Patiëntensticker
ALGEMENE ANAMNESE – ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2) Hoe lang bestaat het probleem al? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste antwoord omcirkelen/aankruisen.
Zwangerschap: 1) Duur
_______________________weken
2) Was er tijdens de zwangerschap sprake van: - overmatig braken - zwangerschapsvergiftiging - bloedgroep onverenigbaarheid - veel vruchtwater - medicijngebruik ja/nee zo ja, welke en in welke maand? - roken ja/nee zo ja, hoeveel per dag? - alcoholgebruik ja/nee zo ja, hoeveel en hoe vaak? - drugsgebruik ja/nee zo ja, wat en hoe vaak?
_____________________ _____________________ _____________________ _____________________
3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
1
4) Hoe waren de bewegingen in de baarmoeder? weinig / normaal / veel
5) Geef in de juiste volgorde aan wanneer u in verwachting was, inclusief eventuele miskramen. Jaar
Naam kind
Duur z/schap
Evt. complicaties
Geboortegewicht
Bevalling: 1) Waar bent u bevallen? Thuis / Ziekenhuis Indien in het ziekenhuis, was hier een speciale reden voor? Zo ja welke? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2) Is de bevalling ingeleid?
Ja / nee
3) Hoe lang duurde de bevalling in totaal?
_________________________ uur
4) Was het een normale bevalling of een keizersnede? Normale bevalling/keizersnede Indien een keizersnede, wat was de reden? ________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5) Zijn er hulpmiddelen gebruikt?
Nee / Ja, namelijk de tang / vacuüm
6) Wat was het geboortegewicht?
___________________ gram
7) Huilde het kind direct na de geboorte?
Ja / nee / weet niet
8) Waren er problemen met … - de navelstreng - de placenta - het vruchtwater (bv meconium) - andere complicaties
(zo ja, omschrijf) Nee / ja: __________________________ Nee / ja: __________________________ Nee / ja: __________________________ Nee / ja: __________________________
9) Heeft het kind in de couveuse gelegen? Nee / ja Zo ja, hoe lang en wat was de reden? ____________________________________ ___________________________________________________________________
2
10) Hoe lang na de bevalling ging de baby mee naar huis? ____________________________________________________________________ 11) Waren er problemen in de eerste 2 – 4 weken na de geboorte met…. - Drinken Nee / ja - Spugen Nee / ja - Huilen Nee / ja Zo ja, omschrijf _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ontwikkelingsanamnese: 1) Was hij/zij een normaal actieve baby? Ja / nee Zo nee, kunt u dit toelichten? ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2) Waren er tijdens de ontwikkeling problemen met: - Voeding Nee / ja - Slapen Nee / ja - Groei Nee / ja Zo ja, kunt u dit toelichten? ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 3) Hoe oud was het kind toen hij/zij begon met: - Lachen ________________________ - Omrollen ________________________ - Zitten zonder steun ________________________ - Los lopen ________________________ - Geluidjes maken ________________________ - Praten (woordjes) ________________________ - Zindelijkheid overdag ________________________ - Zindelijkheid ’s nachts ________________________ 4) Waren/zijn er bijzonderheden met de taalontwikkeling? Ja / nee Zo ja, kunt u dit omschrijven – ook de eventuele behandeling ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 5) Wat is de handvoorkeur?
Rechts / links / nog niet duidelijk
6) Waren/zijn er problemen met de motoriek? Ja / nee Zo ja, kunt u dit omschrijven – ook de eventuele behandeling ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7) Hoe is het met de zelfredzaamheid van uw kind (wassen, aankleden, veterstrikken)? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
3
8) Wilt u proberen uw kind zo goed mogelijk te omschrijven (gedrag, concentratie, spel)? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9) Hoe zijn de vorderingen op school? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ - Op welke school zit hij/zij nu?
Regulier Basis Onderwijs / Speciaal Basis Onderwijs / Voorgezet onderwijs / Speciaal Onderwijs / Anders (geef zo nodig toelichting) ____________________________________________________________________ - In welke groep/klas zit hij/zij nu? - Is hij/zij ooit veranderd van school? - Zijn er ooit doublures geweest?
_________________________________ Nee / ja, in groep/klas _______________ Nee / ja, in groep/klas _______________
Verdere bijzonderheden of opmerkingen? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 10) Slaapgedrag: - Hoe laat gaat uw kind naar bed? ________________________________________ - Is er een probleem bij het inslapen? Nee / ja ,zo ja, omschrijf ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ - Is er een probleem met het doorslapen? Nee / ja , zo ja, omschrijf ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ - Is er een probleem met het wakker worden ’s ochtends? Nee / ja, zo ja, omschrijf ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Vaccinaties: Heeft uw kind alle inentingen gehad? Nee / ja ,zo ja, omschrijf ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Familie anamnese: 1) Ouders (biologische) Vader
Moeder
Naam
4
Geboortedatum Vooropleiding Beroep
2) Burgerlijke staat: gehuwd / samenwonend / gescheiden / alleenstaand 3) Indien u bent gescheiden, wie heeft er de ouderlijke macht? Moeder / vader / beiden (NB: als u beiden de ouderlijke macht hebt moet u ook beiden dit formulier ondertekenen! Zie hiervoor de laatste pagina) 4) Zijn de vader en moeder van het kind familie van elkaar? (bv.neef/nicht, achterneef/achternicht etc.) Nee / ja: ________________________ 5) Kinderen in het gezin Naam
Jongen/ meisje
Geboortedatum
Evt. bijzonderheden/ziekte
J/M J/M J/M J/M J/M
6) Komen er gezondheidsproblemen in uw beider familie voor? a. gehoorproblemen b. problemen van het gezichtsvermogen c. epilepsie d. andere neurologische aandoeningen e. psychiatrische problemen f. erfelijke aangeboren ziektes g. linkshandigheid h. leerproblemen i. gedragsproblemen j. zwakbegaafdheid k. anders_______________________________________________________ Indien u hierboven iets heeft aangekruist, graag hieronder toelichten: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Medische problemen: 1) Is uw kind momenteel of in het verleden onder behandeling geweest bij een:
5
Huisarts / kinderarts / andere specialist. Zo ja, graag de naam en het adres van alle behandelaars betrokken bij uw kind noteren. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Indien wij gegevens van uw kind op willen vragen, geeft u hiervoor toestemming? Ja / Nee Zo ja, zou u dan het toestemmingsformulier die als bijlage is toegevoegd aan deze vragenlijst willen ondertekenen
2) Gebruikt uw kind momenteel medicatie? Ja/nee (Zo ja, welke, in welke dosering en hoeveel keer daags?) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
3) Is uw kind ooit in een ziekenhuis opgenomen? Ja/nee (Zo ja, wat was de reden?) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4) Is uw kind ooit geopereerd? Ja/nee (Zo ja, omschrijf) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5) Heeft hij/zij in het verleden of momenteel last van aandoeningen als: Oorontstekingen Hersenvliesontsteking Stuipen bij koorts Stuipen zonder koorts Problemen na inentingen Hersenschudding (door val) Andere ziektes/ aandoeningen Indien u hierboven iets heeft aangekruist, graag hier toelichten: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Indien u gescheiden bent en beide ouders/verzorgers de ouderlijke macht hebben moeten beide ouders/verzorgers toestemming geven voor dit onderzoek. Handtekening moeder/verzorger:
Handtekening vader/verzorger:
____________________
________________________
6
Indien u binnenkort met vakantie gaat zou u dan de data van uw vakantie willen noteren i.v.m. het inplannen van een afspraak? Vakantie van_____________________ ____tot________________________ Zou u i.v.m. de bereikbaarheid uw telefoonnummer willen noteren waarop u goed bereikbaar bent (huisnummer/mobiel nummer beide ouders/werknummer): _____________________ _____________________
We maken ook veel gebruik van email in de contact en terugkoppeling. Zou u een email adres kunt noteren waarop u makkelijk te bereiken bent voor evt contact in de toekomst? (Deze emailadres zal niet aan derden worden verstrekt ) __________________________________@__________________________
Wilt u deze vragenlijst zo snel mogelijk in de meegestuurde envelop retourneren, inclusief de eventuele extra vragenlijsten. Hartelijk dank voor u medewerking!
7
