Colorectalis rák (CRC) – a szűrés és megelőzés stratégiái
Hritz István BKM Oktató Kórház, Gasztroenterológia, Kecskemét
Március
March – colon cancer awareness month
2000-től
2008-tól
Epidemiológia (WHO 2012) Férfiak
Nők
~ 746.000 eset
~ 614.000 eset
www.iarc.fr www.wcrf.org
CRC előfordulása régiónként (2012)
www.iarc.fr www.wcrf.org
CRC előfordulása Európában (2012)
www.cancerresearchuk.org
CRC előfordulása Európában
Ferlay J et al. Eur J Cancer. 2010;46:765-781.
CRC előfordulása Magyarországon (2001-2011)
Új eset/év: 10.000
Mortalitás/év: 5.000
Herszényi L. 2013
Szűrési Útmutató Ismérvek – WHO, WGO
• A szűrt betegség népegészségügyi problémát jelentsen
• A szűrés csökkentse a mortalitást • Szűrő módszer: • megfelelő szenzitivitás-specificitás
• költséghatékony www.who.int www.worldgastroenterology.org
Ép vastagbél – adenoma - carcinoma szekvencia
Normál colon
Kis adenoma
Nagy adenoma
Természetes lefolyás (10-15 év) → ideális a szűrés szempontjából
Colorectalis carcinoma
CRC szűrés célkitűzései
Praecancerosus polypok felismerése - eltávolítása
CRC korai felismerése
CRC szűrés hatása a mortalitásra
National Polyp Study (NPS) - USA: -Évek: 1980-1990 -9112: colonoscopia -2602: adenoma -F/U: 23 év -Medián F/U: 15.8 év -Polypectomia: 53%-kal csökkenti a mortalitást -OR: 0.47 -Polypectomia után 10 évig: adenoma vs. nonadenoma csoport – egyenlő mortalitás
Zauber AG et al. N Engl J Med. 2012;366(8):687-96.
CRC szűrés – módszerek • FOBT (Fecal Occult Blood Tests) – gFOBT (guaiac FOBT) – iFOBT / FIT (immun FOBT)
• Flexibilis sigmoidoscopia • Colonoscopia • • • •
CT colonographia MR colonographia Vastagbél kapszula endoscopia Kettős bárium-kontrasztos vastagbél vizsgálat (irrigoscopia)
CRC szűrés – stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség „Two-Stage” Screening
„One-Stage” Screening
gFOBT / FIT / DNS Sigmoidoscopia
CT colonographia Pozitív eset: második lépésben
Colonoscopia
Colonoscopia
CRC szűrés – irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek
Strukturális tesztek Colonoscopia
gFOBT / FIT
Sigmoidoscopia
széklet DNS
Irrigoscopia
CT colonographia
Elsődleges cél:
Elsődleges cél:
CRC korai felfedezése
CRC megelőzése Rex DK et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:739-50.
CRC szűrés – USA Átlagos kockázatú populáció American College of Gastroenterology és Cancer Society • gFOBT / FIT / széklet DNS
(évente)
• Flexibilis sigmoidoscopia
(5 évente)
• Colonoscopia
(10 évente)
• CT colonographia
(5 évente)
Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer 10 évente (50 év felett) Rex DK et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:739-50.
CRC szűrés – EU
Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
CRC szűrés – EU Átlagos kockázatú populáció European Comission – European Concil • iFOBT (FIT)
(évente/kétévente)
• Colonoscopia
(10 évente)
FIT: elsődlegesen javasolt módszer pozitív esetben colonoscopia Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
„Hibrid” stratégia lényege • 50 éves kortól: évente/kétévente FIT • 65 éves korban: egyetlen colonoscopia
„once in a lifetime colonoscopy”
Modellezés: – Költséghatékony – Kevésbé terheli az eü. ellátást, mint az egyetlen módszerrel történő szűrés
Dinh T et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1158-66.
CRC szűrés – Magyarország
www.antsz.hu
Magyarországi „pilot” vizsgálat Szűrésre jogosult népesség (n=113.764)
Kiosztott FIT teszt (n=39.644) Adherencia, visszaküldött FIT teszt n=18.100 (46%) F I T Pozitív teszt: n= 2.313 (12.8%) Elvégzett colonoscopiák n= 1.229 (53%)
Visszautasított Colonoscopiák n= 1.084 (47%)
Megcélzott kóros eltérések jelenléte (adenoma vagy CRC) n= 567 (50%)
Adenoma < 10 mm n= 195 (16%)
Előrehaladt Adenoma
CRC
n= 321 (26%)
n= 51 (4%) Herszényi L. 2013
Evidencia – ajánlás
Standard guaiac FOBT (gFOBT) • Hem vagy hemoglobin peroxidáz aktivitását mutatja ki vizsgálat előtt diéta szükséges Fals pozitív: vörös hús, nyers zöldségek (1-10%) Fals negatív: pl. Vitamin C • Szenzitivitás: (egyszeri gFOBT) • Colorectalis carcinoma: 13-50% • Előrehaladott adenoma: 10-25% • Három minta (egymást követő napokon) • Minden pozitív teszt második lépésben colonoscopia • Negatív teszt évente/kétévente ismétlés FOBT pozitívak 25-35%-a nem megy colonoscopiára! Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11.
Széklet immunkémiai teszt (FIT) • Humán hemoglobinnal vagy albuminnal szembeni spec. antitest nem kell diéta humán vérre érzékenyebb (kevesebb fals +/- eredmény) • Jobb a compliance kevesebb minta szükséges (egy) • Jobb szenzitivitás: • Colorectalis carcinoma: > 50% • Előrehaladott adenoma: 25-30% • Minden pozitív teszt második lépésben colonoscopia • Negatív teszt évente/kétévente ismétlés FOBT pozitívak 25-35%-a nem megy colonoscopiára! Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11.
gFOBT vs. FIT
www.cms.hhs.gov
Flexibilis sigmoidoscopia
~60%
www.cancerresearchuk.org
Flexibilis sigmoidoscopia (FS)* • Csökkenti a CRC incidenciát és mortalitást, ha szervezett szűrő-program keretében végzik (II) • Optimális intervallum ne legyen kevesebb 10 évnél és talán lehet 20 év is (IV-C) • Korosztály: 55-64 éves (III-C), <74 év (V-D)
*Az EU nem ajánlja CRC szűrésre a FS-t Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Colonoscopia Legmegbízhatóbb „egy-lépcsős” szűrési módszer Egész vastagbél vizsgálható Legjobb szenzitivitás-specificitás (>95%) CRC incidencia 45-77%-al, mortalitás 31-88%-al csökken (III) • Optimális kor: 55 év (IV-C); ne végezzük 50 év alatt és talán 74 év felett (V-D) • Negatív után ismétlés: 10 év múlva (korlátozott evidencia) DE! • Invazív és endoszkópos függő • Szedáció szükségessége • Szövődmények kockázata: 0.1-0.2% • Költséges • • • •
Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Új CRC szűrési módszerek • Nincs evidencia rájuk (VI) • Nem használhatók szűrésre (II) – CT/MR colonographia – Széklet DNS tesztek – Vastagbél kapszula endoscopia
Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
FIT vs. colonoscopia
ITT n = 26,703
ITT n = 26,599
Quintero E et al. N Engl J Med. 2012;366:697-706.
Költséghatékonyság • gFOBT – 8300 USD / felfedezett CRC – 2500 USD / megnyert életév • FIT – 4100 USD / megnyert életév • Sigmoidoscopia – 7407-23830 USD / megnyert életév • Colonoscopia – 8090-20172 USD / megnyert életév Általános felső értékhatár a költséghatékonysági elemzésekben: 50000 USD / megnyert életév Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Mi befolyásolja a colonoscopos szűrés hatékonyságát?
• Eszközök • Vizsgálat
• Beteg
Szűrésre használt eszközök I. Berlin Colonoscopy Project 3 (BECOP-3) Prospektív vizsgálat: colonoscopos szűrés minősége – adenoma felismerési arány (ADR) 12134 vizsgálat során
Adler A et al. Gut. 2013;62:236-41.
Szűrésre használt eszközök I. ESGE guideline
SD
HD
SD
HD
„ESGE suggests the routine use of high definition white-light endoscopy systems for detecting colorectal neoplasia in average risk populations.” (weak recommendation, moderate quality evidence) Kaminski MF et al. Endoscopy. 2014 Mar 17. [Epub ahead of print]
Vizsgálati faktorok I. Angol BCSP: - Kétévente gFOBT -60-69 éves 2006-2009: -31088 colonoscopia Vizsgálat: -ADR -faktorok
Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Vizsgálati faktorok II.
AM session
PM session
Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Vizsgálati faktorok III. ADR és intervallum carcinoma
Kaminski MF et al. NEJM 2010;362:1795-1803.
Vizsgálati faktorok III. ADR és az endoszkóposok „Adenoma-mentes” colonoscopia a szakmák tükrében:
Rabeneck L et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;8:275-9.
Colonoscopos gyakorlat és ADR:
Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Betegfüggő tényező - előkészítés I. Berlin Colonoscopy Project 3 (BECOP-3) Prospektív vizsgálat: colonoscopos szűrés minősége – adenoma felismerési arány (ADR) 12134 vizsgálat során
Adler A et al. Gut. 2013;62:236-41.
Betegfüggő tényező - előkészítés II.
www.moviprep.salix.com
Betegfüggő tényező - előkészítés III. ESGE guideline • Rostmentes diéta a megelőző napon • „Split dose” előkészítés – 4 L PEG (polyethylene-glycol / macrogol) – 2 L PEG + ascorbate – Na-picosulphate + Mg-citrate • Na-phosphate: lehetőleg ne! – csak ha a beteg mást nem tolerál és jó a vesefunkciója • Veseelégtelenségben: PEG • Az utolsó dózis és a vizsgálat közötti idő ≤4 óra • Betegtájékoztatás (szóban és írásban) Hassan C et al. Endoscopy. 2013;45:142-50.
Rembacken B et al. Endoscopy. 2012;44:957-68.
CRC szűrési módszer kiválasztása - részvétel Egyéni (szubjektív) megítélés • • • • • • • •
Biztonságosság Hatásosság Teszt ismétlésének gyakorisága Megfelelő felvilágosítás Háziorvos szerepe (szervezés) Vizsgáló orvos (endoszkópos) személye Vizsgálóhely minősége Várakozási idő
Hummel JM et al. Appl Health Econ Health Policy. 2013;11:499-507. Pascoe SW et al. BMC Fam Pract. 2013;14:124.
Összefoglalás • • • • • • • • •
Nincs „ideális” szűrési módszer A szűrés csökkenti a CRC incidenciát és mortalitást Egy- vagy kétlépcsős Költséghatékony Tipikusan 50 éves korban indul Leállítás időpontja bizonytalan (>74; individuális megítélés) Megfelelő időintervallumokban végzendő Colonoscopia fedezi fel a legtöbb „rákmegelőző állapotot” Fontos a minőség és minőségbiztosítás
