Choroby jater Hana Maxová Ústav patologické fyziologie 2. LF UK
Jaterní choroby Akutní x chronické Fokální x difúzní S mírným x závažným průběhem Reverzibilní x ireversibilní zánět
alkohol
autoimunní ch.
toxiny akutní
chronické cirhóza
selhání
dědičné choroby pravostranné srd. selhání
Architektura jater Jaterní lalůček
Jaterní acinus Zóna I - periportální II - intermediální III - centrální
Portální lalůček Portální triáda - venula z v. portae - arteriola z a. hepatica - žlučový kanálek Centrální žíla
Architektura jater Hepatocyty (apikální a basolaterální membrána) Endotelové buňky Kupfferovy buňky (makrofágy) Itovy buňky (Stellate cells)
Disseho prostor (perisinusoidální)
Specifika: - fenestrace v endotelu - nepřítomnost bazální membrány - nízkotlaký systém
Poruchy funkce jater 1. Metabolismus bílkovin Albumin Koagulační faktory (II,VII, IX, X - vit. K, fibrinogen) Transportní proteiny (transferin, steroidy, tyroxin) Proteiny akutní fáze (1 – antitrypsin, ceruloplasmin, haptoglobin, CRP) Aminokyseliny amoniak - močovina, aromatické - degradace x větvené - periferní utilizace (svaly) 2. Metabolismus cukrů Hyperglykémie (porto-systémové zkraty, insulinorezistence) Hypoglykémie (ztráta parenchymu, terminální st.) 3. Metabolismus lipidů Dyslipoproteinémie HDL, LDL, cholesterol – cholestáza steatóza – hromadění triglyceridů (nerovnováha mezi syntézou a sekrecí) 4. Endokrinní změny Estrogeny – gynekomastie, pavoučkové névy Renin, Hyperaldosteronismus
Poruchy funkce jater 5. Poruchy metabolismu bilirubinu a tvorby žluči
Ikterus - prehepatální, hepatální, posthepatální Enterohepatální oběh ŽK Cholestáza - intrahepatální, extrahepatální Malabsorpce – tuky (steatorhea), vit. rozpustné v tucích (K) Biliární cirhóza
Testy jaterních funkcí Dg: kombinace anamnézy, fyzikálního nálezu, laboratorních testů, dechových testů 13C radiologického vyšetření, biopsie ALT AST ALP GGT – sensitivní (žlučovody, alkohol), CDT – karbohydrát deficientní transferin Bilirubin Albumin PT, INR ELFO sérových bílkovin (poměr abumin/globulin) Serové Ig (IgM – primární biliární cirhóza, IgA –alkoholická, IgG – chronická aktivní hepatitida) Specifické protilátky Amoniak Childovo-Pughovo skóre AFP
Akutní jaterní selhání Náhlé, závažné poškození funkce jater s převahou poruch krevní srážlivosti a rozvojem encefalopatie bez předchozího jaterního onemocnění. Etiologie: Akutní HBV infekce, HDV superinfekce, atypické – cytomegalovirus, EBV, Herpes simplex Předávkování paracetamolem, drogy – extáze, toxiny hub Metabolické choroby (Wilsonova choroba, Reyův sy, deficit alpha 1 antitrypsinu) Cévní (Budd–Chiariho sy, srdeční selhání, šok) Patogeneze: NO, bakteriální endotoxin, TNF, IL-1, IL-6, hyperamonémie, multisystémové selhání Komplikace: Edém mozku, kóma Hepatorenální sy ARDS (hypoxémie, hyperventilace, respirační alkalóza) Krvácení (GIT), šok Sepse ABR and elektrolyt. nerovnováha
Fulminantní hepatitida
Chronická hepatitida Zánětlivé poškození jaterní tkáně trvající déle než 6 měsíců. Chronická perzistující hepatitida Chronická aktivní hepatitida
Steatóza – akumulace TAG v hepatocytech (reversibilní, metabol. sy) Fibróza - strukturální změny jaterní tkáně s nadměrným ukládáním vazivové hmoty, porucha regulace její syntézy a degradace Cirhóza – difúzní destrukce a regenerace jaterních parenchymových buněk, desorganizace lobulární a vaskulární architektoniky jater
Insult
Selhání
Hepatocelulární karcinom
Chronická hepatitida Etiologie: Postvirové Metabolické – Nealkoholická steatohepatitida (NAFLD), Wilsonova ch., deficit alpha 1 antitrypsinu, diabetes mellitus, metabolický sy Toxiny, léky: Alkoholická steatohepatitida Autoimunitní: Autoimunitní hepatitida, Primární biliární cirhóza, Primární sklerotizující cholangitida
Příznaky: Nespecifické - únava, anorexie, bolesti kloubů, hubnutí
Fibróza Nerovnováha mezi produkcí a degradací extracelulární matrix Hvězdicové buňky - ECM produkce, kapilarizace, konstrikce sinusoidů portální hypertenze Disseho prostor – depozice kolagenu
Cirhóza CIRHÓZA odpor portálního řečiště portální hypertenze
encefalopatie
„shunting“ hepatopulmonální sy
splanchnická vazodilatace
kapilární tlak lymfa
ascites
arteriální náplň
arteriální a kardiopulm. receptory
vazokonstriktory retence Na a vody
exkrece vody
objemu plasmy
diluční hyponatrémie
renální vazokonstrikce hepatorenální sy
Portální hypertenze Zvýšení tlakového gradientu mezi portální žilou a systémovým žilním řečištěm nad 5 mmHg. Patogeneze: Zvýšená intrahepatální cévní rezistence (NO x endotelin) Hyperkinetická cirkulace, splanchnická vasodilatace (NO, TNF) Následky: Kolaterální oběh „shunting“ Ascites Splenomegalie, hypersplenismus Varixy (jícnové, hemoroidy) - krvácení
Klasifikace:
Encefalopatie Soubor reverzibilních neurologických a psychiatrických příznaků, vznikající u chronického onemocnění (poškozené hepatocyty + portosystémové zkraty) nebo při akutním jaterním selhání Manifestní x latentní Patogeneze: - falešné neurotransmitery (excitační x tlumivé) - GABA receptory - metabolismus AMK - porucha HEB - edém mozku (vazogenní, cytotoxický) Příznaky: - únava, inverze spánku, apatie - změny osobnosti, postižení intelektu - flapping tremor - foetor hepaticus - jaterní koma
Ascites Přítomnost tekutiny v břišní dutině (HVPG > 8 mmHg)
Hepatorenální a Hepatopulmonární sy Hepatorenální sy (HRS)
Hepatopulmonární sy
Typ 1 - provázený rychlým selháním ledvin Typ 2 – provázený postupným poškozením ledvin
Trias: chronické onem. jater dilatace plicního řečiště hypoxémie
Žloutenka Příznak - infiltrace kůže, sliznic, sklér - zvýšení bilirubinu v plasmě 35 mol/l
Bilirubin v plasmě nekonjugovaný / konjugovaný
Barva moč / stolice
+
-
normální/ tmavá
+
+
tmavá/ světlá
-
+
tmavá/ acholická
Prehepatální
N
Hepatální
N
Posthepatální
Moč Urobilinogen / bilirubin
Diferenciální diagnóza hyperbilirubinémie
Vrozené poruchy metabolismu bilirubinu Nekonjugované – porucha konjugace k. glukuronové Gilbertův syndrom Crigler-Najjarův sy typ I. Crigler-Najjaůvr sy typ II.
Konjugované – porucha transportu konjugovaného bilirubinu Dubin – Johnsonsův syndrom Rotorův syndrom
Prehepatální – hemolytický ikterus Icterus neonatorum 60 % fysiologických novorozenců Pathogenese: - nadprodukce bilirubinu 8-10 mg/kg - defekt transportérů v hepatocytech (exprese) - absence střevní mikroflóry - vysoká aktivita –glukuronidázy z mat. mléka
420-470 nm
Bilirubinová encefalopatie (kernicterus) - bilirubin je neurotoxický - propustnost HEB - interference bilirubinu s buněčnými procesy - inhibice - příznaky (apatie, hypotonie či spasmy, koma) - trvalé následky (bazální gamglia - rigidita, chorea, porucha intelektu) - riziko u nedonošených – infekce, hypoxemie, nízká vazeb. kapacita albuminu, acidóza, hypoglykémie
Prehepatální – hemolytický ikterus Erythroblastosis fetalis (icterus neonatorum gravis) - destrukce krvinek imunitně zprostředkovaná hemolýza - Rh-inkompatibilita Rh- matky (bez D antigenu) – vyvine anti Rh aglutininy pokud je plod Rh+ - riziko u dalších těhotenství - závažná intrauterinní anémie - hydrops fetalis, kernicterus, smrt
Léčba: - preventivní podání anti-D globulinu - výměnná transfúze krve dítěte (Rh- krev)
