Consultant Audit Report

Consultant Audit Report to RSUP Fatmawati, Jakarta Prepared by : Hindro ([email protected]) Poppy ([email protected]) Ajeng ([email protected]) Kay ([email protected]) Jannes ([email protected]) Darayani ([email protected] )

Consultant Audit Report

Report for : RSUP FATMAWATI

Assessment Date

:

13 dan 15 Januari 2014

Assessment Location

:

RSUP Fatmawati, Jakarta

Assessment Criteria

:

ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007

Assessment Team

:

Hindro, Ajeng, Jannes, Darayani, Poppy, dan Kay

Halaman 1 dari 33


RINGKASAN Consultant Audit dilaksanakan pada tanggal 13 dan 15 Januari 2014 oleh Tim dari Premysis Consulting dengan mengacu pada standar sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007. Adapun tujuan awal dari Audit ini adalah untuk : a. Melihat implementasi terhadap standar ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 yang sudah diterapkan b. Melihat kesempatan perbaikan yang dapat dilakukan sebagai langkah tindakan perbaikan yang berkesinambungan sesuai dengan persyaratan standar. c. Melihat kecukupan implementasi ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 sebagai persyaratan standar dalam perolehan sertifikat Consultant Audit dilakukan berdasarkan metode sampling terhadap proses kerja yang dituangkan dalam prosedur dan aplikasi nyata. Bila pada akhirnya ditemukan ada ketidaksesuaian dari proses audit, maka ketidaksesuaian tersebut kami tuliskan dalam laporan audit ini. Apabila ada proses kerja yang telah diketahui dapat berpotensi kepada ketidaksesuaian, namun tidak ditemukan pada proses audit, diharapkan untuk terus dievaluasi penerapan sistem manajemen mutunya atau dapat juga dengan melihat temuan dari laporan seksi/ departemen lain. Dalam laporan ini, bila teridentifikasi masih terdapat kekurangan terhadap persyaratan ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007, maka kami tuliskan pasal yang dilanggar dan status pelanggaran tersebut kami nyatakan sebagai Major. Tetapi jika tidak melanggar aturan dari persyaratan standar ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007, dan hal ini dapat digunakan untuk continual improvement dalam mengembangkan sistemnya, kami catat sebagai ‘observasi positif’. Rincian temuan audit kami berikan di halaman berikut dan disusun per bagian. Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu berarti bahwa temuan di area tersebut adalah murni tanggung jawab area terkait saja, akan tetapi seluruh bagian yang mungkin terlibat sangat diharapkan untuk dapat turut membantu penyelesaian temuan tersebut. Selain hal diatas Manajemen perlu memperhatikan beberapa hal seperti: 1. Tingkat disiplin dalam penerapan sistem manajemen mutu, termasuk di dalamnya pemantauan terhadap pencapaian Quality Objective (sasaran mutu) 2. Konsistensi dari implementasi sistem manajemen mutu 3. Semangat untuk tetap mempertahankan implementasi yang baik Demikian yang dapat kami sampaikan. Terima kasih. Hormat Kami, Premysis Consulting

Halaman 2 dari 33


Tanggal Area Auditee Auditor

: 13 Januari 2014 : IGD : dr. Andi Taqwa dan tim : Hindro dan Darayani

No

Description of Findings

1 2

Kebijakan Mutu belum dipahami Sasaran mutu tentang response time konsulen pada tahun 2011 target minimal 100% kemudian pada tahun 2013 diubah menjadi 75-100%, tetapi tidak ditemukan persetujuan perubahan tersebut. Laporan hasil monitoring sasaran mutu - Angka kematian <2% di bulan November 2013 23.9% dan Desember 2013 18.5% - Angka stagnasi target max 5% di bulan November 2013 dan Desember 2013 13.2% Jadi sasaran mutu tidak tercapai, tetapi tidak ditemukan FTPP untuk corrective action Daftar kriteria kompetensi perawat, driver ambulance, dan paramedis belum dapat ditunjukkan. Bukti penilaian kompetensi perawat, driver ambulance, dan paramedis tidak dapat ditemukan. Syringe Pump untuk nomor seri 50288, 63183, dan 63123 lembar kerja pemeliharaan tidak dapat ditemukan Syringe Pump untuk nomor seri 63104, 66738, 63127, 44424, dan 35042 tidak tercantum dalam data inventaris alat medik dan keperawatan IGD. Laporan Insiden (Internal) tertuliskan ”Data Pasien”, tetapi untuk data Masrina Dolok Saribu dikatakan bukan pasien melainkan keluarga pasien.

3

4 5 6

7

8

9

Disarankan untuk menambahkan kolom identitas seperti Pasien, Keluarga Pasien, Karyawan, dan lain-lain agar mudah diidentifikasi yang mengalami insiden pasien atau bukan. Sertifikat kalibrasi belum dapat ditunjukkan, tetapi didalam daftar dikatakan sudah dilakukan kalibrasi, untuk alat: - Defibrillator merk Nihon Kohden tipe TEC (14042) didalam daftar dikatakan sudah dilakukan kalibrasi pada tanggal 20 April 2013 - Syringe Pump merk B. Braun tipe DC 5 (63128) nomor seri didalam data kalibrasi berbeda yaitu

Halaman 3 dari 33

Pasal ISO 9001:2008 5.3 5.4.1

Pasal OHSAS 18001:2007

Status Minor Minor

8.5.2

Minor

6.2.1

Minor

6.2.2

Minor

6.3

Minor

-

Obs

-

7.6

4.5.3.1

Obs

Minor


No

10

11

12

13

14

Description of Findings 63108, dikatakan sudah dilakukan kalibrasi pada tanggal 6 Mei 2013 Ditemukan beberapa ketidaksesuaian alat-alat yang berada di dalam IGD, yaitu: - Bed Side Monitor merk Phillips (US12565714) tidak ada didalam data inventaris dan belum ada stiker kalibrasi. - Patient Monitor merk New Tech/PM 9200 (AE00012758) sitker kalibrasi menunjukan terakhir kali kalibrasi pada bulan 8 tahun 2010. Ditemukan di ambulance transport (B 1987 HQ): 1 tabung oksigen sudah rusak sehingga tekanan tidak dapat terbaca - dan 1 lagi isinya tinggal 700 sedangkan batas minimal tekanan adalah 600, jadi sudah hampir habis. Tidak ditemukan bukti pemantauan yang bisa menjamin kesiapan tabung Oksigen.

Pasal ISO 9001:2008

Minor

8.2.3

Minor

6.3

Minor

6.3

Minor

6.4

Minor

: 13 Januari 2014 : Unit Transfusi Darah Rumah Sakit : Dr. Mahda, Dr. Martin, Pak Daniel, dan Ibu Lia : Hindro dan Darayani

No


1 2

Kebijakan Mutu belum dipahami Rangkuman resiko bahaya diubah dari revisi 25 Juli 2011 menjadi revisi 17 Oktober

Halaman 4 dari 33

Status

7.6

Pada mobil ambulance gawat darurat (B 7265 QK), diinformasikan bahwa accu sudah rusak dari bulan November 2013: - tidak ditemukan laporan kerusakan - mobil tersebut tidak bisa dipergunakan. Ditemukan di ambulance gawat darurat (B 7270 MQ) checklist ambulance tidak ditanda tangani dan pengecekan terakhir dilakukan pada tanggal 12 Desember 2013 Jadi: tidak ada bukti pemeliharaan mobil tersebut sejak 12 Desember 2013, tetapi mobil tersebut tetap dipakai Ditemukan botol handsanitizer kosong sebanyak 6 buah di wilayah IGD.



Pasal ISO 9001:2008 5.3 -

Pasal OHSAS 18001:2007 4.3.1

Status Minor Minor


No

3 4 5

6

7

8

9 10 11 12

Description of Findings 2013, ada OTP yang dihilangkan, yaitu: - resiko tersengat listrik - resiko jatuh dari tangga tidak ada dasar pertimbangan yang benar mengapa dihilangkan Identifikasi bahaya resiko belum di update untuk tahun 2014 Tidak ditemukan bukti pemantauan sasaran mutu sejak awal tahun 2012 sampai sekarang Belum dilakukan kalibrasi untuk alat: - Platalet Incubator merk Helmer PC9001 (995044) - Plasma Thawer merk Cytotherm DSC-300SD (612231) - Micropipete merk Micropopete HTL Diinformasikan bahwa stok minimum darah untuk golongan darah A=10, B=10, O=10, dan AB=5 Sebaiknya dibuat dokumen standar tersebut. Didalam form Unit Transfusi Darah Daerah – DKI Jakarta atas nama Ibu Ratmi pada tanggal 1 Januari 2014 pada pemeriksaan tidak diberikasn status dibagian cocok/tidak cocok/tanpa cross/emergency tidak ada yang dilingkari salah satu pilihannya. Stok Darah O WB didalam kartu stok dituliskan 10, setelah dihitung kembali seharusnya ada sisa 79, tetapi aktualnya ada sebanyaks 47 buah. Stok Darah O PRC didalam kartu stok dituliskan 0, setelah dihitung kembali seharusnya ada sisa 90, tetapi aktualnya ada sebanyak 63 buah. Pada alat Cytotherm/CT-04 Plasma Thawer (21217) belum ada stiker kalibrasi. Disarankan untuk membuat ketentuan data stok minimal barang. Didalam kartu stok tertulis stok Anti B ada 14 tetapi aktualnya ada 8. Tidak ditemukan standar kriteria kompetensi dan penilaian kompetensi.

Halaman 5 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

-

4.3.1

Major

8.2.3

Minor

7.6

Minor

-

Obs

7.5.1

Minor

8.2.3

Minor

7.6

Minor

-

Obs

8.2.3

Minor

6.2.1

Minor


Tanggal Area Auditee

Auditor

: 13 Januari 2013 : Instalasi Pelayanan dan Pemeriksaan Khusus (IP2K) : Dr. Endang Susilowati, Ibu Kemiatin, dan Ibu Nining ECHO: Ibu Nunung Lesmana EEG: Ibu Samsinar & Ibu Dwi Kemoterapi: Ibu Zulfieni & Ibu Euis Soleha Hemodialisis: Ibu Sumartini & Ibu Folisma : Hindro dan Darayani

No


1 2

Kebijakan Mutu belum dipahami Dalam Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko ada resiko tertusuk jarum. Dan dijadikan nomor OTP. Tetapi: - tidak ada dokumen OTP tersebut tanggal 17 Pebruari 2012, terjadi insiden tertusuk jarum, tetapi tidak ditemukan bukti corrective action untuk mencegah supaya tidak terulang Seluruh sarmut ditahun 2012-2013 belum diukur dan tidak ada laporan pemantauannya. ECHO Di idalam ruang pemeriksaan ditemukan tabung Oksigen yang sudah kosong. EEG Ditemukan di kartu pemantauan alat medis terakhir kali dilakukan tertulis tanggal 31/13/2013 seharusnya 31/12/2013, untuk bulan Januari belum dibuat. Ditemukan pada hasil pembacaan EEG yang dtuliskan belum ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakan.

3

4

5

6

7

8

Mis: atas nama Julian Herliansyah tanggal 10 Januari 2014 Kemoterapi Ditemukan pada pasien Mainingsih (01219703) CA Ovarium III C sudah melakukan kemoterapi sebanyak 6 kali - tidak ditemukan instruksi dokter tentang program kemoterapi tersebut, misal berapa kali, dalam jangka waktu berapa lama - tidak ditemukan lembar persetujuan tindakan medis Hemodialisis Didalam SPO Penapisan Virus Hepatitis A, B, C, dan HIV pada Pasien Hemodialisis (HK.03.05/II.1/1442/2011 030/IPK) dikatakan bahwa screening dilakukan setiap 3

Halaman 6 dari 33

Pasal ISO 9001:2008 5.3 8.5.2


Status Minor Minor

8.2.3

Minor

8.2.3

Minor

6.3

Minor

7.5.3

Minor

7.5.3

Minor

7.5.1

Minor


No


Pasal ISO 9001:2008


Status

bulan, tetapi aktualnya dilakukan setiap 6 bulan. Mis: Pasien atas nama Atiyah Hikmi Screening pertama pada 29/10/2012 Screening kedua pada 09/04/2013 Screening ketiga pada 21/10/2013 9

Belum ada ketentuan tentang kapan harus dilakukan screening ulang

Area Date Auditee Auditor

-

Obs

: Komite K3 : 13 Januari 2014 : seluruh Tim Komite K3 : Ajeng P. Pramayu

No

Uraian Temuan

1.

Organisasi telah memiliki Prosedur Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko, namun terdapat beberapa hal yang perlu ditindaklanjuti. Sampling HIRA dilakukan pada komite K3 dan ISSB : a) Bahaya tertusuk benda tajam di ISBB untuk aktivitas jahit. Existing Control nya bernilai 3, namun actual control nya yang tertulis di dalam formulir hanya Safety Sign. b) HIRA ISSB dilakukan update terakhir di Bulan November 2013 namun belum mempertimbangkan hasil dari laporan insiden. Berdasarkan catatan hasil investigasi insiden, terdapat insiden yang dialami oleh Bp. Jamaluddin berupa tertusuk jarum jahit di Binatu, November 2013. c) Aktivitas pemantauan di Ruang Gas Medis oleh Komite K3, belum memasukkan bahaya ledakkan gas medis. Menurut keterangan dr. Djati bahwa aktivitas pemantauan yang dilakukan oleh Komite K3, mulai dari hulu hingga ke hilir . d) Aktivitas pemantauan larangan merokok, melibatkan security dalam melakukan teguran bagi orang yang merokok di kawasan RS. Namun tidak ditemukan bukti bahwa kompetensi security telah dipenuhi terkait dengan cara cara peneguran untuk pemantauan

Halaman 7 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.3.1

Minor

4.3.1, 4.5.3.1

Minor

4.3.1

Major

4.3.1

Minor


No

2.

3.

Uraian Temuan larangan merokok. Bukti kompetensi dapat berupa safety briefing atau pelatihan internal dari Komite K3. e) Sampling dilakukan kepada salah satu anggota di dalam komite K3, bahwa masih ada yang tidak memahami konsep pengisian HIRA. Organisasi telah memiliki Prosedur Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain, serta telah memiliki Daftar dan Evaluasi Peraturan Perundangan (F/005/027/R/01), namun demikian terdapat beberapa ketidaksesuaian :

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.3.1

Major

4.3.2, 4.5.2

a) masih ditemukan beberapa peraturan yang obsolete dan belum di update, juga beberapa peraturan perundangan yang belum dimasukkan ke dalam Daftar Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain :  PP No. 63/2000  PP No. 33/2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif  PERMENAKER No. 05/1996  PP No. 50/2012 Penerapan Sistem Manajemen K3  KEPMENAKER No. 51/1999  PERMENAKER No. 13/2011 tentang NAB Faktor Fisika dan Faktor Kimia  PUIL 2000  Amandemen 1 Tahun 2006 tentang Instalasi Ketenagalistrikan  PERMEN ESDM No. 45/2005 Jo. 46/2006 tentang Instalasi Ketenagalistrikan  PERMENKES No. 1096/2011 tentang Persyaratan Higiene Sanitasi dan Jasa Boga b) Revisi yang ditunjukkan kepada auditor masih hasil evaluasi tahun 2011. Perlu dilakukan review minimal setiap 6 bulan sekali terkait dengan updating peraturan perundangan. Organisasi telah memiliki Struktur P2K3, sesuai dengan PERMENAKER No. 04/1987, dan PERMENAKER No. 02/1992. Namun demikian terdapat beberapa hal yang menjadi perhatian : a) Ditemukan sertifikat Ahli K3 Umum atas nama Bp. Syahrul Chairuman belum diperpanjang dan telah kadaluarsa sejak tahun 2009. b) Terhadap poin a, tidak ditemukan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan atas ketidaksesuaian tsb. c) Ditemukan bahwa Komite K3 tidak melakukan pelaporan

Halaman 8 dari 33

Minor

Minor

4.4.1, 4.4.2

Major

4.5.3.2

Minor

4.3.2, 4.5.2

Major


No

4.

5.

Uraian Temuan triwulan ke Disnaker, sesuai dengan peraturan perundangan sejak tahun 2010. Namun demikian laporan triwulan sebagai bentuk komitmen dan pemantauan internal sudah dibuat. d) Laporan Triwulan K3 yang dibuat, ditemukan masih laporan Triwulan III (Periode Juli s/d September). Tidak ditemukan laporan Triwulan IV (Oktober s/d Desember), baru terdapat draft laporan insiden saja. Organisasi telah memiliki Prosedur Tanggap Darurat (HK.03.05/II.1/098/2013), namun demikian terdapat beberapa hal yang perlu ditinjau kembali :

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.3.2, 4.5.2

Minor

4.4.7

a) Terdapat daftar nomer telpon penting di dalam prosedur, namun tidak diketahui apakah daftar nomer telepon penting tsb selalu di review agar selalu updated. b) Sampling dilakukan dengan menelpon ke salah satu nomer telpon dari Daftar Nomer Telpon Penting. Telpon ditujukan ke ext. 1483, security. Namun tidak ada yang menjawab hingga sambungan terputus dengan sendirinya. Hal ini perlu ditinjau mengenai kesiagaan dalam menjawab telpon, dikarenakan mungkin telpon masuk ke security juga terkait keadaan darurat. c) Uji fungsi terhadap sarfas keadaan darurat dilakukan per 3 bulan sekali, diluar dari yang dilakukan oleh pihak outsource. Disarankan untuk memperpendek jangka uji fungsi sarfas keadaan darurat menjadi 1 bulan sekali, atau 1.5 bulan sekali. Hal ini untuk mengantisipasi adanya ketidaksesuaian dari sarfas yang tidak terdeteksi pada saat masa tunggu uji. Organisasi telah memiliki Prosedur Investigasi Insiden Kecelakaan Kerja (HK.03.05/II.1/468/2013). Beberapa ketidaksesuaian ditemukan terkait Investigasi Insiden, yaitu : a) Terdapat laporan investigasi insiden tanggal 9 November 2013, namun dari hasil laporan investigasi insiden ini tidak terjadi perubahan pada HIRADC. Seharusnya HIRADC wajib di review, dan nilai Severity atau Probability nya bisa berubah menjadi lebih tinggi. b) Berdasarkan kronologis laporan investigasi insiden, dikatakan bahwa “perawat yang mendapatkan laporan adanya keadaan darurat dari Co-Ass, mencoba menghubungi security dan pihak security tidak mengangkat, hingga Co-Ass yang melihat api pertama

Halaman 9 dari 33

Minor

Major

Obs

4.5.3.1, 4.3.1

Minor

4.4.7

Major


No

6.

Uraian Temuan kali harus menghampiri pos security”. Hal ini terkait dengan sampling yang dilakukan oleh auditor, sesuai dengan temuan no. 4b. c) Hasil investigasi menyebutkan salah satu potensi penyebab insiden terjadi adalah “Alih fungsi ruangan 1 kamar, disekat agar menjadi 2 kamar, mengabaikan sarana proteksi kebakaran”. Terhadap hal ini, tidak ditemukan hasil Management of Change sesuai dengan standar OHSAS 18001:2007. d) Terhadap poin c, juga tidak ditemukan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, mengapa dilakukan perubahan/modifikasi ruangan dan mengabaikan MOC. Organisasi telah memiliki Prosedur Pemantauan Kesehatan Lingkungan Kerja (HK.03.05/II.1/105/2013). Namun beberapa hal perlu mendapatkan perhatian lebih lanjut : a) Ditemukan hasil Uji Pemantauan dan Pengukuran Lingkungan Kerja (Pengujian Internal), dengan sampling ke Satuan Kerja ISSB (Nomor Hasil Uji : 04/SK/K3/IX). Hasil pengujian kebisingan dilakukan pada pukul 10.0011.00, dengan hasil tidak melebihi NAB. Namun demikian pada saat dilakukan plant tour ke Satuan Kerja ISSB, setelah makan siang, tingkat kebisingan cukup mengganggu. Hal ini perlu memperhatikan peak hour aktivitas di ISSB untuk validitas dan reliabilitas. b) Ditemukan hasil Uji Pemantauan dan Pengukuran Lingkungan Kerja (1702/OR/XI/2013) oleh Pihak Eksternal, untuk pengukuran suhu dan kelembaban, hanya mengacu pada PERMENKES 1204/2004, belum mengacu kepada PERMENAKER 13/2011 yang membandingkan suhu dan kelembaban di tempat kerja dengan kalori beban kerja yang terbuang. c) Tidak ditemukan pemantaun pengukuran kesehatan lingkungan kerja, terhadap aspek ergonomi. Padahal banyak sekali bahaya ergonomi yang timbul dari aktivitas pekerjaan di RS. d) Disarankan agar melakukan verifikasi atas kalibrasi alat ukur yang digunakan pihak ke-3 dalam melakukan pengukuran. Apakah nomor seri alat ukur yang terkalibrasi (berdasarkan kesepakatan kerjasama), sama dengan alat ukur yang yang dipakai pada saat melakukan pengukuran.

Halaman 10 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.4.6

Major

4.5.3.2, 4.4.6

Minor

4.5.1

Minor

4.5.1

Minor

4.5.1

Minor

4.5.1

Obs



: Plant Tour : 13 Januari 2014 : seluruh Tim Komite K3 dan bagian terkait : Ajeng P. Pramayu Pasal OHSAS 18001:2007

Status

4.4.6

Minor

4.4.6

Major

4.4.6

Minor

4.4.6

Minor

4.3.2, 4.5.2

Major

a) Temuan no. 6a b) Ditemukan tanda pemakaian APD – Ear muff saat memasuki area ISSB, namun tidak disediakan ear muff. APD tsb juga tidak digunakan oleh pekerja yang berada di ruang laundry. c) Ditemukan APAR di ruang laundry, belum dilakukan pengecekkan di bulan Desember 2013. Ditemukan spill kit di area Forensik dan Kamar Jenazah tidak dipantau kelengkapan dan ketersediaan isi dari kotak spill kit. Fasilitas Genset dan Gas Tank

4.5.1 4.4.6

Minor Minor

4.4.7

Minor

4.4.6

Minor

a) Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Genset, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada genset. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat. b) Ditemukan spill kit di tidak dipantau kelengkapan dan ketersediaan isi dari kotak spill kit. c) Ditemukan gas tank dalam keadaan beku dengan kondisi

4.4.6

Major

No

Uraian Temuan

1.

Fasilitas Boiler

2.

a) Ditemukan kran boiler yang berbentuk – O, tidak ada penanda untuk arah buka dan arah tutup nya. b) Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Boiler, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada boiler tank. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat. c) Ditemukan tangki solar di dekat boiler untuk keperluan bahan bakar boiler namun tanpa dilengkapi dengan secondary containment. d) Ditemukan Boiler Chemical Water di area tsb, namun tanpa dilengkapi dengan MSDS. e) Ditemukan salinan sertifikat operator boiler atas nama Bp. Bawanih dan Bp. Amat Wijaya, namun sudah kadaluarsa. Fasilitas ISSB

3. 4.

Halaman 11 dari 33

Pasal ISO 9001:2008

Minor 4.4.6 Major 4.4.6


No

Uraian Temuan

Pasal ISO 9001:2008

pipa diselimuti es, namun tidak ditemukan tindak lanjut terhadap hal ini ke Vendor Pemeliharaan Gas Tank. d) Kondisi tiang dan beberapa penyokong dari Gas Tank, sudah dalam keadaan tidak baik, seperti penyok dan berkarat. Tidak ditemukan tindak lanjut atas keadaan tsb. e) Perlu di review kembali dengan Satuan Kerja Pengadaan Barang dan Jasa / Procurement terkait dengan aspek K3 yang harus dilengkapi Vendor atau Supplier terseleksi. Termasuk mekanisme penanganan keluhan dan mekanisme pemeliharaan yang dilakukan oleh vendor atau supplier.



1

Belum diupdate terkait daftar peralatan dan jadwal pemeliharaan preventive dan kalibrasi peralatan non medik (perminggu) dan checklist perawatan berkala di RSUP Fatmawati untuk tahun 2014. Sudah ditemukan bukti perizinan terkait peralatan yang digunakan dan jadwal uji fungsi genset dan UPS. Untuk permintaan barang (prasarana dan sarana) sudah ditemukan bukti permintaan barang sampai akhir Desember 2013, namun belum direkap laporan rekapitulasi pengeluaran barang bulan Desember 2013. Sudah ditemukan laporan dan bukti pengeluaran barang (prasarana dan sarana) sampai bulan November 2013. Sebaiknya dalam rekapitulasi bukti pengeluaran barang dipisahkan antara pengeluaran barang untuk sarana dan prasarana. Dalam pengisian HIRADC dan OTP masih ditemukan beberapa ketidaksesuaian, seperti: a. Existing Control yang hanya menuliskan APD saja. Sebaiknya dijabarkan APD apa yang digunakan. Perhatikan pula bahwa yang dimaksud dengan Exisiting control adalah control (pengendalian) yang

3

Status

Minor 4.4.6 Obs 4.4.6

: ISPRS : 13 Januari 2014 : Pak Dedi : Jannes Siahaan

No

2


Halaman 12 dari 33

Pasal ISO 9001:2008

Pasal OHSAS 18001:200 7

Status

6.3

Minor

7.5.5

Minor

4.3.1

Obs


No

4

5


Pasal ISO 9001:2008

sudah ada sekarang mengikuti hirarki pengendalian K3, yaitu : eliminasi, substitusi, reengineering, administrative (IK, SPO, dll) dan Alat Pelindung Diri (APD) b. HIRADC dan OTP tahun 2014 belum ditanda tangani oleh Doc Control (Drg. Endah, MARS) dan Management Representative (Drg.Endang Dwihartanti) c. Tidak ditemukan OTP K3-041/IPS-02 yang muncul dari HIRADC terbaru (03 Januari 2014) d. Tidak ditemukan bukti pelaksanaan dan laporan evaluasi pemenuhan OTP K3-041/IPS-02 tahun 2013. e. Perlu diperhatikan cara penomoran OTP yang digunakan. Ditemukan pada HIRADC tahun 2013 OTP yang muncul adalah OTP K3-041/IPS-02 namun di form OTP (F/005/014/R/00), nomor OTP adalah K3041/IPSRS-02. Sudah ditemukan sertifikat pelatihan internal tekait pelatihan kebakaran tehadap karyawan di IPSRS. Dan karyawan mengerti arah evakuasi jika terjadi kondisi darurat. Tidak ditemukan bukti terkait sertifikasi juru las ( PERMENAKER 2/ 1982 “KWALIFIKASI JURU LAS DI TEMPAT KERJA”)


Pasal OHSAS 18001:200 7

Status

4.3.1 4.3.3

Obs Major

4.3.3 Minor 4.3.3 Obs 4.3.3

4.4.2 4.4.7

Ok

4.4.2

Major

: Instalasi Radiologi : 13 Januari 2014 : Ibu Erni dan Ibu Wasidah : Jannes Siahaan

No

Uraian Temuan

1

Sudah ditemukan beberapa control yang dilakukan dibagian ruang radiologi, seperti: a. Ditemukan lampu indikator diruang rontgen yang berfungsi dengan baik (bisa padam dan menyala).

Halaman 13 dari 33

Pasal ISO 9001:2008

7.5.1


Status

Ok


No

Uraian Temuan

b. Dilakukan sampling terhadap beberapa peralatan di raungan radiologi. Ditemukan bukti pemeliharaan alat XRay Mobile untuk tahun 2013, namun belum ditemukan labeling bukti pemeliharan alat untuk tahun 2014.

c. Sudah ditemukan lokasi ruang ganti untuk pasien yang akan dirontgen yang dilengkapi dengan loker beserta kuncinya (kunci loker berfungsi dengan baik) dan tempat pakaian kotor.

Halaman 14 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

6.3

Minor

7.5.1

Ok


No

Uraian Temuan

Pasal ISO 9001:2008


Status

d. Sudah ditemukan bukti terkait informed consent di ruang radiologi.

2

e. Dilakukan sampling terkait kontrol sinar radiasi terhadap karyawan yang menggunakan batch kontrol dan karyawan sudah diperlengkapi dengan alat tersebut. Namun, perlu dipastikan mengenai keberadaan alat tersebut dikaryawan. Menurut informasi dari Ibu Erni, apabila batch kontrol tersebut diperiksa ke BATAN, maka batch kontrol tersebut harus dikirim dan perlu beberapa hari dalam pemeriksaanya, sedangkan setiap karyawan hanya memiliki 1 batch kontrol. f. Sudah dilakukan pengecekan ambang batas sinar radiasi melalui pengukuran batch kontrol. Tidak ditemukan karyawan yang terpapar sinar radiasi yang melebihi ambang baku mutu. Sudah ditemukan HIRADC di ruangan instalasi radiologi, namun masih terdapat beberapa ketidaksesuaian, seperti: a. Belum diupdatenya HIRADC untuk tahun 2014 b. Menurut ibu Erni, ia belum menerima informasi mengenai updating terkait HIRADC untuk tahun 2014. Perlu diperhatikan mekanisme komunikasi kepada karyawan (komunikasi internal) tekait updating HIRADC tersebut. c. Belum ditemukan bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi OTP yang muncul pada tahun 2013. d. Existing Control yang hanya menuliskan APD saja.

Halaman 15 dari 33

7.2.3

Ok

7.5.2

Obs

7.5.2

Ok

4.3.1

Major

4.3.1 4.4.3

Obs

4.3.3

Minor

4.3.1

Obs


No

3

Uraian Temuan Sebaiknya dijabarkan APD apa yang digunakan. Perhatikan pula bahwa yang dimaksud dengan Exisiting control adalah control (pengendalian) yang sudah ada sekarang mengikuti hirarki pengendalian K3, yaitu : eliminasi, substitusi, reengineering, administrative (IK, SPO, dll) dan Alat Pelindung Diri (APD) e. Dilakukan sampling kepada pekerja di ruang radiologi masih ditemukan karyawan yang masih belum paham mengenai HIRADC dan cara pengisiannya. f) Bahaya tertusuk pulpen. Existing Control nya bernilai 2, namun actual control nya yang tertulis di dalam formulir Safety Sign yang sebenarnya belum dilakukan. Mohon diperhatikan cara pengisian HIRADC sesuai dengan SPO HIRADC Dilakukan sampling terhadap karyawan jika terjadi kondisi darurat. Karyawan sudah mengerti arah evakuasi.



1

Belum dibuatkan jadwal kalibrasi dan sertifikasi alat untuk tahun 2014 Sudah ditemukan formulir pemeriksaan alat medis untuk tahun 2013 di UTDRS, namun pada bulan November dan Desember 2013 belum dilakukan (pada alat hemodialisa) Ditemukan dalam actual pelaksanaan SOP HK.03.05.1.2798 yang tidak sesuai dengan prosedur, seperti: a. Inventarisasi peralatan medis sudah dilakukan, namun masih menggunakan form lain dan tidak menggunakan form F/015/016/R/00. b. Pemantauan perbaikan alat medis oleh pihak ketiga yang tidak menggunakan form F/015/018/R/00 c. Penerimaan alat yang tidak menggunakan form F/015/017/R/00 Sudah ditemukan HIRADC di ruangan instalasi radiologi, namun masih terdapat beberapa ketidaksesuaian, seperti:

3

4


Status

4.3.1

Minor

4.3.1

Minor

4.4.7

Ok

: Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan : 13 Januari 2014 : Ibu Loly : Jannes Siahaan

No

2

Pasal ISO 9001:2008

Halaman 16 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

7.6

Minor

6.3

Minor

7.5.1

Minor


No


Pasal ISO 9001:2008

a. Belum diupdatenya HIRADC untuk tahun 2014 b. Menurut ibu Loly, ia belum menerima informasi mengenai updating terkait HIRADC untuk tahun 2014. Perlu diperhatikan mekanisme komunikasi kepada karyawan (komunikasi internal) tekait updating HIRADC tersebut. c. Belum ditemukan OTP 015/FMK-01, OTP 015/FMK-02, OTP 015/FMK-03 beserta bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi OTP yang muncul pada tahun 2013. d. Existing Control yang hanya menuliskan APD saja. Sebaiknya dijabarkan APD apa yang digunakan. Perhatikan pula bahwa yang dimaksud dengan Exisiting control adalah control (pengendalian) yang sudah ada sekarang mengikuti hirarki pengendalian K3, yaitu : eliminasi, substitusi, reengineering, administrative (IK, SPO, dll) dan Alat Pelindung Diri (APD) e. Dalam pengisian HIRADC belum mengisi dalam penilaian legal dan other requirments untuk resiko yang signifikan. f. Dilakukan sampling kepada pekerja di ruang radiologi masih ditemukan karyawan yang masih belum paham mengenai HIRADC dan cara pengisiannya. Dilakukan sampling terhadap karyawan jika terjadi kondisi darurat. Karyawan sudah mengerti arah evakuasi.

5



1 2

Kebijakan Mutu belum dipahami OTP mengenai: -Mesin gerinda - terpapar material besi -Hidroterapi - Jatuh / terpeleset -Infrared radiasi - Luka bakar -Terapi bicara – Latihan menelan Tidak ditemukan bukti monitoring dan laporan pemantauan. Sasaran Mutu “Waktu pelayanan kurang dari 30 menit”

Halaman 17 dari 33

Status

4.3.1 4.4.3

Obs

4.3.3

Minor

4.3.1

Obs

4.3.1

Minor

4.3.1

Obs

4.3.1

Minor

4.4.7

Ok


Status

Major

: 15 Januari 2013 : Rehab Medik : Dr. A. Peny, Pak Eko, Pak Jamal : Hindro dan Darayani

No

3

Pasal OHSAS 18001:2007 4.3.1

Pasal ISO 9001:2008 5.3 8.2.3

8.5.2

Minor Minor

Minor


No

4 5 6

7

8

9

10

11

12

13

Description of Findings target 80%, dengan pencapaian: -Oktober 2013 = 73% -November 2013 = 77% -Desember 2013 = 73% Sasaran Mutu tersebut tidak tercapai tetapi tidak ditemukan bukti pelaksanaan corrective action. Tidak ditemukan sertifikat pelatihan ”Basic Life Support” untuk Muhammad Jamaludin. Tidak ditemukan standar mutu air yang digunakan dalam kolam Hidroterapi. Pada tanggal 15 Januari 2014 ada pelaksanaan hidroterapi terhadap pasien, tetapi dalam form “swapantau harian air kolam spa hidroterapi” tidak ditemukan bukti pemeriksaan kondisi air sebelum dan sesudah. Tidak ditemukan bukti pemeriksaan pasien, misal urine, luka terbuka, dan semua yang disyaratkan, sebelum dilakukan hidroterapi. Pintu masuk menuju ruang terapi tidak ada tulisan yang menjelaskan bahwa harus melepas alas kaki. Disarankan menempel tulisan ”Alas kaki harap dilepas” Dibagian tempat terapi anak autis belum ada pemeriksaan awal, untuk pengendalian infeksi, untuk menjamin keselamatan pasien Mainan dalam tempat terapi anak terbuat dari kayu, dikhawatirkan dapat melukai anak apabila terbentur. Sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menjamin keselamatan pasien. Stop kontak listrik sebaiknya ditutup atau dipindah, untuk menjamin keselamatan pasien. Trampolin dikhawatirkan dapat merusak matras. Disarankan untuk membuat tumpuan trampolin agar matras tidak bolong. Disarankan untuk menyediakan cadangan bola-bola untuk bermain agar apabila bola-bola dalam keadaan kotor masih ada cadangan bola lainnya.

Halaman 18 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

6.2.1

Minor

7.5.1

Minor

8.2.3

Minor

8.2.3

Minor

-

Obs

7.5.1

Minor

-

Obs

-

Obs

-

Obs

-

Obs



: 15 Januari 2013 : Instalasi Griya Husada : dr. Pratiwi, Pak Donny, Pak Ibnu, Ibu Darti : Hindro dan Darayani

No


1

Kebijakan Mutu cukup dipahami, disarankan untuk disosialisasikan kembali. Dalam Identifikasi bahaya, teridentifikasi ada 8 OTP - tetapi tidak ditemukan dokumen OTP tidak ditemukan laporan pemantauan hasil OTP Tabel sasaran mutu tidak dapat ditemukan. Tidak ada FTPP untuk sasaran mutu “penyelesaian hasil resume medical check up paket calon pegawai dalam 24 jam” yang tidak tercapai dengan target 100%, yaitu: - Agustus 2013 96.5% - September 2013 95.3 Dikatakan bahwa SPO Pelayanan Sentra Kesehatan Haji dan Umroh (HK.03.05.1.3119) untuk sementara di stop, tetapi tidak ada surat keputusannya. Didalam SPO Pelayanan Pemeriksaan USG di IGH (HK.03.05.1.179): -Rina Pangastuti (1199425) Didalam rekam medis tidak dapat ditemukan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien dan obat apa saja yang akan diberikan.

2

3 4

5

6

7

8 9

Didalam SPO Pelayanan Pemberian Vaksin di IGH (HK.00.05.1.2842): -Areyana (01265289) Pasien dilakukan vaksin BCG tetapi tidak ditemukan lembar persetujuan tindakan medis. Ditemukan di ruang USG tempat sampahnya tidak memiliki tutup. Alat USG Acuson x150 terakhir dilakukan pemeriksaan pada 13 Desember 2012. Kalibrasi terakhir dilakukan pada 18/02/2012. Tidak ditemukan bukti pelaksanaan kalibrasi di tahun 2013.

Halaman 19 dari 33

Pasal ISO 9001:2008 -


Status Ok

8.2.3

Minor

5.4.1 8.2.3

Minor Minor

-

Obs

7.5.1

Minor

7.5.3

Minor

6.3

Minor

7.6

Minor



: 15 Januari 2013 : Instalasi Patologi : dr. Luci, dr. Bonita, dr. Frida, Ibu, SUlasmi, Pak Eko, Pak Ery.K : Hindro dan Darayani

No


1 2

Kebijakan Mutu sudah cukup dipahami Didalam surat edaran (01.01/II.1/12.2014) mengenai “waktu tunggu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang di RSUP Fatmawati” dikatan untuk poin “pemeriksaan rutin” lama pengerjaannya “pada hari yang sama”. DIsarankan untuk mengganti pengerjaannya menjadi berapa jam. Disarankan apabila request cito tetapi bukan cito, lebih baik tertulis penolakannya ata dapat juga ditambah namanya “special request” untuk pemeriksaan kilat. Supaya pengertian cito dengan tujuan life saving, bisa dibedakan dengan yang tujuannya hanya sekedar lebih cepat. Didalam ruang laboratorium mikrobiologi, cabinet laminar airflow di ruang “pemeriksaan kultur” ditemukan lampu UV sudah tidak berfungsi lagi. Diinformasikan bahwa alat tersebut masih dipakai. Dan meskipun lampu UV tidak berfungsi, tetap saja dipakai. Ditemukan incubator merk watvic belum dilakukan pemeriksaan alat pada bulan September, Oktober, November, dan Desember 2013.

3

4

5



1 2

Kebijakan Mutu cukup dipahami Laporan pemantauan Sasaran Mutu dan K3 mengenai “Terhindar dari bahaya tertusuk limbah benda tajam” bulan Agustus 2013 taget 0 dan realisasi 0 tetapi dikatakan “tidak tercapai” Laporan pemantauan Sasaran Mutu dan K3 mengenai “Terhindar dari bahaya tertusuk limbah benda tajam” bulan Juli 2013 tidak tercapai dengan target 0 dan realisasi 0.04.

Halaman 20 dari 33


Status Ok Obs

-

Obs

6.3

Minor

6.3

Minor

: 15 Januari 2013 : IRNA B : Ibu Umi, Ibu Ida, Ibu Razni : Hindro dan Darayani

No

3

Pasal ISO 9001:2008 -

Pasal ISO 9001:2008 5.3 8.2.3

8.5.2


Status Ok Minor

Minor


No

4

5

6

7 8

Description of Findings Didalam FTPP: OTP-020/RIB-03 dikatakan bahwa: -Tanggal pembuatan: 07/01/2013 seharusya dilakukan pada bulan Juli -Tidak ada tanda tangan dari pengusul dan MR -Dikatakan bahwa tindakan verifikasi direncanakan penyelesaiannya pada 27/12/2013 tetapi tidak ditemukan bukti pelaksanaan verifikasi. Laporan pemantauan Sasaran Mutu dan K3 mengenai “Terhindar dari bahaya tertusuk limbah benda tajam” untuk bulan September sampai dengan Desember 2013 belum ada. Laporan pemantauan Sasaran Mutu dan K3 mengenai “Kejadian infeksi karena jarum infus” bulan Oktober sampai Desember 2013 belum ada Sasaran Mutu mengenai angka Phlebitis dengan standar indicator RSF 3.19: -Juli = 3.24 permil -Agustus = 6.50 permil -September = 3.21 permil -Oktober = 6.18 permil Sasaran Mutu tersebut tidak tercapai tetapi tidak ditemukan bukti pelaksanaan corrective action. Standar kompetensi dan penilaian kompetensi perawat tidak dapat ditemukan. Didalam Rekam Medis: -Durasit Busiman (01275020)

Pasal ISO 9001:2008


Status

8.2.3

Minor

8.2.3

Minor

8.5.2

Minor

6.2.1 6.2.2 7.5.3

Minor

7.5.3

Minor

Minor

Didalam hasil pemeriksaan dan rencana pelaksanaan pada tanggal 10/01/2013 tidak ada nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. 9

Di dalam Rekam Medis: Siti Romlah (00196553): -Didalam lembar persetujuan tindakan medis untuk pemasangan CDL keluarga pasien menandatangani pada halaman ”setuju” dan pada halaman ”tidak setuju” -Pemberian obat Novorapid (6U) pada tanggal 11/01/2014 seharusnya diberikan 3x sehari tetapi hanya diberikan 2x, menurut informasi dikatan bahwa pasien sedang melakukan tindakan hemodialisis tetapi tidak ada bukti catatan bahwa pasien melakukan tindakan hemodialisis.

Halaman 21 dari 33



: QMR : 15 Januari 2014 : Drg Endang dan Team : Poppy

No

Findings

1

Ditemukan ketidaksesuaian berupa belum ada bukti pengajuan perubahan pada SK tentang pemberlakuan petunjuk teknis tata naskah dinas RSUP Fatmawati HK.03.05/II.1/03/2011 yang ternyata sudah berubah sehingga tidak tercantum pada DIDI F/005/012/R/00 untuk Tipe Kebijakan untuk Satker dari MR. Ditemukan ketidaksesuaian yaitu menurut HK.03.05/II.1/854/2011 untuk pelaksanaan rapat tinjauan manajemen No Perihal Tgl Pelaksanaan 1 Undangan RTM 11 Nov 2013 2 RTM 18 Nov 2013

2

3

4

5

6

7

Namun belum ada bukti notulen pelaksanaan yang didokumentasikan karena alasan kesibukan menyiapkan audit JCI yang beberapa waktu lalu dilakukan. Ditemukan ketidaksesuaian yaitu pada No dok HK.03.05/II.1/1447/2012 (005/MR) untuk mengajukan SPO baru perlu ada FPD dan draft konsep yang terdokumentasi. Namun dari semua SPO yang ada belum ada dokumentasi bukti konsep dan FPD yang terdokumentasi di MR. Ditemukan belum konsistennya melengkapi ttd untuk laporan audit SM-MK3 Internal pada tgl 11 Feb 2013 oleh Komite K3 a.n ns.Anna Farida,SKP dan Rahmawati , SKM. Yang kolomnya disediakan pada form F/005/019/R10 selaku auditan. Ditemukan belum ada bukti monitoring dari OTP : Mutu039/SDM-02 , untuk proses pelaksanaan pembinaan pegawai bermasalah <5% per Jan s/d Des 2013. Ditemukan ketidaksesuaian berupa jadwal untuk audit Bid Yam Med tidak dijadwalkan pada 12 Feb 2013 tapi terdapat laporan auditnya berupa 4 Minor, 1 Obs dan 1 Ok. Hal ini Mengindikasikan bahwa program audit dilakukan secara tidak terencana dengan efektiv, tanpa penjadwalan maka tidak ada persiapan berupa checklist yang dapat disiapkan oleh auditor. Ditemukan ketidaksesuaian bahwa menurut No dok HK.03.05/II-1/1519/2011/005 Manager audit sistem manajemen mutu dan K3 Internal perlu menyiapkan program audit, jadwal audit dan bukti checklist dari auditor namun

Halaman 22 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.2.3

Minor

4.2.4

Minor

4.2.4

Minor

4.2.4 & 8.2.3

Minor

8.2.3

Minor

8.2.2

Minor

8.2.2

Potential Major


No

8 9

10

11 12

13

14

15

16

17

Findings bukti tersebut tidak dapat ditunjukan untuk periode audit internal ke-2 yang dilaksanakan November 2013. Hasil pengecekan auditor a.n Anna Farida sudah memiliki sertifikat lulus sebagai auditor internal. Dilakukan kembali review untuk severity pada HIRADC yang diberlakukan , sesuai dengan ketentuan RSUP bahwa perlu dilakukan update per 2 tahun sekali. Karena masih ada HIRADC update 22 July 2011. Ditemukan ketidakonsistenan dari pengisian FTPP untuk A1019/R1A-03 tahun 2013 untuk NC Minor laporan audit tgl 12 Feb 2013. PIC Peranan Ns.Anna Farida,SKP Auditor Ka.IRNA A Auditee Temuan : Format pemantauan visit ke dokter lt 2 utara tgl 12 – 31 Jan mayoritas tidak ditulis nama dokter. FTPP belum ada cek status dan bukti Verifikasi akhir. Ditemukan ketidaksesuaian pada dok : HK.03.05/II.1/990/2011 (005/Mgr) no rev 01, namun pada DIDI adalah rev 00. Ditemukan ketidaksesuaian berupa belum ada bukti dilakukan sosialisasi peraturan Kepmenkes no 432/MENKES/SK/IV/2007 terkait pedoman mgt kesehatan & keselamatan (K3) di RSUP.Fatmawati sesuai dengan SPO HK.03.05/II.1/990/2011 (005/Mgr). Ditemukan ketidaksesuaian pada No SPO HK.03.05/II.1/294/2013 (007/KPP) yaitu tgl rencana 25 Maret 2013 sudah disahkan, namun belum ada cap basah Master. Sesuai dengan ketentuan SPO Pengendalian Dokumen yang menyatakan bahwa dokumen asli yang telah disetujui dan di ttd oleh Direktur utama diberi cap / stempel Master sebelum didistribusikan. Pengecekan Peraturan MENKES RI nomor 1538 tahun 2011 tentang tata naskah kesehatan tgl 21 July 2011 sudah terdafatar dalam DIDE milik MR Ditemukan ketidaksesuaian berupa tidak adanya rekam historikal perubahan SPO Membersihkan Vulva No dok : HK.03.05/II.1/295/2013 (007/KPP) tgl 25 Maret 2013, dari Rev 00 - Rev 04. Saat ini SPO yang berlaku adalah Rev 05 Disarankan untuk menambahkan periode masa tunggu perubahan dokumen sebelum diresmikan sebagai dok revisi baru, hal ini untuk membantu MR dalam mengatasi perubahan dokumen yang sering terjadi dalam waktu singkat. Hasil pengecekan DIDE untuk peraturan MENKES RI nomor

Halaman 23 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


8.2.2 -

Status

Ok 4.3.1

Major

8.2.2

Minor

4.2.3

Minor

7.5.1

Minor

4.2.3

Minor

4.2.3

Ok

4.2.3

Minor

Obs

4.2.3

Ok


No

18

19

20

21

22

23

24

Findings 1176/MENKES/PER/VIII/2010 tentang notifikasi kosmetika Disarankan untuk membuat daftar catatan mutu dari MR untuk mengendalikan bukti kerja yang dilakukan oleh MR dengan lebih resik dan tertata rapih. Ditemukan ketidaksesuaian pada HK.03.05.13079 yang menyebutkan bahwa komunikasi mgt mutu dan k3 memiliki bukti kerja berupa materi komunikasi baik Internal / Eksternal seperti untuk pegwai baru/ mahasiswa baru , namun laporan monitoring dan evaluasinya terkait keefektivan komunikasi belum dapat ditunjukan saat pengecekan. Ditemukan ketidaksesuaian implementasi dengan SPO no : HK.03.05/II 1/505/2011 mengenai sosialisasi saftey brieving yang belum dilakukan sampai dengan tingkat jajaran operasional seperti security, petugas kantin, dll. Ditemukan ketidakesuaian pada SPO HK 03.05/II.1/1469/2011 (005/Mgr) terkait bukti partisipasi dan konsultasi SM-MK3, yaitu belum ada bukti partisipasi dan konsultasi seperti laporan, notulen rapat dan daftar hadir yang terdokumentasi. Ditemukan ketidaksesuaian impementasi dengan SPO HK.03.05/II.1/1468/2011/005/Mgr, untuk penyusunan HIRADC dari awal perubahan baru maupun modifikasi yang dilakukan seperti Gedung bedah, gedung penunjang 6 lantai, Renov IGD untuk standar HIRADC nya. Disarankan untuk kembali melakukan sosialisasi kepada semua jajaran terkait dengan kebijakan mutu dari RSUP Fatmawati yaitu CARE dan penekanannya pada kepuasan pelanggan dan peningkatan secara berkesinambungan. Disarankan SPO untuk rapat komunikasi manajemen agar dapat didaftarkan juga pada tabel komunikasi di lampiran Pedoman Mutu RSUP Fatmawati , karena merupakan salah satu media yang penting untuk koordinasi tim.


Pasal ISO 9001:2008


Status

-

Obs

7.5.1 & 4.2.4

Minor

7.5.1

Minor

7.5.1 & 4.2.4

Minor

7.5.1

Minor

5.3

Potential Minor

5.5.3

Obs

: Bid Fas Med & Kep : 15 Januari 2014 : dr.Ririn dan team : Poppy

No

Findings

1

Disarankan untuk memberikan keterangan legend pada dokumen inventari peralatan medk RSUP Fatmawati – Jakarta

Halaman 24 dari 33

Pasal ISO 9001:2008 -


Status

Obs


No

2

3

4

5

6

7 8

9

10

Findings tahun 2013 terdapat tanda tulisan berwarna hijau yang tidak teridentifikasi maknanya. Ditemukan ketidaksesuaian pada SPO Pengisian lembar penerimaan alat medik no dok : HK.03.05/II.1/79/2013 (015/KMK), terkait penerimaan alat medik yang dilakukan oleh bagian tim penerimaan barang medik bukan oleh bagian Fas Med, dan juga tidak ada bukti pengecekan pada lembar tes penerimaan untuk sampel no 921 dan no 1007 di Inventaris. Ditemukan pada dokumen SPO Pemantauan Perbaikan alat Medik oleh pihak ke-3 rev 00 dengan no HK 03.05/II.1/80/2013 (015/KMK) sudah ada cap basah controlled copy namun tidak ada cap copy Master yang membuktikan bahwa SPO dikendalikan oleh DCC (Document Controller Center). Disarankan untuk membuat daftar rekanan pihak ke-3 untuk perbaikan alat medik sehingga memudahkan dalam melakukan monitor terkait rekanan alat medik yang ada di Fas Med saat ini. Ditemukan ketidaksesuaian berupa pada SPO pengoperasian buble CPAP no rev 00 no dok HK.03.05.1.2774 dengan tgl terbit 31-12-2010 namun pada DIDI tercantum tgl terbit 3112-2011. Disarankan bahwa semua SPO yang membahas operasional pelaksanaan agar kembali dipastikan sudah dilakukan perdistribusian SPO kepada PIC yang terkait seperti : SPO pengoperasian buble CPAP no rev 00 no dok HK.03.05.1.2774 karena aktivitas dilakukan oleh PIC /Perawat terkait maka ybs harus sudah mendapatkan sosialisasi/dok terkait. Hasil pengecekan Buble CPAP sudah ditemukan pada daftar inventaris Jan 2013. Hasil pengecekan Kalibaris pengujian Fas Med dan keperawatan HK.03.05/124 dengan no teknik 10145 nama alat Anasthesi Mesin merek Drager type sulla 800V dengan nomer seri 3089/1203 lokasi IBS sudah dilakukan kalibrasi dengan status rusak dapat diperbaiki. Ditemukan belum ada bukti pengajuan perbaikan dan spk terkait dengan alat alat Anaesthesi Mesin merek Drager type sulla 800V dengan nomer seri 3089/1203 lokasi IBS, dengan status rusak dapat diperbaiki. Namun aktualnya sudah dilakukan perbaikan pada alat menurut keterangan auditee. Disarankan untuk melakukan review kembali pada HK 00.07.1/703 terkait dasar menggunakan SPK  eksternal/

Halaman 25 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.2.4 & 7.5.1

Minor

4.2.3

Minor

4.1

Obs

4.2.3

Potential Minor

-

Obs

6.3

Ok

7.5.3

Ok

4.2.4

Minor

-

Obs


No

11

12

13

14

Findings langsung menggunakan jadwal maintenance (Internal). Contoh : pemeliharaan pada infant warm draeger/ baby thermo 8000 yang ada perbaikan pada Feb & Aug 2013. Disarankan untuk membuat bukti realisasi dan kartu perawatan dari pelaksanaan program pemeliharaan peralatan medik & keperawatan yang ada di Fas.Med `Ditemukan belum adanya bukti ttd Ka.Bidang Fas Med & Keprawatan pada formulir permintaan perbaikan Fas Med untuk alat – alat mesin anasthesi jenis kerusakan = O2 bocor. Namun perbaikan sudah selesai pada tgl 6/11/2013 jam 15.00 WIB untuk laporan kerusakan jam 08.40 WIB. Disarankan untuk mengidentifikasi daftar nama personil yang sudah teredukasi contoh : untuk personil yang mampu mengoperasikan alat surgery , foto therapy, dan transpor incubator. Sesuai dengan SPO HK.03.05/II.1/1176/2012 terkait dengan edukasi penggunaan alat medik Ditemukan belum ada bukti pemantauan sasaran mutu dan OTP. Contoh : Pemeliharaan alat kesehatan 015.23 mengangkat benda berat 015/FMK-01 Jan-Des 2013.


Findings

1

Hasil pengecekan penilaian kinerja sudah dilakukan untuk sampel : Promosi untuk Ns.T.M.Zaeni, Skep, penilaian dilakukan tgl 27 Des 2013 dengan penilai dr.Faehrizal SPOT. Disarankan untuk arsip masuk dan keluarnya perawat yang mengikuti pendidikan didaftarkan juga pada DICM BYK. Ditemukan belum ada bukti pemantauan sasaran mutu untuk penilaian kinerja Jan-Des 2013 Disarankan pada form prioritas mengikuti pendidikan berdasarkan skor dilakukan modifikasi dengan menambahkan keterangan pada kepala kolom penilaian untuk sebelah kanan dan kiri , serta kolom ttd untuk penilai dan ternilai. Disarankan agar auditee dapat lebih aktiv menjelaskan peran-

3 4

5


Status

-

Obs

7.5.1

Potential Minor

-

Obs

8.2.3

Minor

: Bid Yan Kep : 15 Januari 2014 : Asih dan Nila : Poppy

No

2

Pasal ISO 9001:2008

Halaman 26 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

7.5.1

Ok

4.2.4

Obs

8.2.3

Minor

-

Obs

-

Obs


No

Findings

Pasal ISO 9001:2008


Status

Pasal ISO 9001:2008


Status

peran yang terlibat dalam SPO yang terdaftar di BYK. Karena banyak aktivitas yang tidak dilakukan pada bag BYK , sehingga bukti implementasi dan aktivitas yang dilakukan tidak dapat ditunjukan dengan baik saat audit dilaksanakan.


: Bag Umum : 15 Januari 2014 : Pak Irawadi dan team : Poppy

No

Findings

1

Hasil pengecekan data pendukung untuk sasaran mutu monitoring jumlah surat masuk dan keluar di sekretariat direksi untuk sampel no 8200 dapat dibuktikan. Disarankan untuk mendaftarkan buku identitas pengunjung buku tamu pada DICM umum. Ditemukan pada SPO HK 03.05/II.1/1669/2013/038 pada tgl terbit 25 Juni 2013 rev 01 namun pada DIDI rev 00pada tgl terbit 02 July 2012. Disarankan untuk membuat kartu perawatan CCTV untuk memudahkan mengetahui keadaan CCTV dan rekaman yang ada. Disarankan pada bukti hasil evaluasi outsource untuk jasa parkir dapat dimodifikasi, dengan menambahkan kesimpulan hasil evaluasi dan kriteria yang memang harus diperbaiki. Disarankan agar pemantauan bukti kerja peminjaman ruangan dapat lebih efektiv maka form antara peminjaman ruangan untuk umum/ satuan kerja dapat disatukan saja. Namun tetap mencantumkan kolom PIC yang berwenang memberikan dan nama ruangan yang dipinjam. Disarankan untuk peningkatan kinerja pada tata kearsipan maka sesuai dengan SPO arsip maka dapat ditetapkan bahwa pengembalian peminjaman arsip maksimal 2 hari kerja. Disarankan untuk melakukan review kembali terkait dengan SPO SMS Gateway HK 03.05/II.1/2368/2012 (038/BUM), karena sudah tidak relevan lagi dengan implementasi saat ini yang menggunakan BBM Group untuk pelaksanaannya.

2 3

4

5

6

7

8

Halaman 27 dari 33

8.2.3

Ok

4.2.4

Obs

4.2.3

Minor

6.3

Obs

4.1

Obs

7.5.1

Obs

5.4.1

Obs

7.5.1

Obs



: 15 Januari 2014 : Instalasi PKRS & Humas : Pak Atom Kadam, drg. Endah, dan tim : Kay Felita

No


1 2

Kebijakan mutu belum dipahami. Sasaran mutu tentang survey kepuasan pelanggan, pemantauan dilakukan 2x dalam 1 tahun. Pada laporan pemantauan sasaran mutu, perhitungan survey kepuasan di semester ke-2 belum dilakukan, namun tertulis realisasi 100 %.

3

4

5

6

7

Perlu dipastikan indikator yang digunakan sebagai dasar pengukuran sesuai dengan sasaran mutu yang sudah ditetapkan. Laporan hasil monitoring sasaran mutu : - Pencapaian pelaksanaan kegiatan PKRS di satuan kerja di tahun 2013 dengan target 100 %, di bulan Feb 96,3%, Mar 96,15 %, Apr 94,4 %, Mei 90,32 %, Jun 96,42 %, Jul 81,25 %, Agt 61,54 %, Sept 76,31 %, Okt 74,35 %, Nov 72,22 %, Des 52,94% - Kerjasama dengan perusahaan target maksimal 1 perusahaan setiap bulan, realisasi di bulan Maret, April, Juli, dan Oktober 0 (nol) Sasaran mutu tersebut tidak tercapai, tetapi tidak ditemukan FTPP sebagai bukti pelaksanaan corrective action. Form laporan pemantauan sasaran mutu tentang pelaksanaan kegiatan PKRS di satuan kerja tanggal 9 Januari 2014 halaman ke-2 belum ditandatangani Dilakukan sampling terhadap pekerja tentang HIRADC. Ditemukan karyawan yang tidak mengerti mengenai HIRADC dan metode pengisiannya. Ditemukan pada HIRADC untuk pemasangan baliho/poster/spanduk tanggal 17 Oktober 2013 muncul 1 OTP dengan nomor K3 055/IPH-01 (revisi 01), namun pada lembar OTP tertulis K3 055/IPH-02 (revisi 02). Menurut auditee, terjadi kesalahan pengetikan pada lembar OTP tersebut. Ditemukan pada Daftar Induk Formulir (DIF) : - Formulir Input Materi di Halaman Website / Portal RSUP Fatmawati (F/055/025/R/01) yang

Halaman 28 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

5.3 8.2.3

Minor Minor

8.2.3

Minor

4.2.4

Minor

4.2.4

4.2.4

4.3.1 4.4.3

Minor

4.3.3

Minor

Minor


No

8

9

Description of Findings telah direvisi menjadi 01, pada DIF belum diupdate masih revisi 00. Sudah langsung diperbaiki di tempat. Menurut auditee, revisi dilakukan karena terdapat penggabungan dengan formulir No. 16, namun tidak ditemukan form usulan perubahan formulir - Formulir Pelayanan Penerjemah Bahasa Untuk Pasien/Pelanggan dengan Hambatan Komunikasi (F/055/026/R/00) tidak terdaftar dalam DIF Standar kriteria kompetensi dan penilaian kompetensi belum ditemukan. Misal : tidak ditemukan penilaian kompetensi atas nama Drg. Endah Rochmini, MARS dan Drg. Shinta Tidak ditemukan jadwal dan bukti monitoring pelaksanaan back up data



1 2

Kebijakan mutu belum dipahami Sasaran mutu tentang pemenuhan seluruh permintaan data dari satuan kerja di RS maksimal 5 hari kerja sejak permintaan diterima pusat data di bulan November tahun 2012 pencapaian 66,67 %. Sudah ada FTPP diverifikasi tanggal 23 Desember 2012 dengan status CLOSE Kemudian pada tahun 2013 belum ada bukti pemantauan pelaksanaan sasaran mutu Pada bulan Mei tidak tercapai, tidak dibuatkan FTPP untuk corrective action Standar kompetensi dan penilaian kompetensi pegawai tidak dapat ditemukan. Di dalam SOP Permintaan Data / Informasi RSUP Fatmawati, periode pelaksanaan backup data dilakukan maksimal tanggal 30/31 setiap bulannya

4

Halaman 29 dari 33


Status

4.2.4

Minor

6.2.1 & 6.2.2

Minor

6.3

Minor

: 15 Januari 2014 : ISIPD : Ibu Yuni dan tim : Kay Felita

No

3

Pasal ISO 9001:2008

Pasal ISO 9001:2008


Status

5.3 5.4.1

Minor OK

5.4.1

Minor

6.2.1 6.2.2 8.3 8.5.2 8.5.3

Minor Minor


No


Pasal ISO 9001:2008


Status

Menurut auditee, sering terjadi keterlambatan pelaksanaan back up data menjadi tanggal 5 dikarenakan user yang terlalu banyak. Berdasarkan ketidaksesuaian tersebut, tidak ditemukan tindakan corrective action (FTPP) untuk menyelesaikan permasalahan tersebut 5

Masih ditemukan beberapa komputer di ruangan kerja ISIPD yang belum diberi no kode dan dimasukkan ke dalam daftar inventaris ISIPD



1 2

Kebijakan mutu belum dipahami. Sasaran mutu bagian pengadaan barang / jasa : “Ketepatan waktu dalam merealisasikan perencanaan pengadaan yang dilakukan melalui metode pengadaan langsung, penunjukkan, dan pembelian langsung” target 100 %, realisasi 100 % untuk tahun 2013

4

Sasaran mutu tersebut tidak mencakup point “time”, tidak dijelaskan mengenai berapa lama ketepatan waktu tersebut Sasaran mutu bagian penerimaan barang / jasa : - “Tercapainya ketepatan waktu pembuatan BAP maksimal 6 hari”, target 100 % , realisasi 100 % untuk tahun 2011 - “Ketepatan waktu penerimaan barang / jasa yang telah ditetapkan dalam SPMK / kontrak (jatuh tempo)” , belum ada form monitoring sasaran mutunya Tidak ditemukan pelaksanaan monitoring terhadap sasaran mutu yang ditetapkan sejak tahun 2011 Dilakukan sampling terhadap pekerja tentang HIRADC. Ditemukan karyawan yang tidak mengerti mengenai

Halaman 30 dari 33

Minor

: 15 Januari 2014 : Layanan Pengadaan, Penerimaan Barang Medik dan Non Medik : Ibu Febry, Ibu Anis dan Tim : Kay Felita

No

3

6.3

Pasal ISO 9001:2008 5.3 8.2.3


Status Minor Minor

8.2.3

Minor

4.3.1 4.4.3

Minor


No 5

6

7 8 9

10

Description of Findings HIRADC dan metode pengisiannya. Dalam Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko ada potensi tersengat listrik dan dijadikan nomor OTP. Tetapi tidak ada dokumen OTP tersebut. Pada SOP “Pengadaan Barang / Jasa dengan Metode Pengadaan Langsung“ (HK.03.05/II1/ /2013(051/ULP)) : 1. Dikatakan mulai dari perencanaan hingga realisasi pengadaan barang / jasa maksimal 6 hari kerja. Ditemukan untuk pengadaan : - Penggantian sparepart komputer untuk ISIPD Tanggal perencanaan : 21 Maret 2013 Tanggal realisasi : 24 April 2013 Terdapat ketidaksesuaian waktu realisasi permintaan pengadaan barang / jasa antara prosedur dengan aktual 2. Belum dilakukan pengesahan terhadap prosedur tersebut SPO Evaluasi Pekerjaan Supplier Barang / Jasa Non Medik di RSUP Fatmawati tidak ditemukan dalam DIDI Standar kompetensi dan penilaian kompetensi pegawai tidak dapat ditemukan. Ditemukan ketidakpuasan terhadap kinerja supplier dalam hasil evaluasi supplier, misal : - PT. Sapta Sarana Sejahtera (Cleaning Service) - PT. Biosis Multi Jaya (Pengendalian Hama Tikus, Serangga, dan Binatang) Tetapi tidak ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi supplier tersebut Tidak ditemukan jadwal dan bukti monitoring pelaksanaan back up data

Halaman 31 dari 33

Pasal ISO 9001:2008


Status

4.3.3

Minor

7.5.1

Minor

4.2.3 4.2.4

Minor Minor

6.2.1 6.2.2 4.1

Minor

6.3

Minor



: 15 Januari 2014 : Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah : Dr. Andriani dan tim : Kay Felita Pasal ISO 9001:2008

No


1 2

Kebijakan mutu sudah dipahami Sasaran mutu : - “Pencegahan infeksi nosokomial pada seluruh staff yang melakukan tindakan memandikan, pengawetan, dan otopsi jenazah 100 % tidak terjadi infeksi“, target 100 %, realisasi 100 % untuk tahun 2011 - “Respon time pembuatan surat kematian dan serah terima jenazah kepada keluarga kurang dari 30 menit setelah keluarga tiba di instalasi forensik“, target 100 %, realisasi 100 % untuk tahun 2011 - “Respon time waktu dimulai waktu pelaksanaan pengawetan kurang dari 60 menit setelah ada persetujuan keluarga“, target 100 %, realisasi 100 % untuk tahun 2011


Status

5.3 5.4.1

OK Minor

7.5.1

OK

6.2.1 6.2.2

Minor

Belum ditemukan pemantauan sasaran mutu tersebut sejak tahun 2011 3

Pada SOP Pelayanan Jenazah (HK 03.05/II1/3216/2012), dikatakan respon time pembuatan surat kematian dan serah terima jenazah kepada keluarga kurang dari 30 menit setelah keluarga tiba di instalasi forensik Tanggal

Nama Jenazah

Waktu Tiba

Waktu Serah Terima

Keluarga

10.12.13

By. Ny. Ida Heru Budiman Saprudin

21.30

21.40

Abdul Khodir (Ayah)

13.00

13.05

Ahmad Hariadi (Kakak)

15.01.2014

4

Kompetensi pegawai sudah dilengkapi dengan sertifikat pelatihan yang telah diikuti, misal : Agung Supriyadi dilengkapi dengan sertifikat BHD Namun belum ditemukan standar kompetensi dan penilaian kompetensi terhadap pegawai Instalasi Forensik

Halaman 32 dari 33


No

5 6

7

Pasal ISO 9001:2008


Belum diupdate terkait HIRADC tahun 2014 Pengendalian stok sudah dilakukan Nama Barang

Stok Awal

Stok Aktual

Hand rub Plester coklat

2 7

2 7

Penjadwalan back up data di instalasi forensik dilakukan setiap hari dan sudah ada bukti monitoring pelaksanaan back up data

Halaman 33 dari 33


4.3.1

Status

7.5.5

Major OK

6.3

OK

Consultant Audit Report

Recommend Documents