Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam:
…………………………………………………………….……………………………………………….….……
Voorna(a)m(en):
……………………………………………….
Roepnaam: ……………………………………………
Adres/PC + Woonplaats: …………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum:
………………….…………………………
Geslacht M
Geboorteplaats:
……………………………………………
Geboorteland: …………………………………………
V
Nationaliteit:
…………………………….……………
Kerkelijke gezindte: ….…………………………….
Naam vorige school:
……………………………………………
Plaatsen in groep: …………………………………..
Burgerservicenummer (BSN) leerling: ___________________________ Kopie ID-bewijs óf kopie Persoonslijst (verstrekt door gemeente bij geboorte van kind) bijvoegen!
Gegevens ouder/verzorger/voogd (1)* Naam ouder (1):
…………………………………………………………………………………………………………..
Nationaliteit:
……………………………………….
Geboortedatum:
……………..……..… Geb. plaats: …………………………..
Adres/PC + Plaats:
……………………………………………………………………………………………………………
Telefoon:
……………………………….....
Email:
………………………………………………………………………………………………………….
Burgerlijke staat:
gehuwd/samenwonend/gescheiden/alleenstaande ouder*
Geslacht M
V Geb. land: ……………………
2e telefoonnr.: ……………………………
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond:** 1.
- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk
2.
- praktijkonderwijs/LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde namen: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
3.
- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerlweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding
Naam en plaats van de school waar het laatste diploma is behaald: …….….. ……..………………………… …….. Beroep: …………………………………………………
Werkzaam bij bedrijf: ……………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger/voogd (2)* Naam ouder (2):
…………………………………………………………………………………………….…………….
Nationaliteit:
……………………………………….
Geboortedatum:
……………..……..… Geb. plaats: …………………………..
Adres/PC + Plaats:
……………………………………………………………………………………………………….
Telefoon:
……..…………………………...
Email:
………………………………………………………………………………………………………..
Burgerlijke staat:
gehuwd/samenwonend/gescheiden/alleenstaande ouder*
Geslacht M
V Geb. land: ……………………
2e telefoonnr.: ……………………………….
Schooladm.: Aangemeld: ……………… Instroom: …..…….….….
□ Bev. verz. Gewicht ll. …………
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond:** 1.
- (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk
2.
- praktijkonderwijs/LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde namen: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
3.
- meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerlweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
Naam en plaats van de school waar het laatste diploma is behaald: ……..…………………………………………….………. Beroep:
………………………………………..………
Werkzaam bij bedrijf: ………………………………………………….……………
Gezinssamenstelling Plaats van het kind in het gezin:
(1e, 2e, 3e, etc.)
………… kind
Verdere gegevens Huisarts:
………………………………………………………………………
Inschrijvingsprocedure Uw kind wordt ingeschreven nadat het intakegesprek heeft plaatsgevonden. Dit gesprek wordt gehouden aan de hand van het intakeformulier dat hierbij is gevoegd. Door middel van dit gesprek kunnen wij (met u) ons een beeld vormen van de verwachtingen die u koestert. Het is voor ons waardevolle informatie die bijdraagt aan een zo realistisch mogelijke kijk op wat wij als school uw kind kunnen bieden. De procedure is als volgt: Stap 1 Na ontvangst van het inschrijf- en intakeformulier ontvangt u binnen 2 weken van ons een uitnodiging voor een gesprek met de Intern Begeleider (of leerkracht) en de directeur. Hierbij worden samen met u de gegevens van het intakeformulier doorgenomen. Bij een 2e of volgende kind uit het gezin is er alleen een intakegesprek indien noodzakelijk. Wanneer er geen signalen van bijzondere onderwijsbehoeften aanwezig zijn, dan ontvangt u binnen 2 weken na datum gesprek een melding van inschrijving. Stap 2 Mochten er na het intakegesprek nog relevante gegevens (b.v. onderzoeksverslagen, rapporten e.d.) m.b.t. speciale onderwijsbehoeften ontbreken dan worden de komende 6 weken gebruikt om deze op te vragen alvorens tot een gefundeerde beslissing te komen of de school in staat is in de onderwijsbehoefte van de leerling te voorzien.
De ouder/verzorger is op de hoogte van het feit dat er een jaarlijkse ouderbijdrage gevraagd zal worden, voor niet door de overheid gesubsidieerde activiteiten, die jaarlijks zal worden vastgesteld. De ouder/verzorger respecteert de uitgangspunten zoals genoemd in het identiteitsbeleid van de school én onderschrijft de daarbij behorende schoolregels. De ouder/verzorger van de op dit formulier genoemde leerling (die voor het eerst een school bezoekt) verklaart hierbij dat de leerling de afgelopen 6 maanden niet elders op een school ingeschreven stond. De ouder/verzorger van de op dit formulier genoemde leerling verklaart hierbij dat men het intakeformulier aan de school zal doen toekomen. De ouder/verzorger is akkoord met de preventieve luizencontrole zoals die op de school plaats vindt.
Ondergetekende verklaart dat dit formulier en het intakeformulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger/voogd (1)*
Naam van ouder/verzorger/voogd (2)*
Datum …………………………………………………………
Datum ………………………………………………………….
Handtekening ……………………………………………
Handtekening……………………………………………….
* **
Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Bijlage: Intakeformulier
Intakeformulier voor nieuwe kleuters Dit intakeformulier is bedoeld om informatie te krijgen die wij nodig hebben om nieuwe kleuters zo goed mogelijk op te vangen en te begeleiden. Uiteraard wordt deze informatie vertrouwelijk behandeld. Wilt u dit formulier invullen en bij de administratie inleveren? Tijdens het intakegesprek, kunt u de antwoorden toelichten. Naam kind: ______________________________________________________ Geboorte datum: __________________________________________________ Ingevuld door: ____________________________________________________ Datum: __________________________________________________________
Voorschoolse gegevens Heeft uw kind gebruik gemaakt van voorschoolse voorzieningen: peuterspeelzaal / kinderdagverblijf / medisch kinderdagverblijf, zo ja welke voorschoolse voorziening? En hoelang? ________________________________________________________________ Van uw kind worden de volgende documenten aan school aangeleverd: 0 overdrachtsformulier van (naam): ________________________________________________________________ 0 onderzoeksrapporten, namelijk: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Gezinssamenstelling In welke gezinsvorm groeit uw kind op? Vader / moeder / verzorger(s) / één-oudergezin In geval van scheiding, Gescheiden sinds _________________________________________________ Contact-regeling met de andere ouder _________________________________
Afspraken rond informatieverstrekking door de school : ________________________________________________________________
Broers/zussen: ____________________________________________________ Plaats van het kind in het gezin: ______________________________________ Zijn er zaken die voor school belangrijk zijn om te weten (bijv. ziekte / (recent) overlijden): ________________________________________________________________
Werkomstandigheden ouders: ________________________________________________________________
Medische gegevens kind Is uw kind gezond? 0 ja 0 nee 0 meestal Slaapt uw kind goed? 0 ja 0 nee 0 meestal Zijn er bijzonderheden rond het eten? 0 ja 0 nee 0 soms Relevant voor de school is: _______________________________________________________________
Is er sprake van ziekte of een afwijking (bijv. ogen, oren, etc.)? ________________________________________________________________
Is er sprake van een allergie? ________________________________________________________________
Gebruikt uw kind medicijnen? Ja / nee Wanneer ja, waarvoor: ________________________________________________________________
Zijn er specifieke erfelijke eigenschappen die voorkomen in de familie, bijv. dyslexie, ADHD, DCD, Autisme, anders: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Is uw kind onder behandeling (geweest) van: 0 logopedist 0 fysiotherapeut 0 ergotherapeut 0 speltherapeut 0 andere arts/instelling: ___________________________________________________
Zijn er bijzonderheden te melden t.a.v. de zwangerschap of geboorte (bijv. zwangerschapsvergiftiging, vroeggeboorte, complicaties bij de bevalling etc.) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Motorische ontwikkeling Hoe verliep de motorische ontwikkeling? Kruipen
_____________ maanden
Tijgeren
_____________ maanden
Bilschuiven _____________ maanden Staan
_____________ maanden
Lopen
_____________ maanden
Beweegt uw kind graag? 0 ja 0 nee Hoe beweegt uw kind zijn/haar lichaam? 0 soepel 0 weinig soepel 0 houterig Heeft uw kind problemen met het evenwicht? 0 ja 0 nee Botst en valt uw kind vaak? 0 ja 0 nee
Spraak-taalontwikkeling Zijn er met betrekking tot de spraakontwikkeling bijzonderheden (geweest): 0 0 0 0 0 0 0 0
laat gaan praten zinsbouw woordenschat stotteren meertalig? moeilijk verstaanbaar begrijpt goed wat er gezegd wordt kan met woorden duidelijk maken wat het wil vertellen
Wat is de moedertaal van het kind: ______________________________________________
Wat zijn uw eigen ervaringen met lezen? 0 positief 0 negatief 0 neutraal
Wordt uw kind thuis voorgelezen? 0 ja 0 nee Zijn er thuis prentenboeken/leesboeken aanwezig? 0 ja 0 nee
Sociale ontwikkeling Zoekt uw kind contact met leeftijdgenootjes? ________________________________________________________________ Zoekt uw kind contact met volwassenen? ________________________________________________________________
Kan uw kind zich aan afspraken houden? ________________________________________________________________
Zelfredzaamheid Is uw kind zindelijk: Gaat uw kind zelfstandig naar de wc: Kan uw kind zelfstandig eten en drinken: Kan uw kind zichzelf aan- en uitkleden: Vraagt uw kind om hulp als dat nodig is: Voelt uw kind zich gemakkelijk in een groep:
ja /nee ja /nee ja /nee ja / nee ja / nee ja / nee
Eventuele toelichting op bovenstaande punten: ________________________________________________________________
Speel/werkgedrag Uw kind: 0 speelt graag met andere kinderen 0 speelt graag alleen 0 tekent graag 0 knutselt graag 0 maakt graag puzzels
Eventuele toelichting op bovenstaande punten: ________________________________________________________________
Gedrag / emotie / opvoeding Uw kind: 0 is verlegen 0 is snel boos 0 is eigenzinnig 0 is temperamentvol / driftig 0 huilt snel
0 0 0 0 0
is vrolijk is somber is veeleisend is agressief is gespannen
0 0 0 0 0 0 0 0 0
kan voor zichzelf opkomen heeft moeite met veranderingen is angstig is spontaan is zelfverzekerd is teruggetrokken is makkelijk is opgewekt is levendig
0 0 0 0 0 0 0 0
is rustig is overactief vraagt aandacht is passief is open is druk is jaloers is gehoorzaam
Eventuele toelichting op bovenstaande punten: ________________________________________________________________ Worden thuis specifieke gewoonten/regels gehanteerd die van invloed kunnen zijn op het gedrag op school? 0 ja 0 nee Relevant voor school om te weten: ________________________________________________________________
Verstandelijke ontwikkeling Het kind: 0 is geïnteresseerd in cijfers 0 is geïnteresseerd in letters 0 heeft een brede interesse in de wereld Is het kind verder in de ontwikkeling dan bij de leeftijd past? Ja / nee Wanneer ja, graag voorbeelden, komt dat in de familie voor, etc. ________________________________________________________________
Verwachtingen Het kind: 0 heeft zin om naar school te gaan 0 ziet er tegen op om naar school te gaan Heeft het kind specifieke verwachtingen van school? Zo ja, welke: ________________________________________________________________ Heeft u, als ouders, specifieke verwachtingen van de Prins Willem Alexanderschool? Wat hoopt u dat gaat gebeuren? Waar ziet u tegen op? ________________________________________________________________ Hulpouder-inventarisatie: wat zou u voor onze school kunnen en willen betekenen? Heeft u bepaalde kwaliteiten, beroepsmatig of als hobby waarvan wij gebruik mogen maken? ________________________________________________________________
Ondertekening ouders/verzorgers/voogden Ondergetekenden gaan akkoord met de organisatie en uitvoering van de interne zorgstructuur. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend door:
Naam ouder/verzorger 1: ______________________________________________________ Datum: _________________________________________________________
Handtekening:
Naam ouder/verzorger 2: ______________________________________________________ Datum: _________________________________________________________
Handtekening:
Bespreekpunten voor intakegesprek: 0 0 0 0
kalender/schoolgids ontvangen? foto's, waarop het kind staat, mogen gebruiken voor website, kalender, etc.? contactgegevens ingeleverd i.v.m. calamiteiten? tussenschoolse opvang?
