Colofon. Opening. marktwerking in de zorg en de umc s

Opening

uitgave bureau medezeggenschap VUmc organisatie en tekst Jaap Brandligt fotografie Gabriëlla Hengeveld vormgeving Aya Gillissen druk huisdrukkerij VU

Inge Schadee-Eestermans

Inge Eestermans, voorzitter van de ondernemingsraad van het VUmedisch centrum heet de aanwezigen van harte welkom. Als motief om deze dag te organiseren wijst ze op de actualiteit van het onderwerp: marktwerking in de zorg en dan nog speciaal de gevolgen daarvan voor de universitaire medische centra. Er staat elke dag wel het een en ander over marktwerking in de kranten en er zijn veel discussies over. Er zijn voor- en tegenstanders. En er zijn veel perikelen: kraamzorg, thuiszorg zijn daar voorbeelden van. De vakbeweging wijst erop dat zorg geen markt is. De politiek is er verdeeld over. Kijk naar het manifest van de socialistische partij waar tientallen hoogleraren en directeuren van ziekenhuizen medeondertekenaars van zijn. Nog maar kort geleden was Martin van Rijn op het VUmedisch centrum in zijn functie van voorzitter van de raad van bestuur van PGGM. Ook toen kwam de marktwerking aan de orde. Van Rijn is overigens een oude bekende voor ons omdat hij op het eerder en eerste door de ondernemingsraad van het VUmedisch Centrum georganiseerde symposium spreker was, maar toen nog in zijn functie van directeur-generaal op volksgezondheid. Dat was in 2004. Veel discussie dus en veel debat, al een aantal jaren. Dat neemt niet weg dat duidelijk is dat beleidsmakers richting een zorgstelsel waar concurrentie in verpakt zit, willen. We kijken belangstellend naar al die veranderingen. Inge Estermans wijst daarbij op de wet maatschappelijke ondersteuning uit 2006: reductie van kosten onder meer door het openbaar aanbesteden van 35% van de zorg. Ze noemt ook de stapsgewijze invoering van de diagnose behandelcombinaties die voor het VUmedisch centrum in het onderhandelbare b-segment van 9 naar 15% gegaan is. Dan is er de verschuiving van aanbodsturing naar vraagsturing, met een heel prominente rol voor de zorgverzekeraars. Het principe van de gereguleerde marktwerking is betaalbare zorg voor de toekomst, vergroting van de klantgerichtheid, kwaliteit, service , het concept van ‘healing environment’. Helemaal goed. Universitaire medische centra wijken af van andere ziekenhuizen door de academische component, de topreferente zorg, het onderwijs en de opleiding, het onderzoek en de werkplaatsfunctie. De minister heeft gezegd dat de invoering van de gereguleerde marktwerking niet ten koste mag gaan van de speciale functies. Dat is mooi binnengehaald. Maar dan de praktijk. Elk universitair medisch centrum heeft daar eigen strategieën opgezet, rekening houdend met de basiszorg en de topreferente zorg. Binnen de basiszorg concurreren we met algemene ziekenhuizen. Als universitaire medische centra concurreren we ook onderling. Het VUmedisch centrum heeft ‘VUmc sterk in de markt’. uitgebracht De basis daarvan is dat we de gewenste patiëntenmix aantrekken en vasthouden. Dat zijn mooie woorden. Binnen het aan ‘Vumc sterk in de markt’ gerelateerde meerjarenbeleid staat profilering als

Ondernemingsraad Vumc Dagelijks bestuur Inge Schadee-Eestermans Willy Arjaans Emile Heilbron Andy Higgs Ria Poort René Wijbrandts Quirine Anderegg Nijen Hermans Michel Paardekooper Marjorie Lake Marja Bruin Klaske van den Berg Joan Delchot Jeannette Raat-Pereira Jayne Yard Ine Cox Ina Hartgers Erik van Halsema Eric Sweers Deborah Narain Annelies Handgraaf Alice Lindner-Popkes

2

marktwerking in de zorg en de umc’s

Colofon

voorzitter vice-voorzitter lid lid

Buiten-leden Merel Baak Sandra Thonhauser Hanna Kostelijk Carmelite Burleson Arko Oderwald

Bureau medezeggenschap René van Andel Martha Voet Jetty Beereboom Marinanne Kuiper-Klaver

symposium VUmc over marktwerking in de zorg en de umc’s

hoofd, sr. ambtelijk secrataris jr. ambtelijk secretaris secretaresse secretaresse

inge schadee-eestermans

3

4


marktwerking in de zorg

kenniscentrum prominent vooraan. Issues zijn daarin kennisvalorisatie en richtinggevend wetenschappelijk onderzoek. Mooi allemaal. Daarnaast is er een prachtig nieuw curriculum. De eerste bachelorstudenten zijn afgestudeerd. Het VUmedisch centrum staat er goed voor. Ook al door samenwerkingsverbanden met verschillende hbo-instellingen. We hebben de vervolgopleiding voor verpleegkundigen nieuw vorm gegeven, we netwerken, we hebben schaalvergroting. We doen kortom strategisch goed mee. We zijn – niet te vergeten – aan het fuseren met BuitenamstelGeestgronden waardoor psychiatrische en somatische zorg op termijn onder één dak komen. Zo timmert het VUmedisch centrum aan de weg. Het is een uitdaging om binnen de marktwerking onze kernwaarden te realiseren. Voor de ondernemingsraad is het zaak bij het adviseren of instemmen met beleidsvoornemens goed geïnformeerd te zijn, kennis te hebben van waar het eigenlijk omgaat, te weten wat de belangrijke issues zijn. Daartoe laten we ons goed op de hoogte stellen. Ook deze dag.

Marktwerking in de zorg Uitdagingen voor universitaire ziekenhuizen Misja Mikkers unithoofd economische analyse en zorginhoudelijke ondersteuning/waarnemend directeur ontwikkeling Nederlandse Zorgautoriteit Ik kijk eerst naar wat de aanleiding voor de hervormingen zijn, vervolgens naar de unieke positie van de universitaire medische centra in het zorgaanbod. Daarna zal ik het over de belangrijkste beleidsontwikkelingen hebben en de aandachtspunten voor juist die universitaire medische centra.

misja mikkers

5

Cutler – een Amerikaans econoom en een belangrijke adviseur voor Barack Obama – onderscheidt drie fasen bij het bekijken van de gezondheidszorg in een land. In de eerste fase is het van belang dat er toegang is tot de zorg. Dat is de periode dat er ziekenhuizen worden gebouwd, dat verzekeringen worden uitgebreid. Deze fase wordt gekenmerkt door een snelle kostenstijging. Op het moment dat die stijging een plafond bereikt, gaat de overheid rantsoeneren. Dat is de periode dat er budgetten komen, dat het gaat draaien om kostenbeheersing door rantsoenering. In de derde fase gaat het systeem over naar marktwerking met financiële prikkels. Als we kijken naar de uitgaven voor de zorg in Nederland zie je de drie fasen terug. Vanaf de tweede wereldoorlog zie je de eerste fase met uitbreiding van de toegang tot de zorg. Die gaat gepaard met sterke stijging van de kosten. De stijging is zowel in algemene zin als in percentages van het bruto nationaal product, want we zijn ook veel meer met elkaar gaan verdienen. In de jaren tachtig zie je dat – vanaf 1983 – de burgettering met minder of meer succes wordt ingevoerd. Er komt een lump sum voor specialisten, het functionele budgetteringssysteem wordt opgetuigd, de budgettering van de algemene wet bijzondere ziektekosten ontstaat. Dat leidde eind jaren negentig tot allerlei problemen zoals lange wachtlijsten en publieke ontevredenheid met de zorg. Om die reden werd in 2001 het boter bij de vis-regime georganiseerd. In 2001 begint er een sterke stijging van de kosten. We zitten dan tussen de tweede en de derde fase – waarin een transitie gemaakt wordt naar een ander systeem – in.

de kosten stijgen Hoe komt het dat de kosten stijgen? Daar is betrekkelijk veel onderzoek naar gedaan. Daaruit blijkt dat vijftig procent van de kostenstijging door technologische voortuitgang wordt veroorzaakt. Er zijn meer ziektes behandelbaar, medische risico’s nemen af. Het aantal patiënten neemt toe, dus. Vroeger was een cataractoperatie medisch heel risicovol. Tegenwoordig zijn risico’s zo beperkt dat je bijvoorbeeld – als je dat wilt – je ogen kunt laten laseren. Tegenover de kostenuitgaven staat heel veel gezondheidswinst. We moeten daarom niet alleen naar de uitgaven kijken. Ook de opbrengsten zijn belangrijk. Mensen waarderen gezondheid en leven, ook in monetaire termen. Mensen hebben veel over voor meer gezondheid. Wat heb je als het nationale inkomen verder stijgt aan je zesde vakantie of de derde auto?! Dan kun je beter je geld uitgeven aan een betere gezondheid. Je ziet hier ook een grafiek van de levensverwachting. Vanaf 2001 – als de uitgaven stijgen – stijgt ook de levensverwachting. Dat is aan te tonen door te zoeken naar het verband tussen allerlei gezondheidsindicatoren: levensverwachting, voortijdig overlijden, jaren die je in gezondheid kan doorbrengen en uitgaven die een land doet voor gezondheidszorg. De marginale opbrengst is de extra gezondheid die je wint, die neemt weliswaar af, maar is nog steeds winstgevend als je meer aan zorg besteedt. Dat zie je ook in Nederland. We hebben met zijn allen veel meer aan zorg besteed de afgelopen jaren, mensen zijn dus gezonder geworden, wachtlijsten zijn afgebouwd. Een onderzoek van Cutler en McClellan geeft aan dat je per ziekte moet kijken wat het oplevert. In de periode 1984-1994 is de gemiddelde behandeling van een hartaanval in de Verenigde Staten met 7.000 dollar gestegen. Daar staat tegenover dat patiënten die behandeld worden, een jaar langer leven. Er ontstaat een winst van 87.000 dollar. Het gaat dus om winstgevende uitgaven. Het lage geboortegewicht is een interessant voorbeeld omdat de effectiviteit van het systeem eruit blijkt. Bij het werken aan dit punt hebben de universitaire medische centra in Nederland overigens een belangrijke rol gespeeld. Je ziet dat de kosten 39.000 dollar zijn gestegen. Maar: er is 12 jaar aan levensverwachting toegevoegd. Dat is een enorm goede investering. Dit is dure technologische zorg die ook opbrengsten genereert als we het in termen van levensjaren uitdrukken. Dat is mooi. Ziekenhuizen worden overal ter wereld tegenwoordig uitbetaald in termen van dingen die

Je kunt je afvragen of die kostenstijging erg is. Daartoe kijken we naar Amerikaanse cijfers, die ik het beste ken. In de jaren vijftijg betaalde men, omgerekend naar koopkracht van

6



nu, daar 5 dollar per maand aan de ziektekostenverzekering, dat is dus 60 per jaar. Nu betaalt men 5.000 dollar per jaar per persoon. Toch is er in de Verenigde Staten bijna niemand die terug wil naar het lage niveau. Men wil ook niet terug naar de wijze van zorg die er toen was. Als je toen een hartaanval kreeg, werden je zes weken bedrust voorgeschreven. Dat was betrekkelijk ineffectief.

aanleiding voor de hervormingen

misja mikkers

7

twee extremen

zen krijgen er belangrijke belastingvoordelen als ze onverzekerde patiënten behandelen voor acute zorg. Ook daar redt men het niet zonder overheidsingrijpen op grote schaal. Ergo: de zorgmarkt zal nooit een markt zijn waarin geen overheidsingrijpen plaats vindt. Van Amerika kunnen we leren, zonder dat we ooit een maximaal systeem bereiken. In Amerika wordt heel veel uitgegeven aan zorg. Maar – en dat is belangrijk – elke dollar die ze er meer inpompen, levert meer gezondheidswinst op. Er zal dus altijd een mix zijn van instrumenten en de beide extremen zijn niet goed denkbaar. de universitaire medische centra Universitaire medische centra behoren tot de grootste zorgaanbieders in Nederland. Het VUmedisch Centrum is de negende grootste zorgaanbieder. Waar Nederlandse ziekenhuizen, internationaal gezien, grote instellingen zijn, dan geldt dat voor de universitaire medische centra zeker. Ik laat dat zien aan een staatje dat gaat over de positie van de universitaire medische centra in het Nederlandser zorgaanbod. Heel specifiek voor de universitaire medische centra is dat ze zwaardere patiënten behandelen dan de ‘gewone’ ziekenhuizen. De zorgzwaarte is dus kenmerkend. Dat geldt ook voor de complexe zorg en de bijzondere verrichtingen. De hoogtechnologische zorg is derhalve geconcentreerd bij de universitaire medische centra. Daarnaast doen ze onderzoek en leiden ze op. Dat zijn taken die gewone ziekenhuizen niet hebben. Universitaire medische centra worden uit verschillende bronnen gefinancierd. Door het ministerie van volksgezondheid, door verzekeraars, als ook door externe bronnen. Dat compliceert het geheel nogal. de belangrijkste ontwikkelingen

Er zijn twee extreme manieren om de zorg te organiseren. De eerste is dat de staat alles betaald. Het oude systeem. De staat zegt: u mag bouwen, maar u moet zoveel vierkante meter bouwen, u mag zoveel specialisten hebben, u krijgt daarvoor een bepaald budget. Een hiërarchische manier van aansturen. De andere manier is dat de bevoegdheden gedecentraliseerd worden. Participanten, zorgaanbieders, verzekeraars mogen zelf allerlei besluiten nemen. Maar die moeten dan wel verantwoording gaan afleggen. Hetzij via de markt, hetzij via een reguleringssysteem. Dan heb je een prikkelstructuur. Allebei de uitersten veroorzaken grote problemen. De overheid kent de preferenties van mensen niet, de overheid weet niet echt hoeveel specialisten van het een of andere soort nodig zijn. Daarom is decentralisatie wenselijker. Maar dat geeft tegelijkertijd ook een aantal problemen op. De markt faalt ook. We zien dat in de Verenigde Staten waar veel onverzekerden zijn. Wij hebben dat gereguleerd door overheidsingrijpen: een verplichte verzekering voor iedereen. Om dat mogelijk te maken is er een risicovereveningssysteem tussen de verzekeraars voorgeschreven. Wat er bij ons ook gebeurt in de zorg, de overheid houdt een grote rol. Overigens zien we een zelfde mechanisme in de Verenigde Staten. Daar zijn staatsverzekeringen voor vijfenzestig plussers, op staatsniveau zijn verzekeringen voor arme mensen verplicht voorgeschreven, alle veteranen gaan naar staatsziekenhuizen. Allemaal om te voorkomen dat mensen zonder zorg komen te zitten. Ziekenhui-

8



ze doen, voor activiteiten, niet voor uitkomsten. Er zijn ook investeringen die kunnen veroorzaken dat er nog meer levensjaren gewonnen worden in de casus van het lage geboortegewicht: ervoor zorgen dat vrouwen niet roken bij de zwangerschap om een voorbeeld te noemen. Dat kost niets of nauwelijks iets. Er wordt veel geïnvesteerd in high tech-zorg. Dat levert op, is dus een goede investering. Maar je kunt ook veel winnen door te investeren in low tech-zorg. Er wordt te weinig betaald om te voorkomen dat er kinderen met een laag geboortegewicht geboren worden door zwangere vrouwen te overtuigen met stoppen met roken. Het laatste voorbeeld dat ik heb, zijn de cataracten. Die zijn in prijs verlaagd en de kwaliteit is vermoedelijk toegenomen. Er is productiviteitsgroei en toch stijgen de kosten. Dat komt omdat de volumes toenemen als gevolg van de toename in medische kwaliteit/technologie en afname van medische risico’s. Daarmee stijgt het bedrag dat aan zorg wordt uitgegeven. Omdat het Nederlandse systeem van verplichte verzekering ook betekent dat er inkomensherverdeling plaats vindt, stelt de staat een maximum aan uitgaven aan de zorg.

Het idee achter concurrentie in de zorg is dat consumenten kunnen kiezen tussen concurrerende verzekeraars waarna verzekeraars gaan onderhandelen met ziekenhuizen. Verzekeraars kunnen ziekenhuizen selectief contracteren. Dat laatste gebeurt overigens niet of nauwelijks in Nederland. Ik verwacht ook niet dat dat in hele grote mate zal gaan gebeuren omdat verzekerden een bepaalde premie op prijs stellen en verzekeraars liever onderhandelen met vijf ziekenhuizen in hun regio gezamenlijk dan met elk ziekenhuis afzonderlijk. Ik verwacht niet dat er hele kale pakketten onstaan. In 2005 is de eerste stap gezet waar het de marktwerking betreft. In een aantal diagnoses zoals diabetes, knieën, heupen, amandelen knippen, liesbreuken, cataractoperaties is de marktwerking van toepassing verklaard. Dat is in 2008 uitgebreid met een aantal zaken: chronische hartziekten, zwangerschap, knieoperaties aan de meniscus en de kruisband, sommige kankerbehandelingen, zoals borstkanker en prostaatkanker, hernia en sterilisatie van zowel mannen als vrouwen. Er gaat nu ongeveer 20% van de omzet in de markt om. Overigens verschilt dit aanzienlijk per ziekenhuis. De

misja mikkers

9

en verder Volksgezondheid heeft besloten de maatstaf die op de rails stond niet te introduceren. De maatstaf was als prijsbeheersingsinstrument bedoeld. De minister wil wel een prijsbeheersingsinstrument als slot op de deur, maar welk instrument dat wordt, dat is nog niet duidelijk. Als het budgetair kader zorg wordt overschreden dan kan of zal de overheid ingrijpen. Dan zouden wij als zorgautoriteit dat moeten doen. Het betekent wel dat daarmee het B-segment weer onder prijsregulering wordt gebracht. Je krijgt dan een maximum prijs per diagnose behandelcombinatie. Overigens hoop ik dat dat ingrijpen niet nodig is. Het zal alleen maar onduidelijk geven en onzekerheid oproepen. De minister vindt dat de functiegerichte budgettering moet worden afgeschaft. Dat is hoognodig, alleen al omdat hij jarenlang niet onderhouden is. Daarvoor in de plaats komt prestatiebekostiging voor dat deel dat aan marktwerking onderhevig is. Er komt ook een nieuwe productstructuur waarbij allerlei zaken binnen een product gebracht worden. Voor universitaire medische centra betekent het dat de verschillende componenten die aan de orde zijn, erin gebracht worden. Tenslotte worden de kapitaalslasten in het B-segment ondergebracht. Je hoeft niet meer naar een bouwcollege, waarbij je dan op een wachtlijst kwam. De kosten die daarmee werden gegenereerd werden verrekend in de budgetten. Dan liep je geen risico’s. Dat verandert. Tussen de oude en de nieuwe systematiek is een overgangstraject bedacht. Er zijn ook knelpunten. Het prijsbeheersingsinstrument en de produktstructuur lijken vooralsnog onvoldoende rekening met zowel de zorgzwaarte als de kwaliteit te houden. Dat is een probleem voor de universitaire medische centra. Ik weet dat de universitaire medische centra kijken naar het zwarte gat: voor welk deel van de productie bestaat er geen declaratietitel in de nieuwe productiestructuur? Topklinische zorg, bijzondere verrichtingen, zorgzwaarteproblematiek zitten onvoldoende in de systematiek van de diagnose behandelcombinaties. Er is geen transitiepad voor omzetverschillen als de functionele bekostiging wordt afgeschaft. De produktstructuur is nog lang niet volledig, andere taken als SEH, als innovatie, als uitvoering van de wet bijzondere medische verrichtingen en als opleidingen zijn nergens in opgenomen. Nog lang niet alle kosten zijn ingerekend in de diagnose behandel

fusies We zien dat de ziekenhuismarkten sterk geconcentreerd zijn geraakt. Het aantal ziekenhuizen is afgenomen. Overigens is de fusiegolf afgenomen toen de Nederlandse Mededingingsautoriteit de fusies ging toetsen. Tegenover de geconcentreerde ziekenhuismarkt staat de evenzeer geconcentreerde markt van zorgverzekeraars. Er zijn dus weinig verzekeraars die met weinig ziekenhuizen onderhandelen.

de effecten De effecten van de marktwerking zijn eigenlijk nog beperkt. Laten we ze gematigd positief noemen. De volumestijgingen blijven beperkt, de wachttijden nemen licht af, kwaliteit speelt weliswaar een grotere rol bij de onderhandelingen, maar bindende kwaliteitsafspraken blijven achterwege. De nominale prijzen van het oude B-segment zijn in de periode 2005-2006 gelijk gebleven, terwijl ze in 2006-2007 licht gestegen zijn en wel met 2,1%. De onderhandelingen over 2008 verlopen nog steeds moeizaam. Volgens de laatste gegevens is nog maar 50% van de onderhandelingen afgerond en dat terwijl we al bijna in 2009 zitten. Een reden voor het moeizaam verlopen van de onderhandelingen is dat er heel lang onduidelijkheid is geweest te bepalen om welke bedragen het precies gaat. Bovendien zijn er grote reguleringsonzekerheden over de kapitaalslasten, over de investeringen. Maar ook de regels veranderen steeds, waarvan de veranderende structuur van de diagnose behandelcombinaties een voorbeeld is. Zo ontstaan er eigenlijk ooit ervaringen die je in de onderhandelingen kunt gebruiken. Steeds weer moet het wiel zo’n beetje opnieuw uitgevonden worden. Overigens is deze onduidelijkheid inherent aan de eerste fase van elke transitie.

10



universitaire medische centra zitten voor een veel kleiner deel op die markt vanwege hun complexiteit. Wij – de Nederlandse Zorgautoriteit – willen in 2009 het B-segment, het marktsegment dus, verder uitbreiden met vergelijkbare zorg als al in het B-segment zit, met ischemische zorg en met oogheelkunde. Een voorbeeld van die vergelijkbare zorg is dat de ene vorm van hernia in het A-segment zit en de andere vorm in het B-segment. Dat is onhandig.

misja mikkers

11

marktwerking in de zorg en umc’s

combinaties en er zijn efficiencyverschillen tussen verschillende ziekenhuizen. Overigens ligt er wel een uitdaging voor de universitaire medische centra om aan die ontwikkeling bij te dragen. Het is zeer in hun belang. wat resteert er nog? Er moet meer dan vroeger verantwoording worden afgelegd. Dat gaat – ook voor de universitaire medische centra- via de markt en via regulering. Meer dan vroeger moeten ze laten zien wat de toegevoegde waarde is, wat de patiënt voor zijn geld krijgt. In welke mate zal de claim dat er complexere patiënten worden behandeld moeten leiden tot grotere budgetten? Die bewijslast ligt bij de universitaire medische centra zelf. Jullie zullen zelf bepalen hoe je een ziekenhuis organiseert en zullen daarvoor zeker aan de zorgverzekeraars verantwoording moeten afleggen als dat leidt tot kosten of tot kostenbesparingen. Een belangrijk aangrijpingspunt is dus het antwoord op de vraag in welke mate zorgzwaarte en kwaliteit kosten en prijzen bepalen. En het antwoord op de vraag hoe (hoog technologisch) onderzoek en onderwijs in de bekostiging een rol spelen. Het debat moet verschoven worden van de kosten van de zorg naar de uitkomsten van de zorg. Daarom moet er inzicht ontstaan in de kwaliteit van de zorg en in de volumeontwikkeling. Doen we de juiste dingen bij de juiste mensen? De onderzoeks- en innovatietaak van de universitaire medische centra is daarbij belangrijk.

12


Marktwerking in de zorg en UMC’s Arnold Moerkamp directeur curatieve zorg, plaatsvervangend directeur generaal curatieve zorg VWS

arnold moerkamp

13

Marktwerking is op dit moment niet zo heel erg populair. Bush en de graaiers in de industriële wereld hebben het behoorlijk verpest. In het politieke en maatschappelijke sentiment gaat het behoorlijk in de richting van nationalisatie van alles wat risico loopt. Ga dan maar eens een pleidooi houden voor marktwerking in de zorg. De minister moet zijn verantwoordelijkheid nemen, daarvoor pleitte de tweede kamer bij het debat over het dreigende faillissement van de IJsselmeerziekenhuizen. Het was allemaal de schuld van de marktwerking. Bedoeld werd dat de minister de ziekenhouzen koste wat kost overeind houdt. Terwijl nu juist bij deze ziekenhuizen de markt zijn zegenende werking heeft gedaan. Ondermaatse kwaliteit door ruzies van de specialisten, een raad van bestuur die niet ingrijpt, een raad van toezicht die zit te slapen. Dus lopen de klanten weg, vertikken de huisartsen het hun patiënten te sturen en het ziekenhuis in Sneek ziet zijn kans schoon in Emmeloord iets beters te bieden en heeft daar nu een aanzienlijk marktaandeel. De minister heeft wel tachtig keer moeten zeggen dat de IJsselmeerziekenhuizen prima ziekenhuizen zijn met inmiddels een interim raad van bestuur, een vervangen raad van toezicht en dat die dus volledig handelingsbevoegd zijn. De minister gaat er niet over en heeft geen enkele bevoegdheid de ziekenhuizen overeind te houden. Wat wij als ministerie doen is ervoor te zorgen dat de continuïteit van zorg gewaarborgd is, maar dat is heel iets anders dan continuïteit van zorginstellingen.

Als we doorgaan de zorg te organiseren zoals we dat nu doen, dan zou over pakweg twintig jaar tweeëntwintig procent van de arbeidsmarkt werkzaam zijn in de gezondheidszorg. Dat is nu ongeveer twaalf tot dertien procent. De gezondheidszorg moet daarin met al die andere taken die er ook zijn, concurreren. Die tweeëntwintig procent halen we nooit. Dan zou één op de drie schoolverlaters een baan in de zorg kiezen. Je kunt er als compensatie natuurlijk voor kiezen dat er weer veertig uur gewerkt wordt. Dat vinden we niet fijn, maar je kunt als samenleving wel die keuze maken. Dat zou een best case scenario opleveren. Dat is tien procent extra. Gevoegd bij het feit dat bijvoorbeeld de arbeidsparticipatie van vrouwen omhoog gaat (mits goede kinderopvang geregeld wordt) en dat vervroegde uittreding wordt afgebouwd, ontstaat er wel soelaas. Als dan ook nog extra productiviteitsstijging en ziekteverzuimpreventie gaan werken, komt er inderdaad ruimte. Terugdringen van het aantal chronisch zieken is van groot belang. Preventie speelt dan een rol, alsmede de introductie van allerlei innovatieve, nieuwe zorgconcepten. Zorgconcepten waarbij met minder personeel meer mensen geholpen kunnen worden. Het zou interessant zijn als je met zestig procent van het personeel dezelfde hoeveelheid mensen zou kunnen helpen. In de langdurige zorg - nog meer dan in de curatieve zorg - gaat dit probleem echt aantikken. Curatieve zorg is sexier en dat werkt door op de arbeidsmarkt. De sector zelf zal moeten bedenken hoe dergelijke zorgconcepten ontwikkeld kunnen worden. Daarvoor is ondernemerschap nodig en dus marktprikkels. Voor ons is daarom marktwerking geen doel, maar een weloverwogen keuze als middel.

marktwerking als middel Marktwerking is voor dit kabinet geen dogma, geen doel op zich, maar een middel. Een middel om de patiënt centraal te zetten en een betere kwaliteit tegen een lagere prijs, tegen een hogere arbeidsproductiviteit te creëren. Maar altijd binnen de grenzen van de publieke belangen: toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid voor de samenleving. In het geval van de IJsselmeerziekenhuizen is de toegankelijkheid in het geding en heb je dus bemoeienis ermee. Randvoorwaarden als ambulances die er op tijd moeten kunnen zijn, 21000 mensen die op het ziekenhuis zijn aangewezen, nopen ertoe in actie te komen. Om de publieke belangen te borgen is er een heel scala aan instrumenten: wetgeving, maar ook toezicht. Toezicht door de Nederlandse Zorgautoriteit, maar ook door de inspectie van de gezondheidszorg waar het de kwaliteit betreft en last but not least de mogelijkheid van budgetbeheersing, bijvoorbeeld via prijsinstrumenten, van pakketaanpassingen, van vormen van eigen betalen. Marktwerking is hard nodig. Niet als dogma, maar omdat we in de kern van de zaak als samenleving en ook als politiek op het gebied van de gezondheidszorg van de toekomst twee belangrijke ontwikkelingen hebben te managen. Dat is in de eerste plaats de door de vergrijzing sterk toenemende vraag naar gezondheidszorg. Met name de toename van het aantal chronisch zieken is daarin een belangrijke factor. Aan de andere kant is er het probleem van de arbeidsmarkt wat ook een gevolg is van de vergrijzing. Het aantal chronisch zieken zal met tientallen procenten toenemen. Het overzicht hierboven komt van het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu. Ik heb daar ook eerst bij gefronst want hierin zit niet alleen het effect van de vergrijzing, maar hierin zit ook een bepaald verondersteld gedrag. Het is ook niet compleet. Je kunt bijvoorbeeld ook

14



dementie en depressies erin opnemen. De ontwikkeling brengt niet alleen aanzienlijk kosten mee, maar het betekent ook een enorme aanslag op de arbeidsmarkt. Je kunt zeggen dat de zorg nooit onbetaalbaar wordt, althans macro niet, want we hebben straks de kostendragers niet om er geld aan te geven. Zo gaat dat natuurlijk niet omdat we straks gaan zoeken naar kapitaalsintensievere oplossingen in plaats van arbeidsintensieve.

arnold moerkamp

15

Het inbouwen van die prikkels gebeurt langs verschillende wegen en op verschillende manieren in verschillende markten. We hebben de cliënt, de verzekeraar en de zorgaanbieder. Over de rol van de verzekeraar in zijn relatie tot de klant en de zorgaanbieder is door Mikkers al veel gezegd. De introductie van de zorgverzekeringswet is een succes gebleken van het vorige kabinet. Internationaal kijkt men naar Nederland. Het is een hele goede zet gebleken. De prijs/kwaliteitsbeheersing die erin zit is in de kern een goed systeem. Het is nog niet af. Het systeem werkt nog niet optimaal. Verzekeraars zouden bijvoorbeeld veel meer aandacht voor kwaliteit moeten hebben. Tot nu toe hebben ze vooral gefocussed op het binnenhalen van klanten. Dat is begrijpelijk, want het levert inkomsten op. Maar er moet veel meer aan kwaliteitsgedrag gedaan worden, ook in het belang van de klanten van de verzekeraars. Het onderscheidend vermogen van de verzekeraars zou daarmee toenemen en dat is wenselijk. Ook concurreren op servicelevels is belangrijk. Het systeem gaat pas helemaal werken als de hele primaire relatie tussen patiënt/cliënt en zorgaanbieder tot wasdom komt. De zorgaanbieder gaat dan de gevolgen ondervinden van het eigen handelen. Dat is de casus van het IJsselmeerziekenhuis. De mensen vertrekken als ze de zorg niet meer vertrouwen en dat is maar goed ook. Van A naar Beter Om dat op gang te brengen is veel regelgeving nodig. We zitten midden in een transitiefase. We moeten niet de illusie hebben dat we in een paar jaar tijd het hele huis verbouwen. De transitie brengt enorme administratieve lasten met zich mee. Ik snap dat daarover gezucht wordt, maar doorgaan op de oude voet is ook geen optie. De bekostiging zal gebaseerd gaan zijn op prestaties, op boter bij de vis. Gelijke prestaties worden gelijk betaald, of dat nu in eerste of in de tweede lijn gebeurt, dat moet niet uitmaken. Er moet ondernemingsruimte zijn, omdat zorgaanbieders de gelegenheid moeten hebben zich te onderscheiden bij het inspelen op cliëntenvragen. De keerzijde daarvan is dat tegenover sterke aanbieders sterke klanten moeten staan. Dier positie moet dus ook verbeterd worden. We zijn al een aantal jaren onderweg naar prestatiebekostiging, via de systematiek van de

16



diagnose behandelcombinaties. Die zijn nu nog veel te ingewikkeld, maar we zijn onderweg een nieuwe productstructuur in te voeren met slechts 3000 diagnose behandelcombinaties. De nieuwe productstructuur gaan we in 2009 inregelen. In 2010 is hij ingevoerd. We vragen ons nog af of we hem in een klap zullen invoeren. Dat lijkt niet wijs en niet haalbaar, dus zullen we de invoering wel spreiden met een vangnetconstructie. Ook in de eerste lijn ontstaat een nieuw bekostigingssysteem. Daartoe onderscheiden we in eerste instantie een zestal modules van chronische aandoeningen met daarin één zorgketen, één zorgstandaard. We krijgen dan een ketendiagnose behandelcombinatie in de eerste lijn. We kantelen daarmee naar de cliënt met zijn specifieke aandoening en weg van de zorgaanbieder in die eerste lijn. Dat noemen we functionele bekostiging in de eerste lijn. Opnieuw belonen we dezelfde prestataties op dezelfde manier. Het onderscheid tussen eerste en tweede lijn verdwijnt daarmee. Handelingen die nu nog in ziekenhuizen gebeuren, kunnen ook best in eerste lijns gezondheidscentra. Er blijft altijd een component die moeilijk individueel toerekenbaar is. Die buiten het systeem van prestatiebekostiging valt: het A0-segment. Dat is bijvoorbeeld de academische component. Maar ook de bereikbaarheidstoeslag en de opleidingen. Het A0-segment zal niet meer dan tien procent zijn. Macro. Voor universitaire medische centra zal dat veel meer zijn. Het grootste deel zijn de of aan een maximum gebonden of vrije prijs diagnose behandelcombinaties. Vrije prijsvorming hangt samen met de ondernemingsruimte, met marktprikkels. In 2009 zal dat een derde van het geheel zijn. Tenzij het budgettair uit de hand loopt. In dat geval komt er een prijsbeheersingsinstrument. Tot nu toe valt de prijsvorming overigens mee. Wel is er bij de vrije onderdelen meer aandacht voor kwaliteit en voor patiëntbetrokkenheid. De kapitaalslasten worden geïntegreerd. De kosten van investeringen worden ingeboekt. Je moet dus goed gaan nadenken wat de verdiencapaciteit van de investeringen is. Financiering en herfinancieringsbehoeften worden nu in kaart gebracht. Daarna gaan we kijken of banken bereid zijn leningen tegen redelijke voorwaarden te verstrekken. Het is een stuk marktwerking waar we blij mee zijn. Vroeger werd alles gehonoreerd. Nu wordt er kritisch gekeken of een en ander voldoende opbrengt. Dat is maatschappelijke winst. In deze gang van zaken past ook dat het bouwregime is afgeschaft. Tegenover de meerruimte moet transparantie staan. Er dienen heldere indicatoren voor kwaliteit en veiligheid te zijn. Als de genormeerde standaarden er eenmaal zijn, moeten ze ook gehandhaafd worden door de inspectie.

het speelveld

de cliëntpositie Er is een wetsontwerp ‘De cliëntenrechten zorg’ de consultatieronde ingegaan. De essentie van het wetsontwerp is dat er een aantal cliëntenrechten in geregeld wordt. Dat zijn er zeven: het recht op beschikbare en bereikbare zorg, het recht op het maken van keuzen en de informatie die je nodig hebt om die keuzen te maken, het recht op het weten van waar kwaliteit wordt geleverd en hoe het met de veiligheid zit, het recht op dossiervorming - waarbinnen de discussie over het elektronisch patiëntendossier valt- met elementen van privacy, het recht op afstemming tussen zorgverleners, waar het aankno-

arnold moerkamp

17

ziekenhuizen algemeen en universitaire medische centra in het bijzonder Voor dat ik de betekenis van dit alles voor ziekenhuizen en in het bijzonder de universitaire medische centra belicht, wil ik nog even terug naar wat ik eerder zei over innovatieve concepten. Om aan de groeiende vraag naar zorg en in het bijzonder zorg voor chronisch zieken te kunnen voldoen, is aandacht voor preventie belangrijk. Daarnaast zullen mensen zelf meer moeten doen. Ik doel hiermee op mantelzorg. Bij de chronisch zieken is er ruimte en plaats voor zelfmanagement. Preventie en zelfmanagement als instrumenten van diseasemanagement. In Duitsland is dat voor bijvoorbeeld diabetes succesvol gebleken. Hoe gaat dat? Patiënten die aan een diseasemanagementprogramma deelnemen beloven dat ze gezond zullen leven, dat ze samenwerken met de professional en hun eigen ziekte managen. Dat ze op de controleafspraken verschijnen. De artsen beloven dat ze volgens de richtlijnen werken en dus samenwerken in de keten. De richtlijnen voor artsen impliceren dat ze aan nascholing doen en dat ze hun resultaten transparant maken. De resultaten blijken goed te zijn wat zich uit in de waarden die gemeneten worden. Het probleem van zorgmijders wordt neergelegd bij de maatschappelijke opvang. Ik heb eerder een en ander gezegd over bijvoorbeeld nabije zorg en wat ik daaronder wil verstaan. In dit schema zie je hoe de aanbodconfiguratie eruit ziet. Daarmee kom ik bij de universitaire medische centra terecht. Mikkers had een soortgelijk plaatje op basis van een economische invalshoek. Meer uit een geografisch perspectief. Dat zal komen doordat ik van oorsprong planoloog ben. Nabije zorg is een fijnmazig netwerk. Daarin zit de traditionele eerste lijn, maar ook poliklinische zorg en eenvoudige chirurgische ingrepen, die nu nog in de tweede lijn wordt uitgevoerd. Nabijheid is geworteld in de directe omgeving van de mensen en heeft samenhang. Zo wordt bijvoorbeeld de omgang van chronisch zieken met hun ziekte binnen hun dagelijkse actieradius gepositioneerd.

18


arnold moerkamp


Het tweede niveau is het netwerk van acute zorg: huisartsenposten en ambulancediensten. Spoedeisende zorg kan en moet altijd geboden worden. Tijdigheid is daarbij belangrijk. Op het derde niveau is er de klinische en topklinische zorg. Die kan nog minder fijnmazig. Als er veel naar nabije zorg gesubstitueerd is, kan (top)klinische zorg op minder plekken aanwezig zijn. Als je bijvoorbeeld kanker hebt, interesseert het je niet waar je geholpen wordt, als de hulp maar goed van kwaliteit is. Als je daarvoor naar Australië moet, dan ga je naar Australië. In dit segment meet je je internationaal, zeker Europees. De academische component, onderwijs en opleiding, innovatie, topreferente zorg dat maakt de universitaire medische centra bijzonder. Dat geheel omvat ongeveer een derde van de omzet. De vraag die ik meegeef is: hoe onderscheidend zijn de universitaire medische centra eigenlijk? Opvallend is dat de citatiescore van de universitaire medische centra zo’n veertig procent hoger ligt dan elders. Op de Verenigde Staten na worden de Nederlandse publicaties het meest geciteerd. Chapeau. Dat zijn mooie cijfers. Maar als je naar de sterkten en zwaktes kijkt, moet ik toch een paar dingen noemen. De universitaire medische centra zijn uitermate sterk in de bijzondere hele complexe verrichtingen. IVF behandelingen vinden er voor zeventig procent plaats. Ongeveer de helft van ingrepen die met het hart te maken hebben. Daar zijn de universitaire medische centra sterk in. Een ander sterk punt zijn de opleidingen. De visitatiecommissie beoordeelde nog in 2004 dat Nederland qua opleidingen een voorsprong heeft in Europa. Zwakker is de marktoriëntatie, juist door de grote academische component. Daardoor bestaat de mogelijkheid dat de aansluiting met de meer marktgeoriënteerde algemene ziekenhuizen verloren wordt. Als je even niet oplet, ben je ook zo maar wat kwijt. Een andere zwakte is de transparantie rond de academische component. Het blijft schimmig wat er gebeurt, een soort ‘black box’. Dat is niet meer van deze tijd. De kansen liggen in het innovatieve vermogen, zowel op product- als op procesniveau. De uitdagingen die er liggen zijn in ketenorganisatie en diseasemanagement, maar dan moeten de universitaire medische centra de focus verleggen van product- naar procesinnovatie. Een andere kans is dat de universitaire medische centra internationaal bij de top horen. Naarmate het vrije verkeer toeneemt, liggen daar dus mogelijkheden. Bedreigend kan de onderlinge concurrentier worden. Uit internationaal marktperspectief kun je de vraag stellen of wij als relatief klein land niet te veel topinstituten - acht stuks - hebben. Je kunt de vraag stellen - een voorbeeld daarvan is kinderoncologie - of we niet te veel van allerlei naast elkaar en concurrerend hebben. Complementariteit is van groot belang. Internationale concurrentie kan naast een kans ook een bedreiging zijn. Maar daar ziet het met de internationale faam van de universitaire medische centra niet naar uit. Ik heb geen economisch verhaal willen houden over marktwerking. Ik heb vooral gekeken naar het inhoudelijke waarom, geen ideologische dogma’s maar marktwerking heb ik beschreven als een noodzakelijk middel om vraag en aanbod de komende decennia door te komen. De nieuwe marktsituatie leidt wel tot andere configuraties van het zorgaanbod, maar de universitaire medische centra hebben daar een sterke positie in. Achterover leunen zal die positie niet sterker maken. Blijf alert en zorg ervoor dat de Nobelprijs voor geneeskunde ook een keer naar Nederland gaat.

pingspunt voor ketenzorg ligt, waarbij de vraag aan de orde is of je dat institutioneel moet borgen of dat dat ook op andere manieren kan, het recht op effectieve klacht-en geschillenbehandeling, maar dat was in feite al elders geregeld en wordt nu in dit wetsontwerp ondergebracht. Tenslotte is er het recht op medezeggenschap en goed bestuur. Daarmee komt governance in de sector wat hoger op de agenda. Dat brengt een zaak als de IJsselmeerziekenhuizen ook onder cliëntenbemoeienis. Zoals het ook gevolgen zal hebben voor de verhouding tussen medisch specialisten en een raad van bestuur. Ook voor de ondernemingsraden geeft dat nieuwe mogelijkheden.

19

Kim Putters

geboeid ondernemen

Ik vertel met twee petten op mijn verhaal. Ik zal aangeven wanneer ik de ene pet op zet of de andere. Ik ben onderzoeker aan de Erasmus Universiteit. Van achtergrond ben ik bestuurskundige en altijd met gezondheidszorg bezig geweest. Mijn proefschrift ging over ondernemerschap in ziekenhuizen. Ik heb een aantal jaren in Tilburg aan de universiteit onderzoek gedaan naar het functioneren van non-profit organisaties tussen markt en overheid, dus niet alleen ziekenhuizen, omdat we in een groot aantal sectoren met de golfbeweging tussen markt en overheid te maken hebben. Ik ben nu terug bij het instituut beleid en management gezondheidszorg waar mijn aandachtsgebieden vooral zijn ondernemerschap en innovatie in de zorg. Ik heb in de periode van mijn proefschrift bij de raad voor volksgezondheid en zorg gewerkt en daar meegewerkt aan adviezen op dit gebied. In de eerste kamer doe ik de portefeuille VWS. Dus ik heb al die recente wetgevingstrajecten meegemaakt. Ik zal af en toe een inkijkje gegeven hoe ik uit die positie de ontwikkelingen ervaar. De titel ‘Geboeid ondernemen’ was ook de titel van mijn proefschrift. Daarmee zou ik kunnen stoppen omdat dat ook mijn boodschap is. Ik merk in al die jaren dat ik met dokters en noem maar op spreek dat er een enorme drang is naar ondernemerschap. Dokters willen het beste voor de cliënt leveren. Ze willen aan meer patiëntgerichtheid werken en ze willen dat goed organiseren. Die geboeidheid dat het anders moet en kan, heeft iedereen wel. Tegelijkertijd – en daar staat het plaatje voor – bent u aan handen en voeten geboden aan weten regelgeving en financiering. In allerlei gesprekken die ik de laatste jaren gevoerd heb, ging daar ook altijd het eerst de beschuldigende vinger heen. Maar wat ik ook gemerkt heb, is dat u er zelf ook wat van kunt met allerlei protocollen en richtlijnen en eigen codes die de geboeidheid van het eigen handelen sterk bepalen. Je bent van alle kanten geboeid en gebonden. Daar wil ik het over hebben omdat ik denk dat dat beperkingen voor de marktwerking met zich brengt.

Geboeid ondernemen. Over de betekenis van marktwerking voor de umc’s.

Twee jaar terug zat ik in een commissie van de Vereniging Nederlandse Gemeenten waarin we moesten nadenken over de toekomst van gemeentelijke overheden in Nederland. We moesten de gemeenten in 2020 schetsen. verschil en uniformiteit Een kunstenaar heeft het VNG-congres waar het rapport besproken werd op deze manier genotuleerd. Hij zei ermee: wat jullie willen met de gemeenten – en daar zit de vergelijking met de zorg – is dat er heel veel wil tot verschil is, meer

20


kim putters

21

De overheid is grondwettelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, voor de kwaliteit en de toegankelijkheid. Het is al met al een complex plaatje waarin je te maken hebt met overheidsregelgeving, marktwerking en professionele zelfregulering. Voor de universitaire medische centra komt daar nog bij dat we het niet alleen over zorg hebben, maar ook nog over hele andere functies: onderzoek, opleidingen etcetera. Deze driehoek hebben jullie eerder gezien. Er zijn drie markten met op alle drie de markten marktprikkels die we aan het invoeren zijn. Ze zijn alle drie sterk in beweging omdat elke marktpartij zijn eigen wensen en verlangens inbrengt. Maar – en dat is mijn stelling – meer markt leidt niet tot minder overheid. Er komt alleen maar meer overheid, zoals toezichthouders en Europees overheidsgedrag. We hebben met de wet maatschappelijke ondersteuning een heel nieuwe overheidslaag erbij gekregen (GGD, preventie en dat soort dingen). De hybriditeit wordt alleen maar sterker. Marktwerking wordt sterker, concurrentie wordt sterker, de invloed en sturing van de overheid wordt er niet minder door. De overheid zal wat meer richting toezicht gaan en zal de patiëntenpositie meer garanderen. Iedereen die denkt dat meer markt minder overheid en minder bureaucratie veroorzaakt, vergist zich. Ook de markt weet wel raad met bureaucratie. markt en ondernemerschap Ik ben in mijn onderzoek in de tijd teruggegaan naar het moment dat ideeën over ondernemen en markt op gingen treden. Ik ben niet helemaal tot Dekker en Simons teruggegaan. dat vond ik wel erg ver weg. Interessant is wel dat mijn promotor, professor Van der Grinten, het altijd over ‘drie A’s’ had: eerst de articulatie, waarbij een nieuw idee wordt gearticuleerd – voor de markt waren dat Dekker en Simons – dan heb je de fase van de absorptie, het wordt in beleid opgenomen, in missies en gedachten. Dan ben je zo’n tien jaar verder. Nog zo’n tien tot vijftien jaar later kom je in de anticipatiefase. Iedereen gaat zich er dan zo een beetje naar gedragen. We zitten nu tussen die laatste twee ‘A’s’ in. Het zit in beleid, het zit in wetten, maar het gaat in de praktijk toch nog wel een beetje anders. In 1998 kwam het voor het eerst in het regeerakkoord voor. Voor het eerst kwamen bijvoorbeeld de verzekeraars en instellingen in beeld. Daarvoor waren we erg met het systeem bezig geweest. Paars II was het eerste kabinet dat zei dat het van instellingen vandaan moet komen. Die moeten de publieke belangen meer realiseren. In de eerste periode ging het in hoge mate om maatschappelijk ondernemen. Winstoogmerk in de zorg werd niet uitgesloten, maar het was een ‘neen-tenzij’-redenering. De deuren werden wat meer open gezet. Maar pas bij de latere stelselveranderingen is dat omgekeerd. Het wordt ‘ja-mits’. Nu zitten we midden in de discussie of je winstoogmerk in ziekenhuizen moet hebben of juist niet. Moet winst uitgekeerd worden, moeten private aandeelhouders optreden? Moet een verzekeraar een ziekenhuis gaan overnemen, dat is een optie, waar ik overigens twijfels bij heb. Maar – zie de discussie over de IJsselmeerziekenhuizen – het kunnen nu ook private investeerders zijn. Wat betekent het feit dat er private investeerders – zie het Slotervaart-ziekenhuis – optreden op termijn? Gaan winsten dan naar aandeelhouders? De politiek wil dat niet. Desalniettemin was de vorige minister voor beursgenoteerde ziekenhuizen. Klink gaat zo ver niet, maar de discussie is gaande.

kenmerken gezondheidszorg De gezondheidszorg wordt veelal gekenmerkt door private uitvoering. Dat is bij de universitaire medische centra anders, overigens. Ziekenhuizen zijn stichtingen en verenigingen. De minister kan daar niet direct ingrijpen. Natuurlijk kan hij sturen met weten regelgeving, maar het zijn zelfstandige organisaties van oorsprong. In historisch perspectief is de overheid zich pas laat met de zorg gaan bemoeien. De instellingen hebben de zorg opgebouwd en neergezet. Het is dus private uitvoering. Het wordt nog complexer doordat er nu toenemend commerciële organisaties bijkomen. De private tak is niet alleen profit, maar ook non-profit. Vaak uit ideële doelstellingen opgezet. Dan is er de professionele autonomie. Het professionele domein is een eigenstandig domein met eigen regels, met eigen codes tot aan het tuchtrecht toe. Daar kun je overheidsregelgeving en markt naast zetten, maar het blijft een eigen domein met een hoge mate aan autonomie. Dit speelt in ziekenhuizen. Toen ik zes jaar geleden in de eerste kamer kwam, heb ik me heel goed gerealiseerd dat bij al die debatten lijkt of wij – kamerleden – erover gaan. Alsof wij over een grote pot met belastinggeld spreken waar we beslissingen over kunnen nemen. Dat is niet zo. Het gros van het geld zit bij de verzekeraars. Dat rekenen we weliswaar tot de publieke middelen. Dat is deels zo omdat we er met zijn allen voor betalen, maar het zijn private organisaties die het geld beheren. De overheid stuurt daar dus niet direct op. Dat is belangrijk om in de gaten te houden.

22


geboeid ondernemen

de maat, meer de klant, de burger centraal. Dan moet je verschil kunnen maken en dus een beetje kunnen ondernemen. Tegelijkertijd constateerde hij dat alle discussies ieder keer weer gingen naar ‘Monodam’, naar uniforme normering. Het moet toch overal hetzelfde, want iedereen heeft recht op hetzelfde: toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Daar zit de spanning met de marktwerking. We willen immers de beste zorg voor de beste kwaliteit voor iedereen garanderen. We willen wel veel ondernemen en markt, maar er is ook een andere beweging die zegt dat het ook een beetje uniform moet zijn. Die discussie is voor de zorg heel bepalend. De Nederlandse gezondheidszorg is hybride. Ik ben het niet eens met de neergezette dichotomie tussen markt en overheid, tussen marktfalen en overheidsfalen. Daarmee missen we een derde domein in de gezondheidszorg: de gemeenschap, de professie. Dat is niet markt en dat is niet overheid.

kim putters

23

Ik heb een indeling gemaakt die gebaseerd is op simpel kijken naar wat u onder ondernemen verstaat. Het is dus geen theoretische excursie, maar een praktijkweergave. Wat betekent concurrentie nu eigenlijk? Hoe geef je dat vorm? Ik heb gemerkt dat zo eind jaren negentig van de vorige eeuw en begin van deze eeuw het maatschappelijk ondernemen de boventoon voerde. Veel ziekenhuizen hadden het over het bouwen van ketens, allianties, fusies en netwerken. Dat verwoordde men als ondernemerschap. De bestaande zorg werd beter georganiseerd en werd klantgerichter. Commercieel (marktgericht) ondernemerschap was anders gericht. Er werden activiteiten uit ziekenhuizen gehaald. Het begon bij de laboratoria en de keukens – de makkelijker zaken – en toen kwam de zorg zelf. Dan krijg je de besloten vennootschappen en zelfstandige behandelcentra. Dan waren er de ziekenhuizen zelf. Ondernemen was vooral het op orde brengen van interne zaken: modernisering van planning en control, producttyperingen, etcetera. Deze drie invalshoeken sluiten elkaar niet uit. Je kunt niet aan maatschappelijk ondernemen en commercieel ondernemen doen als je de interne processen niet op orde hebt. Ik daag u uit om voor u eigen organisatie na te gaan welk van de drie dominant is. Dat is er altijd één. Maar de keuze die gemaakt wordt, bepaalt in sterke mate de marktpositie. Het ligt voor de hand dat de keuze die gemaakt wordt, gevolgen heeft voor de strategieën die gekozen worden, hoe er ondernomen wordt. Ter zijde wil ik nog wel opmerkingen dat je je de vraag kunt stellen of instellingen kunnen ondernemen. willen ze het en zullen ze het. De politiek en de minister kunnen dan wel makkelijk zeggen: ‘gij zult’, maar daarmee gebeurt het nog niet. Bij de gevolgde of te volgen strategieën zie je offensieve en defensieve, dat zal niet verbazen. Defensieve strategieën zijn strategieën waarbij gefuseerd wordt en samengewerkt wordt vanuit het argument dat de rest ‘aan ons’ voorbij zal gaan. We kunnen de zorg dan organiseren zoals wij denken dat het goed is. Er zijn ook ondernemende zorgmensen die het als een kans zien niches in de markt op te zoeken: offensieve productontwikkeling, vaak in combinatie met wonen. Dan zie je centers of excellence ontstaan. Ik kom straks met een voorbeeld op het gebied van obesitas. Bepaalde specialismen worden uitgelicht naar aparte centers of excellence. Dat gebeurt met opleidingen. De Brabant Medical School is er zo één, een teaching hospital. Daar speelt mee dat er geen academisch ziekenhuis zit en dus ontstaat er een samenwerking uit de universiteit met een ziekenhuis. Ook verwetenschappelijking is zo’n strategie. De markt zorgt ook voor concurrentie op de arbeidsmarkt. Arbeidsvoorwaarden zijn dan een factor. Er ontstaat concurrentie tussen topklinische en academische ziekenhuizen. Topklinische ziekenhuizen trekken hoogleraren weg bij de academische. Bij de topklinische ziekenhuizen kunnen ze vaak net wat plezieriger een vakgroep of een afdeling naar smaak inrichten, goede apparatuur aanschaffen, kortom een context maken die voor sommige hoogleraren heel aantrekkelijk is. Dit neemt niet weg dat voor een aantal disciplines het cruciaal is je wortels in de wetenschap te hebben. Er treedt met andere woorden een verwetenschappelijking van de algemene en topklinische ziekenhuizen op. Fusies en allianties zijn een ander beeld. Daarmee kun je grote verzekeraar weerstand bieden.

24


geboeid ondernemen

de zorgpraktijken

de casus obesitas Ik ben in de praktijk gaan kijken hoe ondernemen en innovatie uitwerkt. Je wilt je op de markt onderscheiden, je wilt innovatief zijn, initiatief neerzetten, noem maar op. Innovatie en ondernemen zijn in de taal overigens containerbegrippen geworden, net als markten vraagsturing. Een parabel. Er was eens een kanoteam dat de strijd op de markt wilde winnen. Een Nederlands en een Japans bedrijf daagden elkaar uit voor een jaarlijkse kanorace. De teams gingen oefenen. Op de dag van de race waren beide teams op hun best. De Japanners wonnen met een kilometer voorsprong. Dat wil je niet. Na de nederlaag was het moreel van het Nederlandse team tot een dieptepunt gedaald. Het management van het bedrijf besloot dat er het volgend jaar gewonnen moest worden. Daartoe werd een projectgroep ingesteld. Die ontdekte na veel onderzoek dat bij het Japanse team zeven kanoërs waren en één man die de instructies gaf. Bij het Nederlandse team waren er

kim putters

25

geboeid ondernemen

zeven instructeurs en één kanoër. Het management van het Nederlandse bedrijf gaf in deze crisissituatie duidelijk blijk van leiderschapskwaliteiten. Het advies was de structuur van het Nederlandse team te onderzoeken. Na maanden van harde studie kwamen de Nederlanders tot de ontdekking dat er in het eigen team te veel mensen instructies gaven en te weinig mennen kanoden. Er werd dus besloten de structuur van het team te wijzigen: vier kanoërs instructie, twee toezichthouders en één man aan de riemen. Bovendien werd die ene roeier gemotiveerd door zijn werkgebied te vergroten en door hem meer verantwoordelijkheid te geven. Laag in de organisatie, dat wel. Het jaar daarna won het Japanse team met twee kilometer voorsprong. Het Nederlandse bedrijf ontsloeg de kanoër onmiddellijk met als reden: slecht resultaat op zijn werk. Dat gebeurde door prestatiemeting. De toezichthouders kregen een flinke bonus voor de grote inzet die het kanoteam had getoond en een extern adviesbureau maakte een nieuwe analyse, waaruit naar voren kwam dat de juiste tactiek gekozen was, dat de motivatie goed was, maar dat het materieel niet deugde. Nu probeert men een nieuwe kano te ontwerpen.

26


Dat is hoe ik gezien heb dat het vaak met innovaties in de zorg gaat. Ik heb een korte casus rond obesitas. Ik geef hem niet helemaal objectief weer omdat ik zelf als toezichthouder betrokken was, toezichthouder bij het astmacentrum Heideheuvel in Hilversum. We hebben daar in samenwerking met het AMC een centrum voor obesitas opgezet. We constateerden een toenemende behoefte aan behandeling aan obesitas. Het is een maatschappelijk probleem dat iedereen onderkent. Er werd daar in Hilversum een innovatie door professionals – dat is het

kim putters

27

de universitaire medische centra We zien dat er in de universitaire medische centra vele krachten zijn, die een rol spelen. Al die soms tegengestelde en elkaar soms aanvullende, maar wel steeds andere belangen leiden in de universitaire medische centra tot vier spanningsvelden, vier paradoxen. De eerste is de regelparadox. We dereguleren, politiek geeft meer uit handen, maar omdat we het effect van minder regels niet vertrouwen, gaan we rereguleren. Uiteindelijk leidt minder regels tot meer regels. Er is de facto een probleem met de achterliggende sturingsfilosofie. De regelparadox zult u aantreffen in de eigen organisatie. Uw raad van bestuur doet dat ook en op basis van hetzelfde niet-vertrouwen gevoel. De tweede is de informatieparadox. Het is een beetje als in het geval dat je je autosleutels buiten verloren hebt. Het is donker. Je weet dat ze in de buurt van de auto moeten liggen, maar omdat verderop een lantaarnpaal staat waar het licht is, ga je daar zoeken. We doen dat ook in de publieke sector. We meten prestaties op basis van wat we kunnen zien, terwijl we in de kern weten dat het in de black box zit, in de dialoog tussen dokter en patiënt, inde tevredenheid van de cliënt, maar die dingen meten we nu juist vaak niet. Er kan dus nooit volledige transparantie in de zorg zijn. Juist niet. Dat heeft directe gevolgen voor hoe we bijvoorbeeld met Sneller Beter omgaan, hoe we met jaardocumenten zorg omgaan en met het toezicht van de zorgautoriteit. De vraagsturingsparadox. Tsja, willen, kunnen en durven patiënten altijd kiezen? Er zijn groepen die niet willen en kunnen kiezen. Dat impliceert niet dat vraagsturing niet belangrijk is, maar je moet onderscheid maken naar typen patiënten. Een dokter zei me laatst: ‘bij mij komen de patiënten niet met een vraag, maar om een antwoord’. En zo is het maar net. Toen stond ik als medewetgever met mijn mond vol tanden, met mijn vraagsturingsparadigma. Hoe veel keuzes moet je mensen bieden opdat ze nog kunnen kiezen? Als er te veel te kiezen is, wordt er ook niet echt gekozen. Daarmee is de vraagsturingsparadox gelinkt aan de keuzevrijheidsparadox.

In een nutshell maakt dit duidelijk hoe marktwerking en overheidsregulering en professionele regulering op elkaar inwerken. We werkten uit het professionele domein aan protocollering en aan evidence verzamelen. De markt doet zijn werk, maar ook niet helemaal door allerlei randvoorwaarden en afspraken. De overheid is om kostenredenen terughoudend. De les: ondernemen en innovatie in een publieke context is ingewikkeld. Innovatie vraagt om risico nemen, om durf. Vaak wordt geprobeerd van te voren vast te stellen wat de uitkomst van de innovatie moet zijn, terwijl echte innovatoren dat nu juist niet weten. Zij onderzoeken immers. Je kunt allerlei zorginnovatieplatforms oprichten, maar als je geen ruimte creëert, dan komt daar niets uit. De eis van overheid en verzekeraars om dat juist wel vast te leggen, leidt tot paradoxale reflexen. Zorginhoud en zorglogistiek moeten elkaar versterken en kunnen elkaar versterken. Maar dan moet het gesprek tussen beleidsmensen die almaar over logistieke innovatie praten en zorgprofessionals die naar zorginhoudelijke innovatie kijken veel meer op gang komen. Het gaat dan niet meer over de rol van zorgprofessionals in zorghotels. Dat doen anderen maar. Het gaat over de samenhang tussen zorginhoud en zorgprocessen. daar is winst te boeken.

28


geboeid ondernemen

mooie ervan – opgezet. Wij als bestuurders hebben het bij innovatie vaak over logistiek, over andere vormen van organiseren. Professionals hebben het over zorginnovatie en dat is wat anders. Zorginnovatie is de habitat van de medisch specialisten en verpleegkundigen. Dat moet je nu juist cultiveren. In het AMC zaten specialisten die aan de curatieve kant van obesitas werkten, in Heideheuvel zaten mensen die ervaring hebben met levenssstijl en sportfaciliteiten. Omdat je obesitas nu eenmaal niet in ziekenhuizen geneest, maar ook aan de lifestyle moet werken, zijn ze bij elkaar gaan zitten om te komen tot een centrum voor obesitas Heideheuvel. De verzekeraar verleende medewerking. Hij financierde de eerste vier jaar. We wisten allemaal bij het AMC en bij Heideheuvel dat het geen onderdeel was van een verzekeringspakket. Dus de vraag: hoe gaat het verder, was bij ons allen aanwezig. We wisten dat de uitkomst kon zijn: verdere financiering of het loopt vast. Maar het ging goed; het aantal cliënten nam toe, de vragen namen toe, de evidence nam toe. De problemen kwamen toen de verzekeraar na vier jaar zei dat hij het niet meer uit zijn reserves kon financieren. We hadden de erkenningen, we hadden alle vergunningen. Toch liepen we vast. Ook op het ministerie. We wisten dat er een behoefte was, maar hadden geen idee hoe groot die zou worden. De verzekeraar wilde niet meer betalen, VWS ook niet. De discussie spitste zich toe op wat er moest gebeuren als de vraag verder toe zou nemen, terwijl wij wisten dat juist dat zou gaan gebeuren. Uiteindelijk leidde het tot het aanvragen van collectief ontslag. Nog meer uiteindelijk is dat teruggedraaid. De media kwamen erbij. Het ging om kinderen, het ging om zwaarlijvigheid. Dan bereikt het nieuws de tweede kamer. Via een amendement in de kamer werd de minister een andere kant op gestuurd. De vraag hoe je tegen innoveren en ondernemen aankijkt, beantwoordt de tweede kamer niet. Wel politieke opportuniteit.

Hoe komt het dat het allemaal zo uitwerkt. Er zijn drie hoofdverklaringen en dus ook drie oplossingen. De eerste hoofdverklaring is die van de institutionele logica. Als je blijft redeneren vanuit de gedachte dat er wel een markt zal zijn, dat er volledige vraagsturing kan zijn, dan loop je vast. Als je suggereert dat alleen de overheid het kan doen, dan loop je ook vast. De overheid moet bijvoorbeeld niet in de IJsselmeerziekenhuizen stappen. Ik moet er niet aan denken dat raden van toezicht uit gemeenteraadsleden bestaan. Voor de onafhankelijkheid en professionaliteit van toezicht is het van belang dat niet-raadsleden deelnemen. Totale professionele zelfregulering kan ook niet omdat dokters altijd het beste willen. Niet dat dat laatste erg is, integendeel. Iedere bestuurder is gezegend met zulke dokters, maar ja, niet alles kan nu eenmaal. Het risico is dat het huidige systeem het slechtste gaat combineren en wel afknijpen van de budgetten van de overheid, de perverse aspecten van de markt te veel kans geeft, waardoor commerciële aanbieders de parels eruit halen en de semi-publieke sector met het overige blijft zitten. Het zal professionals demotiveren als het die kant op gaat. De overheid kan intelligenter handelen door bijvoorbeeld prestaties te belonen in plaats van af te straffen als het niet goed gaat. De gereguleerde, niet volledig vrije markt is een kans.

kim putters

29

Ik sluit af met een gedichtje van Rein Boukes Windsma dat een oproep aan u allen is en aan de rest van de dag. Het heet: Wetten Waarvoor horen de wetten te wezen het zijn handwijzers langs het pad die eenvoudig en slecht de maat en de natuur van wat plicht is en recht ons wijzen en klaar laten lezen wat zijn vandaag bij wijle de wetten het zijn dwaallichten op het pad die bedrieglijk en zacht onnozelen doen lopen recht in de gracht of blindgaan in stroppen en netten

Uiteindelijk denk ik das we binnen ons stelsel zorginhoud en zorglogistiek veel meer moeten koppelen. Onderneem waar het kan en zorg waar het moet. Dé markt en dé patiënt bestaan niet. Realiseer je dat. Focus minder op beheersing en meer op beloning. Minder op afknijpen, meer op belonen. Hoe krijg je meer innovatiekracht? Daartoe moeten rollen duidelijker worden, moeten verantwoordelijkheden ook helder worden. De verzekeraars letten nu op doelmatigheid, de overheid doet zijn eigen ding: beheersing van budgetten. Een prangende vraag is naar de verantwoordelijkheid voor de innovatie. Vertrouwen is belangrijk, wantrouwen blokkeert. Volledige transparantie lukt niet en nooit. Er blijft altijd een zekere scharrelruimte en dat is maar goed ook. Scharrelen doe je niet onder die lantaarnpaal, maar juist daarbuiten. Heb vertrouwen dat uit scharrelen mooie dingen kunnen ontstaan. Zet, zodra een manager begint met zijn behoefte aan meer transparantie, de behoefte aan meer scharrelruimte in. Waar kun je scharrelen en waar niet. Dat te weten en uit te oefenen is cruciaal voor artsen en verpleegkundigen. Tenslotte. Er moet veel beter over de arbeidsmarkt en kwaliteit gecommuniceerd worden. Er is een probleem. Bij een onderzoek van de universiteit van Utrecht bleek dat 80% van de bevraagde mensen negatief aan keek tegen het zorgstelsel en dezelfde 70% positief was over zijn laatste contact met een dokter. Dan heb je als stelsel een imagoprobleem. De innovatieve trajecten moeten beter uitgevent worden. Breng ze voor het voetlicht. Winkel met best practices in plaats van met al die cijfertjes die uiteindelijk niets zeggen over kwaliteit.

30


geboeid ondernemen

Daarmee ontstaat een historische continuïteit door de samenhang van publiek en privaat en professioneel. Dan is er de produktlogica. Je moet zeggen waar je het over hebt. Markt is geen oplossing voor mensen die acuut in de problemen zitten of zelf geen beslissingen kunnen nemen. Je kunt dan niet ondernemen. Voor de academische markt geldt iets dergelijks. Kankerbehandeling in Nederland is groot geworden door de concentratie van behandeling, opleiding en onderzoek. Marktwerking mag er niet toe leiden dat dat uit elkaar getrokken wordt. Marktwerking heeft de neiging tot opdelen, tot Tayloriseren. Marktwerking past daarom niet goed in de academische medische zorg. Het staat ook met hoe professionals en bestuurders het doen, met individuele logica. Doorslaggevend is uiteindelijk de visie binnen de instelling. Het is niet de overheid en het zijn niet de regels, want die zijn voor iedereen gelijk. Kun je pro-actief zijn, weet je iets nieuws neer te zetten, weet je de mazen van de wet op te zoeken?

waar wetten meestal iets van hebben van spinrag en woeker fijndradig getwijnd vliegjes verstrikt komen wreed aan hun eind maar de hommels die doorbeken de webben. en ik hoop dat het VUmc een hommel is.

kim putters

31

de gezondheidszorg in 2020

de lunch

De gezondheidszorg in 2020. Toekomst van de zorg René Groot Koerkamp Beleidsmedewerker ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport We gaan het hebben over de gezondheidszorg in 2020, over de toekomst van de zorg. Ik zal het niet hebben over alle dingen van vandaag, zoals ze vaak in de krant staan. Ik heb wel een aantal krantenartikelen bij me. Zoals de EPD-brief, de problemen in ziekenhuizen van vandaag de dag. Daar heb ik het dus niet over. Ik heb het over de toekomst en over mogelijk scenario’s onderweg daarheen. Maar ook over de impact voor vandaag.

32


32

rené groot koerkamp

33

We hebben op het ministerie een scenariostudie gedaan: ‘Niet van later zorg’. De studie maakte onderdeel uit van een groter project ‘Toekomst van de zorg’. Wat hebben we daarmee gewild? Het doel van het hele project was een andere gedachte, een andere kijk op hoe de zorg eruit gaat zien. Wat zijn indicaties? Hoe kunnen we daar verder mee? We wilden buiten de kaders denken en even verder weg denken dan vandaag-de-dag. We wilden eigenlijk inspiratie geven. We zijn het project begonnen met het opstellen van een bundel, waarin de vier scenario’s met hun consequenties stonden. We willen nu in contact met het veld verder discussiëren over wat we gevonden hebben. We hebben in het land vijf debatten gevoerd, waar iedereen zich voor kon inschrijven. Alle uitspraken uit de rondgang hebben we gebundeld in een boekje met 99 inspirerende uitspraken. Daarnaast hebben we een digitaal debat georganiseerd, hebben we met iedereen gediscussieerd.

Patiënten willen graag worden behandeld. Ze worden graag patiëntvriendelijk verzorgd, maar natuurlijk wel volgens de laatste en nieuwste medische inzichten. Het aardige is dat er veel verandert, maar meer niet. Dit plaatje laat de mogelijke ontwikkeling zien dat de specialist niet meer langs het bed komt. Hij komt dan via de webcam en de televisie aan het bed. Wat betekent dit allemaal voor

u, medewerkers van een universitair medisch centrum? de toekomst is voorstelbaar Het is zoals de strategen van Shell zeggen: de toekomst is niet voorspelbaar, maar hij is wel voorstelbaar. Het organiseren van de zorg is vergelijkbaar met het organiseren van een barbecue. We willen allemaal een leuke en gezellige barbecue hebben. Als we een barbecue organiseren, vragen we ons van tevoren af: hoe kunnen we het zo regelen, dat het leuk en gezellig wordt. We stellen ons misschien een barbecue voor met heel veel mensen en prachtig weer. Maar het kan natuurlijk ook anders. Dat het anders kan gaan dan we ons eerst voorstellen, geldt eigenlijk ook voor de zorg. Wat we wenselijk vinden, hoeft niet de realiteit te zijn. Daarop willen we anticiperen. We willen anticiperen op wat de uitkomst is – de scenario’s die ik weer ga geven, zullen zeker niet dé uitkomst zijn – omdat dat belangrijk is voor de route. We kunnen dan zien waar we heen gaan, wat is de richting, waar focussen we op? Nog belangrijker is dat we in beeld krijgen wat de invloeden zijn die de scenario’s sturen. Zo kom ik weer op de barbecue. Daarbij zijn er twee cruciale punten. Of het goed weer is en of er mensen op mijn barbecue afkomen. Zo hebben we gekeken wat cruciale

de route Ons uitgangspunt is dat het enige dat blijft, verandering is. De verandering moeten we kunnen begrijpen. Het wordt steeds belangrijker de onzekerheden te kunnen bevatten. Daartoe helpen scenario’s. Zo kunnen we de waan van de dag overstijgen, kunnen we stil staan bij morgen en overmorgen. Daarbij is dialoog erg belangrijk. de wereld verandert De wereld verandert. We horen vaak dat de kloof tussen de burger en het openbaar bestuur veel groter wordt. Burgers hebben de wens dat het geld dat we aan collectieve middelen besteden, aan overheidsmiddelen waaronder verplichtingen voor onze zorgverzekering, onze awbz-verzekering, onze zww-verzekering, dat we dat aan goede dingen besteden. Dat het niet wordt verkwanseld. De solidariteit staat daarbij onder druk. Door de individualisering is het mogelijk zo dat steeds minder mensen bereid zijn voor elkaar te betalen en voor elkaar te zorgen. Je ziet een steeds grotere variëteit in wat mensen en groepen mensen willen en kunnen. Er bestaat het beeld dat burgers in de zorg steeds meer moeten kiezen. We zien in onze studie ‘Ook van later zorg’ een toename van mensen die kùnnen kiezen, maar lang niet iedereen kan en wil steeds maar keuzen maken.

34



We zien dat er – technologisch – steeds meer kan. Zeker in de universitaire medische centra. Dus kunnen we mensen steeds beter helpen. Maar: sommige dingen blijven altijd hetzelfde.

een scenariostudie als onderdeel van de toekomst


35

dat heel veel collectieve arrangementen die we nu nog hebben mogelijk in de richting van private regelingen gaan. We hebben geld en kunnen dus uitbundig leven. Dat doen we ieder voor zich. The sky is the limit. Het scenario van de selectieve groei kent nog steeds het individu als centrale factor. De economische groei is in dit scenario laag. We kunnen weinig overheidsmaatregelen bekostigen en kennen dus weinig collectieve arrangementen. Maar heel veel mensen hebben heel veel geld. We zien onderscheid tussen mensen die geld hebben – de have’s – en mensen die minder geld hebben – de have nots. De eerste leven uitbundig, de laatsten moeten het sober doen. Het is in hoge mate iedereen voor zichzelf. Het laatste scenario – samen delen – laat zien dat we terug gaan. We willen met zijn allen zijn. De overheid is belangrijk. Er is weinig economische groei. We laten Europa achter ons. We introduceren de gulden weer. Omdat we de nadruk op het collectief leggen vinden we preventie belangrijk. de vettax kan er dan voor zorgen dat ons kroketje 34 euroos en 95 eurocent kost. We leven immers redelijk sober. We gaan alles eerlijk delen.

de economische groei We zijn in 2005 met het ontwikkelen van de scenario’s begonnen. We hebben ze in 2006 beschreven. Toen we daarmee bezig waren, kon niemand zich voorstellen dat het richting lage economische groei zou gaan met een daling van de koopkracht. Het stabiliteitspact stond nog niet onder druk, er was nog geen lage AEX-index. Het was allemaal booming business. De arbeidsproductiviteit nam toe, de Europese Unie breide zich verder uit, minder overheidsinterventies, steeds meer global world. Na de kredietcrisis zien we wellicht een lagere economische groei met alle consequenties vandien. de sturingsfilosofie We zien de as collectief versus individueel. Gaan we richting individuele personen, individuele verzekeringen, minder collectieve bereidheid voor elkaar of gaan we toch meer richting collectief. dan richt de overheid zich op het doen afnemen van inkomensongelijkheid. We hebben dan hoge verzekeringen met als gevolg wellicht hogere werkloosheid. Dan is er minder privatisering en mogelijk zelfs collectivisering. Dit zijn de punten die we als sleutelonzekerheden hebben genomen.

het zorglandschap We hebben in ‘Niet van later zorg’ het zorglandschap geschetst aan de hand van enkele verhalen. Ik neem daarom ook u mee door de ogen van vier personen die in 2020 leven naar het zorglandschap te kijken. Elke verteller leeft in één van de vier scenario’s. Ik spreek met de man die in 2020 in ‘samen delen’ leeft. ‘U staat nu voor Nederland, een prachtig Nederland. Hoewel de overheid de laatste twintig jaar flink aan het liberaliseren is geslagen, heeft de overheid nog veel invloed op het leven dat ik in Nederland heb. Ik kijk er anders tegen aan dan mijn buurvrouw die het over betutteling heeft. Ik ben echter blij dat de overheid nog steeds een gedegen vangnet heeft in de sociale zekerheid en in de gezondheidszorg. Bovendien gaat het ons goed. Waar zouden we ons druk over maken. De economie groeit als kool. Als ik mijn zorgverzekeringspakket vergelijk met dat van zo’n twintig jaar geleden, dan is de inhoud echt verbeterd. Het basispakket is uitgebreid, waardoor preventieve screeningen erin zijn opgenomen. Ik heb een paar weken geleden zo’n preventieve screening gehad. Daardoor konden artsen me laten zien voor welke ziekten ik een hoog risico heb. Ik heb – is gebleken – een hoge kans op diabetes, veroorzaakt door mijn eetgedrag. Ik kreeg het advies naar het bewegingscentrum te gaan dat sinds enkele jaren bestaat. Ik kan daar goedkoop sporten en krijg gratis advies over mijn voeding en leefstijl. Ik heb dat advies direct opgevolgd en het bevalt me.

de vier scenario’s Zo komen we uit op vier scenario’s. Op de twee snijvlakken onderscheiden we collectieve voorspoed, keuzerijk perspectief, samen delen en selectieve groei. Het eerste scenario is collectieve voorspoed: iedereen deelt mee. Er is een groot saamhorigheidsgevoel, onze economie groeit, onze leefstijl is solidair en relatief sober. We leven niet uitbundig. We kijken straks naar de mogelijke consequenties voor het zorglandschap. Het tweede scenario is dat van het keuzerijke perspectief. Er is een nadrukkelijke verantwoordelijkheid van het individu. Er is een hoge economische groei. Dat heeft als gevolg

36



punten voor de zorg zijn. We willen weten wat het zorglandschap kan veranderen. We hebben daartoe scenario’s gemaakt, waar we twee sleutelonzekerheden in hebben opgenomen, twee externe invloeden die de zorg kunnen sturen. Dat zijn volgens ons de economische groei en de sturingsfilosofie.


37

‘Het kan ook anders. Dat prachtige verhaal van de zorgconsument, daar koop ik niks voor. Ik heb als verzekeraar vastgesteld dat in dit jaar – in 2020 – gelukkig het individu centraal is komen te staan. Gelukkig kennen we een hoge economische groei, maar dat doen we gelukkig zonder overheidsbemoeienis. Er is stevig ingegrepen op de collectieve arrangementen. Er wordt veel geïnnoveerd. We hebben als verzekeraars bereikt dat er tussen de ziekenhuizen een ware concurrentieslag ontstaan is. Dat heeft ervoor gezorgd dag bijvoorbeeld diagnostiek snel geglobaliseerd is. De MRI-, CT- en PET-scans worden al zo’n vijf jaar standaard door radiologen in India en China beoordeeld. Dat doen ze terwijl wij slapen zodat we ‘s morgens de uitslagen hebben. Medische specialisten doen consulten via de webcam. Een bezoek van een specialist wordt bijna alleen nog maar geregeld via een chat-in op het internet. Gelukkig is het onderscheid tussen care en cure vervallen. Alle zorg valt onder de zorgverzekeringswet. Daar zijn we als verzekeraars blij mee. Maar lang niet alle zorg valt onder het basispakket. Dat is maar goed ook. We concurreren op individuele pluspakketten die de klant naar eigen inzicht kan samenstellen. We profileren ons als concurrerende verzekeraars goed in de markt. Zo binden we klanten aan ons. Om onze klanten het beste te bieden, sluiten we nog slechts contracten af met de top tien ziekenhuizen in de regio. Voor de universitaire medische centra geldt dat we diegene die op een bepaald onderwerp het meest excelleert, kiezen. De ziekenhuizen zien dat en gaan dus niet langer op de prijs, maar ze gaan op kwaliteit en service concurreren. Mijn verzekerden hebben een luxe en uitgebreide ziektekostenverzekering. Voor die verzekerden sluit ik contracten met instellingen die een uitgebreid en kwalitatief zorgaanbood hebben en goede servicevoorzieningen. Naast standaardvoorzieningen als internet en televisie, krijgen juist zij nog een à la carte dienstenpakket en een persoonlijke personal assistent. Nederland is going strong, the sky is the limit. Ik ben uiterst tevreden met dit keuzerijke perspectief.’

‘Als beleidsambtenaar heb ik een voorkeur – gelukkig maar, want zo ziet de wereld er op het ogenblik ook echt uit – voor samen delen. Ik werk bij volksgezondheid, welzijn en sport en heb dus dagelijks te maken met de zorg. Gelukkig hebben de kiezers na de kredietcrisis en het voortgaande gemodder in het midden oosten niet voor een liberaal, maar voor een sociaal alternatief gekozen. Vanaf 2018 zijn met onze nieuwe minister de scherpe kanten van de marktwerking weg gaan halen. We zijn begonnen met het reorganiseren van de huisartsenzorg. De huisartsen zijn in dienst gekomen van de overheid. Ze werken in grote integrale gezondheidszorgcentra, die eigendom zijn van de gemeenten. Er werken huisartsen, naast andere eerstelijns medewerkers. Dat is goed geregeld. Ik ben nu met het dossier van de medisch specialisten bezig. Nadat eerste de topsalarissen van de ziekenhuisbestuurders zijn aangepakt, zijn we nu naar de salarissen van de medisch specialisten aan het kijken. Die pakken we aan, reken daar maar op. Natuurlijk zijn we ook in kwaliteit geïnteresseerd: disease management, ketenzorg en integrale zorg. Daar gaat het over nu. Toen we nog liberaal waren, kon de hoofdbehandelaar knopen doorhakken bij onwillige collega’s. Dat is aardig gelukt, eerlijk is eerlijk. Daarbij werkte de professionalisering van het management in de ziekenhuizen in het voordeel. Er zijn ook grenzen aan de zorg gesteld. Dat heeft geholpen. Sinds een aantal jaren bestaat er daardoor een breed draagvlak een mensenleven in geld uit te drukken. Van sommige behandelingen wordt nu afgezien omdat ze te duur zijn in relatie tot levensverwachting. Het houdt de kosten beheersbaar. Dat hebben we nodig met een langzaam groeiende economie en met stijgende zorgkosten, mede veroorzaakt door vergrijzing en de groei van medische technologie. Zo komen we er samen wel’.

‘Ik kijk als medisch specialist op mijn manier naar de toekomst. De verwachtingen dat we nu in 2020 global booming zijn, zijn niet uitgekomen. Nog veeleer dan de kredietcri-

38



sis in 2008 hebben de opeenvolgende oorlogen in het midden oosten ons in een zware economische crisis gestort. We klommen weer wat uit het dal, maar de impact van de laatste jaren is groot. Ook voor mij als specialist en voor mijn werk in de zorg. Vanaf 2015 zijn we gaan liberaliseren. Het motto werd: meer marktwerking in de zorg. Acceptabele kwaliteit moet tegen lage kosten geleverd worden. Het basispakket is verkleind. De huisarts en de fysiotherapeut zijn eruit verdwenen. Die zijn voor eigen rekening. In de ziekenhuizen zijn alle diagnose behandelcombinaties vrij onderhandelbaar. De awbz is afgeschaft. De hotelfunctie is voor rekening van de gast. De gevolgen zijn groot. Ik was in een ziekenhuis werkzaam, dat failliet gegaan is, net zo als ongeveer 40% van alle ziekenhuizen in Nederland. Een consortium van binnen- en buitenlandse investeerders heeft het ziekenhuis overgenomen. Dat heeft de organisatie zeer veranderd. Het zorgproces is nu volledig rond de patiënt georganiseerd met één arts als hoofdbehandelaar. Alle contracten met maatschappen – ook de mijne – zijn opgezegd. Daardoor ben ik net als het andere personeel in loondienst. Ik heb een paar assistenten die via een uitzendbureau ingehuurd zijn. Niet al mijn collega’s wilden in loondienst. Enkelen hebben geprobeerd een privékliniek te starten. Dat hebben de meesten in de concurrentieslag niet gehaald. Een aantal is teruggekomen in mijn ziekenhuis. Maar anderen hebben een nieuwe weg gevonden. Ze werken in ziekenhuizen in achterstandswijken van grote steden die in 2008 nog de Vogelaar-wijken werden genoemd. Dat zijn ziekenhuizen die zich ontwikkeld hebben tot grote poliklinieken. Het betere oplapwerk en verder vooral pappen en nathouden. We zijn in 2020 dus terug bij de basis binnen het schema van een uiterst selectieve groei’.

Er zijn bij de zorginstellingen tal van zaken verbeterd. Dat kan ook door de economische groei. Toen ik een paar jaar geleden na een groot aantal jaren er niet geweest te zijn, in het VUmedisch centrum kwam, viel me op dat er flinke vooruitgang is geboekt. Daarvan profiteren de patiënt en het personeel. Zorg is een aantrekkelijke werkgever, nu in 2020 met marktconforme beloningen en goede secondaire arbeidsvoorwaarden. Ik heb daarom besloten me te laten omscholen richting zorg. Dat kan doordat de overheid veel investeert in (om)scholing richting zorg. De buurvrouw is minder tevreden. Ze vindt de premies veel te hoog. Dat is waar. Ze zijn veel hoger dan in 2007. Maar we krijgen er een uitgebreid basispakket voor terug en goede zorg. Er zijn ook klachten over verstikkende de regelgeving. Daar zit wel wat in. De overheid houdt steeds meer toezicht. Er bestaan talloze toezichthouders die binnen de zorgwetten op de kwaliteit, de financiële positie van de zorgaanbieders en publiek gefinancierd onderzoeksgeld toezien. Ik begrijp het geklaag niet. Het toezicht op zorginstellingen is toch juist goed. Anders laten marktpartijen de maatschappij in de kou staan. Ik ben tevreden: samen staan we sterk’.


39

Dit zijn vier scenario’s, vier verschillende. Elk ervan heeft een eigen impact op de gezondheidszorgsector. Ze kunnen allemaal (ten dele) waarheid worden. Dat heeft gevolgen voor ons ministerie, voor gemeenten, voor eerste lijnscentra, voor ziekenhuizen, maar ook voor universitaire medische centra. Bij hoge economische groei is er ruimte voor implementatie van innovatie en omgekeerd uiteraard. Bij een keuze voor een individueel systeem is er meer ruimte voor publiek private samenwerking bij innovaties, waarbij universitaire medische centra ook met commerciële bedrijven gaan samenwerken. Wanneer we naar collectieve arrangementen neigen dan zullen we zien dat de overheid dichter bij huis wil organiseren met weinig vrijheidsgraden voor zorgaanbieders.

Sweder van Wijnbergen, hoogleraar economie Universiteit van Amsterdam Het onderwerp waarover we het vandaag hebben staat behoorlijk op de tocht. Vanochtend was Wouter Bos in de Volkskrant daarover duidelijk: het einde van het neoliberalisme is bereikt, het Rijnlandse model moet terug. Alle cliché’s worden van stal gehaald. Je moet met al dat politieke geweld nog maar afwachten of nuchter nadenken over alle pro’s en contra’s mogelijk blijft. Ophouden met denken zou voor de zorgsector jammer zijn omdat daar heel veel in beweging is. Marktwerking in de zorg biedt veel mogelijkheden èn brengt veel risico’s met zich mee. Ik neem u mee door een soort road map. Welke problemen kun je verwachten, waar zie je dingen mis gaan, wat moet er gebeuren om het goed te laten lopen en wat is de specifieke situatie van de academische ziekenhuizen?

Er zijn twee grote uitdagingen zijn, die in alle scenario’s – soms wat sterker, soms wat minder sterk – een rol spelen. Dat is als eerste het vraagstuk van de solidariteit. Op dit moment stijgen de zorgkosten per jaar 5,5%. Dat is niet alleen door de vergrijzing. De vergrijzing veroorzaakt maar 1% van de stijging. Twee tot drie procent komt door de toenemende beschikbaarheid van medische technologie. Daardoor kunnen we steeds meer mensen helpen, wat natuurlijk positief is. De zorgkosten worden overigens wel veroorzaakt door ontwikkelingen die de oudere mens betreffen. Het collectief brengt de premies op voor iedereen en dus in een substantieel deel voor de ouderen. Dat roept vragen van solidariteit op. Moeten we meer private verzekeringen hebben? Moeten we alles binnen het basispakket hoiuden? De antwoorden zijn in de diverse scenario’s verschillend. De tweede uitdaging is de arbeidsmarkt. We weten dat er meer handen nodig zijn. Werkt nu éen op de vijf mensen in de zorg, in 2025 zal dat bij gelijkblijvende arbeidsproductiviteit twee op de vijf zijn. Dat zijn 500.000 mensen extra. Bij berekeningen die we nu hebben over toename van het arbeidspotentieel, dan kunnen we niet meer dan 200.000 mensen extra krijgen. Ook dat werkt in de diverse scenario’s anders uit, afhankelijk van waar we bijvoorbeeld de innovatie op richten. Of van de manier waarop we de arbeidsmarktproblematiek door omscholing aanpakken. Zeker bij lage economische groei zal hoe dan ook de arbeidsmarkt een probleem worden in de zorgsector. Wat duidelijk is, is dat we voorzorgsmaatregelen moeten nemen. Als we bij de barbecue regen verwachten, zetten we een party-tent neer. Als we weinig mensen verwachten, gaan we nog eens bellen. Zo is het met de zorg ook. Een van de deelnemers aan de eerder genoemde debatten, gaf als motto mee aan ons: focus, geloof en ga ervoor. Ik geeft dat ook aan u mee. Ik zou ook kunnen zeggen op dit moment: Yes, we can.

40


sweder van wijnbergen

41

Naar een succesvolle marktwerking in de zorg?


de uitdagingen dat zijn er twee

We zijn al een tijdje voorzichtig bezig met marktwerking. De politiek vond het toen eraan begonnen werd het tamelijk ingewikkeld om zo’n complexe sector als de zorg zomaar in het diepe te gooien. Er is dus logischerwijs een aarzelend begin gemaakt. Er was weinig ervaring mee. Het enige wat zeker was en is, is dat volledig ongereguleerde marktwerking problemen zou veroorzaken. Het is niet de markt van sinaasappels. Als de sinaasappel van de ene groenteboer je niet bevalt, ga je naar een andere. Dat model werkt minder bij een open hart-operatie. Dus is er begrijpelijkerwijs gekozen voor een graduele invoering. Maar ook dat schept weer zo zijn eigen problemen. Niets is zo moeilijk als partieel liberaliseren. dat schept allerlei overgangsverschijnselen. Bij een eerlijke evaluatie van wat tot nu toe gebeurd is, kom je op veel positievere verhalen dan velen zo’n twee jaar geleden verwachtten. De voorspelde chaos is er niet gekomen. Bij de verzekeraars was er wel administratieve chaos. Die hebben een behoorlijke rommel gemaakt van de gegevens van hun verzekerden. Maar dat zal zich wel oplossen, is slechts een tijdelijk probleem. Wat echt belangrijk is - het leveren van de zorg - dat is goed gegaan. Kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg zijn de afgelopen twee jaar niet echt achteruit gegaan. Ik heb daar geen aanwijzingen van gezien en ik heb het ook van niemand gehoord. Wat er met de kosten is gebeurd, weten we niet precies. Er is geen duidelijke één op éénrelatie tussen de ziektekostenpremies en de kosten van de zorg. Sommige dingen worden niet uit de premies betaald. De verzekeraars zelf hebben ook niet vreselijk veel zicht op de kosten. Er zijn winstgedreven verzekeraars, die hun winsten kunnen veranderen, De problematiek van de diagnose behandelcombinaties is redelijk mistig waardoor het zicht krijgen op de kosten die ziekenhuizen werkelijk maken, moeilijk is. Al die kwalificaties leveren, als je naar de macro cijfers kijkt, zeker geen kostenexplosie op. Daar was men wel bang voor. Het experiment wordt dan ook uitgebreid naar 30%. waarom die marktwerking? Wat is de reden geweest dat we die marktwerking wilden? De zorg is immers een sector waarin je voorzichtig moet zijn met dogmatische hobby’s. Als zorg niet goed gaat, raakt het mensen erg direct en niet alleen bijvoorbeeld zoals met verliezen op de aandelenmarkt. In tegenstelling met het beeld dat je krijgt als je naar de politiek luistert, zijn de kosten in Nederland niet verschrikkelijk hoog. Ze zijn wel hoger dan de cijfers die meestal genoemd worden. Je komt uit op een procent of twaalf van het nationaal product. dat is in de buurt van landen als Frankrijk, Duitsland en België en ongeveer 4% lager dan bij de Amerikanen die ongeveer op 16% zitten. Daar is zorg dus uitgesproken duur. Om te kunnen beoordelen hoe je tegen marktwerking moet aankijken, is het de moeite waard ernaar te kijken waar de kosten vandaan komen. Dit temeer omdat zorg duurder is geworden dan zo’n tien tot twintig jaar geleden. Vlak voordat Hoogervorst begon met zijn zorgstelsel, stegen de kosten heel erg snel. De snelle stijging aan het einde van Paars twee had te maken met de rigoureuze kaalslag die

42




daarvoor had plaats gevonden. Paars één en Paars twee in het begin hebben grof gekaasschaafd. De wachtlijsten rezen de pan uit en dus was er een grote inhaalslag nodig. Dat is grotendeels gerepareerd waardoor de kosten nu minder snel stijgen dan een aantal jaren geleden. Als we naar de Verenigde Staten kijken waar eerder van alles geprobeerd is en een overigens weinig ideaal systeem ontstaan is, dan kun je een heleboel leren over wat stelselwijzigingen doen voor de totale kosten. Je ziet dat stelselwijzigingen weinig impact hebben op de totale kosten. Tijdelijk veroorzaken stelselwijzigingen wel het een en ander, maar uiteindelijk komt er meer constantheid dan verandering in beeld. De grootste kostenopdrijver is de technologische vooruitgang. Mensen bedenken steeds slimmere dingen en dat kun je niet tegen houden. Technologische vooruitgang leidt naar meer zorg waar zorg voorheen niet effectief was. Er was zeker in de verenigde Staten een soort consensus dat kostenstijgingen slecht zijn. Dat zou waar zijn bij gelijkblijvende productie en kwaliteit. Maar daar is geen sprake van. De grootste winst zit hem niet in het inverdienen op administratieve kosten of in efficiency die oploopt, maar simpelweg in technologische vooruitgang waardoor er dingen gedaan kunnen worden, die vroeger niet mogelijk waren. Ofwel problemen waarvoor je vroeger naar het mortuarium mocht worden nu behandeld dan wel bestaande zorg wordt patiëntvriendelijker geleverd. Een voorbeeld is de out-patiënt-techniek bij een blindedarm. Een patiënt heeft dan een stuk minder last. Dat zijn verbeteringen en is dus winst. Harvard econoom David Cutler zegt bijvoorbeeld dat één derde van de stijging in de kosten van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten komt door de verbeterde methoden van de behandeling van hart- en vaatziekten. Als je 25 jaar geleden een hartaanval had, ging je naar het ziekenhuis, ze legden een nat washandje op je hoofd en je ging dood. Tegenwoordig wordt er een batterij techniek op je los gelaten en heb je een behoorlijke kans om daarna nog heel lang een prima leven te leiden. Een gemiddelde Amerikaan betaalt er zo’n 30.000 dollar voor, maar verdient er drie extra levensjaren mee. Dat is veel. Als je kijkt hoe mensen levensjaren waarderen - er is heel veel onderzoek gedaan naar wat mensen bereid zijn te betalen voor extra levensjaren - komt daar altijd tussen de vijftijg en honderd duizend per jaar uit. Een investering van 30.000 valt dan dus erg mee en is te doen. Het probleem is de financiering van die extra levensjaren. Dit temeer omdat we de zaak zo ingericht hebben dat die extra levensjaren in de periode komen waarin je niet meer produceert, maar vrije tijd hebt. Een financieringsprobleem zou verdwijnen als we langer zouden gaan werken en dus profijtelijk zijn in die extra jaren. Het grootste deel van de kosten is dus geen verspilling maar een zeer profitabele investering in meer gezonde levensjaren. De tweede grote ervaring in de Verenigde Staten - en trouwens ook in Duitsland - is dat er goede ervaringen zijn opgedaan met ziekenhuizen die for profit, winstgericht dus, werken. Niet alle ziekenhuizen doen dat - de twee vormen kunnen prima naast elkaar bestaan - maar de angst voor kaalslag, de angst dat patiënten daar de dupe van zijn, die is niet gegrond. Marktwerking kan leiden tot kwaliteits- en efficiencyvoordelen en meer patiëntgerichtheid. Wie zich zorgen maakt over zijn afzet en winst jaagt zijn klanten niet weg. Monopolisten hebben die kopzorg niet. Je laat mensen lang op een poli wachten of zegt willekeurig operaties af, om wat voorbeelden te noemen. De patiënten kunnen toch nergens anders

de ervaringen

43

het publieke belang is toegankelijk Wat moet er gebeuren om een goed werkende markt te garanderen in een uiterst fragiele en voor individuen belangrijke sector als de zorg? Begin met te definiëren wat de markt nu eigenlijk doet, wat ze niet vanzelf doet en wat het publieke belang is. Zoals elke eerste jaars econoom wordt uitgelegd, garandeert een goed werkende markt wel efficiency, maar niet rechtvaardigheid. De uitkomst is dat de mensen die meer willen en kunnen betalen aan hun trekken komen, maar of dat sociaal gezien wel zo fraai is, dat is maar zeer de vraag, daar is geen enkele garantie voor. Daarom grijpen we op dat soort thema’s in: AOW, sociale woningbouw, basisverzekering. We vinden duidelijk dat de marktuitkomst qua efficiency prima is, maar sociaal toch wel problemen oplevert, die we niet willen. Dat is geen reden om dwars te liggen, maar wel om te kijken hoe markten zo bijgestuurd kunnen worden dat je rechtvaardigheid krijgt. Verder is er in de zorg een extreem informatieprobleem. De dokter weet alles en de patiënt weet niks. Dokters behoren tot een van de hoogst opgeleide professies die we hebben en de patiënt heeft vooral zijn angsten. Googelen op internet is geen substituut voor jaren studeren. Het is maar zeer de vraag of consumenten van zorg de afweging maken zoals ze dat doen op de markt van sinaasappels: een beetje duurder dan maar wat minder. Waarschijnlijk niet. Gezondheid is zo belangrijk dat je pas na afloop gaat kijken wat het kost. Daarmee moet je rekening houden, wil je marktwerking laten slagen. Als je het slecht regelt - en dat zie je in de Verenigde Staten - kan de inkomensproblematiek behoorlijk extreem zijn. In de Verenigde Staten is het aanbod van zorg op zichzelf niet slecht geregeld, maar de verzekeringsmarkt is dat wel. Verzekeren is vrijwillig. Mensen die het financieel moeilijk hebben, verzekeren zich niet. En dat zijn net de mensen die de verzekering als er iets gebeurt, het hardst nodig hebben. Als verzekeren dan ook nog aan je baan gekoppeld is, dan gooi je bij oplopende werkloosheid weer enige miljoenen mensen uit de verzekering. Dat leidt er in de Verenigde Staten toe dat zo’n 40 miljoen mensen geen verzekering hebben voor ziektekosten. Die zitten grosso modo allemaal aan de onderkant van de samenleving. Nederland regelt dat beter. Je moet je verzekeren, gekoppeld aan een acceptatieplicht. Dat is goed doordacht en het werkt. Dat geeft problemen voor de verzekeraar die geen risicoselectie mag doen. Dus is er een vereveningssysteem bedacht. Daar is veel kritiek op omdat het complex is, maar het werkt. De tweedelingsvraag speelt bij al dit soort zaken steeds. De vraag is niet of we wel of geen tweedeling willen, maar of we een redelijk compromis kunnen vinden. De twee extremen zijn: òf adequate zorg voor iedereen, maar daardoor misschien ongelijk als sommigen meer dan adequaat krijgen òf iedereen moet en zal gelijk, al wordt dat dan

44



mogelijk inadequaat voor iedereen. In het laatste geval loop namelijk je de kans dat het te duur wordt en dus dat er gerantsoeneerd gaat worden. De oplossing daarvoor van het Kennemer Gasthuis waar ze de wachtlijstplaatsen aan de hoogste bieder verkopen, lijkt me de oplossing die je niet wil. We hebben er in Nederland met ons verzekeringssysteem een heel goede oplossing voor de tweedelingsvraag gevonden: een basisverzekering met acceptatieplicht. Natuurlijk blijft er wel - omdat de basisverzekering behoorlijk breed is - een discussie over wat eraan de randen afgeknipt kan worden, maar de basiszorg krijgt iedereen en je kunt dan zelf bekijken wat je erbij wilt verzekeren. Dat is een redelijk compromis.

heen. Er is overigens geen enkele reden te verwachten dat markwerking tot lagere totaalkosten leidt. Die gedachte mep je er in Den Haag niet uit, overigens. Je krijgt per eenheid goedkopere zorg, je krijgt patiëntvriendelijker zorg, maar als mensen zorg willen, dan kun je daar toch moeilijk tegen ingaan. Een groot voordeel van marktwerking is dat er toegang komt tot de kapitaalsmarkt. Dat is een veel stabielere vorm van financiering dan via de rijksoverheid, met zijn regelmatige bezuinigingsronden.

de potentiële problemen Marktwerking is gebaseerd op keuzes. Je moet keuzes maken en die doorgeven aan leveranciers. Om keuzes te kunnen maken, moet je geïnformeerd zijn en er ook nog zo het een en ander mee kunnen doen. Dat is in de zorg een probleem. We hebben slechts die mallotige lijstjes van goede en slechte ziekenhuizen. Die zijn natuurlijk onzin. Als ik na het hockeyen met een kapotte meniscus naar het Anthoniusziekenhuis loop zal het mij een zorg zijn of ze goed zijn in vaatchirurgie. Ik wil weten of ze goed zijn in wat ik nodig heb. Je moet dus toe naar een systeem van kwaliteitsindicatoren op productniveau. Er zijn veel mededingingsproblemen. Zowel bij de zorgverzekeraars als bij de ziekenhuizen is een enorme concentratie geweest. Je moet je afvragen of dat allemaal verstandig is geweest. Er is door de Nederlandse Mededingingsautoriteit en door de Nederlandse Zorgautoriteit betrekkelijk slaperig naar gekeken en nu zitten we ermee. Ik vraag me ook af of ziekenhuizen zich ervan bewust zijn wat er nodig is om te overleven in een marktomgeving. Het leven wordt onzeker, er zijn geen gegarandeerde budgetten meer, je hebt potentiële conflicten tussen publieke belangtaken en commerciële druk. De belangenbehartiging van patiënten is tot nu toe zeer onderbelicht. De informatieachterstand is groot. Zeker de laag opgeleide mensen voelen zich heel erg onhandig in de markt van zorg. Maar wie, zeg maar, net die dag te horen heeft gekregen dat hij kanker heeft en nog twee jaar te gaan, kan die dan nog rationele afwegingen maken? De behartiging van patiëntenbelangen moet dus veel meer aandacht krijgen. Het gaat nu tussen verzekeraars en ziekenhuisen die oorlog met elkaar voeren en of er patiënten tussen zitten, dat speelt geen rol of in ieder geval geen grote. kwaliteit Het is belangrijk geïnformeerde keuzes te kunnen maken., Het is ook belangrijk dat er kwaliteitscontrole kan plaatsvinden. Een raad van toezicht en een raad van bestuur kunnen niets met de mededeling dat je een gemiddeld goed ziekenhuis hebt. We moeten toe naar een systeem van performance-based kwaliteitsindicatoren. Maar tot nu toe is dat een nogal imperfecte kunst. Voor een deel komt dat doordat mensen het niet willen. Veel mensen willen hun gegevens niet openbaar hebben. Artsen willen hun performance ook niet altijd op straat. Maar los daarvan is het ook heel moeilijk te realiseren. We weten niet precies wat de goede aanwijzingen voor kwaliteit zijn. Dat kan soms makkelijk zijn


45

verzekeraars en ziekenhuizen. Beide autoriteiten hebben slecht samengewerkt. De zorgautoriteit kijkt naar wat de mededingsautoriteit doet, gebruikt zijn ex ante mogelijkheden niet en kan vervolgens weinig doen als de mededingingsautoriteit niet ingrijpt. Door het terughoudende gedrag van de zorgautoriteit zie je vervolgens halve dingen als het Kennemer Gasthuis dat zijn wachtlijstplaatsen voor halve prijs verkoopt. Bij goede marktwerking verkoopt een aanbieder hetzelfde product voor dezelfde prijs. Als er schaarste is, verhoog je het aanbod, maar ga je niet proberen de markt af te romen door rijkeren sneller te helpen. de verzekeraars en de ziekenhuizen Er is een excessieve concentratie van verzekeraars. Dat is een groot probleem. Alle kleine nationaal opererende verzekeraars zijn nagenoeg weg. We hebben vier grote verzekeraars die eigenlijk helemaal regionaal opereren. In de 22% rest zitten clubs als de Friesland die ook een regionale monopolist is. Nederland is gewoon opgedeeld. De collectieve contracten lopen er wat doorheen. De markt is dus niet opengebroken. De vraag is of die bundeling nodig is om als countervailing power op te kunnen treden tegenover de ook grootschalig geworden ziekenhuizen. De vraag kun je bevestigend beantwoorden als de voordelen ervan ook de consument bereiken. Dat gebeurt bij gebrek aan concurrentie juist niet. Ook ziekenhuizen overschatten de voordelen van schaalvergroting en onderschatten kosten van bij de schaalvergroting horende complexiteit. Grote organisaties zijn moeilijker te managen. Ze worden gauw bureaucratisch en dus weinig flexibel. Een groot genoeg werkgebied voor superspecialisten hoef je niet door fusies te bewerkstelligen. Dat kan ook door allerlei andere manieren van samenwerking. Er is duidelijk onderzoek dat aangeeft dat concurrentie tussen ziekenhuizen goed is voor patiënten. Een Amerikaans onderzoek waarbij naar kwaliteit en kosten gekeken is - met als invalsblik de patiënt - vond dat de slechtste situatie is als er maar één groot ziekenhuis is. Kwaliteit èn kosten werden beter als in een regio er twee kwamen, bij drie werd het nog beter. Daarna hielden de voordelen op. In Amsterdam zit het best goed, maar je moet niet in bijvoorbeeld Zwolle ziek worden. Is die concentratie nu wel of niet nodig als countervailing power voor de zorgverzekeraars? Het antwoord is hetzelfde als bij de verzekeraars. Niet dus, en zeker niet voor de patiënt.

mededingingsproblemen Mededinging is in de zorg een moeilijk geval. We lossen dat momenteel niet goed op. Er zijn potentiële conflicten tussen de mededingingswet en public health-overwegingen, het publieke belang. Een voorbeeld is de poortwachterfunctie van de huisarts. Er zijn allerlei aanbieders op de markt die de poortwachtersfunctie van de huisarts ook kunnen uitoefenen. Maar die functie is voorbehouden aan de huisarts. Als patiënt mag je niet rechtstreeks naar de specialist. Dat is een restrictie op competitie, maar daar is een goede reden voor, niet uit competitieoogpunt, maar wel uit public health-overwegingen. Dit is een voorbeeld waarin public health belangrijker weegt dan mededinging. Tegelijk is duidelijk dat als er geen competitie is, je niet aan marktwerking hoeft te beginnen. De beginnende econoom van eerder zal meteen opmerken dat als je echt effecten van marktwerking wil hebben, dat dan ook vrije toetreding noodzakelijk is. Monopolisten wil je dan niet. Uit marktwerkingsoptiek functioneert het systeem op het moment slecht. Ziekenhuizen doen wel veel, maar houden de deur behoorlijk op slot. Dat treft vooral commerciële spelers die (delen van) de ziekenhuismarkt in willen. Die wordt het leven niet eenvoudig gemaakt. Maar als je echte marktwerking wil, moet je echte concurrentie toelaten. Het is voor mij duidelijk dat de Nederlandse Mededingsautoriteit en de Nederlandse Zorg autoriteit de concentratieproblematiek uit de hand hebben laten lopen. Die hebben eerst niet kunnen ingrijpen omdat ziekenfondsen gebruik maakten van verouderde wetgeving. Daar konden beide autoriteiten niet veel aan doen, maar vanaf het moment dat ze het wel konden, hebben ze het lelijk laten liggen. Het gevolg is een excessieve concentratie van

46



zoals in het geval van een goed of slecht gezet gebroken been, maar bij complexe operaties met veel risico is dat helemaal niet zo makkelijk. De communicatie naar patiënten vereist speciale aandacht. Een kwaliteitsindicator die kristalhelder is voor de dokter met zijn negen jaar specialisme is niet automatisch kristalhelder voor de werkloze Marokkaan die nauwelijks Nederlands spreekt. Er gaan ook problemen komen met gaming the system, bijvoorbeeld door op slechte resultaten te reageren niet door het beter te doen, maar door wat te goochelen met definities en het er zo artificieel beter uit te laten zien. Nog belangrijker is dat niet-goed opgezette kwaliteitsindicatoren tot heel onverwachte prikkels, tot heel onverwachte gedragsveranderingen kunnen leiden, die heel schadelijk kunnen zijn voor patiënten. Een voorbeeld dat ik onlangs hoorde ging over het aantel tweede operaties bij borstkanker. Een tweede operatie is natuurlijk vervelend en dat wil je niet. Maar als je dat als criterium gaat hanteren, gaan dokters de eerste keer veel te agressief opereren. Dat mag voor het ziekenhuis er beter uitzien, maar of de patiënt daar beter van wordt, is maar de vraag. Een voorbeeld van een onverwacht en eigenlijk ook ongewenst incentive effect. Een perfect kwaliteitssysteem is op dit moment niet te ontwikkelen. Daarvoor weten we nog niet genoeg. Maar dat betekent niet dat je er niets aan moet doen. We zullen leren wat de werking van prikels is. Het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren is daarom een doorgaand proces. Doe onderzoek, monitor het, pak uitwassen aan, stuur bij waar dat nodig is.

ziekenhuizen en marktwerking De meeste ziekenhuizen zijn niet toegerust voor marktwerking. Ik vraag me af of ze door hebben welke geweldige veranderingen daarvan het gevolg zijn. Marktwerking kan heel goed gaan. We weten dat winstgestuurde spelers in het algemeen efficiënter en patiëntgerichter werken uit angst klanten te verliezen. Dat is vooral in Duitsland en de Verenigde Staten gebleken. Het wordt mogelijk risicodragend kapitaal aan te trekken. En niet iedereen hoeft voor profit te gaan. Er is in de Verenigde Staten volkomen ongereguleerd een mengeling ontstaan van for-profit- en non-profit-ziekenhuizen. Dat gaat heel goed. De efficiencydrive van profit dwingt non-profit ook efficiënt te zijn. Non-profit kan zichzelf


47

in een marktomgeving. Onderzoek is het grote probleem niet. Dat wordt gescheiden gefinancierd, is meer een deel van de universitaire onderzoeksfinanciering. Wellicht kan er een probleem ontstaan dat als ziekenhuizen concurrerend gaan werken, ze niet mogelijkerwijs niet meer willen samenwerken in grootschalig onderzoek. Dat probleem is er nu nog niet. Complexe zorg is wel een probleem. Als ik als econoom kijk naar hoe complexe zorg gefinancierd wordt, zou ik zeggen dat dat fout gaat. Er is één diagnose behandelcombinatie, of je een simpel of een complex geval hebt, dat maakt niet uit. Er wordt een vast bedrag gegeven voor de academische status, voor het leveren van complexe zorg. Als je naar prikkels kijkt, is het hebben van een vast bedrag natuurlijk helemaal verkeerd. Voor dat vaste bedrag hoef je geen moeite te doen en met een simpele patiënt verdien je meer dan met een ingewikkelde. Die laatste gooi je er dus maar beter uit. Het model is in elkaar gezet in een wereld waarin mensen zich over prikkels niet druk hoefden te maken. Je moet dus wel stevig in je schoenen staan om de verleiding te weerstaan toch die twaalfhonderd liesbreuken te doen. Dat is korte termijn winst, maar je holt ook de motivatie voor de academische toeslag uit. De patiënt wordt daarvan uiteindelijk de dupe. Als je een complex geval bent, is dat jammer, maar je bent van het menu af. Je moet dus de geen-prikkel vervangen door een wel-prikkel. Dat kan door een vorm van stukloon te introduceren, bijvoorbeeld een complexiteitstoestag op diagnose behandelcombinaties. Een systeem van marginale vergoeding op complexe zorg. Wat betreft onderwij. Onderwijsuren worden vergoed, maar als er wordt toegekeken bij complexe operaties gaat dat ten koste van de efficiency. Dat moet een op te lossen probleem zijn. de patiënten We verlaten weer even de academische ziekenhuizen en gaan het hebben over het conflict tussen de rollen van verzekeraars en zogaanbieders als belangenbehartigers van patiënten in een marktomgeving. Er wordt vanuit gegaan dat ziekenhuizen en verzekeraars dat doen. Maar ze hebben ook andere belangen. Bij een overvloedig aanbod is de kans dat er met patiënten rekening gehouden wordt, groter dan in jaren waarin dat niet aan de hand is. De duale rol van artsen - zowel behandelaar als adviseur - is riskant. Dat gaat bijna altijd goed, maar er is wel een belangenconflict. De patiënt is daarbij niet voldoende deskundig. Hoe kom je daaruit? Er is een interessant experiment in Engeland waarin huisartsen een rol krijgen bij de belangenbehartiging van patiënten in de tweede lijn. Die huisarts heeft geen belangenconflict als de patiënt eenmaal in de tweede lijn zit. Hij heeft niet dezelfde kennis als de specialist, maar komt een heel eind. We zouden ook moeten nadenken over de rol van de huisarts als steun, als adviseur van de patiënt als die eenmaal in de tweede lijn zit.

de academische ziekenhuizen De academische ziekenhuizen zijn vreemde eenden in de bijt. Ze doen drie dingen. Ze doen onderzoek, ze leiden op en ze leveren complexe zorg. In een simpele marktomgeving gaan al die drie onderwerpen mis. Dat betekent dat academische ziekenhuizen in een marktgestuurde zorg een belangrijke positie krijgen. We willen als maatschappij veel onderzoek, dat heeft een hoge sociale pay off. Onderwijs heb je evident nodig. Niet alleen vanwege het onderzoek dat ermee verbonden is, maar dokters zijn zo ongeveer de hoogst opgeleide professionals, gemeten aan het aantal jaren dat ze in het onderwijs doorbrengen. Ook complexe zorg is van belang. Je kunt niet iedereen alleen liesbreuken laten opereren. In een marktomgeving die niet differentieert tussen complexe en nietcomplexe zorg zou de complexe zorg wel eens overboord kunnen gaan, omdat die nu eenmaal duur is. Er moet daarom goed gekeken worden hoe academische ziekenhuizen kunnen overleven

48



wat softere doelstellingen meegeven, zoals maatschappelijk verantwoord ondernemen, dingen doen die niet echt uit een commerciële doelstelling volgen. Je hebt profit erbij nodig voor de marktdiscipline. In de marktwereld verdwijnen de budgetten, de automatische bevoorschotting gaat weg. Ik ken situaties waarin ziekenhuizen bepaalde bezuinigingen niet wilden omdat dat alleen maar tot budgetverlaging het jaar daarna zou leiden. Dat kan niet meer in een marktomgeving. Er zal commercieel gemanaged moeten worden. Er zal op kosten gelet moeten worden. Je zult patiëntvriendelijk moeten worden, maar je moet je ook realiseren dat je onzekere inkomsten hebt. Goed en slecht presteren geven andere inkomsten, nog los van de fluctuaties in de vraag die er sowieso zal zijn. Dat vereist een andere vermogensstructuur. Je hebt dus kapitaalsbuffers nodig om faillissementen te voorkomen bij tegenslag. Daar heeft de minister niet echt een antwoord op. Ik vrees dat de overheid geneigd is die buffers te gaan leveren, kapitaalsbuffers. Klink heeft al aangegeven dat hij geen faillissementen en zelfs geen grote verslechteringen in solvabiliteit zal toestaan. Maar je krijgt natuurlijk veel betere aansturing als je het commerciële spelers laat doen. Verder heeft VWS onvoldoende zicht op hoe je bij al die ontwikkelingen structuur en toezicht zo ontwerpt dat het publiek belang - kwaliteit en toegankelijkheid - gewaarborgd is. Governance is in mijn ogen onvoldoende geregeld. Het toezicht op de twee invalshoeken - het commerciële en het publieke - moet je scheiden. Het belangenconflict moet je niet bij de raad van commissarissen of de raad van bestuur neerleggen. Een oplossing is bijvoorbeeld een stichting de licentie te geven maar de commerciële operatie van het ziekenhuis uit te besteden aan een besloten vennootschap. De stichting waakt over het publieke belang, stelt randvoorwaarden aan de commerciële ‘uitbater’, maar heeft zelf geen commerciële motieven. De stichting heeft haar eigen bestuur en raad van toezicht, alleen gefocussed op het publieke belang. De commerciële besloten vennootschap heeft een eigen raad van commissarissen die het belang van de commerciële speler behartigt, uiteraard met inachtneming van de randvoorwaarden, gesteld door de stichting. Dan weet je wie met welke pet op toezicht houdt. In vergelijkbare organisaties zoals woningcoöperaties, zie je dat beide belangen dikwijls door elkaar heen spelen. Dat gaat te vaak fout.

samengevat Ik ga niet concluderen dat je marktwerking niet moet doen. Geen markt lost ook niet alles op, zoals we uit het oude systeem weten. Denk maar aan de wachtlijsten en het


49

50



gebrek aan efficiency. Marktwerking kan dus wel, maar eist aan de mededingingskant een veel actievere rol van de zorgautoriteit en de mededingingsautoriteit. Een rol die vergelijkbaar is met de rol die de OPTA speelde in de beginjaren van de telecom liberalisatie. De mededingingsautoriteit kan alleen maar reageren als er overtredingen plaats gevonden hebben. Dat zou ook ex ante moeten gebeuren. Bovendien mag de zorgautoriteit slechts aansluiten bij de mededingingsautoriteit en dat is te weinig en in ieder geval te weinig effectief. De zorgautoriteit is nu èn toezichhouder èn uitvoeder voor VWS. Het ware wijs de lijn met VWS door te knippen. We hebben het verder gehad over kwaliteitsbewaking op productniveau. Ik kan niet genoeg benadrukken hoe belangrijk dat is. Ik weet wel dat de informatie die naar buiten komt de patiënt kan benauwen en de dokter beschadigen. Maar het is essentieel. We kunnen dat er niet omheen dat er winstgestuurde spelers zullen zijn met een risicobestendige vermogensstructuur, maar ook met een adequate borging van het publieke belang. Niet iedereen hoeft winstgestuurd te zijn. Dat hebben we eerder besproken. Er zijn nieuwe toetreders nodig want alleen dat levert competitie en efficiency op. De kwaliteitsbewaking moet op orde zijn. Daar heeft de inspectie een rol bij. De incentivestructuur bij academische ziekenhuizen moet verbeterd worden om zeker te stellen dat hun aparte taakstelling overeind in een marktomgeving en tenslotte is er de overweging van de rol van huisarten in de tweede lijn. Marktwerking, ja, ga ermee door. Maar er moet nog veel corrigerend werk verricht worden om het allemaal goed te laten verlopen.

Over een zorgverzekeraar Hans Hopmans Manager zorginnovatie Zilveren Kruis Achmea Ik zal het hebben over het perspectief van Achmea op de zorg. Ik doe dat in hoofdlijnen. Ik zal daar ook kritisch kietelende opmerkingen bij maken in de hoop dat er een vruchtbare discussie ontstaat.


51

sche impact van kwalitatief hoogwaardige zorg is van groot belang voor hun bedrijfsvoering. Dat is dus een heel andere dimensie in het krachtenveld van de driehoek. Er zijn prachtige en filosofische aspecten aan de marktwerking, er doen zich echter heel pragmatische kwesties voor. Een grote kwestie is dat er een kloof dregt te ontstaan tussen de vraag naar zorg en de kwaliteit van het aanbod. We beseffen als geen ander dat als wij als zorgverzekeraars met ziekenhuizen en andere spelers in het veld daar niets aan doen, er er over tien jaar grote problemen zijn. Wij hebben ons tegen de achtergrond van al die ontwikkelingen afgevraagd wat wij voor zorgverzekeraar willen zijn. Dus ook tegen de achtergrond van de marktwerking die op ons afkomt. Daartoe hebben we als zorgbedrijf een nieuwe identiteit nodig. We willen een heldere boodschap aan de klanten en aan de zorgverleners geven. Dat is nodig omdat je anders niet meer weet waar je het over hebt en dat is slecht voor iedereen, ook voor ons als zorgverzekeraar.

Achmea Zorg en Agis – een onderdeel van Achmea – hebben bij de klanten van het VU medisch centrum een groot marktaandeel. Er is de laatste tijd veel gebeurd in de zorg. Dat geldt ook voor ons, Achmea. Ook wij hebben veel veranderingen meegemaakt. Wij hebben de afgelopen drie jaar een compleet nieuw zorgbedrijf gemaakt. Een derde van ons personeelsbestand hebben we moeten afbouwen uit pure efficiency noodzaak. We hebben een derde formatieeenheden in anderhalf jaar tijd afgebouwd. Desondanks zijn onze serviceniveaus drastisch verbeterd. Dat was bitter noodzakelijk. We hadden snel in de gaten dat het zorgbedrijf van weleer niet kon overleven in het nieuwe tijdsgewricht. Dat was het rechtstreekse gevolg van de stelselwijziging die door de vorige minister – Hoogervorst – is doorgevoerd. We zijn begonnen bij onszelf als grote verzekeraar. Nu zijn de grote zorginstellingen aan de beurt. Het is onvermijdelijk dat de universitaire medische centra moeten veranderen, zoals wij dat ook hebben moeten doen.

We hebben ons afgevraagd wat onze kernwaarden zijn. We willen baanbrekend zijn, betrokken, resultaatgedreven en we willen verbindend zijn. Dat laatste is geen holle frase. We beseffen in alle nederigheid dat we alleen maar in samenwerking met onze partners een deuk in een pakje boter kunnen slaan. Daarbij moet worden aangetekend dat zorgverzekeraars dan wel machtsconcentraties geworden zijn – zoals Sweder van Wijnbergen zei – maar die grootschaligheid sorteert geen effect op zichzelf. Daar heb je verbindingen voor nodig met zorgverleners, industrie en bijvoorbeeld patiëntenorganisaties. We hebben ook onze kernkwaliteiten geformuleerd. Die zijn dat we dichtbij willen zijn op het niveau van de patiënten, op het niveau van dorpen, wijken en steden. Patiëntenzorg wordt op microniveau beleefd. We zijn coöperatief. Dat heeft alles te maken met waar we vandaan komen, met onze roots. We hebben een traditie van een coöperatie. Coöperatief betekent ook dat we goed willen zijn in samenwerking. Dat moet wel tot resultaten leiden. Dat moeten we wel waarmaken. We vertrekken uit de linkerkant van het schema. Om het waar te maken, zoeken we partners. Daarbij is niet alleen van belang wat ze materieel doen. Ook de cultuur van dienstverlening speelt een grote rol. Onze belofte naar klanten is dat we er willen zijn voor hun gezondheid en vitaliteit. We zijn niet alleen geïnteresseerd in het verbeteren en in stand houden van gezondheid bij zieke mensen. We vinden het ook belangrijk te investeren in het vitaliteitetsniveau. Dat kan alleen als we kiezen voor duurzame zorg. Dat doen we gezamenlijk met partners. Duurzaam houdt ook in dat je zorg – ook financieel – toegankelijk moet houden. We willen onze klanten ook aanreiken dat ze niet alleen nu maar ook over twintig of veertig jaar van zorg verzekerd zijn. Dat leidt er idealiter toe dat Nederland in 2020 zegt dat Achmea

De driehoek is niet meer kloppend. In ieder geval klopt een deel ervan niet meer. Dat komt doordat er een nieuwe krachtsfactor aan het ontstaan is, waar de universitaire medische centra ook mee te maken krijgen. Dat is de factor werkgevers. Die betalen de helft van het zorgsysteem. Ze zijn wakker geworden en willen ook wat te vertellen hebben. Het zijn de werkgevers die zich bemoeien met zorgkwaliteit. Zij zoeken het meest het debat met de zorgverzekeraars, ze leggen de meeste druk. De werkgevers redeneren heel eenvoudig: als ik een gezond personeelsbestand heb, als mijn zieke personeel snel en adequaat geholpen kan worden, is dat goed voor mijn bedrijf. Ze hebben nog gelijk ook. Een gemiddeld verzuim per dag kost tussen de honderdzestig en tweehonderdvijftig euro. Als Achmea in staat is samen met de ziekenhuizen de wachtlijsten te reduceren, levert dat een werkgever een hoop geld op. Die wil een scherpe premie betalen, maar er goede zorg en dienstverlening voor terug. De economi-

52


over een zorgverzekeraar

Op dit plaatje ziet u hoe de divisie zorg van Achmea is samengesteld.

hans hopmans

53

alles goed verzorgd is. Dat is goed voor de klanten en goed voor de markt van dat ziekenhuis. We analyseren zorgbehoeftes en brengen die in de context van de verhouding tussen Achmea en een bepaald ziekenhuis, elk ziekenhuis eigenlijk. We gaan voor elk ziekenhuis doorgronden – ook voor de universitaire medische centra – wat hun markt precies is en wat de rol van de zorgverzekeraar daarbij is. We doorgronden daarbij de zorgvraag van onze klanten richting uw instelling, uw specialisten. We willen weten of we, gekeken uit zowel de belangen van patiënten als van de zorgverzekeraar, tevreden zijn over wat er gebeurt. Het goed presterende ziekenhuis en de goed presterende specialist krijgt de patiëntenstroom die hij of zij verdient. Ziekenhuizen die kunnen en willen verbeteren, ondersteunen we. We bieden ziekenhuizen op dit moment al procesoptimalisatie aan. Daarbij nemen we startkosten voor onze rekening om het zorgproces te verbeteren, optimaal te maken. We krijgen de kosten terug doordat bij een grotere efficiency de prijs van de diagnosebehandelcombinaties lager wordt, waardoor wij de investeringen geheel of gedeeltelijk terug zien komen. Het verleggen van patiëntenstromen is een van de belangrijkste strategieën van zorgverzekeraars. Dat is geen sinecure, maar puur economisch gezien heeft het verleggen van patiëntenstromen op basis van kwaliteitsaanwijzingen, op basis van eigen gegevens of die van patiëntenverenigingen, grote gevolgen. Sommige ziekenhuizen zijn niet meer rendabel als ze vijf of tien procent van hun patiënten zien vertrekken. Het is voor elk ziekenhuis van levensbelang om met een zorgverzekeraar lange termijn afspraken te maken over het beïnvloeden van patiëntenstromen. Daar is ook vraag naar. Het aantal aanvragen van onze klanten om zorgbemiddeling stijgt met grote sprongen. Zorgbemiddeling, daaraan is dus behoefte. Het is echt bemiddeling. We sturen mensen niet naar een bepaald ziekenhuis. We geven hun informatie en advies. We investeren actief, met kennis en kunde, in een bestendige relatie met zorgverleners en met ziekenhuizen in het bijzonder. Dat speelt zich altijd af op het snijvlak van waardecreatie en vertrouwen. Dat is geen soft spel. Het gebeurt steeds zakelijker, steeds explicieter en steeds meer met het oog op de lange termijn.

de thema’s Belangrijke thema’s voor de relatie tussen Achmea en de ziekenhuizen zijn kwaliteit en efficiency, transparantie, betaalbaarheid en toegang en tenslotte vraagsturing. Efficiency is een expliciet onderdeel van kwaliteit, omdat efficiency de waarborg is voor betaalbaarheid. Zorg is transparant. Dat willen consumenten. Ze willen weten dat ze op een goede manier te woord worden gestaan en geholpen worden door een echte medische professional, die weet waarover hij het heeft. Consumenten willen vriendelijk bejegend worden. Ze moeten ergens op terug kunnen vallen als het een keer fout gaat. Het programma ‘medische missers’ op de televisie is illustratief doordat je ziet dat consumenten in de tegenaanval gaan als ze zich niet erkend voelen, zich onjuist bejegend voelen. Betaalbaarheid en adequate toegang zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden. Als betaalbare zorg in onvoldoende mate aanwezig is, dan faalt de zorg in termen van volumes. In ons inkoopbeleid wordt vraagsturing een kernthema. Alles wat we doen, daarvan willen we dat klanten dat ons aanreiken. Het is een belangrijke transitie van productdenken naar klant(waarde)denken. zo gaan we te werk We willen begrijpen hoe ziekenhuizen – elk ziekenhuis, dus – in elkaar zitten. Dat levert ons stuurinformatie op. We hebben het dan over cijfers en over prestatieniveau. We maken op basis daarvan per ziekenhuis een accountplan. We bepalen per ziekenhuis de inkoopstrategie en de relatievorm. We sturen dus niet per sector, maar steeds meer per ziekenhuis. Mogelijk gaan we in de wat verdere toekomst zelfs op specialistenniveau differentiëren. We gaan ziekenhuizen actiever belonen voor doelmatige dienstverlening, die onderscheidend goed is. Bij belonen hebben we het niet alleen over geld. We hebben als grote verzekeraar meer te bieden. We vragen ziekenhuizen daar creatief in mee te denken. Al is het maar omdat wij ook onze budgettaire beperkingen hebben. Een voorbeeld van dat belonen is, dat we onze klanten adviseren juist naar dat ziekenhuis te gaan omdat daar

54



Zorg een waarborg is voor gezondheid en vitaliteit. Daarmee is onze identificatie met het nieuwe zorgstelsel weergegeven. Je kunt dat alleen bereiken als je investeert in vertrouwen. We investeren heel expliciet in het vertrouwen van de consument. Zorgverleners die dat ook doen – bijvoorbeeld door samenwerking met huisartsen of patiëntenorganisaties – zijn succesvol.

vraaggestuurde zorginkoop De onderliggende trend is vraaggestuurde zorginkoop. We zijn bij uitstek geïnteresseerd in een zorgsysteem waarbij we de profielen van de consumenten oppikken – werkgevers en andere collectiviteiten (ouderenbonden, noc/nsf). De zorgverzekeraars, daarvan verwacht men dat we een activerende, regisserende rol op ons nemen. De klanten gaan rechtstreeks invloed uitoefenen op wat we in de ziekenhuizen afnemen. Dat is een trendbreuk met grote gevolgen, die door heel veel ziekenhuizen onderschat wordt.

hans hopmans

55

Wim Stalman. Lid van de raad van bestuur VUmc VU medisch centrum doet het goed In het wetenschappelijk onderzoek, een geweldige drijver in het domein van de academische component, doet het VU medisch centrum het erg goed. Net als vorig jaar staan we tweede in de landelijke CWTS-analyse. Daarin is de kwaliteit van de output vergeleken met de andere wetenschappelijke instellingen in den lande. Het Erasmus Medisch Centrum staat één, het VU medisch centrum staat twee. Daar zijn we trots op, temeer daar onze vijf onderzoeksinstituten, die zich allemaal richten op specifieke patiëntengroepen, het erg goed doen.

de academische component Dat geldt ook voor de academische component. Vraag aan de zorgverzekeraar welke visie hij daarop heeft. Dan kunnen universitaire medische centra win-win bereiken. Durf je kaarten op tafel te leggen. Als je grote investeringsplannen hebt voor de komende vijf of tien jaar, stap dan naar de belangrijkste stakeholders in jouw verzorgende regio. Dat is ook van belang voor de lange-termijn betaalbaarheid. Ga daarbij verder dan de betaalbaarheid van de diagnose behandelcombinaties van het komende jaar. Het strategische belang gaat verder. Bij de universitaire medische centra vraag ik me af wie in hemelsnaam de klant is voor de academische component. Ik vraag me ook af met wie de universitaire medische centra afspraken gaan maken voor het borgen van die academische component. Voor de zorgverzekeraars is het van belang dat de voortdurende kwaliteitsontwikkeling doorgaat. Verzekeraars hebben daar wensplaatjes bij als het gaat om te prioriteren ziektes en aandoeningen. De vraag is wel wie de betalende klant is voor de traditionele zorgdiensten. De vraag is ook hoe je de klassieke medische verrichten, de basiszorg, koppelt aan de academische component. De universitaire medische centra hebben nog steeds niet de optimale formule gevonden om de academische component te verzilveren. In de Verenigde Staten zie je dat universitaire ziekenhuizen de academische component verzilveren in hun marketing, in hun relatie met de zorgverzekeraars, in het mobiliseren van geldstromen. Een belangrijk thema tussen universitaire medische centra en zorgverzekeraars is de zorgzwaarte. Als je duidelijk kunt maken dat de zorgzwaarte leidt tot intensievering van medische handelingen, dus tot meer kosten, dan moet je vroeg of laat een akkoord over zorgzwaarte bereiken met de zorgverzekeraar. Dat kan niet anders. Dat gesprek moet geopend worden. Als de universitaire medische centra het eens worden met de zorgverzekeraars, dan heb je een betere positie ingenomen ten opzichte van het ministerie, dat zich afvraagt wat het eigenlijk aanmoet met die academische component. Je moet voorkomen dat universitaire medische centra in een ‘stuck in the middle’-positie komen: te klein voor het tafellaken, te groot voor het servet, dreigende discontinuïteit in financiering. Als je echt kwaliteit van zorg wilt verbeteren, moet je investeren in kwaliteit van onderzoek en opleiding. Open dus de dialoog. Haal de marktwerking binnen.

56



VUmc sterk in de markt. Het programma en de rol van de raad van bestuur

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars die op dit terrein goed samenwerken creëren een winwin-situatie. Dat wordt vaak onderschat. Voor ziekenhuizen wordt het dus van belang zich te realiseren wie in het eigen klantsysteem echt invloedrijk is en wie welke rol op pakt. Te veel ziekenhuizen hebben niet in de gaten of willen dat niet in de gaten hebben dat de rol van verzekeraars ingrijpend veranderd is. Dat heeft te maken met de contracten die zorgverzekeraars met collectieven hebben, met de relaties die ze hebben met patiëntenverenigingen en zo verder. Die stakeholders wachten niet meer af, maar zijn activistisch. Ziekenhuizen zouden dus de dialoog op moeten zoeken met de belangrijkste verzekeraars in de regio. Ziekenhuizen moeten de marktwerking opzoeken door de dialoog aan te gaan.

hans hopmans

57

58


het plaatje van Amsterdam

het programma en de rol van de raad van bestuur

Recent hebben we ook een vergelijkend onderzoek gedaan in Europa. Dan staan we op de zesde plaats. Dat is niet mis, zeker niet als je weet dat er vergeleken wordt met enkele honderden instellingen die wetenschappelijk onderzoek doen in het medisch domein. We hebben dus wel wat te bieden, zou ik ook tegen de verzekeraar willen zeggen. We zorgen er ook voor dat we kennis die we opbouwen overdragen aan de volgende generatie. Daarvoor hebben we een curriculum geneeskunde waar we het goed mee doen. We staan nu voor het tweede jaar op de tweede plaats in Nederland waar het gaat om studentenvoorkeur. Helaas betekent dat dat we aan 60% van de aankomende studenten die het VU medisch centrum als eerste voorkeur aangeven ‘neen’ hebben moeten verkopen. Al met al hebben we dus een academische omgeving gecreëerd die de patiëntenzorg een goede inbedding biedt. Daarnaast doet het VU medisch centrum het uitstekend in het patiëntveiligheidsonderzoek van het NIVEL. We presteren ook goed in het NFU-onderzoek naar patiënttevredenheid. We behandelen steeds meer patiënten in zorgpaden. Het Sneller Beter-programma heeft ons een goede reputatie bezorgd en een redelijke voorsprong op andere universitaire medische centra. De zorgpaden richten zich op die patiëntengroepen die zich in grote getale aanbieden, zoals patiënten met chronische aandoeningen. We weten - en dat is op zichzelf een probleem - dat chronische patiënten nooit één aandoening hebben, maar meer. Het gaat immers vaak om oudere mensen die het zowel aan hun hart, als aan hun botten, als bijvoorbeeld aan hun longen hebben. Of aan nog meer orgaansystemen of in andere combinaties. Het volstaat dus niet als je een zorgpad per aandoening maakt. Je moet je organisatie zo inrichten dat je groepen patiënten met een complex aan aandoeningen goed behandeld. Ons centrum voor ouderengeneeskunde komt aan die behoefte tegemoet. De NIAZ-accreditering wordt in 2010 gerealiseerd. We hebben een stabiele groei van de zorgproduktie bereikt in de afgelopen jaren. Waar we wel achterblijven is in de positie op de ranglijsten van Elsevier en het Algemeen Dagblad. Ik verklaar dat als een academische cultuurcomponent. In een academische omgeving registreer je veel, maar we slagen er niet goed in dat voor dit soort scorelijstjes ook netjes te doen. Binnenshuis krijgen we daar ook niet altijd applaus voor. Maar het is een aandachtspunt voor de komende tijd. Dat moet beter.

In Amsterdam is er veel concurrentie. Er is het Academisch Medisch Centrum, er zijn diverse ziekenhuizen in de directe omgeving. Er zijn allerlei zelfstandige zorgondernemingen. We zullen het dus goed moeten doen om de klant van de toekomst naar ons toe te blijven halen. Onze grote kracht daarbij is dat we wetenschappelijk onderzoek, patiëntenzorg en onderwijs met elkaar in verbinding weten te brengen. We moeten daarin blijven investeren. Dat moeten we omdat we de patiëntenzorg uitstekend op orde willen hebben, maar ook omdat we de patiëntengroepen nodig hebben voor ons wetenschappelijk onderzoek. Die wisselwerking is onze core business. Door de verwevenheid van academisch onderzoek en kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg staan we sterk. marktwerking vertrouwd en nieuw Marktwerking is voor ons niet nieuw. De financiering van wetenschappelijk onderzoek halen we tegenwoordig niet primair uit de eerste geldstroom. We krijgen de financiering vooral rond via externe competitie. We zijn gewend aan het competitieve. In de patiëntenzorg is de marktwerking voor ons nieuw. We weten dat we ons op een positie op de markt moeten voorbereiden. Daarom zijn we in 2007 het programma ‘VUmc sterk in de markt’ gestart. Onze slagzin daarin is: het vasthouden en aantrekken van de gewenste patiëntengroepen om te excelleren in de drie kerntaken in een concurrerende markt’, De missie die we als universitair medisch centrum daarbij gekozen hebben, is ‘kennis maakt ons beter’. Kennis maakt de patiënt beter, maar kennis maakt ook de medewerkers beter. Een missie is mooi, maar je moet ook kunnen vaststellen of je iets succesvols doet aan de realisatie van die missie. Je maakt jaarplannen, planning & control cycli en dat soort dingen waar niemand echt gelukkig van wordt, zijn dan noodzakelijk. Daar hoort organisatieontwikkeling bij, organisatiestructuur, programma’s, human resources management. Om goed te zijn in de markt zul je echter ook moeten investeren in de organisatiecultuur. Dat alles is weergegeven in onderstaand schema. Wat betekent het – en dat moeten we duidelijk maken – als we zeggen VUmc is: betrokken, zorgvuldig en ambitieus, de kernwaarden van het VUmedisch centrum. Hoe maken we dat in ons gedrag van elke dag waar, op alle niveaus in de organisatie? Natuurlijk zijn kennis en vaardigheden van alle medewerkers van belang. Maar een ieder moet ook klantgericht zijn. De patiënt moet je als

wim stalman

59

de bestuurder als marktkoopman Vervolgens moeten we de markt op durven gaan. We moeten een markt voor onze producten creëren. Het VUmc heeft in zijn zwaartepunten - oncologie, neurowetenschap, bewegen, extra murale gezondheidszorg, cardio-vasculair - domeinen gekozen die relevant zijn voor patiëntgroepen. Vandaag en morgen. Maar we moeten dat dan wel naar voren brengen, verkopen als het ware. Het moet niet alleen wetenschappelijk deugen. Ook qua servicementaliteit moet het een mooi product zijn. Het mag geen gebakken lucht zijn. De raad van bestuur wil dat alles graag uitdragen door het organiseren van een road show. Dat gaan we dan - dat lijkt me geweldig - samen met Achmea doen. Niet alles wat je doet hoeft uit de innerlijkheid van het bedrijf te komen. Daar waar nodig, halen we er externe expertise bij. Dat maakt alleen maar sterker. Samen durven investeren, dat zou een mooie volgende stap zijn.

Opening 3

inhoud

een klant durven te behandelen. Je creëert een fatsoenlijke entree, je maakt werk van het programma van betere bereikbaarheid, telefonisch en anderszins. Je maakt werk van het snel realiseren van rapportages naar de verwijzer. En natuurlijk wens je dan ook nog op basis van de professionaliteit compassie met de patiënt waar te maken. Pas als je dat allemaal kunt, ben je klaar voor de markt. Samen met onze andere kwaliteiten, wetenschap en onderwijs, zitten we dan goed. Vervolgens communiceren we met de buitenwereld wat we te bieden hebben en hoe we ons willen positioneren. We willen grensverleggend zijn. Voor de patiënt, voor de onderzoeker, voor de verzekeraar die met ons zaken doet, voor de hele omgeving die graag met ons wil werken.

Inge Schadee-Eestermans Marktwerking in de zorg – uitdaging voor universitaire ziekenhuizen 5 Misja Mikkers Marktwerking in de zorg en umc’s 13 Arnold Moerkamp Geboeid ondernemen – over de betekenis van marktwerking voor de umc’s 20 Kim Putters De gezondheidszorg in 2020 – toekomst van de zorg 33 René Groot Koerkamp Naar een succesvolle marktwerking in de zorg? 41 Sweder van Wijnbergen Over een zorgverzekeraar 51 Hans Hopmans VUmc sterk in de markt – het programma en de raad van bestuur 57 Wim Stalman

drie afrondende slogans Om weer met beide benen op de grond terecht te komen een paar slotopmerkingen. • Koopmans goed is eb en vloed. Je hebt goede tijden en slechte tijden. Het VUmc heeft qua marktpositie een periode achter zich waarin het wat minder goed ging. De afgelopen jaren hebben we het daarentegen bijzonder goed gedaan, zowel wetenschappelijk, als in het onderwijs en in de patiëntwaardering. Financieel is de boel op de orde, het weerstandsvermogen is groot genoeg. Op een eventuele nieuwe vloedgolf bereiden we ons goed voor. • Er is geen jaarmarkt zonder ezel. Daarmee zeggen we: durf risico te nemen. Ga daarbij voor een goede toekomst. • En tot slot: over het algemeen zijn we wijzer na de markt dan voor de markt.

60


61

Colofon. Opening. marktwerking in de zorg en de umc s

Recommend Documents