoor zorg dat de tweede controlerende zorgverzekeraar zijn werkzaamheden tijdig uitvoert en dat de het dossier van de betreffende GGZ-aanbieder volledig is (alle activiteiten door de zorgverzekeraars worden tijdig, volledig en juist gedocumenteerd en afgeconcludeerd).

7.1.1 UITWERKING FASES ZELFONDERZOEK Fase - 1

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Ops tel l en control epl a n

Aanmelding deelname & uitvoer onderzoek door aanbieder

Quick Scan door zorgverzekeraar

Review door zorgverzeker aar

Fase 3 Onderzoek tot nadere verduidelijking

Fase 4

Fase 5

Financiele afwikkeling

Aanleveren correcties & afloopcontrole

Stoppen met onderzoek

7.1.2 QUICKSCAN De GGZ-aanbieders rapporteren de uitgevoerde werkzaamheden en de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 aan de representerend zorgverzekeraar. De representerend zorgverzekeraar beoordeelt of het Zelfonderzoek cGGZ juist en volledig is uitgevoerd, gebaseerd op de Rapportageformat (zie ook hoofdstuk 9.2.1) van de GGZ-aanbieder en het Rapport van Feitelijke Bevindingen opgesteld door de externe accountant.


20

Het Rapportageformat bevat tevens de bestuursverklaring van de Raad van bestuur van de GGZ-aanbieder aangaande de uitvoering en verantwoording van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Na ontvangst van de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt door de zorgverzekeraar een QuickScan uitgevoerd. Deze bestaat uit twee stappen te weten; 1. 2.

Beoordelen of de aangeleverde gegevens (Rapportageformat inclusief bestuursverklaring controletotalen en volledigheid van het totaal aan te leveren gegevens aan de vereisten voldoen. Inhoudelijke toetsing op de navolgbaarheid van de aangeleverde gegevens.

Indien na toetsing blijkt dat de data niet volledig, niet navolgbaar is en/of gegevens mogelijk onbetrouwbaar lijken, wordt het bestand met uitkomsten teruggestuurd en wordt de GGZ-aanbieder gevraagd de ontbrekende data en/of aanvullende gegevens aan te vullen dan wel nader toe te lichten. Aangezien de tijdslijnen voor het Zelfonderzoek 2014 zeer scherp gedefinieerd zijn is afgesproken dat de zorgverzekeraar en de GGZ-aanbieder elkaar snel informeren. Alle partijen zullen zich maximaal inzetten om de tijdslijnen welke nader zijn beschreven in hoofdstuk 10 te behalen. De Quickscan wordt afgesloten met een conclusie,   

Aangeleverde Rapportageformat door de GGZ-aanbieder lijkt volledig en navolgbaar. Rapport van Feitelijke bevindingen opgesteld door de externe accountant geeft wel/geen aanleiding om het Zelfonderzoek cGGZ 2014 te stoppen / voort te zetten. Aangeleverde Rapportageformat is van onvoldoende niveau en/of onvolledigheid waardoor de GGZaanbieder niet door kan naar de volgende fase. De GGZ-aanbieder kan wegens het niet voldoen aan de gestelde voorwaarden niet langer deelnemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

De bevindingen van de representerend zorgverzekeraar omtrent de uitkomsten van de QuickScan worden uiterlijk 31 december 2016 gecommuniceerd aan de individuele GGZ-aanbieder.

7.1.3 REVIEW De tweede fase betreft de reviewfase. In deze fase voert de representerend zorgverzekeraar een inhoudelijke review uit op het volledige Rapportageformat. De zorgverzekeraar toets of het Zelfonderzoek cGGZ 2014 is uitgevoerd conform het vastgestelde normenkader (Functioneel Ontwerpen). Indien tijdens de reviewfase geen zekerheid wordt verkregen over de door de GGZ-aanbieder gerapporteerde uitkomsten, plant de zorgverzekeraar een vervolgonderzoek en/of vervolggesprek met de GGZ-aanbieder. Aanleiding voor vervolgonderzoek kan zijn dat de gerapporteerde antwoorden door de GGZ-aanbieder niet overeenkomen met de data en spiegels van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is in die gevallen wettelijk verplicht om nader onderzoek uit te voeren naar mogelijk aanwezige onrechtmatigheden. Aanvullend onderzoek kan op diverse manieren worden uitgevoerd. Afhankelijk van de aard van de vragen past de zorgverzekeraar de meest passende methodiek toe. Doel is om binnen de review fase voldoende mate van zekerheid te verkrijgen over de aangeleverde rapportage. De Reviewfase wordt afgesloten met een conclusie, 1.

2.

De representerend zorgverzekeraar heeft voldoende zekerheid over het uitgevoerde Zelfonderzoek cGGZ 2014 en de gerapporteerde bevindingen. Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 van de betreffende GGZaanbieder worden afgeconcludeerd. De representerend zorgverzekeraar heeft onvoldoende zekerheid over het uitgevoerde Zelfonderzoek (controlepunten) en deze heeft de GGZ-aanbieder door middel van een inhoudelijke onderbouwing (aanvullend bewijs) niet weg kunnen nemen. Het Zelfonderzoek cGGZ2014 kan niet worden afgesloten, de GGZ-aanbieder gaat door naar de volgende fase: Onderzoek tot nadere verduidelijking.


21

7.1.3.1 Hoor & Wederhoor De hoor en wederhoor fase maakt onderdeel uit van de reviewfase (fase2). Deze fase heeft als doel om te komen tot een definitieve vaststelling van de mate waarin de gecontroleerde declaraties rechtmatig en privaat juist zijn gedeclareerd. De hoor en wederhoor fase begint met een schriftelijke terugkoppeling van de reviewbevindingen Zelfonderzoek cGGZ 2014 van de representerend zorgverzekeraar aan de GGZ-aanbieder. Hoor en wederhoor wordt toegepast indien de representerend zorgverzekeraar van mening is dat de aanwezige onzekerheden eenvoudig zijn te onderbouwen door de GGZ-aanbieder. 7.1.3.2 Gesprek Gedurende de hoor- en wederhoor kunnen de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 aanleiding geven tot vragen of tot verduidelijking van gerapporteerde uitkomsten. Naast de schriftelijke terugkoppeling kan de GGZ-aanbieder met behulp van een gesprek een toelichting gegeven. In dit gesprek krijgt de GGZ-aanbieder de gelegenheid om een nadere toelichting te geven op de punten waar nog vragen over zijn. Ook is het mogelijk dat tijdens dit gesprek nader wordt ingegaan op de uitgevoerde analyses (aanwezige audit trail). Het heeft de voorkeur om schriftelijk overeenstemming te bereiken maar in bepaalde situaties is een gesprek wenselijker en efficiënter.

7.1.4 ONDERZOEK TOT NADERE VERDUIDELIJKING Indien uit de review fase (fase 2) blijkt dat de rechtmatigheid, dan wel private juistheid met onvoldoende zekerheid vastgesteld kan worden, is het mogelijk dat de representerend zorgverzekeraar een detailcontrole (fase 3: onderzoek tot nadere verduidelijking) uitvoert om deze zekerheid alsnog te bewerkstelligen. De zorgverzekeraar geeft bij de GGZ-aanbieder de noodzaak tot een uit te voeren detailcontrole aan. In overleg wordt besloten tot een Onderzoek tot nadere verduidelijking op het betreffende signaal / controlepunt. Er wordt, indien de rapportage een ander beeld geeft dan de specifieke indicatie(s) van de representerend zorgverzekeraar én deze in de gesprekken onvoldoende zijn verhelderd, op deze onderdelen ingezoomd. Het doel van detailcontrole kan tweeledig zijn: 



Controle gericht op het vaststellen van de betrouwbaarheid van de uitgevoerde werkzaamheden door de GGZ-aanbieder (reperformance). De representerend zorgverzekeraar zal voor een aantal declaraties de door de ggz-aanbieder uitgevoerde werkzaamheden herhalen om te beoordelen in welke mate er overeenstemming bestaat over de uitgevoerde werkzaamheden en de getrokken conclusies. Controle gericht op het ophelderen van onzekerheden aangaande specifieke signalen / controlepunten. Bij deze specifieke vorm van detailcontrole zal de representerend zorgverzekeraar inzicht vragen in de onderliggende patiëntdossiers om specifieke signalen / controlepunten te onderzoeken. Betreffende controles zullen door de medisch adviseur van de representerend zorgverzekeraar uitgevoerd worden. Daarnaast wordt h et proportionaliteitsbeginsel in acht genomen bij de te kiezen methodiek.

Indien de GGZ-aanbieder en de representerend zorgverzekeraar niet tot overeenstemming komen over de te formuleren conclusie aangaande fase 3 heeft de GGZ-aanbieder drie keuzes, te weten; 1.

2.

GGZ-aanbieder is het niet eens met het ingenomen standpunt door de representerend zorgverzekeraar. De casuïstiek wordt besproken door het Kernteam van verzekeraars of door alle medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De uitkomst van dit overleg wordt geaccepteerd, waarna het Zelfonderzoek inhoudelijk afgewikkeld kan worden. De GGZ-aanbieder gaat naar fase 4. GGZ-aanbieder is het niet eens met het ingenomen standpunt door de representerend zorgverzekeraar. De casuïstiek wordt besproken door het Kernteam van verzekeraars of door alle


22

3.

medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De GGZ-aanbieder kan de casus voorleggen aan de rechtbank. Het Zelfonderzoek wordt ‘on hold’ gezet. GGZ-aanbieder is het niet eens met het landelijke standpunt van de medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars. De GGZ-aanbieder maakt de keuze om niet langer deel te nemen aan het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

7.1.5 FINANCIËLE AFWIKKELING & AANLEVEREN CORRECTIES Fase 4 en 5 van het Zelfonderzoek worden nader toegelicht in hoofdstuk 0 “


23

” en hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden. “Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.”.

7.2 Controlemethodiek Per controlepunt is een Functioneel Ontwerp geschreven. Doelstelling van de Functioneel Ontwerpen is het vaststellen van de rechtmatigheid in private juistheid van de beschreven onderzoeksmassa. Het uit te voeren onderzoek geeft inzicht in de mate waarin de beschreven risico’s zijn ondervangen. Het Functioneel Ontwerp is derhalve het handvat waarmee de verschillende controles binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 door de GGZaanbieder uitgevoerd moeten worden. In het Functioneel Ontwerp zijn de volgende zaken beschreven:     

Doelstelling Relevante weten regelgeving Onderzoeksmassa Toetsingskader Financiële Afwikkeling

Daarnaast is in het Functioneel Ontwerp (FO) een beschrijving opgenomen van de te hanteren controlemethodiek om de gestelde doelstelling te realiseren. De controlemethodiek is door GGZ NL, GGZaanbieders, ZN en zorgverzekeraars gezamenlijk vastgesteld. Bij de bepaling van de methodiek is expliciet rekening gehouden met de algemene kaders en rangorde van controlemethodiek zoals hieronder toegelicht. Uitgangspunt bij de controles over declaratiejaar 2014 is dat de te onderzoeken thema’s zoveel als mogelijk op basis van data-analyse (integraal) onderzocht worden. Betreffende aanpak resulteert in een hoge mate van zekerheid en maakt het mogelijk om eventuele onjuistheden op micro niveau (zijnde individueel identificeerbare DBC-zorgproducten, prestaties generalistische basis GGZ of overige producten) te corrigeren. Gezien het karakter van een aantal controlepunten is het uitvoeren van een data-analyse niet overal mogelijk. Bij de betreffende controlepunten is in de Functionele Ontwerpen toegelicht welke controlemethodiek aldaar van toepassing is. De volgende (controle) instrumenten kunnen worden ingezet:  AO/IC  Data-analyse  Signaleringsgrens  Deelwaarneming  Dossieronderzoek Binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt onderscheid gemaakt tussen twee types deelwaarnemingen, zijnde:  

Deelwaarneming ter toets werking AO/IC. Controlepunten met deelwaarneming ten behoeve van de macrocorrectie.

Indien een GGZ-aanbieder om zwaarwegende redenen de beschreven controlemethodiek niet kan uitvoeren neemt hij vroegtijdig contact op met de representerend zorgverzekeraar. Op deze wijze kan de casuïstiek besproken worden en kunnen de zorgverzekeraars bepalen in welke mate ze akkoord kunnen gaan met het voorgestelde alternatief. Ook mede in het licht van de externe toets uitgevoerd door de externe accountant wordt het afwijken van de beschreven methodiek sterk afgeraden. Mochten de zorgverzekeraars akkoord gaan met de alternatieve aanpak, dan licht de GGZ-aanbieder de gemaakte keuzes toe in het Rapportageformat. Uiteindelijk is het de eindverantwoordelijkheid van de deelnemende GGZ-aanbieder om aan te tonen dat zij, gezien hun organisatie en registratiewijze, benoemde risico’s daadwerkelijk hebben afgedicht. Of een GGZaanbieder de beschreven werkzaamheden geheel zelf uitvoert of hierbij (deels) wordt ondersteund door en/of samenwerkt met een externe partij doet geen afbreuk aan deze eindverantwoordelijkheid.

7.2.1 AO/IC Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

24

Een aantal controlepunten kunnen middels een werkende AO/IC gedurende geheel 2014 worden verantwoord. Indien de GGZ-aanbieder deze controlepunten (zie hiervoor de Functioneel Ontwerpen waar dit mogelijk is) middels AO/IC wil verantwoorden dient hij de volgende zaken inzichtelijk te maken:    

Risicomodel waarbinnen de risico’s per proces inzichtelijk zijn gemaakt. De risico’s samenhangend met betreffend controlepunt zijn herleidbaar. Voor alle risico’s is een beheersmaatregel gedefinieerd, welke het genoemde risico ondervangt en een betrouwbare werking over het jaar garanderen. De beheersmaatregel(en) zijn aantoonbaar getoetst op opzet, bestaan en werking over geheel 2014. De uitkomsten van de genoemde beheersmaatregel zijn gedocumenteerd en leiden niet tot bevindingen.

De GGZ-aanbieder maakt inzichtelijk op welke wijze zij de risico’s, de daarbij behorende beheersmaatregelen en de werking daarvan over het gehele jaar 2014 hebben vastgesteld. Bij de toetsing op de werking van de beheersingsmaatregel is nooit sprake van een toegestane fout of tolerantie. Indien uit de toetsing op de werking een fout blijkt kan niet op de AO/IC gesteund worden en dient de GGZ-aanbieder de controle middels een deelwaarneming conform de beslisboom deelwaarnemingen (hoofdstuk 8) uit te voeren.

7.2.2 DATA-ANALYSE (INTEGRALE CONTROLE ) Bij het toepassen van de volgende controlemethodieken wordt een hoge mate van zekerheid verkregen:  

Integrale controle Data-analyse

Uitgangspunt bij beide methodieken is dat alle declaraties getoetst worden. Integrale controle zal echter over het algemeen minder efficiënt zijn, derhalve richt dit controleplan zich waar mogelijk op controle door middel van data-analyse. Het is hierbij van belang dat de data-analyse zodanig is vormgegeven dat alleen de DBCzorgproducten voor specialistische GGZ, prestaties generalistische basis GGZ of overige producten die foutief zijn geregistreerd als uitkomst worden gepresenteerd. Om dit risico te mitigeren is in de Functioneel Ontwerpen de aanpak beschreven, welke getoetst wordt door de externe accountant. Controlepunten welke middels een data-analyse getoetst kunnen worden geven zoals gezegd een hoge mate van zekerheid. De uitkomsten van de controle resulteren in beginsel in onrechtmatigheden, dan wel privaat onjuiste declaraties. Daar van toepassing kan de GGZ-aanbieder op basis van zorginhoudelijke gronden waarom niet aan het vereiste gesteld in de norm voldaan kon worden een toelichting geven. Binnen het Rapportageformat is daar ruimte voor. Aangezien een data-analyse resulteert in bevindingen op declaratieniveau dienen de correcties volgend uit deze controles op micro niveau gecorrigeerd te worden.

7.2.3 SIGNALERING EN SIGNALERINGSGRENS Naast data-analyse gericht op het verkrijgen van onrechtmatige en/of privaat onjuiste DBC’s wordt er binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 ook gewerkt met signaleringsgrenzen. De aanpak van de controle heeft veel overeenkomsten met een data-analyse, echter de definitie van de uitkomsten verschilt cruciaal van elkaar. Waarbij een data-analyse in beginsel resulteert in een goed/fout lijst, resulteert een signaleringsgrens is een nader te onderzoeken massa. De declaraties welke boven de signaleringsgrens komen zijn op voorhand niet onrechtmatig en/of privaat onjuist. De zorginhoudelijke toelichting passend bij het genoemde risico van het controlepunt, bepaalt of er sprake is van onrechtmatigheden en/of private onjuistheden. Deze toelichting zal dan wel per homogene groep, dan wel op declaratieniveau plaats vinden. Declaraties welke binnen de signalerinsgrens van het betreffende controlepunt vallen zijn rechtmatig.

7.2.4 DEELWAARNEMING Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

25

Indien een controlepunt niet in totaliteit afgewikkeld kan worden middels een data-analyse, zal (aanvullend) een deelwaarneming uitgevoerd moeten worden. Het uitvoeren van een deelwaarneming is alleen toegestaan indien het betreffende controlepunt op macroniveau gecorrigeerd mag worden. Een aantal controlepunten bestaan uit een combinatie van een data-analyse en een deelwaarneming. Daar waar sprake is van een dergelijke combinatie is dat expliciet beschreven in het Functioneel Ontwerp. Met name de toe te passen afpel van controle activiteiten is expliciet omschreven (wijze waarop data-analyse uitgevoerd wordt, gevolgd door methodiek van uit te voeren deelwaarneming op gedefinieerde deelpopulatie). Controle middels een deelwaarneming houdt in dat een bepaalde selectie uit de totale onderzoeksmassa wordt gecontroleerd om uiteindelijk een oordeel te kunnen vellen over bepaalde eigenschappen van de onderzoeksmassa als geheel. De volgende stappen worden doorlopen; 1.

2.

3.

4.

De eerste stap bij het uitvoeren van een deelwaarneming bestaat uit het bepalen van de onderzoeksmassa van het specifieke controlepunt. Deze zijn nader gespecificeerd in de functionele ontwerpen per controlepunt. De volgende stap heeft betrekking op het bepalen van het aantal te onderzoeken declaraties. In de beslisboom methodiek deelwaarneming is beschreven op welke wijze het aantal te onderzoeken declaraties bepaald moet worden (zie hoofdstuk 8) De volgende stap heeft betrekking op het aselect trekken van de te onderzoeken posten. De wijze waarop de deelwaarneming getrokken moet worden is beschreven in hoofdstuk Fout! erwijzingsbron niet gevonden.. De laatste stap heeft betrekking op het al dan niet bepalen van deelpopulaties binnen de deelwaarneming. Het bepalen van een deelpopulatie betekent dat er sprake is van een homogene massa voor het te onderzoeken controlepunt. Dit kan betekenen dat voor één controlepunt meerdere deelmassa’s onderscheiden dienen te worden om de gewenste homogeniteit te bereiken en dus ook meerdere deelwaarnemingen uitgevoerd moeten worden. Er is sprake van een homogene massa als deze gemeenschappelijke kenmerken vertoont. In de Functioneel Ontwerpen is beschreven of er binnen het controlepunt sprake kan zijn van homogene groepen. Indien er sprake kan zijn van homogeniteit zijn binnen het Functioneel Ontwerp enkele gemeenschappelijke kenmerken benoemd). Indien de GGZ-aanbieder twijfelt over de gehanteerde homogeniteit binnen een controlepunt nodigt de representerend zorgverzekeraar hem van harte uit om dit tijdig af te stemmen. Op deze wijze kan mogelijk onnodig werk, dan wel veel herstelwerk voorkomen worden. Declaraties welke niet binnen een homogene groep vallen en als zodanig verklaard kunnen worden, dienen individueel beoordeeld en gerapporteerd te worden in het Rapportageformat.

7.2.4.1 Homogene groepen In de onderliggende controles zijn een aantal controlepunten waar een deelwaarneming dient te worden uitgevoerd. De controlemassa van de deelwaarneming kan mogelijk worden ingedeeld in homogene groepen, waardoor het aantal uit te voeren deelwaarnemingen mogelijk beperkt kan worden. Op basis van de beslisboom deelwaarneming (hoofdstuk 8) wordt eerst de omvang van het aantal te trekken posten per controlepunt bepaald. Vervolgens kan er sprake zijn van homogeniteit binnen de deelwaarneming. Door GGZ NL, zorgaanbieders, ZN en GGZ-aanbieders is in gezamenlijkheid vastgesteld dat homogeniteit alleen van toepassing kan zijn binnen de controlepunten 6, 7a, 7b, 8, 16a, 16b, 20b, 23a, 33a en 36. Indien binnen een controlepunt meerdere homogene groepen te definiëren zijn vindt prioritering plaats, dit kan (onder andere) op basis van aantal declaraties. Indien declaraties binnen meerdere homogene groepen voorkomen, wordt de declaratie in de homogene groep met het hoogste aantal declaraties verantwoord om te voorkomen dat dubbelingen ontstaan. Vervolgens worden de homogene groepen afgestemd met de representerend zorgverzekeraar. De afstemming vindt plaats voorafgaand aan: Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

26

 

het rapport van bevindingen van de accountant het definitief indienen van de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014

De GGZ-aanbieder is verantwoordelijk voor een tijdige afstemming met de representerend zorgverzekeraar: 



 

Als de GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar overeenstemming hebben bereikt over de homogene groepen, dan voert de GGZ-aanbieder per homogene groep een deelwaarneming uit van 25 posten. Indien de homogene groep uit minder dan 25 declaraties bestaat, wordt de volledige groep gecontroleerd. Als de GGZ-aanbieder en zorgverzekeraar geen overeenstemming hebben bereikt over de te definiëren homogene groepen, zal de deelwaarneming conform de beslisboom deelwaarneming uitgevoerd en verantwoord worden in het Rapportageformat (verantwoording op declaratieniveau) Als de uitgevoerde deelwaarneming resulteert in bevindingen, worden alle declaratie binnen de homogene groep beoordeeld en verantwoord in het Rapportageformat. Declaraties in de getrokken deelwaarneming, welke niet binnen een homogene groep vallen worden individueel gecontroleerd en verantwoord in het Rapportageformat.

7.2.4.2 Definiëring homogeniteit Voor de totstandkoming van homogene groepen zijn de onderstaande richtlijnen opgesteld. Deze zijn niet limitatief en dienen als voorbeeld   

welke declaraties zijn vergelijkbaar als homogene groep (vergelijkbare activiteitencodes ) bij welke declaratie is sprake van een specifieke behandeling / vorm bij welke declaratie gelden dezelfde zorginhoudelijke kenmerken: bv de combinatie van tijdstip, inhoud van gesprek, type behandelaar en afdeling zijn gelijk

Deze worden op groepsniveau toegelicht (inclusief de beschrijving van de kenmerken waarop de homogeniteit is bepaald). Bevindingen volgend uit een deelwaarneming zullen vertaald moeten worden naar de controlemassa per controlepunt. Indien de GGZ-aanbieder van mening is dat de uitkomsten van de getrokken deelwaarneming een onvolledig beeld geeft van de werkelijkheid, staat het de GGZ-aanbieder vrij om nogmaals eenzelfde deelwaarneming, dan wel een integrale controle uit te voeren en te rapporteren. Beide deelwaarnemingen dienen in dat geval als basis voor de te extrapoleren fout. Indien de GGZ-aanbieder een integrale controle uitvoert is er geen sprake van extrapolatie, de uitkomsten kunnen in dat geval op microniveau gecorrigeerd worden. Uitkomsten volgend uit een geëxtrapoleerde fout kunnen op macroniveau gecorrigeerd worden. 7.2.5 DOSSIERONDERZOEK Indien een controlepunt uitgevoerd moet worden middels een dossieronderzoek zal de GGZ-aanbieder het onderliggend patiëntendossier behorende bij de daarvoor in aanmerking komende declaraties toetsen aan de gedefinieerde norm in het Functioneel Ontwerp. De uitkomst van het onderzoek legt de GGZ-aanbieder niet herleidbaar naar de patiënt vast in het Rapportageformat.


27

8

Methodiek deelwaarneming

In het geval het niet mogelijk is een controlepunt in zijn geheel middels data-analyse te onderzoeken, zal (aanvullend) een deelwaarneming moeten worden uitgevoerd. Dit is alleen toegestaan in geval de uitkomsten van het betreffende controlepunt gecorrigeerd mogen worden op macroniveau. Het kan zijn dat een deel van het controlepunt wel via data-analyse is te onderzoeken en een ander deel niet. Het deel wat niet middels data-analyse getoetst kan worden moet nader onderzocht worden middels een deelwaarneming. Voor de toepassing van deelwaarneming is een beslisboom ontwikkeld welke hieronder is weergegeven.


28

Stappenplan te hanteren methodiek per controlepunt (FO's) Controlepunten mbt beleid vallen buiten deze opzet. Jui s te bepaling totale onderzoeksmassa i s getoetst door extern accountant ZAB

La a tste s tap controles gebaseerd op data-analyse:

Betreft Controlepunt: 1,2a,2b,4,5,9,10a,10c,11b ,12,14,15,16c,17a,17b,17 c,17d,18,20a,22,23b,24a, 24b,26,28,30,31,32a,32c, 33b,34a,34b,39,40a,40b, 41,42,44,46,49a,49b

De controlemassa per control epunt is beschreven in de Functioneel Ontwerp (FO's)

De 'fout' per controlepunt i s volledig middels dataa na lyse te bepalen (micro ni veau) of wordt door i ntegraal onderzoek i n ka a rt gebracht?

Netto fi nanciële fout berekenen en opnemen in ra pportage. Met mogelijkheid toel ichten uitzonderingen.

Ja

Nee, dus deelwaarneming

Onderstaand stappenplan heeft betrekking op de te trekken deelwaarneming in de conroleplunten:

Nadere afspraken geldend voor specieke controlepunten zijn verwerkt in het betreffende FO (CP 3,6,8,11a,16b,33a)

Afha nkelijk va n de uitkomsten -> Ri s icogerichte a anpak uit te voeren controlepunten 2014

De controlemassa per control epunt is kleiner dan 0,01% va n de totale onderzoeksmassa 2014?

Is de som va n alle 'niet nader te onderzoeken controlemassa's per control epunt' is kleiner dan 0,1% va n de tota le onderzoeksmassa 2014?

Ja

Ja

Kl a ar, i n ra pportage opnemen "ni et verder gecontroleerd"

Nee Wa a rborg dat op totaal omzetniveau aan de vera ntwoordingsverplichting va n de i ndividuele zorgverzekeraar wordt voldaan

Eers te selectie aantal te onderzoeken posten i n de deelwaarneming

Nee

Sorteer de 'controlemassa's per controlepunt' naar omvang (in €) . De controlepunten met de hoogste control emassa i n euro's dienen alsnog opgenomen te worden in de uit te voeren control e, totdat voldaan wordt aan het maximum van 0,1% niet te onderzoeken control emassa’s ten opzichte va n de totale onderzoeksmassa.

Is de controlemassa per controlepunt kleiner dan 1% va n de totale onderzoeksmassa 2014?

Deelwaarneming va n 10% va n aantal pos ten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt, minimaal 25 i tems en maximaal 100 i tems ₅

Ja

Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele control emassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 ka n volstaan worden met een minimale deelwaarneming va n 10 pos ten in plaats va n 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa

Nee

Deelwaarneming va n 10% va n aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het control epunt, minimaal 25 i tems en maximaal 250 i tems ₅ Tweede selectie aantal in detail te onderzoeken posten in de deelwaarneming --> Methodiek i s va n toepassing op res terende controlepunten. Al l e posten in de deelwaarneming worden i nhoudelijk getoetst a an de a fgesproken norm.

Verdeel de totale deelwaarneming naar homogene groepen en de resterende i ndividuele regels

Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele control emassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 ka n volstaan worden met een minimale deelwaarneming va n 10 pos ten in plaats va n 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa

Control eer de niet homogene massa op regelniveau (DBC) en l eg de uitkomsten / zorginhoudelijke toel ichting per regel va st in het rapportageformat

Toepassen va n homogene groepen is mogelijk bij de control epunten 6, 7a , 7b, 8, 16a , 16b, 20b, 23a 33a en 36. Kenmerken ter bepaling va n mogelijke homogeniteit binnen de onderzoeksmassa is bes chreven i n het FO

Bepaal of binnen de getrokken deelwaarneming sprake is va n homogene groepen:

Homogene groepen

1. Documenteer per homogene groep de kenmerken wa a rop de homogeniteit is bepaald. Stem de homogene groepe n tijdens het uitvoeren va n het onderzoek af met de representerend zorgverzekeraar. 2. Trek een deelwaarneming va n 10% per homogene deelmassa met een minimum va n 25 posten en leg de ui tkkomst vast i n het ra pportageformat (komen de ka ra kteristieken va n de homogene groep overeen met het dossier (doelgroepenbeleid / behandelvormen per type s toornis/behandeling / etc))

Individuele regels

Control eer de gehele homogene ma s sa waarin een fout i s geconsateerd

Is bij deelwaarneming(en) een fout geconstateerd? Let op: Ook a l zijn alle homogene groepen te verklaren met beleid etc, het s taat de zorgverzekeraar vri j om a a nvullende verduidelijkende vra gen te stellen als deze wijze va n behandelen niet gepast l ijkt ==> kan ul tiem l eiden tot onderzoek nadere verduidelijking

Ja

Nee

Uitgangspunt: fouten zijn structureel. Indien de GGZ-aanbieder van mening is dat er sprake is van een incidentele fout dient dit tijdens het onderzoek afgestemd en akkoord bevonden te worden met/door de representerend zorgverzekeraars.

Voeg de uitkomsten va n de homogene deelmassa en res tgroep samen. Is (zijn) er bij deelwaarneming(en) een s tructurelefout geconstateerd?

Nee

Kl a ar, neem netto fi nanciële fout a d. EUR 0 op i n de ra pportage

Ja

Keuze voor ZAB om de te vera ntwoorden financiele fout te bepalen

Extra poleren fout o.b.v. (fout i n €'s /s teekproefwaarde i n €'s)* waarde homogene deelmassa in €'s ₄ (i ndien mogelijk na a r te isoleren homogene massa)

Ui tvoeren va n een volledige controle , zodat de fout op microniveau bepaalt kan worden.

Ui tbreiden deelwaarneming met zelfde aantal pos ten va n de eerder uitgevoerde deelwaarneming (indien mogelijk naar te i s oleren homogene massa)

Netto fi nanciele fout berekenen en opnemen in de rapportage.


29

Deelwaarneming bij toets werking AO/IC Kl a ar, neem netto fi nanciële fout a d. EUR 0 op i n de ra pportage

Ja

Kun je vol ledig steunen op de AO/IC?

Ja

Bes chrijf opzet controle(s), onderbouw bestaan en test werki ng per homogene deelmassa gedurende het jaar mi ddels 25 deelwaarnemingen op de voorkomende beheersingsmaatregelen 3

Nee Doorl oop proces deelwaarneming per control epunt

0 fouten uit deelwaarneming?

Nee

Doorl oop proces deelwaarneming per control epunt

In geval gesteund kan worden op de IT General Controls van het ZIS en het risico geheel wordt afgedekt door een geprogrammeerde control dient de werking van de geprogrammeerde control eenmaal te worden vastgesteld. Wanneer opzet en bestaan reeds in het zelfonderzoek 2013 is toegelicht en er geen wijzigingen in 2014 hebben voorgedaan, hoeven deze werkzaamheden niet nogmaals te worden uitgevoerd en hoeft alleen de werking te worden getoetst. ₄Deelwaarneming kan te allen tijde worden uitgebreid waarna extrapolatie fout plaats vindt. ₅Indien sprake is van meerdere homogene deelmassa's dient op onderstaande wijze (verdeling o.b.v. €'s óf o.b.v. aantal items) de te controleren items in de deelwaarneming te worden verdeeld. Verdeling aantal items per controlepunt = (waarde in €'s homogene deelmassa/totale waarde in €'s risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt) Verdeling aantal items per controlepunt = (aantal items homogene deelmassa/aantal items risicogerichte massa behorend bij controlepunt) * (maximum aantal te controleren items voor het gehele controlepunt) 3

Bovenstaande beslisboom zal tevens als bijlage verstrekt worden.

8.1 Toepassing beslisboom De risicogerichte benadering en het oogpunt aangaande de beperking van de administratieve lasten maakt dat de controlemassa stapsgewijs wordt bepaald. De beslisboom wordt per controlepunt doorlopen. De te trekken deelwaarneming wordt bepaald door de verhouding tussen de controlemassa per controlepunt en de totale onderzoeksmassa 2014.

8.1.1 BEPALEN DEELWAARNEMING Controlepunten waarvan de controlemassa per controlepunt kleiner is dan 0,01% van de totale onderzoeksmassa 2014 èn welke niet volledig via data-analyse dan wel integrale controle uitgevoerd kan worden, hoeven niet nader onderzocht te worden. Echter, de som van alle 'niet nader te onderzoeken controlemassa's per controlepunt' moeten gezamenlijk kleiner zijn dan 0,1% van de totale onderzoeksmassa 2014. Indien de som van alle 'niet nader te onderzoeken controlemassa's per controlepunt' gezamenlijk groter is dan 0,1% van de totale onderzoeksmassa 2014 moet de volgende stap doorlopen worden: Sorteer de 'controlemassa's per controlepunt' naar omvang (in €). De controlepunten met de hoogste controlemassa in euro's dienen alsnog opgenomen te worden in de uit te voeren controle, totdat voldaan wordt aan het maximum van 0,1% niet te onderzoeken controlemassa’s ten opzichte van de totale onderzoeksmassa. Uitgangspunt is dat de uit te voeren deelwaarneming 10% van het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt bevat met een minimum van 25 items en een maximum van 250 items. Indien de controlemassa per controlepunt kleiner is dan 1% van de totale onderzoeksmassa 2014, dan is een deelwaarneming van 10% van het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt met een minimum van 25 items en een maximum van 100 items voldoende. Let op: Indien het aantal posten binnen de gehele controlemassa behorend bij het controlepunt kleiner is dan 50 items kan volstaan worden met een minimale deelwaarneming van 10 posten in plaats van 25 posten. Indien er bevindingen worden geconstateerd in deze deelwaarneming dient de deelwaarneming uitgebreid te worden tot de volledige massa.

8.1.2 HOMOGENITEIT De GGZ-aanbieder onderzoekt of binnen de getrokken deelwaarneming sprake is van homogene groepen. Voor de controlepunten waarbij toepassing van homogene groepen mogelijk is zie hoofdstuk 7.2.4.1. Kenmerken ter


30

bepaling van mogelijke homogeniteit binnen de onderzoeksmassa is beschreven in het Functioneel Ontwerp. De GGZ-aanbieder doorloopt de volgende stappen daar waar sprake is van homogeniteit: 1.

2.

Documenteer per homogene groep de kenmerken waarop de homogeniteit is bepaald. De GGZaanbieder stemt tijdens het uitvoeren van het onderzoek de gedefinieerde homogene groepen af met de representerend zorgverzekeraar. De GGZ-aanbieder trekt een deelwaarneming van 10% per homogene deelmassa met een minimum van 25 posten en leg de uitkomst vast in het rapportageformat (komen de karakteristieken van de homogene groep overeen met het dossier (doelgroepenbeleid / behandelvormen per type stoornis/behandeling / etc)).

Let op: Ook al zijn alle homogene groepen te verklaren met beleid etc, het staat de zorgverzekeraar vrij om aanvullende verduidelijkende vragen te stellen als deze wijze van behandelen niet gepast lijkt. Ultiem kan dit de aanleiding zijn voor een onderzoek tot nadere verduidelijking. Alle posten welke niet binnen een homogene groep vallen worden door de GGZ-aanbieder individueel gecontroleerd en gerapporteerd.

8.1.3 AO/IC Een aantal controlepunten kunnen middels een werkende AO/IC gedurende geheel 2014 worden verantwoord. Ter toetsing van bestaan en werking AO/IC geldt dat naast genoemde onderbouwing in hoofdstuk 7.2.1 een deelwaarneming van 25 posten via niet gemanipuleerde trekking wordt gecontroleerd over een populatie die als homogeen is aan te merken. Indien het risico geheel afgedekt wordt door een geprogrammeerde control en gesteund kan worden op de IT General Controls van het zorginformatiesysteem/epd, dient de werking van de geprogrammeerde control eenmaal te worden vastgesteld. 



Wanneer er geen afwijkingen uit de deelwaarneming ter toetsing van de werking van de AO/IC naar voren komen, kan de populatie waarop de deelwaarneming is uitgevoerd als betrouwbaar worden beschouwd. Wanneer toch een afwijking voorkomt in de deelwaarneming ter toetsing van de werking van de AO/IC, dan dekt de AO/IC het risico niet volledig af en kan er onvoldoende op de AO/IC gesteund worden. In dat geval dient het controlepunt middels een te trekken deelwaarneming conform de ‘beslisboom deelwaarneming’ uitgevoerd te worden.

Bij de toetsing op de werking van de beheersingsmaatregel is nooit sprake van een toegestane fout of tolerantie. Indien uit de toetsing op de werking een fout blijkt kan niet op de AO/IC gesteund worden en dient de GGZ-aanbieder de controle middels een deelwaarneming conform de beslisboom deelwaarnemingen uit te voeren.

8.1.4 STRUCTUREEL VS. INCIDENTEEL Bij onrechtmatigheden wordt onderscheid gemaakt in structurele en incidentele bevindingen.  Van een structurele bevinding is sprake als de oorzaak van de bevinding is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor bevindingen met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele bevindingen moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de bevindingen zijn ontstaan zal worden geëvalueerd door de GGZ-aanbieder (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). Uitgangspunt is dat bevindingen structureel zijn, tenzij.  Van een incidentele (geïsoleerde) bevinding is sprake als het een toevallige bevinding betreft. Kenmerkend voor incidentele bevindingen is dat in principe geen herhaling optreedt van de Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

31

geconstateerde bevinding. De GGZ-aanbieder dient te onderbouwen en tijdens het onderzoek met de representerend zorgverzekeraar af te stemmen, waarom zij van mening is dat de bevinding incidenteel is en derhalve geen impact heeft op de totale onderzoeksmassa en de daaruit te trekken conclusie aangaande de rechtmatigheid. Deze tussentijdse afstemming heeft als doel om discussies tijdens de uit te voeren review door zorgverzekeraars te voorkomen. Hierdoor kan het uitvoeren van aanvullende werkzaamheden tijdens deze fase voor beide partijen mogelijk beperkt worden. Wanneer een onrechtmatigheid wordt geconstateerd in de deelwaarneming, dan is nader onderzoek noodzakelijk. Dit vervolgonderzoek richt zich op de betreffende onrechtmatigheid en de (deel)populatie waarop deze onrechtmatigheid betrekking heeft. Vastgesteld moet worden of er sprake is van een incidentele dan wel structurele bevinding. Incidentele bevindingen dienen daar waar mogelijk geïsoleerd te worden zodat deze door middel van data-analyse op micro niveau gecorrigeerd of uitgezonderd kunnen worden van de massa van de deelwaarneming. Indien dit mogelijk is dan wordt deze onrechtmatigheid gerapporteerd en is een verdere bevindingevaluatie uit de deelwaarneming (en dus ook in de eventuele extrapolatie) niet noodzakelijk. Indien dit niet mogelijk is dient de geconstateerde fout als basis voor de extrapolatie zodat de fout over de gehele controlemassa bepaald kan worden.

8.1.5 UITBREIDEN BIJ STRUCTURELE BEVINDINGEN Indien de deelwaarneming heeft geresulteerd in structurele bevindingen (som van uitkomsten per homogene groep en individuele declaraties) dienen deze vertaald te worden naar de financiële impact op de controlemassa per controlepunt. De huidige methodiek biedt de zorgverzekeraars voldoende basis om geconstateerde fouten te extrapoleren naar de controlemassa per controlepunt. De GGZ-aanbieder kan van mening zijn dat de huidige methodiek geen representatief beeld geeft over de controlemassa per controlepunt, waardoor de financiële impact niet juist tot stand kan komen. Het staat de GGZ-aanbieder derhalve vrij om de volgende stappen te doorlopen alvorens hij overgaat tot extrapolatie ter bepaling van de financiële fout geldend voor de controlemassa per controlepunt:  

Deelwaarneming uitbreiden met eenzelfde aantal posten (indien mogelijk naar te isoleren homogene massa). Getrokken deelwaarneming van 10% van de posten levert een zeer klein aantal posten op waardoor het onvoldoende grondslag biedt om op basis hiervan een conclusie over de gehele massa te trekken. De GGZ-aanbieder controleert alle posten in de controlemassa (integrale controle).

De uitkomsten van de deelwaarnemingen, mogelijk aangevuld met een van bovenstaande stappen wordt meegenomen in de bevindingevaluatie en de bepaling van de financiële fout.

8.1.6 UITKOMST DEELWAARNEMING Bij de bevindingevaluatie worden de gedane bevindingen betreffende onrechtmatigheden vertaald naar het financieel effect voor de betreffende controlemassa per controlepunt. De GGZ-aanbieder kan kiezen welke methodiek hij wil hanteren voor het bepalen van het financiële effect voor de totale onderzoek massa: 1. Uitkomsten van de deelwaarneming(en) worden geëxtrapoleerd over de betreffende controlemassa per controlepunt. Indien een dergelijke extrapolatie plaatsvindt, dan is altijd sprake van een afrekening op macro niveau. Geconstateerde onrechtmatigheden in de deelwaarneming wordt verhoudingsgewijs (fout in €'s/steekproefwaarde in €'s)* waarde homogene deelmassa in €'s) toegerekend naar de totale onderzoeksmassa; 2. De GGZ-aanbieder voert een 100% controle uit om de onrechtmatigheid op micro niveau vast te stellen.


32

Bij de toepassing van een deelwaarneming is nooit sprake van een toegestane fout of tolerantie. Elke bevinding dient derhalve nader onderzocht te worden middels bovenstaande methodiek.

8.1.7 NIET GEMANIPULEERDE TREKKING De te trekken posten voor de deelwaarneming mogen niet door de GGZ-aanbieder zelf geselecteerd worden. De trekkingsmethodiek moet zodanig zijn dat een betrouwbaar inzicht wordt verkregen in de mogelijke fout binnen de te onderzoeken controlemassa. Daarom zal veelal de guldenrangmethode niet geschikt zijn als selectiemethodiek omdat ‘kleine DBC’s’ een minder grote kans hebben om getrokken te worden. Zeker bij controlepunten waar de financiële effecten van een fout voornamelijk optreden bij kleine DBC’s, leidt deze methode niet tot het juiste inzicht. Om een niet gemanipuleerde trekking te garanderen, wordt voorgeschreven hoe de populatie gerangschikt moet zijn, welke de basis is waaruit de posten voor de deelwaarneming getrokken moeten worden:   

Stap 1: selecteer de relevante onderzoeksmassa voor het controlepunt, zoals beschreven in het Functioneel ontwerp; Stap 2: sorteer de declaraties van hoog naar laag op basis van de waarde in euro’s van de declaratie; Stap 3: selecteer de declaraties welke onderdeel uitmaken van de te controleren deelwaarneming als volgt: Aantal declaraties in de controlemassa gedeeld door het aantal te trekken deelwaarnemingen conform de beslisboom deelwaarnemingen, en selecteer vervolgens elke zoveelste declaratie startend bij de eerste declaratie volgend uit stap 2. De methodiek van aselecte trekking moet navolgbaar en reproduceerbaar zijn.

Voorbeeld uitwerking te selecteren declaraties binnen de deelwaarneming: Te trekken deelwaarneming volgens beslisboom deelwaarneming: Controlemassa:

Methodiek bepalen te controleren declaraties: Deelwaarneming bestuit uit de volgende regels volgend uit stap 2:

10 posten 120 declaraties 120/10 = controleer elke 12de declaratie, startend bij de eerste declaratie 1, 13, 25, 37, 49, 61, 73, 85, 97, 109

Door bovenstaande stappen te volgen, wordt op eenduidige wijze de auditrail inzichtelijk gemaakt. Tevens geven de uitkomsten een betrouwbaar beeld over de totale controlemassa, waardoor de te extrapoleren fout een passend beeld geeft bij de controlemassa. De wijze waarop de GGZ-aanbieder de deelwaarneming per controlepunt heeft getrokken wordt getoetst door de externe accountant, die zich daarover verantwoord in het Rapport van Feitelijke bevindingen.


33

9 Verantwoording In dit hoofdstuk komen zowel de wijze van rapportage en daarmee samenhangende documenten, als wel de aspecten met betrekking tot privacy en geschillen aan bod. Dit totale pakket dient als basis voor de verantwoording.

9.1 Wijze van rapportage zorgverzekeraar Binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden meerdere fases van verantwoording onderkend. Een GGZaanbieder zal na fase 2, dan wel na fase 3 doorstromen naar fase 4 (financiële afwikkeling). Doelstelling van fase 4 is te komen tot een definitief oordeel aangaande de uitvoering en uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. In hoofdstuk 5.3 is beschreven op welke wijze de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 verantwoord moeten worden (rechtmatig, onrechtmatig, privaat onjuist). De wijze waarop de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 financieel afgewikkeld worden maakt geen onderdeel uit van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De bestuurders van GGZ NL, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars zijn overeengekomen dat de financiële consequentie volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 bilateraal tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder worden afgestemd. Dit is tevens vastgelegd in de uitgangpunten behorend bij het Zelfonderzoek cGGZ 2014. 

 

Alle geconstateerde onrechtmatigheden worden voor 100% teruggevorderd conform de eisen van de Zvw en de verevening. Als tot terugvordering wordt overgegaan heeft dit - afhankelijk van het controlepunt - betrekking op het onrechtmatige deel van de DBC en niet altijd op de gehele DBC. Per controlepunt zal worden aangegeven of de terugvordering de gehele DBC of een gedeelte betreft. Zie hiervoor het Functioneel Ontwerp. De uitkomsten van het controleonderzoek worden vastgesteld met ruimte voor “agree to disagree” op zorginhoudelijke casuïstiek. GGZ-aanbieders en zorgverzekeraars gaan op individuele basis met elkaar in gesprek over de controle uitkomsten in relatie tot de contract afspraken en de specifieke kenmerken en omstandigheden van de instelling. Op basis daarvan wordt een afspraak over de afrekening gemaakt. In het gesprek wordt specifiek aandacht besteed aan het invoeringsjaar van de basis GGZ 2014 en de onrechtmatigheid in de gehanteerde EFG-bedden, waarbij zorgaanbieders de eventueel “te zwaar” gedeclareerde bedden in perspectief willen zetten van de eventueel “te licht” gehanteerde bedden. De NZa heeft ingestemd met deze benadering.

De totale onderzoeksmassa 2014 kan niet voor alle GGZ-aanbieders als basis gehanteerd worden voor de financiële afwikkeling. Belangrijkste oorzaak is dat GGZ-aanbieders voor het bepalen van de onderzoeksmassa correcties hebben doorgevoerd welke samenhangen met de onderzoeksmassa. Deze correcties zijn nog niet allemaal bekend bij de zorgverzekeraar en Vektis op het moment van deelname. De bepaling van de impact op de nog te declareren schaderegels kan niet bepaald worden op regelniveau. Indien de GGZ-aanbieder de nog te declareren DBC’s en/of prestaties op regelniveau gaat beoordelen, dienen de uitkomsten inzichtelijk gemaakt te worden naar bruto onzekerheid en her-declaratie per declaratieregel per UZOVI en CvZ code. Deze correctie leidt niet tot een werkelijke aanpassing van de onderliggende declaraties, deze zijn immers onbekend. De correctie wordt dan verwerkt in een bulkcorrectie achteraf. Alle bevindingen zijn te herleiden naar één peildatum, tussen 1 juli 2016 en 1 augustus 2016. DBC’s en prestaties ingediend tot aan de peildatum worden meegerekend in de extrapolatie. Aan het einde van de financiële afwikkeling ontvangt de GGZ-aanbieder de afrondingsbrief.


34

9.2 Wijze van rapportage GGZ-aanbieders Het door de GGZ-aanbieder ingevulde rapportageformat, tezamen met de bestuursverklaring en het Rapport van Feitelijke bevindingen is de basis voor de financiële verantwoording (afrondingsbrief) volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014

9.2.1 RAPPORTAGEFORMAT De GGZ-aanbieders rapporteren de uitgevoerde controles en de uitkomsten van het Zelfonderzoek aan de representerend zorgverzekeraars. De representerend zorgverzekeraar vormt zijn oordeel of het Zelfonderzoek juist en volledig is uitgevoerd op basis van de rapportage van de GGZ- aanbieder inclusief het Rapport van Feitelijke Bevindingen van de extern accountant. De rapportage bevat tevens een bestuursverklaring van de Raad van Bestuur van de GGZ-aanbieder. Middels de bestuursverklaring dient het bestuur van de GGZaanbieder zich te verantwoorden over de betrouwbaarheid en juistheid van de opgeleverde resultaten verantwoord in het Rapportageformat. Middels het Rapport van Feitelijke Bevindingen van de accountant kan de GGZ-aanbieder zich verantwoorden over de betrouwbaarheid en juistheid van toepassing van de Functionele Ontwerpen. Om op een juiste, betrouwbare en uniforme wijze de uitkomsten te kunnen beoordelen en te kunnen vergelijken moeten GGZ-aanbieders de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 verantwoorden in het Rapportageformat (Excel bestand). De GGZ-aanbieder geeft in het Rapportageformat per controlepunt feitelijk weer wat de uitkomsten zijn volgend uit de naleving van de Functioneel Ontwerpen, zoals het aantal patiënten, het aantal (on)rechtmatige DBC’s en de totale rechtmatige en onrechtmatige ingediende declaraties in euro’s. De externe accountant stelt vast dat de verantwoorde data in het Rapportageformat conform het Functioneel Ontwerp per controlepunt tot stand is gekomen en volledig is verantwoord. De uit te voeren werkzaamheden door de accountant zijn in hoofdstuk 6 nader omschreven. Ten behoeve van de werkzaamheden uit te voeren door de accountant, alsmede de uit te voeren werkzaamheden door een zorgverzekeraar, bouwt de GGZ-aanbieder per controlepunt een dossier op waaruit de doorlopen stappen en uitkomsten juist, volledig en navolgbaar zijn gedocumenteerd (audittrail). Deels zal deze onderbouwing bestaan uit gegevens uit de verschillende systemen en dossiers (data-analyses, onderliggende stukken, etc) en deels zal deze betrekking hebben op de zorginhoudelijke toelichting op betreffende gegevens. Het dossier is navolgbaar en transparant opgebouwd en de vastlegging is reproduceerbaar. Per controlepunt moet inzichtelijk zijn hoe het Zelfonderzoek is uitgevoerd (data analyse, deelwaarneming, werking van de beheersmaatregelen, onderbouwing met gegevens vanuit de patiëntendossiers) en welke keuzes zijn gemaakt in de analyse, de selectie en beoordeling van de posten. De zorgverzekeraar kan deze informatie opvragen in de fase van Onderzoek tot nadere verduidelijking. Daar waar sprake is van dossieronderzoek, uitgevoerd door de GGZ-aanbieder, zal de GGZ-aanbieder de controleresultaten in het betreffende Rapportageformat verantwoorden. De GGZ-aanbieder zorgt ervoor dat de gegevens geanonimiseerd worden aangeleverd. Echter, bij een onderzoek tot nadere verduidelijking, dan wel vragen van de zorgverzekeraar, moet het voor de GGZ-aanbieder mogelijk zijn om de gerapporteerde gegevens te herleiden naar specifieke patiënten en declaraties, welke als basis hebben gediend voor de gerapporteerde antwoorden (audit trail). In het Rapportageformat moet bij de vertaling van de conclusies naar financiële verantwoording rekening gehouden worden met de volgende elementen:   

Gedeclareerde- versus nog niet gedeclareerde declaraties. Her-declaraties welke samenhangen met gedeclareerde declaraties. Correcties uit te voeren op micro en macro niveau.


35



Financiële correctie wegens ontdubbelen declaraties (declaraties welke bij meerdere controlepunten als bevinding zijn aangemerkt). Deze ontdubbeling dient door de GGZ-aanbieder volledig en navolgbaar onderbouwd te worden.

Correctie op micro niveau houdt in dat de correctie te herleiden is naar individueel identificeerbare DBCzorgproducten/prestaties. Deze declaraties worden individueel gecorrigeerd. De correcties voortvloeiend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden door de GGZ-aanbieder verwerkt nadat het eindoordeel door de zorgverzekeraars is opgesteld. De op te leveren detailgegevens per controlepunt versus totaalniveau (som van alle onderliggend uitgevoerde werkzaamheden) zijn in onderstaande tabel nader toegelicht. Per controlepunt en op totaalniveau  Uitkomsten van het Zelfonderzoek, welke betrekking hebben op gedeclareerde DBC’s en prestaties, gespecificeerd per UZOVI. Per controlepunt moet tevens aangegeven worden of het een micro- of macro correctie betreft.  Her-declaraties op reeds gedeclareerde DBC’s of prestaties specificeren per UZOVI. Ook hier dient aangegeven te worden op welke wijze de herdeclaratie is bepaald (micro versus macro).  Uitkomsten van het Zelfonderzoek, welke betrekking hebben op nog te declareren DBC’s en prestaties, gespecificeerd per UZOVI. Per controlepunt moet tevens aangegeven worden of het een micro- of macro correctie betreft.  Her-declaraties per UVOZI, indien nog te declareren DBC’s middels macrocorrectie zijn gecorrigeerd. Bij nog te declareren declaraties dienen correcties welke op microniveau bekend zijn gecorrigeerd te worden alvorens de declaratie ingediend wordt bij de zorgverzekeraar.  Het netto financieel effect betreft de onrechtmatige DBC’s verminderd met de herdeclaraties. De berekening dient conform de 4 bullets hierboven gerapporteerd te worden. De som van het netto effect bepaalt de financiële uitkomst van de uitgevoerde controle.

Op totaalniveau (aanvullend)  Indien dezelfde declaratie bij meerdere controlepunten tot resultaten heeft geleid, dient de GGZ-aanbieder het netto financieel effect over alle controlepunten heen te bepalen voor de betreffende declaratie. Met andere woorden, de GGZ-aanbieder dient vast te stellen wat de her-declaratie op totaalniveau, rekening houdend met alle geconstateerde feiten, moet zijn. Het verschil tussen deze her-declaratie op totaalniveau en de nog in te dienen/ ingediende declaratie betreft de daadwerkelijke netto fout. De GGZ-aanbieder dient het verschil tussen deze uitkomst en de som van het netto financieel effect per controlepunt inzichtelijk te maken en te corrigeren.

Bovenstaande tabel laat zien op welke wijze de bevindingen/uitkomsten per controlepunt verantwoord moeten worden. Het Rapportageformat is dusdanig ingericht dat hieraan invulling gegeven kan worden. De categorisering van DBC en her-declaraties zijnde “gedeclareerde” versus “nog te declareren” is gebaseerd op de gehanteerde peildatum bij het opstellen van de onderzoeksmassa. De methodiek betreffende de totstandkoming van de onderzoeksmassa is nader toegelicht in hoofdstuk 4 en het Functioneel Ontwerp.


36

Indien correctie op declaratieniveau niet mogelijk is (als gevolg van een deelwaarneming met extrapolatie) rapporteert de GGZ-aanbieder de macro correctie per UZOVI. De bepaling van de correctie per UZOVI wordt gebaseerd op de verhouding van het aantal behandelde patiënten (waarde DBC’s, OVP’s en basis prestaties in totale onderzoeksmassa 2014 per UZOVI). De financiële afwikkeling (verwerken van de correcties) vindt plaats nadat het eindoordeel door de representerend zorgverzekeraar is opgesteld.

9.3 Eindoordeel GGZ-aanbieders ontvangen een schriftelijke terugkoppeling van de resultaten van het Zelfonderzoek. Indien er sprake is van een onderzoek met betrekking tot nadere verduidelijking ontvangt de GGZ-aanbieder uiterlijk 30 april 2017 de resultaten van het Zelfonderzoek. Wanneer de zorgverzekeraar met voldoende zekerheid een oordeel over het uitgevoerde Zelfonderzoek cGGZ 2014 kan geven en overeenstemming wordt bereikt tussen zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder betreffende de financiële resultaten (uitkomsten Zelfonderzoek), zal de zorgverzekeraar een definitief eindoordeel schrijven. Alle zorgverzekeraars committeren zich aan de in het eindoordeel gerapporteerde uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. Het eindoordeel bevat de volgende gegevens:  

Oordeel over het uitgevoerde Zelfonderzoek cGGZ 2014; Financiële uitkomsten Zelfonderzoek cGGZ 2014;

9.3.1 FINANCIËLE IMPACT UITKOMSTEN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014 De bepaling van de daadwerkelijke financiële impact (betalingsstroom) volgend uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 valt buiten het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De bestuurders van GGZ NL, GGZ-aanbieders, ZN en zorgverzekeraars hebben de te bespreken zaken aan de bilaterale tafel aangaande de financiële afwikkeling beperkt tot onderstaande selectie: Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan op individuele basis met elkaar in gesprek over de controle uitkomsten in relatie tot de contract afspraken en de specifieke kenmerken en omstandigheden van de instelling. Op basis daarvan wordt een afspraak over de afrekening gemaakt. In het gesprek wordt specifiek aandacht besteed aan het invoeringsjaar van de basis GGZ 2014 en de onrechtmatigheid in de gehanteerde EFG-bedden, waarbij zorgaanbieders de eventueel “te zwaar” gedeclareerde bedden in perspectief willen zetten van de eventueel “te licht” gehanteerde bedden. De NZa heeft ingestemd met deze benadering De uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 worden conform de in hoofdstuk 4 beschreven methodiek gerapporteerd (rechtmatig, onrechtmatig, privaat onjuist) in het Rapportageformat. Het definitieve rapportageformat dient als uitgangspunt bij het mogelijk te plannen afsluitende gesprek tussen GGZ-aanbieder en individueel zorgverzekeraar. Betreffende afspraken hebben per definitie geen landelijk karakter. Op basis van het bilaterale gesprek kan het definitieve financiële effect bepaald worden. De uitkomsten van dit gesprek dienen vertaald te worden naar:  

UZOVI. Impact op tariefstelling (nieuw tarief geldend voor welke productgroepen).

9.4 Privacy In verband met het naleven van de privacywetgeving dient de GGZ-aanbieder ervoor zorg te dragen dat in de rapportage geen privacygevoelige informatie is opgenomen. Indien de rapportage wel tot de patiënt(en) herleidbare gegevens bevat wordt deze niet in behandeling genomen en worden de rapporten verwijderd. Echter, bij een Onderzoek tot nadere verduidelijking, dan wel vragen van de zorgverzekeraar, moet het voor de GGZ-aanbieder mogelijk zijn om de gerapporteerde gegevens te herleiden naar specifieke patiënten en Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

37

declaraties, welke als basis hebben gediend voor de gerapporteerde antwoorden (audit trail). Indien de zorgverzekeraars bij de review ter plaatse bij de GGZ-aanbieder komen toetsen draagt de GGZ-aanbieder er ook zorg voor dat deze alleen toegang heeft tot privacygevoelige informatie indien dit in het kader van de controle noodzakelijk is (zie hiervoor toepassing kader protocol materiële controle).

9.5 Geheimhouding Zorgverzekeraars hechten grote waarde aan de vertrouwelijkheid van de gehanteerde data. Derhalve zullen de zorgverzekeraars de aangeleverde gegevens van GGZ-aanbieders met grote zorg behandelen. Alle personen die betrokken zijn bij het Zelfonderzoek cGGZ 2014 hebben een geheimhoudingsverklaring getekend. De geheimhoudingsverklaring zullen ten bureau van ZN gedocumenteerd worden, en zijn op aanvraag in te zien.

9.6 Verschil van mening Het kan voorkomen dat een GGZ-aanbieder en een zorgverzekeraar tijdens de uitvoering en review van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 niet tot een eenduidig standpunt kunnen komen. Indien het verschil van mening een inhoudelijk karakter omvat tussen de GGZ-aanbieder en de medisch adviseur van één zorgverzekeraar wordt als volgt gehandeld: de betreffende casuïstiek wordt voorgelegd aan alle medisch adviseurs van de zorgverzekeraars. De medisch adviseurs komen tot een gezamenlijk besluit, wat als definitief standpunt vanuit de zorgverzekeraars geldt binnen het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De GGZ-aanbieder kan de volgende vervolgstappen ondernemen naar aanleiding van n het gezamenlijke besluit van zorgverzekeraars:   

De weg naar de rechter behoort voor beide partijen te allen tijde tot de mogelijkheden, deze zal het geschil beoordelen en tot een uitspraak komen. De GGZ-aanbieder stapt naar aanleiding van de uitkomst uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De GGZ-aanbieder rondt het Zelfonderzoek cGGZ 2014 af conform vereisten en bespreekt betreffende discussie aan de bilaterale tafel met de zorgverzekeraar.


38

10 Zelfonderzoek in de tijd 10.1 Tijdspad Het streven is om het Zelfonderzoek cGGZ 2014 met betrekking tot de hierboven afgebakende massa inhoudelijk voor 31 maart 2017 te hebben afgerond. Binnen dit tijdspad zijn onderstaande mijlpalen vastgesteld: 

 



Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt door de GGZ-aanbieder uiterlijk 30 november 2016 afgerond, inclusief een Rapport van Feitelijke Bevindingen. Zodra het Zelfonderzoek is aangeboden aan de representerend zorgverzekeraar zal een Quick scan plaatsvinden. Over de uitkomsten wordt de GGZaanbieder uiterlijk 31 december gerapporteerd. Zorgverzekeraars geven uiterlijk 1 februari 2017 een (eerste) voorlopige terugkoppeling op de voortgang en stand van zaken aangaande het uitgevoerde Zelfonderzoek. Indien noodzakelijk kan door de zorgverzekeraar nadere verduidelijking gevraagd worden. Een eventueel onderzoek tot nadere verduidelijking is uiterlijk 30 april 2017 afgerond (zie ook onderstaand tijdschema). Waar mogelijk streven de zorgverzekeraars naar een eerdere afronding. Op 30 april 2017 zijn alle correcties uitgevoerd en wordt het Zelfonderzoek cGGZ 2014 afgesloten.

10.2 Tijdslijn opzet, uitvoering en review Zelfonderzoek cGGZ 2014 Bovenstaand tijdpad en alle eerder benoemde afspraken geven het volgende overzicht: Nr. 1.

Deadline in de tijd Heden tot 1-7-2016

3.

1-7-2016

4.

1-7-2016 tot 1-82016

5.

1-8-2016 tot 15-92016

Onderwerp Opstellen en vaststellen Zelfonderzoek cGGZ 2014: Definitief controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014. Definitief overzicht controlepunten cGGZ 2014 Definitieve Functionele Ontwerpen Zelfonderzoek cGGZ 2014 Definitief Rapportage format Zelfonderzoek cGGZ 2014 Publiceren Zelfonderzoek cGGZ 2014 via de websites GGZ NL, ZN en individuele zorgverzekeraars. De te publiceren documenten zijn dezelfde documenten zoals weergegeven bij actie 1. Definitief aanmelden deelname aan Zelfonderzoek cGGZ 2014. Daarvoor wordt op dit moment een gezamenlijk aanmeldpunt gecreëerd. Meekijken aanmelding: Zodra een GGZ-aanbieder zich formeel opgeeft voor het Zelfonderzoek bekijkt de representerend zorgverzekeraar namens alle zorgverzekeraars op basis van de ervaringen van 2013 of het de verwachting is dat de ggzaanbieder aan alle voorwaarden kan voldoen.


Actor Zorgverzekeraars en GGZaanbieders (gefaciliteerd door branches) Bestuurlijk niveau ZN, GGZN.

ZN, GGZ NL en individuele zorgverzekeraars

GGZ-aanbieder

Zorgverzekeraars

39

5.

7.

Vanaf 1-7 tot 31-112016 juli/aug/sept/okt/nov 2016 Uiterlijk 31-11-2016

8.

1-12-2016

9.

30-12-2016

10.

1-1-2017

11.

1-2-2017

12.

1-2-2017 tot 31-32017

13.

1-2-2017 tot 31-032017

14.

30-04-2017

6.

15.

30-4-2017

Uitvoer Zelfonderzoek cGGZ 2014 door de GGZ-aanbieders. Opzetten review Zelfonderzoek cGGZ 2014, inclusief bijbehorende documentatie. Uiterste deadline voor het volledig aanleveren uitkomsten Zelfonderzoek cGGZ 2014, inclusief een Rapport van feitelijke bevindingen van de Accountant. Start review Zelfonderzoek cGGZ 2014. Deze bestaat twee onderdelen: Toetsing voldaan aan voorwaarden (zgn. QuickScan) en; vervolgens een inhoudelijke review Afronding QuickScan inclusief terugkoppeling aan ggz-aanbieder. Indien niet voldaan aan alle voorwaarden kunnen GGZ-aanbieders na QuickScan uitvallen uit het Zelfonderzoek. Uitvragen van de stand van de uitgevoerde microcorrecties per 31-12-16 bij de deelnemende GGZ-aanbieders Afronding inhoudelijke review inclusief hoorwederhoor. Indien tijdens de inhoudelijke review blijkt dat niet aan alle voorwaarden is voldaan valt de GGZ-aanbieder uit het Zelfonderzoek. Indien de inhoudelijke review aanleiding geeft tot onderzoek tot nadere verduidelijking dan vindt deze fase (incl. financiële afwikkeling) plaats in deze tijdsperiode. Financiële afwikkeling voor alle GGZaanbieders waarbij de inhoudelijke review is afgerond. Financiële afwikkeling inclusief verwerken van micro- en macrocorrecties en afloop controle zorgverzekeraars. Uiterste datum verwerken van micro- en macrocorrecties voor de GGZ-aanbieder in de fase nadere verduidelijking. Afronding Zelfonderzoek cGGZ 2014 (afloop controle) Zorgverzekeraar moet jaarstaat over 2014 voor 1 mei 2017 aanleveren bij het zorginstituut


GGZ-aanbieder Zorgverzekeraars GGZ-aanbieder accountants

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars / GGZaanbieders

Zorgverzekeraars / GGZaanbieders Zorgverzekeraars / GGZaanbieders



GGZ-aanbieders

Zorgverzekeraars zorgverzekeraar

40

11 Financiële afwikkeling uitkomsten Zelfonderzoek (incl. afloopcontrole) In het Functioneel Ontwerp per controlepunt is de voorgeschreven correctiewijze (microcorrectie versus macrocorrectie) beschreven. Het staat de GGZ-aanbieder vrij om indien mogelijk een microcorrectie uit te voeren waar een macrocorrectie vereist is. Echter het uitvoeren van een macrocorrectie daar waar een microcorrectie is voorgeschreven is niet toegestaan. Indien om zwaarwegende redenen het uitvoeren van microcorrecties niet mogelijk is, is het raadzaam om tijdens de uitvoering van het Zelfonderzoek hierover overleg te voeren met de representerend zorgverzekeraar. De wijze waarop de zorgverzekeraar haar activiteiten moet verantwoorden aan derde partijen bepaalt in welke mate er ruimte is om correcties op macroniveau uit te voeren.

11.1 Netto financiële impact uitkomsten Zelfonderzoek De GGZ-aanbieder rapporteert de netto financiële impact van de uitkomsten van het Zelfonderzoek. Deze is per controlepunt gedefinieerd als de bruto fout minus de waarde van een eventuele her-declaratie. Hieruit kan zowel een negatief bedrag (GGZ-aanbieder moet terugbetalen) als een positief bedrag (GGZ-aanbieder ontvangt) voortvloeien. In de rapportage dient de fout te worden opgenomen die gebaseerd is op de totale onderzoeksmassa 2014 (peildatum). Daar waar sprake is van een deelwaarneming dienen de bevindingen die hieruit voortvloeien te worden geëxtrapoleerd over de controlemassa per controlepunt. Dit leidt tot correcties op macroniveau. Deze financiële impact moet vervolgens op een juiste wijze over de UZOVI codes verdeeld worden. Voorkeur verdient het om de verhouding van UZOVI’s binnen de betreffende controlemassa bij het specifieke controlepunt te hanteren als verdeelsleutel. Indien dit niet mogelijk is kan een verdeelsleutel gebaseerd op marktaandeel, conform de totale onderzochte massa per UZOVI gehanteerd worden. De door de GGZaanbieder gehanteerde methodiek wordt toegelicht in het Rapportageformat. Omdat de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014 impact kunnen hebben op het financiële kader welke door de zorgverzekeraars beschikbaar is gesteld aan de betreffende GGZ-aanbieder worden de volgende stappen doorlopen:  



Zelfonderzoek cGGZ 2014 wordt conform Functioneel Ontwerpen uitgevoerd. De financiële effecten worden door de GGZ-aanbieder per controlepunt gerapporteerd en besproken met de aan hem toegewezen zorgverzekeraar. Op basis van de uitgevoerde werkzaamheden tot nu toe kan een oordeel geveld worden over de rechtmatigheid en private juistheid van de declaraties. In deze fase wordt géén rekening gehouden met over-/onder financiering en mogelijke correctie van tarieven (macro-nacalculatie). De correcties hebben betrekking op de OVP’s, DBC’s en bijbehorende deelprestaties welke zijn geopend in 2014. Indien structurele bevindingen zijn geconstateerd in een deelwaarneming, kunnen deze op micro of macro niveau worden gecorrigeerd. Indien op micro niveau wordt gecorrigeerd, is nagenoeg altijd sprake van een 100% controle (dan wel de gehele controle massa, dan wel de geïsoleerde bevindingenmassa). Indien dit niet mogelijk is, zal op macro niveau moeten worden gecorrigeerd. Een correctie op macro niveau is in principe het gevolg van een extrapolatie van de geconstateerde onrechtmatigheden per controlepunt. De wijze waarop de uitkomsten van het controlepunt verwerkt moeten worden zijn opgenomen in de Functioneel Ontwerpen. De correcties worden opgenomen in het Rapportageformat.

11.1.1 OVERLAP TUSSEN VERSCHILLENDE RISICOPUNTEN Op totaalniveau kan wegens overlap tussen verschillende controlepunten het noodzakelijk zijn een correctie / ontdubbeling door te voeren op de uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014. De GGZ-aanbieder rapporteert de netto financiële impact, deze is per controlepunt gedefinieerd. De bepaling van een eventuele Controleplan Zelfonderzoek cGGZ 2014 definitieve versie d.d. 01-07-2016

41

overlap dient de GGZ-aanbieder duidelijk toe te lichten en te onderbouwen in de het Rapportageformat. Het moet voor de zorgverzekeraar navolgbaar zijn welke activiteiten zijn uitgevoerd. Tevens moet zij een oordeel kunnen vellen over de totstandkoming van het te ontdubbelen bedrag en de impact op de definitieve uitkomsten van het Zelfonderzoek cGGZ 2014.

11.2 Microcorrecties De zorgverzekeraar en GGZ-aanbieder zijn overeengekomen dat de te onderzoeken thema’s zoveel mogelijk op basis van data analyse worden onderzocht en onjuistheden (indien mogelijk) tot op micro niveau gecorrigeerd worden. Uitkomsten uit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 dienen gecorrigeerd te worden ongeacht of er sprake is van een financieel effect (correct declareren dwingt ook af dat administratieve fouten gecorrigeerd moeten worden). Indien er een uitzondering van toepassing is staat dit vermeld in de Functioneel Ontwerpen. Om microcorrecties per UZOVI te verantwoorden, stelt de GGZ-aanbieder per UZOVI een deelrapportage met alle microcorrecties op. De representerend zorgverzekeraar beoordeeld deze rapportages (definitief gerapporteerde uitkomsten op UZOVI niveau) op juistheid voordat deze door de GGZ-aanbieder naar de afzonderlijke zorgverzekeraars worden verzonden. De rapportages worden in verband met privacygevoelige gegevens gescheiden naar de individuele zorgverzekeraar verstuurd en voorzien van een wachtwoord Uit de eindrapportage opgesteld door de GGZ-aanbieder en het eindoordeel opgesteld door de zorgverzekeraar blijkt de totale netto financiële correctie (waarde onrechtmatige / privaat onjuiste declaratie waarde her-declaratie rechtmatige / privaat juiste declaratie) = netto financiële impact te verantwoorden in de deelrapportages en het Rapportageformat per UZOVI). Het Rapportageformat omvat alle gecontroleerde declaraties in euro’s en aantallen, dus ook die declaraties die uiteindelijk niet resulteren in een onrechtmatigheid / privaat onjuistheid. De uitkomsten uit de deelrapportages per UZOVI worden op geaggregeerd niveau door de GGZ-aanbieder opgenomen in de Rapportageformat. In de Rapportageformat blijkt de totale financiële correctie per UZOVI. Tevens is inzichtelijk gemaakt welk deel van de te corrigeren gedeclareerde declaraties middels microcorrectie of macro correctie zal worden verwerkt. De individuele zorgverzekeraar kan op basis van deze rapportage de juistheid van de ontvangen deelbestanden met de micro/ macro correcties beoordelen. De deelrapportage wordt door de GGZ-aanbieder in een Excelformat aangeleverd en bevat minimaal de volgende gegevens van de te corrigeren declaratie:         

BSN nummer Verzekerdennummer Declaratie- en prestatiecode Openings- en sluitingsdatum van de declaratie UZOVI code Splitsing naar reeds gedeclareerde declaraties/ nog niet gedeclareerde declaraties Bedrag credit (= totale waarde onrechtmatig / privaat onjuiste declaratie) Bedrag debet (indien van toepassing totale waarde herdeclaratie: rechtmatige declaratie na correctie onrechtmatigheid / privaat onjuist) Bedrag netto financiële impact per declaratie (= waarde onrechtmatige / privaat onjuiste declaratie waarde her-declaratie rechtmatige / privaat juiste declaratie).

11.3 Macro correcties Als gevolg van structurele bevindingen (onrechtmatigheden) in een deelwaarneming, wordt het bevindingenpercentage van de onrechtmatigheid berekend. Door onderstaande stappen te doorlopen wordt per controlepunt de netto financiële impact vastgesteld op basis van de macro correcties:


42

   

Stel de geconstateerde foutmassa (onrechtmatige, privaat onjuiste declaraties) per deelwaarneming/controlepunt vast (uitkomst controle beschreven in Functioneel Ontwerp); Stel het bedrag van de herdeclaraties vast voor de geconstateerde foutieve declaraties binnen de bij punt 1 gehanteerde deelwaarneming; Bepaal het verschil tussen de uitkomsten van punt 1 en 2, dit is de netto fout binnen de betreffende deelwaarneming; Deel de netto fout van de deelwaarneming door de totale waarde van de declaraties van de deelwaarneming, dit is het foutpercentage voor betreffende deelwaarneming, welke als basis dient voor de extrapolatie over de controlemassa per controlepunt.

Door het foutpercentage van de deelwaarneming (verschilt per controlepunt) te vermenigvuldigen met de controlemassa behorend bij het betreffende controlepunt, wordt de totale netto fout van het betreffende controlepunt berekend. Deze methodiek waarborgt dat de gevonden bevindingen evenredig worden geëxtrapoleerd over de controlemassa’s per controlepunt. Bevindingen met betrekking tot duurdere DBC’s zullen zwaarder meewegen dan bevindingen met betrekking tot goedkopere DBC’s en/of prestaties

11.4 Uzovi Code Het geëxtrapoleerde bedrag wordt conform de methodiek beschreven in hoofdstuk 11.1 verdeeld naar aandeel per UZOVI en gerapporteerd in het Rapportageformat. De bepaling van de correctie per UZOVI wordt gebaseerd op de verhouding van het aantal behandelde patiënten binnen het controlepunt (waarde DBC’s in controlemassa per UZOVI). Naam Achmea ASR CZ DFZ DSW Eno Menzis ONVZ VGZ Z&Z

Uzovi code 211, 3311, 3313, 3314, 3329, 3337, 8966, 7007, 7125, 8958, 8960, 8971, 9086 403, 3328, 3336, 3339, 8959, 8973, 9018 9664 7084 7029,7037 7032 3332, 3333, 7054, 2650 (RZA) 408, 441, 3331 101, 699, 736, 3330, 3334, 3341, 7095, 8956, 8965, 8972, 8995, 9015 7085

11.5 Correctie op niet gefactureerde DBC’s Het Zelfonderzoek cGGZ 2014 heeft betrekking op alle OVP’s, DBC’s en bijbehorende deelprestaties geopend in 2014. Een deel van deze declaraties zullen op de peildatum nog niet zijn gefactureerd. In de rapportage dient het onderscheid tussen deze twee stromen inzichtelijk te worden gemaakt. Ten aanzien van de nog te declareren DBC’s heeft de GGZ-aanbieder twee mogelijkheden: Bij optie 1 worden de nog niet gefactureerde declaraties door de GGZ-aanbieder inzichtelijk gemaakt. Voordat deze declaraties worden gefactureerd aan de zorgverzekeraar, worden ze door de GGZ-aanbieder gecontroleerd en indien nodig gecorrigeerd. Doordat de declaraties zijn verantwoord in de rapportages is het mogelijk voor de zorgverzekeraar om deze declaraties bij ontvangst te toetsen op naleving van de te maken correctie. Bij optie 2 is het niet noodzakelijk dat de GGZ-aanbieder de nog niet gefactureerde declaraties controleert, voordat deze declaraties worden gefactureerd aan de zorgverzekeraar. In de eindrapportage van de GGZaanbieder zijn de macro correcties gedefinieerd en bepaald. De financiële afwikkeling vindt plaats op alle reeds


43

gedeclareerde en nog te declareren declaraties, de nog te declareren regels hoeven daarom niet te worden gecorrigeerd. De financiële correctie is berekend over de totale onderzoeksmassa.

11.6 Afloopcontrole zorgverzekeraar Zodra het Zelfonderzoek geheel is afgerond zal iedere individuele zorgverzekeraar toetsen dat de uitkomsten vanuit het Zelfonderzoek cGGZ 2014 aangaande zijn UZOVI, tezamen met de uitkomsten van de bilaterale tafel aangaande de daadwerkelijke financiële afwikkeling juist en volledig worden gecorrigeerd door alle GGZaanbieders. Nadat zorgverzekeraars dit hebben afgerond en verantwoord, kan het gehele traject aangaande de controles rondom Zvw declaraties geopend in 2014 worden gesloten.


44

CONTROLEPLAN ZELFONDERZOEK CGGZ 2014

Recommend Documents