Cement nélküli implantátummal végzett csípőrevíziók eredményei különös tekintettel a heterotop csontképződésre

A Pécsi Tudományegyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye

Cement nélküli implantátummal végzett csípőrevíziók eredményei különös tekintettel a heterotop csontképződésre DR. SZUPER KINGA, DR. HORVÁTH GÁBOR, DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER Érkezett: 2008. május 16.

ÖSSZEFOGLALÁS A hazai ortopédiai gyakorlatban az egyik leggyakrabban végzett műtét a csípőprotézis beültetés. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a revíziós technikák jelentőségét, mivel a korai primer műtétek, és az életkor kitolódása miatt egyre gyakrabban kell számítanunk a protézisek aszeptikus lazulására. A protézisek cseréje során az utóbbi években a cement nélküli revíziós technika vált hangsúlyossá, amely mind a szár, mind a vápa esetén, hosszú és rövidtávon is kiváló eredményeket mutat. A szerzők a PTE Ortopédiai Klinikán 2000 és 2003 között cement nélküli implantátummal 58 esetben végezetek revíziót, amelyből 28 részletes fizikális és radiológiai vizsgálaton átesett beteg eredményeit ismertetik. A posztoperatív kontrollvizsgálat során megjelent betegeknél a fizikális vizsgálat során meghatározták a Harris Hip Score értékeket. 44 hónapos átlagos utánkövetés mellett a radiológiai kontroll során 10 betegnél észleltek heterotop ossificatiót, Brooker klasszifi káció szerint Grade 1 egy esetben, Grade 2 három esetben, Grade 3 hat esetben állt fenn. A heterotop ossificatio két beteg kivételével panaszt vagy mozgástartomány beszűkülést nem okozott. Az eredmények részletes ismertetése mellett a szerzők áttekintik a csípőprotézis revíziót követő heterotop ossificatio irodalmát. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő – Szövődmények; Csípőprotézis; Heterotop ossificatio; Protézislazulás; Reoperáció; Utánkövetéses vizsgálat; K. Szuper, G. Horváth, Á. Bellyei, P. Than: Results of hip revisions performed with cementless implants with special consideration to heterotopic bone formation In the domestic orthopedic practice the hip replacement is one of the most frequently performed surgical procedures. The significance of the revision techniques can not be overemphasized, since aseptic loosening of the prostheses is more and more common, due to the early primary replacements and lengthening of the lifetime of the population. In the recent years the cementless technique became emphatic, which shows excellent results in the long and short term follow up, related both to the stem and the acetabular cup. 58 revisions were done with cementless implants at the Orthopedic Department of PTE between 2000 and 2003, out of which the data of 28 patients are presented, who all underwent a detailed physical and radiological evaluation. The Harris Hip Score was determined during the physical evaluation of the patients, who attended at the postoperative follow-up. The average follow-up was 44 months, heterotop ossification was revealed in 10 patients; Brooker classification grade 1 in 1 case, grade 2 in 3 cases, and grade 3 in 6 cases. The heterotop ossification did not cause any complaints or restriction of movement, except in 2 patients. Beside presenting the details of this results the literature of heterotop ossification is reviewed. Key words:

Arthroplasty, replacement, hip – Adverse effects; Hip prosthesis; Ossification, Heterotopic; Prosthesis failure; Reoperation; Follow-up studies;

BEVEZETÉS A primer endoprotézis beültetések számának növekedésével párhuzamosan egyre gyakrabban kell szembesülnünk a csípőprotézisek lazulásának problematikájával. A revíziós műtétek indikációját leggyakrabban aszeptikus lazulás, polietilén inzert kopás, illetve a beültetett komponens törése képezi, a ritkább okok közé tartoznak a periprotetikus törések, valamint Magyar Traumatológia y Ortopédia y Kézsebészet y Plasztikai Sebészet y 2009. 52. 1.

37

a korai és késői időszakban bekövetkezett szeptikus szövődmények. A különböző megoldási lehetőségek közül napjainkban egyre gyakrabban kerül alkalmazásra a cement nélküli technika kiegészítve csontbeültetéssel. Nemzetközi tanulmányok szerint a cement nélküli vápával végzett revíziók mind rövid, mind hosszú távon is kitűnő eredményeket mutatnak. Leopold és munkatársai átlag 10,5 éves utánkövetéssel 131 betegből mindössze 2-nél (1.8%) észleltek lazulási jeleket röntgenfelvételeken (8). Unger és munkatársai 60 betegnél végeztek aszeptikus lazulás miatt cement nélküli porózus felszínű tantál vápával revíziós műtétet. Átlag 42 hónapos utánkövetés mellett az átlagos Harris Hip érték 94,4 volt a kontrollvizsgálatok során. A radiológiai vizsgálat mindössze hét esetben talált lazulásra utaló jelet, és egy esetben történt revízió aszeptikus lazulás miatt (18). Geerdink és munkatársai a hemispherikus hydroxyapatit borítású vápákat 7.6 éves átlagos utánkövetés mellett 90.8%-ban találták megfelelő helyzetben (4), hasonló biztató eredményekről számoltak be Palm és munkatársai is: közleményükben 9 éves átlagos utánkövetési idő mellett a vápák 90.5%-ánál aszeptikus lazulásra utaló jel nem volt (11). A hazai irodalomban Tóth és Gréczy közölt először cement nélküli revíziós technikát, klinikánkról 2005-ben ismertettük a cement nélküli váparevíziók eredményeit (6, 17). A heterotop csontképződés a csípőprotézis beültetések egyik leggyakoribb szövődménye, irodalmi adatok szerint előfordulása 0.6–90% közé tehető. A jelenség első leírása 1883-ból Riedeltől származik, majd 1918-ban Dejerne és Ceillier is megfigyelte olyan katonák között, akik gerincvelői traumát szenvedtek el. Etiológiai szempontból két típust különböztethetünk meg, a szerzett formát és az örökletest. A szerzett formát leggyakrabban trauma (törés, csípőprotézis beültetés, direkt izomsérülés), vagy idegrendszeri ok (gerincvelő vagy központi idegrendszeri sérülés) okozza. A herediter forma, vagy más néven myositis ossificans progressiva meglehetősen ritka (15). A nagy mennyiségű csontképződés a mozgásterjedelem jelentős beszűkülését okozhatja, bár kis mennyiség a betegek jelentős részénél semmiféle panaszt nem okoz. A hazai irodalomban a heterotop ossificatio csípőízületi arthroplasticában betöltött szerepével kapcsolatos megfigyeléseit Nyíri és munkatársai közölték (10). A nemzetközi irodalomban a heterotop csontképződés gyakorisága és megítélése is igen eltérő. A legtöbb szerző rövid, és középtávú követési időt használ, és a fő hangsúlyt a prevencióra helyezi (2, 7, 19). Thomasson és munkatársai revíziós csípőprotéziseknél a heterotop ossificatio előfordulási gyakoriságát 13–65% között határozták meg (16). Raman és munkatársai hydroxyapatit és kerámia borítású szár esetén 15%-os arányról számoltak be (12). Közleményünk célja a klinikán végzett cement nélküli revíziók eredményeinek ismertetése mind a szár, mind a vápa tekintetében, különös tekintettel a heterotop csontképződésre. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 2000 és 2003 között csípőprotézis aszeptikus lazulása miatt 58 betegnél végeztünk revíziós műtétet cement nélküli implantátummal. A nemek megoszlása a következőt mutatta: 35 nő, 23 férfi. A betegek átlagéletkora a revízió során 59 év (29–84) volt. 30 esetben csak a vápa, 6 esetben a protézisszár, 22 esetben pedig mindkét komponens revízióra került. 47 beteget tudtunk postai úton elérni és ambuláns vizsgálatra visszarendelni, akik közül 28-an jelentek meg (14 nő és 14 férfi) és vállalták a teljes körű kontrollt. Átlagban 44 (30–52) hónappal a revíziós műtétet követően végeztük el a vizsgálatot, mely során a betegeknél fizikális és radiológiai állapot felmérés, valamint Harris Hip Score meghatározás történt (5). A radiológiai vizsgálatot minden betegnél elvégeztük, függetlenül a panaszok súlyosságától. Minden beteg csípőjéről AP-röntgenfelvétel készült, melyet a közvetlen posztoperatív felvételekkel összevetettünk. A paraarticularis ossificatio mértékének megállapítására a 38

Magyar Traumatológia y Ortopédia y Kézsebészet y Plasztikai Sebészet y 2009. 52. 1.

Cexane B5.indd

BIZONYÍTOTT, KISZÁMÍTHATÓ VÉDELEM

Kiszerelés

Normatív támogatás

Clexane 2 000 NE/0,2 ml (20 mg) injekció fecskendôben

2x

329 Ft


2x

571 Ft


2x

654 Ft


2x


2x

HU.ENO.08.05.03.

Termékek1

Betegtérítési díj normatív)

EÜ-támogatás

Betegtérítési díj (EÜ)

985 Ft

873 Ft

441 Ft

1714 Ft

1629 Ft

656 Ft

1961 Ft

2088 Ft

527 Ft

818 Ft

2453 Ft

2603 Ft

668 Ft

913 Ft

2737 Ft

3285 Ft

365 Ft


10x

1301 Ft

3903 Ft

4367 Ft

837 Ft


10x

2357 Ft

7070 Ft

8144 Ft

1283 Ft


10x

2900 Ft

8698 Ft

10 438 Ft

1160 Ft


10x

3616 Ft

10 847 Ft

13 017 Ft

1446 Ft

Clexane 30 000 NE/3,0 ml (300 mg) többadagos injekció

1x3 ml

Nem támogatott

4628 Ft

Nem támogatott

4628 Ft

HATÓANYAG: Enoxaparin-nátrium. JAVALLAT: Vénás tromboembóliás szövôdmény megelôzése sebészetben – elsôsorban ortopédiai vagy általános sebészetben. Vénás tromboembóliás szövôdmény megelôzése akut betegség miatt ágyhoz kötött belgyógyászati betegeknél, beleértve a szívelégtelenséget, respiratórikus elégtelenséget, súlyos fertôzéseket és olyan akutan jelentkezô mozgásszervi megbetegedéseket, amelyek ágynyugalmat igényelnek, ill. ágyhoz kötik a beteget. Mélyvénás trombózis kezelése, tüdôembólia fennállása esetén is. Instabil angina és non-Q myocardialis infarktus kezelése, kisdózisú acetilszalicil-sav egyidejû adása mellett. ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus (STEMI) kezelésére, beleértve a gyógyszeres kezelésre szoruló vagy késôbbi percutan koronária beavatkozást igénylô (PCI) betegeket is. Thrombusképzôdés megelôzése extracorporalis keringésben hemodialízis során. ELLENJAVALLATOK: Enoxaparinnal, heparinnal vagy származékaival – ideértve a többi kis molekulatömegû heparint – szemben fennálló túlérzékenység. Benzil-alkohol iránti túlérzékenység esetén a 300 mg/3 ml többadagos injekció nem alkalmazható. Nagy rizikójú vagy kezelhetetlen hemorrhagiás állapotok, ideértve az életet fenyegetô nagy vérzéssel járó kórképeket és a focalis laesiókat. Akut bakteriális endocarditis (kivéve, ha mechanikus protézis esetében lép fel). Véralvadási zavarokkal összefüggô aktív vérzô állapotok vagy fokozott vérzékenységi hajlam (kivéve a heparinnal nem összefüggô DIC). Gyermekeknek: az enoxaparin biztonságossága és hatékonysága nincs megállapítva. Terhességben: Nem szabad alkalmazni a benzil-alkohollal tartósított 300 mg/3 ml többadagos injekciót. Relatív ellenjavallat: Enoxaparin vagy egyéb akár frakcionált, akár nem-frakcionált heparinkezelés alatt fellépô trombocitopenia az anamnesisben. ADAGOLÁS ÉS ALKALMAZÁS: Alkalmazás módja: Kizárólag szubkután injekcióban vagy a dializáló kör artériás szárában alkalmazható. Sc. injekció formájában adagolandó: vénás thromboembóliás szövôdmény megelôzésére, mélyvénás trombózis kezelésére, tüdôembólia fennállása esetén is, instabil angina és non-Q myocardialis infarktus kezelésére. Intravaskularisan alkalmazható – a dializáló készülék artériás szárába adva: hemodialízis során az extracorporalis keringésben trombus keletkezésének megelôzésére. Intramuscularisan tilos adni! Adagolás: Tromboembolia szempontjából mérsékelt rizikójú betegeknek – fôleg általános sebészetben: naponta 1-szer 20 mg/0,2 ml injekció. Általános sebészeti beavatkozáskor az elsô injekciót a sebészi beavatkozás elôtt 2 órával kell beadni. Tromboembolia szempontjából nagy rizikójú betegeknek – fôleg ortopédiai mûtétek során : naponta 1-szer 40 mg/0,4 ml injekció. Ortopéd sebészeti beavatkozásnál az elsô injekciót mûtét elôtt 12 órával kell beadni. Az enoxaparin kezelés általában átlagosan 7-10 nap. Azonban addig kell folytatni, amíg a vénás tromboembólia veszélye fennáll és amíg a beteg járóképessé nem válik. Néhány betegben hosszabb kezelési idô lehet szükséges. Ortopédiai sebészetben a bevezetô terápiát követô 3 hetes 40 mg napi dózissal végzett kezeléssel voltak kedvezô tapasztalatok. Vénás tromboembóliás szövôdmény megelôzésére akut betegség miatt ágyhoz kötött belgyógyászati betegekben: naponta 1-szer 40 mg/0,4 ml injekció. Az enoxaparin kezelés idôtartama minimum 6 nap és addig kell folytatni, amíg a beteg járóképessé nem válik, maximum 14 napig. Mélyvénás trombózis kezelésére, tüdôembólia fennállása esetén is: Szubkután injekció formájában Naponta 1-szer alkalmazva 1,5 mg/ttkg enoxaparin – szubkután injekcióban vagy naponta 2-szer alkalmazva (12 óránként) 1 mg/ttkg enoxaparin – szubkután inj.-ban. 10 napnál hosszabb ideig nem szabad alkalmazni. Az oralis antikoagulans kezelést – hacsak nem kontraindikált – a lehetô legkorábban meg kell kezdeni. Az enoxaparin kezelést addig kell folytatni, míg a terápiás antikoagulans hatás kialakul (Nemzetközi Normalizációs Arány /INR/ 2-3). Instabil angina és non-Q myocardialis infarktus kezelésére: Szubkután injekció formájában – naponta 2 alkalommal – 1 mg/ttkg az enoxaparin ajánlott dózisa. Az enoxaparint ebben az esetben kisdózisú per os adott acetilszalicilsavval (naponta 100-325 mg) együtt kell alkalmazni. A kezelést a klinikai állapot stabilizálódásáig, de minimum 2 napig kell folytatni. A kezelés átlagos idôtartama 2-8 nap. ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus (STEMI) kezelésére: Az enoxaparin ajánlott adagja egyszeri intravénás bolus injekció formájában 30 mg, ezzel egyidôben további 1 mg/ttkg szubkután injekció formájában alkalmazott adaggal, melyet 1 mg/ttkg szubkután adagok követnek 12 óránként (az elsô két adag összmennyisége nem haladhatja meg a 100 mg-ot, melyet a további adagok vonatkozásában 1mg/ttkg dózis követ). 75 év feletti betegek kezelése esetén az adagolás módosítása szükséges. Amikor trombolitikummal együtt alkalmazzák (fibrin, vagy nem-fibrin specifikus), az enoxaparint a fibrinolitikus terápia megkezdése elôtti 15. perc és a megkezdés utáni 30. perc közötti intervallumban kell beadni. Valamennyi betegnél, akinél a STEMI indikáció megállapításra került, hacsak nem ellenjavallt, meg kell kezdeni az acetilszalicilsav kezelést és 75-325 mg napi egyszeri adaggal azt fenn is kell tartani.Az enoxaparin kezelés a kórházi elbocsátás idôpontjáig vagy maximum 8 napig ajánlott, amelyik elôbb teljesül. Percutan koronária beavatkozásban részesülô betegek esetén (PCI): Amennyiben az utolsó enoxaparin szubkután injekció beadása a ballon felfújását megelôzô 8 órán belül történt nem szükséges újabb adag alkalmazása. Amennyiben az utolsó enoxaparin szubkután injekció beadása a ballon felfújását megelôzô 8 órán túl történt, ebben az esetben egyszeri 0,3 mg/ttkg enoxaparin alkalmazandó. MELLÉKHATÁSOK: Vérzés. Spinalis/epiduralis anesztézia: Enoxaparin és spinalis/epiduralis anesztézia vagy spinalis punctio egyidejû alkalmazásakor neuraxialis haematoma esetekrôl számoltak be. Trombocitopenia. Helyi reakciók: Fájdalom, haematoma és enyhe lokális irritáció követheti az enoxaparin sc. injektálását. Heparinok és kis molekulatömegû heparinok alkalmazásakor néhány esetben az injekció helyén bôrnecrosisról számoltak be. Ezeket a jelenségeket rendszerint purpura vagy erythemás, fájdalmas, infiltrált plakk elôzi meg. Az enoxaparin kezelést ilyenkor abba kell hagyni. Egyéb: Bár ritkán, de bôr- vagy szisztémás allergiás reakciók elôfordulhatnak. Néhány esetben a kezelés elhagyása válhat szükségessé. A thrombocytaszám és a májenzimek szintjének tünetmentes, reverzibilis emelkedésérôl számoltak be. Nem zárható ki az osteoporosis veszélye több hónapon át tartó kezelés során (pl. hemodialízis), ugyanúgy mint ahogy a nem-frakcionált heparinok esetében. FIGYELMEZTETÉS: A kis molekulatömegû heparinok nem alkalmazhatók kölcsönös helyettesítésre. Ha az anamnesisben heparinkészítmény okozta trombocitopenia nem szerepel a thrombocyta-szám meghatározása szükséges az enoxaparin terápia megkezdése elôtt, majd hetente két alkalommal az elsô hónap során, a második hónaptól a kontrollok gyakorisága csökkenthetô heti 1 alkalomra. Ha az anamnesisben akár frakcionált, akár nem-frakcionált heparinkészítmény okozta trombocitopenia szerepel az enoxaparin kezelést – amennyiben feltétlenül szükséges –, megkülönböztetett óvatossággal, csak kórházban, orvosi felügyelet mellett kell alkalmazni. ADAGOLÁS MÓDOSÍTÁSA: Idôsek:75 évnél idôsebb ST-elevációval járó akut myocardialis infarktusban szenvedô betegek kezelése esetén nem kell a kezdeti intravénás bolus injekciót alkalmazni. A kezelést 12 óránként alkalmazott 0,75 mg/ttkg szubkután adaggal kell kezdeni (az elsô két adag összmennyisége nem haladhatja meg a 75 mg-ot, melyet a további adagok vonatkozásában 0,75 mg/ttkg dózis követ). Az egyéb indikációkban történô alkalmazás esetén idôs betegeknél nem szükséges az adag módosítása, kivéve a vesekárosodásban szenvedô betegeket. Súlyos vesekárosodásban szenvedô betegeknek (kreatinin clearance <30 ml/perc) alkalmazva terápiás és profilaktikus dózisban egyaránt az adag módosítása szükséges. Ilyen betegek kezelése fokozott klinikai és laboratóriumi ellenôrzés mellett, kórházi körülmények között végezhetô. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA: sanofi-aventis Zrt. OGYI-T-szám.: 4097/01, 4097/02, 4098/01, 4098/02, 5533/01-02, 5534/01-02, 5535/01-02, 7798/01. Kérjük, olvassa el a részletes gyógyszer alkalmazási elôírást! 1. www.OEP.hu

sanofi-aventis Zrt. 1045 Budapest, Tó u. 1-5., tel.: (06-1) 505-0050, fax: (06-1) 505-0060. Gyógyszerinformációs szolgálat: (06-1) 505-0055, www.sanofi-aventis.hu


Cexane B5.indd 1

39

3/4/09 5:18:31 PM

Brooker klasszifikációt alkalmaztuk (1). A vizsgált 28 beteg átlagéletkora a revízió során 57 év (28–84), az elvégzett kontrollvizsgálat idején átlag 59 (33–73) év volt. A kontrollált betegeknél az aszeptikus lazulást, a primer műtétet követő átlag 9 (5–15) év múlva diagnosztizáltuk. Összesen 17 esetben találtunk izolált vápa, 6 esetben izolált szár, illetve 5 esetben mindkét komponens lazulását. A kilazult vápák közül a primer műtét során 14 esetben cementezett, 8 esetben cement nélküli rögzítés történt, a lazult szárakat primeren 9 esetben cementezve, 2 esetben cement nélkül ültettük be. Az aszeptikusan lazult vápák revíziója során 19 esetben Duraloc, egy esetben J–Loc (DePuy), egy-egy esetben pedig Plasmacup (Aesculap), illetve Biotech típusú cement nélküli vápa került felhasználásra. Cement nélküli szárrevíziók esetén a felhasznált implantátumok megoszlása a következő volt: 7 esetben AML, 2 esetben Corail (DePuy), illetve egy-egy esetben Bicontact (Aesculap) illetve Protetim. A vápafenék és a szár különböző mértékű csontdefektusainak pótlására allograftos spongiosa plasztikát alkalmaztunk, a vápáknál 18, a száraknál 7 esetben. A vápakomponens primer stabilitásának fokozására 5 betegnél két vagy három csavarral történő kiegészítő rögzítést is végeztünk. Betegeinknél a posztoperatív időszakban heterotop csontképződés elleni gyógyszeres prevenciót nem alkalmaztunk. EREDMÉNYEK A Harris Hip Score összesített átlaga 76 (52–100) pontot mutatott, az izolált vápacserék tekintetében 80, a száraknál 78, a teljes protézis cseréknél 75 pontos átlagértékeket találtunk. A 28 betegből 7-nek kitűnő, 14-nek jó, a fennmaradó 7-nek szerény eredményei lettek. Közülük további revíziót egy sem igényelt, szeptikus szövődményünk nem volt. A Harris Hip Score részletes ismertetését az I. táblázatban foglaltuk össze. A röntgenfelvételeken aszeptikus lazulásra utaló jelet nem találtunk, 10 betegnél azonban a kontrollfelvételeken paraarticularis ossificatio volt látható, ami a revíziót követő közvetlen posztoperatív felvételeken nem volt megfigyelhető. Retrospektív módon elemeztük e tíz beteg-

1. ábra 24 hónapos kontroll röntgenfelvétel Grade 1 stádiumú paraarticularis ossificatióval. 40

2. a ábra Cement nélküli revíziót követő közvetlen posztoperatív röntgenfelvétel.

2. b ábra 17 hónapos kontroll röntgenfelvételen Grade 3 paraarticularis ossificatio.


I. táblázat Utánvizsgált eseteink részletes Harris Hip Score eredményei.

Harris-érték átlaga

Váparevízió

Szárrevízió

Mindkettő

80

78

75

Eredmények megoszlása kitűnő

4

2

1

jó

9

3

2

szerény

4

1

2

Fájdalom mértéke nincs

10

3

4

mérsékelt

5

3

1

közepes fokú

2

-

-

Járástávolság korlátlan

7

3

2

6 háztömb

6

-

-

4

3

3

2

3

2-3 háztömb

Segédeszköz nincs

8

1 bot

9

2

1

2 bot

-

1

-

1 mankó

-

1

-

2 mankó

-

-

1

Lépcsőn járás korlát nélkül

7

3

2

korláttal

9

3

2

1

-

1

nem tud lépcsőn közlekedni

Ülés bármilyen széken

9

4

3

alacsony széken

6

2

3

nem tud széken kényelmesen ülni

2

-

1

Öltözködés könnyen

8

-

-

nehezen tud

7

4

3

nem tud felöltözni egyedül

2

2

2

Tömegközlekedés képes

14

4

2

nem képes

3

2

3

Sántítás nincs

7

3

3

jelentéktelen

4

1

-

mérsékelt

5

2

2

súlyos

1

-

-


41

nél a primer műtét utáni röntgenfelvételt is, ami 6 esetben állt rendelkezésre. Ezek közül egyik betegnél sem lépett fel heterotop csontképződés a primer műtétet követő időszakban. A tíz esetből hétnél csak vápa, kettőnél szár, egynél pedig mindkét komponens revízió történt. Allograftos vápafenék plasztika nyolc esetben, femur allograftos spongiosa plasztika pedig egy esetben történt. Az ossificato mértéke Brooker klasszifikáció szerint Grade 1–3-ig terjedt. A 10 betegből egynek volt Grade 1, háromnak Grade 2, hatnak Grade 3 fokú paraarticularis ossificatiója. A 10 betegnél az átlagos Harris érték 74 (50–97) volt, izolált szárrevíziónál átlag 88, a vápánál átlag 70. A mozgástartomány jelentős beszűkülése mindössze két esetben (Grade 3) volt megfigyelhető (50-es, és 84-es Harris érték). Eseteink szemléltetésére két beteg közvetlen posztoperatív és kontroll röntgenfelvételeit az 1. és 2. ábrák mutatják. MEGBESZÉLÉS A magyar csípő endoprotetikai gyakorlatban is egyre nagyobb szerepet kapnak a hagyományos cementes revíziók mellett a cement nélküli technikák. Ezek a műtétek megfelelő technikai felkészültséget és a nagy csontigény miatt csontbank jelenlétét igénylik. Nemzetközi viszonylatban a cement nélküli revíziós műtétek rövid és hosszú távú eredményei nagy betegpopuláción vizsgálva is kiváló eredményekről tanúskodnak, mind a vápák mind a szárak tekintetében. A cement nélküli vápával végzett revíziókról lényegesen több tudományos közlemény áll rendelkezésre, melyek kiváló eredményekről számolnak be. Cement nélküli váparevízió tekintetében az általunk tapasztalt átlag Harris érték jól összevethető más szerzők eredményeivel. Leopold a revíziós műtétet követően 10.5 évvel 81 pontos átlagos Harris Hip értéket talált és mindössze két esetben észlelt lazulási jeleket röntgenfelvételeken, de további revízióra egy esetben sem volt szükség (8). Mindkét komponens revíziója esetén tapasztalt klinikai eredményeink hasonlóságot mutatnak Mulliken vizsgálatával, aki 4–6 év utánkövetéssel átlag 76 pontos Harris értéket talált (9). Ma már a femoralis komponensek revíziójáról is rendelkezésre állnak mind közép, mind hosszú távú klinikai eredmények. Az általunk észlelt eredmények hasonlóságot mutatnak azokkal az irodalmi adatokkal, melyek szerint a cement nélküli szárcserénél újabb revízióra nem volt szükség (13). A funkcionális eredmények vizsgálatakor nem találtunk szignifikáns eltérést a tekintetben, hogy izolált szár, vápa vagy mindkét komponens együttes aszeptikus lazulása miatt végeztük a műtétet. A paraarticularis ossificatio a totál csípőprotézis műtétek egyik leggyakoribb szövődménye, amely irodalmi adatok szerint akár a 90%-os gyakoriságot is elérheti (15). A hazai ortopéd gyakorlatban Nyíri és munkatársai nagyszámú beteganyagnál 63%-os heterotop ossificatiót találtak, amiből 30% volt Brooker klasszifikáció szerint 3–4 (10). Nemzetközi publikációkban a cement nélküli revíziók esetén kialakuló heterotop ossificatio előfordulási gyakorisága hasonlóságot mutat a különböző publikációkban. Frances és munkatársai 60.5 hónapos utánkövetési idő mellett cement nélküli revíziós protézis szár esetén 13%-os arányról számoltak be (3). Raman és munkatársai 12.6 éves átlagos utánkövetési idő mellett 86 revízióból 12nél (15%) találtak heterotop csontképződést (12). Az általunk tapasztalt gyakoriság és klinikai megfigyelések leginkább Shaffer és munkatársai eredményeivel mutatnak hasonlóságot. Az általuk tapasztalt heterotop csontképződés gyakorisága (42%), amiből 60% Brooker 3 (14). A heterotop csontképződés oka szerteágazó lehet, a leggyakrabban említett okok a következők: különböző ortopédiai protézisbeültetések (csípő, térd, váll, könyök) törések, ízületi dislocatiók, vagy lágyrész traumák (15). Az ismételt beavatkozások, valamint a felhasznált allograft nagy valószínűséggel elősegítheti a kialakulást, ennek bizonyítása még további vizsgálatok tárgyát képezi. Tekintettel arra, hogy klinikai vizsgálatunkat kis betegpopulá42


ción, rövid távú utánkövetéssel végeztük el, az általunk észleltek csak korlátozottan vethetők össze nemzetközi klinikai adatokkal. A vizsgálatunkban tapasztalt gyakoriság ennek ellenére felhívja a figyelmet a prevenció fontosságára. Számos közlemény szerint a közvetlen posztoperatív időszakban adott NSAID, esetleg röntgenbesugárzás csökkenti a heterotop ossificatio előfordulását, különösen a Brooker klasszifi káció szerinti legsúlyosabb formákat (2, 7). Ezzel szemben állnak azok a közlések, melyek szerint totál csípőprotézis beültetést követő indomethacin adása gátolja az osteointegrációt, és korai aszeptikus lazuláshoz vezethet különösen akkor, ha cement nélküli protézis került beültetésre (19). Ez idáig – még nemzetközi szinten is – csak rövid- és középtávú klinikai adatok állnak rendelkezésre a cement nélküli revízió és a paraarticularis ossificatio összefüggései tekintetében. Az általunk tapasztaltak szerint a heterotop csontképződés számottevő, zavaró jelenség lehet a cement nélküli revíziók után, mely azonban a betegek jelentős részénél semmiféle panaszt, mozgástartomány beszűkülést nem okozott. A NSAID-ok preventív célból történő, rutinszerű adását cement nélküli implantátumokkal végzett revíziók esetén továbbra sem tartjuk indokoltnak, speciális esetekben, szoros kontroll mellett azonban megfontolandó ez az intézkedés. Itt elsősorban azokra a betegekre gondolunk, akiknél a primer műtét után is jelentkezett a heterotop csontképződés. A további mérlegeléshez hosszabb távú, nagyobb beteganyagon végzett, prospektív vizsgálatokra feltétlenül szükség lesz ezen a téren. IRODALOM 1.

Brooker A., Bowerman J. W., Robinson R. A., Riley L. H. Jr.: Ectopic ossification after total hip replacement. Incidence and a method of classification. J. Bone Joint Surg. 1973. 55-A: 1629-1632.

2.

Chao S. T., Lee S.-Y., Borden L. S., Joyce M. J., Krebs V. E., Suh J. H.: External beam radiation helps prevent heterotopic bone formation in patients with a history of heterotopic ossification. J. Arthoplasty, 2006. 21: 731736.

3.

Frances A., Moro E., Cebrian J–L., Marco F., Garcia-Lopez A., Serfaty D., Lopez-Durán L.: Reconstruction of bone defects with impacted allograft in femoral stem revision surgery. Int. Orthop. 2007. 31: 457-464.

4.

Geerdink C. H., Schaafsma J., Meyers W. G., Grimm B., Tonio A. J.: Cementless hemispheric hydroxyapatitecoated sockets for acetabular revision. J. Arthroplasty 2007. 3: 369-376.

5.

Harris W.H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1969. 51-A: 737-755.

6.

Horváth G., Than P., Bellyei Á.: Cement nélküli implantátummal végzett vápacserék rövidtávú eredményei klinikánkon. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48: 212-216.

7.

Kjaersgaard-Andersen P., Ritter M. A.: Short-term treatment with nonsteroidal antiinflammatory medications to prevent heterotopic bone formation after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1992. 279: 157-162.

8.

Leopold Rosenberg A. G., Bhatt R. D., Sheinkop M. B., Quigley L. R., Galante J. O.: Cementless acetabular revision. Clin. Orthop. 1999. 369: 179-186.

9.

Mulliken B. D., Rorabeck C. H., Bourne R. B.: Uncemented revision total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1996. 325: 156-162.

10. Nyíri P., Antal I., Fazekas Á., Kolonics G., Szendrői M.: Heterotop ossificatio kockázati tényezői és megelőzése csípőízületi arthroplasticában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1997. 40: 45-53. 11. Palm L., Jacobson S. A., Kvist J., Lindholm A., Ojersjö A., Ivarsson I.: Acetabular revision with extensive allograft impaction and uncemented hydroyapatite-coated implants. Results after 9 (7-11) years follow-up. J. Arthroplasty, 2007. 8: 1083-1091. 12. Raman R., Kamath R. P., Parikh A., Angus P. D.: Revision of cemented hip arthroplasty using a hydroxyapatite-ceramic-coated femoral component. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-B: 1061-1067. 13. Reikeras O., Gunderson R. G.: Excellent results with femoral revision surgery using an extensively hydroxyapatite-coated stem: 59 patients followed for 10-16 years. Acta Orthop. Scand. 2006. 77: 98-103. Magyar Traumatológia y Ortopédia y Kézsebészet y Plasztikai Sebészet y 2009. 52. 1.

43

14. Shaffer B.: A critical review: Heterotopic ossification in total hip replacement. Bull. Hosp. Jt. Dis. Orthop. Inst. 1989. 49: 55-74. 15. Shehab D., Elgazzar H. A., Collier D. B.: Heterotopic ossification. J. Nuclear Medicine, 2002. 3: 346-353. 16. Thomasson E., Guingand O., Terracher R., Mazel C.: Perioperative complications in revision hip surgery. Orthop. Traumatol. Rehabil. 2001. 1: 38-40. 17. Tóth K., Gréczy I.: Csípőizületi vápa revíziója press-fit protézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 349-354. 18. Unger A. S., Lewis R. J., Gruen T.: Evaluation of a porous tantalum uncemented acetabular cup in revision total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 2005. 20: 1002-1009. 19. Wurnig C., Schwameis E., Bitzan P., Kainberger F.: Six-year results of a cementless stem profilaxis against heterotopic bone. Clin. Orthop. 1999. 361: 150-158.

Dr. Szuper Kinga PTE ÁOK, Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság útja 13.

Pályázat A Balesetet Szenvedő Emberért Alapítvány Kuratóriuma pályázatot hirdet: 10. Európai Traumatológus Kongresszusra Antalya, (Törökország) 2009. május 13–17. Európai Kézsebészeti Társaságok Szövetsége (FESSH) XIV. Kongresszusára Poznan, (Lengyelország) 2009. június 3–6. Magyar Kézsebész Társaság Kongresszusára Győr, 2009. október 8–10. Pályázati díj: A pályázott Kongresszus regisztrációs költsége Pályázati feltétel: Előadás és/vagy poszter első szerzője A pályázat tartalmazza: A pályázó rövid szakmai önéletrajzát, a benyújtott absztrakt és a visszaigazolás másolatát. A pályázat benyújtási határideje és címe: 2009. április 30. Cím: Balesetet Szenvedő Emberért Alapítvány Prof. Dr. Renner Antal, 1081 Budapest, Fiumei út 17. A benyújtott pályázatokat az Alapítvány Kuratóriuma értékeli. Dr. Rácz Sándor, a Kuratórium elnöke 44


Cement nélküli implantátummal végzett csípőrevíziók eredményei különös tekintettel a heterotop csontképződésre

Recommend Documents