BUPATI PACITAN >
I PERATURAN BUPATI PACITAN I NOMOR g . ^ TAHUN 2014 ;
TENTANG
PETUNJUK T E K N I S BANTUAN SOSIAL B E R A S MISKIN DAERAH BAGI RUMAH TANGGA SANGAT H I S K I N PROGRAM GRINDULU MAPAN DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2014 i
DENGAN RAHHAT TUHAN YANG MAHA E S A ! Menimbang
Mengingat
BUPATI PACITAN,
: a.
bahwa guna tertib administrasi dalam pelaksanaan penyaluran Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Program G r m d u l u Mapan Kabupaten Pacitan diperlukan adanya petunjuk teknis dalam pelaksanaannya;
b.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada h u r u f a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah T a n ^ a Sangat Miskin Program Grindulu Mapan d i Kabupaten Pacitan.
:
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008; 2. Undang-Undang Nomor Kesejahteraan Sosial;
U
Tahun
2009
tentang
^. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor Pengelolaan Keuangan Daerah;
58
Tahun
2005
tentang
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 T a h u n 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2 0 1 1 ; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumbcr Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012;
J
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk H u k u m Daerah; > 9. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pacitan; 10. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Indikator Keluarga Miskin d i Kabupaten Pacitan; 11. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 14.A Tahun 2012 tentang Gerakan Terpadu Menyejahterakan Masyarakat Pacitan •GRINDULU MAPAN"; 12. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 7 T a h u n 2014 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan, Serta Monitoring dan Evaluasi Bantuan sosial yang Bersumbcr dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan. MEBIUTUSKAN: MeneUpkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK T E K N I S BANTUAN SOSIAL B E R A S MISKIN DAERAH BAGI RUMAH TANGGA SANGAT MISKIN PROGRAM GRINDULU MAPAN DI KABUPATEN PACITAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam peraturan i n i yang dimaksud dengan: 1.
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Pacitan;
2.
Bupati adalah Bupati Pacitan;
3.
Inspektorat dalah Inspektorat Kabupaten Pacitan.
4.
Satuan Keija Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut SKPD, adalah satuan kerja perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan.
5.
Bagian Administrasi i Perekonomian adalah Bagian Administrasi Perckonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan.
6.
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan.
7.
Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari Pemerintah Daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan u n t u k melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial.
8.
Rumah Tangga Sangat Miskin yang selanjutnya disebut RTSM adalah RTSM d i Kabupaten Pacitan. .
9.
Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat mcnimbulkan potcnsi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial. krisis ekonomi. krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang j i k a tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar.
BABn
I
PETUNJUK T E K N I S
i
Pasal 2 Petunjuk Teknis Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM P r o - a m Grindulu Mapan d i Kabupaten Pacitan adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I dan Lampiran I I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan i n i .
BABin ,
PENUTUP
i
Pasal3 I
Dengan berlakunya Peraturan Bupati i n i , maka: Peraturan Bupati Pacitan Nomor 21.A Tahun 2013 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Program Grindulu Mapan d i Kabupaten Pacitan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 4 Peraturan Bupati i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati i n i dengan penempatannya dalam Bcrita Daerah Kabupaten Pacitan. Ditetapkan d i Pacitan Pada tanggal -3 BUPATI PACITAN
INDARTATO
1
2014
BABn
PETUNJUK T E K N I S Pasal 2 Petunjuk Teknis Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah B a ^ RTSM Program Grindulu Mapan d i Kabupaten Pacitan adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran I dan Lampiran I I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan i n i . f
I
BABni PENUTUP
i
Pasal 3 Dengan berlakunya Peraturan Bupati i n i , maka: Peraturan Bupati Pacitan Nomor 21.A Tahun 2013 tentang Pctunjuk Teknis Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Program Grindulu Mapan di Kabupaten Pacitan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. ;
Pasal 4
Peraturan Bupati i n i mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati i n i dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.
i I
Ditetapkan d i Pacitan Pada tanggal 24 - 3
-
BUPATI PACITAN Cap. T t d INDARTATO
i Diundangkan di Pacitan Pada tanggal 2 4 Maret 2014
Drs.SUKO WIYONO. MM Pembina Utama Madya NIP. 19591017 198503 1 0 1 5 j
i
B E R I T A DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2014 NOMOR 8.A t
2014
i j
-
i LAMPIRAN I : I
PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR : ? . A TAHUN 2014 TANGGAL : - g - 2014
PETUNJUK T E K N I S BANTUAN SOSIAL B E R A S MISKIN DAERAH BAGI RUMAH TANGGA SANGAT H I S K I N PROGRAM GRINDULU ACAPAN DI KABUPATEN PACITAN TAHUN 2014 i j i
A. Latar Belakang
I
Berdasarkan ^data PPLS-11 angka kemiskinan terintegrasi d i Kabupaten Pacitan mencapai 51.614 KK. Oleh karena i t u selaras dengan komitmen Pemerintah Kabupaten Pacitan yang mengarahkan strategi pembangunan yang berpihak pada masyarakat miskin sekaligus sebagai respon harapan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, maka Pemerintah Kabupaten Pacitan meluncurkan Program Pengentasan Kemiskinan "Grindulu Mapan' atau Gerakan Terpadu Mensejahterakan Masyarakat Pacitan. Sasaran Program "Grindulu Mapan' adalah Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) yang diidentifikasi oleh masyarakat dan Pemerintahan Dcsa/Kelurahan setempat berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 13 Tahun 2011 tentang Indikator Keluarga Miskin d i Kabupaten Pacitan. Tanpa meninggalkan kelompok miskin strata Hamplr Miskin dan Miskin, s t r a t e ^ "Grindulu Mapan' membidik terlebih dahulu kelompok m a ^ a r a k a t miskin yang paling menderita u n t u k intervensi programnya, yaitu kelompok Rumah Tangga strata Sangat Miskin (RTSM), yang memenuhi 13-14 indikator kemiskinan, merupakan r u m a h tangga yang paling miskin d i antara yang miskin, yang dalam kesehariannya sulit memenuhi kebutuhan minimal u n t u k hidup secara layak. Kelompok RTSM i n i relatif belum pemah menjadi target spesifik berbagai program penanggulangan kemiskinan. Mereka lebih sering diposisikan sebagai kelompok sasaran yang terikutsertakan dalam berbagai program penanggulangan kemiskinan tanpa mempertimbangkan dan membedakan strata kemiskinan mereka. Program penanggulangan kemiskinan selama i n i mengalami kendala membidik strata sangat miskin secara spesifik dan tepat sasaran karena ketiadaan basis data mengenai keberadaan mereka [by name by address). *
Bertitik tolak dari pemikiran d i atas, maka Program Grindulu Mapan dirancang secara khusus dan inovatif u n t u k membidik strata RTSM sebagai sasaran agar mereka m a m p u mengejar ketertinggalan dalam rangka memperbaiki kualitas hidupnya. Pemerintah Kabupaten Pacitan melalui APBD Tahun Anggaran 2014 telah mengalokasikan anggaran i m t u k program Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan dengan sasaran RTSM ' G r i n d u l u Mapan' dan RTSM yang dinilai layak mendapatkan bantuan tetapi tidak terdaftar dalam data PPLS-08 dan PPLS-11. B. Pengertian 1. Rumah Tangga Sangat Miskin grindulu mapan (RTSM Grindulu Mapan) adalah RTSM yang terdaftar dalam Data RTSM Grindulu Mapan hasil pendataan pemerintahan Desa/Kelurahan dengan berpcdoman pada Peraturan Bupati Nomor 13 t a h u n 2011 tentang Indikator Keluarga Miskin Kabupaten Pacitan.
1
2. Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rxunah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan adalah Bantuan Langsung Tunai yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Pacitan kepada RTSM Grindulu Mapan yang terdaftar dalam Data RTSM Grindulu Mapan d i wilayah Kabupaten Pacitan u n t u k tambahan pemenuhan kebutuhan pangan. C. Tujuan J I
Tujuan pemberian Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin G n n d u l u Mapan adalah: a. Membantu RTSM ; Grindulu Mapan u n t u k memenuhi kebutuhan membeli kebutuhan pangan pokok (beras), dan kebutuhan lainnya.
biaya
b. Memberikan motivasi bagi RTSM Grindulu Mapan agar seceira bertahap bisa terlepas dari kemiskinan. D. Sumber Dana Sumber dana u n t u k Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan kelompok belanja tidak langsung, jenis belanja bansos. : E . Persyaratan R T S M Penerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi R u m a h Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan. Persyaratan RTSM yang berhak menerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan adalah: 1. RTSM Grindulu |Mapan Hasil pendataan Pemerintah Desa/Kelurahan berdasarkan Peraturan Bupati Phcitan Nomor 13 tahun 2011 tentang Indikator Keluarga Miskin d i Kabupaten E^citan, yang tidak terakomodasi oleh Program Raskin Regulcr, yang berarti tidak masuk dalam dalam Daftar Penerima Manfaat! (DPM) 1 Hasil Musdes/Muskel PPLS -2011 (tidak masuk dalam daftar penerima pagu raskin); 2. RTSM Grindulu Mapan diprioritaskan pada RTSM berumur 60 Tahun keatas; 3. RTSM Grindulu Mapan yang tidak menerima bantuan dari sumber lain yang sifat bantuannya sama; 4. RTSM Grindulu Mapan diusulkan oleh Kepala Desa yang bersangkutan, melalui Sekretariat Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan dan mendapat persetujuan dari Bupati Pacitan sebagai calon penerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan; 5. Ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati Pacitan sebagai penerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah B a ^ RTSM Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan; j F . Mekanisme Penentuan Sasaran Pemerintah Desa/Kelurahan mengusulkan RTSM yang memenuhi persyaratan penerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan kepada Camat, dan diteruskan kepada Sekretariat Program Grindulu Mapan. Selanjutnya usulan tersebut harus diverifikasi oleh Tim Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan utamanya u n t u k mengetahui kesesuaian dengan persyaratan RTSM Grindulu Mapan. Data RTSM hasil verifikasi tersebut menjadi bahan penetapan Keputusan Bupati. u n t u k dijadikan dasar penerima penyaluran bantuan sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan.
G. Besaran Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan Dana bantuan sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan diberikan setiap bulan dengan besaran sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bupati. > H. Mekanisme Penyaluran Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan Di Kabupaten Pacitan Pencairan dana Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan difasilitasi oleh Bagian Administrasi Perekonomian SETDA Kabupaten Pacitan dengan kegiatan sebagai berikut: 1. Mengkoordinasikan j u m l a h dan besaran bantuan sosial yang akan disalurkan dalam proses perencanaan anggaran. 2. Melakukan Verifikasi data RTSM Grindulu Mapan dengan data (Rumah Tangga Sasaran-Penerima Manfaat (RTS-PM) yang berasal dari Daftar Penerima Manfaat; (DPM) I (penerima RASKIN) hasil PPLS 2 0 1 1 , yang telah melalui proses Musyawarah Desa/Kelurahan. Apabila terdapat kesamaan antara data RTSM Grindulu Mapan dengan RTS-PM RASKIN, maka RTSM yang bersangkutan tidak dapat masuk menjadi penerima Beras Miskin Daerah Bagi Rumah T a n g ^ Sangat Miskin Grindulu Mapan. 3. Data RTSM tersebut {by name by t^dress) setiap bulan dikirim dan diusulkan u n t u k mendapatkan Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan oleh Bagian Administrasi Perekonomian SETDA Kabupaten Pacitan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD). 4. Pencairan dana Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan difasilitasi oleh Bagian Administrasi Perekonomian SETDA Kabupaten Pacitan, dan langsung didistribusikan kepada RTSM Grindulu Mapan penerima dengan bantuan Kepala Seksi Kesejahteraan Sosial (Kasi Kessos) Kecamatan dan Kepala Desa. 5. Selanjutnya Bagian Administrasi Perekonomian SETDA Kabupaten Pacitan bersama Sekretariat Grindulu Mapan melaksanakan monitoring dlstribusi bantuan sosial tersebut sampai dengan lokasi RTSM Grindulu Mapan penerima. j 6. Evaluasi dilaksanakan setiap bulan u n t u k mengetahui permasaJahan yang dihadapi d i setiap kecamatan dan desa, d i samping i t u juga u n t u k mengetahui perubahan RTSM yang mungkin terjadi, karena RTSM yang bersangkutan meninggal dunia, pindah atau tidak lagi memerlukan bantuan sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan. 7. Perubahan data RTSM dilaporkan oleh Camat kepada Sekretariat Grindulu Mapan u n t u k ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang ada. 8. Melaporkan pelaksanaan Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapein kepada Bupati Pacitan. i I
I.
Pengendalian Program Bantuan RTSM Grindulu Mapan 1
Pengendalian Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi RTSM Grindulu Mapan meliputi semua upaya yang dilakukan dalam rangka menjamin pclaksanaan Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan berjalan sebagaimana mestinya, tepat sasaran, tepat w a k t u dan tepat administrasi.
Langkah-langkah pengendalian dimulai d a r i : 1. Pelaksanaan sosialisasi program tingkat kabupaten yang d i i k u t i SKPD/Unit kerja pengelola bantuan program Grindulu Mapan, dan Kecamatan yang d i i k u t i oleh perangkat Desa/Kelurahan. 2. Distribusi data RTSM Grindulu Mapan besaran ditetapkan dalam Keputusan Bupati kepada Camat, yang selanjutnya didistribusikan kepada masingmasing kepala desa/kelurahan lokasi RTSM yang bersangkutan. Data inilah yang menjadi pegangan bagi pelaksanaan penyaluran Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan. i
3. Monitoring dan pendampingan Desa/Kelurahan. ;
utamanya
pada
proses
distribusi
di
\
J.
Pengelolaan Data Rumah Tangga Sangat Miskin Kctersediaan data RTSM Grindulu Mapan calon penerima dana Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan yang memillki identitas kependudukan menjadi keharusan atau pra-syarat terlaksananya Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan i n i . Oleh karena i t u pengelola Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan harus memastikan bahwa data RTSM G r i n d u l u Mapan telah terdistribusikan d i masing-masing Desa/Kelurahan. Apabila d i suatii Desa/Kelurahan terdapat RTSM yang memenuhi kriteria penerima bantuan sosial, n a m u n belum tercantum dalam daftar RTSM penerima bantuan sosial G r m d u l u Mapan, maka pemerintah Desa/Kelurahan dapat m e n ^ r i m k a n data RTSM d i wilayahnya dengan menggunakan format pendataan. RTSM yang diusulkan u n t u k menerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan harus terdaftar dalam data penduduk d i masing masing Desa/Kelurahan.
K. Penghentian Pemberian Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi R u m a h Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan. RTSM yang telah ditctapkem menjadi penerima Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan dapat dihentikan haknya sebagai penerima, apabila dalam pelaksanaan verifikasi d i lapangan ditemukan bahwa RTSM yang bersang^cutan tidak memenuhi ^ a r a t sebagai penerima bantuan Beras Miskin Daerah Bagi Rumah Tangga Sangat Miskin Grindulu Mapan, karena : 1. Meninggal dunia tanpa ahli waris; 2.
Kepala dan anggota r u m a h tangga pindah tempat tinggal ke luar Kabupaten Pacitan; ;
3.
Rumah tangga sasaran tidak termasuk kategori sangat miskin lagi;
4.
Rumah tangga sasaran telah mendapatkan bantuan dari program reguler m a u p u n j a l i n kesra dari provinsi j a t i m ;
5.
Rumah tangga sasaran menolak menerima bantuan sosial;
raskin
RTSM yang telah dikeluarkan dari daftar r u m a h tangga sasaran tidak dapat digantikan oleh RTSMlbaru di l u a r data yang telah tercantum dalam Keputusan Bupati. •'
L. Penntup Demikian Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Sosial Beras Miskin Daerah B a ^ RTSM Grindulu Mapan Kabupaten Pacitan i n i disusun u n t u k dapat dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya.
BUPATI PACITAN
INDARTATO
1
F
LAMPIRAN n
;
PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR : S-A TAHUN 2014 TANGGAL : ^ • 3 • 2014
' i
FORMAT PENDATAAN B E R A S BHSKIN DAERAH BAGI RUMAH TANGGA SANGAT BflSKIN GRINDULU BCAPAN
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN I
N
S
T
R
U
M
E
N
I
D
E
N
T
I
F
I
K
A
S
I
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
S
A
N
G
A
T
M
I
S
K
I
N
DESA I
K
E
C
A
M
A
T
A
1. Nama Kepala Rumah Tangga Tahun
Umur Pendidikan Terakhir
N
Nomor KTP Jumlah anggota keluarga Umur:
a. Nama Pasangan
orang
Tahun
Pendklikan Terakhir b. Alamat
RL
Rw.
c. Indikator Kemisldnan • Perighasilan < 600.000 sebulan atau fuas ( lahan < 0.5 Ha ! « Tidak memillki tabungan atau barang mudah ( dijualsenilaIRp 500.000,00 j • Tidak mampu bayar biaya pengobat3n{rawat ( jalan) di Puskesmas dan janngannya • Hanya mampu makan 1 (satu) atau 2 (dua) ( kalisehari j • Hanya mengkonsumd daging/ayanVikan lautr ( susu 1 (satu) kaO seminggu « Sumber air mimim dari sumur/mata air tak ( terlindung/sungai/alr hujan • Tidak memillki hsilitasbuang air besar (BAB) ( atau bergabung dengan tetangga
) ) ) ) ) )
1
Dusun
Desa
« Perxfidikan Kepala Keluarga tidak sekolahmdak (1 tamat/hanya tainat SD/MI • Hanya mampu membeli pakaian bam 1 (satu) { ) pasang per jMa per tahun • Bahan bakarmasaksehaivhari adalah kayu ( ) bakar/arangMrinyak hnah • Uas lantal kurang dari 8 m2 per anggota keluarga « Lantai mmah/bangunan tempM tinggal dart tanah { ) • CKndlng lunah daii barnbuikayu kualitas rendah/ ( ) ( ) tembok tanpa plester • Penerangan rumah tidak menggunakan listrik ( ) Jumlah (Y/Ya) Jumlah (rrrtdak) Katsgori RTM
Keterangan: Nama ART 1 2 3
4
Tgl. Lahir/Umur
Masalah Kesehatan
Hub. dg Kepala Keluarga
i 1 \
MAKLUMAT KEPALA KEPOUSIAN DAERAH JAWA TIMUR Dokumentasi tempat tinggd: No. Pol: Mak. 01/9/2008 tanggal 16 Septemtsr 2008 Tentang sanksi Pidana terttadap Pembuat atau Pengguna surat / keterangan palsu keluarga miskin antara lain: Akan ditindak tegas sesuai dengan pasal 269 KUHP ayat 1 (membual surat) dan ayat 2 (memakai suraQ dengan pidana penjara 1 tahun 4 bulan
; !
1
Mengetahui
;
Camat
|
tgl.
BUPATI PACITAN
INDARTATO
