Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum
59
FEBRUARI 2007
AFSCHEID VAN EEN NEUROLOOG OUDE STEMPEL PROMOTIEONDERZOEK: VEELZIJDIG VIAGRA EICELDONATIE VOOR VROUWEN TOT 50 JAAR? DRIE MENINGEN
Cardioloog Gerrit Veen heeft hart voor zijn onderzoek
02
INHOUD
SYNAPS 59, FEBRUARI 2007, DERTIENDE JAARGANG 03
04
TE OUD VOOR EICELDONATIE?
COLOFON
Er gaan stemmen op voor de verhoging van de maximale leeftijd van 45 tot 50 jaar voor ontvangsters van eicellen middels donatie. Niet iedereen denkt daar hetzelfde over.
Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 9.500 exemplaren.
VOORKOMEN VAN HARTINFARCTEN
Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee.
Zes jaar werkte cardioloog Gerrit Veen aan zijn studie naar restvitaliteit na een hartinfarct. Eén van de conclusies: om nieuwe hartinfarcten te voorkomen is het zinvol een echocardiogram te maken.
04
10
PORTRET Govert Hazenberg neemt na ruim dertig jaar afscheid van VUmc. ‘De neuroloog draagt een bijzondere verantwoordelijkheid’
14
GROOTSCHALIG EIWITONDERZOEK TEGEN KANKER Het VUmc Cancer Center Amsterdam heeft twee gloednieuwe machines om eiwitten mee te analyseren. Een stapje verder in de strijd tegen kanker.
16
HUISARTSEN BIJ DE LES Stage huisartsgeneeskunde: leerzaam en inspirerend, zowel voor student als voor huisarts.
08 18
OSTEOPOROSE OPSPOREN Op de osteoporosepoli zijn al veel gevallen van osteoporose ontdekt, die nu met bisfosfonaten worden behandeld.
EN VERDER: 07
EUREKA!
Promovendus Bas Holverda over zijn Viagra-onderzoek
08 13
KORT EN AGENDA SAMENWERKING Kinderpatholoog VUmc en evolutiebioloog vinden elkaar
17 20 10
KORT EN COLUMN TOEN & NU
Het hoortoestel is van alle tijden
OPMERKELIJK Medisch-wetenschappelijk onderzoek van VUmc scoort hoog!
20 SYNAPS
NUMMER 59
In de analyse Onderzoek onderzocht 1998 – 2005 staat het wetenschappelijk onderzoek van VU medisch centrum in de top 3 van Nederlandse UMC’s. En dat terwijl Nederlands medisch-wetenschappelijk onderzoek sowieso hoog staat aangeschreven, vergeleken met de rest van de wereld. Lees meer op pagina 8
Tekst Leendert van der Ent, Liesbeth Kuipers, Marianne Meijerink, Bart Meijer van Putten, Wilma Mik, Mirjam Schöttelndreier, Ursula Wopereis. Beeld Aad Goudappel, AVC/ Peter Valckx, Boerhaave Museum, Harry Meijer, Jeroen Oerlemans, Orion Pharma, Ivar Pel, Tessa Posthuma de Boer, Shutterstock, Petra Spiljard. Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Marian Kortman, Paul Merkus, Roel Schats, Beatrijs Smulders Vormgeving Studio Corina van Riel Amsterdam Druk Rotosmeets, Utrecht Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail:
[email protected] Website: www.VUmc.nl Adreswijzigingen
[email protected] Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op www.VUmc.nl/synaps © VU medisch centrum issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
03
gepleit wordt voor het oprekken van de leeftijdsgrens tot 50 jaar om voor eiceldonatie in aanmerking te komen. Drie personen geven een reactie op de volgende stelling:
‘De leeftijdsgrens voor eiceldonatie moet worden opgerekt van 45 naar 50 jaar.’
UITGELICHT
Recent verscheen er in NTVG een artikel waarin
Reageren? Mail naar
[email protected] Drs. Marian Kortman gynaecoloog UMC Utrecht en eerste auteur van het artikel in NTVG Er zijn geen harde medische redenen voor handhaving van de leeftijdsgrens van 45 jaar voor ontvangsters van donoreicellen in het kader van het reguliere zorgaanbod van de IVF-centra. Een leeftijdsgrens van 50 jaar lijkt zowel vanuit medisch als ethisch oogpunt redelijk. Leeftijd is ons inziens geen doorslaggevende factor voor goed ouderschap. Belangrijke voorwaarden waaraan de eiceldonatiebehandeling bij alle oudere vrouwen moet voldoen, zijn onder andere een adequate medische screening, optimale preventie van meerlingzwangerschappen door middel van een restrictief plaatsingsbeleid en een goede begeleiding van de zwangerschap in de tweede lijn.
Dr. Roel Schats gynaecoloog IVF centrum VUmc De ervaringen met eiceldonatie in VUmc zijn nog zo bescheiden dat de behoefte om de door de Gezondheidsraad gestelde leeftijdsgrens op te rekken bij mij afwezig is. Daar komt bij dat er bij een leeftijdsverschuiving tot 50 jaar een scheve verhouding ontstaat in de te behandelen patiënten. De leeftijdsgrens om voor ‘gewone’ fertiliteitsbehandelingen zoals IVF en IUI in aanmerking te komen, waarbij gebruikt gemaakt wordt van eigen geslachtscellen (zaadcellen en/of eicellen) ligt ongeveer rond de 42 jaar, met soms uitzonderingen – vanwege gunstige omstandigheden – tot 45 jaar. In het kader van gelijke behandeling zou, dit in acht nemend, er geen reden zijn om de leeftijdsgrens voor eiceldonatie op te rekken.
Beatrijs Smulders verloskundige, auteur & directeur Geboortecentrum Amsterdam De leeftijdsgrens van 45 jaar voor eiceldonatie moet naar mijn idee gehandhaafd blijven, omdat dit de natuurlijke leeftijd is waarop de gemiddelde vrouw ‘pre-menopausaal’ wordt. Door hormonale veranderingen komt zij in een andere levensfase terecht waardoor zij lichamelijk en geestelijk niet meer toegerust en geschikt is voor de omvangrijke en vermoeiende taak van het ‘jonge’ moederschap. Als iemand na het passeren van de 45-jarige leeftijd nog zo’n dwingende kinderwens heeft, is er naar mijn mening eerder sprake van psychiatrische nood die nooit door de komst van een kind kan worden opgelost. De honorering van die kinderwens dient noch het belang van het kind, noch die van de vrouw in kwestie. Door het overschrijden van een biologisch bepaalde grens worden nieuwe problemen geschapen waarmee we onze maatschappij onnodig belasten.
FEBRUARI 2007
SYNAPS
04
CARDIOLOGIE
Veel hartinfarct-patiënten die trombolyse hebben gehad vertonen nog restvitaliteit in het hartinfactgebied. Behoud van vitaliteit is goed, maar vormt tegelijk een bedreiging. Zo hebben patiënten met restvitaliteit een aanzienlijk verhoogd risico om binnen een jaar een nieuw infarct te krijgen. De VIAMI-studie richtte zich als eerste op deze groep. Zij toont aan dat de combinatie van dotteren, plaatsing van een stent en bijpassende medicatie tijdens de ziekenhuisopname veel nieuwe hartinfarcten voorkomt.
DE VIAMI-STUDIE VAN CARDIOLOOG DR. GERRIT VEEN:
‘RESTVITALITEIT ALS ONDERSCHEIDENDE FACTOR’
H
Het cardiogram toont het ambulancepersoneel duidelijk wat er met de patiënt aan de hand is: een hartinfarct. Vervolgens gaat het vliegensvlug naar het ziekenhuis. Binnen drie kwartier moet de patiënt op de afdeling cardiologie van het ziekenhuis zijn voor een primaire dotterbehandeling. Zo werkt het althans in de regio Amsterdam, waar VU medisch centrum en andere Amsterdamse ziekenhuizen deze handelwijze hebben afgesproken. Vijf jaar geleden ging het meestal anders. Ook toen al werd een patiënt met een hartinfarct spoorslags naar het ziekenhuis vervoerd. Ook toen al was de inspanning erop gericht het getroffen vat zo snel mogelijk weer open te krijgen. Het doel was – en is – om een zo groot mogelijk deel van het hartweefsel in het getroffen gebied te behoeden voor versterving. Maar vijf jaar geleden gebeurde dat in 80% van de gevallen door trombolyse, behandeling met stolsel-oplossers. Sindsdien is dat teruggelopen naar 40%. Alleen als het niet lukt om binnen anderhalf uur te dotteren volgt nu nog trombolyse.
SYNAPS
NUMMER 59
Recept voor problemen Juist de toename van het primaire dotteren zette Veen en zijn collega’s in 2000 aan het denken over de trombolyse-behandeling. ‘Na trombolyse loste het stolsel op en de patiënt ging naar de hartbewaking. Als het beter ging kon hij naar huis’, resumeert Veen. ‘Maar wat kwam daarna? Na trombolyse had één op de drie patiënten in het eerste jaar nog ernstige klachten, veel meer dan bij de primair gedotterden. In de eerste drie tot zes maanden na trombolyse kwamen bijvoorbeeld veel recidive hartinfarcten voor. Vaak volgde dan heropname om alsnog te dotteren.’ Het vermoeden was dat de klachten vooral optraden bij patiënten waar na trombolyse nog sprake was van vitaal weefsel in het hartinfarctgebied. Veen: ‘We gingen ervan uit dat de combinatie van een vernauwing en resterende vitaliteit risicopatiënten oplevert. De bloedprop is dan weliswaar weg, maar de schade aan de vaatwand blijft. Dat is een recept voor nieuwe problemen.’ Dat besef leverde de uitgangspunten op voor de studie Viability-guided Angioplasty after Acute Myocardial Infaction
(VIAMI). Die startte in 2001 als eerste gerandomiseerde studie met restvitaliteit als centraal gegeven. Bij restvitaliteit is het devies: al dotteren tijdens de ziekenhuisopname. Of er restvitaliteit aanwezig is, moet uiteraard eerst worden aangetoond. Dat kan niet meteen. Veen legt uit: ‘Wanneer je een echo maakt van het getroffen gebied, staat het deel van het hart dat is afgestorven stil. Het weefsel dat nog vitaal is vertoont de eerste dagen evenmin beweging; het is stunned. Maar wanneer je twee dagen na het infarct een echocardiogram maakt, terwijl de patiënt op dat moment een lage dosis dobutamine krijgt toegediend, gaat dit vitale weefsel bewegen. Zo konden we patiënten met een vier keer zo hoog risico op een hernieuwd hartinfarct onderscheiden van de anderen. Dat nieuwe infarct treedt zeer vaak op in hetzelfde vat.’
Lange looptijd In de studie onderging de helft van de risicopatiënten een nieuw behandelingstraject, de andere helft kreeg de traditionele behandeling. Tot de nieuwe ‡
CARDIOLOGIE
05
FEBRUARI 2007
SYNAPS
CARDIOLOGIE
06 behandeling, waaraan twaalf Nederlandse klinieken meededen, hoort naast het dotteren de plaatsing van een stent in de ader met een aangetaste wand. Veen: ‘Het derde onderdeel van de behandeling bestaat uit toediening van het middel abciximab. Dit remt de bloedplaatjes zeer krachtig af, zodat ze hun normale rol bij de vorming van stolsels niet meer kunnen spelen. Op die manier vermindert het middel het risico op verspreiding van losgemaakte stollingsresten.’ Veens onderzoeksassistent drs. Ramon van Loon promoveert binnenkort op de resultaten van de VIAMI-studie. De studie had met vierenhalf jaar, plus een half jaar follow-up tot 1 juli 2006, een lange looptijd. Veen: ‘Dat is te verklaren doordat gedurende het studietraject steeds meer patiënten primair werden gedotterd. Patiënten behandeld met trombolyse werden steeds schaarser. Daarom hebben we ook patiënten in de studie meegenomen die voor hun hartinfarct geen specifieke behandeling hadden ondergaan. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat ze te laat in het ziekenhuis waren gekomen. Uiteindelijk maakten deze ‘laatkomers’ bijna de helft uit
‘Alle patiënten dotteren vinden wij zonde van de middelen’ van de onderzoekspopulatie van 291 personen. Van de totale populatie vertoonden 216 personen nog restvitaliteit. Dit geeft aan dat ook bij patiënten die geen primaire dotter of trombolyse hadden gekregen, toch nog vitaliteit kan voorkomen. De groep laatkomers met restvitaliteit onderscheidde zich qua risico op een nieuw hartinfarct niet van de groep die trombolyse had gehad: vitaliteit bleek de onderscheidende factor.’ Bij 75 laatkomers was geen sprake van restvitaliteit. Die groep is als controlegroep meegenomen, om te garanderen dat de behandelend cardioloog zich niet laat beïnvloeden door de wetenschap dat er restvitaliteit aanwezig is. Bij deze groep bleek de kans op een nieuw infarct veel kleiner. Niet dat deze patiënten te benijden zijn. In tegendeel, hun algehele gezondheidstoestand is veelal slechter en hun kans op hartfalen is veel groter.
In de VIAMI-studie werd eerst aange-
Studieprotocol
toond of er restvitali-
291
teit aanwezig was.
patiënten
Van patiënten met restvitaliteit onder-
75
216
ging de helft een
restvitaliteit
nieuw behandelings-
geen restvitaliteit (26%)
(74%)
traject, de andere helft kreeg de tradi-
106
110
tionele behandeling.
nieuwe behandelmethode
traditionele behandelmethode
Bij de traditioneel behandelde groep
aparte observatiegroep
Klinisch verloop gedurende 6 maanden van patiënten mét restvitaliteit
was bij 15,5% van
van overlijden, of een nieuw of dreigend hartinfarct. Bij de nieuwe behandelmethode was dat 6,6%.
event free survival (%)
de patiënten sprake
100
nieuwe behandelmethode
93,4%
90 traditionele behandelmethode
80
p=0.04
70
relatieve risicovermindering
60 0
dagen
SYNAPS
NUMMER 59
84,5%
50
100
150
59% 200
Belangstelling uit Amerika Als belangrijkste resultaat van VIAMI kwam een sterk afgenomen incidentie van een tweede hartinfarct na de nieuwe behandeling naar voren. Veen: ‘Bij de regulier behandelde groep was in 15,5% van de patiënten sprake van overlijden of een nieuw of dreigend hartinfarct. Bij de nieuwe behandeling was dat 6,6% (zie grafiek). Het na trombolyse vroegtijdig dotteren van honderd patiënten voorkomt tien hartinfarcten. Bovendien had bij de niet-gedotterde populatie ruim 27% later alsnog een nieuwe opname voor een dotterbehandeling nodig, tegen een kleine 5% bij de nieuwe behandeling.’ In Nederland is het streven zo veel mogelijk hartinfarct-patiënten snel in het ziekenhuis te krijgen om een primaire dottering te ondergaan. Dat betekent dat de VIAMI-resultaten in Nederland betrekking hebben op een steeds kleinere groep. Maar wereldwijd is het een heel ander verhaal: in de Verenigde Staten bestaat de behandeling in 70% van de gevallen nog steeds uit trombolyse en dit zal niet snel veranderen. Dat verklaart de grote belangstelling die de Amerikanen voor VIAMI aan de dag leggen. Na de eenjaars follow-up kan er ook een publicatie in de New England Journal of Medicine volgen. In Europa schrijven de richtlijnen op het gebied van cardiologie een standaard dotterbehandeling binnen 24 uur voor bij patiënten die tijdens het infarct niet zijn gedotterd. Dat lijkt veel op de uitgangspunten van VIAMI. Veen: ‘Met één verschil: het dotteren gebeurt in dat geval bij álle patiënten. Dat vinden wij zonde van de middelen. Een groot deel van die behandelingen is overbodig, want als er geen sprake is van restvitaliteit heeft dit dotteren niet zoveel zin. De vaststelling van de vitaliteit met een echocardiografie kan eenvoudig en snel plaatsvinden. Wij zouden een snelle en vroege risicoanalyse dan ook graag in de Europese ‘guidelines’ opgenomen zien.’ ‡
07
EUREKA!
Jaarlijks promoveren ruim honderd jonge wetenschappers aan VUmc. Wie zijn deze mensen en wat voor promotieonderzoek voeren ze uit? Bas Holverda toonde aan dat Viagra niet alleen een goed potentiemiddel is.
DE VEELZIJDIGE WERKING VAN VIAGRA
W
Wat behelst je onderzoek?
monale hypertensie onder de naam Revatio.
‘We sporen patiënten op met COPD, long-
Viagra is bekend als potentiemiddel. Er
aandoeningen, die als gevolg daarvan ook
moet echter sprake zijn van seksuele prik-
pulmonale hypertensie hebben ontwikkeld –
keling, wil het ook op dat terrein zijn werk
een te hoge bloeddruk in de longslagader.
doen. Veel van onze deelnemers merken er
Het hart wordt daardoor belast, met kans op
niets van.’
vooral wat de invloed van die hoge bloed-
Had je een Eureka-moment?
druk is bij inspanning, daarover is nog wei-
‘Vooraf dachten we dat Viagra vooral zou
nig bekend. In rust is de druk meestal nor-
werken bij mensen die ook in rust een hoge
maal. Maar als ze zich inspannen, bijvoor-
druk hebben in de longslagader. Maar nu
beeld bij het aankleden of winkelen, stijgt
blijkt het bij álle patiënten de druk te verla-
de druk buiten proporties. Het hart moet
gen, vooral bij inspanning. Dat was wel
dan topsport bedrijven. Tel dat op bij de
‘Eureka!’ Internationaal bestaat er veel aan-
moeizame ademhaling en je ziet dat deze
dacht voor.’
‘Veel van onze deelnemers merken er niets van’ patiënten minder gaan bewegen, met alle
Wat betekent deze ontdekking voor
negatieve gevolgen van dien. In dit onder-
patiënten en artsen?
zoek proberen we een brug te slaan tussen
‘Een multicenter trial zal moeten uitwijzen
problemen in de longen en in het hart.’
of de effecten op langere termijn ook gun-
Paspoort
hartfalen op de langere termijn. Wij kijken
stig zijn. Daar gaat dus nog wel wat tijd Toen dacht je: misschien helpt Viagra?
overheen. Maar ik kan me voorstellen dat
‘Die gedachte is afkomstig van mijn co-pro-
mensen zich door Viagra weer iets beter
motor dr. Vonk Noordegraaf. Viagra is een
kunnen inspannen en dat het hart daarbij
middel dat vaatverwijding geeft. Niet alleen
minder wordt belast. Voor de schade aan de
in het mannelijk geslachtsorgaan, maar ook
longen is het helaas geen oplossing.’
in de longen, wijst onderzoek uit. Het is
Bas Holverda GEBOREN
6 mei 1975 OPLEIDING
bewegingswetenschappen Vrije Universiteit BUITENLAND
onderzoeksstage in San Diego Mexico City PROMOTIEONDERZOEK
cardiale inspanningsbeperking bij patiënten met COPD en PH PROMOTOR
prof. dr. Postmus, afdeling longziekten VUmc PROMOTIEDATUM
eind 2007
vooralsnog het enige veilige middel voor
Het PH-team van VUmc heeft de voorlich-
mensen met COPD en staat inmiddels
tingscd-rom pulmonale hypertensie,
geregistreerd voor de behandeling van pul-
NAAM
longziekten VUmc uitgebracht. Voor bestel-
AMBITIE
toegepast onderzoek, gekoppeld aan advies en beleiding
informatie: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
FEBRUARI 2007
SYNAPS
NIEUWS
08
KORT
Een selectie uit opvallend nieuws op medisch-wetenschappelijk gebied
Waardevolle bundeling patiëntgegevens
Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
Top-onderzoek aan VUmc Wetenschappelijk onderzoek aan VUmc
Afgelopen november stelde de overheid 35
behoort tot de top 3 van de Nederlandse uni-
miljoen euro extra subsidie beschikbaar voor
versitaire medische centra. Dat blijkt uit de
het opzetten van acht nationale biobanken.
citatieanalyse 2006 van het Centrum voor
Hiermee kan klinische kennis en patiënten-
Wetenschaps- en Technologie Studies, CWTS.
materiaal van alle UMC’s naadloos gebundeld
Twee jaar geleden stond VUmc ook al op de
en ontsloten worden, waardoor onderzoekers
derde plaats, maar een stijgende lijn is duide-
straks veel grotere patiëntengroepen kunnen
lijk zichtbaar: VUmc schurkt nu bijna tegen de nummers 1 en 2 aan.
bestuderen. Stel bijvoorbeeld dat een neuro-
De CWTS-analyse meet kwaliteit en kwantiteit
niet-rokende vijftigplussers in Nederland, dan
Thuistest baarmoederhalskanker
kunnen de – geanonimiseerde – gegevens van
Tussen 1 januari en 1 april ontvangen 45.000
binnen Nederland. De onderzoekers kijken
deze specifieke patiëntenpopulatie met één
vrouwen een zelftest om thuis eenvoudig een
druk op de knop bij alle UMC’s tegelijk wor-
onderzoekje te kunnen doen naar baarmoe-
den opgevraagd. Het uiteindelijke doel is
derhalskanker. Het gaat om vrouwen in Noord-
natuurlijk een beter inzicht krijgen in de oor-
Holland en Flevoland. De vrouwen die de
zaken en behandeling van aandoeningen. Het
‘thuiskit’ ontvangen, reageerden niet op twee
zogenaamde ‘Parelsnoerproject’ is een initia-
eerdere oproepen van de GGD of huisarts om
tief van de Nederlandse Federatie van
een uitstrijkje te laten maken in het kader van
Universitair Medische Centra.
het bevolkingsonderzoek naar baarmoeder-
loog meer wil weten over herseninfarcten bij
van het medisch wetenschappelijk onderzoek
halskanker. VU medisch centrum en de GGD’s van de betreffende regio’s verwachten met deze test zo’n 10 vrouwen met baarmoederhalskanker op te sporen en zo’n 240 met een
naar het aantal publicaties, het aantal citaties
goed behandelbaar voorstadium van deze
en naar de kwaliteit van de wetenschappelijke
vorm van kanker. Het afgenomen testmonster
publicaties van de acht UMC's. Dit laatste is
wordt in VUmc onderzocht op het Humaan
afhankelijk van de reputatie van de weten-
Papilloma Virus (HPV), vrijwel altijd de veroor-
schappelijke tijdschriften waarin wordt gepu-
zaker van baarmoederhalskanker.
bliceerd en geciteerd.
Uit eerder onderzoek van VUmc is gebleken
Vooral onderzoek in extramurale geneeskunde,
dat de gevoeligheid van de thuistest minstens
oncologie, neurowetenschappen en cardiovas-
even groot is als het traditionele uitstrijkje.
culaire wetenschappen van VUmc staat hoog
Lees meer op www.hpvthuistest.nl
aangeschreven.Ook MOVE, het nieuwe onderzoeksinstituut dat zich bezighoudt met het bewegingsapparaat, kwam goed uit de bus. In
Meer reumapatiënten naar VUmc
de banden tussen het JBI en VUmc verder
de analyse is niet gekeken naar de omvang
aangehaald in de zoektocht naar nieuwe en
van de verschillende UMC's. Omdat VUmc een
Vanaf voorjaar 2007 gaat het Amsterdamse
effectievere behandelmethoden voor reuma-
relatief klein medisch centrum is, betekent dit
Jan van Breemen Instituut (JBI) een deel van
patiënten. VUmc heeft zich goed voorbereid
dat VUmc per wetenschapper zelfs een top-
zijn reumapatiënten overbrengen naar VUmc.
op de toename van 170 tot zo’n 400 van het
score heeft behaald.
Voorheen gingen deze patiënten vooral naar
aantal opnames van reumapatiënten. Ook het
Begin maart verschijnt een publieksversie
het Slotervaartziekenhuis. Vanaf augustus
aantal eerste polikliniekbezoeken zal naar
van de CWTS-analyse Onderzoek onder-
2007 zal het JBI ál zijn patiënten voor zieken-
verwachting stijgen van 900 naar 1.500.
zocht 1998 - 2005. Opvragen kan via de
huisopnames naar VUmc doorverwijzen. Ook
Meer lezen op www.janvanbreemen.nl
dienst communicatie van VUmc, e-mail:
in het wetenschappelijk onderzoek worden
SYNAPS
NUMMER 59
[email protected]
Ouderen worden tegenwoordig ouder, zijn hoger opgeleid en sociaal actiever dan tien jaar geleden. Tegelijkertijd leven zij ongezonder, kampen met meer gezondheidsproblemen en hebben minder contacten op kerkelijk gebied. Dat maakt deze groep kwetsbaarder
AGENDA Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.
en minder vitaal dan vaak wordt aangenomen. Dat is één van de conclusies uit LASA, een
NIEUWS
Wel ouder, niet gezonder
09
grootschalig longitudinaal onderzoek naar leefstijl en gezondheid van Nederlandse ouderen
NASCHOLINGSCURSUSSEN HUISARTSEN Elke tweede donderdag van de maand van 17.30 uur - 20.30 uur
door VU medisch centrum en de Vrije Universiteit. Afgelopen december werden deze en andere resultaten gepresenteerd op een
LASA? Kijk op www.lasa-vu.nl of in
Veroorzaker kinderkanker of borstkanker ontmaskerd
Amstelzaal, VU medisch centrum Meer info: www.angiogenesis-congress.
1081 HV Amsterdam
med.vu.nl
8 februari 2007 Overspannenheid
13 - 16 mei 2007 World Congress on Disaster and Emergency Medicine 2007
8 maart 2007 Vaardigheidstraining vasculaire problemen van het been
RAI Amsterdam Meer info: www.wcdem2007.org
PROMOTIES EN ORATIES VUMC 12 april 2007 Osteoporose, waar staan wij nu?
het januarinummer van Tijdschrift voor
Gerontologie en Geriatrie.
1 - 3 maart 2007 International Meeting on Angiogenesis
Locatie: OZW-gebouw, De Boelelaan 1109
symposium over 15 jaar ouderenonderzoek. Meer weten over de onderzoeken van
INTERNATIONALE CONGRESSEN
vrijdag 9 februari 2007 promotie: P. Knaapen Titel: ‘Clinical investigations of myorcardi-
CURSUSSEN/SYMPOSIA
al perfusion using oxygen-15-labeled
16 februari 2007 Symposium: Severe mental illness, hart van de psychiatrie
water and positron emission tomography’
Amstelzaal, Vu medisch centrum
Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Onderzoekers van de afdeling oncogenetica
Ter gelegenheid van het afscheid van
donderdag 15 februari 2007 oratie: prof.dr. P.H.M. Savelkoul
van VUmc hebben een gen ontmaskerd dat – in
prof.dr. W. van Tilburg
titel: ‘Typisch Nederlands: we letten op
defecte staat – een ernstige vorm van kanker
de kleintjes’ Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
leeftijd kan veroorzaken. Kinderen waarbij
22 maart 2007 Symposium dementie 2007
twee kopieën van het FANCN-gen (spreek uit:
Amstelzaal VU medisch centrum
vrijdag 23 februari 2007 promotie: M.N. Bekker titel: ‘From lymphatic development to
Kennis van het FANCN-gen kan leiden tot een
23 maart 2007 Symposium: Zorg van nu en morgen. Consequenties voor onderwijs en opleiding Aula Vrije Universiteit
betere en vroegere diagnostiek en in de toe-
Ter gelegenheid van het afscheid van
komst tot een meer effectieve behandeling.
prof.dr. E.A. van der Veen, lid raad van
De bevindingen rond het FANCN-gen zijn
bestuur en decaan VUmc.
bij jonge kinderen of borstkanker op latere
FANK-N) volledig defect zijn, overlijden vóór hun vijfde levensjaar aan leukemie, nier- of hersenkanker. Draagsters van één defect FANCN-gen hebben een verhoogde kans op borstkanker.
nuchal translucency’ Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
op 31 december 2006 gepubliceerd op de website van het toonaangevende tijdschrift
Nature Genetics: www.nature.com/ng
26 april 2007 Huisartsendag: Klein maar fijn Amstelzaal VU medisch centrum
Voor meer nascholingscursussen, congressen, symposia en inschrijvingen, kijk op www.VUmc.nl/paog
21 - 23 mei 2007 Cursus clinimetrics: assessing measurements properties of health measurement instruments Soesterberg
Voor actuele informatie over promoties en oraties aan VU medisch centrum, kijk op www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
Voor informatie en inschrijvingen, kijk op www.epidemiologieVUmc.nl
FEBRUARI 2007
SYNAPS
10
NEUROLOGIE
VERTREKKEND ARTS GOVERT HAZENBERG:
‘ALS NEUROLOOG KIJK JE NAAR DE MENS IN ZIJN TOTALITEIT’ Na ruim dertig jaar als neuroloog werkzaam te zijn geweest in VU medisch centrum, nam Govert Hazenberg onlangs afscheid. Een portret van een man die ‘ouderwets dokter zijn’ hoog in het vaandel heeft staan binnen een vakgebied dat razendsnelle ontwikkelingen doormaakt.
V
‘Vroeger zeiden ze: “een neuroloog kan eigenlijk niks. Hij stelt een diagnose, bepaalt de ernst van de aandoening, schat het verdere beloop in en dan houdt het wel zo’n beetje op. Hij is zelden curatief bezig.” Deze voorstelling van zaken heb ik altijd onzinnig gevonden, want het geldt voor praktisch elke medische discipline. Patiënten met chronische, niet-behandelbare aandoeningen vragen de meeste zorg en begeleiding van artsen. Bovendien is er in de dertig jaar dat ik in de neurologie werkzaam was, dramatisch veel veranderd. Niet alleen op het gebied van diagnostiek en inzichten in de etiopathogenese van neurologische verschijnselen. Maar ook in de behandeling en zorg voor de neurologische patiënt.’
Abnormale vaatstructuren Vanaf de jaren zeventig waren er spectaculaire ontwikkelingen op het gebied van het beeldvormend en functioneel onderzoek van het centrale zenuwstelsel.
‘Je kunt je haast niet meer voorstellen dat we voor de komst van de CT-scan lucht in de hersenkamers bliezen’ SYNAPS
NUMMER 59
‘Je kunt je haast niet meer voorstellen dat we voor de komst van de CT-scan lucht in de hersenkamers of het wervelkanaal bliezen, in de ruimtes waar de liquor (hersenvocht) zich bevindt. Daar maakten we dan röntgenfoto’s van en aan de hand van veranderingen in de vorm en positie van deze ruimtes konden we indirect een indruk krijgen van het proces dat gaande was. Met behulp van cerebrale angiografie konden we aan de hand van abnormale vaatstructuren en verplaatsingen van bloedvaten, afleiden wat er mogelijk aan de hand was. In 1977 konden we voor het eerst met CT-scans het hersenweefsel afbeelden. Maar als je dat vergelijkt met wat we kunnen vaststellen met behulp van de huidige CT- en MRI-apparaten, begrijp je niet dat je die eerste scans zo geweldig vond. Ook voor de patiënten was het een fantastische ontwikkeling, want de oudere onderzoeksmethoden waren heel belastend.’ ‘De CT-scan is vooral van onschatbare waarde gebleken voor het snel opsporen van aandoeningen binnen de schedel, bij patiënten met acuut optredende functiestoornissen van de hersenen. Zo kun je bijvoorbeeld bij patiënten met een schedel-hersenletsel tijdig zien of er neurochirurgisch behandelbare bloe- ‡
NEUROLOGIE
11
FEBRUARI 2007
SYNAPS
12 De afdeling neurologie was tot 1985 onder-
NEUROLOGIE
gebracht in de Valeriuskliniek in Amsterdam Oud Zuid. De foto is van vlak voor de verhuizing naar VUmc. Hazenberg: ‘Het was wel wennen om opeens op te gaan in het grotere geheel. We waren gewend alles alleen op te lossen. Uiteindelijk was het voor de patiënten natuurlijk beter. Hier hebben we alle disciplines en voorzieningen bij de hand.’
dingen en andere complicaties zijn. Dit is maar één voorbeeld. Ook op andere terreinen van de neurologie is heel veel vooruitgang geboekt. Teveel om op te noemen. De kennis over neurologische ziektebeelden is enorm toegenomen. Het gevolg is dat de huidige neuroloog zich meer en meer specialiseert. Dat is in een academische setting ook van essentieel belang, want daarmee kan het inzicht in de etiopathogenese van aandoeningen en de effectiviteit van oude en nieuwe behandelingsmethoden zich nog sneller ontwikkelen.’
Solidariteit ‘Het zenuwstelsel bepaalt hoe iemand is, hoe hij psychisch en lichamelijk functioneert. Het neemt een centrale plaats in in het menselijk ‘zijn’. Als neuroloog heb je dus te maken met de mens in zijn totaliteit. Bij neurologische klachten
‘De raakvlakken met andere medische disciplines maken het vak ook zo bijzonder’ moet je bij de patiënt zowel het geestelijk, sociaal als lichamelijk functioneren beoordelen. Dat betekent: ‘ouderwets dokter zijn’. Neurologische ziekten kunnen leiden tot ernstige invaliditeit en afhankelijkheid. De neuroloog draagt daarom een bijzondere verantwoordelijkheid voor een optimale zorg en begeleiding van deze patiënten en hun omgeving. Ik heb mij sinds 1977 als chef de clinique van de afdeling neurologie ingezet voor de klinische patiëntenzorg. Als klinisch neuroloog werk je nooit alleen. Omdat je te maken hebt met patiënten met acute en bijzondere neurologische aandoeningen, die vaak plot-
Stormachtige ontwikkelingen Hazenberg: ‘Vooral sinds de jaren negentig heeft de afdeling neurologie in VUmc een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Het klinisch neurowetenschappelijk onderzoek bij MS-patiënten (MScentrum), bij patiënten met cognitief verval (Alzheimercentrum VUmc), bij patiënten met bewegingsstoornissen (in het bijzonder patiënten met de ziekte van Parkinson) en bij neuro-oncologische patiënten staat op hoog niveau. Het heeft allemaal bijgedragen aan een significante verbetering van behandeling en zorg voor deze patiëntengroepen. Dat het zo goed gaat, en dat zie je ook terug in externe evaluaties, is vooral ook te danken aan de intensieve samenwerking met andere disciplines en afdelingen.’
SYNAPS
NUMMER 59
seling of in een korte tijd ernstig gehandicapt raken, moet je kunnen rekenen op een goed op elkaar ingespeeld team. Je werkt nauw samen met verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten, medisch psychologen en maatschappelijk werkers én je zorgt voor een goede begeleiding van de arts-assistenten. Ik zal het contact met al die ervaren en toegewijde verpleegkundigen en andere collega’s zeker erg missen. Telkens weer verbaasde ik mij over de solidariteit tussen de verpleegkundigen en paramedici. Reken maar dat hun enthousiasme in de loop der jaren op de proef werd gesteld door reorganisaties, bezuinigingen en allerlei managementperikelen. Ook met andere specialisten werk je nauw samen. Aandoeningen van het zenuwstelsel kunnen gevolgen hebben voor het functioneren van andere orgaansystemen en omgekeerd kunnen aandoeningen buiten het zenuwstelsel stoornissen veroorzaken van zenuw- en spierweefsel. Die raakvlakken met andere medische disciplines maken het vak ook zo bijzonder. Al die contacten zal ik missen. Maar die met de patiënten nog het meest. De klinische patiëntenzorg, dat was echt waar mijn hart lag.’ ‡
13
collectie röntgenfoto’s van overleden foetussen en baby’s van VUmc vormen het fundament van de samenwerking tussen evolutiebioloog Frietson Galis (Universiteit Leiden) en kinderpatholoog Liliane Wijnaendts (VUmc). Afgelopen december publiceerden zij de resultaten van hun onderzoek in het vakblad Evolution.
SAMENWERKING
Een gedeelde interesse voor wervelafwijkingen en de omvangrijke
FASCINATIE VOOR VREEMDE VERSCHIJNSELEN Wat onderzochten Galis en Wijnaendts? De wetenschappers deden een gezamenlijk röntgenonderzoek onder 598 overleden foetussen en zuigelingen. Het blijkt dat ruim de helft van het aantal foetussen en zuigelingen dat vroegtijdig overlijdt een halsrib aan de zevende halswervel heeft. Bij volwassenen is dit een uiterst zeldzame afwijking.
Frietson Galis, Universiteit Leiden:
Liliane Wijnaendts
‘Op enkele uitzonderingen na hebben alle
‘Frietson en ik kwamen via via met elkaar in
een foetus met een
gewervelde dieren zeven wervels, met elk
contact. Zij liep al rond met het idee om
halsrib aan de
een eigen identiteit. Door een verstoring in de
onderzoek te doen naar de zevende halswer-
zevende halswervel
vroege organogenese, rond de twintigste dag
vel, maar had geen toegang tot geschikt
(zie pijltjes).
na de conceptie, kan die identiteit veranderen
onderzoeksmateriaal. VUmc heeft een groot
en kunnen aan de wervel één of twee ribben
archief met röntgenfoto 's van overleden
uitgroeien. Binnen de biologie is dat een
kindjes. Het materiaal mag het ziekenhuis
vreemd verschijnsel, er is sterke natuurlijke
niet uit, dus alle metingen worden hier ver-
Lees in Evolution,
selectie tegen. Een halsrib is feitelijk een
richt. Door de afwijkingen vanuit verschillen-
december 2006:
borstwervel en op zich niet dodelijk, maar
de invalshoeken te bestuderen komen we tot
Extreme selection
ons onderzoek heeft aangetoond dat er een
nieuwe inzichten. Frietson heeft een uitge-
against homeotic
significante correlatie is tussen halsribben en
sproken wetenschappelijke benadering terwijl
transformations of
ernstige lichamelijke afwijkingen. Halsribben
ik me meer bezighoud met de klinische toe-
cervical vertebrae
komen vaak voor in combinatie met hart- en
passing en de behandeling van aangeboren
in humans.
nierafwijkingen, open ruggetjes of extra vin-
fysieke afwijkingen. Inhoudelijk zijn er overi-
gers of tenen. Bovendien zien we aangeboren
gens duidelijke raakvlakken tussen ontwikke-
afwijkingen vaker terug bij kinderen met spe-
lingsbiologie en ontwikkelingspathologie. We
cifieke vormen van kanker. Aanvankelijk wil-
doen fundamenteel onderzoek en werken
den we vooral weten welke associaties er zijn
niet direct naar een concrete toepassing in
bij halsribben en hoe vaak ze voorkomen bij
de praktijk. Een halsrib is voor een arts wel
overleden foetussen en baby’s. In de toe-
een signaal dat er iets mis kan zijn, maar dat
komst willen we graag de genetische basis
betekent niet dat we nu een grootschalig
ontrafelen.’
bevolkingsonderzoek onder nieuwgeboren
VUmc:
Het skelet van
Meer informatie?
baby’s moeten gaan invoeren.’
FEBRUARI 2007
SYNAPS
14
EIWITONDERZOEK
Het oncoproteomics laboratorium in het VUmc Cancer Center Amsterdam draait op volle toeren. Twee nieuwe instrumenten, massaspectrometers, maken het mogelijk om afwijkende eiwitten bij kankerpatiënten tot in de details te analyseren. ‘Je moet als onderzoeker wel heel gericht zoeken’, aldus dr. Connie Jimenez.
SPEUREN NAAR AFWIJKENDE EIWITTEN BIJ KANKER
H
Het hoofd van het oncoproteomics laboratorium, dr. Connie Jimenez, is zichtbaar trots op de twee nieuwe massaspectrometers. Het ene instrument, het allernieuwste type MALDI-TOF/TOF ‘de Rolls Royce onder de MALDI-TOF massaspectrometers’, kan snel een soort ‘vingerafdrukken’ maken van het eiwitprofiel bij grote groepen mensen. Het andere instrument, type Fourier-Transform, kan op grote schaal eiwitten apart identificeren.
DE MAGIE VAN PROTEOMICS Afwijkende eiwitten Proteomics, eiwitprofielen van mensen in kaart brengen, is één van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van kankeronderzoek. Proteomics is het vervolg van genomics. Bij genomics gaat het om onderzoek naar ons erfelijke materiaal, de genen die de code bevatten voor de aanmaak van eiwitten, terwijl proteomics de eiwitten zélf analyseert. Beschadigingen in genen, mutaties, zorgen voor de aanmaak van afwijkende eiwitten. Meerdere van die afwijkende
Weefselvochtproblemen Een probleem bij massaspectrometrie is dat weefselvocht, vooral het bloedserum, heel veel verschillende eiwitten bevat en dat ook nog in sterk uiteenlopende concentraties. Jimenez: ‘In het bloed bestaat de helft van al het eiwit uit albumine, wel zo’n 50 milligram per milliliter, terwijl de tumorspecifieke eiwitten waarin we geïnteresseerd zijn, in picogrammen aanwezig zijn. Dat is 10 10 minder. We moeten dus zoeken naar een speld in een hooiberg.’ Jimenez vraagt artsen en verpleegkundigen daarom voor massaspectrometrie bij voorkeur proximaal vocht af te nemen, vocht afkomstig uit de buurt van een kankergezwel. Dat maakt de zoektocht naar eiwitten die specifiek voor het kankergezwel zouden kunnen zijn, veel doeltreffender. Bij borstkankerpatiënten kan bijvoorbeeld het beste vocht uit de borst worden afgekolfd. Een andere moeilijkheid is dat het weefselvocht op een bepaalde manier moet worden afgenomen en bewaard. Eiwitprofielen veranderen namelijk snel door invriezen, ontdooien of te lang aan zuurstof blootstellen. Ook daarvoor zijn er vaste afspraken met artsen en verpleegkundigen gemaakt, zodat al het onderzochte weefselvocht op dezelfde manier is behandeld.
SYNAPS
NUMMER 59
eiwitten bij elkaar leiden uiteindelijk tot het ontstaan van een kankercel die kan uitgroeien tot een kankergezwel. Jimenez: ‘Veel artsen zien proteomics bijna als iets magisch, met onbegrensde mogelijkheden. Er ís ook erg veel mogelijk. Maar als de onderzoeker niet heel goed voor ogen heeft wat hij zoekt, wordt het moeilijk. Zo levert één run met de massaspectrometer een profiel met honderden eiwitten op. Dat zijn ongelooflijk veel gegevens in één keer. Je moet een goede achtergrondkennis hebben om die te kunnen interpreteren.’
Boosdoeners opsporen Wat is er dan allemaal mogelijk met de kostbare apparaten? Een massaspectrometer kost tenslotte tussen de 5 en 8 ton. Jimenez: ‘Met de massaspectrometers kunnen we de eiwitkarakteristieken van een kankergezwel vergelijken met de eiwitten bij een gezond iemand. Op die manier hopen we tumorspecifieke eiwitprofielen in weefselvocht, zoals bloed, te kunnen ontdekken. Uiteindelijk kan dat tot een vroegere en betere diagnostiek leiden en misschien wel tot nieuwe vormen van behandeling. Denk daarbij aan targeted therapy, waarbij medicijnen heel specifiek alleen de tumorcellen aanpakken door de afwijkende eiwitten die de kanker veroorzaken, plat te leggen.’
EIWITONDERZOEK
15
Resultaten van een
100
onderzoek misschien wel tot nieuwe vormen
Intensiteit %
‘Uiteindelijk leidt eiwit-
‘run’ met de massa-
kanker
spectrometer: op zogenaamde fingerprints staat iedere piek
1655 100
1826
1997
2168
2339
voor een eiwit. De fingerprints van
van behandeling’
gezond
gezond weefselvocht geven andere pieken dan die van weefsel-
Maar zover is het nog niet. Jimenez: ‘Nu zijn we vooral op zoek naar kandidaat-biomarkers, naar mogelijke boosdoeners onder de eiwitten die specifiek zijn voor een speciale vorm van kanker. Uit die kandidaat-biomarkers moeten we uiteindelijk betrouwbare biomarkers filteren. Als die eenmaal bekend zijn, kunnen we de biomarkers, en daarmee de kanker, relatief makkelijk opsporen met behulp van een standaardtest die gebruik maakt van anti-lichamen. Dat kan in een gewoon lab. Voordat die test er is en voordat die is goedgekeurd door de Food and Drug Administration zijn we zo 10 jaar verder. Toch geloof ik heilig in de mogelijkheden van de massaspectrometer!’ ‡
1655 Massa (m/z)
1826
1997
2168
2339
MALDI-TOF-MS
vocht van een kankerpatiënt.
Hoe werkt de massaspectrometer? Een massaspectrometer geeft aan welke eiwitten er in een bepaalde lichaamsvloeistof zitten door ze te scheiden naar gewichtsmassa. Bij de MALDI-TOF-massaspectrometer beschiet een laserkanon met 200 ‘shots’ per seconde een druppeltje weefselvocht. De daarin aanwezige eiwitten verdampen. Door ze vervolgens elektrisch te laden, te ioniseren, kunnen ze in een elektrisch veld worden gesorteerd op vliegsnelheid (TOF staat voor ‘Time of Flight’). Eiwitdeeltjes met een grote massa vliegen langzamer. Uiteindelijk zie je dat terug in een reeks pieken, een ‘fingerprint’ waarbij iedere piek staat voor een eiwit. De Fourier Transform-massaspectrometer kan eiwitten precies identificeren. De eiwitten worden eerst met hoogspanning in gasvorm gebracht, vervolgens in een botsingskamer in kleine stukjes gebroken en dan naar gewichtsmassa geanalyseerd. De fragmenten kunnen met behulp van geavanceerde software worden ‘gematched’ aan al bekende eiwitten.
FEBRUARI 2007
SYNAPS
ONDERWIJSSTAGE
16
De patiënten zelf hebben geen enkel bezwaar de populatie ontstaat. De patiënten zelf hebben geen enkel bezwaar, zolang de huisarts maar op de achtergrond blijft en hun vraag wordt beantwoord.’
Geitenwollen sokken
GEEN IDÉÉ WAT EEN HUISARTS ALLEMAAL DOET In het nieuwe curriculum van de geneeskundeopleiding aan VU medisch centrum lopen tweedejaars studenten zeven dagen stage in een huisartsenpraktijk. Voor de meeste studenten is dit hun eerste ervaring met de dagelijkse gang van zaken in een praktijk. De Amsterdamse huisarts Chris Marees begeleidt student Tom Schoorl.
Chris Marees (rechts) over de begeleiding van student Tom Schoorl: ‘Ik vind het vooral heel verfrissend’.
SYNAPS
NUMMER 59
E
‘Een prima initiatief dat zeker moet worden voortgezet,’ vindt Marees. ‘Praktijkervaring is heel belangrijk en je merkt dat studenten er enthousiast van worden. Veel studenten kunnen zich moeilijk een voorstelling maken van de eerstelijnszorg en hebben geen idee wat een huisarts allemaal doet. In onze duopraktijk begeleiden wij twee studenten. Zeven dagen is best fors en het vergt enige aanpassing van het schema in de praktijk, maar ik vind het vooral heel verfrissend. We plannen een aantal patiënten in, zodat een divers beeld van
Tijdens de stage, die verspreid over het studiejaar wordt ingevuld, maken de studenten kennis met de praktijkorganisatie. Ze wonen het spreekuur bij, nemen anamneses af, doen lichamelijk onderzoek, gaan op huisbezoek en lopen een dagje mee met een verloskundige of op het consultatiebureau. Tom Schoorl (21) heeft het clichébeeld van een beroep voor geitenwollen sokken inmiddels bijgesteld. ‘Een huisarts doet meer dan alleen pilletjes voorschrijven. Ik vind het ontzettend leuk om consulten af te nemen, maar het is wel moeilijk, omdat je als tweedejaars student nog niet zo veel weet en dus niet alle vragen kunt beantwoorden. Ik leer heel veel van de ervaring van de huisarts. Chris kijkt goed naar de verbale en nonverbale presentatie van patiënten en hij neemt de tijd om alles met ons te evalueren.’ Goed luisteren, verder kijken en doorvragen zijn essentieel, ondervond Schoorl. ‘Chris vertelde dat hij een interessante chronische patiënt voor ons had uitgezocht, dus wij dachten aan iets als reuma. Toen we de betreffende patiënt gingen interviewen bleek ze echter een scala aan psychische problemen en daaraan gerelateerde fysieke klachten te hebben. Ze had veel hulp gezocht, maar kon pas in de huisartsenpraktijk echt haar ei kwijt. Zo blijf je alert.’ ‡
Ook studenten begeleiden? Bent u huisarts en lijkt het u wel wat om studenten de eerste kneepjes van het vak te leren? Neem dan contact op met Marie-Therèse van Ham, afdeling huisartsgeneeskunde VUmc, tel. (020) 444 9362 of e-mail [email protected]
ZENUWENLIJERS Zenuwenlijers, een ouderwetse maar nog
Alweer anderhalve week leef ik zonder
altijd adequate term, hebben vaak tal van
lichamelijke klacht.
kwalen en kwaaltjes maar zelden een serieu-
Dan mijn moeder: haar onverklaarbare
ze ziekte. Zenuwenlijers hebben vaak last van
maagklachten zijn al door drie specialisten
hun maag, opgezwollen klieren, stekende pijn
bestudeerd. Nergens is iets te vinden. Wie
in hun arm, van droge ogen en prikkende
de blik beperkt tot de kokervisie van zijn
haarwortels. Lastige lui, aanstellers, die de
specialisme, doet zelden curieuze vondsten
deur van de huisarts platlopen. Ik weet dat
op de kruis- en verbindingswegen van het
omdat ik zelf zo’n type ben. Maar vage klach-
lichaam. Ooit nam ik afscheid van een buur-
ten dwingen tot een integrale kijk op de
vrouw, wier kwalen per abuis in de licht-
patiënt, dat is weer een voordeel.
koker van de oncologie waren bestudeerd.
Zo heeft mijn fysiotherapeute haar collega
Zo werden breukplekjes kankercellen.
osteopathie erbij gehaald om mijn (weerke-
Enfin, een wat ouderwets verhaal, over ver-
studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en
rende) RSI-klachten aan de rechterarm,
kokerde specialisten. Maar nog altijd prak-
is redacteur van de Volkskrant. Zij schrijft graag
opspelende kiespijn en naderende maag-
tijk. Moeder is nu overgestapt naar de veili-
over onderwerpen als gezondheid, opvoeding
klachten te lijf te gaan. Een uur lang was mijn
ge damesarmen. Met goed kijken, trekken,
en onderwijs.
zogenaamd ‘prachtige’, doch schots en sche-
duwen en vragen, lijken de dames op het
ve lijf, object van hun scherpe blik, krachtige
spoor van de ketenreactie – een scheef
handen, en synergetisch nadenken. Ik was
botje hier, waardoor maagklacht zus en
veilig in vier vrouwenarmen.
druklast zo – die haar al jaren soms letterlijk
Mirjam Schöttelndreier
de adem beneemt. Hèhè.
NIEUWS
KORT Alcoholisme: ziekte of verslaving?
Voorlichtingsfilm VUmc in de prijzen
Kanker en seksualiteit
De laatste jaren komt er steeds meer kennis
De film In goede handen van VUmc won
oncologisch verpleegkundige kwam ik er
beschikbaar over genetische aanleg van
afgelopen november de tweede prijs op het
achter dat kankerpatiënten behoefte heb-
alcoholisme. Daardoor verandert ook de
medisch filmfestival VideoMed in het
ben om over hun veranderde seksualiteit
manier waarop de overheid, de hulpverlening
Spaanse Badajoz. De voorlichtingsfilm is
te praten. Tegelijkertijd bleek dat bijna
en de publieke opinie tegen verslaving aan-
gemaakt om ouders van premature kinderen
niemand het onderwerp durfde aan te snij-
kijken. De afdeling metamedica, een reflec-
te helpen zich voor te bereiden op het ver-
den, ook artsen en verpleegkundigen niet.’
tieve afdeling van VUmc, maakte samen met
blijf van hun baby op de neonatale IC unit
Nurse practitioner Corien Eeltink van de
twee andere organisaties een inventarisatie
van VUmc. De film, een afstudeeropdracht
afdeling hematologie van VUmc schreef
van de actuele en historische kennis op het
van verpleegkundige Joyce Heideveld, geeft
daarom het handboek ‘Kanker en Seksua-
gebied van de genetische aspecten van
een beeld van de sfeer en medische zorg op
liteit’ voor verpleegkundigen. De patiënten-
alcoholverslaving. Het resultaat is het
de zorgafdeling. Foto: AVC
versie is in de maak. Het boek is te bestellen
boek Alcoholisme en het genetisch venster.
Een nieuwe kijk op alcoholverslaving?
COLUMN
17
‘Tijdens mijn ruim 30 jaar ervaring als
op www.kankerenseksualiteit.nl
van dr. N.C.G.M. Donders e.a.
Té kort door de bocht voor u?
ISBN-10: 90-6962-227-0
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
FEBRUARI 2007
SYNAPS
18
ENDOCRINOLOGIE
EFFICIËNTIE OP DE FRACTUUR/OSTEOPOROSE POLIKLINIEK
OP ZOEK NAAR BROZE BOTTEN De fractuur/osteoporose polikliniek diagnosticeert 50-plussers die zich eerder met een fractuur meldden op de spoedeisende hulp van VUmc. Na één bezoek aan de nieuwe poli weten de patiënten of zij osteoporose hebben en welk risico zij lopen op een nieuwe fractuur. Indien nodig worden zij behandeld.
S ‘Van iedere patiënt maken wij een schatting van het risico op een nieuwe fractuur’
Sinds het voorjaar van 2006 krijgen alle 50-plussers die vanwege een fractuur de spoedeisende hulp van VUmc hebben bezocht, een uitnodiging van de nieuwe fractuur/osteoporose polikliniek van VUmc. ‘Botbreuken bij 50-plussers zijn vaak het gevolg van osteoporose, een tekort aan bot,’ zegt internist-endocrinoloog prof.dr. Paul Lips, die samen met fractuur/osteoporose verpleegkundige Greetje Asma de polikliniek oprichtte. ‘Uit onderzoek blijkt bovendien dat 50-plussers met een fractuur twee keer zoveel kans hebben op het krijgen van een nieuwe fractuur, dan mensen van dezelfde leeftijd zonder fractuur. Bij een wervelfractuur is deze kans zelfs vier keer zo hoog.’
Eén botdichtheidsmeting Met een efficiënte diagnose en behandeling van osteoporose kunnen nieuwe botbreuken bij deze patiënten worden voorkomen. Met financiering van het College van Zorgverzekeringen voerde VUmc van oktober 2004 tot januari 2006 daarom een doelmatigheidsproject uit. Paul Lips: ‘Voorheen vonden de diagnose en behandeling van osteopo-
SYNAPS
NUMMER 59
< tekst Liesbeth Kuipers foto Petra Spiljard>
rose in een veel later stadium plaats. Ook namen ze veel tijd in beslag.’ VUmc voerde tijdens het project een nieuwe diagnostische procedure in, waarmee ruim 400 spoedeisende-hulppatiënten van 50 jaar en ouder efficiënt nader werden onderzocht. Bij ruim dertig procent van deze patiënten werd osteoporose vastgesteld. Zij kregen bisfosfonaten (medicijnen tegen botafbraak) voorgeschreven om nieuwe botbreuken te voorkomen. De nieuwe diagnostische procedure werd dit voorjaar voortgezet in de nieuwe fractuur/osteoporose polikliniek, een initiatief dat Agis Zorgverzekeringen ondersteunt als zorgvernieuwingsproject. Lips: ‘Het voorheen grote aantal onderzoeken is teruggebracht tot één botdichtheidsmeting met een DXAapparaat van de lumbale wervelkolom en de heup. De gebruikelijke aanvullende röntgenopnamen zijn vervangen door laterale wervelkolomopnamen en nauwkeurige hoogtemetingen van de wervels, de zogenoemde ‘Instant Vertebral Assessment’. Hiermee kunnen eventuele wervelfracturen worden vastgesteld. Dit nieuwe onderzoek scheelt de
De poli in de praktijk Patiënten van 50 jaar en ouder die zich met een fractuur melden op de spoedeisende hulp van VUmc, krijgen na hun bezoek informatie thuisgestuurd over de diagnose en behandeling van osteoporose in VUmc, vertelt fractuur/osteoporose-verpleegkundige Greetje Asma (links op de foto). ‘Patiënten vullen dan de meegestuurde vragenlijst over de risicofactoren voor osteoporose in en maken zelf een afspraak voor de botdichtheidsmeting en laterale wervelkolomopname.’ Vervolgens belt Asma ze op voor een afspraak op het poliklinisch spreekuur van de fractuur/osteoporose polikliniek. Vooraf bespreekt zij met internist-endocrinoloog prof.dr. Paul Lips de patiënten. ‘Met de patiënten bespreek
ENDOCRINOLOGIE
19
ik vervolgens de diagnose, onderzoeksuitslagen en risicofactoren. Volgt een behandeling met bisfosfonaten ter voorkoming van nieuwe botbreuken, dan geef ik uitleg over de inname en bijwerkingen. Verder bespreken wij de zuivelinname en leefstijl en geef ik eventueel adviezen over verbetering daarvan. Na het bezoek ontvangt de huisarts een rapportage en wordt hij of zij gevraagd de zorg voort te zetten. Bij patiënten met ernstige osteoporose en relatief jonge patiënten met osteoporose (mannen jonger dan 65 en vrouwen jonger dan 55 jaar), neemt Lips deel aan het spreekuur. De zorg voor deze patiënten wordt dan voortgezet op de ‘gewone’ polikliniek endocrinologie.’
patiënt een polikliniekbezoek, want deze opnamen kunnen binnen een paar minuten met hetzelfde DXA-apparaat worden gemaakt.’ Verder vullen de patiënten een vragenlijst in met risicofactoren voor osteoporose, waaronder familiaire belasting (moeder heeft een heupfractuur gehad), laag lichaamsgewicht, ernstige immobiliteit en het gebruik van corticosteroïden, zoals prednison.
fonaten voor als er sprake is van een wervelfractuur. En als de T-score hoog is en er geen wervelfracturen zijn, maar de patiënt heeft al drie keer een pols- of bovenarmfractuur gehad, schrijven wij toch bisfosfonaten voor. Bij een ernstige osteoporose (een T-score van -4 of lager, of als er meerdere wervels ingezakt zijn) volgt extra onderzoek naar aangeboren afwijkingen en onderliggende oorzaken,
zoals te weinig testosteron, multiple sclerose, glutenovergevoeligheid, te snelle schildklierwerking of multipel myeloom. Patiënten zijn tevreden over de nieuwe polikliniek, vertelt Greetje Asma. ‘Zij zeggen: “Wat een goed initiatief en wat fijn dat ik dat op deze manier heb kunnen laten onderzoeken.” En ze waarderen het dat er even de tijd voor ze wordt genomen.’ ‡
T-scores Op de fractuur/osteoporose polikliniek worden vijf patiënten per week gezien en dat aantal neemt toe. Ongeveer 40% van hen blijkt inderdaad osteoporose te hebben. Tien procent heeft zelfs ernstige osteoporose. Lips: ‘Of de patiënten een behandeling met bisfosfonaten krijgen voorgeschreven, is zowel afhankelijk van de twee onderzoeksuitslagen als de risicofactoren. Elke patiënt wordt individueel besproken: van iedere patiënt maken wij een schatting van het risico op een nieuwe fractuur. Bij een botdichtheid (Tscore) van -2,5 of lager schrijven wij altijd bisfosfonaten voor. Bij een T-score hoger dan -2,5 schrijven wij ook bisfos-
Links: gezonde botstructuur Rechts: bot met osteoperose Beeld: Orion Pharma
FEBRUARI 2007
SYNAPS
TOEN & NU
20
Oorschelp
Al in de Oudheid zochten mensen naar hulpmiddelen bij slechthorendheid. Bij opgravingen in de Italiaanse stad Pompeii, door een uitbarsting van de vulkaan Vesuvius in 79 na Christus verwoest, werden merkwaardige bronzen voorwerpen gevonden. Ze hadden de vorm van een trechter en vermoedelijk waren het experimentele hoorns voor slechthorenden. De werking berust op het principe handachter-het-oor waarmee de oorschelp wordt vergroot. Dergelijke hoorns bleven in gebruik tot in de twintigste eeuw. Er waren prachtige exemplaren bij, zoals deze, gemaakt van de zeldzame tritonschelp. Het elektrische gehoorapparaat werd weliswaar in 1906 uitgevonden, maar dat bleef lang gebruiksonvriendelijk. In 1934 woog een draagbaar hoortoestel op batterijen nog 11 kilo!
KNO-arts Paul Merkus: ‘Inmiddels zijn we een stuk verder. Hoortoestellen worden kleiner, zijn bijna allemaal digitaal en verbeteringen volgen zich snel op: ruisonderdrukking, richtinggevoelige microfoons... Voor personen die geen hoortoestel in hun oor kunnen dragen is er nu een hoortoe-
Meer weten over audiologisch onderzoek aan VUmc?
stel dat via een kleine schroef door de sche-
Kijk op www.VUmc.nl/kno/onderzoek
delhuid het geluid doorgeeft. Zelfs voor doven is er in VU medisch centrum een mogelijkheid: een implantaat dat in het slakkenhuis de gehoorzenuw elektrisch stimuleert. Daarnaast komen er steeds betere (volledig) implanteerbare hoortoestellen. Grappig is dat de hoorn uit 1890 prachtig is gemaakt, echt een kunstwerkje om mee te pronken. Terwijl het tegen-
Hoorn voor slechthorenden gemaakt van een tritonschelp, ca. 1890
woordig juist de kunst is om het hoortoestel
(foto uit de tentoonstelling Medische techniek in opmars, t/m 25 maart
zo onzichtbaar mogelijk te maken!’
2007 in museum Boerhaave, Leiden. www.museumboerhaave.nl )
FEBRUARI 2007
SYNAPS
