CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Cévní zásobení mozku

1

http://cs.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9vn%C3%AD_z%C3%A1soben%C3%AD_mozku

Willisův okruh

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Willis%C5%AFv_okruh

Cévní zásobení mozku ●

●

3

Mozek je orgánem prvořadého významu –

Proto je enormně důležité zajistit stálý mozkový průtok →

–

Cerebrální perfúzní tlak (CPP = MAP – ICP)

Při poruchách cévního zásobení záleží na: –

Rozsahu

–

Tíži

–

Době trvání ischemie

–

Kolaterálním řečišti

CMP

1

= náhle vzniklá porucha cirkulace mozkovým cévním řečištěm ●

Dle etiologie:

1) Ischemické ●

Cca 80 % všech CMP

●

Trombóza

●

–

Ateroskleróza

–

Vyvíjí se pozvolna, s věkem stoupá

Embolie –

FiS

CMP ●

2

Hypoperfúze –

Hypovolemie

–

Hypotenze

–

Dehydratace (zvýšení viskozity krve)

2) Hemoragie ●

Cca 20 %

●

Cévní malformace – po ruptuře začne krvácet –

Aneurysma

Rizikové faktory ●

●

Neovlivnitelné –

Věk

–

Pohlaví

–

Genetika

Ovlivnitelné –

Ateroskleróza

–

Hypertenze

–

Obezita

–

Hyperlipoproteinemie

–

ICHS

1

Rizikové faktory

●

–

DM

–

Nikotinismus

–

Konzumace alkoholu

–

Nedostatek pohybu

–

Stres

Hyperkoagulační stavy –

Leiden

–

Antikoncepce → významně zvyšuje riziko

2

Ischemické ikty

CMP dle průběhu

1

1) TIA (Transitorní Ischemická Ataka) = přechodná ischemická ataka ●

Náhle vzniklá ložisková mozková dysfunkce

●

Do 24 hodin odezní

●

●

Nejčastější příčinou je dočasný uzávěr intrakraniální tepny embolem Důležité: –

Komplexní vyšetření

–

Odpovídající léčba

CMP dle průběhu

2

2) RIND (Reverzibilní Ischemický Neurologický Deficit) ●

Ložisková mozková ischemie

●

Trvá déle než 24 hodin

●

Odezní do 3 týdnů bez rezidua

●

Nejčastější příčinou jsou drobnější emboly, hemodynamické změny

CMP dle průběhu

3

3) Progredující CMP ● ●

●

Pokračující iktus Postupně narůstá ložisková hypoxie a progrese symptomatologie Projev: –

Narůstání trombu

–

Opakované embolizace

CMP dle průběhu

4

4) Dokončená (kompletní) CMP ●

Projevy ireverzibilní ložiskové hypoxie

●

Trvalý funkční deficit

●

Dle tíže může být lehký × těžký nález

Lakunární infarkt ●

Důsledek stenóz nebo uzávěru malých perforujících mozkových tepen na bazi mozku

●

Malé infarkty → lze prokázat na MR

●

Po proběhlé lézi se vytvoří dutina (lakuna)

●

Projeví se lehkými příznaky nebo přechodnými –

●

Tranzitorní hemiparézy, hemihypestézie, dysartrie, ataxie → TIA

Častým opakováním se vzniká –

Parkinsonský syndrom

–

Demence, organický psychosyndrom → lakunární demence

–

Poruchy motoriky

Klinický obraz ●

1

TIA a RIND jsou varováním před hrozícím iktem

●

Symptomatologie závisí na postižené tepně

●

Postižení v povodí karotidy: –

Hemiparézy, případně monoparézy

–

Afázie

–

Apraxie

–

Psychické příznaky

Klinický obraz ●

●

2

Postižení v povodí vertebrobazilárním: –

Hemiparézy

–

Vertigo

–

Dysartrie

–

Dysfagie

–

Okohybné poruchy

–

Hemianopsie

Další: –

Nauzea, zvracení, bolesti hlavy, změny vědomí, epi paroxysmy, náhlá závrať, pád

http://www.utdallas.edu/~tres/integ/sen4/8_04.jpg

http://raymond.rodriguez1.free.fr/Documents/TP/Alexie/Fichiers_alexie/hemianopsieDroite.jpg

Diagnostika ●

Anamnéza

●

Fyzikální vyšetření

●

Klinický obraz

●

Neurologické vyšetření

●

Interní a kardiologické vyšetření

●

CT

●

CT angiografie

1

Diagnostika ●

MR

●

MR angiografie

●

ECHO

●

UZ karotid

●

EEG

2

Přednemocniční léčba

1

●

Při podezření ihned 155

●

Měl by být co nejdříve dopraven do nemocnice

●

–

Iktové centrum x Komplexní cerebrovaskulární centrum

–

Terapeutické okno 4,5 hodiny

Roli hraje čas → ovlivňuje následnou strategii léčby a prognózu nemocného –

Rekanalizace

–

i.v. trombolýza

Přednemocniční léčba ●

Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí

●

Oxygenace

●

Terapie symptomatická –

Anxiolytika

–

Antiemetika

2

Nemocniční léčba ●

JIP

●

Celková ošetřovatelská péče –

Nutrice

–

Příjem tekutin

–

Prevence dekubitů a kontraktur

–

Prevence TEN

●

Léčba hyperglykémie

●

Řešení teploty vyšší než 37,5 ºC

1

Nemocniční léčba ●

2

Rekanalizační léčba –

Trombolýza i.v. → do 4,5 hodiny od počátku obtíží

–

Trombolýza i.a.

–

Mechanická rekanalizace → postižení větších tepen ●

Katetr cestou a. femoralis

●

Antiagregační léčba

●

Antikoagulační léčba –

nízkomolekulární hepariny → prevence TEN

–

Hepariny v akutní fázi kontraindikovány

Endovaskulární embolektomie

http://img.mf.cz/822/641/29.jpg

Nemocniční léčba

3

●

Antiagregační léčba

●

Případně prevence infekce (močové × DC) –

ATB

●

Časná mobilizace

●

Rehydratace

●

Léčba edému mozku –

●

Hyperosmolární roztoky – Mannitol 10%, 20%

V případě epi paroxysmů → antikonvulzivní léčba

Nemocniční léčba ●

4

RHB –

Logoterapie

–

Pracovní

–

Nácvik substitučních mechanismů, předcházení a ovlivňování komplikací – kontraktury, spastické postižení

Sekundární prevence CMP 1 ●

Sekundární prevence platí i pro pacienty po TIA

●

Režimová opatření –

STOP ● ●

nikotinismus nadměrný přísun alkoholu

–

Pravidelný pohyb

–

Dieta s omezením: ● ●

–

Naopak zvýšit přísun ●

–

NaCl Nasycené tuky (SAFA) Ovoce, zelenina, vláknina

Redukce váhy

Sekundární prevence CMP 2 ●

●

V případě aterosklerotického původu –

Antiagregace

–

Hypolipidemika

–

Kompenzace DM a hypertenze

–

Významná stenóza → endarterektomie, angioplastika

V případě kardioembolického původu –

Warfarin (INR 2 – 3)

–

Kardioverze

–

Uzávěr foramen ovale

http://cs.wikipedia.org/wiki/Karotick%C3%A1_endarterektomie http://cmp-manual.wbs.cz/prevence_icmp/cea/cea_podelna_original.jpg

Hemoragické CMP

Hemoragické CMP ●

Hypertenzní krvácení –

●

Nejčastěji do oblasti bazálních ganglií

Normotenzní krvácení –

A-V malformace

–

warfarinizace

–

nádory

Klinický obraz ●

Závisí na lokalizaci hemoragie –

Ložiskové příznaky

–

Nitrolební hypertenze

–

Bolest hlavy, změny vědomí, zvracení

–

Destrukce mozkové tkáně

Diagnostika ●

Klinický obraz

●

CT

●

Lumbální punkce – bývá krev v likvoru

●

Celkové vyšetření –

KO, glykemie, urea, mineralogram

–

EKG, interní vyšetření

Léčba ●

Podobně jako u ischemické CMP –

Průchodnost DC

–

Podpora respirace

–

Úprava metabolické dysbalance

–

Podpora srdeční činnosti

–

Prevence TEN

●

Korekce hypertenze

●

Hyperosmolární roztoky → Mannitol

●

Chrurgická evakuace hematomu –

nejčastěji při krvácení do oblasti mozečku (nebezpečí útlamu mozkového kmene)

●

●

●

Ambler, Zdeněk. Neurologie. Praha: Karolinum, 1997. ISBN 80-7066-922-5 Kalita, Zbyněk. Akutní ischemický iktus: diagnostika a léčba. Interní medicína [online]. 2002, r. 4, č. 6, s. 18 – 21.[cit.2015-02-05] ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2002/06/12.pdf Škoda, Ondřej. Cévní mozkové příhody – diagnostika, léčba a prevence. 2011. [citováno: 2015-02-05] Dostupné z: http://www.ikta.cz/res/file/seminare/2011-12-08jihlava/CMP-diagnostika-lecba-prevence.pdf