Care at home. Raadgever. Dwarslaesieverlamming & Urologie

Care at home

Raadgever

Dwarslaesieverlamming & Urologie

2 INHOUD

INHOUDSOPGAVE Voorwoord .................................................... 3 Principes........................................................ 4 Doelen van de urologische voorziening........ 6 Neuro-urologische diagnose onderzoeksprocedure.................... 6 Beeldgevende onderzoek

7

Functiediagnose 8 Laboratoriumonderzoeken 9 Nierfunctieonderzoeken 9

Behandeling van de blaasfunctiestoring ..... 10 Vermindering van de druk in de urineblaas

11

Lediging van de urineblaas

12

Urineweginfecties........................................ 16 Klinische tekenen

16

Alternatieven voor intermitterende katheterisatie.................... 19 Incontinentie................................................ 22 Nieuwe trends bij de behandeling van storing van de blaasfunctie................... 23 Sexualiteit bij een dwarslaesie.................... 24 Mictieverloop............................................... 27 Homecare urologieproducten...................... 28

VOORWOORD 3

VOORWOORD Vrijwel alle mensen met een ruggenmergletsel lijden aan een blaasfunctiestoornis. Per geval kan dit leiden tot een ernstige bedreigingvan de nierfunctie en/of de kwaliteit van het leven ernstig beperken. Functiestoringen van de nieren zijn bijvoorbeeld lange tijd de meest voorkomende doodsoorzaak bij dwarslaesie gebleken. De laatste 30 jaar kon het gevaar van een nierfunctiebeschadiging door vooruitgang bij neurologische diagnose en therapie zodanig worden verminderd dat het merendeel van de mensen met een dwarlaesie tegenwoordig een nagenoeg normale levensverwachting heeft.

Desalniettemin hebben de betrokkenen hun leven lang last van urologische problemen. Na afloop van de eerste revalidatieperiode zijn problemen met de blaasfunctie de meest voorkomende oorzaak voor iemand met een dwarslaesie om een arts op te zoeken. Om die reden zijn zowel begrip van de principes van de blaasfunctiestoring als kennis van de mogelijkheden en onmogelijkheden van urologische zorg bijzonder belangrijk. De behandelende consulent moet de meest voorkomende problemen bij de aanpak van de blaasfunctiestoring bepreekbaar maken en basisinformatie verstrekken om in samenspraak met de behandelende uroloog gezamenlijk te komen tot een persoonlijke aanpak van de blaasfunctiestoring met zo goed mogelijk behoud van de levenskwaliteit. Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Chefarts Neuro-Urologie Paraplegiker Zentrum, Nottwil, Zwitserland

4 BASISPRINCIPES

BASISPRINCIPES Ons urinewegstelsel wordt onderverdeeld in een bovenste en een onderste gedeelte. Het bovenste urinewegstelsel bestaat uit de nieren en de urineleider (ureter); de urineblaas (detrusor), de sluitspier (sfinkter), de urinebuis (urethra); en bij de man, de prostaat, behoren tot het onderste urinewegstelsel. De nieren produceren de urine die via de urineleider wordt getransporteerd tot in de urineblaas. Het onderste urinestelsel heeft twee taken: opslag van urine en lediging van de blaas. Om deze taken te kunnen vervullen moeten niet alleen de afzonderlijke organen intact zijn, maar de samenwerking ervan moet worden gecontroleerd en gecoördineerd. Deze functies worden verzorgd door het zenuwstelsel.

URINEWEGSTELSEL BIJ Vrouwen

Het zenuwstelsel ontvangt signalen uit de blaas (bijv. de actuele stand van hoe vol hij is), leidt deze informatie via de zenuwen in het kleine bekken in het ruggenmerg en van hieruit in de hersenstam. Hier wordt de verschillende inkomende informatie omgezet en gecontroleerd en gestuurd door de centrale hersenen. De werkinstructies gaan de omgekeerde weg (hersenstam – ruggenmerg – zenuwen in het kleine bekken) terug naar het onderste urinestelsel en voeren de gewenste acties uit. Daarmee zijn de centra voor de willekeurige controle (de hersenen) en voor de coördinatie van de binnenkomende signalen (hersenstam) gelegen boven het ruggenmerg.

URINEWEGSTELSEL BIJ MANNEN

Nierbekken

Urineleider

Blaas Blaashals Urinebuis Uiteinde urinebuis

Prostaat Buitenste sluitspier Penis

BASISPRINCIPES 5

Gezond verlopende zenuwsignalen in het ruggenmerg

Beschadiging aan het ruggenmerg

Urineblaas

Gezond zenuwstelsel (links) en onderbroken zenuwstelsel (rechts).

Door een beschadiging van het ruggenmerg worden de verbindingen tussen het urinestelsel en de regelcentra in de hersenen geheel of deels onderbroken. In het ruggenmerg bestaan twee reflexcentra, die de urine-impuls weliswaar omschakelen maar niet kunnen coördineren: een bovenste en een onderste centrum. Wanneer de reflexcentra in het ruggenmerg die onder het letsel zijn gelegen de controle overnemen, ontstaat een ongecoördineerde activiteit van blaas en sluitspier. Bij een letsel van het onderste centrum zijn beide organen volledig losgekoppeld van het zenuwstelsel en functioneren ze geheel niet. Bij een letsel boven het onderste centrum vallen de rustgevende impulsen op de spieren van de blaas weg en stuurt het ruggenmerg ongecoördineerde stimulatie-impulsen naar het onderste urinestelsel. De blaas wordt al actief als hij enigszins gevuld is. Vaak wordt tegelijkertijd de sluitspier gespannen. Zo probeert de blaas de urine naar buiten te persen terwijl tegelijkertijd de sluitspier de weg afsluit. Door

de hoge druk, ontstaan gevolgschades. Er ontstaan nierbeschadigingen als de afvoer van urine uit de nieren wordt verhinderd of urine teruggedrukt wordt naar de nieren; bij de blaas komt het door de voortdurende te hoge activiteit tot spierschades. Een mogelijk zichtbaar gevolg is een onwillekeurig urineverlies (incontinentie) omdat op een niet te voorzien moment de druk in de blaas zo hoog wordt, dat de urine ondanks de weerstand van de sluitspier naar buiten wordt gedrukt. Coördinatieverstoringen van het onderste urinestelsel treden bijzonder vaak en extreem sterk specifiek op na een ruggenmergbeschadiging (door letsel bij geboorte = spina bifida of meningo-myelokele). In principe kunnen echter alle verstoringen van het zenuwstelsel (bijv. bij multiple sclerose, diabetes mellitus, na hernia’s enz.) tot blaasfunctiestoringen leiden.

6  DOELEN VAN DE UROLOGISCH ZORG | NEURO-UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK

DOELEN VAN DE UROLOGISCHE ZORG De doelen van elke urologische therapie zijn de bescherming van de nierfunctie en een zo goed mogelijk behoud van de kwaliteit van het leven. Daarbij horen het ledigen van de blaas wanneer je dit wilt en continentie (geen onwillekeurig urineverlies). Ook de behandeling van storingen van de sexuele functies en verstoringen van de vruchtbaarheid vormen onderdeel van urologische zorg.

Urologie is eigenlijk een chirurgisch vak. Bij de behandeling van neurogene blaasfunctiestoringen wordt echter primair geen ziek orgaan geopereerd, maar de gevolgen van een functiestoring van op zich gezonde organen behandeld. Hiervoor is een andere kwalificatie vereist. Urologen, die zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van blaasfunctiestoringen, storingen van de sexuele functies en vruchtbaarheidsstoringen, die zijn opgetreden door beschadiging van het zenuwstelsel worden aangeduid als neuro-urologen.

NEURO-UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK De vorm van de blaasfunctiestoring, die zich bij iemand met een dwarslaesie ontwikkeld is van vele factoren afhankelijk: volledige of onvolledige verlamming, de mate van het letsel, de duur van de beschadiging, andere aandoeningen (bijv. diabetes, letsel in het kleine bekken, schedel-hersentrauma). Uiteraard spelen echter ook factoren mee, die op dit moment nog niet volledig bekend zijn bij ons, en dus kan men op basis van de genoemde factoren niet voorzien welke vorm van blaasfunctiesstoring zich zal ontwikkelen.

Bovendien ondergaan blaasfunctiestoringen een dynamische verandering; na verloop van tijd kan de functiestoring veranderen. Aangezien minder dan eenderde van de persoon een verandering bemerkt door symptomen (bijv. incontinentie, infectie aan de urineweg, spastische symptomen, problemen bij het plassen) zijn regelmatige neuro-urologische controles aan te raden.



In de eerste fase na het letsel moet het eerste onderzoek plaatsvinden na ca. 6 weken een controle na 3 maanden. De verdere afspraken zijn afhankelijk van wat men tegenkomt en van het persoonlijke risicoprofiel. Als regel moet een controle-onderzoek om de een à twee jaar worden uitgevoerd. Bij stabiele situaties kan deze periode worden verlengd. ONDERZOEKSPROCES Een typisch eerste onderzoek omvat een uitgebreid gesprek (anamnese), een lichamelijk onderzoek, een urine-onderzoek, een sonografie van de nieren en de blaas alsook een video-urodynamica. Uit de resultaten van dit basisonderzoek wordt duidelijk of verdere onderzoeken nodig zijn. Ook moet de nierfunctie bepaald worden middels een bloed- en urineonderzoek of een nierfunctieonderzoek (een nuclair-medisch\Clearance onderzoek). Wat betekenen deze vaktermen afzonderlijk? ANAMNESE

NEURO-UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK  7

BEELDVORMENDE ONDERZOEKEN ULTRAGELUID (SONOGRAFIE) Via ultrageluid kan zonder de belasting van straling de toestand en het aanzien van nieren en blaas worden beoordeeld. De techniek kan stenen in de urinewegen, een storing in de afvoer (= een ophoping van urine), littekens in het nierweefsel of niertumoren aanduiden. Bij een volle blaas kunnen stenen of tumoren worden gevonden. Verder is het middels sonografie eenvoudig om snel na lediging achtergebleven urine (resturine) vast te stellen. Door speciale sondes die in het uiteinde van de darm worden ingebracht kunnen bij bijzondere probleemstellingen ook de grootte en het uiterlijk van de prostaat sonografisch worden bepaald. Ultrageluid kan weliswaar het uiterlijk vaststellen maar niet de functie van de nieren. Daarom is naast het ultrageluid ook nog een onderzoek van de nierfunctie vereist (zie volgende pagina).

In een gesprek tussen neuro-urologen en betrokkene wordt precies vastgesteld, met welke techniek en hoe vaak de blaas wordt geledigd en hoe de vulling van de blaas wordt waargenomen, of er problemen met de blaasfunctie zijn opgetreden (bijv. incontinentie, infecties aan de urinewegen, problemen bij het kathetiseren), welke medicijnen zijn ingenomen en hoe tevreden de persoon is met de huidige behandeling.

Omdat veel van de aangestipte punten kunnen veranderen tussen twee controleonderzoeken in, is het bijzonder belangrijk dat dergelijke gesprekken regelmatig plaatsvinden bij elk controleonderzoek. Omdat tussen de controleonderzoeken vaak meerdere maanden of jaren liggen, is het zinvol om in huis een protocol op te stellen over de frequentie van urineweginfecties en eventuele vragen op te schrijven.

Bron afbeelding: SPZ, Nottwill

De uitwerking van de blaasproblemen op de levenskwaliteit kan bijv. met behulp van vragenlijsten worden vastgesteld. Ook de vorm van darmlediging en de sexuele functie alsook een eventueel bestaande kinderwens moet met elkaar worden besproken.

Ultrageluidafbeelding van de urineblaas met resturine.

8  NEURO-UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK

RÖNTGENWEERGAVE VAN DE URINEBUIS MET CONTRASTMIDDEL (URETHROGRAFIE) Door inbrenging van contrastmiddel in de mannelijke urinebuis kunnen vernauwingen, littekens of beschadigingen in de urinebuis worden weergegeven.

Bron afbeelding: SPZ Nottwil, Zwitserl.

Bij vrouwen is dit onderzoek in zeer zelden voorkomende uitzonderingsgevallen vereist. Een allergie tegen contrastmiddel is geen grond om dit onderzoek niet uit te voeren.

Opdat de meting van de druk niet wordt vervalst door drukwisselingen in de buikruimte, meet een zachte katheter tegelijkertijd de druk in het darmuiteinde. Tevens registreren kleefelektroden de spieractiviteit van de sluitspier. Bij moderne röntgenapparatuur is de stralingsbelasting zeer gering. Door de continue meting van de drukverhoudingen in de urineblaas bij vulling en lediging in combinatie met de toetsing op reflux maakt de meting als enige methode een precieze classificering van de blaasfunctiestoring alsook een risico-inschatting voor de nierfunctie mogelijk. De blaasdrukmeting moet niet bij ieder controleonderzoek worden gecombineerd met een röntgenonderzoek. Het onderzoek zonder röntgen wordt aangeduid als urodynamiek of cystomanometrie.

Bron afbeelding: SPZ, Nottwill

FUNCTIEDIAGNOSTIEK VIDEO-URODYNAMICA (RÖNTGENCYSTOMANOMETRIE) De video-urodynamica (blaasdrukmeting), ook wel röntgencystomanometrie genoemd, staat het toe om de functie van de urineblaas te toetsen en tegelijkertijd te toetsen of er urine terugstroomt naar de nieren (reflux). Daartoe wordt via de urinebuis een drukmeetkatheter in de urineblaas ingebracht en de blaas langzaam met contrastmiddel gevuld.

Bron afbeelding: Paraplegiker Zentrum, Nottwill

Analyseprotocol video-urodynamica

CYSTOSCOPIE Met de cystoscopie wordt de binnenkant van de urinebuis en de urineblaas direct bekeken. Daartoe wordt een dun optisch apparaat door de urinebuis in de urineblaas geschoven. Daardoor worden de binnenwanden van de urineblaas en de urinebuis zichtbaar. Littekens, stenen, tumoren, ontstekingshaarden en andere ziekteverwekkende veranderingen worden onmiddellijk herkend. Door dit te bekijken worden veranderingen die door andere beeldgevende methoden niet zijn vast te stellen vroegtijdig gediagnostiseerd. De huidige technologie biedt flexibele instrumenten, die ook bij patiënten bij een onderzoek van de blaas en de urinebuis niet meer bezwaren opleveren als een dunne katheter.

NEURO-UROLOGISCHE DIAGNOSTIEK  9

LABORATORIUMONDERZOEK URINE-ONDERZOEK Een urine-onderzoek kan met een teststrook of onder een microscoop worden verricht. De teststrook is meer geschikt als grove test. Een nauwkeurig onderzoek vereist telling van de witte en rode bloedlichaampjes onder de microscoop alsook een controle of zich bacteriën in de urine bevinden. Bij een positieve aantoning van bacteriën wordt een urinecultuur aangelegd. Daarbij worden de bacteriën in het laboratorium exact geclassificeerd en het passende antibioticum getest.

Teststroken voor urine-onderzoek.

NIERENFUNCTIE-ONDERZOEK BLOEDONDERZOEK Bloedonderzoeken om de nierfunctie vast te stellen zijn bij personen met een dwarslaesie zeer onbetrouwbaar omdat de berekening van de nierfunctie van een spiermassa van een niet-verlamde persoon uitgaat.

de urine gedurende 12 uur vereist, hetgeen bij ambulante controles vaak technisch moeilijk te realiseren is.

Omdat de uitwerking op de spieren na een verlamming door een dwarslaesie zeer verschillend kan zijn, zijn de waarden vaak onnauwkeurig.

Dit onderzoek is de meest nauwkeurige methode voor het meten van de nierfunctie. Hierbij wordt een radioactief medicament in de aderen gespoten en vervolgens de verdeling van de radioactiviteit over de nieren gemeten. De overgebrachte radioactiviteit of straling is bijzonder gering.

GECOMBINEERD BLOED- EN URINEONDERZOEK Door het gecombineerde onderzoek van uitgescheiden producten in bloed en urine kan de nauwkeurigheid van het bloedonderzoek sterk worden verbeterd. Voor het uitvoeren is echter een precieze verzameling van

FUNCTIONELE SCINTIGRAFIE VAN DE NIEREN

Idealiter worden bloed- en urineonderzoek en functionele scintigrafie afwisselend ingezet, zodat het onderzoek met radioactieve stoffen hoogstens om de 2-5 jaar nodig is.

10  BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING

BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING

Blaas

Sluitspier

Spastisch Slap/a-reflexief

Vormen van de neurogene blaasfunctiestoring

Door het neuro-urologische onderzoek kunnen de blaasfunctiestoringen nauwkeurig worden vastgesteld en in risicogroepen worden ingedeeld. In principe kan men een onderscheid maken tussen »slappe« en »spastische« blaasfunctiestoring. Bij de slappe blaasfunctiestoring zijn blaaspieren en sluitspieren functieloos, bij de spastische vorm zijn beide spieren overactief en werken ze elkaar ongecontroleerd tegen. Er bestaat steeds een gevaar voor de nieren wanneer er al tijdens het vullen van de urineblaas een hoge binnendruk in de urineblaas is. Van zijn kant betekent de »spastische« blaasfunctiestoring een groter risico voor de nierfunctie dan de »slappe« verlamming. Verdere risicofactoren voor de nierfunctie zijn terugvloeien van urine naar de nieren (reflux), een afvloeibelemmering van de urine in de blaas (wanneer de druk in de blaas hoger is dan in de nieren kan de

urine niet wegstromen en hoopt hij zich op in de nieren), en verlies van elasticiteit in de blaas. Hoge bloeddruk en daardoor uitgelokte hoofdpijn (»autonome disregulatie«) kunnen eveneens een waarschuwingssignaal zijn, waarvan de oorzaak in het urinekanaal ligt. Bovendien kan overactiviteit van de blaas ook tot incontinentie leiden. Om de genoemde complicaties te vermijden zou compleet herstel van de zenuwaansturing van de urineblaas ideaal zijn. Om die reden beperkt urologische behandeling zich tot het beschermen van de nieren zodat de druk in de blaas voldoende laag wordt gehouden.

BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING  11

Bron afbeelding: SPZ Nottwil

DRUKVERLAGING IN DE URINEBLAAS BEHANDELING MET MEDICATIE Wanneer de spieren in de blaas overactief zijn, komt het al bij een geringe vulling tot onwillekeurige, niet te regelen contracties, ook aangeduid als spasticiteit van de blaas. Een behandeling met medicatie met zogenaamde Anticholinergica, ook wel Antimuskarinica genoemd, kan deze blaasactiviteit onderdrukken, als de uiteinden van de zenuwen direct bij de blaasspieren worden geblokkeerd. Op dit moment zijn verscheidene medicijnen beschikbaar, bijv. darifenacine (handelsnaam: Emselex®), fesoterodine (handelsnaam: Toviaz®), oxybutynine (handelsnaam: Dridase®, Lyrinel®; als pleister: Kentera®), propiverine (handelsnaam: Mictonorm®), solifenacine (handelsnaam: Vesikur®), tolterodine (handelsnaam: Detrusitol®) en trospiumchloride (handelsnaam: Spasmex®, Urivesc®), bijv. Deze medicijnen werken op basis van hetzelfde principe, maar zijn chemisch anders opgebouwd. Omdat deze medicijnen niet alleen in de blaas, maar ook bij andere organen de uiteinden van de zenuwen blokkeren, kunnen ze leiden tot ongewenste bijwerkingen (bijv. een droge mond, vertraagde darmwerking). Omdat mensen verschillend reageren op medicijnen, moet daarom voor elke persoon het preparaat met de beste persoonlijke uitwerking en verdraagzaamheid zorgvuldig worden bepaald. BOTULINUMTOXINE A Als de medicamenten niet voldoende werken of niet worden verdragen bestaat de mogelijkheid om Botulinumtoxine A (bijv. B. Botox®) te injecteren in het spierweefsel van de urineblaas. Dit medicijn wordt via een cystoscopie rechtstreeks in het spierweefsel van de blaas geïnjecteerd en werkt bijna uitsluitend in de blaas.

Botulinumtoxine-injectie

Hierbij zijn bijwerkingen zeer zeldzaam en bovendien werkt het middel zeer sterk en kan het beter resultaten opleveren als het geven van medicijnen. De werking is tijdbegrensd zodat de behandeling elke 6-9 maanden moet worden herhaald. Omdat de behandeling plaatsvindt vie een cystoscopie, kan een lokale verdoving of narcose noodzakelijk worden. Het medicijn wordt weliswaar al meer dan 10 jaar ingezet maar is tot op heden niet toegestaan voor de behandeling van een blaasfunctiestoring, wat voor problemen kan zorgen bij de kostenvergoeding. OPERATIEVE THERAPIE Wanneer er al sterke callusvorming van de blaaspieren of verlies van flexibiliteit van de blaasspier is ingetreden kan met bovengenoemde maatregelen geen drukverlaging in de blaas meer worden bereikt. In dit geval moet de blaas worden vergroot met delen van de dunne darm. Daarbij wordt via een buiksnede een deel van de beschadigde urineblaas verwijderd en een stuk dunne darm op het overgebleven deel van de blaas gezet. Dunne darm is zeer elastisch en leidt daarom tot een vergroting maar ook tot een betere flexibiliteit van de blaas.

12  BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING

LEDIGING VAN DE URINEBLAAS Wanneer het door een hiervoor genoemde procedure gelukt is de blaasactiviteit te dempen, dus door van een »spastische« een »slappe« blaas te maken, dan zijn de nieren beschermd. Bij patiënten die al eerder een slappe blaasverlamming hadden zijn dergelijke behandelingen niet nodig. In principe kan een slappe blaas zichzelf niet ledigen. Daardoor wordt een technische ondersteuning voor lediging van de blaas noodzakelijk. VERBLIJFSKATHETER In het begin lijkt omleiding via een verblijfskatheter door de urinebuis echt praktisch, omdat er geen verdere maatregelen nodig zijn. Het gebruik van een verblijfskatheter gedurende lange tijd is echter de slechtste van alle mogelijkheden. Verblijfskathethers leiden onafhankelijk van de hoeveelheid die men drinkt en het onderhoud van de katheter, binnen enkele weken tot besmetting van de urine met bacteriën. Het risico van ontsteking van de blaas, nieren, prostaat en testes stijgt aanzienlijk. Door de chronische toename van kleine kristallen kan de katheter verstopt raken of tot blaasstenen leiden. Bij

Verblijfskatheter

een jarenlang gebruik kan er een gekrompen blaas ontstaan en kunnen zich zelfs boosaardige blaastumoren ontwikkelen. Daarom is een verblijfskatheter slechts gedurende korte tijd zinvol, bijvoorbeeld na een urologische operatie of tijdens een vlucht. SUPRAPUBISCHE KATHETER Dit is een verblijfskatheter dat door middel van een punctie door de buik tussen schaambeen en navel in de urineblaas wordt aangebracht. In vergelijking met een verblijfskatheter door de urinebuis veroorzaakt de SPF zelden complicaties. Blaasontstekingen, blaasstenen en verstoppingen van het katheter door kristallen kunnen echter ook bij een SPF optreden. Als een verblijfskatheter niet kan worden vermeden, dan is suprabubische katheter, een betere keuze. EENMALIGE KATHETERISATIE (INTERMITTIERENDE KATHETERISATIE) »Intermitterend« betekent »steeds terugkerend«. Bij intermitterende katheterisatie (IK) wordt de urineblaas met vaste tussenpozen geledigd door een katheter voor eenmalig gebruik. De ledigingsfrequentie komt ongeveer overeen met de frequentie van de blaaslediging van iemand die geen dwarslaesie heeft, maar ook op basis van de hoeveelheid die wordt gedronken, 4-5

Suprapubische katheter

BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING  13

maal per dag. Patiënten die de urinedrang waarnemen, richten zich naar het gevoel van de drang; personen zonder urinedrang richten zich naar de tijd die is verstreken sinds de laatste lediging. De IK wordt door de betroffen persoon zelf (intermitterende zelfkatheterisatie) of door iemand anders, bijv. familieleden, verzorgend personeel (intermitterende katheterisatie door derden) uitgevoerd. De urineblaas wordt met deze procedure drukloos en restvrij van urine geledigd. Aan de ene kant beschermt dit de nierfunctie, maar het vermindert daarnaast ook de frequentie van blaasontstekingen. Veel patiënten worden door de IK continent. Nog een voordeel: aan de procedure zijn geen permanent veranderingen verbonden; bij een veranderde situatie kan de procedure op elk moment worden onderbroken, zonder dat dit tot gevolgschades leidt.

En absolute voorwaarde is begrip en bovenal motivatie om de techniek toe te willen passen. De betroffen persoon moet in staat zijn de grondbeginselen van de techniek en de consequenties van een onregelmatig uitgevoerde IK te begrijpen. De handfunctie moet zover behouden zijn dat aanen uitkleden zover mogelijk is dat de urinebuis toegankelijk is dat men bij het zitten bij de urinebuis kan komen. Mocht dit bij het zitten niet mogelijk zijn, dan is een snel en probleemloos uit te voeren transfer een voorwaarde voor deze techniek. Daarnaast moet voor een IZK de handfunctie zover behouden zijn dat de katheter (met of zonder hulpmiddel) zelfstandig kan worden gehandhaafd. Er moet voldoende plaats zijn voor het wegleggen van het materiaal en voor het uitvoeren van de IK. Anatomische veranderingen of beschadigingen van de urinebuis kunnen de IK onmogelijk maken.

VOORWAARDEN De techniek van de IK is niet even goed geschikt voor elke patiënt. Er moet aan bepaalde voorwaarden worden voldaan. Zowel wat betreft de blaasfunctie, maar ook wat betreft de algehele situatie van de persoon.

Intermitterende katheterisatie

De spasticiteit van de urineblaas moet voldoende gedempt zijn; de capaciteit van de blaas moet 400 - 500 ml bedragen. COMPLICATIES Mogelijke complicaties bij het katheteriseren zijn letsel van de urinebuis en urineweginfecties, die door het inbrengen van bacteriën bij het katheteriseren worden veroorzaakt. Dit kan echter door een bepaalde techniek vermeden worden. Het is extreem belangrijk om bij het katheteriseren bepaalde grondregels strikt aan te houden:

14  TREATMENT OF BLADDER DYSFUNCTION

Handen en urethrale opening worden gereinigd (gewassen) en gedesinfecteerd met een desinfecteermiddel. Voor elke katheterisatie moet een steriele katheter worden gebruikt. Bij het invoeren mag het gedeelte van de katheter dat wordt ingevoerd in de urinebuis en de blaas in geen geval worden vastgepakt of in contact komen met de omgeving (de zgn. non-touch-techniek). Dit kan ook worden bereikt door katheterisatie vanuit de verpakking: de katheter wordt in de verpakking gelaten en daar vastgehouden tijdens het vooruitschuiven. Bij twijfelgevallen liever een katheter weggooien en de procedure herhalen met een nieuwe katheter! Wanneer mogelijk moet steeds de voorkeur worden gegeven aan een IZK, omdat bij zelfkatherisatie minder letsel aan de urinebuis en minder infecties aan de urineweg optreden dan bij katheterisatie door derden. Bovendien zorgt katheterisatie door derden voor afhankelijkheid van personen en is het vaak logistiek lastig. De normale vulhoeveelheid van de blaas (400 - 500 ml) mag niet worden overschreden. Bij minder frequente katheterisatie of overbelasting van de urineblaas neemt de infectiefrequentie toe. De gebruikte katheter mag niet te dik zijn om de urinebuis niet te beschadigen. Overigens verhogen ook te dunne, spitse katheters het letselsrisico en bovendien duurt het zeer lang voor de urine door een extreem dunne katheter uitgestroomd is. Bij volwassenen zijn katheters met een formaat van 12-14 Charrière (3 Charrière = 1 mm) nuttig gebleken.

DE TECHNIEK AANLEREN Klinische onderzoeken tonen aan dat geschoolde patiënten nauwelijks bang hoeven te zijn voor letsel van de urinebuis en minder infecties hebben dan patienten, die niet goed vertrouwd zijn met de techniek. Om die reden is een zorgvuldige scholing beslissend voor een lagere complicatieverhouding en tevredenheid met het proces. Deze scholingen kunnen bijvoorbeeld worden gegeven in een speciaal centrum voor dwarslaesiepatiënten. Er bestaan verscheidene hulpmiddelen, bijv. beenspreiders bij ernstige spasticiteit van de bovenbenen, spiegelsystemen, an- en uittrekhulpjes voor de broek, hulpjes om de katheter te leiden bij een verminderde handfunctie, enz. die bij een uitvoerige scholing kunnen worden voorgesteld. Deze kunnen in bepaalde gevallen de katheterisatie aanzienlijk gemakkelijker maken. In het kader van een scholing moet worden ingegaan op de individuele behoeften van de persoon. Daarbij gaat het naast het overbrengen van de techniek ook erom dat angsten en onzekerheden worden weggenomen. Sommige personen stellen bij het oefenen in de praktijk vast, dat katheterisatie ook bij behouden deelsensibiliteit pijnloos mogelijk is. Speciaal verpakte katheters maken het discrete meenemen mogelijk ook van meerdere exemplaren in de hand of in de broekzak, zodat het gevreesde transportgedoe minder problematisch is dan gedacht. Voor het katheteriseren op de werkplek of op vakantie zijn katheters beschikbaar met geïntegreerde opvangzak. Het is belangrijk om eraan te denken altijd voldoende katheters mee te nemen. KATHETERMATERIAAL Er bestaat tegenwoordig een veelheid aan verschillende katheters, die deels aanzienlijk van elkaar verschillen. In principe onderscheidt men gecoate glijdende (hydrofiele) katheters van katheters die met behulp van een steriele glijgel worden ingebracht. Tegenwoordig bieden bijna alle producenten hydrofiele katheters aan, omdat deze betere glijeigenschappen hebben en daarom minder letselsri-

TREATMENT OF BLADDER DYSFUNCTION  15

sico’s schijnen te hebben voor de urinebuis. Bovendien zijn ze gemakkelijker te hanteren omdat er geen extra glijgel nodig is. Toch zijn er bepaalde situaties waarbij het gebruik van glijgel voordelen kan hebben. Een verder principieel onderscheid is de lengte van de katheter. Er bestaan korte katheters voor vrouwen en langere katheters voor mannen. In de afgelopen tijd zijn er diverse »ultrakorte« katheters voor vrouwen ontwikkeld die vanwege hun geringe grootte zeer discreet meegenomen kunnen worden. Deze modellen zijn overigens niet geschikt voor alle vrouwen. Wanneer de bovenbenen niet goed uit elkaar te spreiden zijn, kan een dergelijk katheter onder bepaalde omstandigheden te kort zijn om de blaas volledig te led igen; ondanks katheterisatie blijft er dan resturine achter. Op basis van hun duidelijk langere urinebuis hebben mannen een langere katheter nodig. Er bestaan rechte spitse katheters en gebogen, de zgn. Tiemann-spitse katheters. De laatste tijd zijn bijv. bij mannen met een vergrote prostaat ze beter geschikt om de krommingen van de mannelijke urinebuis te overwinnen.

De techniek van de IK wordt door de persoon gedurende lange, niet bekende tijd meermalen dagelijks toegepast en daarom moeten de katheters voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen, om zekerheid ook bij langdurig gebruik te garanderen. De verpakking moet geschikt voor gebruik zijn en ook bij een beperkte handfunctie eenvoudig te openen zijn. De openingen in de katheter waardoor de urine wegloopt, de zgn. katheterogen moeten afgerond en gladgemaakt zijn teneinde geen beschadigingen te veroorzaken. De coating mag zijn glijvermogen niet verliezen tijdens het gebruik – men moet de katheter even gemakkelijk kunnen uittrekken als invoeren, ook als de lediging wat langer duurt. Er bestaat op dit moment geen enkele katheter die zich voor elke persoon in iedere situatie als de beste katheter heeft bewezen. Ieder persoon moet de mogelijkheid krijgen om verschillende modellen te testen. Alleen zo kan men er achter komen of de katheter, de coating en de verpakking zo gemaakt zijn dat ze verblijfs, eenvoudig, gemakkelijk en zeker te handhaven zijn.

Verschillende soorten katheter tip:

Ergothan Tip

Nelaton Tip

Tiemann Tip

Vergrote katheterogen. Hier een voorbeeld van een van binnen en van buiten licht afgerond oog (SafetyCat®).

16 URINEWEGINFECTIES

URINEWEGINFECTIES

DIAGNOSTIEK

Wanneer zich in de urinewegen (urineblaas, urinebuis, nieren en prostaat) bacteriën (of andere microorganismen) vermeerderen, noemt men dit kiemvorming. Omdat deze micro-organismen de slijmhuid aanvallen, roepen ze een afweerreactie van het lichaam op. Daardoor komen er witte en eventueel rode bloedlichaampjes in de urine. Zodra een kiemvorming, klinische symptomen oproept, wordt ze als urinewegontsteking aangeduid. Bijzonder gevaarlijk is een nierbekkenontsteking, omdat ontstekingen aan de nieren een ernstig ziektebeeld met kiemvorming en koorts oproepen en verder ook littekens op de nieren kunnen achterlaten.

Bij verdenking van een infectie aan de urineweg moet de urine met behulp van een teststrook of, nog beter, door een onderzoek met een microscoop (urinesediment) worden onderzocht. Als zich bacteriën en witte bloedlichaampjes (de afweercellen van het lichaam; meerdere witte bloedlichaampjes in de urine duiden erop dat het lichaam de bacteriën bestrijdt; bij de aanduiding van bacteriën zonder witte bloedlichaampjes kan men van een »vreedzaam naast elkaar leven« uitgaan) laten zien, wordt een urinecultuur aangelegd om de soort bacteriën te bepalen en de antibiotica, waarvoor deze kiemen gevoelig zijn.

Urineweginfecties treden vaker op bij mensen die verlamd zijn door een dwarslaesie. Resturine, een niet voldoende behandelde blaasspasticiteit en de katheterisatie zorgen voor risico’s op infecties. Daarbij is het risico op infectie bij verblijfskatheters enorm veel groter dan bij IK.

VERDERE DIAGNOSTIEK

KLINISCHE TEKENEN

Bij ernstige, koortsachtige urineweginfecties of bij steeds terugkerende (recidieve) infecties moet als vervolg op een orgaanonderzoek altijd een lichamelijk onderzoek en een sonografisch onderzoek van de nieren, de blaas en bij de man ook de prostaat plaatsvinden. BEHANDELING

Niet elke kiemvorming in de urineblaas hoeft behandeld te worden. Om die reden is het ook niet zinvol om regelmatig de urine te controleren, bijv. met teststroken, als men geen klachten heeft. Klinische tekenen van een infectie aan de urineweg kunnen koorts zonder een andere oorzaak, nieuw optredend onvrijwillig urineverlies, plotselinge verkleining van de blaascapaciteit, pijn in de onderbuik en de urinebuis, verhoogde spasticiteit en algemeen gevoel van je niet goed voelen of prestatieverlies zijn. Koorts duidt op een uitgesproken ontsteking die in het uiterste geval verder kan leiden tot bloedvergiftiging of nierschade en om die reden dringend en snel moet worden verholpen. Een veranderde urinegeur of troebele urine kunnen eerste tekenen zijn van een infectie aan de urineweg, maar mogen echter als enige symptomen niet worden behandeld als ze verder geen problemen oplevert voor de persoon.

De behandeling van een acute urineweginfectie hangt van de ernst af. Infecties zonder koorts en met slechts weinig klachten kunnen worden behandeld met een verhoging van de hoeveelheid drinken (> 1,5 liter per dag). Ook bosbessensap of-tabletten zijn een thera-peutische mogelijkheid. Verdere plantaardige behandelingsmogelijkheden zijn beredruifbladthee die men slechts een bepaalde tijd en niet in te hoge doses tot zich mag nemen (niet meer als 3 kopjes per dag) en een mengsel van capucijnkers en mierikswortel. Ook homeopatische medicijnen bieden een alternatief, maar men moet zich in dat geval laten adviseren door een goed opgeleide homeopaat en afzien van zelfmedicatie. De standaardbehandeling is de therapie met antibiotica. Een antibioticum is een medicijn dat

URINEWEGINFECTIES 17

in het lichaam de bacteriën doodt of hun groei en hun vermeerdering zo sterk vermindert, dat ze zich niet meer kunnen uitbreiden. Niet alle bacteriën zijn gevoelig voor alle antibiotica. Daarom moet vóór elke therapie een kiemtest plaatsvinden om uit te maken welk antibioticum moet worden voorgeschreven. Een behandeling zou bij niet-koortsachtige infecties 5-7 dagen en bij koortsachtige infecties 10-14 dagen in beslag moeten nemen. In dringende gevallen kan de behandeling al voor het begin van de kiembepaling worden begonnen. Als dan uit het resultaat blijkt dat de bacteriën door dit antibioticum niet afsterven, dan moet in elk geval een ander preparaat alsnog worden voorgeschreven. Antibiotica zijn niet in staat onderscheid te maken tussen van buiten binnengedrongen verwekkers en de lichaamseigen bacteriën. Daardoor kunnen antibiotica nevenwerkingen veroorzaken zoals buikloop (door het afsterven van de beschemende darmbacteriën) of schimmelgroei in de vagina, penis, de mondholte of darm (ook door vernietiging van de standaardflora). Bacteriën kunnen leren zich tegen bepaalde antibiotica te beschermen. Bovendien kan men allergieën ontwikkelen tegen antibiotica. Omdat allergieën in het ergste geval levensgevaarlijk kunnen zijn, moet men bij een bekende allergie een allergiepas laten opstellen en deze voorleggen aan de behandelende arts. Zonder twijfel zijn antibiotica bijzonder belangrijke medicijnen om het mogelijk te maken dat wij als mensen infectieziekten overleven – zonder hen zouden vele ziekten niet te behandelen zijn. Een te brede inzet van deze medicijnen is gevaarlijk. Onnodig gegeven antibiotica bevorderen het ontstaan van ongevoelige (resistente) kiemen die slechts op een zwaardere wijze te behandelen zijn; bovendien kunnen ze bijwerkingen hebben. Daarom moeten antibiotica doelgericht en spaarzaam worden ingezet. STEEDS TERUGKERENDE/RECIDIEVE URINEWEGONTSTEKINGEN Vanaf vier urinewegontstekingen per jaar spreekt men van recidieve infecties. Omdat dergelijke

infecties belastend en subjectief storend zijn moet vanaf deze infectiefrequentie over een preventieve actie (profylaxe) worden gesproken. PROFYLAXE Voordat een profylaxe wordt voorgesteld, moeten eerst alle oorzaken worden opgehelderd die zorgen voor een regelmatige urinewegontsteking: een slecht ingestelde blaasspasticiteit, stenen of vreemde objecten in de urinewegen, een chronische prostaatontsteking en een niet perfecte kathetertechniek. Bij patiënten, die niet ledigen met behulp van katheterisatie, is resturine een ontstekingsbron. Als deze factoren uitgesloten zijn, bestaan de volgende mogelijkheden voor een profylaxe : PLANTAARDIGE MEDICIJNEN: Een mogelijkheid is het regelmatig innemen van een combinatie van capucijnkers en mierikswortel. Bij extreem hoge dosering en langere inname is zelden sprake van bijwerkingen (leverbeschadiging). Rodebosbes- of cranberryproducten kunnen ook de frequentie van urineweginfecties reduceren, maar ze schijnen alleen bij bepaalde soorten bacteriën (bijv. e-coli) te werken. Hetzelfde geldt voor een suiker (D-mannose) dat in de urine bacteriën bindt en deze inactief maakt. De werking van zogenaamde »blaasen niertheesoorten« is niet bewezen.

18 URINEWEGINFECTIES

URINE VERZUREN: Door L-methionine kan de zuurwaarde van de urine verlaagd worden. De werking van deze aanzuring is echter beperkt omdat veel bacteriën onafhankelijk van de zuurtegraad van de urine kunnen leven. Een niet-medicinaal alternatief voor aanzuring is appelazijn. BLAASSPOELING: Regelmatige spoeling van de blaas met desinfecterende oplossingen of water is niet geschikt om infecties te vermijden als men de blaas met behulp van IK ledigt. Bij personen met verblijfskatheters kunnen met een spoeling afzettingen en kleine stenen worden uitgespoeld en zo kan de frequentie van symptomatische infecties beperkt worden. VACCINATIE: Tegen E-coli kiemen, zeer vaak de verwekker van urineweginfecties, bestaat een drankvaccinatie die het aantal infecties kan reduceren. HOMEOPATHISCHE MIDDELEN: Voor de profylaxe van urineweginfecties is een zelfmedicatie (»homeopathische huisapotheek«) niet aan te raden. Over het algemeen geldt voor homeopathische medicijnen dat ze, wanneer ze ingezet worden tegen een chronische aandoening (zoals preventie van urinewegsinfecties), in de handen behoren te zijn van

goed opgeleide experts (homeopaten of homeopathisch opgeleide artsen); niemand zou zijn antibioticum zonder vakkennis gewoon van internet mogen kunnen bestellen en hetzelfde geldt ook voor homeopathische medicijnen. ANTIBIOTICA: Ook antibiotica kunnen worden ingezet voor een profylaxe van infecties. De toediening van een antibioticum, waarvoor de huidige kiem gevoelig is, in zeer geringe dosering zes weken tot drie maanden lang in een enkele toediening op de avond die aansluit op de acute behandeling, is effectief, maar heeft helaas ook bijwerkingen. Een alternatief is een zgn. schommeltherapie, waarbij 2 antibiotica worden gekozen die afwisselend eenmaal per week worden verstrekt (bijv. medicijn A elke woensdag in week 1, 3, 5 ….enz. en medicijn B elke woensdag in week 2, 4, 6 ….). Door deze behandeling worden resistenties beter vermeden en de belasting door de medicijnen is minder dan bij dagelijkse inname.

ALTERNATIEVEN VOOR INTERMITTERENDE KATHETERISATIE  19

ALTERNATIEVEN VOOR INTERMITTERENDE KATHETERISATIE Wanneer de IK niet mogelijk is of niet gewenst wordt, moet niet in ieder geval een verblijfskatheter worden ingelegd. BLAASLEDIGING DOOR REFLEXLEDIGING Bijzonder ernstig verlamde mannen (tetrapatiënten), die vanwege een niet functionerende handfunctie geen IZK kunnen uitvoeren, ontwikkelen vaak een spastische blaas. Als het lukt om de sluitspier zo rustig te maken dat hij de blaas niet meer kan afdichten, dan is een geringe blaasactiviteit voldoende om de blaas te ledigen. Het voordeel van deze procedure is dat ook tetrapatiënten de blaas zelfstandig kunnen ledigen. De druk die in dit geval vereist is voor de lediging van de blaas, moet zo gering zijn dat het ook op de lange duur niet tot nierschade leidt. De blaaslediging wordt door het activeren van reflexzones, meestal door het kloppen op de onderbuik (»Tapotteren«) veroorzaakt. Vaak moet de spasticiteit van de sluitspier worden verminderd door een sluitspierkerving (sfinkterotomie) om een drukloze afvoer van de urine te garanderen.

Hierbij wordt bij een cystoscopie de ringvormige sluitspier op één plaats ingekerfd. Daardoor kan de spier zich niet meer effectief samentrekken en kan de urine drukloos wegstromen. De meeste patiënten hebben bij deze vorm van blaaslediging een condoomurinaal nodig vanwege een niet controleerbare urineafvoer. Daarom wordt de procedure uitsluitend bij mannen uitgevoerd. DRUK ZETTEN Bij licht verlamde blaas en sluitspier lukt het bij sommige mensen de blaas uit te persen door op de buik te drukken of met de handen (Credé-Manöver). Deze methode beschadigt de urineblaas, omdat onnatuurlijk hoge druk wordt uitgeoefend op de blaas en de sluitspier en het deze organen beschadigt. Daarnaast kan de urine naar de nieren worden teruggedrukt. OPERATIEVE INGREPEN AAN HET STUURSYSTEEM VAN HET ONDERSTE URINEWEGSTELSEL Alle tot nu toe besproken behandelingen worden verricht aan de blaas. Omdat de eigenlijke storing niet ontstaan is aan de blaas maar aan de zenuwen, is het logisch dat men zich richt op de behandeling van het besturingssysteem. Hiervoor zijn zogenaamde »blaas pacemakers« ontwikkeld. Onder dit begrip worden vaak twee volledig verschillende operatieve handelingen samengevat die sterk van elkaar verschillen: de sacrale neuromodulatie en de deafferentatie met implantatie van een zenuwstimulator. SACRALE NEUROMODULATIE Als »neuromodulatie« beschouwt men een beïnvloeding van een intacte, echter niet normaal functionerende zenuw. Voorwaarde voor een succesvolle neuromodulatie is volgens de huidige kennis dat er nog zenuwverbindingen bestaan tussen blaas en

20  ALTERNATIEVEN VOOR INTERMITTERENDE KATHETERISATIE

hersenen. Om die reden is de techniek niet toepasbaar bij patiënten met een volledige dwarslaesie. Het principe bestaat eruit dat door gerichte permanente impulsen op de zenuwbanen de verbindingen tussen hersenen en blaas te beïnvloeden zijn (op dezelfde manier als een pacemaker de hartfrequentie stuurt). Daarbij wordt bij een blaasspasticiteit de blaasstimulerende impuls onderdrukt en de overactiviteit beperkt. Bij een slappe blaas wordt de sluitspier ontspannen en de blaas geactiveerd om lediging van de urinebuis mogelijk te maken. Bij de minimaal invasieve operatie worden bij het heiligbeen elektroden aangebracht op de naar de blaas leidende sacraalzenuwen. Deze zenuwen worden aangestuurd door een impulsgevend apparaat met een geïntegreerde batterij. Omdat dit apparaat met voortdurende stimulatie werkt, moet de batterij na in doorsnee circa 5 jaar worden omgewisseld. Een dergelijke omwisseling is door een kleine ingreep probleemloos mogelijk. DEAFFERENTATIE EN ZENUWSTIMULATIE (»BRINDLEY-PACEMAKER«, SDAF/SARS) Na een volledige dwarslaesieverlamming ter hoogte van thorax of hals, ontwikkelt zich een reflex (spasticiteit) van de blaas die leidt tot ongecontroleerde lediging. Bij de operatie worden de gevoelige (gevoelens leidende) sacraalzenuwen, en hiermee de reflexboog die verantwoordelijk is voor de ongecontroleerde lediging van de blaas, doorbroken. Daardoor krijgt het blaascentrum in het onderste ruggenmerg geen activerende impulsen meer. Het gevolg is dat er geen blaascontracties meer optreden. Tegelijkertijd worden ook de reflexen van het autonome zenuwsysteem zoals zweten, kippenvel, verhoogde bloeddruk en hoofdpijn bij een volle blaas onderdrukt. Deze doorbreking van de zenuwvezels die een blaasspasticiteit veroorzaken is de belangrijkste stap van deze operatie, omdat hierdoor de blaas rustig gemaakt wordt. De motorische (activiteit veroorzakende) sacraalzenuwen blijven intact en kunnen via elektroden worden gestimuleerd. Deze worden verbonden met een kleine ontvanger die wordt geïmplanteerd in het onderhuidse weefsel van de buikregio. Met een zenderantenne die bij toepassing boven de ontvanger wordt gehouden,

kan de blaas worden geactiveerd en geledigd. Zo kan de uitgeschakelde blaas »met één druk op een knop« gecontroleerd worden geledigd. De urineblaas krijgt dus haar oorspronkelijke opslagvermogen terug en kan na verloop van tijd mogelijk weer willekeurig middels stimulatie worden geledigd. Om de motorische en gevoelige zenuwen zeker te kunnen doorbreken, is doorbreking binnen het ruggenmerg aan te raden. Daarom wordt deze procedure uitsluitend bij een volledige dwarslaesie uitgevoerd. De procedure is niet geschikt voor deelverlammingen en aangeboren dwarslaesie. In tegenstelling tot neuromodulatie, waarbij de zenuwfunctie constant door een permanente stroomafgifte wordt beïnvloed, worden de zenuwen bij deze procedure geactiveerd met een kortstondige stroomafgifte voor lediging. De energie voor deze stimulatie komt uit het stuurapparaat van de patiënt, een geïmplanteerde batterij is bij deze procedure niet nodig. Deze operatie is in Groot-Brittannië ontwikkeld door professor Giles Brindley. Het succespercentage bedraagt ca. 90% (voor wat betreft de blaasfunctie). De technische levensverwachting van het implantaat bedraagt (minstens) 25 jaar, bij een uitval van het implantaat kan een verwisseling worden gepland. Door soortgelijke verschillende activering van diverse zenuwen kan behalve de blaaslediging meestal ook de endeldarm worden geledigd. Door implantatie van een zenuwstimulator kan zo de willekeurige lediging van de urineblaas en de darm worden bereikt en tegelijkertijd voor continentie worden gezorgd. Bovendien wordt het risico op nierschade aanzienlijk verminderd en de frequentie van urineweginfecties duidelijk teruggedrongen, waardoor de levensverwachring van iemand met een dwarslaesieverlamming wordt verlengd. Voor ernstig verlamden betekent de implantatie van een zenuwstimulator dat ze onafhankelijk zijn van hulp, wat de kwaliteit van het leven aanzienlijk verbetert. Omdat bij de operatie zenuwen worden doorgesneden en daardoor duurzaam worden vernietigd, is de ingreep onomkeerbaar. Indien mogelijk moet de operatie daarom pas worden verricht als alle niet-

ALTERNATIEVEN VOOR INTERMITTERENDE KATHETERISATIE  21

operatieve behandelingsmogelijkheden zonder succes zijn gebleken. Het vroegste tijstip voor operatie is één jaar na het ongeluk. CONDOOMURINAAL

schadiging optreedt. Bij de keuze van het passende condoom moet op de volgende punten worden gelet: Het condoom mag geen huidallergieën veroorzaken (bijv. geen latexhoudende producten)

Bij een deel van de persoon is de sluitspier na een dwarslaesieverlamming dermate zwak dat al bij geringe lichamelijke belasting, bijv. hoesten, positiewisseling, recht gaan zitten in een rolstoel, urine in de urinebuis stroomt. Dit kan geen gewenst effect zijn, bijv. na sfinkterotomie of het gevolg zijn van een slappe sluitspierverlamming. Bij mannen is in dit geval verzorging met een zgn. condoomurinaal mogelijk. Na sfinkterotomie maakt verzorging met een condoomurinaal de lediging van de blaas mogelijk door »triggeren«, zonder daarbij permanent apparatuur of andere spullen nodig te hebben.

Het kleven moet eenvoudig te handhaven en ook huidvriendelijk zijn; daarbij maakt het niet uit of zelfklevende of aanvullende kleefstoffen worden gebruikt; zo mogelijk moet men meerdere varianten testen.

Een condoomurinaal ziet eruit als een normaal condoom maar aan het einde zit er een gat in en een bevestigingsmogelijkheid voor een urinezak. Het condoom, wordt over de penis getrokken en vastgemaakt. Hiervoor kunnen zowel zelfklevende modellen worden gebruikt als condooms, die met kleefstof of een kleefstrip worden bevestigd.

Problemen met de condoomverzorging kunnen bij niet-slagende reflexerectie (problemen bij het bevestigen van het condoom), chronische huidschade, reflexmatig terugtrekken van de penis (condoom wordt geplaatst) of door verkleining van het kleefvlak (»krimppenis«) ontstaan.

Een condoomurinaal wordt meestal als duurzame verzorging ingezet. Om die reden is het bijzonder belangrijk dat ook bij verblijfs gebruik geen huidbe-

Condoomkatheters en urinezakken

De condoomgrootte moet zorgvuldig worden opgemeten en aangepast. Te grote condooms hechten niet goed, te kleine condooms veroorzaken huidbeschadigingen en doorbloedingsproblemen met daaropvolgend op den duur ernstige schade aan de penis.

Bij vrouwen is dit middel op basis van anatomische gronden niet in te zetten; tot nu toe is er ook geen alternatief, dat bij vrouwen een even zekere vorm van incontinentieverzorging mogelijk maakt.

22 INCONTINENTIE

Reservoir

INCONTINENTIE Blaas

De urine-incontinentie, ofwel de ongewilde niet te controleren afvoer van urine, zorgt voor een medisch en sociaal probleem. Incontinentie kan leiden tot huidveranderingen (schimmel infectie, ontsteking) en drukplekken veroorzaken; verder werken de geurbelasting, de noodzaak om hulpmiddelen tegen incontinentie te moeten gebruiken en de daaruit ontstane onzekerheid, zich bijzonder negatief uit op de levenskwaliteit. Veel persoon trekken zich vanwege de incontinentie terug uit het sociale leven.

Bron afbeelding: SPZ Nottwil

Incontinentie kan eenmaal optreden als gevolg van een overactieve blaas die de urine door de eigenlijk intacte sluitspier heen perst. Deze vorm van incontinentie duidt men aan als drangincontinentie en bij verlamden door een dwarslaesie als reflexincontinentie. Deze is te behandelen door een tot rust brengen van de blaasspasticiteit. Een andere vorm is de belastingsincontinentie. Oorzaak is een te zwakke sluitspier. Ook bij een volledig rustige blaas kan het bij hoesten, niezen, bij een transfer of bij sport tot urineverlies komen, omdat de slappe sluitspier de extra belasting niet aan Kunstm. sluitspier in kan. Een belastingsinconröntgenopname tinentie laat zich vaak alleen operatief behandelen, bijv. door het inbrengen van een kunstmatige sluit spier of het inbrengen van een spanningsvrije band onder de urinebuis. Bij een kunstmatige sluitspier wordt een kunststof manchet om de blaasuitgang aangebracht die met een ballon en een pomp verbonden is. Alle componenten worden in het lichaam aangebracht, de pomp komt in

Sluitspiermanchet

Pompballon

Kunstmatige sluitspieren volgens Scott

het testikelvak of in de grote schaamlippen om van buiten te bedienen. De met vloeistof gevulde manchet zorgt ervoor dat er geen urineverlies optreedt. Bij lediging van de blaas wordt de manchet met de pomp leeggemaakt; na enige minuten vult de manchet zich automatisch weer met vloeistof wat de blaas weer sluit. Risico’s van de operatie zijn de typische complicaties van elke ingreep waarbij vreemde objecten worden ingebracht: een materiaaldefect en infectie van het implantaat. Ca. 30 % van de patiënten moet binnen 5 jaar nogmaals geopereerd worden. De spanningsvrije bandjes worden via een kleine huidsnede over het onderste gedeelte van de urinebuis gelegd en zij ondersteunen de functie van de sluitspier. De operatie is wezenlijk kleiner, maar de ingreep is minder vaak succesvol dan de kunstmatige sluitspier. Bovendien is er pas sinds kort sprake van deze procedure, er zijn nauwelijks ervaringen met dwarslaesiepatiënten. Omdat beide vormen van incontinentie ook tegelijk kunnen optreden, is het zonder meer een absolute voorwaarde voor een succesvolle behandeling dat eerst exact wordt vastgesteld met welke vorm van incontinentie men te maken heeft. Een verkeerde therapie is niet alleen frustrerend maar brengt ook medische risico’s met zich mee, tot aan nierfunctiebeschadiging toe.

NIEUWE TRENDS BIJ DE BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING  23

NIEUWE TRENDS BIJ DE BEHANDELING VAN DE BLAASFUNCTIESTORING De laatste jaren zijn veel pogingen ondernomen om dwarslaesieverlamming op te lossen. Ondanks alle inspanningen zijn noch stamceltherapieën noch zenuwtransplantaties (bijv. van de neuslijmhuid) noch medicinale therapieën (bijv. anti NOGO A) zo succesvol geweest dat ze binnen afzienbare tijd een klinisch behandelingsmogelijkheid zullen vormen. Daarom heeft het onderzoek zich gericht op het herstel van de blaasfunctie. Een tijd lang maakte een procedure furore waarbij de zenuwen uit het borstkasgebied op de blaaszenuwen werden genaaid om de verwonde zenuwen te »overbruggen«. De zeer goede resultaten van de ontdekker van deze techniek konden een kritische test niet doorstaan, zodat deze techniek zich niet heeft doorgezet. Een vroege elektrische activering door de implantatie van elektroden in het gebied van het heiligbeen, zoals bij de sacrale neuromodulatie, heeft bij een zeer kleine groep personen het vormen van een blaasspas-

ticiteit kunnen voorkomen. Deze uitkomsten zijn echter tot nu toe nog door geen enkele andere onderzoeksgroep bevestigd. De laatste maanden kon een werkgroep, via cystoscopie, electroden inbrengen die de blaasspasticiteit onderdrukken en vervolgens bij een volle blaas de lediging steunen. Tot nu toe zijn pas 6 patiënten met deze techniek geopereerd zodat eerst verdere resultaten moeten worden afgewacht voor men deze procedure kan beoordelen. Prettig is het echter in elk geval dat na lange tijd zonder nadere ontwikkelingen er nu nieuwe procedures voor de behandeling van een blaasfunctiestoring bij dwarslaesieverlamming zijn ontwikkeld en getest die alle het potentieel hebben om de situatie van de persoon wezenlijk te verbeteren.

24  SEXUALITEIT BIJ DWARSLAESIEVERLAMMING

SEXUALITEIT BIJ DWARSLAESIEVERLAMMING De zenuwverzorging van de genitaliën verloopt via dezelfde zenuwen als de zenuwen voor de blaas; als er dus een blaasverlamming bestaat, moet ook rekening worden gehouden met een storing van de sexuele functie. Tot storingen van de sexuele functie behoren storingen van de waarneming, het vermogen om orgasmen te krijgen en de vruchtbaarheid. Bij vrouwen kan bovendien de bevochtiging van de vagina en bij mannen verstijving van het lid en de ejaculatie verstoord zijn. ORGASMES KUNNEN KRIJGEN Bij incomplete verlammingen kunnen orgasmegevoelens in tegenspraak zijn met vroegere ervaringen, mensen met een dwarslaesieverlamming bemerken de lichamelijke sensatie in het genitaliëngebied en het bekkengebied totaal niet meer zo intensief als vóór de intrede van de verlamming. Het orgasme ondergaat of een waargenomen verandering, bijvoorbeeld doordat een prettig of warmtegevoel of in het bekken wordt helemaal niets gevoeld of het wordt als onaangenaam waargenomen bijvoorbeeld door het optreden van been- buikspasticiteit of een autonome dysreflexie. De ritmische onwillekeurige spiercontracties die bij een orgasme optreden, kunnen na het intreden van een dwarslaesieverlamming langer aanhouden en door de persoon als onaangenaam worden ervaren, bij een dwarslaesieverlamming boven T 12 gaan aan een orgasme vaak spastische reacties in de benen vooraf. Bovendien duurt het langer voordat het orgasme wordt bereikt dan voor intrede van de verlamming. Vrouwen berichten van een orgasme dat ze als »paraorgasme« beschrijven. Dit betekent dat het orgasme dat ze ervaren zich onderscheidt van het genitale orgasme en een volledig eigen kwaliteit heeft. Het kan een combinatie zijn van lichamelijke ervaringen, emotionele reactie, herinneringen, fantasieën en visuele en/of auditieve stimulaties en daarmee een holistische lichaamservaring zijn.

WAARNEMING Tot nu toe is er geen bestaande procedure die waarneming in het verlamde gedeelte herstelt. Vele personen berichten dat in de loop der tijd door gezamenlijk te experimenteren dat ze gebieden in het niet verlamde deel van hun lichaam hebben ontdekt als erogene zones. Dit vereist moed en plezier in experimenteren. BEVOCHTIGING VAN DE VAGINA Bij vrouwen met een volledige, hoge dwarslaesieverlamming kan de vagina door rechtstreekse stimulering bevochtigd worden. Dit wordt aangeduid als reflexlubricatie. Vrouwen met een volledige, diepe dwarslaesieverlamming hebben geen reflexlubricatie, maar ze kunnen hun vagina echter deels psychogeen bevochtigen. Bij gebrekkige bevochtiging van de schede kunnen glijmiddelen (olies, vaseline of glijmiddelen op waterbasis) worden gebruikt. LIDVERSTIJVING Bij mannen met een dwarslaesieverlamming kan in principe een psychogene erectie optreden wanneer de dwarslaesieverlamming onder T 11 t/m L2 ligt, ook wanneer de sacrale wortels en het sacrale ruggenmerg beschadigd zijn. Hoe sterk de psychogene componenten en hoe sterk de rechtstreekse stimulatie nodig is, is per persoon verschillend en afhankelijk van de leeftijd. Het kan tot een reflexerectie komen, als de sacrale wortels en het sacrale ruggenmerg intact zijn. Bij een reflexerectie wordt door rechtstreekse opwinding van de genitaliën een stimulatie van het sacrale ruggenmerg bereikt. Een reflexerectie is alleen mogelijk bij een dwarslaesieverlamming boven Th 11. Omdat het signaal vanuit de hersenen ontbreekt, moet men blijvend gestimuleerd worden om de erectie te houden. Deze is bij de man vaak onvoldoende en duurt te kort voor geslachtsverkeer.

SEXUALITY AND PARAPLEGIA  25

Bij een niet toereikende lidverstijving kiezen bijna alle mannen de medicinale therapie als eerste behandeling vanwege de eenvoudige toepassing. Fosfodiesterase-5-remmers (PDE5-remmers) zijn medicijnen, die de erectie ondersteunen (Sildenafil, Tadalafil en Vardenafil). Ze zijn bij circa 2/3 van de persoon succesvol. Hoewel de medicijnen uit dezelfde groep stoffen stammen, werken ze op dezelfde manier maar niet identiek. Om daar achter te komen moeten alle 3 de medicijnen getest worden voor men een andere therapievorm kiest. Tadalafil onderscheidt zich van beide andere preparaten door haar langere werking (36 uur in vergelijking met 4-5 uur). Belangrijk is dat deze medicijnen in geen geval mogen worden ingenomen met bepaalde bloeddrukverlagende medicijnen (nitropreparaten), omdat een levensbedreigende mindere doorbloeding van het hart kan ontstaan. Mogelijke verdere bijwerkingen van alle preparaten zijn hoofdpijn, misselijkheid en voorbijgaande veranderingen in de kleurherkenning. Wanneer deze medicijnen niet voldoende werken of er bestaan contra-indicaties, kan de injectie van een medicijn (Alprostadil) met een spuit rechtstreeks in het lid (Zwellichaams-Autoinjectie = ZLAT-methode) of tablet in de urinebuis (MUSE) volgen. De ZLAT-methode is vaak wezenlijk succesvoller dan de MUSE-procedure. Omdat deze medicijnen zeer betrouwbaar werken, is in alle situaties een penisprothese niet aan te raden, temeer daar deze bij patiënten met dwarslaesieverlamming vanwege de verminderde sensibiliteit ook bijzonder veel gevaar oplevert op perforaties. Het is belangrijk dat alle genoemde methoden voor verstijving van het lid niet het gevoel voor of de zin in geslachtsverkeer beïnvloeden. ZAADLOZING Na dwarslaesieverlamming kan de zaadlozing te vroeg plaatsvinden, geheel niet plaatsvinden of in de blaas lozen. Bij een te vroege zaadlozing kan met een licht verdovende crème op de eikel of door medicijnen een verbetering bereiken.

Bij een zaadlozing in de blaas kan men eveneens proberen de zaak zonder medicijnen (bijv. midodrin) op te lossen. Bij uitblijvend succes kunnen de spermazoïden bijv. voor de bevruchting uit de urine gewonnen worden. Bij een uitblijvende ejaculatie is een elektrostimulatie tot zaadwinning mogelijk. Dit kan worden bereikt via een vorm van vibrostimulatie; bij geen succes kan een elektrostimulatie met een in de endeldarm aangebracht sonde worden geprobeerd. De beide procedures zijn alleen onafhankelijk van het geslachtsverkeer door te voeren en dienen in principe als zaadwinning voor een bevruchting; met name de laatstgenoemde procedure kan samengaan met aanzienlijke bijwerkingen (verhoogde bloeddruk, enorme spasticiteit, pijn) en mag alleen plaatsvinden onder controle van een arts.

26  SEXUALITEIT BIJ DWARSLAESIEVERLAMMING

FERTILITEIT (VRUCHTBAARHEID) FERTILITEIT VAN DE VROUW

FERTILITEIT BIJ DE MAN

Na een letsel aan het ruggenmerg kan de regelmatige bloeding eerst enkele maanden uitblijven om dan vanzelf terug te keren. Een zwangerschap is dan ook mogelijk precies zo als bij elke niet verlamde vrouw. Daarom moet men ook voor voorbehoedsmiddelen zorgen wanneer men geen kinderen wil krijgen. In principe komen als voorbehoedmiddel, de pil of het spiraaltje (»IUP«) in aanmerking, een diafragma (een kap op de baamoedermonding) is minder betrouwbaar. Enig medicijn ter onderdrukking van de blaasspasticiteit is tijdens de zwangerschap niet toegestaan. Daarom moet elke zwangere vrouw met blaasfunctiestoring die met medicijnen behandeld moet worden, zo vroeg mogelijk contact opnemen met een uroloog.

Bij mannen met dwarslaesieverlamming is de kwaliteit van het zaad vanwege tot nu toe niet volledig opgeklaarde gronden iets slechter dan bij niet verlamde mannen. Over het algemeen schijnt de spermakwaliteit vele jaren constant te blijven zodat invriezen van sperma direct na de verlamming niet zinvol is.

Tegen het einde van de zwangerschap kunnen bij verminderde gevoeligheid de openingsweeën onopgemerkt blijven. Een keizersnede is niet vaker nodig dan bij niet-verlamden. Bij ernstige verlammingen kan het tijdens de geboorte tot een extreme stijging van de bloeddruk komen. Dergelijke bloeddrukcrises reageren goed op Nifedipine.

Omdat bij de meeste mannen geen spontane zaadlozing plaatsvindt, maar het zaad door stimulatie of extreem zelden ook door en operatierechtstreeks uit de testikels moet worden gehaald, is vaak sprake van methoden van geassisteerde bevruchting. De mogelijkheid om het gewonnen zaad bijvoorbeeld met een injectienaald aan te brengen in de baarmoedermond is echter zelden succesvol daarom worden in de meeste gevallen de technieken van in-vitro-fertilisatie (doelgericht inbrengen van een zaadcel in de actieve eicel) gebruikt. De succesratio bedraagt ongeveer 25%.

© MEDICAL SERVICE 2011 De medische informatie wordt ons op een vriendelijke manier ter beschikking gesteld Prof. Dr. med. Jürgen Pannek. Veranderingen op basis van nieuwe medische kennis zijn voorbehouden. De voorliggende dient alleen als raadgever n komt niet in de plaats van een bezoek aan een arts of medische behandeling. Raadpleeg bij medische problemen altijd uw arts. MEDICAL SERVICE kan geen aansprakelijkheid voor de juistheid of de volledigheid van de in deze brochure gemaakte beweringen op zich nemen. Concept & Design: DART, www.dartwork.de

MICTIEVERLOOP 27

MICTIEVERLOOP NAAM:

Tijd

DATUM:

Drinkhoeveelheid

Hoeveelheid Natte hulpmiddelen urine

Droge hulpmiddelen

SOM Deze tabellen kunt u eenvoudig als basis gebruiken.

MEDICAL SERVICE GmbH • A Teleflex Company • Luisenstraße 8 75378 Bad Liebenzell • [email protected] • www.medical-service.de

Opmerkingen

28 HOMECARE-UROLOGIEPRODUCTEN

HOMECARE-UROLOGIEPRODUCTEN

LIQUICK® PLUS HYDROFIEL KATHETERSYSTEEM Liquick Plus is onze meest recente ontwikkeling op het gebied van hydrofiele producten. Het geïntegreerde zakje met zoutoplossing maakt het gebruik ervan nog makkelijker. Een eenvoudige druk is voldoende en de katheter wordt met de zoutoplossing bekleed en daarmee geschikt om te glijden. Eenmaal gebruikt en afgesloten kan Liquick Plus discreet leeggemaakt en verwijderd worden.

LIQUICK® BASE HYDROFIEL KATHETERSYSTEEM Liquick Base is het moderne flexibele compacte product uit onze serie hydrofiele kathetersystemen. Praktisch, bijzonder snelle toepassing en minder verpakking stonden centraal bij de ontwikkeling van Liquick Base. De SafetyCat®-zekerheidskatheter het zakje met de zoutoplossing bevinden zich samen in één verpakking. De praktische blauwe beschermhoes maakt het bovendien mogelijk om het aanraakvrij en daarom aseptisch te gebruiken.

HOMECARE-UROLOGIEPRODUCTEN 29

FLOCATH QUICK * NOG NOOIT WAS EEN KATHETER ZACHTER Onze Flocath Quick is net zo snel inzetbaar als de Liquick Base. Het is een intermitterende katheter met een hydrofiele laag uit de Flocath-serie met uitstekende glijeigenschappen en een zakje met een steriele zoutoplossing om de coating te activeren. Deze katheter kan ook worden beschouwd als “non touch“ door de aanwezigheid van de blauwe katheter huls.

* Flocath Quick is niet te koop in Duitsland

FLOCATH INTROGEL MEER MOBILTEIT, DISCRETIE EN ZEKERHEID Flocath IntroGel bevat naast de katheter ook een geïntegreerde urineopvangzak en in water oplosbare glijgel voor de katheter. De katheter is voorzien van een 15 mm lange urinebuis/ invoerhulp van silicone. Dankzij deze kan het bereik van de kiemvorming in de urinebuis worden overbrugd. Zo wordt verhinderd dat kiemen bij het invoeren van de katheter in de urinebuis worden geschoven en urineweginfecties kunnen veroorzaken. Ook de Flocath IntroGel kan door zijn ontwerp aseptisch zonder rechtstreekse aanraking van de katheter met de handen worden gebruikt.

30 HOMECARE-UROLOGIEPRODUCTEN

ZEKERHEIDSKATHETER

SAFETYCAT®

DE BASIS MAAKT HET VERSCHIL Om zeker te kunnen katheteriseren is het belangrijk dat alle producten voldoen aan een constante standaard. Liquick Base en Liquick Plus zijn uitgerust met de SafetyCat zekerheidskatheter.

De flexibele vorm van de Ergothan-tip past zich optimaal aan, aan iedere beweging en glijdt makkelijk in de blaas. Onze speciaal ontwikkelde, gepatenteerde SoftCat-ogen (SCE = Soft Cat Eyes) zijn niet alleen bijzonder maar ook van binnen licht afgerond en ze brengen letselsgevaar tot een minimum terug.

CONDOOMKATHETERS & BEENZAKKEN Speciaal voor mannelijke gebruikers hebben wij twee nieuwe producten in de portefeuille: De latexvrije condoomkatheters voor eenmalig gebruik zijn dankzij hun gepatenteerde depositie zelfklevend en garanderen zo ongecompliceerd draagcomfort. De condoomkatheters kunnen heel eenvoudig via de universele connector aangesloten worden op de beenzakken: alle beenzakken zijn voorzien van een bijzonder huidvriendelijke achterkant. Daardoor worden huidirritaties voorkomen.

HOMECARE-UROLOGIEPRODUCTEN  31

Teleflex Medical Marathon 9a 1213 PE HILVERSUM Telefoon: +31 (0) 88 00 215 00 Fax: +31 (0) 88 00 215 10 [email protected] TELEFLEX MEDICAL BVBA Woluwedal 30, Bus 3 · 1932 Sint-Stevens-Woluwe Telefoon +32 (0)2 333 24 60 · Fax +32 (0)2 332 27 40 [email protected]

Voor nadere informatie, zie www.teleflex.com Flocath Quick is niet te koop in Duitsland De producten in deze catalogus zijn alleen verkrijgbaar in de EMEA-regio (Europa, Midden-Oosten, Afrika). Neem voor nadere informatie contact op met uw plaatselijke vertegenwoordiger. Alle gegevens waren up-to-date op de datum dat dit werd gedrukt (11/2012). Technische veranderingen kunnen plaatsvinden zonder nader bericht.

940647-0000NL · REV A · MC / WM · 11 12 01