Communicatiewetenschap
Literatuurstudie naar de effectiviteit van op maat gemaakte internetinterventies ter bevordering van gezonde voeding
Vak
Afstudeerseminar Gezondheidsvoorlichting
Opdracht
Thesis
Naam
Amber Honing
Studentnummer
10101527
Docenten
Annemiek Linn & Védrana Halepovic
Datum van voltooiing
23-01-2012
Inhoudsopgave Inleiding ..................................................................................................................................... 2 Theoretisch kader ....................................................................................................................... 5 Tailoring ................................................................................................................................. 5 Computer-tailored interventies ............................................................................................... 6 Intentie & Eigen effectiviteit .................................................................................................. 7 Methode .................................................................................................................................... 11 Operationalisatie ................................................................................................................... 11 Selectiecriteria literatuur....................................................................................................... 11 Procedure .............................................................................................................................. 12 Resultaten ................................................................................................................................. 13 Deelvraag 1 ........................................................................................................................... 13 “In hoeverre hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de intentie van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?” ............ 13 Deelvraag 2 ........................................................................................................................... 16 “In welke mate hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de eigen effectiviteit van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?” ............................................................................................................................... 16 Gedrag (inname) ................................................................................................................... 18 Conclusie .................................................................................................................................. 24 Literatuur .................................................................................................................................. 26
1
Inleiding Volgens het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) eten mensen in Nederland nog steeds te ongezond (Veel Nederlanders laten gezonde voeding staan, 2011). Niet alleen in Nederland is dat het geval, maar ook in andere Westerse landen (Beer-Borst, Hercberg, Morabia, Bernstein, Galan & Galasso, 2000). Vergeleken met wat wordt aanbevolen, eten volwassenen te weinig fruit en groente en te veel vetten, suikers en eiwitten (Matthys, De Henauw, Devos & De Backer, 2003). Slechts een kwart van de Nederlanders eet genoeg fruit en maar veertien procent van hen eet de aanbevolen hoeveelheid groente per dag (Veel Nederlanders laten gezonde voeding staan, 2011). Een ongezond voedingspatroon kan leiden tot overgewicht, hart- en vaatziekten, diabetes en kanker (Seidenfeld, Sosin & Rickert, 2004). Terwijl het eten van groente, fruit en vis juist bevorderlijk is voor hart- en bloedvaten. Het is van belang dat mensen gezonder eten om (chronische) ziektes en de gevolgen daarvan te beperken. Zo leven mensen als gevolg van ongezonde voeding 1,2 jaar minder (Ons eten gemeten; gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland, 2004). Gezonder gedrag (zoals bijvoorbeeld gezonde voeding) leidt tot minder ziekten en lagere (gezondheids)kosten (Van Oers en Hoeyman, 2011). Niet alleen op individueel niveau kan een gezond voedingspatroon positieve effecten hebben, ook voor bedrijven kan dit leiden tot minder ziekteverzuim en minder arbeidongeschiktheid. Naast de effecten voor de nationale gezondheid, is geld dus ook een motief om mensen gezonder te laten eten. Geen wonder dat overheden er alles aan doen om mensen bewust te maken van de voordelen van gezonde voeding (Leefstijlcampagne Gezond Gewicht, n.d.). Dit doen zij door middel van campagnes en voorlichting. Gezondheidsvoorlichting zorgt voor veranderingen in kennis of voor verandering in manieren van denken (Green, 2008). Dit kan uiteindelijk leiden tot een verandering van gedrag of levensstijl.
De afgelopen jaren zijn steeds meer mensen ‘online’ (Wantland, Portillo, Holzemer, Slaughter & McGhee, 2004). Dit betekent dat er kansen liggen om mensen via het internet te bereiken. Momenteel wordt er bij gezondheidsvoorlichting dan ook veel gebruik gemaakt van nieuwe media, zoals het internet (Crutzen, De Nooijer, Brouwer, Oenema, Brug & De Vries, 2009). In deze literatuurstudie wordt gekeken naar voedingscampagnes die hun doelgroepen via het internet proberen te bereiken. Volgens Borzekowski (2001) blijkt dat een advies via een computerondersteund programma meer impact heeft op de intentie om een ongezond
2
leefpatroon te veranderen. Oenema, Brug en Lechner (2001) stellen eveneens dat campagnevoeren via de computer en dan met name via het internet effectief is. Eén van de redenen dat interventies via het internet effectief zijn, is dat mensen uit zichzelf op zoek gaan naar informatie en de informatie die hen interesseert in hun eigen tempo kunnen verwerken. Daarnaast is het advies dat mensen ontvangen vaak ‘getailored’ ofwel op maat gemaakt. Volgens Rimer en Kreuter (2006) is tailoring het proces waarbij persoonlijke informatie omtrent een bepaald gezondheidsgedrag (in dit geval het voedingspatroon) wordt gewonnen (door bijvoorbeeld vragenlijsten) om vervolgens de juiste informatie of strategie te geven aan het individu om het gewenste gedrag te behouden of juist te gaan uitvoeren. Tailored interventies met betrekking op voedingsadvies geven mensen dus informatie die gebaseerd is op persoonlijke informatie omtrent de voeding. De voedselinname, persoonlijke motivatie, attitudes en de eigen doeltreffendheid om gezonder te gaan eten zijn hier voorbeelden van (Brug, Oenema, Kroeze en Raat, 2005). Door de op maat gemaakte informatie zijn mensen gemotiveerd om de boodschap te lezen en betrokken te blijven (Neville, O’Hara & Milat, 2009). Dit is in lijn met het Elaboration Likelihood Model (Petty & Cacioppo, 1994), waar straks in het theoretisch kader verder op in wordt gegaan. Computer-tailored interventies zijn er in meerdere vormen. De informatie wordt weliswaar altijd via de computer gewonnen, maar het op maat gemaakte advies kan via geprint materiaal, cd-rom of het internet geleverd worden. In deze studie wordt gekeken naar op maat gemaakte internetinterventies. Volgens Lustria, Cortese, Noar en Glueckauf (2009) biedt het internet namelijk de meeste opties om de tailored informatie over te brengen. Meer hierover is te lezen in het theoretisch kader. Deze literatuurstudie geeft een overzicht van onderzoeken omtrent de effectiviteit van voedingsinterventies die via het internet worden aangeboden en waarbij advies op maat wordt gegeven. Daarmee wordt antwoord gegeven op de vraag: “In hoeverre hebben tailored webbased interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de inname van groente, fruit en vet bij volwassenen tussen de 18 en 45 jaar?”
Dit onderzoek is maatschappelijk relevant, omdat de gezondheidsrisico’s van ongezonde voeding groot zijn. Volgens het RIVM is tien procent van de sterfte in Nederland het gevolg van ongezonde voeding, dit zijn 13.000 doden per jaar. Het zou 13.000 doden per jaar schelen als iedereen gezond genoeg zou eten. Het is dus belangrijk dat mensen door middel van interventies gemotiveerd worden om gezonder te gaan eten. De informatie die in deze review naar voren komt, kan gebruikt worden bij het ontwikkelen van nieuwe campagnes en 3
interventies, zodat mensen uiteindelijk gezonder gaan eten. Het wetenschappelijk doel van deze studie is om bestaande kennis omtrent tailored web-based interventies in kaart te brengen. Deze review geeft dan ook een overzicht van wat er al bekend is over tailored webbased interventies om gezonde voeding te promoten. Eerdere literatuuronderzoeken lieten al zien wat het effect is van (web-based) tailored interventies op verschillende vormen van gezondheidsgedrag, zoals stoppen met roken, alcohol gebruik verminderen en gezondere voeding (Lustria et al., 2009). Daarnaast zijn er ook studies te vinden die een overzicht geven van computer-tailored interventies en het effect op de voeding, zoals dat van Brug, Oenema en Campbell (2003) en van Neville et al. (2009). Een review omtrent tailored web-based en het effect op de voeding ontbreekt echter. Met deze studie wordt een poging gedaan om het gat van informatie te dichten.
4
Theoretisch kader Dit hoofdstuk van het onderzoek geeft meer informatie over de theorie omtrent tailored webbased interventies. De elementen uit de probleemstelling worden hierbij verder uitgewerkt. Het proces van tailoring komt aan bod, evenals de verschillende vormen van computertailored interventies, waarbij web-based interventies verder worden uitgelicht. Tot slot worden de theorieën die gebruikt zijn bij de ontwikkeling van de interventies besproken. In dit gedeelte komen ook de twee deelvragen naar voren.
Tailoring In deze studie wordt gekeken naar tailored web-based interventies die gezonde voeding promoten. In de inleiding was te lezen wat tailoring precies is, namelijk het winnen van informatie omtrent het voedingspatroon om daar vervolgens persoonlijke feedback op te geven. Advies op maat zorgt ervoor dat de informatie relevant is voor het individu. Relevantie en opvallendheid van de boodschap zijn belangrijke elementen om gedragsverandering te laten plaatsvinden (Rimer et al., 2006). Deze elementen zorgen er namelijk voor dat er motivatie ontstaat om de informatie te gaan lezen, verwerken en tot actie over te gaan. Tailoring zou door de persoonlijke relevantie van de boodschap volgens Rimer et. al (2006) dan ook een goede manier zijn om de motivatie te verhogen. Lustria et al. (2009) en Kroeze, Werkman en Brug (2006) ontdekten ook dat tailored feedback als relevanter wordt gezien. Daarnaast wordt volgens hen op maat gemaakte informatie eerder en volledig gelezen, beter onthouden en intensiever verwerkt, dan informatie die niet op maat is gemaakt. Uit onderzoek van Contento, Balch, Bronner, Lytle, Maloney, Olson en Swadener (1995) blijkt eveneens dat voedingscampagnes waarbij de informatie op maat gemaakt is (en daardoor relevant), vaak effectief zijn. Belangrijk hierbij is dat de persoon zelf actief participeert door zelfbeoordeling en daar vervolgens persoonlijke feedback op krijgt. De theorie omtrent relevantie, motivatie en actie sluit aan op het Elaboration Likelihood Model van Petty en Cacioppo (1994). Volgens hen kan informatie via twee wegen worden verwerkt, namelijk via de centrale en perifere route. Bij de centrale route verwerkt men de informatie op een actieve manier, zij lezen de informatie, koppelen dat aan andere informatie en vergelijken het met hun eigen ervaringen. Hierdoor kunnen sneller veranderingen plaatsvinden in attitude, intentie en gedrag. Mensen zijn gemotiveerd om informatie via de centrale route te verwerken als zij de boodschap relevant vinden voor zichzelf. Informatie die via de centrale route verwerkt wordt, wordt ook beter onthouden. ‘Getailorde’ informatie zal 5
door haar relevantie dus vaak via de centrale route verwerkt worden en dus beter onthouden worden. Daarnaast is een voedingscampagne effectief als mensen aandacht voor de boodschap hebben, als de boodschap sterke en overtuigende argumenten aanhaalt en als de informatie door een geloofwaardige bron wordt verteld (McGuire, 1985). Deze elementen zijn vaak aanwezig als de boodschap via de centrale route wordt verwerkt.
Computer-tailored interventies Zoals in de inleiding al werd aangegeven, zijn computer-tailored interventies er in drie verschillende vormen (Neville et al., 2009). Bij de eerste vorm van computer-tailored interventies wordt de persoonlijke informatie gewonnen via de computer, maar het advies wordt via geprint materiaal geleverd. Dit kan bijvoorbeeld via brieven, posters en folders. De tweede vorm van computer-tailored interventies zorgt voor meer interactie. Zij worden ondersteund door een computerprogramma. De informatie wordt geleverd via bijvoorbeeld cd-rom, mail of via een website (web-based). Bij de derde vorm van computer-tailored interventies wordt het advies geleverd via mobiele apparaten. Dit kunnen bijvoorbeeld mobiele telefoons zijn.
Volgens Lustria et al. (2009) biedt het internet de meeste opties om de tailored informatie over te brengen. Dit komt met name omdat het een rijk medium is. Daft en Lengel (1986) noemen een medium rijk als het (1) de mogelijkheid heeft om onmiddellijk te reageren, (2) gebruik maakt van verschillende kanalen om de informatie te verspreiden, (3) gebruik gemaakt wordt van versschillende talen en (4) de mate waarin de informatie persoonlijk is voor de ontvanger. Rijke media kunnen er beter voor zorgen dat de ontvanger zich aangesproken voelt en dat de boodschap relevant is (Lustria et al., 2009). In de tweede alinea van dit theoretisch kader is al uitgelegd waarom relevantie zo belangrijk is. Daarnaast heeft internet de mogelijkheid om de boodschap in verschillende vormen te gieten, denk bijvoorbeeld aan audio, video, games en de mogelijkheden tot chat en fora. Ook om die reden is internet een rijk medium.
Het gebruik van interactieve technologieën als het internet heeft ook volgens Brug et al. (2005) meer voordelen. Door de interactie die het internet biedt, kunnen participanten de antwoorden op de vragenlijsten meteen aan het interactieve systeem koppelen. Het op maat gemaakte advies wordt dan direct via het scherm weergegeven (Oenema et al., 2001). Er zit dus minder tijd tussen de voormeting en de feedback. Interactiviteit en persoonlijk advies 6
vergroten ook de betrokkenheid, waardoor er meer aandacht is voor de boodschap en waardoor het cognitieve proces beter wordt verwerkt (Kreuter, Bull, Clark & Oswald, 1999). Daarnaast zorgen technologische ontwikkelingen ervoor dat mensen tegenwoordig overal online kunnen zijn (Brug et al., 2005). Door het draadloze internet, laptops en mobiele telefoons met internet en applicaties kunnen mensen op elk moment van de dag en overal gebruikmaken van de mogelijkheid om een vragenlijst omtrent hun voedingsgedrag in te vullen en daar feedback op te krijgen. Op die manier kunnen zij advies krijgen op momenten dat zij die het meest nodig hebben, bijvoorbeeld tijdens lunchtijd. Zo kunnen respondenten ook bewuster gemaakt worden van de kansen die zij hebben om gezonder te eten. Dit kan bijvoorbeeld door informatie te sturen over verkooppunten die gezonde producten verkopen. Deze informatie is op maat gemaakt, afhankelijk van waar de persoon op dat moment is en welke voorkeuren hij/zij heeft.
Computer-tailored interventies zijn ook handig voor het onderzoek op zich. Ten eerste zijn er aan de tweede en derde vorm van computer-tailored interventies minder kosten verbonden. Advies via een website, chat of e-mail is goedkoper dan advies via geprint materiaal. Maar aan online onderzoek zitten meer voordelen. Als online vragenlijsten worden ingevuld, zijn zij direct beschikbaar voor dataverwerking. Er zijn ook mogelijkheden voor longitudinale studies, omdat het makkelijker is om mensen te bereiken voor follow-up vragenlijsten of om mensen te herinneren om de vragenlijst in te vullen (Bloom, 1998). Daarnaast kan er informatie gewonnen worden over de blootstelling aan de interventie. Zo kan worden nagegaan hoe lang de respondenten op de website zitten, welke onderdelen zij bezoeken en welke genoemde websites verder worden bezocht (Sutherland, Campbell, Ornstein, Wildemuth & Lobach, 2001).
Intentie & Eigen effectiviteit Sommige tailored web-based interventies zijn gebaseerd op theorieën die vaker voorkomen bij onderzoek naar gezondheidsgedrag. In dit gedeelte van het theoretisch kader worden een aantal theorieën besproken die in de studies die straks behandeld zullen worden, gebruikt werden. Daarbij komen verschillende determinanten naar voren die de gedragsverandering kunnen beïnvloeden. Uit deze theorie vloeien twee deelvragen voort. Deze hebben betrekking op de intentie en eigen effectiviteit van de mensen die de interventie ondergingen.
7
In de onderzoeken naar tailored web-based interventies zijn er een aantal determinanten die steeds terugkomen. Als deze determinanten positief beïnvloed worden, is het waarschijnlijker dat mensen het gewenste gedrag ook daadwerkelijk gaan uitvoeren. Kennis, houding, bewustzijn, subjectieve norm en de eigen effectiviteit zijn hier voorbeelden van. Op maat gemaakte interventies blijken de motivatie en de intentie om gezonder te gaan eten te verhogen. In deze literatuurstudie speelt intentie een belangrijke rol, aangezien intentie een goede voorspeller is voor het (voedings)gedrag. Toch is intentie geen garantie om gedragsverandering te laten plaatsvinden (Sheeran, 2002). Om mensen van een gezonder voedingspatroon te overtuigen, zijn het eigen vermogen van de persoon en de mogelijkheden die de omgeving biedt belangrijk. Om het gat tussen intentie en gedragsverandering te verkleinen zouden de interventies zich volgens Brug et al. (2005) nog meer moeten richten op het geven van handvatten. Hierbij kan gedacht worden aan meer informatie over hoe mensen ongezonde producten kunnen vervangen door gezonde producten of het opstellen van een persoonlijk actieplan om gezonder te gaan eten. De meeste interventies zijn gebaseerd op bepaalde theorieën ie vaker voorkomen bij onderzoek naar gezondheidsgedrag. De theorie van gepland gedrag gaat bij gedragsverandering uit van de intentie van mensen om gezonder te gaan eten (Ajzen, 1988). Deze theorie is een verdere uitwerking van de theorie van beredeneerd gedrag (Ajzen & Fishbein, 1980). Deze theorie stelt dat bepaald gedrag het best te voorspellen is door te kijken naar de gedragsintentie. Gedragsintentie wordt gevormd door drie aspecten: de attitude van de persoon tegenover het gedrag, de attitude van anderen tegenover het gedrag (subjectieve norm) en de eigen effectiviteit (self-efficacy) om het gedrag uit te voeren. Als iemand positief staat tegenover het eten van meer groente en fruit en minder vet, de omgeving van die persoon ook een positieve attitude heeft tegenover gezonde voeding en de persoon er zelf van overtuigd is dat hij/zij dit gezonde gedrag kan uitvoeren, zal de gedragsintentie groot zijn. Gebleken is dat het gedrag sneller uitgevoerd zal worden als er specifiek naar verwezen wordt. De actie moet worden omschreven, het doel daarvan, de context waarin het moet plaatsvinden en wanneer de actie moet gebeuren. Gezond eten -> twee ons groente -> thuis -> vandaag bij het avondeten. Deze elementen zijn dan ook belangrijk om te verwerken in een interventie. Meerdere onderzoeken naar de effectiviteit van tailored web-based interventies hebben gekeken naar de mate waarin de interventie de intentie heeft beïnvloed. Zoals te lezen kan intentie een goede voorspeller zijn om gedragsverandering te laten plaatsvinden. Daarom is in 8
deze literatuurstudie ook een deelvraag opgenomen waarin gekeken wordt naar de intentie van mensen om meer groente en fruit te eten en minder vet. Deelvraag 1: “In hoeverre hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de intentie van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?” Niet alleen intentie, maar ook de eigen effectiviteit (self-efficacy) blijkt vaak terug te keren in de artikelen. De eigen effectiviteit slaat terug op het vermogen en de overtuiging van de persoon om zelf bepaald gedrag uit te voeren. Als iemand ervan overtuigd is dat het hem/haar lukt om meer groente en fruit te eten en minder vet, dan zal gedragsverandering sneller plaatsvinden dan als men daar negatiever tegenover staat. In het transtheoretisch model speelt de eigen effectiviteit een belangrijke rol. Prochaska, Redding en Evers (2002) stellen dat gedragsverandering plaats vindt aan de hand van verschillende stadia. Personen verwerken de informatie op hun eigen tempo en komen als gevolg hiervan in één van de verschillende stadia terecht. Deze fases zijn: (1) voorbeschouwing, (2) overweging, (3) voorbereiding, (4) actie en (5) behoud. . Belangrijke elementen bij deze theorie zijn het zelfvertrouwen dat een persoon heeft om het gewenste gedrag te kunnen uitvoeren (eigen effectiviteit), het afwegen van de voor- en nadelen van de gedragsverandering (beslissingsbalans) en de dingen die iemand doet om het proces richting verandering te vergemakkelijken (processen). Elk element varieert per fase. In de eerste fase is een persoon zich niet bewust over het feit dat hij/zij een probleem (onvoldoende groente & fruit en te veel vet eten - > meer kans op overgewicht en ziektes) heeft. Het kan ook zijn dat de persoon het probleem signaleert, maar dit niet betrekt op zijn/haar eigen gedrag. Zo kan iemand niet door hebben dat hij/zij niet genoeg groente & fruit eet en te veel vet. In de tweede fase zal de persoon na gaan denken over het feit dat hij/zij niet voldoende groente & fruit eet en wat de gevolgen daarvan zijn. Het individu staat open over informatie omtrent voeding, maar heeft nog niet besloten om te veranderen. Pas in de derde fase neemt hij/zij de beslissing om iets te doen aan het probleem. Hij/zij maakt plannen, bijvoorbeeld door op zoek te gaan naar gezonde recepten. In de vierde fase gaat de persoon over tot actie. Hij/zij koopt groente & fruit en minder producten waar vet in zit en hij/zij consumeert deze. In deze fase is de omgeving erg belangrijk, mensen die steun geven kunnen helpen om het gewenste gedrag te behouden. Dit is de laatste fase van TTM. Het individu moet volhouden en genoeg groente em fruit en minder vet te blijven eten. De gezonde 9
levensstijl moet geïntegreerd worden. Het verloop van de ene naar de ander fase is niet synchroon. Het proces is dus ook niet lineair, iemand kan namelijk lang in één bepaalde fase blijven hangen of terugvallen in een andere fase. Interventies geven dus vaak (tailored) advies dat gericht is op de fase waarin de persoon zit (Greene, Rossi, Rossi, Velicer, Fava & Prochaska, 1999). Het Precaution Adoption Process Model (Weinstein, 1988) toont vergelijkingen met het Transtheoretisch Model in de zin dat het ook over verschillende fases van verandering gaat. Volgens Weinstein (1988) is met name de stap waarin iemand zich bewust wordt van het ongewenste gedrag (ik weet dat ik te weinig groente en fruit eet en te veel vet) erg belangrijk in het proces. Pas als dit stadium bereikt is, zijn mensen gemotiveerd om te veranderen. De attitudes (“Ik vind het belangrijk om voldoende fruit te eten”), eigen effectiviteit (“Ik denk dat het mij lukt om iedere dag voldoende fruit te eten”) en sociale invloeden (“Mijn omgeving vindt het eten van fruit belangrijk”) worden dan pas relevant om te bepalen of iemand het gewenste gedrag gaat uitvoeren. Omdat met name de eigen effectiviteit in de artikelen een prominente rol speelt, is in deze literatuurstudie ook een deelvraag opgesteld naar de effectiviteit van de interventies op deze determinant. Deelvraag 2: “In welke mate hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de eigen effectiviteit van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?”
10
Methode In dit hoofdstuk van het onderzoek wordt een beschrijving gegeven van de onderzoeksmethode. Ten eerste zullen de begrippen die in de onderzoeksvraag aan de orde komen nog even kort worden geoperationaliseerd. Vervolgens wordt er omschreven aan welke criteria de geselecteerde literatuur moet voldoen. Tot slot zal verder worden ingegaan op de procedure die gevolgd is bij het zoeken naar de wetenschappelijke artikelen. Operationalisatie “In hoeverre hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de inname van groente, fruit en vet bij volwassenen tussen de 18 en 45 jaar?”
Tailoring is het belangrijkste element in deze vraagstelling. De letterlijke vertaling van tailoring is ‘op maat maken’. Bij tailored interventies gaat het dan ook om het geven van op maat gemaakt advies. Dit advies wordt gemaakt aan de hand van persoonlijke informatie die door middel van bijvoorbeeld een vragenlijst wordt verzameld. Web-based slaat terug op de manier waarop de informatie is verzameld en via welke weg het advies is gegeven, namelijk via het internet. Een interventie is een ingreep met als doel de kennis, houding en/of het gedrag van personen te beïnvloeden. In dit geval om mensen meer groente en fruit en minder vet te laten eten. Selectiecriteria literatuur Om een zo compleet mogelijk antwoord te geven op de onderzoeksvraag is er een aantal selectiecriteria opgesteld om te bepalen welke onderzoeken er wel en niet worden opgenomen in deze studie. In dit onderzoek zijn enkel empirisch wetenschappelijke artikelen gebruikt. Tijdens de zoektocht naar literatuur is gebleken dat er weinig onderzoeken van voor 1996 zijn die zich richten op tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding. Daarom is gekozen om gepubliceerde artikelen vanaf dat jaar te gebruiken tot aan artikelen die in 2011 zijn gepubliceerd. Een studie werd opgenomen in de review als het ging om een gerandomiseerd onderzoek of quasi-experimentele onderzoeken met voor- en nameting. De interventie moet gezonde voeding promoten en zich richten op volwassenen tussen de 18 en 45 jaar. De artikelen zijn in het Nederlands of in het Engels gepubliceerd. Daarnaast moeten de studies als instrument een survey gebruikt hebben, waarbij vragen gesteld worden over hun eetpatroon (voedselinname) voor en na de interventie en vragen over de intentie om gezonder te eten. 11
Procedure Om aan de juiste literatuur te komen, zijn verschillende online databases doorzocht. Via de Universiteitsbibliotheek van Amsterdam en Google Scholar zijn een aantal artikelen gevonden. Maar ook via ScienceDirect, PiCarta en Sage Journals online is de juiste literatuur gevonden. De gebruikte zoektermen waren: “Tailored web-based interventions AND food and vegetable consumption AND nutrition education”, “Tailored web-based nutrition interventions”, “Tailored web-based interventions AND healthy eating/food”, “Tailored webbased interventions AND Diet”, “Tailored web-based interventions AND fat intake”. Als een artikel gebruik heeft gemaakt van interessante bronnen die dit onderzoek kunnen ondersteunen, zijn deze bronnen ook gebruikt (sneeuwbalmethode).
12
Resultaten De afgelopen jaren zijn er meerdere onderzoeken gedaan naar tailored web-based interventies en hun effect op de voeding. In dit hoofdstuk wordt gekeken wat de uitkomsten zijn van de onderzoeken naar tailored web-based interventies. Daarbij wordt antwoord gegeven op de deelvragen en op de hoofdvraag.
Deelvraag 1 “In hoeverre hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de intentie van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?”
Oenema, Brug en Lechner (2001) onderzochten in hoeverre mensen zich bewust waren van hun eigen vet, fruit en groente inname en of hun intentie toenam. Dit deden zij door een tailored web-based interventie met een untailored interventie te vergelijken. De volwassenen werden random verdeeld over één van de twee interventies. De voormeting werd gedaan via vragenlijsten die uit drie onderdelen bestonden. Het eerste gedeelte bestond uit vragen over leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, opleidingsniveau, leefsituatie (alleen of samen), het volgen van een bepaald dieet en het wel of niet doen van de boodschappen. Het tweede gedeelte bestond uit vragen over de voedselinname. De frequentie van bepaalde etenscategorieën werd daarmee gemeten (zuivelproducten, kaas, vlees, saus, hartige snacks en zoete snacks). Uit deze vragen werd vervolgens een vetscore berekend. Daarnaast werden er tien vragen gesteld over de groente en fruit consumptie. Het derde gedeelte van de vragenlijst bestond uit vragen over het bewustzijn van de respondenten omtrent hun eigen voedingspatroon. Deze meting bestond uit twee gedeeltes: de eigen waargenomen inname (hoeveel fruit denk je dat jij zelf eet?) en de inname vergeleken met anderen (Denk je dat jouw voedingspatroon minder gezond is dan dat van andere mensen?). Met deze (vijfpunts- of ja/nee) vragen werden eveneens de self-efficacy en attitudes gemeten, evenals in welke fase van verandering men zit. De nameting werd ook gedaan met behulp van vragenlijsten, maar deze bestonden uit twee onderdelen. Het eerste gedeelte bestond weer uit vragen over het bewustzijn van de respondenten omtrent hun eigen voedingspatroon, met extra vragen over de intentie om gezonder te gaan eten. Het tweede gedeelte van de vragenlijst bestond uit vragen over de waardering, relevantie en het gebruiksgemak van de interventie.
13
De interventie zelf bestond uit een website waar men informatie kon vinden over vet, groente en fruit. Er werden recepten gegeven en elk onderdeel werd ingeleid met informatie over het belang van gezonde voeding. Vervolgens komen er vragen op het scherm te staan die de respondent kan invullen. Nadat alle vragen zijn beantwoord, verschijnt de feedback op het scherm. De controlegroep kreeg een algemene brief met informatie over voeding en het belang van gezonde voeding. Dit advies was niet op maat gemaakt. Uit het onderzoek is gebleken dat de respondenten uit de tailored interventie significant meer intentie hebben om minder vet te eten. Zij waren minder snel geneigd te denken dat zij in vergelijking met anderen zelf minder vet aten. De eigen waargenomen fruitinname en deze in vergelijking met anderen, was significant hoger bij de tailored interventie groep. Zij waren dus minder negatief over hun eigen fruit consumptie. Voor groente is dit juist andersom, daar geloofden de respondenten uit de tailored interventie groep juist dat zij minder groente aten dan anderen. Intenties om meer groente en fruit te eten waren eveneens significant hoger bij de respondenten van de tailored interventie. Oenema deed later nog een onderzoek naar de intentie van mensen om meer groente en fruit te eten en minder vet. Het doel van het onderzoek van Oenema, Tan en Brug uit 2005 was om te meten in hoeverre een tailored web-based interventie (om te zorgen dat zij minder vet en meer groente en fruit eten) effect heeft op de intentie van mensen om meer groente en fruit te eten en minder vet op korte termijn. Daarnaast onderzochten zij of de waargenomen relevantie, individualisering en interessantheid van de boodschap deze effecten medieërde. De respondenten werden verdeeld over drie groepen: (1) een tailored web-based interventie groep (2) een controlegroep die algemene informatie ontvangt en (3) een controlegroep die geen informatie ontvangt. Zij werden random verdeeld over de drie groepen. Door middel van vragenlijsten werd het bewustzijn van het eigen voedingspatroon, de intentie om het voedingspatroon te veranderen en de vet, fruit en groente inname gemeten. Om de vetinname te meten werden vragen gesteld omtrent verschillende voedselcategorieën (zuivelproducten, beleg, kaas, vlees, saus, zoete snacks en hartige snacks). Daarnaast werden er vragen gesteld over groente en fruit (rauwe en gekookte groente en fruitsappen, etc.). Deze werden gemeten bij voormeting en follow-up. De eigen waargenomen inname en intentie om het voedingspatroon te veranderen werden eveneens gemeten bij voormeting en follow-up. Dit werd gedaan door middel van vijfpuntsschalen “Hoeveel fruit denk je te eten?” (heel weinig – heel veel) of “Ben je van plan meer groente en fruit te gaan eten?” (zeker niet – zeker wel). De nameting bestond uit vragen over de interventie zelf (gebruiksvriendelijkheid etc.). 14
Uit de resultaten is gebleken dat de respondenten uit de twee controlegroepen lager scoorden (voor vet- en groente inname) op bewustzijn en dat zij minder intentie hadden om te veranderen dan de tailored interventie groep. De respondenten uit de controlegroepen bleken na de interventie ook minder groente te eten dan de tailored interventie groep. Voor fruitinname werd geen significant verschil gevonden. Daarnaast werd er een significant mediërend effect gevonden voor waargenomen relevantie, individualisering en interessantheid van de boodschap op de intentie om minder vet te eten. De waargenomen relevantie en individualisering van de boodschap op de intentie om meer groente te eten bleken eveneens significant. Hieruit is gebleken dat relevantie, individualisering en interessantheid van de boodschap belangrijke elementen zijn om mensen gezonder te laten eten. De tailored webbased interventie blijkt dus effect te hebben op het bewustzijn en de intentie van vet, groente en fruit inname. De resultaten uit de onderzoeken van Oenema et al. (2001) en Oenema et al. (2005) komen overeen met nog een ander onderzoek over het bewustzijn van het voedingspatroon en de intentie om gezonder te eten. Oenema en Brug (2003) deden onderzoek naar de vraag of een tailored web-based interventie effect heeft op het bewustzijn en de intentie om te veranderen (meer groente en fruit en minder vet eten) vergeleken met een tailored print interventie. Daarbij vroegen zij zich af of er verschil in effect zat tussen mensen met diverse opleidingsniveaus. Zij voerden een gerandomiseerd experiment (3x2) uit met voor- en nameting. Het experiment bestond uit drie (twee interventie groepen en één controlegroep) x twee (hoog opgeleid versus laag opgeleid). Ook in deze studie kwam naar voren dat na de tailored web-based interventie de respondenten zich beter bewust waren van hun eigen groente, fruit en vet inname en dat zij meer intentie hadden om het gedrag te veranderen. Maar het grootste effect op het bewustzijn en de intentie bleek te gelden voor vet inname en in mindere mate voor groente en fruit. De verschillen in opleiding werden niet gevonden, maar er is gebleken dat lager opgeleiden wel iets meer voordelen putten uit de tailored web-based interventie. Kypri & McAnally (2005) deden onderzoek naar het effect van een web-based interventie met persoonlijk advies om mensen meer te laten beweging, meer groente & fruit te laten eten, minder alcohol te laten drinken en minder te roken. Daarbij werd gekeken in hoeverre de respondenten de intentie hebben om het advies op te volgen. In hun onderzoek vergeleken zij drie groepen: (1) een web-based interventie met persoonlijk advies, (2) een groep die alleen het assesment invulde en (3) een groep die alleen bij een deel van de voormeting betrokken 15
was. De deelnemers uit alle drie de groepen beantwoorden via het web demografische vragen en hun bloeddruk werd gemeten. Groep 3 werd vervolgen naar huis gestuurd met het bericht dat zij over zes weken een vragenlijst moesten invullen via het web. De respondenten uit de andere twee groepen werd vervolgens digitaal een vragenlijst aangeboden die zij moesten invullen. Deze vragenlijsten bevatten vragen over groente, fruit en alcohol consumptie, sportgedrag en rookgedrag. De respondenten uit groep 1 kregen daar vervolgens persoonlijk feedback op (aanbevelingen om meer groente en fruit te eten, de risico’s van te weinig groente en fruit en zij kregen informatie over hun consumptie in vergelijking met anderen). De respondenten uit groep 2 kregen de feedback niet. Zes weken daarna kregen de respondenten uit alle groepen een uitnodiging een vervolgvragenlijst in te vullen. Uit de resultaten is gebleken dat de deelnemers uit groep 1 significant meer geneigd zijn de aanbevelingen om meer groente en fruit te eten op te volgen, dan groep 3. Significante verschillen in intentie zijn niet gevonden tussen groep 1 en 2 of tussen 2 en 3. Uit de resultaten van deze is gebleken dat de tailored web-based interventie een positief effect hebben op de intentie van mensen om gezonder te eten. De deelnemers hadden meer intentie om meer groente en fruit te eten en minder vet.
Deelvraag 2 “In welke mate hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de eigen effectiviteit van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?”
Park, Nitzke, Kritsch, Kattelmann, White, Boeckner, Lohse, Hoerr, Greene en Zhang (2008) deden onderzoek naar de vraag of de werking van een tailored web-based interventie (gebaseerd op het transtheoretisch model) anders is dan die van een nontailored web-based interventie. Zij hebben zich gericht op adolescenten tussen de 18 en 24 jaar, omdat met name deze groep zich niet aan de aanbevolen porties groente en fruit houden. Daarnaast vormen zij de toekomst en zullen ze als rolmodellen worden gezien door de volgende generatie. Vóór de interventie werden de elementen die belangrijk zijn in het TTM via vragenlijsten gemeten: eigen effectiviteit, beslissingsbalans en processen (deze worden uitgelegd in het theoretisch kader). Direct na de interventie werden eigen effectiviteit en de beslissingsbalans nogmaals gemeten. Er werden tevens vragen gesteld over wat men van de web-based tailored interventie vond.
16
De eigen effectiviteit omtrent het eten van groente en fruit werd gemeten via Likertschalen. Een voorbeeld daarvan is: “Ik ben er zeker van dat ik de aanbevolen porties groente per dag zal eten”, de respondenten konden vervolgens kiezen tussen 1(onzeker) tot 5(heel zeker). De beslissingbalans omtrent groente en fruit werd eveneens gemeten via Likertschalen. Voorbeeld: “Door fruit te eten hou ik mijn gewicht in balans” of “Fruit is duur”. Hiermee werd gekeken hoe belangrijk de respondenten de voor- en tegenargumenten om meer groente en fruit te nemen vonden. De processen werden ook gemeten via Likertschalen, zo werd gemeten hoe vaak men dacht aan strategieën om meer groente en fruit te eten. Voorbeeld: “Hoe vaak heb je de afgelopen groente en fruit als snack gebruikt”, men kon kiezen uit 1(nooit) tot 5(zeer vaak). Via een bepaald algortime dat gebaseerd is op de ‘Dietary Guidelines’, werden de respondenten steeds ingedeeld in één van de fases van het TTM (zie theoretisch kader). Door vragen te stellen over de motivatie en de daadwerkelijke inname van groente en fruit werd gekeken welke strategie voor die persoon de juiste was. Iemand die in één van de eerste fases van het TTM zit, zal bijvoorbeeld veel barrières zien en weinig zelfvertrouwen hebben om meer groente en fruit te eten. Voor de respondenten die in deze fase zitten, zijn interactieve modules opgezet om dit te veranderen door direct feedback te geven op zelftesten (door bijvoorbeeld feiten over groente en fruit te geven, maaltijdplanningen en informatie over goedkoop en gezond boodschappen doen). Uit de resultaten is gebleken dat er voor self-efficacy een verschil zit tussen groente en fruit. De self-efficacy van de respondenten om meer groente te eten is toegenomen vanaf de voormeting, tot aan nameting en follow-up. De self-efficacy voor het eten van fruit is toegenomen vanaf de voormeting tot nameting, maar dit werd niet volgehouden bleek uit de follow-up resultaten. Toch blijkt hieruit dat mensen door de interventie er meer zelfvertrouwen in hebben dat zij voldoende groente en fruit zullen gaan eten. Voor de beslissingsbalans geldt dat de respondenten meer voordelen gingen zien in het eten van groente & fruit en minder nadelen. Respectievelijk 57 procent (voor fruit) en 61 procent (voor groente) van de respondenten is zelfverzekerder geworden in hun vermogen om meer fruit en groente te gaan eten. Er werd geen effect gevonden voor de veranderingsprocessen. Daarnaast bleek dat de tailored web-based interventie effect had op andere gedragsdeterminanten. Zo was 87 procent van de respondenten uit de behandelingsgroep het eens met de stelling: “Mijn attitude tegenover het eten van groente en fruit is verbeterd”, 69 procent zegt gemotiveerder te zijn om meer fruit te eten en 76 procent zegt datzelfde over het eten van groente. Daarnaast zegt het overgrote deel van de behandelingsgroep dat zij door het 17
programma meer kennis hebben over groente en fruit. Deze resultaten laten zien dat deze tailored web-based aanpak significante effecten hebben op belangrijke determinanten als kennis, motivatie, relevantie, eigen effectiviteit en attitude. De Bourdeaudhuij, Stevens, Vandelanotte en Brug (2007) kwamen uit op andere resultaten. Zij deden onderzoek naar het effect van een tailored web-based interventie op de vetinname (verder in het hoofdstuk zijn deze resultaten te lezen). Daarnaast werden er via vragenlijsten een aantal determinanten die van belang zijn bij de inname van vet gemeten (attitudes, subjectieve norm, bewustzijn, sociale norm, kennis, eigen effectiviteit, waargenomen voordelen en waargenomen nadelen). Volgens hun onderzoek werden er geen significante interactie effecten gevonden voor de determinanten van vetinname: attitudes, subjectieve norm, bewustzijn, sociale norm, eigen effectiviteit, waargenomen voordelen en waargenomen nadelen. Maar er is wel een interactie effect gevonden voor de waargenomen kennis (“Kun je onderscheid maken tussen voedsel met veel vet en weinig vet?) en objectieve kennis (rapportage van vetpercentages van verschillende voedselproducten). Bij de tailored webbased interventie groep werd een toename van waargenomen kennis gevonden, terwijl deze afnam in de andere twee groepen. Voor objectieve kennis werd eveneens een toename in de eerste groep gevonden, in de groep met algemene informatie werd er geen toe- of afname gevonden en in de controlegroep werd een afname gevonden. De onderzoeken die de eigen effectiviteit gemeten hebben, toonden verschillende resultaten. Uit de resultaten blijkt de tailored web-based interventie wel degelijk een positief effect te hebben op de eigen effectiviteit als het gaat om groente en fruit inname. De deelnemers waren ervan overtuigd dat zij in staat waren om meer groente en fruit te nemen. In het onderzoek naar vetinname blijkt echter dat de tailored web-based interventie geen effect had op de eigen effectiviteit van de deelnemers.
Gedrag (inname) Niet alleen Park et al. (2008) hebben bij het ontwikkelen van de interventie gebruik gemaakt van het Transtheoretische Model. Alexander, McClure, Calvi, Divine, Stropponi, Rolnick, Heimendinger, Tolsma, Resnicow, Campbell, Strecher en Johnson (2010) deden dat ook. Zij hebben onderzocht of er een verschil zit in de effectiviteit van verschillende soorten interventies. Zij hebben gemeten of er een verandering van groente en fruit inname heeft plaatsgevonden. Er is daarbij onderscheid gemaakt tussen drie interventies: een (1) untailored web-based intreventie, een (2) tailored web-based interventie en een (3) tailored web-based 18
interventie + extra motivatieadvies via de email. De personen zijn random verdeeld over één van de drie groepen. Het programma/de interventie is gebaseerd op het transtheoretisch model. Door middel van vragenlijsten omtrent de inname van groente en fruit is vier keer gemeten of er verandering heeft plaatsgevonden; vóór de interventie en drie, zes & twaalf maanden na de interventie. Uit het onderzoek is gebleken dat er in alle drie de groepen een significante toename van groente en fruit inname heeft plaatsgevonden. Het grootste effect was te vinden bij de derde groep, de tailored web-based interventie + extra motivatie advies via de email. Papadaki & Scott (2005) gebruikten eveneens het transtheoretische model bij de ontwikkeling van hun tailored web-based interventie. Zij onderzochten of een interventie via het internet, met op maat gemaakt advies effect zou hebben op het volgen van een Mediterraans dieet. In zo’n dieet zijn het eten van veel groente, fruit, noten, peulvruchten en het eten van weinig zuivelproducten en vlees de standaard. Deze quasi experimentele studie werd uitgevoerd in Schotland en bestreek een periode van zes maanden. De resultaten werden gemeten door middel van een voor- en nameting. Om een vergelijking te trekken werd er gebruik gemaakt van een controle groep die algemene feedback kreeg via brochures. Bij de voormeting werd gevraagd naar de huidige inname van vier productcategorieën die belangrijk zijn binnen een Mediterraans dieet: consumptie van groente, fruit, peulvruchten en verzadigde vetten. Er werd de respondenten ook gevraagd een dagboek van hun eetpatroon bij te houden. De determinanten die centraal staan bij gedragsverandering werden eveneens gemeten via vragen (attitudes, motivatie, kennis, self-efficacy, waargenomen voor- en nadelen van het dieet, etc.). Daarnaast werd hun gewicht, lengte, buikomvang, cholesterol en bloeddruk gemeten. De respondenten werd gevraagd minimaal één keer per week de website te bezoeken. Het advies (met bepaalde doelstellingen) werd na de voormeting via de email naar hen toegezonden. Vervolgens werd om de zes weken een korte vragenlijst ingevuld over het wel of niet behalen van de doelstellingen, waarop weer advies werd gegeven. Uit de resultaten is gebleken dat de respondenten uit de interventie groep significant meer groente en fruit gingen eten na de interventie. Bij de controlegroep nam de inname van groentes eveneens toe, maar de inname van fruit nam af na de interventie. In 2008 kwam er een vervolgonderzoek uit van Papadaki & Scott waarin zij het eetgedrag van de deelnemers na drie maanden nog eens onder de loep namen. Hieruit is gebleken dat ook na in totaal negen maanden de respondenten uit de interventie nog steeds meer groentes aten dan dat zij eerst deden. De gemiddelde inname van groente is significant gestegen met één portie 19
meer per dag in vergelijking met de voormeting. De toename in fruit die na zes maanden werd gemeten, werd niet gevonden na negen maand. De respondenten hebben de verhoogde fruit inname dus niet kunnen volhouden. Uit deze resultaten blijkt dat ook op de lange termijn de tailored web-based interventie invloed heeft op de inname van groente en fruit. Patrick, Calfas, Norman, Rosenberg, Zabinski, Sallis, Rock en Dillon (2011) vonden ook significante effecten op de inname van groente, fruit en vet. Zij onderzochten of een tailored web-based interventie helpt bij het afvallen van mannen met overgewicht en obesitas. De inname van vet, groente, fruit en vezels speelt daar een grote rol bij. Maar er werd ook gekeken naar het sportgedrag van de mannen. Van de mannen werd verwacht dat zij gedurende een jaar één keer per week de website bezochten. Het opstellen van doelen en het vergroten van de self-efficacy en steun uit de omgeving waren belangrijke elementen. Bij het eerste bezoek werden de deelnemers random verdeeld over de groep die de tailored webbased interventie ondergingen of een controlegroep die op de wachtlijst werden geplaatst en geen interventie ondergingen. Tijdens de voormeting werd het BMI berekend en moesten de respondenten vragenlijsten invullen over hun voedingspatroon. Hiermee werd gemeten hoe veel verzadigde en onverzadigde vetten zij aten en hoe veel groente, fruit en vezels zij aten. Na twaalf maanden werd gekeken of er een verandering heeft plaatsgevonden. Uit de resultaten is gebleken dat er na een jaar interventie geen significant effect te vinden was op het BMI, gewicht en de buikomvang. Maar er is wel gebleken dat mannen die de interventie vaak gebruikten minder verzadigde en onverzadigde vetten aten en meer groente, fruit en vezels tot zich namen, in vergelijking met mannen die minder werden blootgesteld aan de interventie. Hoewel dit niet genoeg was om een afname in het BMI, gewicht en de buikomvang waar te nemen, laat deze studie toch de kracht van een tailored web-based interventie zien op een verhoogde inname van groente, fruit en vezels en een verlaging van de vetinname. Ook Winett, Anderson, Wojcik, Winett en Bowden (2007) vonden significante effecten op de fruit, groente en vet inname na blootstelling aan een tailored web-based interventie. Zij deden onderzoek binnen veertien kerkgenootschappen. De kerkgenootschappen werden random verdeeld over drie groepen : (1) een tailored web-based interventie + ondersteuning via de kerk, (2) enkel de tailored web-based interventie en (3) een controlegroep die geen interventie ondergingen. Het voornaamste doel van hun studie was om te onderzoeken of het sportgedrag zou toenemen en het gewicht zou afnemen. Maar via vragenlijsten die de voedselfrequentie 20
meten, werden ook de inname van groente, fruit en vet gemeten. Zeven en zestien maanden na de interventie werd weer via vragenlijsten de voedsel frequentie gemeten. Gedurende twaalf weken moesten de deelnemers één keer per week de website bezoeken. Zij moesten online assesments invullen en doelen opstellen, vervolgens kregen ze op maat gemaakt advies. De deelnemers die ook ondersteuning via de kerk ontvingen werden aangespoord het programma te blijven gebruiken. Daarnaast werden zij op verschillende manieren aangemoedigd, zo werden behaalde doelen op posters geprint en opgehangen in de kerk. Uit de resultaten (zeven maanden na de interventie) is gebleken dat de deelnemers uit beide tailored web-based interventies meer groente en fruit zijn gaan eten, in vergelijking met de controlegroep. Zij aten 1,5 stuks meer groente en fruit per dag. Ook na zestien maanden bleken de deelnemers dit vol te houden. Tussen groep 1 (de tailored web-based interventie + ondersteuning via de kerk) en groep 2 (enkel de tailored web-based interventie) bleek geen verschil te zitten in inname van groente en fruit. Voor de vetinname geldt dat de respondenten uit groep 1 weliswaar na zeven en zestien maanden minder vet tot zich namen dan de controlegroep, maar dit effect was niet significant. Hieruit blijkt dat tailored web-based interventies wel degelijk effect hebben op de groente en fruit inname en in mindere mate voor de vetinname. Kroeze, Oenema, Campbell en Brug (2008) deden onderzoek naar de doeltreffendheid van een web-based en een geprinte computer-tailored interventie op het gedrag om minder verzadigde vetten te eten. Het doel was om een tailored web-based interventie, een interventie met tailored geprint materiaal en een interventie met algemene informatie met elkaar te vergelijken. Daarnaast wilden zij weten of er bij de twee tailored groepen een verschil zat in doeltreffendheid, met name bij mensen waarvan bij de voormeting een hoge inname van vet werd gemeten (risicogroep). De computer-tailored interventie was gebaseerd op de theorie van gepland gedrag. Voor de interventie werd door middel van vragenlijsten gemeten hoeveel producten met vet de respondenten consumeerden. Zij beantwoorden vragen over hoe vaak, hoe veel en welk soort (veel, gemiddeld of weinig vet) voedsel zij de afgelopen vier weken tot zich hebben genomen. Op basis van deze gegevens werd er een persoonlijke vetscore berekend. Maar er werden ook vragen gesteld over de eigen percepties die mensen hebben van hun voedingspatroon. De attitude (het is goed of fout om minder vet te eten), self-efficacy (het is makkelijk of moeilijk om minder vet te eten) en de intentie om minder vet te gaan eten 21
werden gemeten. Op basis van deze gegevens en de leeftijd, het geslacht, lengte en het gewicht werd vervolgens een advies uitgegeven. Vervolgens werd er één en zes maand(en) na de interventie gekeken of er een effect op de inname van vet werd gemeten. Dit werd wederom gedaan via vragenlijsten met betrekking op het voedselpatroon. Daarbij werd gekeken naar de inname van energie (megajoules), onverzadigde en verzadigde vetten. Één maand na de interventie werd het proces door de respondenten geëvalueerd. Er werd gevraagd of zij de gekregen informatie volledig gelezen, bewaard en besproken hebben met anderen. Web-based tailoring vs algemene informatie Uit de resultaten één maand na de interventie is gebleken dat vergeleken met de groep respondenten die algemene informatie ontvingen, de inname van energie,verzadigde en onverzadigde vetten significant is afgenomen bij de respondenten in de tailored web-based interventie. Voor de respondenten uit de tailored web-based interventie die bij de voormeting een hogere vet inname hadden dan gemiddeld (risicogroep), geldt dat de totale inname van vet en energie eveneens significant is verminderd. De resultaten van de nameting zes maanden na de interventie wezen uit dat enkel voor de risico groep de energie inname significant lager was, in vergelijking met de groep respondenten die algemene informatie ontvingen. Tailored geprinte informatie vs algemene informatie Daarnaast bleek dat één maand na de interventie de inname van energie,verzadigde en onverzadigde vetten significant is afgenomen bij de respondenten in de groep die tailored geprint advies kregen, in vergelijking met de groep die algemene informatie ontving. Ditzelfde geldt voor de risicogroep binnen de tailored geprinte informatie. Na zes maanden bleef de energie inname significant lager in de gehele groep die de geprinte feedback ontvingen. De inname van energie,verzadigde en onverzadigde vetten bleef ook na zes maanden significant lager als alleen gekeken wordt naar de risicogroep. Web-based tailoring vs tailored geprint advies Tussen de twee groepen die op maat gemaakt advies ontvingen (de ene groep via het web, de andere groep via geprint material) is geen significant verschil in effect gevonden. Dit geldt zowel voor de gehele populatie als voor de risicogroepen. Dit onderzoek stelt dat er op korte termijn geen verschil zit in effect (op de inname van energie, verzadigde, onverzadigde vetten) tussen een tailored web-based interventie en een 22
tailored interventie via geprint materiaal. Beide groepen lieten een significante afname van verzadigde vetten zien in vergelijking met algemene informatie. De Bourdeaudhuij et al. (2007) deden ook onderzoek naar vet inname. Zij voerden een quasiexperimenteel onderzoek uit naar de effectiviteit van een tailored web-based interventie op het gedrag. Zij verdeelden werknemers van zes bedrijven random over drie groepen: (1) de tailored web-based interventie groep, (2) de interventiegroep die algemene informatie ontving en (3) de groep die geen interventie onderging. Door middel van een voor- en nameting werd via vragenlijsten het effect gemeten. Voor de eerste twee interventie groepen geldt dat zij de vragenlijsten via het intranet invulden en de feedback ook via deze weg ontvingen. De voormeting vond één week voor de interventie plaats. Om de vet inname te meten werden er vragen gesteld over de inname van verschillende voedselcategorieën. Hiermee werd het energie- en vetpercentage gemeten. Dit komt overeen met de methode die Oenema et al. (2001 & 2005) gebruikten. Uit de resultaten is gebleken dat er bij de tailored web-based interventie groep een significante afname van vet inname heeft plaatsgevonden en een afname in het energiepercentage na de interventie, vergeleken met de groep die algemene feedback ontving en de controle groep. Participanten uit de tailored web-based interventie groep aten minder snacks, cake, koekjes, afhaalmaaltijden, beleg, boter, brood, cornflakes, sauzen, jus en dressings in vergelijking met de andere twee groepen. Vrijwel alle onderzoeken die de inname van groente, fruit en vet onderzochten laten een positief resultaat zien. De deelnemers die de tailored web-based interventies ondergingen, zijn minder vet gaan eten en meer groente en fruit.
23
Conclusie Op basis van de resultaten uit de verschillende onderzoeken die in deze literatuurstudie aan bod zijn gekomen, kan geconcludeerd worden dat tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding op de inname van groente, fruit en vet een positief effect hebben. Veel van de onderzoeken richten zich niet direct op gedragsverandering, maar op één van de graadmeters van gedragsverandering: intentie. “In hoeverre hebben tailored webbased interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de intentie van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?” was de eerste deelvraag die in deze literatuurstudie aan bod kwam. Vrijwel alle onderzochte studies die de intentie hebben gemeten, kwamen tot de conclusie dat de deelnemers meer intentie hadden om minder vet te eten en meer groente en fruit. Aangezien intentie een goede voorspeller is om gedragsverandering te laten plaatsvinden, zijn de uitkomsten gunstig. De respondenten blijken na de interventie meer intentie te hebben om gezonder te gaan eten. De meeste studies hebben verschillende determinanten van gedragsverandering meegenomen in het onderzoek, zoals attitudes, subjectieve norm, bewustzijn, sociale norm, kennis, eigen effectiviteit, waargenomen voordelen en waargenomen nadelen. Uit de resultaten is gebleken dat de deelnemers na de tailored web-based interventies sneller bewust zijn dat zij genoeg groente en fruit moeten eten en minder vet. Maar ook de attitude tegenover gezonde voeding blijkt positief na de interventies en de deelnemers gaan meer voordelen zien in gezonde voeding, dan nadelen. De determinant die in de onderzoeken het meest naar voren kwam, was de eigen effectiviteit. Daarom werd deze determinant wat meer onder de loep genomen.“In welke mate hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de eigen effectiviteit van mensen om meer groente en fruit en minder vet te eten?” De onderzoeken die de eigen effectiviteit gemeten hebben, toonden verschillende resultaten. Uit de resultaten blijkt de tailored web-based interventie wel degelijk een positief effect te hebben op de eigen effectiviteit als het gaat om groente en fruit inname. De deelnemers waren ervan overtuigd dat zij in staat waren om meer groente en fruit te nemen. In het onderzoek naar vetinname blijkt echter dat de tailored web-based interventie geen effect had op de eigen effectiviteit van de deelnemers. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er een verschil zit in eigen effectiviteit tussen verschillende productgroepen. Er kan geen eenduidig antwoord gegeven worden op de vraag of de eigen effectiviteit beïnvloed wordt door de tailored webbased interventies. 24
Hoewel intentie en eigen effectiviteit een grote rol spelen bij het al dan niet overnemen van het gewenste gedrag, gaat het er uiteindelijk om dat mensen gezonder gaan eten na het ondergaan van de interventie. Het overgrote deel van de onderzoeken hebben zich gelukkig gericht op de daadwerkelijk inname van groente, fruit en vet. Hierdoor kan de hoofdvraag van deze literatuurstudie beantwoord worden: “In hoeverre hebben tailored web-based interventies ter bevordering van gezonde voeding effect op de inname van groente, fruit en vet bij volwassenen tussen de 18 en 45 jaar?”. De onderzoeken die zich hebben gericht op de inname van groente, fruit en vet toonden positieve resultaten. De deelnemers bleken na de tailored web-based interventies minder vet tot zich te nemen en meer groente en fruit. Met name dit laatste is veelbelovend, omdat hieruit blijkt dat tailored web-based interventies daadwerkelijk het gewenste effect hebben.
25
Literatuur Ajzen, I. (1988). Attitudes, personality, and behavior. Chicago: Dorsey Press.
Ajzen, I. & Fishbein, M. (1980). Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Alexander, G.L., McClure, J.B., Calvi, J.H., Divine, G.W., Stropponi, M.A., Rolnick, S.J., Heimendinger, J., Tolsma, D.D., Resnicow, K., Campbell, M.K., Strecher, V.J. & Johnson, C.C. (2010). A randomized clinical trial evaluating online interventions to improve fruit and vegetable consumption. American Journal of Public Health, 100(2), 319-326.
Beer-Borst, S. Hercberg, A. Morabia, M.S. Bernstein, P. Galan, R. & Galasso, R. (2000). Dietary patterns in six European populations. European Journal of Clinical Nutrition, 54, 253–262.
Bloom, D.E. (1998). Technology, experimentation, and the quality of survey data. Science, 280, 847–848.
Borzekowski, D.L.G. (2001). Adolescent cybersurfing for health information. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(7), 813-817.
Brug, J., Campbell, M. & van Assema, p. (1999). The application and impact of computergenerated personalized nutrition education: A review of the literature. Patient Education and Counseling, 36, 145-156.
26
Brug, J. Oenema, A. & Campbell, M. (2003). Past, present, and future of computer-tailored nutrition education. American Journal of Clinical Nutrition, 77, 10285-10345.
Brug, J., Oenema, A., Kroeze, W. en Raat, H. (2005). The internet and nutrition education: Challenges and opportunities. European Journal of Clinical Nutrition, 59(1), 130-139.
Contento, I., Balch, G.I., Bronner, Y.L., Lytle, L.A., Maloney, S.K., Olson, C.M. & Swadener, S.S. (1995). The effectiveness of nutrition education and implications for nutrition education policy, programs and research: A review of research. Journal of Nutrition Education and Behavior, 27, 297–418.
Crutzen, R., De Nooijer, J., Brouwer, W., Oenema, A., Brug, J., & De Vries, N. (2009). Effectiveness of online word of mouth on exposure to an internet-delivered intervention. Psychology & Health, 24(6), 651-661. doi: 10.1080/08870440802521094
Daft, R.L. en Lengel, R.H. (1986). Organizational information requirements, media richness and structural design. Management Science, 32, 554–71.
De Bourdeaudhuij, I, Stevens, V., Vandelanotte, C. & Brug, J. (2007). Evaluation of an interactive computer-tailored nutrition intervention in a real-life setting. Annals of Behavioral Medicine, 33(1), 39-48.
Dutta-Bergman, M.J. (2004). Primary sources of health information: Comparisons in the domain of health attitudes, health cognitions, and health behaviors. Health Communication, 16, 273–288.
27
Gezondheidseffecten (2009). Verkregen op 16 oktober, 2011, van http://www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/gezond-eten/vakken-schijf-van-vijf/vak1-groente-en-fruit/gezondheidseffecten.aspx
Green, J. (2008). Health education: the case for rehabilition. Critical Public Health, 18 (4), 447-456. doi: 10.1080/09581590802443596
Greene, G.W., Rossi, S.R., Rossi, J.S., Velicer, W.F., Fava, J.S. & Prochaska, J.O. (1999). Dietary applications of the stages of change mode. Journal of the American Dietetic Association, 99, 673 – 678.
Kreuter, M.W., Bull, F.C., Clark, E.M. & Oswald, D.L. (1999). Understanding how people process health information: A comparison of tailored and nontailored weight-loss materials. Journal of Health Psychology, 18, 487–494.
Kroeze, W., Werkman A. & Brug J. (2006) A systematic review of randomized trials on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Annals of Behavioral Medicine, 31, 205-223.
Kroeze, W., Oenema, A., Campbell, M. & Brug, J. (2008). The efficacy of web-based and print-delivered computer-tailored interventions to reduce fat intake: Results of a randomized, controlled trial. Journal of Nutrition Education and Behavior, 40, 226-236.
28
Kypri, K. & McAnally, H.M. (2005). Randomized controlled trial of a web-based primary care intervention for multiple health risk behaviors. Preventive Medicine, 41, 761-766.
Leefstijlcampagne Gezond gewicht (n.d.). Verkregen op 16 oktober 2010, van http://www.loketgezondleven.nl/i-database/interventies/l/12319/
Lustria, M.L.A., Cortese, J., Noar, S.M. & Glueckauf, L.G. (2009). Computer-tailored health interventions delivered over the web: Review and analysis of key components. Patient Education and Counseling, 74(2), 156-173.
Matthys C., De Henauw, S., Devos, C., De Backer, G. (2003). Estimated energy intake, macronutrient intake and meal pattern of Flemish adolescents. European Journal of Clinical Nutrition, 57, 366- 375.
McGuire, W.J. (1985): Attitudes and attitude change. In G. Lindzey & E. Aronson, The Handbook of Social Psychology. New York: Random House.
Neville, L.M., O’Hara, B. & Milat, A.J. (2009). Computer-tailored dietary behaviour change interventions: A systematic review. Health Education Research, 24(4), 699-720.
Oenema, A., Brug, J. & Lechner, L. (2001). Web-based tailored nutrition education: Results of a randomized controlled trial. Health Education Research, 16(6), 647-660. doi: 10.1093/her/16.6.647
29
Oenema, A. & Brug, J. (2003). Feedback strategies to raise awareness of personal dietary intake: Results of a randomized controlled trail. Preventive Medicine, 36, 429-439.
Oenema, A., Tan, F. & Brug, J. (2005). Short-term efficacy of a web-based computer-tailored nutrition intervention: Main effects and mediators. Annals of Behavioral Medicine, 29, 54–63.
Ons eten gemeten; gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland (2004). Geraadpleegd op 14 januari, 2012, van http://rivm.openrepository.com/rivm/bitstream/10029/8860/1/270555007.pdf
Papadaki, A. & Cott, J.A. (2005). The Mediterreanean eating in Scotland experience project: Evaluation of an internet-based intervention promoting the Mediterranean diet. British Journal of Nutrition, 94, 290-298.
Papadaki, A. & Cott, J.A. (2008). Follow-up of a web-based tailored intervention promoting the Mediterranean diet in Scotland. Patient Education and Counseling, 73, 256–263.
Park, A., Nitzke, S., Kritsch, K., Kattelmann, K., White, A., Boeckner, L., lohse, B., Hoerr, S., Greene, G. & Zhang, Z. (2008). Internet-based interventions have potential to affect shortterm mediators and indicators of dietary behavior of young adults. Journal Nutrition Education Behavior, 40, 288-297.
Patrick, K., Calfas, K., Norman, G.J., Rosenberg, D., Zabinski, M.F., Sallis, J.F., Rock, C.L. & Dillon, L.W. (2011). Outcomes of a 12-month web-based intervention for overweight and obese men. Annals of Behavioral Medicine, 42, 391-401.
30
Petty, R., Cacioppo, J., Strathman, A., & Priester, J. R. (1994). To think or not to think: Exploring two routes to persuasion. In S. Shavitt & T. Brock (Eds.), Persuasion: Psychological insights and perspectives (pp. 113–147). Boston: Allyn and Bacon.
Prochaska, J.O., Redding, C.A., Evers, K.E. (2002). The transtheoretical model and stages of change. In: K. Glanz, B.K. Rimer, F.M. Lewis, (Ed.), Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. (pp. 99-120) San Francisco: Jossey-Bass, Inc.
Rimer, B.K. & Kreuter M.W. (2006). Advancing tailored health communication: A persuasion and message effects perspective. Journal of Communications, 56, 184–201.
Seidenfeld M.E.K., Sosin E. & Rickert V.I. (2004). Nutrition an eating disorders in adolescents. The Mount Sinai Journal of Medicine, 71(3), 155-161.
Sheeran, P. (2002). Intention-behavior relations: A conceptual and empirical review. European Review of Social Psychology, 12, 1-36. Sutherland, L.A., Campbell, M., Ornstein, K., Wildemuth, B. & Lobach, D. (2001). Development of an adaptive multimedia program to collect patient health data. American Journal of Preventive Medicine, 21, 320–324.
Van Oers, H. en Hoeyman, N. (2011). Preventie in het pakket: een slimme zet? Spectrum, 89(6), 293-295. Veel Nederlanders laten gezonde voeding staan (2011). Geraadpleegd op 11 oktober, 2011, van 31
http://rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2011/Veel_Nederlanders_late n_gezonde_voeding_staan
Wantland, D.J., Portillo, C.J., Holzemer, W.L., Slaughter, R. & McGhee, E.M. (2004). The effectiveness of web-based vs. non-web-based interventions: A meta-analysis of behavioral change outcomes. Journal of Medical Internet Research, 6(4), e40. doi: 10.2196/jmir.6.4.e40
Weinstein, N.D. (1988). The precaution adoption process. Health Psychology, 7, 355–386.
Winett, A., Anderson, E.S., Wojcik, J.R., Winett, S.G., en Bowden, T. (2007). Guide to health: Nutrition and physical activity outcomes of a group-randomized trial of an internetbased intervention in churches. Annals of Behavioral Medicine, 33(3), 251-261.
32
