Co je nového v neodkladné resuscitaci?

Co je nového v neodkladné resuscitaci? Aktuální doporučení pro resuscitaci dospělých I. Otáhal, P. Ševčík

Úvod Současné pojetí kardiopulnonální a cerebrální resuscitace vychází z původního schématu publikovaného Safarem v roce 1986. Od té doby probíhá intenzivní výzkum, který si klade za cíl zlepšit výsledky přežití a hlavně neurologický výsledek pacientů postižených NZO (náhlá zástava oběhu). Na základě zkušeností a výsledků studií se důraz přesouvá na co nejrychlejší a nejkvalitnější zásah na místě příhody bez ohledu na profesi zasahujících. Donedávna asi nejdostupnější a nejkomplexnější pokyny pro provádění KPR (kardiopulmonální resuscitace) a NKP (neodkladné kardiální péče) byly u nás zveřejněny ve formě závěru páté národní konference o KPR a NKP konané v Dallasu v únoru 1992. Tyto pokyny byly publikovány ve formě celého jednoho čísla JAMA–CS v říjnu 1993. Nejnovější doporučení pocházejí z roku 2000, kdy došlo ke konsenzu mnoha národních organizací a odborných společností zabývajících se neodkladnou resuscitací a první pomocí. Tato doporučení byla publikována v Resuscitation 2000; 46, 1–3: 1–448. V tomto článku nejsou uváděny zásady resuscitace dětí, za dospělého pro metodiku KPR je pacient považován od 8 let věku. Postupy a prostředky pro provádění neodkladné péče mají různý stupeň významnosti a jejich účinnost je do jisté míry prokázána. Jsou rozděleny do tříd: Třída I: Postupy prověřené, za všech okolností přijatelné, nepochybně prospěšné a účinné, a tedy závazné. Třída II: Postupy, které jsou přijatelné, mají však v některých případech nejistý účinek a mohou být kontroverzní. IIa: Postupy s největší pravděpodobností účinné, důkazy hovoří o jejich prospěšnosti.

Kardiologická revue 2/02

MUDr. Igor Otáhal MUDr. Igor Otáhal se narodil v roce 1971 v Hustopečích u Brna. V roce 1996 promoval na lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, v roce 1998 složil atestaci I. stupně z anesteziologie a resuscitace. Od roku 1996 pracuje na anesteziologicko-resuscitační klinice FN u sv. Anny v Brně. Od roku 2000 pracuje také ve FN Brno, pracoviště porodnice Obilní trh, na anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

Klíčová slova Řetězec přežití – podání léků – algoritmus neodkladné resuscitace

Souhrn Článek popisuje současný stav algoritmu přednemocniční a nemocniční péče o pacienta s náhlou zástavou oběhu.

IIb: Postupy pravděpodobně účinné, nikoliv škodlivé, o nichž není dostatek vědeckých důkazů a u nichž je třeba vážit přínos versus riziko. Třída III: neopodstatněné a nevhodné postupy, v některých případech škodlivé.

Obecné schéma KPR BLS (Basic Life Support – základní neodkladná resuscitace): Základní resuscitační úkony bez pomocného vybavení, provádějí je i nezdravotníci. ACLS (Advanced Cardiac Life Support – rozšířená neodkladná resuscitace): Rozšířená, kardiálně zaměřená resuscitace, obecněji resuscitace s pomůckami a léky, provádějí zdravotníci.

Řetězec přežití Zcela nepochybně je prokázáno, že faktorem absolutní priority pro dosažení příznivého výsledku resuscitace a dobré kvality života po příhodě je maximální zkrácení ča-

sového intervalu od zástavy oběhu do jeho obnovení. Řetězec přežití v sobě obsahuje několik kroků na sebe navazujících bez ohledu na místo příhody (terén, nemocnice). 1. Časný přístup: A) Identifikace varovných příznaků (bolesti na hrudi, dušnost, ztráta vědomí, cyanóza, apnoe, lapavé dechy). Bezvědomí je diagnostikováno zdravotníky na základě chybění reakce na zevní podněty. B) Přivolání RZP: telefonní číslo 155 v terénu, příp. klapka resuscitačního týmu v nemocnici. Pomoc by měl přivolat svědek příhody nebo první osoba, která postiženého nalezne, a to okamžitě (phone first), ještě před tím, než sám začne uskutečňovat BLS. Existují ale situace, kdy osamocený zachránce nejdříve zahájí BLS, resuscituje alespoň 1 minutu a pomoc přivolá teprve poté: tonutí, trauma, lékové intoxikace a hlavně děti (phone fast). Vychází se

71

Co je nového v neodkladné resuscitaci?

z předpokladu, že v periodě před zavoláním je možné správně prováděnou resuscitací zlepšit prognózu postiženého, zvláště u dětí, kde je spíše potřeba ventilace než defibrilace. 2. Časná KPR: Je nejúčinnější, pokud je zahájena okamžitě po kolapsu postiženého. Má významně kladný vliv na přežití. BLS má překlenout dobu příjezdu RZP nebo obecně dobu do dostupnosti defibrilátoru a vybavení pro ACLS. 3. Časná defibrilace: KF/KT (komorová fibrilace/ komorová tachykardie) je u dospělých příčinou netraumatické zástavy oběhu asi v 80 % případů. Jedinou kauzální léčbou je defibrilace. Pravděpodobnost úspěšné defibrilace se každou minutu od zástavy snižuje o 7–10 %. V terénu by měla být defibrilace provedena do 5 min. od zástavy. Vzhledem k nedosažitelnosti některých lokalit RZP v tomto intervalu je tendence přesunout první výboje na nelékaře, popř. nezdravotníky za použití AED (automatických externích defibrilátorů). Umístění přístrojů: stadiony, airbusy, polikliniky, letiště atd. Přístroje by měly využívat tzv. bifazický výboj při energii 150–200 J, který méně poškozuje myokard a je stejně účinný jako doposud doporučované monofazické výboje s energií 200 : 200–300 : 360 J během co nejkratší doby. Ve všech zdravotnických zařízeních je cílem dosáhnout defibrilace do 3 minut od zástavy oběhu. AED schopné bifazických výbojů s energií 150–200J obsahují diagnostický systém, doporučující nebo nedoporučující výboj. Nemají synchronizaci. Přesná analýza rytmu je poskytnuta asi v 90 % případů. Obtíže působí jemnovlnná fibrilace a event. pohyby pacienta, gasping a chod kardiostimulátoru. K akci jsou využívány nalepovací elektrody v anterolaterálním rozmístění. Pokud systém doporučí defibrilaci, ta je provedena. Při neúspěchu je možné ji opakovat se stejnou energií až 3×, samozřejmě na základě analýzy rytmu. Jinak následuje KPR 1 minutu a poté se znovu opakuje diagnostika a defibrilace. Pokud se nejedná o KF, přístroj nedoporučí defibrilaci, a v tom případě se zahájí KPR a analýza rytmu se opakuje vždy po 1–2 minutách. 4. Časná rozšířená neodkladná resuscitace (ACLS): zahrnuje podporu životních funkcí pomocí vybavení a farmakoterapie pro zajištění a udržení účinné ventilace a oběhu, pro monitorování a rozpoznání poruch rytmu, zajištění a udržení i.v. přístupu a léčbu pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu.


ABCD postup: Každý bod je uveden krátkou diagnostikou. Zhodnocení vědomí: Postižený neodpovídá na oslovení a šetrné zatřesení. Opatření: Přivolání pomoci a zahájení BLS, ve výše uvedených případech obrácený postup, tj. BLS 1 min, a poté přivolání pomoci, event. simultánně při více zachráncích. Všechna opatření se provádějí v poloze na zádech na tvrdé podložce. Při nutnosti otočení v případě podezření na možnost poranění krční páteře tvoří hlava a tělo při otáčení jeden blok. Těhotné mají mít podložený pravý bok. A (airway): Volné dýchací cesty: v poloze na zádech, u bezvědomého vysunutí brady a záklon hlavy tlakem na čelo, v případě podezření na poranění krční páteře předsunutí dolní čelisti tahem za úhly dolní čelisti. Pokud je viditelné cizí těleso nebo zvratky, odstranit pod kontrolou zraku. Pomůcky: Pokud možno vždy bariérové pomůcky: resuscitační rouška nebo i resuscitační maska s chlopní, nejlépe dýchací vak s maskou z transparentního materiálu. Důvodem je ochrana před event. infekcí a estetické zábrany. Velmi užitečné jsou ústní vzduchovody adekvátní velikosti, usnadní udržování volných dýchacích cest. Jejich použití je vyhrazeno pro osoby v bezvědomí, u kterých nevyvolají zvracivý reflex a dávení. Velikost se odhadne přiložením vzduchovodu ke tváři. Měl by sahat od řezáků po úhel dolní čelisti. Zavádí se konkávní stranou proti patru, po překročení měkkého patra je otočen o 180 st. a je definitivně usazen. Nosní vzduchovody jsou tolerovány i v mělčím bezvědomí. Nejspolehlivější je samozřejmě orotracheální intubace, ale provádět by ji měly osoby trénované. Alternativou jsou laryngeální masky (LM), kombirourky a COPA (cuffed oropharyngeal airway – ústní vzduchovod opatřený nafukovacím balonkem a spojkou pro připojení k dýchacímu vaku). B (breathing): Zhodnocení a příp. náhrada dýchání: diagnostika trvá 5–10 sekund, hodnocení pohybů hrudníku pohledem, naslouchání a registrace proudu vydechovaného vzduchu uchem zachránce. Pozor na dýchací pohyby při obstrukci dýchacích cest! Pokud postižený nedýchá, je třeba 2× prodýchnut a poté zachránce přechází ke kroku C. Pokud je pacient v bezvědomí, dýchá spontánně více než 10 dechů/min, a má účinný oběh, udržujeme volné dýchací cesty a sledujeme pacienta. Je možné uložit ho do stabilizované polohy.

Možnosti prodýchávání při zástavě dechu: z úst do úst, z úst do nosu při trismu a poranění úst, z úst do tracheostomatu. Způsob dýchání: Vdech trvá asi 2 sekundy, aby nedocházelo k nafukování žaludku při prudkém vdechu. Poměr délky inspiria a exspiria je 1:1. Frekvence dýchání asi 12/min. Kontrola zvedání hrudníku při vdechu je nezbytná. Vdechované objemy se liší podle vdechované směsi: vzduch bez obohacení kyslíkem: 10 ml/kg, tzn. asi 800–1000 ml. Vdechovaný vzduch obohacený kyslíkem: 6–7 ml/kg, tj. asi 400–600 ml při přívodu O2 8–10 l/min do dýchacího vaku. Kyslík použít, jak nejrychleji je možné. Vzhledem k obtížnosti odhadu vdechovaného objemu je zřejmě nejspolehlivější zpětnou vazbou pohled na zvedající se hrudník a registrace proudu vydechovaného vzduchu. Při dýchání do pacienta se musí zachránce před každým vdechem sám nadechnout, aby vdechovaná směs nebyla ochuzena o O2 a naopak obohacena CO2 zachránce. Pokud je zachránců více, je možné doplnit tzv. Sellickův hmat, tj. tlak na prstencovou chrupavku silou asi 2 kg. Je to prevence regurgitace ze žaludku a insuflace žaludku při vdechování do postiženého. Gasping: Lapavé vdechy při pokračující alteraci stavu. Podle nových poznatků mohou vyvolávat posuny sloupce vzduchu v dýchacích cestách. V případě estetických nebo hygienických zábran je možné při nepřímé srdeční masáži vynechat prodýchávání pacienta s dýchacími cestami nezajištěnými intubací, LM nebo kombirourkou – tzv. top–less KPR. C (circulation): Zhodnocení a příp. náhrada oběhu: u nedýchajícího bezvědomého byla provedena diagnostika příp. bezdeší a byly aplikovány 2 vdechy. V tuto chvíli je na místě zhodnocení pulzu, a tím i oběhu. Základem je palpace tepu na a. carotis communis v prohlubni mezi m. sternocleidomastoideus laterálně a hrtanem mediálně dvěma prsty nebo stejným způsobem na a. femoralis. Palpace je jemná, aby stlačením tepny při nízkém srdečním výdeji nebyl tep hodnocen falešně jako nepřítomný. Hodnocení max. 10 sekund. Při nehmatném tepu je na místě nepřímá srdeční masáž. Provedení: Hrana ruky je přiložena ve střední čáře na dolní polovině sterna, druhá ruka je na ní, prsty zaklesnuty v extenzi, nedotýkají se hrudníku, tvoří vějíř. Při uvolnění komprese ruce zůstávají položeny na

73


hrudníku. Ruce jsou v loktech nataženy. Frekvence stlačování je 100/min., poměr stlačení a uvolnění 1:1, hloubka stlačení 5 cm. Kontrola účinnosti: pohmat velkých tepen během masáže, detekovatelné pulzové vlny vyvolané stlačením. Kombinace nepřímé srdeční masáže s umělým dýcháním: u neintubovaného pacienta bez ohledu na počet zachraňujících 15 stlačení na 2 vdechy, po intubaci se poměr mění na 5 stlačení na 1 vdech. Jsou zkoumány a zkoušeny i alternativní způsoby provádění mechanické podpory (náhrady) oběhu: kontramasáž (IAC), vestová KPR, použití kardiopumpy (ACD–CPR), pístová KPR, KPR se simultánními kompresemi a ventilací, fázová torakoabdominální KPR s aktivní kompresí i dekompresí. Pro praktické užití přichází v současnosti z těchto metod do úvahy kardiopumpa a v nemocnici kontramasáž. Kardiopumpa – KPR s aktivní kompresí a dekompresí: v průběhu aktivní dekomprese se snižuje nitrohrudní tlak a zlepšuje se plnění srdce s následnou lepší perfuzí srdce a mozku. Není dostatek jednoznačných klinických výsledků, je více namáhavá pro zachránce, je větší počet zlomenin žeber. Je doporučena hlavně pro nemocnice. Kontramasáž – v okamžiku uvolnění komprese hrudníku další zachránce stlačuje břicho mezi pupkem a mečíkem ve střední čáře. Není větší počet regurgitací než při normální KPR, výsledky přežití při takovéto metodě užité v nemocnici byly lepší. D (defibrilation): Co nejčasnější určení rytmu na sumačním svodu defibrilátoru a v případě elektrokonvertibilního rytmu pokus o elektrickou verzi. ACLS: Podpora dýchání s pomůckami byla popsána výše u bodu B.

Podání léků Při zástavě oběhu je snaha dostat léčiva co nejdříve do centrálního oběhu. Cest podání je několik. 1. Intravenózní: Přednost před kanylací centrálních žil má periferní žilní přístup. Důvodem je menší zdržení KPR a menší počet komplikací. Po podání neředěného léku je nutné každý bolus spláchnout 20 ml krystaloidu a případně elevovat končetinu, kde je kanyla zavedena, na 10–20 sekund. Nástup účinku takto podaných léků je 1–2 min. 2. Tracheální: Endotracheálně je možno podat 5 léků: adrenalin, atropin, lidokain,

74

vazopresin (v ČR není registrován) a naloxon. Dávky jsou 2×–2,5× vyšší než i.v., léky jsou naředěny v 10 ml FR nebo aqua pro injectione. Podání: tenký katetr až za ústí tracheální rourky, prudká aplikace léku, prodýchání, pokračování v resuscitaci. 3. Nitrokostní: Při resuscitaci dětí.

Farmakoterapie náhlé zástavy oběhu Adrenalin: Alfa i beta agonista, při resuscitaci je ceněn pro svůj alfa–mimetický účinek, kterým zvyšuje koronární a mozkový průtok zvýšením diastolického tlaku. Zesiluje a také stimuluje spontánní srdeční kontrakce a příznivě ovlivňuje fibrilaci komor, která se stává konvertibilnější. Tyto beta– účinky jsou ale posuzovány kontroverzně. Dávkování adrenalinu při zástavě: 1 mg i.v. bolus, popř. 2–2,5 mg v 10 ml FR endotracheálně. Dávky se opakují po 3–5 minutách. Vyšší dávky než 1 mg při dalších bolusech (3–5 mg) je možné zkusit při neúspěchu první dávky (postup IIb), ale přežití takto léčených pacientů nebylo lepší. Je možné použít adrenalin při bradykardii po selhání atropinu a transtorakální stimulace (postup IIb). V tomto případě se dávka adrenalinu postupně titruje. Vazopresin: Novinka v resuscitaci, třída IIb. Působí vazokonstrikci stimulací hladkých svalů cév přes V1 receptory. Jeho biologický poločas je 10–20 min., tedy delší než má adrenalin. Vazokonstrikce je nejvíce vyznačena v kůži, splanchniku, svalech a tuku, nejméně v koronárním a renálním řečišti. Naopak působí vazodilataci mozkových cév. Nemá beta–účinky. Je považován za alternativu adrenalinu při dlouhotrvající KPR, při metabolické acidóze, při rezistentní KF, u pacientů nereagujících na adrenalin. V algoritmech však zatím figuruje jen jako alternativa adrenalinu po neúspěšné první sérii výbojů, a to pouze jako jedna dávka 40 IU i.v. Při neúspěchu resuscitace po podání vazopresinu pokračujeme podáváním adrenalinu. Je možné i endotracheální podání 40 IU v 10 ml FR. Bikarbonát sodný: Prostředek s přehodnoceným významem při KPR (třída III). Bylo zjištěno, že: nezlepšuje výsledky defibrilace, může navodit extracelulární alkalózu, hyperosmolalitu a hypernatremii, zvyšuje produkci CO2 a zhoršuje tak intracelulární metabolickou acidózu. Posunuje disociační křivku hemoglobinu a zhoršuje tak uvolňování kyslíku. Při současném podání inaktivuje katecholaminy. Podává se při dlouhotr-

vající resuscitaci (nejdříve po 10 minutách – třída IIb) v dávce 1 mmol/kg, tzn. 1 ml 8,4% NaHCO3/kg. Selektivní indikace: Je prospěšný v případě preexistující metabolické acidózy, při hyperkalemii, otravě tricyklickými antidepresivy a fenobarbitalem (třída IIa) Kalcium: Nebyl prokázán žádný přínos při běžné KPR (třída III), pokud se nejedná o zástavu srdce při hyperkalemii, otravě blokátory kalciových kanálů a hypokalcemii při masivních krevních náhradách. V těchto případech má podání váhu IIb. Dávkování: 2–4 mg/kg s opakováním po 10 minutách. Amiodaron: Antiarytmikum s velmi univerzálním použitím, minimálně kardiodepresivní, působí na natriové, kaliové a kalciové kanály a na alfa i beta receptory. Použití při resuscitaci: KF nebo KT bez hmatného pulzu nereagující na úvodní sérii defibrilací a podání adrenalinu (IIb). Dávka je 300 mg amiodaronu ve 20–30 ml FR, vody nebo G 5% rychlým bolusem. Opakovaná dávka je 150 mg i.v. Max. denní dávka je 2,2 g. Další indikace: Stabilní komorová tachykardie (IIb), zpomalení a příp. verze supraventrikulární arytmie (fibrilace a flutter síní), zvláště při EF menší než 40% (IIa). Dávkování v těchto případech je 150 mg i.v. během 10 minut, následuje infuze 1 mg/min po dobu 6 hodin, poté se rychlost infuze snižuje na 0,5 mg/min. Jsou možné i přídatné bolusy 150 mg. Nežádoucí akutní účinky: hypotenze, bradykardie. Opatření: zpomalení podávání, tekutiny i.v., chronotropika nebo přechodná stimulace. Atropin: anticholinergní působení. U sinusové bradykardie je postupem třídy I. U asystolie a pomalé PEA (pulseless electrical activity – elektrická srdeční aktivita bez hmatného pulzu) se podává 1 mg i.v., opakuje se po 3–5 minutách, pokud asystolie trvá. Vagolytická dávka u dospělého jedince je 3 mg, resp. 0,04 mg/kg. Dávky menší než 0,5 mg mohou mít bradykardizující účinek. U IM může zrychlení srdeční akce po podání atropinu zhoršit ischemii a rozšířit ložisko infarktu. Lidocain: Přijatelný lék pro léčbu KF a KT po defibrilaci a podání adrenalinu. Podle nových doporučení by měl být ve svých dosavadních indikacích nahrazen amiodaronem. Dávkování: 1,0–1,5 mg/kg i.v. bolus při rezistentní KF/KT, jsou možné i další dávky 0,5–0,75mg/kg do celk. dávky 3 mg/kg. Po



obnovení oběhu je možné kontinuální podávání 1–4 mg/min. Podávání se po 24 hodinách zpomaluje na poloviční rychlost. Další důvody redukce dávek: šok, hypotenze, srdeční selhávání, jaterní dysfunkce. Magnesium sulfát: Používá se při torsades de pointes a při KF a KT, pokud je podezření na závažnou hypomagnezemii. Dávkování: 1–2 g ve 100 ml 5 % glukózy 5–60 min. a dále kontinuální infuze 0,5–1,0 g/hod.

H: Hypovolemie – doplnění oběhu infuzí Hypoxie – oxygenoterapie, umělá ventilace s vyšší FiO2 H+ ionty – dysbalance, hlavně acidóza, kvalitní ventilace a zvážení bikarbonátu Hyperkalemie – i.v. kalciumchloid nebo kalciumglukonát Hypotermie

5. Monofazický výboj 360 J max. 3× nebo bifazický výboj 200 J max. 3×. 6. Podání antiarytmik: amiodaron (IIb) nebo lidocain (neurčeno), magnezium při hypomagnezemii, příp. prokainamid (IIb). 7. Monofazický výboj 360 J nebo bifázický výboj 200 J, obojí max. 3×. Zvážit podání nárazníkového roztoku. 8. Opakování sekvence KPR–medikace– výboj nebo KPR–medikace–výboj–výboj–výboj do obnovení oběhu nebo do ukončení resuscitace. Diagnostika a léčení potencionálních příčin zástavy.

Algoritmus neodkladné resuscitace

T:

1. Kontrola vědomí – reakce na důrazný podnět. Aktivace pomoci.

Tamponáda perikardu – perikardiocentéza

2. Kontrola průchodnosti dýchacích cest a jejich uvolnění.

Trombóza koronární – trombolýza, event. invazivní výkon

3. Kontrola dýchání, v příp. bezdeší 2 vdechy.

Trombóza plicní – trombolýza, event. invazivní výkon

2. Intubace, ověření polohy a fixace tracheální rourky, zajištění i.v. přístupu. KPR se přerušuje jen na dobu nezbytně nutnou pro intubaci.

Postup u komorové fibrilace a komorové tachykardie bez hmatného tepu

3. Zvážit transkutánní stimulaci srdce, která ale není při asystolii rutinně doporučována, musí být prováděna s medikací a velmi časně.

1. Provádění KPR do chvíle připravenosti defibrilátoru.

4. Podání adrenalinu 1 mg i.v., další dávky opakovat po 3–5 minutách.

4. Zhodnocení krevního oběhu, popř. zahájení nepřímé srdeční masáže. Co nejrychleji připojit defibrilátor a určit rytmus. Do doby, než je určen ze sumační křivky rytmus a provede se případná defibrilace, probíhá resuscitace zahrnující základní neodkladnou péči, v případě možností i zajištění dýchacích cest pomůckami, i.v. přístup a podání adrenalinu a dalších léků (viz výše). Kvalitu prováděné resuscitace kontrolujeme. Po připojení defibrilátoru se zhodnotí křivka EKG. Všechny rytmy jsou zařazeny do dvou skupin: A) KF/KT (komorová fibrilace /komorová tachykardie), B) non–KF/KT: asystolie a PEA (pulseless electrical activity – elektrická srdeční aktivita bez hmatného tepu). PEA zahrnuje všechny rytmy s výjimkou asystolie a KF/KT: elektromechanickou disociaci (EMD), idioventrikulární rytmy, ventrikulární rytmy, komorové uniklé rytmy, bradyasystolii, postdefibrilační idioventrikulární rytmy, pseudo–EMD. Jedině KF/KT se léčí defibrilací. Jinak všechny srdeční zástavy mají léčbu složenou ze 4 složek: KPR, zajištění dýchacích cest, podání vazokonstriktorů, podání antiarytmik. Pro jednoznačné odlišení KF od asystolie je vhodné zhodnotit křivku z více svodů. Je také nezbytné co nejrychleji provést diferenciální diagnostiku potencionálně reverzibilních příčin zástavy oběhu a pokusit se je ovlivnit. Ke snazšímu zapamatování slouží mnemotechnická pomůcka: 5 H + 5 T.


Tablety – otravy, předávkování: zábrana vstřebávání, antagonizace, eliminace

Postup u asystolie

Tenzní pneumotorax – punkce, drenáž

2. Monofazické výboje v sekvenci 200 J – 200–300 J – 360 J nebo bifazické výboje 150–200 J bezprostředně po sobě; po každém výboji kontrola rytmu. 3. Intubace, ověření polohy, fixace tracheální rourky, zajištění i.v. přístupu. KPR se přerušuje jen na dobu nezbytně nutnou pro intubaci. 4. Podání adrenalinu 1 mg i.v. nebo vazopresinu 40 IU i.v.

75

1. Provádění KPR.


5. Podání atropinu 1 mg i.v., další dávky opakovat po 3–5 minutách do celkové dávky 0,04 mg/kg. 6. Pokračování v KPR, diagnostika a léčení příčin zástavy. 7. Uvážit ukončení resuscitace za splnění podmínek: je vyloučena KF, byla kvalitní KPR se zajištěním dýchacích cest oxygenací a normokapnií, i.v. přístupem s podáním adekvátní medikace, není reverzibilní příčina asystolie, resp. je rezistentní na léčbu a asystolie trvá více než 10 minut. Pozn.: KF/KT a PEA jsou tzv. rytmy přežití, samozřejmě při rychlé, správné a energické léčbě. Naopak zástava srdeční způsobená asystolií má velmi špatnou prognózu, přežívají maximálně 2 pacienti ze 100 resuscitovaných. Kritériem zvažovaným před ukončením KPR by mělo být přesvědčení vedoucího lékaře resuscitujícího týmu o zbytečnosti další KPR s ohledem na průběh dosavadní KPR a na délku a kvalitu dalšího života postiženého. Interval 10 minut je nutno chápat jako dobu provádění rozšířené neodkladné péče. Pokud se byť i jen na krátkou dobu podařilo obnovit účinný oběh, je nutno zvážit déletrvající resuscitaci. Pokud se krevní oběh při KPR bez ohledu na původní srdeční rytmus při NZO nepodaří obnovit, je rozšířená neodkladná resuscitace považována za zbytečnou po 30 minutách při vyloučení hypotermie a předávkování léky a drogami.

Postup u PEA (elektroaktivita bez hmatného tepu) 1. Provádění KPR. 2. Intubace, ověření polohy a fixace tracheální rourky, zajištění i.v. přístupu. KPR se přerušuje jen na dobu nezbytně nutnou pro intubaci. 3. Podání adrenalinu 1 mg i.v., další dávky opakovat po 3–5 minutách. 4. Podání atropinu 1 mg i.v. pokud je bradykardie pod 60/min. nebo relativní bradykardie, tj. srdeční akce pomalejší než odpovídá danému stavu. Další dávky opa-

76

kovat po 3–5 minutách do celkové dávky 0,04 mg/kg. 5. Pokračování v KPR, diagnostika a léčení příčin zástavy. PEA s pomalou akcí a širokými QRS komplexy má velmi nepříznivou prognózu, je nejčastěji způsobena AIM, extrémní hyperkalemií, hypoxií, acidózou nebo předávkováním beta–blokátory, blokátory vápníkových kanálů, digoxinem a tricyklickými antidepresivy. Předpokládá se závažná malfunkce myokardu nebo poruchy vedení. Naopak PEA s rychlou frekvencí a úzkými QRS komplexy svědčí o relativně normálním myokardu při hypovolemii, plicní embolii nebo tamponádě perikardu. Je větší naděje na přežití při včasném řešení reverzibilní příčiny.

Závěr Pacient, jehož zdravotní stav vyžaduje aplikaci v tomto článku zmíněných postupů, je velmi blízko smrti. Kromě příčiny, která jeho kritický stav způsobila, rozhoduje o žití či nežití i kvalita a rychlost poskytnuté péče. Není mnoho času na rozhodování a na výběr postupů. Proto vznikla výše popsaná doporučení a algoritmy, která zásadním způsobem ulehčují roli resuscitujících na kterékoliv úrovni zdravotní péče. Bohužel i přes nabízený komfort, umožňující prakticky každému zdravotníkovi velmi lehce se naučit a uložit do své „mozkové databáze“ vše potřebné, je možné se setkat s chybným prováděním KPR. Samozřejmě, že rutina v těchto postupech se těžko získává, ale možnosti výuky existují a jsou dostupné. Snad k všeobecné znalosti život zachraňujících informací přispěl i tento článek, který samozřejmě nemůže obsáhnout etické aspekty resuscitace, problematiku léčby všech arytmií a navazující poresuscitační péče. Uvedená literatura pomůže tyto oblasti osvětlit.

Seznam použitých zkratek Sezařeno podle pořadí v textu: NZO: náhlá zástava oběhu, NKP: neodkladná kardiální péče, KPR: kardiopulmonální resuscitace,

BLS: Basic Life Support – základní neodkladná resuscitace, ACLS: Advanced Cardiac Life Support – rozšířená neodkladná resuscitace, LM: laryngeální maska, RZP: rychlá zdravotnická pomoc, KF: komorová fibrilace, KT: komorová tachykardie, AED: Automated External Defibrilator – automatický externí defibrilátor, COPA: Cuffed Oropharyngeal Airway – ústní vzduchovod s balonkem, IAC: Interposed Abdominal Compressions – vřazená stlačení břicha, ACD: Active Compression – Decompression – aktivní komprese a dekomprese, FR: fyziologický roztok, G5%: 5% roztok glukózy, PEA: Pulseless Electrical Activity – elektrická srdeční aktivita bez hmatného tepu, EMD: elektromechanická disociace.

Literatura 1. Bezoušková R. Novinky v neodkladné resuscitaci. Lékařské listy 2001;. 50(20):25–26. 2. Drábková J. Neodkladná resuscitace do třetího tisíciletí. Tempus 2000; 10: 28–29. 3. Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac Resuscitation. New Engl J Med 2001; 344 (17): 1304–1313. 4. International Guidelines 2000 for CPR and ECC – A Consensus on Science. Resuscitation, 2000; 46 (1–3): 1–448. 5. JAMA – CS 1993; 1 (10): 789–907. 6. Olson CM, Fontanarosa PB. Pokroky v kardiální resuscitaci. JAMA – CS 1999; 7 (9): 636–637. 7. Pachl J. Postupy neodkladné resuscitace, nejpodstatnější změny ILCOR Guidliness 2000. Lékařské listy 2001; 50 (4): 46–49. 8. Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, zvláštní číslo, 2001, s. 1–160. 9. Schneider T, Wolcke B, Liebrich A. Nové aspekty elektrické defibrilace. Referátový výběr Anesteziologie, resuscitace a intenzívní péče 41998; 5 (6): 300–310, přeloženo z Neue Aspekte der elektrischen Defibrillation, Anaesthesist 1998; 4.(4): 320–329.

PROF.

MUDR. IGOR OTÁHAL MUDR. PAVEL ŠEVČÍK, CSC.

Anesteziologicko–resuscitační klinika, FN u sv. Anny v Brně, přednosta prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.


Co je nového v neodkladné resuscitaci?

Recommend Documents