Casus 19L Fase A Titel Rode urine
Onderwerp Hematurie veroorzaakt door een blaastumor
Inhoudsdeskundige Drs. H.W. Elzevier
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen
Opleidingsniveau studenten Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok nier en bekken, dat in het derde jaar gegeven wordt.
Literatuur Multimedia materiaal Ziektebeloop Introductie U bent huisarts. De heer van Haren, 63 jaar, bezoekt uw spreekuur met plotselinge klachten van macroscopische hematurie. 4 weken geleden heeft hij een brommerongeluk gehad, waarbij hij zijn linkeronderbeen heeft gebroken. Operatief is er een pen in het onderbeen geplaatst, waarvoor de patiënt één week in het ziekenhuis opgenomen is geweest. De chirurg heeft de patiënt postoperatief Marcoumar voorgeschreven. Het is de bedoeling dat de patiënt de antistolling nog 3 maanden blijft gebruiken. Sinds het brommerongeluk heeft de patiënt enige last van pijn in de rechter flank.
Anamnese Reden komst Van het ene op het andere moment plas ik bloed. Ik ben me rot geschrokken dokter. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3 Begin, verloop, eerder optreden hematurie Het bloed plassen is eergisteren begonnen. Sindsdien is de urine voortdurend rood. Ik heb nooit eerder bloed in mijn urine gehad. Commentaar: : Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover mogelijk naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en).
Score: 3 Omschrijving hematurie(totaal/initieel/terminaal) Tijdens het urineren is de urine van het begin tot het eind helderrood van kleur. Commentaar: Bij hematurie is het van belang te weten wanneer tijdens de mictie hematurie optreedt. Dit kan namelijk iets zeggen over de oorsprong van het bloed. Bij totale hematurie (bloed in urine gedurende gehele mictie) moet gedacht worden aan een afwijking in de blaas, ureter of nier. Initiële hematurie (bloed in urine aan het begin van de mictie) kan duiden op een oorzaak in de urethra. Bij hematurie in de middenfase kan er sprake zijn van een vergrote prostaat. Bij terminale hematurie (bloed in urine aan het eind van de mictie) moet men meer denken aan een een afwijking in de blaasbodem, blaashals of de prostaat. Score: 2 Ernst hematurie Ik vind zelf dat er veel bloed in de urine zit. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 2 Hematurie begeleidende factoren Af en toe bevinden zich stolseltjes in de urine. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 1 Hematurie factoren van invloed Ik heb niet bemerkt dat bepaalde activiteiten invloed op het bloedplassen hebben. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag voor zover mogelijk naar locatie, kwaliteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 1 Urine De urine is helderrood van kleur. De urine ruikt niet abnormaal. Na stoppen Marcomar: De urine is nog wel wat rood van het bloed, maar niet in die mate als eerst. Commentaar: Bij infectie van de urinewegen kan de urine troebel zijn en stinken. Bij icterus kan de urine donker van kleur zijn. Bij bloed in de urine spreekt men van hematurie. Er kan sprake zijn van macroscopische hematurie, waarbij de urine helderrood is door het bloed. Bij microscopische hematurie is de urine niet verkleurd door de het bloed. Het bloed in de urine kan dan aangetoond worden d.m.v. lab of dipstick. Score: 3 Frequentie mictie overdag Sinds ik bloed plas moet ik overdag wel zo'n 10 tot 12 keer naar de wc. Erg lastig af en toe. Voordat ik bloed plaste moest ik overdag zo'n 4 tot 5 keer naar de wc. Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen, aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie, nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen de de frequentie van de mictie doen toenemen. Score: 2
Frequentie mictie 's nachts Sinds ik bloed plas moet ik 's nachts meestal zo'n 2 à 3 keer naar de wc. Voor het bloedplassen hoefde ik 's nachts vrijwel nooit naar de wc. Commentaar: Frequente nachtelijke mictie kan voorkomen bij decompensatio cordis, diabetes of een vergrote prostaat. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen de de frequentie van de nachtelijke mictie doen toenemen. Score: 2 Aandrang mictie Sinds de hematurie is de aandrang ofwel urge is toegenomen. Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen, aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie, nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Ook bloedstolseltjes in de urine kunnen de aandrang doen toenemen. Score: 2 Pijn bij urineren De patiënt ervaart geen branderige pijn bij het urineren. Het uitplassen van een stolseltje kan met enige pijn gepaard gaan. Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen, aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie, nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Urineweginfectie zorgen vaak voor een branderige pijn tijdens het urineren. Score: 2 Incontinentie mictie Ik heb geen last van incontinentie. Commentaar: Incontinentie mictie is een probleem, dat meestal bij vrouwen voorkomt. Men maakt dan onderscheid tussen urge- en stress-incontinentie. Bij urge-incontinentie treed er bij het gevoel van aandrang meteen onwillekeurig urineverlies op. Bij stress-incontinentie treed er onwillekeurig urineverlies op bij drukverhogende momenten. Als er bij mannen sprake is van incontinentie mictie wordt dit in het algemeen veroorzaakt door overloopblaas als gevolg van ernstige BPH (Benigne Prostaat Hyperplasie) klachten. Score: 2 Urinestraal Soms heb ik wat moeite met het plassen. De straal is wat zwak. Als ik dan een stolseltje uitplas is de straal daarna weer normaal. Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen, aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie, nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Score: 2 Nadruppelen De patiënt heeft geen last van nadruppelen na het urineren. Commentaar: Vraag bij mictie naar frequentie, straal, pijnklachten, startproblemen, nadruppelen, aandrang, incontinentie. Bij een vergrote prostaat kan er sprake zijn van pollakisurie, nycturie, nadruppelen, verhoogde aandrang, zwakke urinestraal. Score: 2 Aanvang mictieklachten De patiënt geeft aan dat de mictieklachten, zoals pollakisurie, nycturie en toegenomen aandrang, ongeveer tegelijkertijd met de hematurie zijn begonnen. Commentaar: De aanvang van de mictieklachten kan iets zeggen over de oorzaak van de mictieklachten. Score: 1
Ziekten aan urinewegen De patiënt is niet bekend met ziekten aan de urinewegen. Commentaar: Frequente urineweginfecties kunnen duiden op een anatomische afwijkingen aan de urinewegen. Score: 1 Nierstenen Voor zover ik weet, heb ik geen last van nierstenen. Commentaar: Koliekpijn of uitgeplaste steentjes of gruis wijzen op nierstenen. Omdat er een herhalingskans bestaat is navraag naar in het verleden doorgemaakte nierstenen belangrijk. Score: 1 Prostaataandoeningen Voor zover ik weet heb ik geen prostaatproblemen. Commentaar: Hypertrofie van de prostaat komt veel voor op oudere leeftijd. Er ontstaan klachten van een slappe straal, startproblemen of nadruppelen. Lichamelijk onderzoek van de prostaat middels rectaal toucher moet maligne aandoeningen van de prostaat uitsluiten. Score: 1 Moeheid Patiënt heeft geen moeheidklachten. Commentaar: Dit is een heel aspecifiek symptoom en duidt meestal op een algeheel geestelijk of lichamelijk onwel bevinden. Commentaar: Score: 0 Gewicht Het gewicht is de laatste maanden constant geweest. Het exacte gewicht zou de patiënt niet weten. Daarvoor moet uw patiënt even op de weegschaal gaan staan. Commentaar: Het gewicht is belangrijk indien er sprake is van een over of onder gewicht. Maar het is ook belangrijk te vragen naar gewichtsveranderingen. Score: 0 Medicatie Na de operatie heeft de chirurg Marcoumar voorgeschreven. Ik moet elke dag 2 pilletjes van 3 mg slikken. Verder gebruik ik als ik hoofdpijn heb af en toe een aspirine. Commentaar: Natuurlijk is het verstandig te weten welke medicijnen uw patiënt eventueel gebruikt. Niet alleen kan u op deze manier op het spoor komen van andere ziekten die de patiënt u niet spontaan vertelt heeft, maar het is ook belangrijk voor de toekomstige therapie keuze. Vraag niet alleen naar de medicatie die op de verwijsbrief staat. Vaak weten specialisten niet van elkaar wat ze de patiënt voorschrijven. Score: 2 Intoxicaties Patient drinkt in het weekend meestal een paar biertjes. Daarnaast is hij een stevig roker. Hij rookt al sinds zijn achtiende. Commentaar: Voor een aantal ziekten is het van belang te weten of uw patiënt bepaalde stoffen gebruikt. Roken en alcohol gebruik geven een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen. Bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken. Minder bekend is het verband tussen roken en urotheelcelcarcinoom. Let op dat uw patiënt niet altijd eerlijk is over het sigaret en/of drank gebruik. Uw patiënt kan ook beroepsmatig aan bepaalde toxische stoffen worden blootgesteld. Score: 2
Voorgeschiedenis Patiënt is nooit eerder ernstig ziek geweest. Heeft al jaren elke winter last van bronchitis. 4 weken geleden heeft de patiënt een brommerongeluk gehad waarbij hij zijn linker onderbeen heeft gebroken. Operatief is er een pen geplaatst. Patiënt heeft hiervoor een week in het ziekenhuis gelegen. Commentaar: Natuurlijk moet u weten welke klachten en diagnoses in het verleden aan de orde zijn geweest. Score: 2 Ziektes in de familie Moeder van de patiënt had last van nierstenen en is overleden aan een hartinfarct. Vader van de patiënt is altijd gezond geweest. Is vorig jaar door ouderdom overleden. Een broer van de patiënt heeft prostaatkanker. De twee zussen van de patiënt zijn gezond. Verder komen er in de familie geen ziektes voor. Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Sommige aandoeningen hebben namelijk een erfelijk karakter. Score: 2 Sociale omstandigheden Op het werk zijn er geen problemen. Patiënt gaat nog steeds met plezier naar zijn werk. Ook thuis gaat alles goed. Af en toe zijn er de gebruikelijke kleine irritaties. Patiënt heeft twee volwassen zoons, beiden zijn getrouwd. Een maand geleden is zijn eerste kleindochter geboren. Commentaar: Problemen in de sociale omstandigheden kunnen tot ziekte lijden of een voorspoedig herstel van een ziekte beïnvloeden. Score: 1 Beroep/hobbies Patiënt heeft al vijfendertig jaar een viskraam op de markt. De kraam loopt goed. Zijn oudste zoon neemt de kraam volgend jaar over. Veel tijd voor hobbies heeft de patiënt niet. Regelmatig gaat hij met zijn vrienden klaverjassen. Commentaar: Niet zozeer van belang voor de diagnose, echter des te meer voor de te geven behandelingsadviezen, bijvoorbeeld met het oog op een eventuele gehele of gedeeltelijke werkhervatting. Score: 1 Pijn in de buik Uw patiënt heeft geen last van buikpijnklachten. Commentaar: Vele mogelijke oorzaken zoals organische afwijkingen van maag of darm, maar ook psychogene oorzaken. Score: 0 Bloedingsneigingen Ik heb geen last van bloedingen elders. Commentaar: Ga bij hematurie na of er sprake is van een hemorragische diathese. Score: 1
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een enigzins gezette man. Bleek gelaat. Maakt geen zieke indruk. Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 1
Inspectie uitwendige genitalia Testis beiderzijds aanwezig, normale grootte en consistentie, geen zwelling of verkleuring. Commentaar: Kijk naar tekenen van ontsteking, tumoren, hydrocele, etc. Score: 2 Slagpijn nierloge Enige slagpijn ter plaatse van de rechter flank. Hier bevindt zich ook nog oud hematoom van de val. Commentaar: Slagpijn treedt op bij pyelitis en pyelonefritis en meestal ook tijdens een niersteenkoliek. Score: 3 Prostaat onderzoek De prostaat is vergroot. Vast elastische prostaat. Enige assymmetrie: li > re. Commentaar: Het onderzoek geschiedt via rectaal toucher. Een benigne vergrote prostaat (hypertrofie) heeft een normale consistentie, maar een toegenoemen volume. Verhardingen of onregelmatigheden in de prostaat kunnen wijzen op een maligniteit. Score: 4 Inspectie abdomen Geen littekens. Symmetrisch ademhalingspatroon. Geen aanwijzingen voor liesbreuken, ook niet na persen. Buik is niet opgezet. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Score: 2 Percussie boven in abdomen Wisselende tympanie. Normale leverdemping. Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen. Score: 2 Percussie onder in abdomen Wisselende tympanie, normale blaasdemping. Percussie is niet pijnlijk. Commentaar: Laat bij demping in de blaasstreek patiënt eerst uitplassen om demping door een volle blaas van andere oorzaken te kunnen onderscheiden. Score: 2 Palpatie boven in abdomen Soepel. Bovenbuik niet drukpijnlijk. Lever 1 vinger palpabel met een scherpe gladde rand. Milt niet palpabel. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2 Palpatie onder in abdomen Geen abnormale zwellingen in de liesstreek palpabel, ook niet bij persen. Niet drukpijnlijk, geen loslaatpijn.
Soepele onderbuik. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2 Rectaal toucher Goede sfincterspanning. Ampul gevuld met zachte faeces, bruine faeces aan de handschoen, bloed of slijm afwezig. Rectaal toucher is niet pijnlijk. Wordt door de patiënt als onprettig ervaren. Commentaar: Geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de aanwezigheid van eventuele inwendige (gethromboseerde) haemorrhoiden, poliepen en carcinomen. Score: 2 Inspectie huid Een atheroomcyste op de rug, maar die zit er al jaren. Normale hydratie toestand. Geen hematomen. Commentaar: Kijk naar huidskleur, zweten, mate van beharing, littekens, pigmentaties, tumoren etc. Let bij verdenking op stollingsproblemen ook op hematomen en petechiën. Score: 1
Aanvullend onderzoek Labwaarden Hb: 7.6 mmol/l (normaalwaarde: mannen: 8,5 - 11,0; vrouwen: 7,5 - 10,0 mmol/l) Score: 1 BSE: 17 mm (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40 mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm) Score: 1 INR: 7 (normaalwaarde zonder anticoagulantiagebruik: 1.0) Commentaar De protrombinetijd (PT) waarden worden uitgedrukt in INR (International Normalized Ratio), waardoor een vergelijking van het antistollingsniveau tussen de verschillende laboratoria mogelijk is. INR is de verhouding van de PT van de patiënt en een standaard PT, gemeten met gelijke tromboplastinepreparaten. Het streefniveau is afhankelijk van de indicatie. Bij preventie van diep veneuze thrombose en longembolie bijvoorbeeld is de streefwaarde 3.0 (2.5-4.0). Mogelijke toepassingen: Differentiële diagnostiek van een bloedingsneiging Controle op heparinisatie Diagnostiek bij intravasale stolling en/of fibrinolyse Effect van trombolytische therapie Differentiatie aanwezigheid heparine, FDP of afwijkend fibrinogeen. Score: 2 −
−
−
−
−
Bloedingstijd 6 minuten (normaalwaarde: <4 minuten) Score: 1 Plasma PSA (Prostaatspecifiek antigeen)
4 µg/l (Normaalwaarde: kleiner dan 4 µg/l) Commentaar: PSA staat voor prostaatspecifiek antigeen. De PSA-bepaling wordt toegepast bij bij detectie en follow-up van prostaatcarcinoom. PSA is een glycoproteïne dat voorkomt in de epitheelcellen van prostaatductus en in zeer hoge concentraties in de zaadvloeistof. Sterke PSA-verhogingen in het bloed komen feitelijk alleen voor bij carcinomen van de prostaat. Bij PSA waarden beneden de 2 mg/l is de kans op een prostaatcarcinoom circa 1%. Bij hogere PSA waarden neemt de kans op de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom toe. 15 % kans tussen de 2 en 4 mg/l, 25 % kans tussen 4 en 10 mg/l en > 50 % boven de 10 mg/l. Hierbij moet wel de kanttekening geplaatst worden, dat bij de hiervoor genoemde waarden de leeftijd buiten beschouwing is gelaten. Door het veelvuldig voorkomen van prostaathyperplasie bij mannen ouder dan 50 jaar, is het voor deze groep moeilijk een referentiegrens vast te stellen. Daarnaast bestaan er nog raciale verschillen. Meestal beschouwd men groter dan 4 µg/l als verhoogd. De range 4 - 10 µg/l kan echter als ‘grijs gebied’ worden beschouwd. Score: 2 Dipstick urine + Urine Sediment Urine Dipstick -erythrocyten: positief -overige teststroken: negatief Urine Sediment: -erythrocyten: pos. Commentaar: Urine kan door middel van teststroken op een dipstick kwalitatief getest worden op o.a. leukocyten, erytrocyten, eiwit, nitriet, glucose, ketonen en pH. Een positieve uitslag voor erythrocyten hoeft nog niet te betekenen dat er erythrocyten in de urine zitten. Ook hemoglobine en myoglobine geven een positieve uitslag.
In het sediment kunnen vele vormelementen, zoals micro-organismen en stofwisselingsproducten, waargenomen worden. Door middel van sediment kan aangetoond worden of een positieve uitslag van de dipstick voor ery's werkelijk door erythrocyten wordt veroorzaakt. Score: 0 Kweek urine Geen micro-organismen gekweekt. Commentaar: Bij verdenking op infecties aan de urinewegen is het zinvol een urine kweek in te zetten. Bij het opvangen van de urine moet besmetting van de urine met urethrale en vaginale flora zoveel mogelijk vermeden worden. Besmetting kan o.a. voorkomen worden door voor het opvangen van de urine het peri-urethrale gebied te reinigen en slechts de midstream urine op te vangen. Score:1 Temperatuur oksel Tussen de 36 °C en 37 °C. Score: 1 Opmerking: als de temperatuur oksel is gemeten, wordt de score van temperatuur rectaal op 0 gezet. Temperatuur rectaal Tussen de 36.8 °C en 37.5 °C Score:1 Opmerking: Als de temperatuur rectaal is gemeten, wordt de score van temperatuur oksel op 0 gezet. Pols frequentie Tussen de 70 en 90. Score: 0
Echo nieren Geen nierstenen. Geen afwijkingen van het pyelum. De blaas is leeg. Commentaar: De vorm, grootte en positie van een nier zijn met een echo nauwkeurig te bepalen. Op indicatie wordt tevens de blaas onderzocht. Een echo van de nieren kan onder andere worden toegepast bij erfelijke afwijkingen bepaling niergrootte stenen hydronefrose tumor cyste bloeding, ruptuur na trauma bepaling blaasresidu na de mictie, enz. Score: 5 −
−
−
−
−
−
−
−
Cystoscopie met biopten De patiënt neemt plaats op een cystoscopietafel en legt de benen in de beenhouders. De genitalia worden gedesinfecteerd. In de urethra wordt een glijmiddel met anesthetische werking gespoten. Onder zicht wordt er in de urethra een cystocoop ingebracht, waarmee de urethra en de blaas onderzocht worden. In de blaas is een afwijking te vinden, welke verdacht is voor een maligniteit. Er worden enkele biopten uit het verdachte gebied genomen en opgezonden voor PAonderzoek. Uitslag PA-onderzoek: pTaGI urotheelcelcarcinoom. (Achter de T wordt de Tumor categorie en achter de G de Graad categorie weergegeven: – Ta = tumor tot aan de lamina propria, dus alleen het slijmvlies – GI betekent dat de cellen goed zijn gedifferentieerd; ze lijken veel op het oorspronkelijk overgangsepitheel en zijn dus minder kwaadaardig.) Commentaar: Met een cystoscopie kunnen anatomische afwijkingen aan blaas of urethra worden opgespoord bij patiënten met mictiestoornissen of urine-afwijkingen. Het onderzoek verloopt als volgt: De patiënt neemt plaats op een cystoscopietafel en legt de benen in de beenhouders. De genitalia worden gedesinfecteerd. In de urethra wordt een glijmiddel met anesthetische werking gespoten. Onder zicht wordt er in de urethra een cystocoop ingebracht, waarmee de urethra en de blaas onderzocht kunnen worden. Tijdens de scopie kunnen er biopten genomen worden. Een cystoscopie wordt in de volgende situaties toegepast. – mictiestoornissen en incontinentie – bij de vrouw: differentiatie van urge- en stress incontinentie – bij de man: differentiatie van bemoeilijkte mictie door strictuur of prostaatobstructie – hematurie – leucocyturie – retentie Score:7 IVP (intraveneus pyelogram) Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Nierbekkens vullen normaal. Normaal van grootte en vorm. Commentaar: Bij hematurie wordt er in eerste instantie een echo van de blaas en nieren gemaakt om de oorzaak van de hematurie te onderzoeken. Als de echo niets oplevert, wordt er een cystoscopie verricht. Als dit onderzoek tevens niet conclusief is, probeert men via een IVP afwijkingen op te sporen. Score:-5 X-Buik overzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting.
Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Geen nierstenen. Commentaar: Bij hematurie wordt X-Buik slechts toegepast bij verdenking op stenen. Score: -3 X-Bekken AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Met name geen aanwijzingen voor fracturen. Commentaar: Bij hematurie zal dit onderzoek u weinig aanwijzingen voor de oorzaak van de hematurie verschaffen. Score: -5 Transrectale echo prostaat met biopten De patiënt neemt met ontkleed onderlichaam plaats op de onderzoekstafel en legt zijn benen in de beensteunen. De uroloog brengt de echoprobe, een dun buisje, in de anus in. Uit het onderzoek blijkt dat de prostaat vergroot is. Er is sprake van asymmetrie: Li > Re. Er zijn geen aanwijzingen voor tumoren. PA-uitslag van de biopten: er zijn geen maligne cellen aangetroffen. Commentaar: Een transrectale echo van de prostaat wordt gebruikt om informatie over het inwendige en het kapsel van de prostaat te verkrijgen. Ook kan eventuele stuwing van de zaadblaasjes, die in de prostaat uitmonden en vlak onder de blaas liggen, worden geconstateerd. Tijdens het onderzoek wordt er een buisje, de echotransducer, ter de dikte van een vinger in de anus gebracht. De rond de transducer aanwezige ballon wordt met water gevuld om een goed contact met de rectumwand te krijgen. Als er een verdenking op een prostaatcarcinoom bestaat, verdachte plek op de echo al dan niet gecombineerd met een verhoogd PSA, zullen er via het buisje dat in de anus is ingebracht enkele biopten van de prostaat genomen worden. Uit het PA onderzoek zal blijken of er sprake is van een prostaatcarcinoom. Score: 0
Therapie Transurethrale resectie blaastumor (TURB) De patiënt wordt onder algehele narcose gebracht. De patiënt ligt op zijn rug met zijn benen in beensteunen. In de plasbuis wordt een hol instrument tot in de blaas ingebracht. Dit instrument wordt gebruikt om de blaas te bekijken en via deze holle buis wordt instrumentarium, waarmee geopereerd wordt, ingebracht. De tumor wordt verwijderd met een stalen lisje, waardoor een elektrische stroom wordt geleid. Met dit lisje wordt de tumor laag voor laag weggeschraapt tot in het gezonde weefsel. Regelmatig wordt de blaas tijdens de behandeling gespoeld om het losgeraakte tumorweefsel te verwijderen. Kleine bloedingen worden gestelpt door ze dicht te schroeien met het stalen lisje. Na de operatie wordt de blaas nogmaals goed gespoeld en wordt een katheter in de blaas achtergelaten om te zorgen voor een goede urineafvoer en om de blaas te kunnen spoelen als dit nodig is. Na twee dagen is de urine niet bloederig meer en wordt het katheter verwijderd. De patiënt kan weer normaal plassen en wordt uit het ziekenhuis ontslagen. Tijdens de operatie worden er biopten van het tumorweefsel genomen, die worden ingestuurd voor nadere onderzoek naar de T(umor) categorie en G(raad) categorie. Het blijkt dat hier sprake is van een oppervlakkige tumor. De uitslag van de PA luidt: pTaGI. Ta staat voor tumor tot aan de lamina propria, dus alleen het slijmvlies is aangedaan. GI staat voor graad I en houdt in dat de tumorcellen goed gedifferentieerd zijn. Goed gedifferentieerd betekent, dat tumorcellen nog op het oorspronkelijke overgangscel-epitheel lijken en dus minder kwaadaardig zijn. Commentaar: Als uit de biopten, die tijdens de cystoscopie zijn genomen, blijkt dat er sprake is van een blaastumor wordt er een in eerste instantie een transurethrale resectie van de blaas toepast. De operatie vindt onder lokale of algehele narcose plaats. De patiënt ligt op zijn rug met
zijn benen in beensteunen. In de plasbuis wordt een holinstrument tot in de blaas ingebracht. Dit instrument wordt gebruikt om de blaas te bekijken en via deze holle buis wordt instrumentarium, waarmee geopereerd wordt, ingebracht. De tumor wordt verwijderd met een stalen lisje, waardoor een elektrische stroom wordt geleid. Met dit lisje wordt de tumor laag voor laag weggeschraapt tot in het gezonde weefsel. Regelmatig wordt de blaas tijdens de behandeling gespoeld om het losgeraakte tumorweefsel te verwijderen. Kleine bloedingen worden gestelpt door ze dicht te schroeien met het stalen lisje. Na de operatie wordt de blaas nogmaals goed gespoeld en wordt een katheter in de blaas achtergelaten om te zorgen voor een goede urineafvoer en om de blaas te kunnen spoelen als dit nodig is. Als de patiënt weer normaal kan plassen, meestal zo'n één à twee dagen na de operatie, kan hij het ziekenhuis weer verlaten. Een patholoog bepaald aan de hand van de biopten, die tijdens de operatie zijn genomen, de categorie (is het tumorweefsel ingegroeid in het spierweefsel of in andere organen) en graad (zijn de cellen van de tumor goed, matig of slecht gedifferentieerd). Of een nabehandeling in de vorm van blaasspoeling Mitomycine-C of BCG (tuberculose bacillen), cystectomie met medeneming van naburige organen en/of chemotherapie nodig is/zijn, hangt af van de categorie en graad van de tumor. Score: 15 Chemotherapie Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de therapie, waarmee de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden. De chemotherapie wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier." Score: -10 Blaasspoelen met Mitomycine-C of BCG (tuberculose bacillen!) Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de therapie, waarmee de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden. De blaasspoeling wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier." Score: -10 Cystectomie Als de patiënt met chemotherapie wordt behandeld verschijnt de volgende tekst "Dit is niet de therapie, waarmee u de aandoening van uw patiënt in eerste instantie behandeld moet worden. De cystectomie wordt geannuleerd. Behandel uw patiënt op een andere manier." Score: -10
Einde casus De casus eindigt als er bij de patiënt een transurethrale resectie van de blaas wordt toegepast.
Nabespreking Bij de heer van Haren was er sprake van een oppervlakkig groeiend carcinoom. Dit type carcinoom kan goed behandeld worden, maar heeft sterk de neiging tot recidiveren (70%). De 5jaars overleving bij oppervlakkig groeiende blaastumoren, goed en matig gedifferentieerd, is 90%. Na de transurethale resectie wordt de patiënt gedurende de eerste twee jaar om de 3 maanden cystoscopisch onderzocht. Na twee jaar wordt de frequentie van deze onderzoeken teruggebracht tot eens in de vier maanden.
Klinisch Redeneren
Technische opbouw casus Alle anamnesevragen en onderzoeken die relevant zijn, zijn aan de parameter mate van hematurie gekoppeld. Deze parameter wordt bij de start van de casus op een waarde tussen de 20 en 40 gezet met de operatie 'Maak ziek'.
