Company LOGO. luwi-tkp-14 jan

Company

LOGO

luwi-tkp-14 jan

REGULASI NASIONAL REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI  WAWANCARA  OBSERVASI  DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR luwi-tkp-14 jan

Patuh terhadap peraturan & perundangan RS

PIMPINAN RS

Menetapkan regulasi di RS

Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp

Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan luwi-tkp-14 jan

KEGIATAN Wawancara

SASARAN

MATERI

Direksi RS

Tata Kelola

Pemilik RS

Tata Kelola

Para Pimpinan RS Komite Medik Ka bagian/Bidang/ Manajer

Kepemimpinan

Ka Unit/Instalasi/ Departemen

Pengaturan

Sub Komite Etik Komite Etik RS PJ Masalah Etik

Etika organisasi

Observasi

Dokumen

HBL, SOTK RS SK Komite Medik, Komite Etik, Panduan Penilaian Kinerja , Panduan Etik

Hasil Penilaian Kinerja

luwi-tkp-14 jan

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Waktu 08.00 – 8.30 08.30 – 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30 12.30 -13.30 13.30 -15.30 15.30 -16.00

Hari Pertama Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW Pembukaan pertemuan  Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, MKI* KPS* KPS*, MKI*. Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua 08.00-08.45

Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00

REHAT KOPI

09.00- 12.00

Telusur MFK

12.00- 13.00 13.00- 14.30

Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

ISHOMA Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30

Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00

Pertemuan Tim Surveior

08.00- 09.00 09.00- 10.00 10.00–11.15 11.15- 11.30 11.30–13.00   

13.00–14.00 14.00–15.00 15.00–16.00

Hari Ketiga Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (TKP) Telusur Lanjutan MKI REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan

METODE TELUSUR • Wawancara pimpinan  Tim surveior bertemu dengan pimpinan RS untuk melakukan wawancara • Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkut masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar pertemuan menjadi sesi interakitf. • Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yang akan datang. luwi-tkp-14 jan

 Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)  Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1; 3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)

 Pengarahan  arah kebijakan (TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

 Etika organisasi (TKP 6; 6.1; 6.2) luwi-tkp-14 jan

Pengertian : • Governance: Pimpinan tertinggi yg • bertanggung jawab di • group/pemilik • Leadership : Direktur RS • Pengarahan : departemen/unit/instalasi Keputusan penting sehubungan dng governance : • Tugas & tanggung jawab governance • Dokumen tertulis struktur organisasi RS dan tanggung jawab. • Bagaimana pemilik melakukan evaluasi ? luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 1 • Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat. 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  uraian tugas 3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.  Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer 4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan  hasil penilaian kinerja luwi-tkp-14 jan

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS) Pasal 33 (1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel. (2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Pasal 34 (1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan. (2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia. (3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS. Pasal 35 Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden. luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.1. • Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi RS  HBL 2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala thd misi RS  HBL 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.  HBL luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.2. 1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional  HBL 2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola  kebijakan pendelegasikan wewenang 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.  HBL luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.3. • Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.3. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit  HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit  HBL luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.4. • Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior RS  HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit  Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS) 3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali  Hasil evaluasi kinerja • luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.5. • Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian TKP 1.5. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)  HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)  HBL luwi-tkp-14 jan

Kesimpulan • • • •

Struktur organisasi RS Penilaian kinerja Pimpinan Laporan kinerja RS HBL  Kewenangan Pemilik & Direktur RS  TKP 1.1 sd 1.5  HBL (corporate bylaws agar ditambah satu pasal yang isinya kewenangan pemilik dan kewenangan direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1 sd TKP 1.5 luwi-tkp-14 jan

Keputusan penting terkait dng kepemimpinan : • Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi • Tugas & tanggung jawab • Perencanaan dng tokoh masyarakat • Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, & equipment untuk disampaikan ke pelayanan • Management kontrak

– Termasuk kontrak klinis dan manajerial

• Pembuatan program HR yg seragam

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.2 • Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan.  lihat UU 44 tahun 2009  Ten medis S2 RS, uraian jabatan 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan.  uraian tugas Dir RS 3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengelola  usulan kebijakan ke pemilik 4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator luwi-tkp-14 jan

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN Na ma sTD

P.P yg berla ku (Y/T)

Jika Ya Nama P.P

Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar

Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )

Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi onsite untuk menilai kepatuhan melaksana kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.5. APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK1

luwi-tkp-14 jan

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/aud it setempat (on-site)

tgl Au dit Set emPat

Apaka h ada Reko mend asi Ya/Tid ak

Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboratorium)

luwi-tkp-14 jan

Berapa Apakah lama standar auditor dibutuhkan dicapai ? harus mencapai kembali standar untuk (contoh, 9 validasi hari, 6 data bulan) Ya/Tidak

Standar TKP.3 • Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Elemen Penilaian TKP.3 1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal (informal  diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS)  pejabat struktural/formal & informal 2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit  uraian tugas para pimp RS 3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun & menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi  uraian tugas para pimp RS 4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.  uraian tugas para pimp RS luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.1. • Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. Elemen Penilaian TKP. 3.1. 1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat  D : renstra 2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional 4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit  Program promkes luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.2. • Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Elemen Penilaian TKP.3.2. 1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan  renstra 2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)  renstra 3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit  renstra 4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.  SPO

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.2.1. • Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang. Elemen Penilaian TKP.3.2.1. 1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)  SPO seleksi obat & Alkes habis pakai 2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)  Dokumen pengadaan 3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)  Mutasi barang farmasi luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis & manj Elemen Penilaian TKP.3.3. 1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5)  SPO 2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak  dok kontrak 3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)  lihat utilisasi luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis & manj Elemen Penilaian TKP.3.3. 4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)  SPO 5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS. Elemen Penilaian TKP.3.3.1. 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)  program PMKP 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)  hasil analisis 3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 3.3.2. • Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS Elemen Penilaian 3.3.2. 1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir  layanan rujukan ke dr praktik mandiri 2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine, teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  kredensial 3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10  kredensial 4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS. luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.4. • Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP.3.4. 1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2 2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)  program mutu unit 3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.5. • Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg seragam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf Elemen Penilaian TKP.3.5. 1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 2. Ada proses terencana untuk retensi staf; 3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.4 • Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Elemen Penilaian TKP.4. 1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka  struktur org 2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS 3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi 4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan 5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-14 jan

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb : 1. Pedoman pengorganisasian 2. Pedoman pelayanan 3. Format panduan pelayanan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PENGORGANISASIAN I. Pendahuluan II. Gambaran umum RS III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS IV. Struktur organisasi RS V. Struktur organisasi unit kerja VI. Uraian jabatan VII. Tata hubungan kerja VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil IX. Kegiatan orientasi X. Pertemuan/rapat XI. Pelaporan luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA I. Pendahuluan 1. Latar belakang 2. Tujuan Pedoman 3. Ruang Lingkup Pelayanan 4. Batasan Operasional 5. Landasan hukum II. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi Letenagaan 3. Pengaturan jaga III. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan V. Logistik VI.Keselamatan Pasien VII.Keselamatan Kerja VIII.Pengendalian Mutu IX.Penutup

luwi-tkp-14 jan

PANDUAN PELAYANAN • • • •

I. DEFINISI II. RUANG LINGKUP III. TATA LAKSANA IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5. • Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di RS Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)  kualifikasi Ka unit 2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis  uraian tugas • luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1. • Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya. Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan 3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.1. • Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain. Elemen Penilaian TKP.5.1.1. 1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan 2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.2. • Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Elemen Penilaian TKP.5.2. 1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) 4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.3. • Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. Elemen Penilaian TKP.5.3. 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen  pola ketenagaan 2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional  SPO seleksi luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.4 • Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan. Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.2 2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam luwi-tkp-14 jan mekanisme pengawasan mutu di RS.

Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh : a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan; b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien; c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan; d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6. • Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Elemen Penilaian TKP. 6. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009 2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit  PERSI luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.1. Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKP. 6.1. 1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS 2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  IC 3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO 4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO 5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien  SPO manj komplain luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 6.2. • Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKP. 6.2. 1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien  Pedoman/Panduan/SPO 2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis 3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utk  Pedoman/Panduan/SPO 4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etisluwi-tkp-14 dan jan hukum / legal

luwi-tkp-14 jan