Christelijke solidariteit in een geseculariseerde samenleving

___________________________________

___________________________________

Christelijke solidariteit in een geseculariseerde samenleving Reflecties over de positie van een christelijk ziekenfonds Jef Van Gerwen — Centrum voor Ethiek, UFSIA Ik was aanvankelijk van plan om me in deze complexe materie van ziekenfondsen, ziekteverzekering en gezondheidzorg afzijdig te houden van politieke en economische analyses, om de aandacht toe te spitsen op de levensbeschouwelijke factor (de rol van de christelijke zingeving) en de evolutie die deze doormaakt. De term ‘secularisatie’ komt dan dadelijk voor ogen om deze evolutie te schetsen: privatisering van het geloofsleven, onzekerheid en pluralisme van opvattingen op het individuele vlak, en op het institutionele vlak scheiding van kerk en staat, ontvoogding van verschillende maatschappelijke instituties, zoals gezondheidszorg, van kerkelijke controle en uniforme zingeving. Deze evolutie wordt in de Belgische context nog eens doorkruist door de strategie van de verzuiling, zonder dat die de culturele parameters van de ‘secularisatie’ wezenlijk kan veranderen. Het secularisatieproces gaat dan binnenshuis door, binnen de christelijke organisaties en in de persoonlijke leefwereld van de leden. Gaandeweg werd me echter duidelijk dat de zaak niet zo eenvoudig ligt. Niet alleen de christelijke solidariteit wordt in onze cultuur als problematisch ervaren, maar élke vorm van sterke samenhorigheid, ook wanneer zij op een humanistische of sociaal-democratische basis gegrondvest is. Het spanningsveld ligt dus niet zozeer tussen ‘christelijk’ en ‘seculier’ maar tussen ‘gemeenschapszin’ en ‘primauteit aan het (min of meer verlichte) eigenbelang’. Dit inzicht verplichtte me om toch een noodzakelijke omweg te maken via de ethiek van de markt, van de berekening en de sociale contractfilosofie, om tot een precieze herdefiniëring van de betekenis van de christelijke solidariteit te komen. Deze (om)weg wordt be-

schreven in het eerste deel van deze bijdrage. Door enige gesprekken met insiders van de Christelijke Mutualiteiten werd me ook duidelijk dat nog een andere trend van belang was om het zogenaamde secularisatie-fenomeen in perspectief te plaatsen. Het gaat om de spanning tussen de professionalisering van de kaders en de rol van vrijwilligers, niet-professionele leden en militanten, in dezelfde mutualiteit. De spanning tussen administratie en beweging dus. Deze spanning lijkt me duidelijk een illustratie van de analyse die Robert Bellah heeft uitgevoerd over individualisme en inzet in het hedendaagse maatschappelijke leven. Via deze analyse is het mogelijk om een tweede verband te suggereren tussen christelijke inspiratie, sociale ethiek, en de institutionele oriëntatie van een ziekenfonds. 1. 1.1.

Solidariteit in vraag gesteld Wat betekent solidariteit oorspronkelijk?

‘Solidaritas’ is een neologisme, ook in het Latijn.1 De wortel van het begrip is ‘solidus’, dat zowel ‘solide’ betekent (duurzaam, hard materiaal) als ‘volledig’ of ‘staande voor het geheel’. Van deze laatste betekenis werd in de rechtsspraak de ‘obligatio in solidum’ afgeleid: een verplichting waarbij elk lid van een groep garant staat voor het geheel van de leden, en bij voorbeeld elke schuldenaar zich verplicht om het geheel van de verschuldigde som terug te betalen indien de andere leden tekort schieten. Geen beperkte aansprakelijkheid dus, maar een onbeperkte, die de leden gezamenlijk opnemen voor het welzijn van het geheel. De klassieke locus van deze solidariteit is uiteraard de familie, waar-

________________________________________________________________________________________ Ethische perspectieven 8 (1998)3, p. 221

___________________________________

in de familieleden verondersteld worden zich zonder beperking in te zetten voor de zorg van hun behoeftige familieleden. Traditioneel werd deze solidariteit geleidelijk uitgebreid tot de clan en de natie. Men is traditioneel solidair met zijn bloedverwanten of volksgenoten, niet met vreemdelingen of buitenstaanders. Wie alleen staat, is te beklagen. 1.2

De joods-christelijke oriëntatie

Verschillende godsdiensten en filosofische stromingen hebben geleidelijk de traditionele invulling van de solidariteit bekritiseerd en in universele zin bijgestuurd: wij zijn elke behoeftige mens hulp verschuldigd, omdat het een mens is, en niet alleen omdat het onze verwante is. Dat is uitdrukkelijk het geval voor de joodse godsdienst. De joodse traditie vindt haar oorsprong nog wel in een ethnische identiteit, een afstamming van dezelfde aartsvaders, een lidmaatschap van het Verbond tussen de Twaalf stammen van Israël. Datzelfde Verbond hamert er echter op om de solidariteit niet te beperken tot de volksgenoten: “Behandel de vreemdelingen goed, want gij zijt zelf vreemdeling geweest in Egypte” (Ex. 22,20). Het gelijk respect voor de vreemdeling en de verwante, de liefde tot de ander als naaste, wordt geworteld in de godservaring zelf. Want Jahweh is niet alleen de ‘Heer van de heerscharen’ (de particuliere oorlogsgod van Israël, die hen beschermt en bevoordeelt tegen de andere volkeren); Hij is de Heer van hemel en aarde, de Schepper van allen, begaan met de hele mensheid en met alle levenden. Deze universele visie heeft zware consequenties voor de solidariteit. De profeten zullen niet nalaten vanuit deze universele ethiek van barmhartigheid de opportunistische politiek (het ritualisme, de ethnische defensieve houding) van Israël te bekritiseren, en te pleiten voor een ethiek van universele barmharigheid en rechtvaardigheid. De profetische ethiek wordt integraal overgenomen door Jezus van Nazareth, en in de mate van

___________________________________

het mogelijke ook in de praktijk gebracht in de gemeenschappen van de eerste christenen. De liefde tot de naaste (typisch in de parabel van de Barmhartige Samaritaan: de eenzijdige relatie van hulpverlening van een niet-jood voor een jood!) wordt bevestigd als de grondnorm van de ethiek (naastenliefde staat op één lijn met de liefde tot God: de zogenaamde Gulden Regel). In de gemeenschappen van de eerste christenen zal men geen onderscheid maken tussen Griek of jood, vrije of slaaf, man of vrouw, want “gij zijt allen één in Christus” (Gal. 3, 28). Ook worden de institutionele mechanismen op touw gezet (gemeenschap van goederen, ambt van diakonie) om deze ondersteuning aan zieken en hulpbehoevenden binnen de lokale gemeenschappen te organiseren. De gemeenschappen moeten elkaar in geval van nood ook onderling bijstand verlenen. Het spreekt vanzelf dat de historische evolutie van het christendom geen onverdeeld beeld geeft van universele naastenliefde en solidariteit. De geschiedenis van het christendom staat bol van discriminatie, oorlog, weigering van de hulpverlening, zelfberekening en onverschilligheid. Maar de alomtegenwoordigheid van het kwaad neemt niet weg dat men weet waar het onderscheid ligt tussen goed en kwaad, en wat de oriëntatie is waarin het geloof de leden stuurt: dat van de solidariteit in de sterke zin van het woord. Sterke solidariteit is éénzijdig, ‘ex ante’ (zonder te kijken of de persoon verzekerd is, kan terugbetalen), en universeel. De berekening en betaalbaarheid van de zorg zijn belangrijk, maar volgen in tweede instantie. Het doel, de onvoorwaardelijke ondersteuning van alle behoeftigen, primeert op de calculus van de middelen. De heiligheid van het leven van elke mens komt voorop, gezondheid primeert op gezondheidszorg. 1.3.

De seculiere oriëntaties

De sterke vorm van solidariteit is niet exclusief gebonden aan de joods-christelijke traditie. Er zijn andere levensbeschouwelijke tradities in de


___________________________________

moderne tijd ontstaan, zoals het kosmopolitisch humanisme van de Verlichting (denk aan de Verklaring van de Rechten van de Mens) en het socialisme, die evenzeer pleiten voor een sterke invulling van de solidariteit.2 Maar het lijdt evenmin twijfel dat de moderne tijd voor alle levensbeschouwelijke bepleiters van een sterke solidariteit een tegenargument ontwikkelt, waarbij de vrijheid van het individu om zelf zijn sociale verbanden te kiezen en de invulling van zijn levenskwaliteit te bepalen primeert op verplichte algemene solidariteit, en de berekening van individuele lasten en baten voorafgaat aan het aangaan van (mogelijk collectieve, maar ook private) verbintenissen tot wederzijdse ondersteuning. Met andere woorden, aanhangers van deze (liberale) stroming zullen opteren voor een individuele nutsmaximalisatie van hun gezondheidszorg (net zoals voor alle goederen), welke slechts gecorrigeerd wordt door collectieve investeringen en mechanismen in de mate dat dit voor hun maximale autonomie onvermijdelijk is. Gezondheid wordt dan in de eerste plaats een goed dat ik individueel invul en waarvoor ik de risicospreiding individueel wens te beinvloeden (via private verzekeringen). Gezondheidszorg wordt gezien als een individueel recht, niet als een publiek goed dat we gemeenschappelijk onderhouden. De vorm van solidariteit die in deze logica gaat primeren is die van de zwakke solidariteit, namelijk de kanssolidariteit tussen verzekeringsnemers met gelijkaardige risico’s: een solidariteit die gesegmenteerd is volgens soort risico en betalingsbereidheid, ‘ex post’ (alleen voor wie verzekerd is, wie zijn bijdrage of premie betaald heeft), particulier (niet universeel), vrij aangegaan (niet verplicht) en beperkt (afweging tussen kosten en baten van verzekering). Kortom, een solidariteit volgens de ruil-logica van de vrije markt.3 1.4.

De kritiek op de marktlogica

Het heeft weinig zin om deze liberale logica rechtstreeks te bestrijden als een soort van ge-

___________________________________

loofsafval. Het is correct dat in een maatschappelijke situatie van spontane solidariteit op basis van een gemeenschappelijke overtuiging (in de context van de eerste christenen, of de emancipatie van de arbeidersklasse, of het verlichte humanisme van de burgerij en de intellectuelen tegen de aristocratische elites) het gemakkelijker was om grote groepen mensen te encadreren in een project van sterke solidariteit. Maar het lijkt weinig waarschijnlijk dat in andere historische contexten (van relatieve overvloed, van gerealiseerde emancipatie, van wantrouwen van de burger tegen grote instanties en bewegingen) een visie die dadelijk appeleert aan een geloofsovertuiging veel zal uithalen. Eerder lijkt het aangewezen om eerst het pad van de redelijke argumenten te bewandelen, en aan te tonen waar binnen het project van de liberale filosofie van zelfbeschikking over de individuele gezondheid de grenzen liggen. Dan zal blijken waar rationele kritiek en geloofsargumenten elkaar aanvullen. De geloofsvisie wordt relevant waar de louter rationele argumenten tekortschieten.4 Vooreerst moeten we op rationele gronden erkennen dat de zwakke solidariteit een aantal voordelen biedt:

1.4.1.

Een systeem van vrije verzekeringen biedt een grotere stimulans, zowel bij de verzekeraar als de verzekerde, om de risico’s waarover het individu enige controle heeft te drukken. Met andere woorden het bestrijdt de problemen van het ‘moreel risico’ (moral hazard) efficiënter dan het systeem van algemene verplichte verzekeringen. (Een ‘moreel risico’ bestaat erin dat een verzekerde die weinig of geen kans loopt financieel gesanctioneerd te worden voor risicovol (schadelijk voor de gezondheid) gedrag geneigd zal zijn zich roekelozer te gedragen eens hij verzekerd is). Vrije verzekeraars hebben een economische impuls (vermijden van de extra-kost) om risicovol gedrag van verzekerden snel op te sporen en te sanctioneren (door bonus/malussysteem, hogere

a.


___________________________________

premies voor verschillende categorieën personen, uitsluiting). Vrije verzekeringen introduceren meer concurrentie tussen aanbieders, wat een stimulans om inhoudt om kosten-efficiënt te werken (bijvoorbeeld door informatie over risico-profielen beter op te volgen en verschillende risico-types verschillend te behandelen). Deze concurrentie werkt bovendien ook grensoverschrijdend, conform aan de vrijheid van verkeer binnen de Europese markt, wat de ongelijke behandeling van gelijkaardige gevallen in verschillende landen zal verminderen.

___________________________________

foute consumptie (onder- of overconsumptie, foutief voorschrijfgedrag van artsen, gebrekkige informatie).

b.

Ten diepste komt de liberalisering en personalisering van gezondheidsverzekering tegemoet aan het algemeen verspreid verlangen naar een grotere persoonlijke keuzevrijheid van de burgers: hoeveel zorg wens ik? Wat is minimaal gemeenschappelijk verzekerd, en wat extra’s wens ik daar bovenop privaat te verwerven (als risico te vermijden)? c.

Maar de zwakke solidariteit stuit ook op haar evidente grenzen, zowel wat de marktlogica betreft, als wat het doel (een betere gezondheid, een langere levensverwachting) aangaat.

1.4.2.

Ten eerste bestaat er een sterke informatieassymetrie tussen de aanbieders en verbruikers van medische zorgen. De meeste burgers kunnen zelf niet autonoom beoordelen welke van de beschikbare producten en diensten op de ‘gezondheidsmarkt’ hun gezondheid zullen maximeren, en welke niet. Bijgevolg moeten ze zich minstens organiseren in ‘consumentenorganisaties’ om het hoofd te bieden aan het informatievoordeel van de medische beroepen en van de farmaceutische nijverheid.5 Dit is al een eerste factor die pleit voor een noodzakelijke correctie van de markt door een vorm van sterke solidariteit, en duidt op een specifieke sociale rol voor een ziekenfonds: voorlichting en bescherming van haar leden tegen

a.

Het fenomeen van de informatie-assymetrie treedt echter niet altijd ten nadele van de verzekerde op (in zijn relatie tot medische experten), maar kan ook in zijn voordeel gemanipuleerd worden (in zijn relatie tot private verzekeraars). Hoe goed de verzekeraars ook vooraf hun klanten screenen voor het bepalen van risico’s en verzekeringspremies, toch zullen zij nooit kunnen vermijden dat de betrokkenen een deel van de informatie (over hun kwalen, over toekomstige gezondheidsrisico’s) verborgen houden. Bijgevolg dreigt in dergelijke marktsituatie ook de logica van de negatieve selectie te spelen. Klanten met een hoger risico zullen trachten zich extra te verzekeren, terwijl personen met een lager risicoprofiel de neiging vertonen zich minder of niet te verzekeren. Als gevolg van deze tendensen wordt de uiteindelijke pool van verzekerden altijd minder aantrekkelijk (winstgevend) om te verzekeren. De verzekeraars zullen zich tegen deze tendens van negatieve selectie wapenen, door enerzijds de premies op een zo gedifferentieerd mogelijke wijze (= segmentatie) op te drijven, en anderzijds door een aantal te riskante personen niet langer te verzekeren. Het gevolg van dit alles is dat het eindresultaat slechter functioneert (kostelijker is, minder universeel) dan een systeem van verplichte algemene verzekering, waarin het gewicht van grote risicodragers wordt gecompenseerd door de grote groep kleine risicodragers.

b.

Individuele personen denken in termen van hun gezondheid als een afzonderlijk goed, maar verliezen daarbij uit het oog dat gezondheid tot op grote hoogte een publiek goed is. Dit wil zeggen dat mijn private gezondheid tot op grote hoogte afhangt van collectieve voorzieningen en gedragingen waarover ik als individuele actor op de markt geen of weinig greep kan hebben (hoe koopkrachtig ik ook ben). De bestrijding van

c.


___________________________________

epidemieën vormt een typisch voorbeeld, maar ook het verbeteren van de hygiëne, en het realiseren van een optimale spreiding van geneeskundige diensten over het hele grondgebied. In de mate dat mijn gezondheid een resultante is van de algemene volksgezondheid van mijn omgeving, is het een publiek goed. En bij nadere reflectie is die maat niet klein. Een marktmechanisme kan publieke goederen niet optimaal alloceren, omdat deze goederen niet opdeelbaar zijn tussen individuele consumenten en producenten. In zulke situaties moet de overheid regulerend en prijscontrolerend optreden. Dit wil niet noodzakelijk zeggen dat de overheid deze zorg zelf produceert, wel dat ze een coherent en exhaustief normatief kader formuleert voor private én publieke zorgverstrekkers. Dit impliceert op zijn beurt dat de burgers zich best organiseren om op dit overheidsbeleid druk uit te oefenen. Dat kan weer een specifieke taak zijn van de ziekenfondsen. Ten vierde is de behoefte aan gezondheidszorg zeer ongelijk gespreid over de levensloop en over de verschillende groepen burgers. De subjectieve schaarste van een zo waardevol goed als leven en levenskwaliteit is uiteraard oneindig, zodat het moeilijk zal zijn op grond van zuivere marktlogica te weerstaan aan een verdeling waarbij de koopkrachtigste groepen van de bevolking ook een steeds groter aandeel van de gezondheidszorg consumeren. Maar objectief zijn het niet de rijken die de grootste behoefte hebben aan medische zorg, maar eerder de armen, omdat deze laatsten op grond van hun precaire maatschappelijke situatie (leven in ongezonder milieu, minder psychologische voldoening, meer afmattend werk, enz.) al een kortere levensverwachting hebben, en meer beroep moeten doen op medische zorg om het gemiddelde niveau van gezondheid binnen de bevolking te halen.6 Ik onderstreep het ‘moeten’ in voorgaande zin, omdat het uiteraard ook van de koopkracht en de bijstand afhangt of deze behoefte van de lagere klassen ook in effectieve zorg wordt omgezet. Het is echter belangrijk te d.

___________________________________

beseffen dat het streefdoel van de gelijke toegang tot de gezondheidszorg wordt vertekend door twee sociale mechanismen die elkaar nog wederzijds versterken: (1) wie arm is, leeft in relatief ongezondere omstandigheden, en wordt vaker ziek; en (2) wie welstellend is, heeft gemakkelijker toegang tot de gezondheidszorg, zelfs wanneer die publiek georganiseerd wordt. Bovendien heeft de behoefte aan gezondheidszorgen de tendens zich te concentreren op het einde van de levensloop, niet aan het begin. Jonge mensen hebben daardoor de neiging om de kosten voor hun verzekering systematisch te onderschatten, en verzekeraars hebben het moeilijk om een constant niveau van verzekerde zorg te garanderen over een tijdsspanne van vele decennia, met een vermoedelijke piek op het einde van het leven van de verzekerde. Deze eigenschappen pleiten ervoor om de ziekteverzekering verplicht te ‘poolen’ in een grote groep, potentieel van de hele bevolking, zodat zowel de negatieve effecten van ‘afwenteling’ (tijdsdisconto) als van extreme differentiatie onder de verzekerden (de rijken verzekeren zich almaar meer, de armen vallen altijd verder achterop) vermeden worden. Daarenboven stelt zich het probleem van de handicaps die reeds bij de start van het contract tussen potentiele verzekeringnemers en verzekeraars zichtbaar aanwezig zijn. Ik denk hierbij zowel aan fysische handicaps (genetische afwijkingen, blindheid) als mentale en socio-psychologische handicaps (verwaarlozing, generatie-armoede, karakterstoornissen). Dergelijke handicaps zijn niet verzekerbaar volgens het principe van zwakke solidariteit, juist omdat de kans dat men ze heeft reeds van bij de aanvang vaststaat. Bijgevolg moet men ook op zuiver rationele gronden opteren voor een systeem van sterke solidariteit wat betreft de ondersteuning van personen die vanaf de geboorte (of als minderjarige) gehandicapt zijn.

e.


___________________________________

Tenslotte is het menselijk leven zelf geen marktprodukt. De gezondheidszorg kan wel (maar met al de bovengenoemde beperkingen) als een economisch product benaderd worden, maar de finaliteit van deze zorg, namelijk de gezondheid en het leven, ontsnapt daar op essentiële punten aan. Leven en gezondheid zijn essentieel sociale goederen. Ze hebben een gemeenschapsaspect, niet alleen in de strikte zin (erfelijkheid van ouders, opgroeien in gezinsverband), maar ook in de ruimere zin (fysische gezondheid is verbonden aan psychisch en relationeel welzijn, gezondheid is resultante van een kwaliteit van sociale integratie en tevredenheid). Het is juist in de mate dat leven en gezondheid sociaal ingevuld en bevredigd zijn, dat we ook kunnen aanvaarden dat ze eindig zijn. De reductie van het leven en de gezondheid tot zuiver individueel en fysisch over-leven (zo lang mogelijk, te allen koste) zou ons juist tot een nieuwe verslaving leiden: tot een grenzeloze afhankelijkheid van altijd meer consumptie van zorgen, zonder enig verder doel.

f.

1.5.

Het solidarisme op redelijke gronden?

Er zijn dus heel wat redelijke argumenten aan te halen om de stelling te verdedigen dat de gezondheidszorg binnen onze samenleving beter egalitair wordt verdeeld en verzekerd. Dit wil zeggen dat men een zo groot mogelijk pakket van zorgen beschikbaar stelt aan alle burgers, via het principe dat ‘elk bijdraagt naar vermogen, en elk ontvangt naar behoefte’. ‘Behoefte’ wordt dan niet louter subjectief en privaat ingevuld, maar geobjectiveerd vanuit de criteria van medische noodzaak, de kans op medisch succes, en de sociale doelmatigheid en dringendheid van een behandeling voor het relationeel welzijn van de persoon.7 Privatisering van gezondheidszorg kan maar aanvaard worden in die marges waar de gelijke toegang tot deze geobjectiveerde behoeften voor allen niet in gevaar gebracht wordt, en geen dualisering van de maatschappij op grond van koop-

___________________________________

kracht dreigt. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn voor hospitalisatieverzekering die de meerkost van een persoonskamers opvangt, of voor plastische chirurgie die niet als doel heeft een ernstige sociale of relationele handicap te remediëren. Zoals Philippe Van Parijs aangeeft, wordt de grens van de solidariteit bepaald door de ‘maximin-regel’ van John Rawls: de grens van collectieve verzekeringen en voorzieningen is bereikt wanneer een nog grotere collectivisering zou leiden tot een relatief slechter resultaat voor de zwakste groep in de samenleving.8 Ik heb op zichzelf geen inhoudelijke bezwaren tegen het hanteren van deze regel in deze context. Maar ik wijs er wel op dat zijn praktische toepassing maar zover draagt als de leden van de maatschappij dit toelaten: de keuze van de meest egalitaire en haalbare verdeling van gezondheidszorgen hangt niet alleen af van financiële en technische mogelijkheden in deze samenleving, maar ook van de politieke en morele bereidheid van de leden om ze te aanvaarden en te dragen. Met andere woorden, een rechtvaardige samenleving is niet alleen de resultante van een coherent geheel van redelijke principes (verdeelsleutels, prioriteitsregels, procedures) maar ook van een geestelijk klimaat van samenhorigheid, overgave, elkaar dragen. Mensen met relatief meer talenten, meer koopkracht, minder kansen op ziekte, hogere levensverwachting moeten zich gelukkiger weten door hun kapitaal te delen met evenmensen die minder goed bedeeld zijn in het leven. Indien deze bereidheid ontbreekt, zullen de redelijke argumenten snel schipbreuk leiden, en is de grens van het ‘maximin’ snel bereikt.9 Om te vermijden dat de lofwaardige principes van de redelijke en rechtvaardige samenleving ondergraven worden door opportunisme en liftersgedrag, en herleid worden tot een suboptimale sokkel van minimale rechten, is bijgevolg een gemeenschappelijke overtuiging nodig die de burgers motiveert om goederen die in theorie beter publiek verzorgd en verzekerd worden ook daadwerkelijk gezamenlijk te delen en te onder-


___________________________________

steunen. Een geloofsvisie van sociaal humanisme vormt een noodzakelijke onderbouw om het sociaal contract tussen de burgers voor verregaande erosie te behoeden. 1.6.

Het christendom is een sociaal humanisme

Ik meen dus dat in deze context de christelijke geloofsvisie een bijdrage leveren kan en moet, ook in de toekomst. In de lijn van de emancipatie van onze samenleving hebben velen de neiging om het kind met het badwater weg te gooien, en het christendom te vereenzelvigen met een vorm van kerkelijke bevoogding, met een gebrek aan wetenschappelijk of rationeel discours of met een louter private overtuiging. Maar dat is niet correct. Het christendom is ook (en wel essentieel) een vorm van principiële menslievendheid. De medemens is mijn vervulling, en mijn geheim. Ik kom als mens niet tot de realisatie van mijn diepste verlangen als ik me niet laat aanspreken, storen, van mijn geplande weg afbrengen door het appèl van de vreemde die mijn naaste wordt. Daarin ligt in een notedop heel de boodschap van het christendom verborgen. Drie specifieke inzichten liggen samen in deze ethiek van de humane aandacht ingesloten: In de medemens ligt God zelf verborgen. De waarde van de medemens (en uiteindelijk ook van mezelf) is niet zijn eigenwaarde, of de resultante van mijn keuze (in dat geval zou mijn aandacht nogal snel begrensd zijn). Elke mens is voor de ander een geheim, een teken van transcendentie, dat ons oproept om uit ons gesloten zelfbestaan te treden. Deze religieuze of spirituele dimensie van de menslievendheid is essentieel om niet te verglijden tot ideologie;10 ze voedt zich aan het geheim van de Menswording (= de menswording van God in ons, en onze menswording aan elkaar).

a.

Het christendom als humanisme heeft een universele voorkeur voor de arme. De liefde tot de b.

___________________________________

naaste is universeel, en sluit niemand uit, maar richt zich bij voorkeur tegen de stroom van de sociale ongelijkheid, tegen de mechanismen van macht, markt of nationaliteit, naar degene die geen eigen middelen heeft om zich te doen gelden. Het lijkt me nogal evident hoe actueel deze voorkeur blijft in de huidige context van complexe stelsels van gezondheidszorg en vermarkting van gezondheid. c. Het christelijk humanisme moet zich vertalen in rechtvaardige structuren, om niet louter occasioneel en individueel beoefend te worden. Dit betekent dat men zich organiseert, niet alleen voor de gelovigen, maar voor allen die op onze diensten beroep doen, en dat men steeds druk uitoefent op het beleid om te zien wat meer haalbaar en mogelijk is om de beschikbare middelen beter en gelijkmatiger te laten vloeien naar degenen die daaraan de grootste behoefte hebben.

Al deze attitudes beschouw ik als specifiek christelijk, niet omdat ze exclusief christelijk zouden zijn. Ik hoop dat vele humanisten, van welke strekking ook, er een aantal aspecten van delen. Maar ze zijn specifiek te noemen, omdat ze het louter rationeel en berekenend discours van onze cultuur en ons beleid aanvullen met een basis voor collectief engagement, wat ons toelaat de loutere berekening (elk zijn maximale vrijheid) te overstijgen voor de vrijwaring van een collectief goed. Ik ben gelukkig dat ik door het betalen van belastingen en door het betalen van mijn bijdragen aan de Sociale Zekerheid participeer aan het welzijn van kinderen, ook al blijf ikzelf kinderloos, of aan de hulp aan zieken, ook al ben ik (voorlopig) gezond. Ik weeg mijn betalingsbereidheid niet af aan de loutere kans dat ik op deze bijstand beroep zal moeten doen, omdat mijn zelfrealisatie ook gelegen is in het bijdragen aan de gezondheid van mijn medemensen, en niet alleen aan mijn eigen gezondheid. Deze verschuiving van de eigen interesse naar het belang van anderen laat me toe de eindigheid te aanvaarden


___________________________________

van mijn leven, ook van de middelen die beschikbaar zijn om het te verlengen. Ik eis niet dat alle technisch bestaande middelen ook voor mij beschikbaar zijn. Ik wens eerder dat ze beschikbaar zijn voor alle leden in mijn gemeenschap, in de eerste plaats voor hen die er objectief (gezien de kans op genezing, de leeftijd, het herstel van essentiële sociale en fysische functies van de persoon) het meeste nood aan hebben. Dit is het type van solidarisme dat we zoeken om het rationeel discours te onderbouwen en aan te vullen. Het is niet noodzakelijk dat we dit humanisme doctrinair opleggen of de trouw eraan afdwingen van leden en personeel. Wel lijkt het noodzakelijk dat we de praktijk en de inzichten van deze houding onder leden en personeel kunnen ter sprake brengen en bevorderen, los van alle bevoogding, omdat het juist om de zaak zelf van de gezondheidszorg gaat: het gaat om één van de essentiële inspiratiebronnen om deze zorg ook in de toekomst solidair te dragen. 2.

Professionalisering en sociale beweging

Wat de interne bedrijfscultuur van het ziekenfonds betreft, merkt men een duidelijk trend van verderschrijdende professionalisering. De Christelijke mutualiteiten dragen (zoals de socialistische) duidelijk de sporen van een verleden als exponent van een sociale beweging. Zij zijn in de eerste plaats de exponent geweest van een werknemersbeweging, wat men ook terugvindt in het belgische stelsel van sociale zekerheid (een exponent van het Bismarck-model, gebouwd op bijdragen van sociale partners) en in de ziekteverzekering in het bijzonder (verzekering voor werknemers als ruggengraat voor het latere stelsel van algemeen verplichte ziekteverzekering). De mutualiteiten waren gebaseerd op de vrijwillige medewerking van vele militanten, ondersteund door een aantal vrijgestelden (eveneens geselecteerd op basis van overtuiging en inzet, eerder dan op professionele vaardigheden). Hun organisatie was sterk gedecentraliseerd, en steunde op regionale verbanden

___________________________________

en plaatselijke werking. Dat beeld van de mutualiteit als exponent van een arbeidersbeweging onderging grondige veranderingen sinds de zestiger jaren. De beweging realiseerde een groot gedeelte van haar doelen, de bevolking werd welvarender, de werknemersgroep gedifferentieerder, de publieke taken die vanwege de overheid werden toevertrouwd namen toe in complexiteit en omvang; de regelgeving evenzeer. De mutualiteit verscheen zo gaandeweg minder als een exponent van een sociale beweging, en meer als een parastatale: een overheidsdienst aan wie de uitvoering van een gedeelte van de sociale wetgeving gedelegeerd is (de verplichte ziekteverzekering), die een belangrijk deel van het nationaal inkomen mee beheert, en zo participeert aan de complexe machtsorganen van het sociale overleg in een welvaartsstaat, eigenaar is geworden van apotheken en beheerder van ziekenhuizen. Deze perceptie won veld, zowel onder het personeel als onder de leden van de mutualiteiten. 2.1

Vragen van participatie

Maar deze evoluties van machtsparticipatie en verwevenheid van bewegings- en bestuursfuncties, van interne professionalisering en verzakelijking als ‘administratieve dienst’ verbergen een andere trend, namelijk die van de steeds moeilijker participatie van de gemiddelde burger aan het bestuur van zijn land, en aan de grote instituties die zijn leven bepalen. Ik verwijs in dit opzicht naar het werk van Robert Bellah.11 Bellah heeft als observator van de huidige westerse maatschappij (weliswaar vanuit een Amerikaans perspectief, maar daarom niet minder pertinent voor onze situatie) erop gewezen hoe moeilijk de gemiddelde burger het heeft om actief te participeren aan het beleid van de maatschappelijke instituties. Met instituties denken we niet alleen aan de politieke instellingen in de strikte zin (regering en parlement) maar ook het gerecht, de ondernemingen, scholen, ziekenhuizen, kerken en grote niet-gouvernemen-


___________________________________

tele organisaties in de sferen van kunst, wetenschap of sociaal werk. Nochtans hangt de democratische kwaliteit van ons samenleven af van dergelijke kansen tot deelname. Democratie is niet alleen een kwestie van verkiezingen of formele meningsvrijheid, maar ook (en meer nog) een kwestie van meer permanente kansen tot betrokkenheid en deelname in de besluitvorming en in de uitvoering van een institutionele dienst. Uiteraard kan niet elke burger in alle belangrijke instituties actief betrokken zijn. We zijn verplicht een keuze te maken. Maar het maakt een groot verschil voor de kwaliteit van bestuur en samenleven wanneer burgers naast hun politiek stemrecht en hun professionele taak ook als betrokken vrijwilliger (als ouder in een school, als buurtbewoner in een buurtwerk, als lid van een ondernemingsraad, als ziekenbezoeker in een project van ziekenzorg) actief kunnen deelnemen aan het beleid van maatschappelijk centrale instituties. De Christelijke Mutualiteiten hebben nog in hoge mate, vanuit hun verleden, een netwerk opgebouwd van participatiekansen voor de gewone leden; in de ziekenzorg, in Jeugd en Gezondheid, in de gehandicaptenzorg. Ze hebben ook sinds de verkiezingen voor de algemene vergaderingen van de ziekenfondsen in 1992 een insitutioneel middel geschapen om een aantal gemotiveerde leden direct te betrekken bij het beleid (tenminste al wat het aandeel van de vrije verzekering betreft). In het licht van de huidige maatschappelijke trends (en ook van de vraag naar hervorming van onze politieke instellingen) lijkt het uitermate belangrijk om deze deelname van vrijwilligers aan de dienstverlening en besluitvorming verder uit te bouwen, en haar niet zozeer als een restant uit het verleden te beschouwen, maar wel als een essentiële strategie voor de toekomst. 2.2

Keuzen en engagementen voor de kaders

Indien bovenstaande analyse klopt, stellen zich belangrijke opties voor de professionele medewerkers van de mutualiteiten.

___________________________________

Zijn de medewerkers bereid om zich niet alleen te oriënteren op de regels van de administratieve logica, de efficiëntie, de zakelijkheid, de syndicale rechten, maar ook zich in te schakelen als vrijgestelden van een beweging die steunt op sociaal humanisme en participatie van vrijwilligers? Die keuze stelt zich niet in exclusieve termen (men moet niet het ene overboord gooien om het andere te cultiveren), maar in een permanente afweging.12 Deze optie gaat wel in tegen een verderschrijdende verzakelijking en bureaucratisering van de ziekenfondsen, die van hen uiteindelijk niets meer zou maken dan een overheidsadministratie. Ze betekent dat personeelsleden geselecteerd worden, gevormd en geëvalueerd vanuit dit perspectief, en dat ze ook bewust en expliciet dit engagement onderschrijven wanneer ze hun arbeidscontract aangaan. Het betekent ook dat ze zich mentaal positioneren als vrijgestelden, als experten die ten dienste werken van, en samenwerken met, de gewone leden van de mutualiteiten. Het is essentieel dat dergelijk engagement en attitude niet geduid wordt als een vorm van kerkelijkheid, dogmatisme of partijtrouw, of als een restant van ouderwets idealisme, maar integendeel als een houding die inherent is aan de kwaliteit van het functioneren als ziekenfonds, met participatie van de burgers, en gebouwd op een lange traditie van gelovig en sociaal humanisme. Het ziekenfonds heeft m.i. het recht en de plicht om dit humanistisch profiel van zijn werking als ‘eindterm’ van zijn personeelsbeleid te onderstrepen. Maar het moet dan wel uitgelegd en aangemoedigd worden, niet opgelegd of voorondersteld. a.

De mutualiteiten spelen vele rollen in het maatschappelijk bestel. Zij zijn verstrekkers van verplichte ziekteverzekering, maar ook van vrije verzekeringen; zij participeren aan overheidsoverleg, maar verdedigen ook de belangen van hun leden als patiënten tegenover de limieten van de bestaande regelingen; zij zijn beweging maar ook administratie, werkgever, beheerder van ziekenb.


___________________________________

huizen, eigenaar van apotheken, enz. Is het niet nodig dat de ziekenfondsen zich beraden over de belangenconflicten die uit deze vermenging van taken voortvloeit? Ik denk dat het voor de toekomst van de mutualiteit van belang is dat duidelijker gesteld wordt dat de rol van belangenverdediging van de leden als patiënten, als consumenten van gezondheidszorg primeert op alle andere taken van het fonds, en dat de andere taken geëvalueerd moeten worden in de mate dat ze nog dienstbaar zijn om dat primaire doel te dienen (en niet ervan weg te leiden). Dit betekent ook dat de ziekenfondsen hun leden duidelijker informeren en vormen over de finaliteit van de ziekteverzekering, over het onderscheid tussen verplichte en vrije verzekeringen, en over de mogelijkheden om ook in het domein van de verplichte verzekering meer inspraak te verkrijgen (bijvoorbeeld het beleid aangaande prothesen, de behandeling van chronische zieken). Het kan verantwoord zijn, en nuttig, om als belangenverdediger van de patienten ook in het formuleren van het overheidsbeleid betrokken te zijn, of in het beheer van ziekenhuizen, of in een werknemersorganisatie ingebouwd te zijn. Maar deze evidenties uit het verleden zijn niet langer evident voor het heden. Zij moeten expliciet verantwoord worden tegenover de leden, en indien strijdig met het hoofddoel,

___________________________________

verlaten worden.13 De mutualiteiten zijn onderhandelingspartners en contactpartners binnen het netwerk van actoren in de gezondheidszorg: artsen, ziekenhuizen, overheid, medisch personeel, enz. Zijn ze bereid om in dit netwerk ook nieuwe uitdagingen en discussiepartners op te nemen? Ik denk o.m. aan de zorg om de 140.000 landgenoten die ondanks alle regels van verplichte ziekteverzekering nog buiten het systeem vallen. Ik denk ook aan heftiger weerwerk tegenover de belangen van de farmaceutische industrie, die haar producten vaak tegen te hoge prijs kan verkopen omdat de mutualiteiten toch het grootste deel van de kost dragen. Ik denk ook aan een meer regelmatig overleg met de artsen over het voorschrijfgedrag en de echelonnering van zorgverstrekking. De ziekenfondsen zijn de spreekbuis en de sterke arm van de burgers die anders als patiënt en consument van gezondheidszorg aan de overmacht van de producenten en de overheidsadministratie zijn overgeleverd. Een christelijke mutualiteit moet naast de klassieke paden nieuwe uitbreidingen zoeken om deze taak van belangenvertegenwoordiging van de zwakke persoon te bewerkstelligen. Dan zal ze geen tekort aan legitimiteit kennen. c.

Noten 1. Ik heb dit thema vroeger al besproken bij gelegenheid van het Colloquium van Caritas Catholica Vlaanderen, ‘Kwaliteit en inspiratie in de zorg voor welzijn en gezondheid’, Leuven, 24 sept. 1992: J. VAN GERWEN, ‘De christelijke solidariteit in Europees en mundiaal perspectief’ in Kwaliteit en inspiratie in de zorg voor welzijn en gezondheid. Verslagboek van het colloquium Leuven, 24 september 1992. Leuven, Lucas, 1992, p. 177-186. 2. M. ELCHARDUS, ‘De cultuur van de solidariteit’ in ID., Op de ruïnes van de waarheid. Lezingen over tijd, politiek en cultuur. Leuven, Kritak, Leuven, 1994, p. 159-169 . Ook Philippe Van Parijs heeft van de fundering van solidariteit in een economisch-rationeel rekenende maatschappij een centraal thema van zijn werk gemaakt (onder meer in Real Freedom For All. Oxford, 1995 (zie ook de essais waarnaar verwezen wordt in noot 3). 3. De tegenstelling tussen zwakke en sterke solidariteit werd duidelijk ontwikkeld in het werk van Philippe VAN PARIJS, Refonder la solidarité (Humanités). Paris, Cerf, 1996: Hoofdstukken 1 en 2 (nederlandse vertaling in: Solidariteit voor de 21e eeuw. Leuven, Garant, 1996). Het verwante onderscheid tussen kanssolidariteit en subsidiërende solidariteit vindt men in N. DE PRIL & J. DHAENE, ‘Segmentatie en risico-selectie: juridische en ethische grenzen’ in H. COUSY e.a., Competitiviteit, ethiek en verzekering. Antwerpen - Louvain La Neuve, Maklu - Academia Bruylant, 1998, p. 151.


___________________________________

___________________________________

4. Er is nog een tweede reden om uit te gaan van de economische rationaliteit van de berekening, namelijk om te komen tot een overheidsbeleid, dat niet enkel gebaseerd kan zijn op de grenzeloze bereidheid tot bijstand, maar op de financiële grenzen en prioriteiten van de publieke gezondheidszorg. Maar deze politieke logica behandel ik in deze bijdrage slechts zijdelings, omdat ik hier wens de focus te richten op het ideologisch debat. 5. Op dit punt speelt natuurlijk ook de ethische verantwoordelijkheid van de arts, en zijn/haar verplichting om de patiënt correct en belangeloos voor te lichten. Maar het is duidelijk dat deze deontologie van de arts niet volstaat (omdat een consultatie ook een kostprijs heeft, omdat veel gezondheidsbehoeften niet via de arts worden geuit, omdat artsen ook economische belangen hebben) om de informatie-assymetrie op te heffen. 6. Ik verwijs hier naar het interessante werk van Michael Marmot en Richard Wilkinson over de bredere sociale en relatinele oorzaken van (on)gezondheid. Zie Helen EPSTEIN, ‘Life and Death on the Social Ladder’ in New York Review Of Books, 45(1998)12, p. 26-30. 7. Ik verwijs hier naar het Nederlandse Rapport ‘Kiezen en delen’ van de Commissie ‘keuzen in de gezondheidszorg’ (Commissie Dunning), 1992, en haar gemeenschapsgerichte benadering van prioriteiten in zorgverlening. Zie ook M. PIJNENBURG, ‘Keuzen in de zorg: een christelijk perspectief’ in Hospitalia, 40(1996)1, p. 4-10. 8. John Rawls (Theory of Justice. Harvard, 1971) leverde de meest recente klassieke formulering van de (liberale) filosofie van het sociaal contract (Voor de toepassing op gezondheidszorg, zie VAN PARIJS, o.c., 1996, p. 61). Deze maximin-regel is afgeleid van het difference-principle, één van Rawls’ fundamentele principes van rechtvaardigheid. 9. Van Parijs is zich bewust van deze bedreiging waar hij pleit voor de noodzaak van ‘solidarisch patriottisme’ om de maatschappij van de gelijke vrijheid à la Rawls praktisch leefbaar te maken (zie: Real Freedom For All. Oxford University Press, 1995, p. 230-232). Maar waarop steunt dit patriottisme? 10. Ik vond dit nergens beter uitgedrukt dan in het boek van Xavier EMMANUELLI, Les prédateurs de l’action humanitaire. Paris, Albin, 1991 (Epilogue: ‘L’humanitaire est un secret’). 11. Cfr. Bellah’s bijdrage in deze bundel. Ik refereer voornamelijk aan R.N. BELLAH e.a., Habits of the Heart. Berkeley, University of California Press, 1985 en ID., The Good Society, New York, Knopf, 1991. 12. Deze afweging vertoont grote gelijkenis met Max Webers onderscheid tussen de zogenaamde verantwoordelijkheidsethiek en de gezindheidsethiek (M. WEBER, Politik als Beruf, 1919). Ik denk inderdaad dat de kaders van mutualiteiten zich niet kunnen beperken tot een ethiek van de politieke berekening, maar dat ze zich ook moeten begeven op het terrein van de gezindheid (van een solidair humanisme). 13. Ik ga hier niet in op de vraag in welke mate de ziekteverzekering dient losgekoppeld te worden van het beroepsstatuut van het gezinshoofd, om een volksverzekering te worden waarop elke burger rechtstreeks aangesloten is. Deze evolutie verhoogt nog de relevantie van het argument dat ik maak, maar ook los van deze evolutie behoudt het argument zijn betekenis.


Christelijke solidariteit in een geseculariseerde samenleving

Recommend Documents