CHILD FEEDING KULIAH IKAKOM 1 SEMESTER II Debora S.Liana, dr., Sp.A 29-03-2016 1
2
Feeding process = a complex of activities, Organs and its function: mouth, tongue, oropharynx, esophagus
Foods
Brain and mind Body position
3
Oral cavity enlarges and tongue fills up less
Tongue grows differentially at
the tip and attains motility in the larger oral cavity.
Developmental Changes Elongated tongue can be protruded
Mature feeding is
to receive and pass solids between
characterized by separate
the gum pads and erupting teeth
movements of the lip, tongue,
for mastication.
and gum pads or teeth 4
Global Strategy for Infant and Young Child Feeding (WHO & UNICEF 2003) • EXCLUSIVE BREASTFEEDING IS IDEAL NUTRITION
sufficient to support optimal growth and development for the first 6mo Except for a few medical conditions • Infants weaned before 12 months of age should not receive cow's milk
feeding, but should RECEIVE IRON-FORTIFIED INFANT FORMULA (AAP 1997) 5
Sequence of Development and Feeding Skills in Healthy, Full-term Infant Age approx./mo
Birth – 5 mo
Mouth Patterns • Suck n swallow rflx • Tongue thrust rflx
• Rooting rflx • Gag rflx
Hand and body skills • Poor control of head, neck and trunk
• Needs head support • Brings hand to mouth (+ 3 mo)
Feeding Skills / Abilities • Swallow liquids but pushes solid objects from the mouth • Coordinates suckswallow-breath while breast / bottle feeding • Moves tongue forward and back to suck
6
Sequence of Development and Feeding Skills in Healthy, Full-term Infant Age approx./mo
4 - 6 mo
Mouth Patterns •Up-’n-Down munching movement
Hand and body skills • Sits with support
• Good head control
•Transfer food from front • Uses whole hand to grasp to back to swallow objects (palmar grasp) • Draws in upper/lower • Recognizes spoon and lips as spoon removed holds mouth open as •Tongue thrust ‘n rooting spoon approaches begin to disappear
Feeding Skills / Abilities •Takes in a spoonful of pureed / strained food and swallow without choking
•Drinks a small amount from cup when held by another person, with spilling
•Gag diminished •Open mouth when sees spoon approaching 7
Sequence of Development and Feeding Skills in Healthy, Full-term Infant Age approx./mo
5 - 9 mo
Mouth Patterns
• Begins to control position of food in the mouth • Up-’n-down munching movement • Positions food between jaws for chewing
Hand and body skills
Feeding Skills / Abilities
• Begins to sit alone unsupported
• Begins to eat mashed foods
• Follows food with eyes
• Eats from spoon easily
• Transfers food from one hand to the other • Tries to grasp food with all fingers and pull them into the palm
• Drinks from cup with some spilling • Begins to feed self with hands 8
Sequence of Development and Feeding Skills in Healthy, Full-term Infant Age approx./mo 8 - 11 mo
Mouth Patterns
Hand and body skills
• Moves food from side • Sits alone easily to side in mouth • Transfers objects from • Begins to use jaws hand to mouth and tongue to mash • Begins to use thumb food and index finger to pick • Begins to curve lips up objects (pincer grasp) around rim of cups • Feeds self finger foods • Begins to chew in • Plays with spoon at rotary pattern mealtimes, but does not spoon-feed yet
Feeding Skills / Abilities • Begins to eat ground or finely chopped food and small pieces of soft food
• Begins to experiment with spoon but prefers to feed self with hands • Drinks from a cup with less spilling
9
Sequence of Development and Feeding Skills in Healthy, Full-term Infant Age approx./mo
10 - 12 mo
Mouth Patterns • Rotary chewing (diagonal movement of the jaw)
Hand and body skills • Feeds self easily with fingers • Begins to put spoon in mouth • Dips spoon in food rather than scooping • Demands to spoon-feed self • Begins to hold cup with two hands
Feeding Skills / Abilities • Begins to eat chopped food and small pieces of soft , cooked table food • Begins to spoonfeeding self with help • Bites through a variety of textures
• Drinks from a straw • Good eye-hand-mouth coordination 10
12 – 15 months • Using spoon but become upside-down before reaching or inside the mouth
• Self drinking from a cup,
still spilling 11
15 – 18 months • Chewing is fully develop • Jaws movement to all direction and rotary • Self feeding, but still unskilled. 12
2 years • Using spoon, sometimes still spilling • Self drinking from cup.
• Play with foods. • Recognize foods could be eaten or not. • Start using straw, bites the tip 13
2 – 3 years • Self eating using spoon and fork
• Can pour water into cup or glass • Take drinking water from the
dispenser 14
4 - 5 years • Self eating on the table
• Make their own sandwich
• Cutting foods with knife
15
ALUR PELAYANAN BALITA GIZI BURUK DI RUMAH SAKIT/PUSKESMAS PERAWATAN BALITA
*DATANG
*GIZI BURUK
RAWAT INAP
*PENYAKIT
* Obati penyakit
SENDIRI *DIRUJUK
RINGAN/BERAT
* Diet gizi buruk *10 langkah tatalaksana
YANKES
PULANG
RUJUKAN
PENY.BERAT
*UGD
GZ.KURANG
PUSKESMAS
*URJ
POSYANDU PENY.RINGAN GZ.KURANG
RUMAH TANGGA
16
GIZI BURUK PADA BALITA
17
METODE PENILAIAN STATUS GIZI PENENTUAN STATUS GIZI
LANGSUNG
1. 2. 3. 4.
ANTROPOMETRI KLINIS BIOKOIMIA BIOFISIK
TIDAK LANGSUNG
1. SURVEI KONSUMSI 2. STATISTIK VITAL 3. FAKTOR EKOLOGI
18
PENENTUAN STATUS GIZI STATUS GIZI
Gizi Buruk
KLINIS
sangat kurus & atau edema pada kaki
ANTROPOMETRI (BB/TB) ≤ -3SD
Gizi Kurang
> -3SD - <-2SD
Gizi Baik Gizi lebih
-2SD - +2SD > +2SD Dikutip dari Pedoman Tatalaksana Gizi Buruk Depkes R.I Thn.2000
19
PEMERIKSAAN BALITA GIZI BURUK A. Anamnesis Awal dan Lanjutan B. Pemeriksaan Fisik Inspeksi, Palpasi & Auskultasi C. Pemeriksaan laboratorium
D. Pemeriksaan penunjang/Ro 20
A. Anamnesa Awal • Mata cekung baru/ sudah lama
• Lama & frekuensi muntah/diare • Saat terakhir kencing • Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin
21
Anamnesa Lanjutan • Kebiasaan makan sebelum sakit ini • Jumlah makanan & cairan beberapa hari ini • Kontak dengan Penderita campak/TBC
• Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir • Kejadian /penyebab kematian dari kakak/adik • Berat badan lahir
• Proses tumbuh kembang • Imunisasi 22
B. Pemeriksaan Fisik • Anak tampak kurus/edema/bengkak kedua kaki
• Ukur BB,TB/Panjang badan lihat tabel • Pembesaran hati dan ikterus
• Perut kembung, suara usus • Pucat berat terutama telapak tangan • Tanda-tanda renjatan
• Suhu tubuh hipotermia atau demam • Tanda kekurangan vitamin A
• Tanda infeksi THT, kulit • Gejala Pnemonia atau gagal jantung 23
2. PENANGANAN TANDA BAHAYA PROSES PENGOBATAN A.Klasifikasi tanda bahaya
B.Hipoglikemia C.Hipothermia D.Renjatan E.Dehidrasi
24
TATALAKSANA GIZI BURUK “10 LANGKAH UTAMA” No Tindakan
Stabilisasi h 1-2
1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Perbaiki gangguan elektrolit 5. Obati infeksi 6. Perbaiki def. Nutrien mikro 7. Beri diit awal 8. Beri diit T.kejar 9. Beri stimulasi 10. Siapkan tindak lanjut
(h3-7)
tanpa Fe
Transisi h 3-7
Rehabilitasi Tindak lanjut mg 2-6
mg 7-26
+ Fe
25
TANDA BAHAYA LAIN • Anoreksia
• Perubahan kondisi mental (jadi letargi) • Jaundis/ikterus (kuning pada kulit/mata) • Sianosis (lidah & bibir berwarna biru) • Sesak nafas • Perut kembung
• Ada edema baru • Perubahan BB berlebihan (naik/turun) • Muntah terus • Bercak merah pada kulit
26
B. HIPOGLIKEMIA •Kadar glukosa darah sangat rendah •Gizi buruk dianggap hipoglikemi bila kadar glukosa darah <3mmol/liter atau <54mg/dl •Biasanya terjadi bersamaan dengan hipotermia
•Tanda lain letargis,nadi lemah, hilang kesadaran •Gejala berupa berkeringat & pucat •Kematian kadang didahului tanda mengantuk •Pada pelayanan kesehatan yg belum mampu memeriksa glukosa Darah, setiap Px gizi
buruk dianggap hipoglikemi
27
CARA MENGATASI HIPOGLIKEMIA Perhatikan Tanda Bahaya, Hubungi dokter bila kejadian berikut inimuncul
Tanda
Cara Mengatasi
Sadar
Berikan larutan gula pasir /glukosa 10% oral/NGT sebanyak 50 ml
(tidak letargis) Tidak sadar
Larutan glukosa 10% iv, 5ml/kgbb glukosa 10%/larutan gula
(letargis)
pasir 10% oral/NGT sebanyak 50 ml bolus
Renjatan
Larutan glukosa 10% iv, 5ml/kgbb RL dan glukosa 5%/dengan
(Shock)
perbandingan 1:1 sebanyak 15 ml/kgbb/1jam
28
C. HIPOTERMIA • Suhu aksiler <36,5 0C
• Mengukur suhu aksiler, taruh Termometer 5 menit diketiak • Hipotermia biasanya terjadi bersama hipoglikemi • Px gizi buruk dg hipotermia harus diobati hipoglikemi dan infeksi
• Cadangan energi Px gizi buruk terbatas • Pertahankan suhu tubuh Px
• Hangatkan tubuh
29
CARA MEMPERTAHANKAN SUHU AGAR TIDAK HIPOTERMIA Suhu 36,5-37 0C • Tutuplah tubuh sampai kepala • Hindari hembusan angin diruangan perawatan
• Pertahankan suhu ruang 25-300C • Balita tetap diselimuti pada malam hari
• Pakai baju saat pemeriksaan maupun penimbangan • Tangan perawat/pemeriksa harus hangat • Segera ganti baju saat kena kencing atau keringat
• Sehabis kena air segera dikeringkan • Jangan menghangati dengan air panas dalam botol 30
CARA MEMULIHKAN SUHU SAAT HIPOTERMIA Suhu <36,5 0C
• Menghangati untuk mengembalikan suhu tubuh • Pemanasan dengan metode KANGGURU • Pertahankan suhu ruang 25-300C
• Pemanasan juga bisa menggunakan lampu • Monitor suhu tubuh tiap 30 menit
• Hentikan pemanasan bila suhu sudah 37 0C
31
D. TANDA RENJATAN (SHOCK) • Ditandai dengan tubuh sangat lemah, letargis, kehilangan kesadaran,
tangan dan kaki dingin serta nadi cepat & lemah • Penyebab tersering adalah diare, disertai dehidrasi, perdarahan dan sepsis
• Mengukur nadi sulit, gunakan pengukuran capilary refill • Menekan kuku pada ibu jari tangan 2 detik, hingga warna kuku jadi
putih,lalu lepaskan hingga warna kuku semula • Bila perubahan warna putih menjadi merah >3 detik, maka CR dianggap lambat, ini adalah tanda renjatan 32
E. TANDA DEHIDRASI No TANDA
CARA MELIHAT DAN MENENTUKAN
1
Letargis
Tidak bisa bangun dan tidak waspada, tampak mengantuk, tidak tertarik pada sekelilingnya
2
Gelisah dan rewel
Bila disentuh /ditangani untuk suatu tindakan
3
Air mata (-)
Lihat ada air mata/ tidak saat menangis
4
Mata cekung
Mata cekung pada gizi buruk, mirip tanda dehidrasi, tanya ibu mata cekung tsb sudah lama/baru
5
Mulut dan lidah
Raba dengan jari apakah mulut dan lidahnya kering
6
Haus
Ingin minum saat diberi cangkir dengan Resomal, saat cangkir disingkirkan apa masih ingin minum lagi
7
Turgor kulit
Cubit selama 1 detik dan lepaskan, kulit masih terlipat turgor kulit lambat (biasanya lambat pada anak wasting) 33
RESOMAL (REHIDRATION SOLUTION FOR MALNUTRITION) Cara membuat ReSoMal
Modifikasi ReSoMal
Bubuk WHO-ORS utk 1 liter (*) : 1 pak
Bubuk WHO-ORS utk 1 liter (*) : 1 pak
Gula pasir
: 50 gram
Gula pasir
: 50 gr
Lar. Elektrolit/mineral (**)
: 40 ml
Bubuk KCl
: 4 gr
Ditambah air sampai
: 2 liter
Ditambah air sampai
: 2 liter
Setiap 1 liter cairan Resomal
: Na = 45 mEq,
Atau
K = 40 mEQ dan Mg = 1,5 mEq
Bubuk WHO-ORS siap pakai
: 1 liter
(*) Bubuk WHO-ORS/1 liter : Nacl = 3,5 gram trisodium citrat dihidrat = 2,9 gram KCl = 1,5 g dan glukosa = 20 gram
Gula pasir
: 50 gr
Lar. Elektrolit/mineral (**)
: 40 ml
Ditambah air sampai
: 2 liter
Cara membuat lar. Elektrolit/mineral (**) komposisi : KCl
: 224 gram
Tripotasium citrat : 81 gram MgCl2.6H2)
: 76 gram
Zn acetat 2 H2O : 8,2 gram CuSO4.5H2O
Karena tidak mengandung Mg, Zn dan Cu, Diberi jus buah2an yang banyak mengandung mineral, atau diberikan MgSO4 50 % I.m 1 x dosis 0,3 ml/kg BB maksimum 2 ml.
: 1,4 gram
Ditambah air sampai : 2 liter
34
3.TINDAKAN PENGOBATAN PENYAKIT LAIN A. Gangguan Mata B. Gangguan Kulit
C. Diare Persisten D. Anemia E. Parasit/Cacing F. Alur Deteksi Dini & Rujukan TB Anak
35
GANGGUAN PADA MATA AKIBAT KURANG VITAMIN A JIKA MATA MENGALAMI
TINDAKAN
Hanya bercak Bitot
Tidak perlu obat tetes mata
Nanah/Radang
Beri tetes mata Kloramfenikol/Tetra 1%
Kekeruhan Kornea
Beri kedua obat tersebut
Ulkus Kornea
Tetes mata khloramfenikol/tetra 1% Tetes mata atropin 1%
36
GANGGUAN PADA MATA AKIBAT KURANG VITAMIN A Beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1, 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis: • umur > 1 tahun
: 200.000 SI/kali
• umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali • umur 0-5 bulan
: 50.000 SI/kali
37
GANGGUAN PADA KULIT Jika Kulit Mengalami
Tindakan
Hipo/hiperpigmentasi
Kompres bagian terkena dg larutan KMnO4 1%
Deskuamasi
selama 10 menit
Lesi Ulserasi eksudatif
Beri salep/krim (Zn + minyak kastor) Daerah perineum tetap kering
Luka bakar
Umumnya defisiensi Zn
Infeksi sekunder : Candida
Anti jamur 38
DIARE PERSISTEN PADA GIZI BURUK JIKA MENGALAMI
TINDAKAN
Diare karena makanan tinggi laktosa
Beri makan/Formula rendah Laktosa
Kerusakan mukosa usus & Giardiasis
Kotrimoksasol, ganti metronidasol bila pemeriksaan (+)
Pemeriksaan tinja mikroskopis (+)
Beri Metronidazol 7,5mg/kgbb setiap 8 jam selama 7
hari
39
PENGOBATAN ANEMIA BERAT JIKA HASIL PEMERIKSAAN HB Hb <4,0 g/dl
TATA LAKSANA Transfusi WB 10 ml/kgbb/3 jam atau Bila ada tanda gagal jantung, PRC dosis yang sama
Hb 4,0-6,0 g/dl disertai
Furosemid 1mg/kgbb/iv saat transfusi dimulai
distress nafas dan atau tanda Hentikan pemberian cairan lewat oral/NGT selama gagal jantung
transfusi
40
PENGOBATAN KECACINGAN Jika Hasil Pemeriksaan Tinja Positif telur cacing atau cacing Berikan Pirantel Pamoat 10mg/kghbb/hr, 2x/hari selama 3 hari atau anti helmintik lain
41
ALUR DETEKSI DINI & RUJUKAN TBC ANAK Hal hal yang mencurigakan TB 1. Kontak dengan Px TB yang BTA (+) 2. Uji tuberkulin (+) (>10mm)
3. Foto ronsen mendukung TB 4. Reaksi merah cepat (3-7hari) setelah imunisasi BCG 5. Batuk >3minggu 6. Sakit & demam lama/berulang tanpa sebab jelas 7. BB turun tanpa sebab jelas/tidak naik dalam 1 bulan (failure to thrive)
8. Gx klinis spesifik (pada kel.limfe,otak,tulang dll) 42
≥ 3 POSITIF DIANGGAP TB PARU
Beri OAT (Obat Anti TBC) Observasi 2 bulan
Membaik
TBC
OAT Diteruskan
Memburuk/tetap
Bukan TBC
TBC Kebal Obat
RUJUK KERUMAH SAKIT
43
PENANGANAN DIET A.Kebutuhan Gizi Pada Fase pemberian makan B.Tatalaksana Diet C.Jadwal Pemberian Makanan
D.Pemantauan & Evaluasi pengobatan & Diet E.Tatalaksana Diet Pada Fase Tindak Lanjut
44
A.Kebutuhan Gizi Pada Fase pemberian makan Zat Gizi
Stabilisasi
Transisi
Rehabilitasi
(hari ke1-7)
(minggu II)
(minggu III)
Energi
80-100kkal/kgbb/hr
100-150kkal /kgbb/hr
150-220 kkal/kgbb/hr
Protein
1-1,5 g/kgbb/hr
2-3 g/kgbb/hr
3-4 g/kgbb/hr
Cairan
130ml/kgbb/hr atau 100ml/kgbb/hr bila ada edema berat
150 ml/kgbb/hr
45
B.TATALAKSANA DIET
CONTOH KASUS Anak laki, umur 1 tahun, BB 5 kg dan TB 61 cm Keluhan diare Selama 5 hari, Produksi urin cukup, dan turgor kulit turun, edem (-) 1. Apakah perlu rawat inap ? 2. Apakah diagnosa dan status gizi anak tersebut ? 3. Berapa pemberian kalori/cairan perhari ? 4. Diet apa yang akan anda berikan ? 5. Terapi medikamentosa apa yang diperlukan ? 6. Indikasi pulang apa ? 7. Rencana apa yang anda sarankan setelah pulang kerumah? 46
DAFTAR MASALAH Mencret, Muntah, Produksi urine cukup,Tidak Mau minum, kesadaran compos mentis, Mata cowong,ubun2 besar cekung, Akral hangat, Nadi teraba,
HR 150x/menit, RR 64x/menit, Panas (390C) Umur 12 bln
(BB/U :<-3SD)
BB 5kg, TB 61 cm
(BB/TB :<-3SD)
Anemia
(Hb : 8,4 g/dl)
Lekositosis
(16.500) 47
JAWABAN : 1. Apa perlu rawat inap ? Harus rawat inap 2. Diagnosa : Diare Akut + Gizi buruk Antropometri BB/TB = Status Gizi Buruk(<-3SD) 3. Kebutuhan
Kalori : 5 Kg x 100 Kkal/kgbb/hr =500 Kkal Cairan 5 Kg x 130 ml/kgbb/hr =600 ml
48
• Adaptasi kebutuhan kalori : • 100 Kkal/Kgbb/hari
125
150
175
200
250
• Adaptasi kebutuhan cairan oral seperti kalori
• Adaptasi kebutuhan protein : 1 – 5 g /Kgbb/hari
49
C.JADWAL PEMBERIAN MAKAN Kebutuhan Kalori : 500 Kkal, Cairan : 650 ml
SUSU F75 ~ 75kkal/100cc : 12 x 50cc ~450kkal naik bertahap : 250 g = 100 Kkal 550 Kkal Protein : 3 – 5 g/Kgbb 3 g x 5 Kg = 15 g 4 g x 5 Kg = 20 g Susu F75 Bubur Halus
50
4. Diet apa yang akan anda berikan ? F75 dan Diet adaptasi : bubur susu nasi lunak 5. Terapi medikamentosa apa yang diperlukan ? Tx kausal : Cairan, Nutrisi , Imuno nutrisi Tx pendukung : vitamin & mineral, anti mikroba 6. Apa indikasi pulang ? Penyakit utama sembuh, makan/minum baik, berat badan bertambah 7. Rencana apa yang anda sarankan setelah pulang kerumah? Kontrol poli gizi rumah sakit/ Puskesmas
51
D. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENGOBATAN DAN DIIT Timbang BB setiap pagi sebelum makan Hitung kenaikan BB setiap pagi dlm gram/kgBB/minggu
Kenaikan BB < 50 g/KgBB/mg
Kenaikan BB 50 g/KgBB/mg
baik
Kurang berhasil Kaji penyebabnya : 1. Asupan gizi tak adekwat
Teruskan pemberian makan sesuai dengan jadwal
2. Defisiensi zat gizi 3. Penyakit infeksi 4. Masalah psikologik Asupan zat gizi kurang
Modifikasi diit
Ggan sal. pencernaan Formula rendah/bebas laktosa & hipo osmolaritas
hipoglikemia
Beri air gula & makanan setiap 2 jam
52
KRITERIA PEMULANGAN BALITA GIZI BURUK 1. Selera makan baik, makanan yg diberikan dihabiskan 2. Ada perbaikan kondisi mental
3. Sudah tersenyum, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, sesuai umurnya 4. Suhu tubuh berkisar antara 36,5 – 37,5 C 5. Tidak ada muntah atau diare 6. Tidak ada edema
7. Kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/hr, 3 hari berturutan atau kenaikan 50g/kgBB/mgg, 2 minggu berturut-turut 8. Sudah berada di kondisi gizi kurang (sdh tdk ada gizi buruk)
53
E. TINDAK LANJUT DI RUMAH Bila gejala klinis sudah tidak ada dan berat badan balita mencapai 80% BB/U atau 90% BB/TB ”anak sembuh” Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah PERAGAKAN KEPADA ORANG TUA : Pemberian makanan dgn frekuensi yang lbh sering dengan kandungan tinggi energi dan padat gizi Terapi bermain terstruktur SARANKAN : Membawa kembali untuk kontrol secara teratur : Bulan I : 1 x/minggu Bulan II : 1x/2 minggu Bulan III - VI : 1x/bulan Suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) Vit.A dosis tinggi setiap 6 bln (dosis sesuai umur)
54
PENYULUHAN GIZI Gunakan leaflet yang berisi: jumlah jenis dan frekwensi pemberian makanan Berikan contoh menu Promosikan ASI bagi anak dibawah usia 2 tahun Perhatikan riwayat gizi
Pertimbangkan Sosial ekonomi Demonstrasikan praktek memasak makanan
55
56
