Voeding na ontslag uit het ziekenhuis.
Consensus van de Voedingscel en Cel Neonatologie van de Vlaamse Vereniging Kindergeneeskunde en de Vlaamse Pediatrische Diëtisten en Kind en Gezin
Caillie-Bertrand, Yvan Vandenplas (coördinatie), Myriam Van Winckel, Gigi Veereman Diëtisten: Karin Delanghe, Annemie Van de Sompel, Astrid Vanoppen Kind en Gezin: Nadine De Ronne, Bernard Van Caillie Leden cel neonatologie Kinderartsen: Peter Aerssens, Alexandra Casaer, Filip Cools, Kris De Coen, Els Deloof, Philippe Jeannin, Sabrina Laroche, Noël Logghe, Gunnar Naulaers, Koen Smets (coördinator), Paul Van Laer, Christine Van Mol. Kind & Gezin: Geertrui Peirens.
2
4. Moedermelk voor prematuren? 5. Moedermelk afkolven en bewaren. 6. Prematurenvoedingen 7. Wat na de prematurenvoeding? 8. Suppleties 9. Gastro-oesofageale reflux 10. Allergie 11. Besluit en praktisch voorstel 12. Referenties
3
Nochtans wilden wij de vraag van vele kinderartsen om een leidraad op te stellen over “de optimale voeding van prematuren en dysmaturen na ontslag uit de Neonatale Intensieve Zorgen Eenheid (Neonatal Intensive Care (Unit), NIC(U)) niet ontlopen. Waar de goede wetenschappelijke gegevens ontbraken, probeerden we dit tekort op te vangen door een brede consensus na te streven, gebaseerd op de mening en het beleid van en in de meeste Vlaamse centra centra en deze te toetsen aan de schaarse gegevens uit de literatuur. Dit betekent zeker dat onze richtlijnen met een kritische geest dienen gelezen te worden. Noch “emotional based” noch “experience based medicine” zijn immers “evidence based medicine”.
4
extra-uteriene levensomstandigheden creëren voor de prematuur een onnatuurlijk milieu met uitzonderlijke voedingsbehoeften. Het wetenschappelijk onderzoek in perinatale nutritie kent net zoals andere researchdomeinen verschillende stadia gaande van het rapporteren van anekdotische observaties van waaruit een wetenschappelijke vraagstelling kan worden gedistilleerd, over epidemiologische research die tot een testhypothese kan leiden, tot uiteindelijk dubbelblind gerandomiseerde experimenten die de effectiviteit en veiligheid van voedingsinterventies op gezondheidsvlak moeten testen. Dergelijke studies zijn evenwel methodologisch en ethisch vaak moeilijk uit te voeren en ontbreken daarom vaak. Bovendien worden in veel gevallen enkel effecten op korte termijn bestudeerd zonder opvolging op lange termijn. Toch bestaat er weinig twijfel over dat gebeurtenissen tijdens een kritische periode in de ontwikkeling een invloed kunnen uitoefenen op de uiteindelijke structuur of functie van organen of organismen (2.1). Zo werd het effect van voeding op het “programmeren” van een individu dierexperimenteel aangetoond. Kortstondige voedingsmanipulaties in de pre- of postnatale periode van dieren beïnvloeden parameters zoals hun finale lengte, 5
de voorbije jaren hebben gerandomiseerde vroegtijdige voedingsinterventie studies evenwel aangetoond dat er ook bij de mens kritische ontwikkelingsperiodes bestaan waarbinnen voeding een invloed uitoefent op parameters die zich pas jaren later uiten. Onderliggende mechanismen zijn veranderingen in genexpressie, clonale selectie van geadapteerde cellen in geprogrammeerde weefsels, of een geprogrammeerde differentiële proliferatie van weefseltypes. 2.2. Het effect van vroegtijdige nutritie op de latere cognitieve functie Verschillende onderzoekers hebben dierexperimenteel aangetoond dat voeding tijdens een kritische ontwikkelingsperiode van de hersenen de grootte van de hersenen bepaalt, en dus invloed heeft op het aantal hersencellen, het gedrag, het leervermogen en het geheugen. Smart publiceerde in 1986 een overzicht van 186 dierstudies die het effect van de manipulatie van de voeding op het leervermogen bestudeerd hebben (2.3). Deze hypothese testen bij de mens is moeilijk. Alhoewel er epidemiologische studies zijn die dergelijke effecten bij de mens suggereren, is een epidemiologische relatie geen bewijs van een causaal effect (2.4). Malnutritie is
6
weken, een gunstige invloed had op de neurologische ontwikkeling op 18 maanden (2.4). De follow-up toont aan dat het effect nog waargenomen wordt op de leeftijd van 7,5 jaar, zodat het mogelijk om een blijvend effect gaat. Dit verschil werd evenwel enkel aangetoond tussen een groep zuigelingen die een standaardvoeding versus een verrijkte zuigelingenvoeding kregen. Borstgevoede prematuren hadden telkens een betere neurologische ontwikkeling, ondanks het feit dat ze op nutritioneel vlak minder eiwit en calorieën kregen (2.5,2.6). Verschillende studies suggereren trouwens dat moedermelk op zich de neurologische ontwikkeling bevordert, ook na correctie voor alle mogelijke beïnvloedende factoren. Dit effect blijkt bovendien meer uitgesproken te zijn in preterme zuigelingen, wat biologisch verklaard zou kunnen worden door de aanwezigheid van groeifactoren, hormonen en lange keten vetzuren in moedermelk. (Tot op heden werden enkel de lange keten vetzuren toegevoegd aan kunstvoeding.) 2.3. Het effect van vroegtijdige nutritie op het ontwikkelen van ziekten op latere leeftijd Dierexperimentele studies hebben aangetoond dat eiwitondervoede foetussen een blijvend lager aantal
7
Bij de mens zijn er maar weinig gegevens bekend omtrent deze “programmering”. Bovendien zijn deze gegevens vaak retrospectief, zoals in het werk van Barker (2.9). De gegevens van Barker suggereren dat een slechte foetale voedingstoestand het individu voorbeschikt voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en diabetes mellitus op latere leeftijd. Lucas heeft anderzijds in prospectieve studies aangetoond dat het vooral het snelle inhalen is van de achterstand bij geboorte die nefaste gevolgen heeft op lange termijn (2.10). Het feit dat dergelijke studies bij mensen moeilijk te realiseren zijn en de veelvuldigheid van beïnvloedende factoren op lange termijn zijn een verklaring voor het feit dat de weinig beschikbare gegevens niet eensluidend zijn. Zoals eerder al gesteld geeft dit uiteraard aanleiding tot verwarring, en leidt het tot een geneeskunde op basis van “emoties” of “ervaring” in plaats van “evidentie”. Als voorbeeld kunnen we botmineralisatie aanhalen. Osteoporose is een majeur gezondheidsprobleem in de westerse wereld. Na het bereiken van een piek in de botmassa op jong volwassen leeftijd, begint de botmineralisatie af te nemen. Tot op heden werden weinig interventiestudies verricht tijdens de leeftijd waarop kinderen nog hun botmineralisatie ontwikkelen.
8
In een recenter artikel stelt Lucas de louter foetale oorzaak van ziekten op volwassen leeftijd zelf terug ter discussie (2.10). Terwijl sommige observatie studies een direct verband konden leggen tussen een laag geboortegewicht en gezondheidsparameters op volwassen leeftijd, kon dit in andere gevallen slechts aangetoond worden indien er een correctie werd uitgevoerd voor een abnormale postnatale gewichtevolutie. Gerandomiseerde interventie studies zijn de enige manier om foetale en/of postnatale invloeden en het belang van een voedingsinterventie in deze periode in het al dan niet ontwikkelen van aandoeningen op volwassen leeftijd aan te tonen. 2.5. Besluit Het voortijdig stopzetten van de placentaire voedingstoevoer en de nood aan een snelle adaptatie aan de extra-uteriene levensomstandigheden creëren voor de prematuur een onnatuurlijk milieu met uitzonderlijke voedingsbehoeften. Het wetenschappelijk onderzoek in de perinatale nutritie berust net zoals andere researchdomeinen, te vaak op anekdotische observaties en epidemiologische research. Alhoewel er dierexperimentele evidentie is dat de voedingstoestand in de pre- en postnatale periode gezondheidsparameters
9
Stelling 1. Er zijn veel aanwijzingen dat voeding tijdens de perinatale periode het individu programmeert, en laattijdige effecten veroorzaakt. Prospectief verzamelde gegevens om deze stelling te staven ontbreken echter grotendeels. Het is helemaal niet zeker dat “meer” (sneller groeien en verdikken) beter is. Het tegenovergestelde zou wel eens waar kunnen zijn.
10
Enterale voeding : bij de “start” -wanneer starten van een “prematurenvoeding” ? centrum 1 2
3 4 5 6 7
zwangerschapsleeftijd < 34 w
< 36 w < 34 w
gewicht < 2.000 g < 2.400 Premilon < 1.700 Prematil < 2.300 g < 1.750 g
g g
< 2.000 g < 34 w
< 2.000 g
11
4
34 w
5 6 7
37 w 34 w
1.750 g (2.000 g ?) 2.000 g 2.000 g
Enterale voeding “ bij ontslag” - met welke voeding wordt de ex-preterme baby (AGA) ontslagen naar huis ? centrum soort voeding ontslaggewicht 1 -standaard 1ste LT-melk 2.100g–2.500 g -(soms prematurenvoeding tot enkele m. na ontslag) 2 standaard 1ste LT-melk 2.400 g 3 4 5 6 7
standaard 1ste LT-melk standaard 1ste LT-melk -standaard 1ste LT-melk -‘ex-preterme’ voeding tot 1 maand na ontslag vnl. moedermelk -standaard 1ste LT-melk -‘ex-preterme’ voeding bij slechte G-toename
2.300 g 2.200 g 2.500 g 2.100 g 2.000 g
12
2 3
ontslag standaard 1ste LT-melk standaard 1ste LT-melk
2.400 g 2.300 g
4
standaard 1ste LT-melk
2.200 g
5
-standaard 1ste LT-melk 2.500 g -‘ex-preterme’ voeding -moedermelk 2.100 g -‘ex-preterme’ voeding -standaard 1ste LT-melk 1.800 – 2.000 g -‘ex-preterme’ voeding bij slechte G-toename
6 7
13
2 3 4 5 6 7
volume) standaard 1ste LT-melk standaard 1ste LT-melk ste
standaard 1 LT-melk standaard 1ste LT-melk -‘ex-preterme’ voeding -moedermelk standaard 1ste LT-melk
2.300 g 2.200 g 2.000 g 2.000 – 2.300 g
Er is dus nauwelijks enig verschil in het nutritioneel beleid bij een prematuur of een dysmatuur.
14
2
Protovit 6 à 8 dr/dag
3
Protovit 6 à 8 dr/dag < 34 w. 25 mg/dag dag 14 tot dag 60
4 5
Davitamon 10 dr/dag vanaf d 14 Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5kg dan 5 dr/
6 7
Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5kg dan 5 dr/dag extra 50 mg/dag vanaf d 14 tot ontslag
Protovit 6 à 8 dr/dag D-Cure 10 dr/dag dag 7 tot 6 maanden Davitamon 10 dr/dag vanaf d 14 Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5kg dan 5 dr/
vanaf dag 5 10 dr/dag < 34 w of < 2.000 g AD-Cure 5dr/d tot 1j
< 34 w of < 2.000 g AD-Cure 5dr/d tot 1j
< 34 w of < 2.000 g Cu en Zn oplossing (Cu 0.1 mg/ml en Zn mg/ml) : 0.5 ml/kg/dag tot ontslag
Protovit 6 à 8 dr/dag ≤ 32 w. of GG<2.000g 10 mg/dag dag 14 tot dag 60
Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5kg dan 5 dr/dag extra 100 mg/dag bij zuurstoftherapie tot 34w bij BPD < 34 w of < 2.000 g vit E 10 IE/d tot dag 21
Centrum 7 :
0.5
15
of min ged. 2 m. 4
5
6
tot 6 maanden
0.2 mg/d Konakion Pediatric ged. 14d 1 mg/w tot 4 maanden 10 dr/dag tot ontslag Vitamon K dan 5 dr/dag tot bijvoeding Vitamon K 5 dr/dag
7
GG < 2.000g 0.1 mg/dag d 14 tot 3 m
Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5kg dan 5 dr/dag tot zomer
0.3 ml/dag vanaf d 21 tot 3 m
< 34 w of < 2.000 g foliumzuur 0.1 mg/d tot dag 21
< 34 w of < 2.000 g Cu en Zn oplossing (Cu 0.1 mg/ml en Zn 0.5 mg/ml) : 0.5 ml/kg/dag tot ontslag
Centrum 7 :
16
(tot enkele maanden) 3
4
5 6
(tot enkele maanden) < 34 w. 25 mg/dag dag 14 tot dag 60
Davitamon 10 dr/dag vanaf d 14
(tot enkele maanden) D-Cure d7 10 dr/d tot ontslag dan 5 dr/d tot 6 maanden Davitamon 10 dr/dag vanaf d 14
50 mg/dag vanaf d 14 tot ontslag vanaf dag 5 10 dr/dag
< 34 w of < 34 w of < 2.000 g < 2.000 g AD-Cure AD-Cure 5dr/d tot 1j 5dr/d tot 1j Centrum 7 : < 34 w of < 2.000 g Cu en Zn oplossing (Cu 0.1 mg/ml en mg/ml) : 0.5 ml/kg/dag tot ontslag 7
(tot enkele maanden) ≤ 32 w of GG<2.000g 10 mg/dag dag 14 tot dag 60
100 mg/dag bij O2-ther tot 34 w. bij BPD < 34 w of < 2.000 g vit E 10 IE/d tot dag 21 Zn 0.5
17
dag 60 tot 6 maanden 4
GG<2.0000,1 mg/dag d 14 tot 3 m
0.2 mg/d. ged. 14d (geen onderhoud)
5
Protovit 10 dr/dag dag 14 tot 2.5 kg dan 5 dr/dag tot zomer
10 dr/dag tot dag 14
6 7
0.4 ml/dag vanaf d 21 tot 3 m
< 34 w of < 2.000 g foliumzuur 0.1 mg/d tot dag 21
< 34 w of < 2.000 g Cu en Zn oplossing (Cu 0.1 mg/ml en Zn mg/ml) : 0.5 ml/kg/dag tot ontslag
Centrum 7 :
0.5
Stelling 2. Het verschil in voedingsbeleid tussen de Vlaamse Neonatale (Intensieve) Zorg Eenheden is klinisch wellicht irrelevant. Het vitaminebeleid is wel sterk verschillend. Dit is het gevolg van het ontbreken van eenduidige wetenschappelijke richtlijnen.
18
voor pretermen (4.1). Gebaseerd op chemische analyses van foetussen van verschillende zwangerschapsleeftijden, en op de resultaten van balansstudies bij pretermen, is inzicht verworven in de nutritionele noden van pretermen. Recent hebben studies met stabiele isotopen deze inzichten verfijnd. (4.1)(4.2). Vraag is of moedermelk aan deze noden voldoet, en welke voordelen moedermelk biedt. Is moedermelk, zoals voor voldragen pasgeborenen, ook voor preterm geborenen de eerste keuze voeding? Is suppletie van moedermelk aangewezen? 4.1. Moedermelk of kunstvoeding? Er zijn twee Cochrane reviews die kunstvoeding versus moedermelk bestuderen bij prematuren met een geboortegewicht < 1800 g. Vermits de Cochrane reviews zich beperken tot gerandomiseerde trials, gebruiken ze slechts een klein deel van de beschikbare informatie. Het al of niet geven van moedermelk (zeker van eigen moedermelk) kan immers niet gerandomiseerd worden. Er is een review (4.3) die kunstvoeding vergelijkt met terme (gepoolde, niet verrijkte) moedermelk, en besluit dat baby’s die met terme moedermelk gevoed worden minder snel groeien op korte termijn, zonder aanwijsbare
19
hoofdomtrek, maar wel een iets grotere gewichtstoename bij de kunstgevoede zuigelingen. Uit observatie studies kan geconcludeerd worden dat het geven van eigen preterme moedermelk aan preterme baby’s met een geboortegewicht < 1800 g in vergelijking met kunstvoeding, resulteert in een betere enterale voedingstolerantie, minder voorkomen van NEC en mogelijk een lagere incidentie van sepsis (4.4; 4.5; 4.6; 4.7; 4.8; 4.9). Daarnaast zijn er de in hoofdstuk 2.2 vernoemde beperkte maar meetbare gunstige effecten van voeding met moedermelk op de cognitieve ontwikkeling. Voeding met eigen preterme moedermelk resulteert in een betere gewichtstoename dan voeding met gepoolde moedermelk. Voeden met eigen moedermelk is dus ook voor preterme baby’s met een geboortegewicht tussen 1200 en 1800 g, de eerste keuze. Er zijn evenwel onvoldoende gegevens over preterme baby’s met een extreem laag geboortegewicht < 1200 g om hierover uitspraken te doen.
20
samenvattende conclusie te komen niet aangewezen is. De meeste studies, verwerkt in een recente systematische review (4.10), sluiten kinderen met een geboortegewicht van minder dan 1800 g in en stoppen de suppletie bij een gewicht van 1800-2000 g. Gegevens over kinderen met een geboortegewicht < 1200 g ontbreken in de vergelijkende onderzoeken vrijwel volledig, en beperken zich tot observaties. Bovendien gaan de studies over kleine aantallen kinderen. Er zijn twee aandachtspunten bij het beantwoorden van de vraag of eigen moedermelk voor preterme baby’s verrijkt moet worden: invloed op groei/gewichtswinst en invloed op botmineralisatie. 4.2.1 Invloed van suppletie op gewichtsevolutie en groei (4.10) De beschikbare gegevens suggereren dat suppletie van moedermelk met een multicomponent fortifier zou leiden tot een kleine maar significante gewichtswinst op korte termijn, en tot een iets grotere toename in lengte en hoofdomtrek. Evaluatie van effect op langere termijn, na 18 maanden, toont geen invloed meer op gewicht, groei, hoofdomtrek. Er is evenmin een effect op ontwikkeling aangetoond (4.11). Hoewel er geen neveneffecten van suppletie werden vermeld, kan nochtans de vraag gesteld
21
Waar eigen preterme moedermelk voor pretermen een voordelig effect heeft door bescherming te bieden tegen infecties en NEC, is al lang bekend dat hypofosfatemie vaker voorkomt bij pretermen gevoed met moedermelk in vergelijking met kunstvoeding. Hoe lager het geboortegewicht, hoe hoger het risico van het ontwikkelen van een metabole botziekte. Het hoofdprobleem hierbij is het optreden van verminderde botmineralisatie door een relatief tekort aan fosfor maar ook aan calcium in moedermelk (4.13). Bij pretermen gevoed met moedermelk, wordt fosfor preferentieel gebruikt voor groei. Er blijft onvoldoende fosfor over om het beschikbare calcium in het bot neer te slaan waardoor deze pretermen hypofosfatemie ontwikkelen en een verhoogd verlies van calcium via urine hebben. Toevoegen van een fosforsupplement aan de moedermelk resulteert in het optimaal gebruiken van alle beschikbaar calcium. ESPGHAN raadde aanvankelijk om die reden enkel routine suppletie met fosfor aan (4.1). Biochemische merkers van een deficiënte inname van mineralen zijn hypofosfatemie, lage urinaire
22
pretermen, gevoed met respectievelijk eigen moedermelk aangevuld met fosfor (n=52) (ESPGAN advies, 1987), eigen moedermelk met een multicomponent fortifier (n=51), en een kunstvoeding voor pretermen (n=62). Zij stelden vast dat er geen verschil was in BMC tussen de verschillende groepen, die alle 200 ml/kg/d toegediend kregen. De BMC waarden lagen voor alle groepen lager dan deze gemeten bij voldragen pasgeborenen. 4.3 Besluit Er zijn aanwijzingen dat het geven van moedermelk aan preterme baby’s resulteert in betere voedingstolerantie, minder NEC, minder infecties/sepsis. Het geven van eigen preterme moedermelk wordt verkozen boven gepoolde terme moedermelk (deze laatste optie is in Vlaanderen niet beschikbaar gezien er geen moedermelkbanken meer zijn). Vergeleken met moedermelk zonder supplementen resulteert moedermelk met een multicomponent fortifier, bij neonati met een geboortegewicht tussen 1200 en 1800 g, in een iets betere gewichtstoename, een iets snellere groei en toename van hoofdomtrek op korte termijn (tot
23
een BMC op terme leeftijd vergelijkbaar met de BMC van met kunstvoeding gevoede pretermen. Deze BMC blijft echter lager dan die van voldragen neonati. Hoewel fortifiers de osmolariteit van een voeding verhogen, zijn er geen aanwijzingen dat ze enig negatief effect induceren. Er zijn onvoldoende gegevens om één van de verschillende commercieel beschikbare fortifiers te verkiezen. Studies includeren pretermen met een geboortegewicht tussen 1200 en 1800 g. Er zijn té weinig gegevens om uitspraken te doen over pasgeborenen met een extreem laag geboortegewicht (< 1000 – 1200 g). Suppletie met fortifier is bestudeerd tot de preterme baby’s een gewicht van 1800 – 2000 g hebben of tot de baby aan de borst drinkt. Er zijn geen gegevens over langer durende suppletie.
24
zuigen aan de borst, is het aangewezen om fortifier aan afgekolfde eigen moedermelk toe te voegen.
25
koolhydraten Na K Ca P Mg VitamineA Vitamine C Vitamine D Vitamine E Vitamine K Thiamine Riboflavine Vitamine B6 Vitamine B12 Niacine Foliumzuur Pantotheenzuur Biotine Ijzer Zink Mangaan Koper Jood Osmolaliteit verhoging
3g 10 mg 8 mg 65 mg 45 mg 6 mg 450 IU 12 mg 200 IU 2.6 mg TE 6,3 µg 130 µg 170 µg 110 µg 0,2 µg 2310 µg 50 µg 750 µg 2,5 µg 0,40 mg 8 µg 30 µg 64
3.36 g 20 mg 42 mg 75 mg 45 mg 1 mg 0.06 mg 10 mg 2 mg 10 µg 0.02 mg 0.05 mg 30 µg 40 µg 0.3 mg 10 µg 15 µg
<.,4 g 16 mg 29 mg 90 mg 50 mg 1 mg 950 IU 12 mg 150 IU 4.6 mg TE 4.4 µg 150 µg 220 µg 115 µg 0.18 µg 3000 µg 25 µg 730 µg 2.7 µg 1.44 mg 0.72 mg 10 µg 44 µg 35
26
opwarmen van moedermelk verschillen hierdoor van deze voor kunstvoeding. 5.1. Afkolven van moedermelk Afkolven is soms noodzakelijk tijdens de borstvoedingsperiode: in de beginperiode om de melkproductie op gang te krijgen, zeker in afwezigheid van de baby (ziek, prematuur) en later om ze te behouden, om de borst goed te ledigen en om de melkproductie te stimuleren wanneer de baby niet efficiënt drinkt. Nog later kan afkolven een oplossing bieden als de moeder uit gaat werken. Afkolven kan soms ook geïndiceerd zijn in de preventie of behandeling van stuwing of op momenten waar de moeder (tijdelijk) medicatie moet innemen die incompatibel is met borstvoeding. Afkolven kan manueel of met behulp van borstkolven, mechanisch of elektrisch, gedaan worden. De keuze wordt door praktische en persoonlijke redenen bepaald. 5.2. Hygiënische maatregelen bij het kolven. De handen dienen vóór het kolven uiteraard zorgvuldig met water en zeep gewassen te worden. . Ontsmetten of wassen van de borsten vóór het kolven is niet nodig; een 27
in het ziekenhuis. Het gebruik van zakjes wordt afgeraden bij prematuren. Alle recipiënten moeten een deksel hebben of moeten goed afgesloten kunnen worden (zakjes dmv clip,..). Na gebruik, moeten deze recipiënten goed gereinigd worden in een afwasmachine of geschrobd met warm water en detergent, gespoeld met heet water en gedroogd aan de lucht. Het materiaal dient droog en afgesloten bewaard te worden. Tot de leeftijd van 6 maanden lijkt het zinvol om alle recipiënten te steriliseren, in analogie met de richtlijnen van Kind en Gezin voor flesvoeding. 5.4. Kolfapparaat Het kolfapparaat dient gesteriliseerd te worden vóór het eerste gebruik. Alle delen die in contact komen met de melk moeten afgewassen worden met warm water en zeep, gespoeld en gedroogd worden aan de lucht; wassen in een afwasmachine mag ook. In een ziekenhuismilieu wordt zeker ook aangeraden om alle delen die in contact komen met de melk na gebruik te steriliseren. Opnieuw, in analogie met flesvoeding, wordt aangeraden om tot 6 maanden al deze delen ook thuis te steriliseren, éénmaal per dag. De manier van steriliseren is afhankelijk van het materiaal waaruit de kolf is gemaakt.
28
thuis aan een gezonde, terme zuigeling of aan een exprematuur gegeven wordt, mag correct afgekolfde melk tot 4 uur op kamertemperatuur of zeker tot 48 uur in een goede koelkast bewaard worden (5.1,5.2). (Een goede koelkast is een koelkast met een t° < 5 + 3 °C. Best wordt de t° dagelijks gecontroleerd met een thermometer die in een vloeistof geplaatst wordt). In tegenstelling tot de richtlijnen voor correct bewaren van kunstvoeding, mag volgens de literatuur afgekolfde melk voor term geboren kinderen zelfs tot 8 dagen bewaard worden tussen 0 en 4°C (5.3). Het is belangrijk om de datum van afkolven te vermelden op het recipiënt waarin de melk bewaard zal worden, om “te lang bewaren” te vermijden. Uiteraard is het zeker in een ziekenhuis noodzakelijk om duidelijk te labelen. Als de afgekolfde melk binnen de 24 uur aan een premature baby zal gegeven worden, mag afgekolfde melk bewaard worden in een (goede) koelkast. De melk mag niet in de deur geplaatst worden om temperatuurschommelingen zoveel mogelijk te vermijden.
29
dient steeds in een koelbox te gebeuren. 5.6. Moedermelk opwarmen Thuis, kan gekoelde moedermelk opgewarmd worden in een flesverwarmer of onder warm stromend water. Om hygiënische redenen, wordt “bain-marie” opwarmen best niet meer gedaan in het ziekenhuis, maar deze methode kan nog wel thuis toegepast worden mits na elk gebruik het water te verwijderen en de flesverwarmer te reinigen. Er bestaan ook flesverwarmers zonder water. Het gebruik van een microgolfoven voor het opwarmen van moedermelk wordt afgeraden wegens het vernietigen van anti-infectieuze eigenschappen. Lokaal kan de temperatuur tot boven de 60°C oplopen (5.3). Het opwarmen van moedermelk met een microgolfoven verhoogt de frequentie van de groei van Coliforme bacillen, zelfs bij lage temperaturen (20 à 25°C). Moedermelk die bewaard is geweest, wordt best lichtjes geschud omdat de melk in verschillende lagen is verdeeld door het bewaren, met de magere melk onderaan, rijkere melk in het midden en een laagje room bovenaan. Soms zijn er ook gekleurde lagen afhankelijk van de voeding van de moeder.
30
om melk noch op te warmen noch om te ontdooien. Moedermelk die gedurende enkele weken of maanden diepgevroren is geweest, kan een niet frisse, zeepachtige geur hebben, te wijten aan wat vetafbraak door het lipase. 5.8. Restjes melk Indien een voeding niet volledig opgedronken is, worden de restjes best weggegooid, naar analogie met de richtlijnen voor “kunstvoeding”. 5.9. Transport van gekoelde melk Transport gebeurt best in een geïsoleerde doos, koelzak of koelbak.
31
Ontdooien gebeurt best gedurende de nacht in de koelkast. Opwarmen gebeurt best in een flesverwarmer. Een microgolfoven wordt best niet gebruikt omdat het onder andere de anti-infectieuze eigenschappen van moedermelk vernietigt.
32
van de tijd. Tussen week 1 en week 4 neemt het gehalte aan calorieën licht toe (van 67 tot 70 kcal/100 ml), het eiwitgehalte verlaagt (van 2.44 tot 1.81 g/100ml), het koolhydraat gehalte stijgt (van 6.05 tot 6.95 g/100 ml), en het vetgehalte neemt ook toe (van 3.81 tot 4.0 g/100 ml). De verschillen tussen “terme” en “preterme” moedermelk zijn nog sprekender. Het eiwitgehalte bij preterme moedermelk is duidelijk hoger. Een preterme baby die gevoed wordt met terme moedermelk komt gemiddeld 8 g/dag minder bij dan indien hij gevoed wordt met preterme moedermelk. Mead Johnson, Milupa, Nestle en Nutricia hebben een “kunst”voeding voor prematuren op de markt; hun aanvoer aan energie, eiwitten, koolhydraten en vetten is vergelijkbaar. Prematuren hebben nood aan een ander aminozuren profiel dan a terme zuigelingen: veel lysine en cysteïne, weinig fenylalanine, thyrosine en methionine. Moedermelk bevat ongeveer 50 mg taurine /l. Bij prematuren is de nood aan taurine hoger aangezien de enzymes die verantwoordelijk zijn voor de synthese vanuit methionine en cystine minder ontwikkeld zijn dan bij term geboren zuigelingen. Taurine is een vrij aminozuur, niet gebruikt voor de opbouw van eiwitten, maar dat zich bevindt in verschillende weefsels en in
33
andere weefsels (osmogenen). Taurine verbetert de vetzuurabsorptie en de opname van vitamine D, en vermindert het risisco voor cholestase. De excretie van taurine bij prematuren is omgekeerd evenredig met hun gewicht. Door deze renale immaturiteit zou een tekort aan taurine kunnen ontstaan, met een inadequate respons op osmolaire wijzigingen. Het eiwit in Pre-Nan is een partieel hydrolysaat. In Prematil werd gekozen voor zure wei. Klinische gegevens om één eiwitfractie boven een ander te verkiezen ontbreken. Het lactase gehalte in de “brush border” van de prematuur komt pas tot volle ontwikkeling rond 37 weken gestationele leeftijd. Daarom wordt er naast lactose ook malto-dextrine aan alle voedingen toegevoegd. Maltodextrine is een traag absorberend koolhydraat, wat het risico op hypoglycaemie verkleint, en de osmolariteit verlaagt. Nenatal bevat bèta-palmitaat. Palmitinezuur op de betapositie van de glycerol vermindert de vorming van calciumzepen. Dit verbetert de opname van calcium en vetten. Doordat er minder calciumzepen gevormd worden
34
botmineralisatie van 30 à 40 %, en dus zorgt voor een even vlotte calcificatie als in utero tijdens laatste trimester van de zwangerschap. De lipiden in PreNAN bestaan voor 28% uit middel lange keten triglyceriden (MCT). De werkgroep vindt het unaniem erg jammer dat een aangepaste therapeutische voeding zoals deze bestaat voor terme zuigelingen (Alfare, Pepti Junior, Pregestemil, Pregomin) niet bestaat voor prematuren. Alhoewel we er ons bewust van zijn dat het marktaandeel van een dergelijk soort voeding erg beperkt zou zijn, betreuren we het dat een groep zieke prematuren minder goed aangepaste voedingen aangeboden krijgen. Stelling 5. De kunstvoedingen voor prematuren van de verschillende firma’s vertonen geen grote verschillen. Er zijn geen “evidence based” gegevens over de optimale duur van het gebruik van premature voedingen. In de praktijk worden deze voedingen vaak gebruikt tot de baby een gewicht van 2500- 3500 g heeft bereikt.
35
80 Eiwitten 2.4 Wei 60 Caseïne 40 Taurine 5.5 Koolhydr 7.7 Lactose 6.2 Maltose 0.03 DM 1.2 Lipiden 4.4 AA 17 DHA 15 Linol 542 α-linol 87 Na 40 K 90 Ca 100 Mg 10 P 53 Fe 0.9 Zn 0.7 Vit A 147 Vit D3 2.4 Vit E 2.9 Vit K 7.8
80 2.3 78 22 6.4 8.6 5.6 3.0 4.2 21 13 590 60 34 96 99 8 54 1.2 0.6 84 2.0 1.3 6.4
80 2.4 60 40 5.5 7.8 6.0 0.1 1.6 4.4 25 17 526 502 32 75 100 10 50 0.9 0.7 227 5 3.0 6.6
81 2.4 60 40 4.9 8.9
kcal g % % mg g g g g 4.1 g 28 mg 13.8 mg 660 mg 89 mg 47 mg 81 mg 97 mg 7.3 mg 53 mg 0.4 mg 0.81 mg 123 mcg RE 2 mcg 3.4 mg TE µg
36
met een goede stikstof/energie verhouding voor de inhaalgroei. Of deze inhaalgroei al dan niet wenselijk is, is een ander debat (de “Barker-hypothese”). Door een voldoende calorierijke voeding te geven kan het volume beperkt worden. Nutricia is de enige firma die een “tussenvoeding” tussen de voeding voor prematuren en een startvoeding ontwikkeld heeft. Nestle opteert om een prematurenvoeding aan verlaagde concentratie (3 maatjes per 100 ml ipv 3 maatjes per 90 ml). als tussenstap aan te bevelen. De Voedingscel spreekt zich niet uit over wat nu het beste is, tijdelijk verdunde voeding of een aangepaste afzonderlijke voeding om de stap tussen prematurenvoeding en gewone zuigelingenvoeding te overbruggen. Gezien de literatuur die suggereert dat een te snelle inhaalgroei mogelijk negatieve gevolgen heeft op latere leeftijd, spreekt de werkgroep zich ook niet uit over het gebruik van een prematuren-opvolgvoeding. Maar het verschil in samenstelling tussen een prematurenvoeding en een startvoeding is groot. Er bestaan geen evidence-based richtlijnen over het opstarten van vaste voeding bij ex-prmaturen en dysmaturen. Het gezond verstand zegt dat er geen reden is om dit op een ander moment te doen voor deze groep
37
niet rijp voor zijn leidt vaak tot aversie en dus ernstige voedingsproblemen. Stelling 6. Er zijn geen “evidence based” gegevens waarop het systematisch gebruik van een opvolgvoeding voor prematuren kan stoelen. Hun gebruik kan dan ook niet actief aanbevolen worden. Anderzijds is er een groot verschil in samenstelling tussen startvoedingen en prematurenvoedingen, zodat verder onderzoek naar de juiste nutritionele behoefte tijdens deze overgangsperiode wenselijk is. Het opstarten van vaste voeding kan voor deze groep op dezelfde kalenderleeftijd als voor term geboren babies.
38
Nenatal Premilon Nutrilon1 Prematil Aptamil 1 Enfamil Premature Enfamil Premature Enfamil Premium 1
15.4 14.4 13.5 15.6 14.4
80 75 67 80 72
2.4 2.0 1.4 2.4 1.5
4.4 4.1 3.5 4.4 3.8
7.8 7.4 7.5 7.7 7.9
16.5
81
2.4
4.1
8.9
13.8
68
2
3.5
7.4
12.8
68
1.4
3.7
7
39
Premilon Nutrilon1 Prematil Aptamil 1 Enfamil Premature Enfamil Premature Enfamil Premium 1
14.4 13.5 15.6 14.4
94 48 100 48
50 26 77 24 19 64 53 40 90 28 18 75
46 43 47 49
16.5
97 53 47 81
69
13.8
81 45 39 68
57
12.8
45
47
31
18
74
40
Premilon Nutrilon 1 Prematil Aptamil1 Enfamil Premature Enfamil Premature Enfamil Premium 1
14.4 13.5 15.6 14.4
99 65 147 71
1.6 1.4 2.4 1.2
1.9 1.3 3 1.5
16 8 16 9.4
16.5
123
2
3.4
16.2
13.8
102
1.7
2.9
13.5
12.8
60
1.03
0.94
14
41
Vit A Vit E Vit K Vit D
IE/l mg/l µg/l IE/l
Colostrum 4700-7000 6,7 – 12 2,3 – 6 60-80
matuur 1850-2600 4,5 – 8,3 1,1 – 6,5 56-60
voeding 2070 20-21 54-57 400
8.1. IJzersuppletie (8.1,8.2) IJzergebrek is de vaakst voorkomende vorm van nutritionele deficiëntie. De prevalentie ervan ligt het hoogst bij jonge kinderen (vooral jonger dan 24 maanden) en bij vrouwen (voornamelijk tijdens de zwangerschap). Tijdens de zwangerschap worden de ijzerreserves van de moeder aangesproken voor de groei van de placenta én van de foetus. De pasgeborene haalt zijn ijzerreserve uit hetgeen van de moeder is doorgegeven via de placenta én uit het bloed aanwezig in de navelstreng direct na de geboorte. Meer dan 80% van de ijzerreserve wordt aan de foetus doorgeven tijdens het derde zwangerschapstrimester (m.a.w. de ijzerreserve van prematuren is erg beperkt). Op basis van het lichaamsgewicht is de totale hoeveelheid ijzer aanwezig bij de preterm geborene lager dan bij een terme. Het grootste deel van dat ijzer is aanwezig in het circulerend hemoglobine. Er is weinig
42
van rode bloedcellen gelimiteerd tijdens de eerste 5 – 7 weken. IJzersuppletie of toedienen van met ijzer verrijkte kunstvoedingen zal gedurende de eerste 2 maanden dan ook geen effect hebben op een lage hemoglobineconcentratie. Zodra de actieve erythropoiëse start ontstaat ijzernood. Naast de ijzerreserve meegekregen uit de zwangerschap (vrijwel nihil bij de prematuur) is de zuigeling afhankelijk van hetgeen exogeen wordt aangebracht. De absorptie van toegevoegd ijzer hangt af van het soort melk (koemelk, moedermelk, sojamelk), de ijzerstatus van het kind, het type ijzer dat toegediend wordt en de combinatie met andere voedingsmiddelen. Dysmaturen hebben slechts 40% van de normale reserve opgestapeld tijdens de zwangerschap, en hebben dus ijzerbehoeften vergelijkbaar met deze van prematuren. De situatie is nog problematischer bij kinderen van moeders met een slecht geregelde diabetes; zij hebben slechts 10% van de normale reserve. In de USA wordt bij risicokinderen gescreend op ijzergebrek door middel van een hemoglobinebepaling op de leeftijd van 9-12 maand, 18 maand en 24 maand. In
43
(een gehalte < 4mg/l is inadequaat; de gecommercialiseerde voedingen bevatten evenwel 9 tot 12 mg/l). Het is belangrijk om de introductie van gewone koemelk uit te stellen tot na 12 maand, en om gevarieerde ijzerverrijkte voeding geven. Caseïne, calcium, en vezels bemoeilijken de ijzerabsorptie. Bij prematuren/dysmaturen gevoed met moedermelk is suppletie nodig vanaf de leeftijd van 6-8 weken tot en met de gecorrigeerde leeftijd van 12 maand. geboortegewicht > 1800 g geboortegewicht < 1000g. erythropoietine
2 mg/kg/dag 3-4 mg/kg/dag 6 mg/kg/dag
In geval van kunstvoeding bij prematuren/dysmaturen is suppletie van 1 mg/kg/d nodig vanaf de leeftijd van 6-8 weken tot en met de gecorrigeerde leeftijd van 12 maand. Een controle van de ijzerstatus is aan te bevelen op het einde van het eerste levensjaar. Overdosering. Bijwerkingen Het langdurig toedienen van een hoge dosis ijzer veroorzaakt een verminderde absorptie van andere
44
Toediening van ijzer bevordert dus de groei van andere bacteriën dan lactobacillen en bifidobacteriën, en heeft dus een nadelig effect op de darmflora Indien wordt overgeschakeld naar kunstvoeding moet een melk gegeven worden die aangepast is aan de leeftijd (start- of opvolgvoeding). De introductie van beikost gebeurt best tussen 4 en 6 maanden. De samenstelling en variatie moet ervoor zorgen dat ijzer absorptie optimaal kan gebeuren (8.1). Het eten van haem ijzerbronnen (vlees, kip, vis) en vitamine C dient daarom gestimuleerd te worden; fytaten, tannines en phenolen remmen de opname van ijzer (en andere mineralen). Aan kinderen die onvoldoende ijzerinname hebben, zoals gebeurt bij kinderen met vegetarische en veganistische voedingsgewoonten (ijzer afkomstig uit plantaardige producten is lager qua biodisponibiliteit),, wordt best tot de leeftijd van 24 maand een supplement gegeven. 8.2. Vitamine K (8.3-8.7) De richtlijnen voor de preventie van “bloedingen door vitamine K-deficiëntie” (VKDB of “vitamin K deficiency bleeding”) met behulp van neonatale vitamine K toediening, worden in onderstaande tabel samengevat.
45
aanbevolen tot de leeftijd van 3 maanden (op dat moment is de bacteriële productie van vit K in het colon voldoende). Er zijn geen gegevens waaruit afgeleid kan worden dat prematuren met hoofdzakelijk borstvoeding, voldoende beschermd zijn tegen VKDB door de parenterale toediening van vit K bij geboorte. Aangezien er geen bijwerkingen bekend zijn van orale vit K toediening, lijkt het voorzichtig om ook bij hen, zolang borstvoeding meer dan 50 % van de inname bedraagt, verdere orale profylaxie aan te bevelen tot de leeftijd van drie maanden.
46
Bij geboorte
Nadien
Gezonde term geborene
Konakion Paed 1 mg IM of Konakion Paed 2 mg PO
Risicozuigeling: Konakion Paed 1 mg IM of IV prematuur, kunstverlossing, neonatale pathologie, moeder tijdens zwangerschap behandeld met sommige antiepileptica of tuberculostatica a Gezonde zuigeling met Geen herhaalde vitamine K toediening flesvoeding Gezonde zuigeling die Indien orale profylaxie bij voor méér dan 50% met geboorte: moedermelk gevoed wordt 1-2mg Konakion Paed PO per week of 25µg Vitamon K PO per dag Prematuur die voor méér 1-2mg Konakion Paed PO per dan 50 % met moedermelk week of 25µg Vitamon K PO per dag tot 3 maand gevoed wordt
a
Ziekten gepaard vetmalabsorptie (cholestase, mucoviscidose,...)
toediening met Herhaalde noodzakelijk. Dosering en toedieningsweg afhankelijk van de onderliggende aandoening
Anti-epileptica: phenobarbital, primidone, carbamazepine, phenytoine. Tuberculostatica: rifampicine
47
zwangerschap. Zodra de kinderen enteraal gevoed worden, is een dosis van 400 IU/d aanbevolen tot minimaal de leeftijd van 2 jaar. In geval van donkere huidskleur wordt een supplement van 600-800 IU/d aanbevolen. Zelfs als fortifiers of kunstvoeding voor pretermen gegeven wordt, is suppletie met vitamine D aanbevolen. Praktisch • Bij borstvoeding wordt een supplement van 400 IE vitamine D aanbevolen vanaf de geboorte. • Bij kunstvoeding:. 400 IE vanaf de geboorte tot 2 jaar 600-800 IE tussen geboorte en 5 jaar indien kind met donkere huid 8.4. Vitamine A (8.8,8.9) Vitamine A zorgt voor normale groei en differentiatie van epitheelcellen, oa. het longepitheel. Vitamine A zorgt voor de integriteit van de epitheelcellen, voornamelijk van het oog en de mucosae. Het speelt bijgevolg ook een rol in de immuniteit. Prematuur
geborenen
hebben
een
lage 48
retinolesters en caroteen dalen in de loop van de lactatie. De studies over een positief effect van vitamine A ter preventie van bronchopulmonaire dysplasie (BPD) zijn niet conclusief, waardoor terecht de vraag kan gesteld worden of systematisch vit A moet toegediend worden bij kinderen met verhoogd risico op BPD. Gezien de belangrijke anti-infectieuze en de antioxidatieve eigenschappen is het aangewezen vroegtijdig vitamine A te supplementeren met 200-450 µg RE/kg/dag, gedurende 6 maanden, tot volwaardig vlees en groenten (caroteen) gegeten worden. Moedermelk bevat te weinig vit A voor prematuren (moedermelk bevat 2230 IU/L (8.1)); suppletie met 200-450 µg RE/kg/d (bij geboortegewicht tussen 1000 en 2000 g) en 450 µg RE/kg/d bij geboortegewicht < 1000 g) is aanbevolen tot het gewicht 3500 g bedraagt. De kunstvoedingen voor pretermen bevatten voldoende op voorwaarde dat er zeker 150 ml/kg/d wordt ingenomen. De aanbevolen dagelijkse behoefte bedraagt 150 µgRE voor de prematuur (per kg) en 300-350 µgRE voor de zuigeling 0-12 maand (American Society for Clinical Nutrition 1988, National Research Council 1989).
49
Vit E heeft mogelijks een preventief effect op de retinopathie van de prematuur (ROP). Daarnaast vermindert het de kans op intracraniële bloedingen. De toediening van vit E verhoogt de kans op sepsis. De serumspiegel moet op 10-30 mg/l gehouden worden. De nood aan vit E hangt af van de interactie tussen vit E, poly-onverzadigde vetzuren (PUFA’s) en ijzer. Vitamine E is een antioxidans. Onvoldoende vit E voor een gegeven hoeveelheid PUFA’s kan wanneer Fe (oxidans) wordt toegediend, hemolytische anemie uitlokken. Een gepaste vit E/ PUFA verhouding is dus essentieel: een minimum van 0,5 mg/100 kcal met minimum 0,65 mg linolzuur en linoleenzuur. Prematuren hebben een lage hoeveelheid vit E in hun lever. Een kunstvoeding voor pretermen bevat 2,5-4 mg/100 kcal/d. Moedermelk van prematuur bevallen moeders bevat voldoende vit E; term bevallen moeders hebben een laag vit E gehalte in moedermelk. Na ontslag moet geen vit E suppletie gegeven worden. Aanbevolen dagelijkse behoefte vitamine E - 2,8 mg voor de prematuur (per kg) - 3,0 mg voor de zuigeling 0 tot 6 maand - 4,0 mg tussen 7 en 12 maand.
50
Er bestaat geen consensus over suppletie na ontslag uit de neonatale eenheid, al geeft men vaak supplementen tot de leeftijd van 12 maanden. Vitamine C bevordert de ijzeropname. 8.7. Fluor Er is geen indicatie voor een ander beleid ivm fluorsuppletie dan voor a terme babies. 8.8 Foliumzuur Gedurende de hele zwangerschap wordt foliumzuur toegediend ter preventie van embryonale afwijkingen. Een tekort aan foliumzuur veroorzaakt bloedarmoede, verminderde eetlust en afwijkingen ter hoogte van de slijmvliezen. Toxiciteit van foliumzuur werd niet vastgesteld. Foliumzuur kan toegediend worden zolang de prematuur op de Neonatale Eenheid verblijft; na ontslag hoeft er geen foliumsuppletie meer gegeven te worden.
51
vitamine K: dag 0 parenterale toediening : 1 mg Vit K Borstvoeding > 50 %: vit K suppletie tot 3 maand vitamine D: dagelijkse dosis 400 IU/d (tot 2 jaar) igv donkere of aziatische huidtypes 600-800 IU/d (tot 5 jaar) vitamine A: - bij borstvoeding: 200 – 450 µgRE/kg/d tot gewicht van 3500 g - bij kunstvoeding geen suppletie nodig wanneer 150 ml/kg/d van een voeding voor pretermen wordt ingenomen vitamine E : geen suppletie na ontslag wateroplosbare vitamines: geen suppletie nodig foliumzuur: geen suppletie na ontslag uit neonatologie fluor: suppletie zoals bij a termen, dus lokaal gebruik na doorbraak eerste tand
52
GOR-ziekte (GORZ) zijn de ziektesymptomen die veroorzaakt worden door GOR. Informatie over GOR bij pasgeborenen en prematuren is vaak het resultaat van extrapolatie van studies die verricht werden bij oudere zuigelingen buiten de neonatale periode. Regurgitatie is frequent bij zuigelingen: op de leeftijd van 2 maanden komen bij 50 % van de zuigelingen regurgitaties ≥ 2 x/dag voor. Op de leeftijd van 1 jaar is de prevalentie afgenomen tot 1 %. Regurgitatie en GOR komen even frequent voor bij prematuren als bij terme babies en treden gemiddeld 3 tot 5 keer per uur op. GORZ wordt vastgesteld bij 3 tot 10 % van prematuren met een geboortegewicht van minder dan 1500 g en is minder frequent bij prematuren zonder BPD (1,2%) dan met BPD (18.4%) (9.1.,9.2). Ook pasgeborenen met structurele afwijkingen van maag-darm stelsel, diafragma en hersenen zijn voorbeschikt om GORZ te ontwikkelen. Het feit dat een GOR klinisch relevant wordt zal afhangen van de kwaliteit (vb. pH) en kwantiteit van het gereflueerd materiaal. Niet-zure refluxepisodes (69%) komen frequenter voor dan zure (31%). Transiënte relaxaties van de lage oesofageale sfincter (TRLOS) zijn het belangrijkste pathophysiologisch mechanisme, 53
ontstaan van GOR. Een inefficiënte slokdarmklaring zou aanleiding geven tot onstaan van symptomen. Een vertraagde maaglediging kon iet worden aangetoond bij gezonde prematuren (gestationele leeftijd +/- 32 weken) en bij prematuren met GORZ. Verzorging en inname van xanthines gaan gepaard met een toename van zure GOR bij prematuren. Een nasogastrische sonde veroorzaakt een verdubbeling van de frequentie van GOR wanneer deze zich in de maag bevindt in plaats van in de slokdarm. Het verband bij prematuren tussen GOR en chronische longproblemen enerzijds, en tussen GOR en apnoes anderzijds is controversieel. pH metrie is nog steeds de gouden standaard voor de detectie van zure GOR. Deze techniek berust op het meten van de pH in de slokdarm en/of maag waarbij GOR niet kan worden aangetoond als de pH > 4 is.. Er zijn slechts enkele studies verricht bij prematuren die de verschillende medische behandelingenmodaliteiten van GOR onderzoeken.
54
op de neonatale intensieve zorg eenheden. Cisapride vermindert de incidentie van gastro-oesofageale reflux niet(gestationele leeftijd 29-34 weken), evenmin verbetert het de maaglediging bij deze prematuren . Er is momenteel geen evidentie voor het gebruik van prokinetica bij prematuren met GORZ. Zuurremming, waarbij proton pomp inhibitoren de voorkeur genieten op H²-antagonisten, zijn aangewezen in de behandeling van oesofagitis. Een mogelijk negatief effect van zuurremming is een verhoogd risico van infectie. Nissenfundoplicatie is een efficiënte methode in de behandeling van ernstige chronische gastro-oesofageale reflux bij prematuren geassocieerd met recidiverende aspiratiepneumonie, ernstige bronchopulmonale dysplasie en onbehandelbare obstructieve apneus als medicamenteuze therapie faalt. Stelling 8. GOR(-ziekte) is bij prematuren niet frequenter dan bij terme babies. Het nut van prokinetica werd niet bewezen. Zuurremming is aangewezen om oesofagitis te behandelen.
55
voor allergische sensitisatie en atopische verschijnselen hebben. Er zijn twee Finse studies die dit geanalyseerd hebben (10.1,10.2). In een prospectieve studie werd een duidelijk verband gevonden tussen de zwangerschapsduur en atopie op 31 jaar (10.1): het risico op atopie steeg lineair met de zwangerschapsduur bij kinderen geboren op 35 weken PML of later. Een associatie tussen astma (doctor’s diagnosed) en prematuriteit kon niet weerhouden worden. In een deels retrospectieve en deels prospectieve studie werden prematuren (geboortegewicht < 1500 g) vergeleken met terme zuigelingen (geboortegewicht > 2500 g) (10.2). Op de leeftijd van 10 jaar was de prevalentie van atopische aandoeningen 31 % bij de terme kinderen versus 15 % bij de ex-prematuren (P =0.03). Ook het totaal IgE gehalte verschilde sterk: 74 versus 41 kU/l (P=0.02); het aantal kinderen met 1 of meer positieve huidtests was meer dan het dubbele in de terme groep: 37 versus 17 % (P=0.07). In beide studies gold dat de familiale voorgeschiedenis in belangrijke mate atopie voorspelt. Anderzijds hebben (ex-)prematuren wel significant lagere longfunctiewaarden (FEV1/FVC, FEF50, FEF25-75), en ligtde prevalentie van wheezing in deze groep veel hoger 56
In tegenstelling tot de hoger geschetste bevindingen uit Finse studies speculeerden Britse onderzoekers dat preterm geboren kinderen wel een hoger risico hebben voor het ontwikkelen van astma en eczeem (respectievelijk 23% en 19%), doch er werd hier geen controlegroep met terme kinderen geincludeerd (10.4). Bovendien lag de prevalentie van koemelkeiwit allergie (0,08%) zeker niet hoger dan in een totale populatie van dezelfde leeftijd. . Wat betreft de invloed van voeding op de ontwikkeling van atopie bij prematuren, zijn de literatuurgegevens controversieel. In een Brits onderzoek werd geen verschil gevonden in de prevalentie van atopie bij prematuren die, hetzij exclusieve moedermelk, hetzij kunstvoeding hadden gekregen. Alleen in geval van familiale predispositie voor atopie bleek vroegtijdige invoer van kunstvoeding geassocieerd te zijn met een hoger risico op het ontwikkelen van allerhande allergische verschijnselen, in het bijzonder eczeem (10.5). Finse onderzoekers daarentegen kwamen in een follow-up studie tot 11,4 jaar, tot de bevinding dat prematuren die uitsluitend borstvoeding kregen, meer atopie vertoonden dan degenen die flesvoeding kregen (10.6). In een
57
verhoogt (OR 3.49), wat vergelijkbaar is met de bevindingen bij terme kinderen. Stelling 9. Atopie is bij prematuren niet frequenter dan bij terme zuigelingen. Mogelijk is de incidentie zelfs lager. Over de invloed van borstvoeding versus kunstvoeding op de ontwikkeling van atopie bij prematuren bestaat geen eensgezindheid.
58
vragen in verband met zuigelingenvoeding kan beantwoord worden aan de hand van goede gerandomiseerde studies. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat het binnen dit onderwerp niet altijd mogelijk of haalbaar is om gerandomiseerd onderzoek uit te voeren. Vandaar dat meerdere aanbevelingen gesteund zijn op observatie onderzoek, of bij afwezigheid daarvan op de klinische ervaring en persoonlijke mening van experts terzake. In ieder geval zijn de aanbevelingen steeds het resultaat van breed overleg tussen de leden van de voedingscel, cel neonatologie, diëtisten en Kind&Gezin. Moedermelk is ook voor prematuren en dysmaturen de optimale voeding. Het geven van “fortifiers” wordt aanbevolen zolang de baby niet zelfstandig aan de borst kan drinken, of tot een gewicht tussen 1800 en 2500 g. Indien geopteerd wordt voor kunstvoeding, heeft een prematurenvoeding de voorkeur. Er kunnen geen duidelijke richtlijnen gegeven worden over hoelang een prematurenvoeding dient voorgeschreven te worden. Er bestaan ook geen
59
De suppletie van vitamines en mineralen werd in de tekst besproken.
60
experimental studies. In : Taylor, T.G. & Jenkins, N.K. eds. Proceedings of XII International Congress of Nutrition. London: John Libbey; 1986;74-8 (2.4) Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Early diet in preterm babies and development status at 18 months. Lancet 1990;335:1477-81 (2.5) Lucas A, Morley RM, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1993;339:261-4 (2.6) Lucas A, Morley RM, Cole TJ, Gore SM. A randomised multicentre study of human milk vs formula and later development in preterm infants. Arch Dis Child 1994;70:F141-6 (2.7) Snoek A, Remacle C, Reusens B, Hoet J. Effect of a low protein diet during pregnancy on the fetal rat endocrine pancreas. Biol Neonatol 1990;57:107-18 (2.8) Hahn P. Effect of litter size on plasma cholesterol and insulin and some liver and adipose tissue enzymes in adult rodents. J Nutr 1984;114:1231-4 (2.9) Barker DJP, Gluckman PD, Godfrey KM et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993;341:938-41 (2.10) Lucas A, Fewtrell MS, Cole TJ. Fetal origins of adult disease – the hypothesis revisited. BMJ 1999; 19: 245-9 (2.11) Bishop NJ, Dahlenburg SL, Fewtrell MF, Morley R, Lucas A. Early diet of preterm infants and bone mineralisation at age 5 years. Acta Paediatr Scand 1996;85:230-6 (4.1) Feeding the preterem infant. Espgan committee on nutrition. (1987) (4.2) Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrient needs and feeding of preterm infants. Can Med Assoc J 1995;152:1765
61
infant. Clin Perinatol 1995;22:207-22 (4.6) Schanler RS, Shulman RJ, Lan C. Feeding strategies for Premature Infants: Beneficial Outcomes of Feeding Fortified Human Milk versus Preterm Formula. Pediatrics 1999;103:1150-7 (4.7) Lucas A, Cole Tj. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990;336:1519 (4.8) Shanler RJ. Enteral nutrition in the premature infant. UpToDate 2004, www.uptodate.com (4.9) De Silva A, JonesP, Spencer S: Does human milk reduce infection rates in preterm infants? A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89:F509-F513. (4.10) Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. (4.11) Lucas A, Fewtrell MS, Morley R et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996;64:142 (4.12) Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A. Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet. 2003 Mar 29;361(9363):1089-97. (4.13) Bhargava SK, Sachdev HS, Fall CH, Osmond C, Lakshmy R, Barker DJ, Biswas SK, Ramji S, Prabhakaran D, Reddy KS.Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N Engl J Med 2004;350:865-75 (4.14) Atkinson SA, Radde IC, Anderson GH. Macromineral balances in premature infants fed their own mothers’ milk of formula. J Pediatr 1983;102:99 (4.15) Faerk J, Petersen S, Peitersen B, Fleischer Michaelsen. Diet and Bone Mineral Content at term in premature infants. Ped Res 2000 47:148-56
62
contamination on some milk constituents. Biol Neonate 1994;65:302-9 (5.4) Quan, C Yang, S Rubinstein, NJ Lewiston, P Sunshine, DK Stevenson, Kerner JA Jr Effects of microwave radiation on antiinfective factors in human milk Pediatrics 1992;89:667-9 (8.1) Pediatric Nutrition Handbook 5th edition, American Academy of Pediatrics 2003-2004 (8.2) Nutrient needs and feeding of premature infants Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society (CPS) Canadian Medical Association Journal 1995 Jun 1; 152(11):1765-85. Reference No. N95-01 Revision in progress February 2003 (8.3) Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000229 (8.4) Profylaxis of neonatal vitamin K deficiency bleeding in premature infants. Arch Did Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F18 (8.5) Vitamine K. La revue Prescrire 19898;18:287-90 (8.6) Sutor et al: Vitamin K deficiency bleeding – VKCB-in infancy. ZDTH Pediatric / Perinatal Subcomittee. International society on thrombosis and haemostasis. Throm haemost 1999;81:456-61 (8.7) Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002776 (8.8) Ambalavanan N, Kennedy K, Tyson J, Carlo WA. Survey of vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants: is clinical practice consistent with the evidence? J Pediatr 2004;145:304-7 (8.9) Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants.
63
in preterm infants. Pediatrics. 2004;113:e128-32. (10.1)Pekkanen J, Xu B, Jarvelin MR Gestational age and occurrence of atopy at age 31--a prospective birth cohort study in Finland. Clin Exp Allergy 2001;31:95-102 (10.2.) Siltanen M, Kajosaari M, Pohjavuori M, Savilahti E. Prematurity at birth reduces the long-term risk of atopy. J Allergy Clin Immunol 2001;107:229-34 (10.3.) Siltanen M, Savilahti E, Pohjavuori M, Kajosaari M. Respiratory symptoms and lung function in relation to atopy in children born preterm. Pediatr Pulmonol. 2004;37:43-9 (10.4.) Lucas A, Brooke OG, Cole TJ, Morley R, Bamford MF. Food and drug reactions, wheezing and eczema in preterm infants. Arch Dis Child 1990; 65: 411-5 (10.5 ) Lucas A, Brooke OG, Cole TJ, Morley R, Bamford MF. Early diet of preterm infants and development of allergic or atopic disease: randomised prospective study. BMJ 1990; 300: 837-40 (10.6) Savilahti El. Early feeding of preterm infants and allergic symptoms during childhood. Acta Paediatr 1993;82:340-4 (10.7) Siltanen M, Kajosaari M, Savilahti E, Pohjavuori M, Savilahti E. IgG and IgA antibody levels to cow’s milk are low at age 10 yeras in children born preterm. JACI 20002; 110: 658-63. (10.8) Morgan J, Williams P, Norris F, Williams CM, Larkin M, Hampton S. Eczema and early solid feeding in preterm infants. Arch. Dis. Child. 2004; 89: 309-14
64
