FORMULIR
PENDAFTARAN
CITI MICROENTREPRENEURSHIP AWARD 2014
Grant Support
Partner
Depok, 8 Agustus 2014 Kepada Yth. Pimpinan Lembaga Keuangan Mikro dan Calon Peserta Lomba CMA 2014 Dengan hormat, Melanjutkan komitmen Citi Foundation melalui Citi Peka Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk mendaftarkan binaan/nasabahnya yang masuk dalam kategori pengusaha mikro. Program ini merupakan kerjasama antara UKM Center FEUI dengan Citi Foundation melalui Citi Peka dalam menyelenggarakan Citi Microentreupreneurship Award (CMA) 2014. Penghargaan ini diberikan kepada wirausaha mikro yang memiliki prestasi dalam usahanya dan juga dalam pengelolaan kredit mikro yang diterima. Penghargaan ini terdiri dari 4 kategori, yaitu: 1. Wirausaha mikro perempuan 2. Wirausaha mikro sosial 3. Wirausaha mikro berwawasan lingkungan 4. Wirausaha mikro pelestarian budaya Ditambah tiga penghargaan khusus bagi: 1. Wirausaha Mikro Terbaik 2014 2. Lembaga Keuangan Mikro dengan program pendampingan Terbaik 2014 3. Alumni CMA dengan perkembangan usaha terbaik Persyaratan Penghargaan Wirausaha: Umum: 1. Warga Negara Indonesia dan mempunyai usaha di Indonesia. 2. Merupakan wirausaha mikro yang memiliki omzet tidak lebih dari Rp 200 juta pertahun atau berpenghasilan bersih maksimal Rp 5 juta perbulan. 3. Usaha yang dijalankan merupakan pekerjaan utama bukan pekerjaan sampingan. 4. Usaha sudah dijalankan diatas 2 tahun pada tg 30 November 2014. 5. Tidak ada afiliasi dengan usaha menengah atau usaha besar. 6. Merupakan nasabah dari Lembaga Keuangan Mikro, yaitu: BPR, Koperasi, BMT, dll atau binaan dari Program Kemitraan (Pemerintah dan non Pemerintah), CSR (Pemerintah dan non Pemerintah), PNPM, LSM, KSM, Arisan, dan lembaga-lembaga lain penyalur kredit yang diutamakan bagi pengusaha mikro dan kecil. 7. Peserta direkomendasikan oleh lembaga pemberi pinjaman. 8. Pinjaman tidak lebih dari 15 juta rupiah. 9. Keputusan Juri sudah final dan tidak dapat diganggu gugat. 10. Calon peserta bukan finalis nasional CMA tahun-tahun yang lalu. 11. Calon peserta bukan pemenang dari kegiatan penghargaan serupa. 12. Calon peserta tidak mempunyai masalah hukum. Halaman 2 dari total 7 halaman
Khusus: 1. Kategori Wirausaha Mikro Perempuan Berjenis kelamin perempuan dan banyak memberdayakan perempuan dilingkungan sekitar 2. Kategori Wirausaha Mikro Sosial Wirausaha yang menjalankan usahanya tidak hanya berorientasi pada keuntungan, tetapi membawa dampak yang positif terhadap masyarakat sekitar atau kelompok tertentu (contoh: memecahkan masalah sosial dengan pendekatan kewirausahaan, memberdayakan masyarakat setempat sehingga terjadi peningkatan perekonomian di daerah tsb.) 3. Kategori Wirausaha Mikro berwawasan lingkungan Wirausaha yang menjalankan usahanya tidak hanya berorientasi pada keuntungan semata, tetapi memiliki kepedulian terhadap lingkungan, memecahkan masalah lingkungan dengan pendekatan kewirausahaan (contoh: pemanfaatan limbah yang didaur ulang) Berupaya untuk membuat masyarakat/komunitas menjadi lebih baik dengan memperbaiki lingkungan Bahan baku dan produk yang dihasilkan harus ramah lingkungan 4. Kategori yang berhubungan dengan pelestarian budaya Wirausaha yang melestarikan peninggalan sejarah dan budaya Indonesia dengan pendekatan kewirausahaan, misal: pembuatan batik, wayang, kuliner khas, kerajinan, paket wisata budaya, dll
Persyaratan untuk penghargaan bagi Lembaga Keuangan Mikro atau program pemerintah atau program non pemerintah yang memberikan pinjaman: 1. Lembaga Keuangan Mikro formal dan non formal seperti: BPR, Koperasi, BMT, Program Kemitraan (Pemerintah dan non Pemerintah), CSR (Pemerintah dan non Pemerintah), PNPM, LSM, KSM, Arisan, dan lembaga-lembaga lain penyalur kredit yang diutamakan bagi pengusaha mikro dan kecil. 2. Pernah mendaftarkan nasabah/binaannya pada program Citi Microentrepreneurship Award (CMA). 3. Lembaga ini memiliki program pendampingan terhadap nasabah/binaan. 4. Tidak hanya menyalurkan kredit tetapi melakukan pembinaan dan pendampingan terhadap nasabah/kliennya. 5. Lembaga masih berdiri sampai saat ini.
Halaman 3 dari total 7 halaman
FORMULIR ISIAN Tanggal mendaftar
: ...... ...... ...... ...... ...... ..... (terakhir tanggal 30 November 2014)
DATA PEJABAT PEMBERI REKOMENDASI (LKM yang bersangkutan) (Mohon kirimkan profil LKM dan program pembinaan yang telah dilakukan untuk diikutsertakan dalam seleksi LKM dengan program pembinaan terbaik) Nama Lembaga
: ........................................ ......................................................
Alamat Lengkap
: .............................................................................................. Kelurahan …………………….……. Kecamatan ..………………………… RT/RW ……………… Kota/Kab………………………………………………….
Propinsi
: …………………………………………..Kode Pos: ……………………………
Status Hukum
: Koperasi/BPR/Lainnya ………………………………………………………
Nama pejabat pembina
: ..............................................................................................
Telpon / HP / Fax
: ..............................................................................................
Email
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Apakah Lembaga Keuangan anda melakukan juga mobilisasi tabungan? Ya Tidak (a) Metoda penyaluran kredit yang dilakukan: Grameen Bank
Tanggung Renteng
Lainnya ….………………........
(b) Jumlah UKM Binaan …....orang, laki-laki …… orang, perempuan …….orang Cap Lembaga Keuangan dan Tanda Tangan Pejabat Pembuat Akad Kredit Ceritakan pembinaan yang lembaga anda lakukan ! ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .........................................................................................
Halaman 4 dari total 7 halaman
DATA WIRAUSAHA MIKRO Nama Peserta : .................................................................................................... Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir
: ....................................................................................................
Status perkawinan
:
Jumlah anggota Keluarga
: ................................... (suami+istri+anak-anak)
Alamat Lengkap
: ....................................................................................................
menikah
Perempuan tidak menikah
Kelurahan…………………………...Kecamatan ………………………......... RT/RW ……………............Kota/Kab……………………………… Propinsi
: ....................................................................................................
Kode Pos
: ....................................................................................................
Telpon / HP/ Fax
: ....................................................................................................
Email
: ....................................................................................................
Nama Perusahaan
: ....................................................................................................
Telepon Usaha
: ....................................................................................................
Alamat Usaha
: ....................................................................................................
Tahun mulai Usaha
: ....................................................................................................
Kategori usaha
:
Wirausaha mikro perempuan, usahanya: .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Wirausaha mikro sosial, usahanya: .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ………………………………………. Wirausaha mikro berwawasan lingkungan, usahanya: .... .... .... .... .... .... .... .... ..... .... ………. Wirausaha mikro pelestarian budaya, usahanya: .... .... .... .... .... .... .... .... .... .......................
No
Pertanyaan
1.
Apakah usaha anda ini adalah Bisnis Utama?
2.
Apakah ada bisnis lainnya?
3.
Berapakah jumlah modal saat mulai usaha? (sendiri+pinjaman)
4.
Berapakah jumlah pinjaman yang anda peroleh?
Jawaban ya
tidak
tidak ya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Modal awal: Rp .... .... .. .. .... .... .... (sendiri+pinjaman) Awal Usaha Rp. .... .... .... ... ...
2012 Rp. .... .... .... ... ...
2013 Rp. .... .... .... ... ...
Halaman 5 dari total 7 halaman
No
Pertanyaan
Jawaban
5.
Sudah berapa kali anda memperoleh pinjaman ?
Pinjaman ke: .... .....
6.
Status pinjaman Anda ?
Perorangan Kelompok Nama anggota lain dalam kelompok: .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
(Bila dalam kelompok maka tuliskan nama anggota lain dalam kelompok) 7.
a. Berapa besar angsuran anda? b. Berapa lama jangka waktu pinjaman Anda?
Jumlah angsuran: Rp. .... .... .... .... .... ..... Jangka waktu pinjaman : .... .... .... .... .... ....
8.
Apakah mengangsur secara teratur?
Ya Tidak karena .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... …
9.
Apakah Anda pernah menunggak angsuran ?
Ya, pernah menunggak.... .... .... .... ....kali, karena.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... . Tidak pernah menunggak
10.
Status angsuran Saat Mendaftar
11.
Berapa rata-rata keuntungan bersih Anda per bulan?
2013 laba rata-rata Rp. .... .... .... .... .... .bulan
Saat ini (pertengahan 2014) Laba rata-rata Rp.... .... .... .... .... ....bulan
12.
Berapa keuntungan bersih Anda dalam setahun?
Tahun 2013 Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... .... .
Saat ini (pertengahan 2014) Laba setahun Rp. .... .... .... .... .... .... ....
13.
Berapa total penjualan (omset) Anda dalam setahun?
Tahun 2013 Rp. .... .... .... .... .... .... ....
Saat ini (pertengahan 2014) Rp. .... .... .... .... .... .... ....
14.
Berapakah jumlah tenaga kerja tetap Anda?
2013 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ...orang - Kaum cacat .... ....orang
Saat ini (pertengahan 2014) Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... .... orang -Kaum cacat .... .... .orang
15.
Berapakah jumlah tenaga kerja tidak tetap Anda?
2013 Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat ... .... ..orang
Saat ini (pertengahan 2014) Total .... .... .... .... ....orang -Wanita .... .... ....orang -Kaum cacat .... .... .orang
Lancar Cukup Lancar Kurang Lancar
Halaman 6 dari total 7 halaman
Berikan tanda (X) pada jawaban yang anda inginkan, jawaban boleh lebih dari 1 pilihan. 16. Apa rencana kedepan untuk usaha anda? Memperluas pemasaran Melakukan penganekaragaman produk (diversifikasi produk) Menambah jumlah produksi Menambah jumlah tenaga kerja Perbaikan dalam pengelolaan usaha (internal) Menambah modal Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... …… Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ….... Apa yang merupakan tantangan terberat bagi anda dan bagaimana mengatasinya? Kurangnya tenaga kerja Kurangnya modal Jangkauan pemasaran yang kurang luas Jumlah produksi kurang memenuhi permintaan pasar Kurangnya kualitas produk Kurangnya bahan baku Manajemen pengelolaan usaha Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .............. Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ................ Bagaimana usaha anda ini dapat memberi dampak positif bagi masyarakat? Membuka lapangan pekerjaan Memberikan pembinaan terhadap tenaga kerja Meningkatkan penghasilan masyarakat Membina usaha lain yang sejenis Pemanfatan sumber daya daerah Lainnya, yaitu .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ............... Penjelasan : .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. LAMPIRAN PENDUKUNG: - Foto Kegiatan usaha - Foto Produk Kuesioner ini dapat juga didownload dari: www.ukmcenter.org dan www.cmaindonesia.com. Setelah diisi mohon segera dikirimkan ke : UKM-Center FEUI, Gedung Perpustakaan Lt. Dasar Kampus UI Depok 16424, Telp. : 021-788890402, Fax. : 021-78884487 atau melalui email ke
[email protected]. Kuesioner diterima panitia paling lambat tanggal 30 November 2014 cap pos. Info lebih lanjut dapat menghubungi sdri. Siti Aminah 021 78890402/0813 8737 8638 dan sdri. Fahnia 082237962876. Halaman 7 dari total 7 halaman
