BUPATI LAMPUNG TIMUR
PERATURAN BUPATI LAMPl !NG TIMlJR NOMOR:
(1;,
TAHl lN 2007
TENTA NG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
IZIN KETENAGALISTRIKAN
BUPATI LAMPlJNG TIMlJR,
Menimbang
a. bahwa sebagaimana ketcntuan Pasal 9 Pasal 10 dan Pasal 77 Peraturan Dacrah Kabupaten l.arnpung Timur Nomor 08 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Ketenagalistrikan, perlu menetapkan Pedoman Teknis Pelaksanaan Izin Ketenagalistrikan ; b. bahwa dalam rangka pcmbangunan yang berkesinarnbungan di bidang ketenagalistrikan diperlukan upaya untuk secara optimal rnemanfaatan sumber-sumber cnergi agar dapat membangkitkan tenaga listrik; c. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a. dan b. di atas, perlu ditetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Izin Ketenagalistrikan .
Mengingat
1. Undang-Undang Nornor 15 Tahun 1985 tentang Ketenagalistrikan (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 74, Tambahan lembaran Negara Nomor 3317); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pernbentukan Kabupaten Dacrah Tingkat II Way Kanan, Kabupatcn Dacrah Tingkat 11 Lampung Tirnur dan Kotamadya Daerah Tingkat II Metro (Lembaran Ncgara Tahun 1999 Nornor 46, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3825); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan lembaran Negara Nomor 4048); 5. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 4389);
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pernerintahan Daerah (Lembaran Ncgara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tcntang Perirnbangan Keuangan antara Pemerintah pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nornor 4438); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 200 1 tentang Retribu si Daerah (Lembaran Negara Tahun 200 I Nomor 119, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 4139 ); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Peraturan Pernerintah Nomor 10 Tahun 191\9 tentang Penyediaan dan Pemanfaatan Tenaga Listrik (Lernbaran Negara Tahun 2005 Nomor 5, Tambahan l.embaran Negara Nomo r 4469); 10. Keputusan Menteri Encrgi dan Surnber Daya Mineral Nomor i4 55 K/40/MEM/2000 Tcntang Pcdornan Pcnyclcnggaraan Tugas Pemerintah di Bidang Usaha Pcnycdiaan Tennga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri , Usaha Penyediaan Tcnaga Li strik Untuk Kepentingan Umum dan Usaha Penunjang Tennga Listrik. 11. Peraturan Daerah kabupaten Larnpung Timur Nomor 38 Tahun 2000 tentang Kewenangan Dacrah Kabupatcn Lampung Timur sebagai Daerah Otonom . 12. Peraturan Daerah kabupaten Lampung Timur Nomor 08 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin Ketenagalistikan Listrik (Lembaran Daerah Kabupaten l.ampung Timur Tahun 2007 Nomor 08 , Tambahan Lernbaran Dacrah Nornor 69) MEMUTlfSKAN :
Menetapkan
PERATURAN BlJPATI LAMPUNG TIMUR TENTANG PEDOMAI\ TEKNIS PELAKSANAAN IZIN KETENAGALISTRIKAN. BABI KETENTlJAJ\' lJMUM
PasaI1 Dalam 1. 2. 3. 4. 5.
Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : Daerah adalah Daerah Kabupaten Lampung Timur. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Timur. Bupati adalah Bupati Lampung Timur. Dinas adalah Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur . Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur. 6. Ketenagalistrikan adalah segala sesuatu yang menyangkut penyediaan dan pemanfaatan tenaga listrik serta usaha pcnunjan g tenaga listrik.
1. Tenaga Listrik adalah suatu bentuk energi sekunderyang dibangkitkan, ditransmisikan dan didistribusikan untuk segala macam keperluan, tidak termasuk listrik yang dipakai untuk komunikasi, elektronika atau isyarat. 8. Penyediaan Tenaga Listrik adalah pengadaan tenaga listrik mulai dari titik pembangkitan sampai dengan titil, pemakaian. 9. Pembangkit Tenaga Listrik adalah alat untuk memproduksi tenaga listrik. 10. Pembangkitan Tenaga Listrik adalah kegiatan untuk memproduksi tenaga listrik. Transmisi Tenaga Listrik adalah penyaluran tenaga listrik dari suatu sumber pembangkitan ke suatu sistem distribusi atau kepada konsumen, atau penyaluran tenaga listrik antar system. 11. Distribusi Tenaga Listrik adalah penyaluran tenaga Iistrik dari sistem transmisi atau dari sistem pembangx.tan kepada konsumen. 12. Instalasi Tenaga Listrik selanjutnya disebut instalasi adalah bangunan sipil, elektromekanik, mesin, peralatan, saluran, dan perlengkapann ya yang digunakan untuk pembangkitan, konversi, transmisi, distribusi dan pernanfaatan tcnaga listrik. 13. Jaringan Transmisi Nasional (JTN) adalah jaringan transmisi tcgangan tinggi, ekstra tinggi dan atau ultra tinggi untuk menyalurkan tenaga listrik bagi kepcntingan umum yang ditetapkan pemerintah sebagai jaringan transmisi nasional. 14. Pengelola Sistem Tenaga Listrik adalah penyclenggara kcgiatan usaha pengopcrasian sistem tenaga listrik yang bertanggung jawab dalam mengendalikan dan mengkoordinasikan antar sistem pernbangkitan, transmisi dan distribusi, serta membuat rencana pengembangan sistem tenaga listrik. 15. Rencana Umum Ketenagalistrikan adalah rencana pengembangan sistem penyediaan tenaga listrik yang meliputi bidang pembangkitan , transmisi dan distribusi tenaga listrik yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tenaga listrik di suatu wilayah, antar wilayah atau secara nasional. 16. Usaha Penjualan Tenaga Listrik adalah penyeJen ggara kegiatan usaha penjualan tenaga listrik kepada konsumen yang tersambung pada tegangan rendah. 17. Agen Penjualan Tenaga Listrik adalah pcnyelenggara kegiatan usaha penjualan tenaga listrik kepada konsumen yang tersarnbung pada tegangan tinggi dan tegangan menengah. 18. Pengelola Pasar Tenaga Listrik adalah pcnyelenggara kcgiatan usaha untuk mempertemukan penawaran dan perrnintaan tcnaga listrik. 19. Badan adalah sekumpulan orang dan aiau modal yang rnerupakan kesatuan baik yang meiakukan usaha maupun tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik atau organisasi sejenis lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk usaha. 20. Konsumen adalah setiap orang atau badan yang membeli tenaga listrik dari pemegang izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk digunakan sebagai pemanfaatan akhir dan tidak untuk diperdagangkan . 21. Penggunaan Utama adalah penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan secara terus menerus untuk melayani sendiri tenaga listrik yang diperlukan . 22. Penggunaan Cadangan adalah penggunaan tenaga Iistrik yang dibangkitkan sewaktu waktu dengan maksud untuk mcnjarnin keandalan penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri. 23. Penggunaan Darurat adalah penggunaan tenaga Ji strik yang dibangkitkan pada wakt.u terjadi gangguan suplai tenaga listrik dari Pemegang Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik. 24. Penggunaan Sementara adalah penggunaan tenaga listrik yang dibangkitkan untuk kegiatan yang bersifat sementara, termasuk dalam pengertian ini pembangkit yang relatifmudah dipindah-pindahkan (jenis portable). 25. Izin Operasi adalah izin untuk mengoperasikan instalasi penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri.
26. Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (fUPL) adaJah izin untuk meJakukan usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan umum. 27. lzin Usaha Penunjang Tenaga Listrik (IUPTL) adalah izin untuk meJaksanakan satu atau lebih kegiatan usaha penunjang tenaga listrik. 28. Usaha Penunjang Tenaga Listrik adalah usaha yang mcnunjang pcnycdiaan tenaga Jistrik. BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal2
Pedoman teknis pelaksanaan izin ketenagalistrikan ini dimaksudkan sebagai tindak lanjut Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tirnur Nomor 08 Tahun 2007 dalam pelaksanaan syarat-syarat dan tata cam perolehan izin serta syarat-syarat pemindahan atau pengalihan izin dan pelaksanaan teknis di bidang listrik. Pasal3
Tujuan, syarat-syarat dan tata cara penerbitan izin serta syarat-syarat pemindahan atau pengalihan izin ketenagalistrikan untuk mengatur dan menertibkan administrasi kelembagaan dan tertib hukum terhadap pengelolaan ketenagalistrikan bertujuan antara lain melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. BAB III TATA CARA PERMOHONAN DAN PEMBERIAN IZIN Bagian Pcrtarna Izin Operasi
Pasal4
(1). Besamya kapasitas minimun pembangkit listrik 25 KVA sampai dcngan 199 KVA, wajib
terdaftar di daerah yang ditetapkan oleh Bupati. (2) Pemberian izin operasi diberikan menurut sifat penggunaan tenaga listrik yang
dibangkitkan untuk : b. Penggunaan Utama atau. c. Penggunaan Cadangan atau. d. Penggunaan Darurat atau. c. Penggunaan Scmcntara. (3) Pemberian izin operasi diberikan kepada orang pribadi atau badan usaha yang
mengajukan permohonan kepada Bupati melalui Dinas dengan melampirkan syarat-syarat sebagai berikut : a. Surat permohonan tertulis rangkap dua dengan materai Rp 6.000,- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara langsung kepada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur, dengan melampirkan sebagai berikut: 1. Gambar tata letak lingkungan. 2. Gambar denah instalasi.
r
b. c. d. e. f.
3. Gambar diagram garis tunggal instalasi. 4. Uraian rencana penyediaan dan kchutuhan tenaga listrik. 5. Pemohon izin wajib membuat Surat Pernyataan di atas kertas materai, hahwa jumlah bahan bakar yang digunakan tidak melebihi perkiraan kebutuhan pembangkit sesuai peruntukkannya. Bcntuk sural pernyataan sesuai dengan Formulir B sebagaimana terlampir. Surat izin persetujuan prinsip lokasi dari instansi terkait Izin gangguan (HO) dari instansi terkait. Persetujuan Studi AMDAL / UKL / UPL dari instansi berwenang. Rekomendasi Camat dan persetujuan Kopala Dcsa Sctempat. Dalam izin operasi listrik untuk kepentingan sendiri persyaratan teknis sesuai keperluan tercantum pada Lampiran I sampai dengan VII I dalam Peraturan Bi.pati Inl.
Bagian Kedua Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (IUPL)
PasalS (1) Tata cara permohonan dan pemberian lzin Penyediaan Tenaga Listrik / IUPL adalah
. t.
sebagai berikut : a. Surat permohonan tertulis rangkap dua dengan materai Rp 6.000,- dengan formal sebagaimana pada l:1mpiran Peraturan Bupati mengenai Pcnnohonan lzin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik, yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara langsung kepada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur, dengan melampirkan sebagai berikut: 1. Lokasi proyek 2. Jenis dan kapasitas pembangkit tenaga listrik / transmisi / distribusi 3. Jenis energi primer yang digunakan 4. Wilayah usaha 5. Pembangunan 6. Jadvvalpendanaan 7. Jadvval pengoperasian 8. Jadvval penggunaan tenaga kerja asing maupun lokal baik selama masa pembangunan maupun selama masa beroperasi 9. Gambar, peta dan dokumen lain yang diperlukan b. Fotokopi domisili/KTP penanggung jawab c. Salinan akte pendirian perusahaan. d. Surat izin persetujuan prinsip lokasi dari instansi terkait. e. Surat TDP dan SITU dari instansi terkait. f. Surat Izin gangguan (HO). g. Dokumen Persetujuan Studi AMDAL / UKL / UPL dari instansi berwcnang. h. Rekomendasi Camat dan persetujuan Kcpala Dcsa Setcmpat. 1. Dalam izin operasi listrik untuk kcpentingan sendiri pcrsyaratan teknis sesuai keperluan tercantum pada Lampiran IX sarn pai dengan XV dalarn Peraturan Bupati ini. (2). Pengoperasian listrik dapat dilakukan setelah memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. Sebelum instalasi dioperasikan secara komersial, harus dilakukan Uji Laik Operasi dan Lingkungan atas intalasi, oleh pejabat yang berwenang. b. Biaya untuk pelaksanaan uji laik operasi dan lingkungan dibebankan kepada pemohon Izin pada instansi terkait
,. -,
c. Apabi1a izin mengoperasikan pembangkit nya tanpa di1akukan uji 1aik operasi dan lingkungan, maka dikenakan sanksi sesuai dcngan peraturan perundan g-undangan yang berlaku. Bagian Kctiga Izin Usaha Penunjang Tcnaga Listrik (IlJPTL) Pasal6
(2) Tata cara permohonan dan pemberian Izin Penunjan g Tenaga Li strik I IlJPTL adalah sebagai berikut : a. Surat Permohonan tertu1is rangkap dua dengan materai Rp 6.000 ,- yang disampa kan sendiri oleh yang bersangkutan secant langsung kcpada Dinas Pertarnbangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur , dilengkapi dcngan dokumen antara lain : 1) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2) Sertifikat Registrasi Perusahaan yang diterbitkan oleh lembaga yang bewcnang 3) Daftar riwayat hidup pemimpin badan usaha 4) Daftar riwayat hidup penanggung jawab teknik 5) Sertifikat penanggungjawab teknik yg ses uai dengan jenis dan penggolon garn .ya 6) Daftar tenaga kerja tetap 7) Daftar pera1atan kerja dan alat ukur yang bcrfungsi dcngan baik b. Surat izin persetujuan prinsip lokasi dari instansi terkait. c. Surat izin gangguan (HO). d. Dokumen UPL - UKL yang telah disahkan dari instansi yang berwenang.
BABIV
PEMINDAHAN ATAU PENGALmAN IZIN Pasa17 Tata cara pemindahan atau pengalihan izin sebagai berikut : a. Surat permohonan tertu1is dengan materai Rp 6.000,- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara 1angsung kepada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur . b. Surat pemyataan pemegang izin dengan persetujuan Bupati. c. Berita acara serah terima diketahui instansi terkait. d. Salinan Surat izin lama. PasaI8
Apabi1a da1am pengelolaan usaha ketenagalistrikan pernegang izin mcmiliki kapasitas daya listrik dan penggunaan tidak sesuai dengan yang tertera dalam ketentuan izin, maka pernegang izin wajib mengajukan : a. Surat permohonan tertuJis dengan materai Rp 6.000,- yang disampaikan sendiri oleh yang bersangkutan secara langsung kepada Dinas Pertambangan dan Energi Kabupaten Lampung Timur b. Pemyataan alasan perubahannya usaha ketcnagaJistrikan disahkan Dinas.
BABV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 9 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai pelaksanaarr-ya akan ditetapkan kemudian. BABVI
KETENT1JAN PENUTUP
Pasal 10 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan . Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupatcn I .arn pung Timur.
Ditetapkan di Sukadana pada tanggal
-
SAT 0
Diundangkan di Sukadana pada tanggal ~& :ruti
2007
.2 (;, Jul'l
N 0
_ _..,
.".,
2007
SEKRETARISDA~~H
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,
·
I
.h; ---1"
!
· . " '1 .
.. . ~
i
. )
j
·tjk... _.l
I WAYAN SUTARJA
/ ._ :=~
- .. ,. _...•:~ _ ...~. ~ .._ .~._ '"-_.~
BERITA DAERAH KAB1JPATEN LAMP1JNG TIM1JR TAH1JN 2007, NOMOR .. ~ {;L
Lampiran I:
PI~RAl~URAN
Nomor Tanggal
SUPA 1'1 LAMPUNG TIMUf{
: 13 Tahvn (leo 7 : tlb juri :JtJ cJ 7
Formulir /J" Nomor Lampiran
.
Perihal
. Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Untuk Kepentingan Sendiri Yang terhormat Bupati Lampung Timur
Sesuai Peraturan Pemerintah Daerah
Nomor :
, tanggal
.
dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri guna memenuhi kebutuhan listrik untuk : ..........................................................**) dengan data kelengkapan terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terirna kasih.
Pemohon, Materai Rp. 6.000,-
Nama terang Jabatan Tembusan: *) Sesuaikewenangannya **) diisi menurut keperluannya
BUP~M )UNG
,
t",~.....
c,
TIMUR,
Lampiran II : PERATURAN BUPATI LAMPUNG TTMUR No rnor
:
Tanggal
: a.G Jule .2 007
:Joo7
13 Ta l1lJ(1
Lampiran Formul ir A
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA L1STRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI
(IUKS)
I.
UMUM 1. Nama Pemohon I Perusahaan *) 2. Alamat Pemohon/Perusahaan 3. Nemer Telepon 4. Izin untuk 5. Alamat Lokasi Pembangkit 6. W ilayah Usaha a. Prop ins i b. Kabupaten c. Kecamatan d. Kelurahan
e.Desa
7. Energi yang digunakan dan per kiraan penggunaannya per tahun
PembangkiUTransmisi/Distribusi **)
Ai r/Bensin/Sola r/l DO/Resid u/Gas/Ka yu .I. "*) Batuba ra/ utam a/cadanga n/da ruratlsementara * '*) BUMN/BUMD/Koperasi/Swastal Lembaga Pemerintah **)
8. Penggunaan 9. Kelompok Pengguna
10.Alasan mengajukan permohonan IUKS : II.
.
DATATEKNIS 1. Data Mesin Penggerak Mesin No. Data Mesin I
III
II
IV
Dst.
Jenis (air , diesel , uap , dst)
--
"- -'-
-
_..
1---.. - - -.-
Merk
.- --
--- -- --_._.._.•..__.__.,.- -
"' - . - _ . ' . ~ ' . ' - " . ' - " ' "
~. _
- -- -- -_
. _, -
_ . -
. ...
---- ..
_ . ~
.. ,. _ .
_._--_. ~,
. . ....•...• - ...
Type
-_ .-
--
Buatan Negara/Tahun
-
-
- --
Daya (PKlHP)
-
Rpm
-
-
-
-
- - - -- _. _ ~
*)
Bila pemohon merupakan pe rusahaan , wajib melampirkan copy/salinan akte pendirian perusahaan
**)
Caret yang tidak perlu , atau diisi yang sesuai
***)
Caret yang tidak perlu/tidak sesuai 2. Data Generator
---r -- -. . . . Data Generator
- ..._--._ -
· - - -- - --- --1 I
- - - - -_
---_.
I
-
·-·- -
Mesin No .
III
II _._ - -
-'-" - - '-
-
IV
.
Dst. --
- --
Merk -
Type Buatan negara Itahun Fasa --
-
- _.._- _ ...-
- _. -- _. -
"-- - +"
0_ ._ __-
_.
- --_._-
_ _ ---_.• .._.. ..
_
Frekuensi -
f----
----
kVA
<,
-
kW -- f-
Volt - -
Amp .
'-
- '- -'-- '--'
-_. _-- - - - _._
Cos
- - --
- ._
.. ~-- -
-
Rpm .---
--
---
3. Gardu a. Jumlah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator
................. ... .... ... ........ buah
......... ................. .... ..... kVA
........ ........................... buah
4. Jaringan Transmisi a. Panjang transm isi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e . Bahan penghantar
... .............................. .. kms ' ter2 ........... .......... .............. mr'1Ime '1' 2 ... .... ................. .. .... .... rrulimeter ................................... Volt Tembaga I alumin ium **)
5. Jaringan Distribusi a. Panjang transmisi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
... ........ ...................... .. kms
..... ............. ................. milimeter
................................... milimeter'
..... ............. .... .......... ... Volt
Tembaga I aluminium **)
6. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan a. Dimulai tan99al . . b. Direncanal
. bulan ..
III.
KETERANGAN TENAGA AHLI
1. Nama 2. Pendidikan 3. Kewarganegaraan 4. Pengalaman
IV.
LAIN-LAIN 1. Sambungan listrik dari pihak lain a. Daya tersambung b. Dari perusahaan
ada I tidak ada **) ................................................. kVA
2. Jarak Daerah Usaha a. Dari jaringan transmisi PLN terdekat b. Dari jaringan distribusi PLN terdekat
V.
........................................... kms
........................................... kms
LAMPIRAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gambar situasi I tata letak lingkungan ; Gambar rencana denah pusat pembangkit ; Gambar rencana jaringan transmisi ; Gambar rencana jaringan distribusi; Gambar rencana instalasi; Persetujuan Studi AMDAL atau UPL.I UKL ·· ·· · ·· · ···· · · ·· ·· · ·· · ·· 1
Pemohon, \..
Nama terang Jabatan
*) Caret yang tidak perlu
.
r
Lampiran III: PERATURAN SUPATI LAMPUNG TIMUR 13 r"hun 'JOO 7 Nomor Tanggal : :l b J vli 'J 001 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
............................. ....................................... *)
Jabatan
Selaku penanggung jawab
Nama Perusahaan
Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Mesin pembangkit yang saya mohonkan IUKS adalah diperuntukkan bagi penggunaan Utama I Cadangan I Darurat I Sementara yang akan mengkonsumsi bahan bakar I tahun paling tinggi . 2. Menyadari bahwa penyimpangan dari pernyataan kami tersebut di atas adalah merupakan tindakan pelanggaran dengan sanksi . Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
··· · · · · · ·· · · · ·· · ··· · · · · · · ·1
.
Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000
Nama Jabatan Direksi
BlIP~'lI~ SAT j'
.. . •
•
;!
-,
f
. . ..
:
"
, .:
~
': " ..:
.
.
_
.
j:..{..~. J~~f~~~:: .:.~.! :~~~~~:~~~ ~:~: : :=· ~.~t~~~:~-!
.
O ~~
-
Lampiran IV: PERATURAN BUPATI LMv1PUNG TIMUR Nemer : r:; Tahun .1. 0 0 7 Tanggal : :z G 1v\ ( :200! BUPATI LA.MPUNG TIMUR
IllN USAHA PENYEDIAAN TENAGA L1STRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI Nomor:
BUPATI LAMPUNG TIMUR
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah Nomor : tahun
Pasal.
, Tanggal
.
dan Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga
Listrik Untuk Kepentingan Sendiri Nomor
"
tanggaJ
.
memberikan IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGJ\ L1STRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI kepada :
Nama Alamat
Dengan ketentuan bahwa :
1. Izin ini dilengkapi dengan data perencanaan kegiatan pembangunan dan eksploitasi dan Berita Acara Uji Laik Operasi, dan Hasil Pemeriksaan Lingkungan Ketenagalistrikan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari izin ini. 2, Setiap perubahan terhadap perencanaar. keqiatan pembangunan tersebut dalam butir 1 harus dilaporkan kepada Supati menurut keter.tuan-ketentuan yang berlaku. 3. Izin dapat dibatalkan apabila di kerrudian hari temyata Pemegang Izin tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan atau tidak mentaati I menjalankan petunjukyang diberikan Bupati dalam rangka pelaksanaan peraturan perundanq-undanqan yang berlaku. 4. Di dalam izin ini tidk termasuk izin keselamatan kerja, izin gangguan dan izin-izin lainnya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembcmgunan. 5. Izin inl diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal ......... sId
(- -
J
" -'.-
~
'- "
' . ',
.. .",
..-. ... .,' . ";." ', ~
"
,
:
·L-l:'~i .,1 i t t ..... · _ ,I
;' .. . ...- ..... -
,
_
..
.
",
0 • •
•
.
,
_ ,
BUPATILAMP
'er
SAT 0 N 0
r- - -_. .
n LAMl>UNG~----"" 'UR ·~
Lampiran V: PERATURAN BUJ'A N omor
: 1-" TOh un :2007
Ta nggal
: :2 G j ute" soo r
KELENGKAPAN
\
IZIN USAHA KETENAGALlSTRIKAN UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DATA
Pembangkit / Transmisi / Distribusi
1. Bidang Usaha
2. Alamat Lokasi Usaha 3. Wilayah Kerja Usaha a. Propinsi b. Kabupaten c. Kecamatan d. Kelurahan e. Desa
4. Sumber daya Energi 5. Daya terpasang 6. kWh Produksi pertahun 7. Data mesm penggera k
............................... kVA
-
Data Mesin
- --
I
._- - --
~
-l
....
Mesin No.
--
Jenis {air, diesel , uap, dst) .. .
-
_ ._.- -
-
- - -- - -
II
---
,- _.-
III
Dst.
IV --- _ ...
- - -_..
--- - -
~-
Merk
._
--
l
_ _.-1 - _
..
Type -
Buatan NegaralTahun
-- I-.
.-
Daya (PKlHP)
- - --
_.- ---
Rpm 8. Data Generator
_
Data Generator
Mesin No. _- -
.. .
I
-
-
II
IV
Dst.
_--- _._--
----- - -- ..._-
III
Merk Type
-
Buatan negara / tahun Fasa Frekuensi kVA
.__.--.
._---_... •. .-._- - _ ._ -
kW Volt Amp Cos
_-
.
Rpm
.. .. . .
~
...
1 - - _ .
- - _._
...
~
r '
.
'.',--
9. Gardu: a. Jumlah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator
..................................... buah ....... .............................. kVA ..................................... buah
10. Jaringan Transmisi : a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
..................................... kms
..: rnilimeter' ..................................... rnilimeter"
............................. ........ volt
tembaga I aluminium *)
11. Jaringan Distribusi : a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
.......... ....................... .... kms
................... ............. ..... milimeter'
..................................... milimeter'
..................................... volt
tembaga / aluminium *)
12. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan Pembangunan : a. Dimulai tanggal b. Direncanakan selesai dalam waktu :
.. tahun
bulan
13. Keterangan Tenaga Ahli : a. Nama b. Pendidikan c. Kewarganegaraan d. Penqalaman
"'*) coret yang tidak sesuai atau diisi yang sesuei
III IPA~>I I~ 1
~
.
! "~ ' ._.._. ;i .. j "-.
.
"
' - -"
.
;
'_ . ' -~ j
. . ~ . ..
-.. -.
-~
SAT 0
N 0
-
.....
-..
Lampiran VI: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor : r2J TOl-lU t1 {,lo o 7 Tanggal :.:zG ::!uii J.rJo 7 BERITA ACARA UJI LAIK OPERASI
NOMOR :
Pada hari ini,
.
tanggal
bulan
tahun
,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ..
(nama) ,
2
,
3
,
.................................................. (jabatan)
Berdasarkan Surat Perintah Nemer
. tanggal
telah melakukan Uji
Laik Operasi atas Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listr ik Untuk Kepentingan Sendiri . Nomor
tanggal
dengan hasil sebaga i
berikut:
1. Unit yang akan dioperasikan 2. Alamat lokasi pembangkit 3. wilayah a. Propinsi b. Kabupaten c. Kecamatan d. Kelurahan e. Desa
PLTD/PLTAl
Transmisi/Distribus i *)
4. Sumber Daya Energi 5. Penggunaan 6. Daya terpasang (kVA) *) Coret yang tidak perlu dan atau diisi yang sesuai
7. Data Mesin Penggerak
.
~-
. -.. .. -- _•..
7. Data Mesin Penggerak Mesin No
Data Mesin
.... _-- ..
...
-
-
- _._. --
_. -_..... --_.
,--_ ._ ... .
..
,
II .
_ - -~.
_
"
II I
..-
-- --
-
-----
_.__..-
~
_--
...._-
.. ..
0 st.
IV ...
_- --_._-.
__._
-
Jenis (air, diesel , uap, dst) Merk
-
Type
- - - - - -- -- - - --+- -
-
Bua tan NegaralTahun
--
Daya (PKlHP)
--
Rpm
' - - - - - --
-
-
- -
-
-
-
-
- - - - -_. ._. --- --- - '. -_.-. --
- - - _.------
- _.
..
_- --
._
-----
8. Data Generator --
Data Generator
Mesin No. r - '-'- _._-- _._ -- -- _.__ ._---- _ . - ._-- - J II III IV ._ - ._ - -_.._- r----- .-- .- -.. -
--
_ .- - .-
Dst. ._-
.'
Merk -.'-_.-- - -- _
_._- - --*._-.- _._.._.. . ..
.. .
"- -
-
-- ----
Type Buatan negara I tahun
-
-_..
Fasa Frekuensi kVA kW Volt Amp Cos q> Rpm
9. Gardu a. Jumlah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator
..................................... bua h
..................................... kVA
..................................... buah
10. Jaringan Transm is i a. b. c. d. e.
Panjang Transmisi Penampang kawa t peng hantar Penampang kabel tanah Tegangan Ba han penghantar
..................................... kms
..................................... rnilimeter"
.......................... ........... milirnete r'
...................... ............... volt
tembaga / alum inium *)
11. Jaringan Distribusi a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghanta r c. Penampang kabel tanah d . Tegangan e . Bahan penghantar
..................................... kms
....................... .............. milimeter'
..................................... rnilirnete r'
..................................... volt
tembaga / alum inium *)
-
- - ,........ ~
*) caret yang tidak sesuai atau diisi yang sesuai
12. Tenaga Ahli :
Nama
Pendidikan Pengalaman
..... .............. .... ........ .............. ...... ... .....
...........................................................
............. ....... ....................... ..... ...........
13. Hasil Uji Ungkungan a. Emisi gas buang b. Kebisingan c. Kondisi udara ambient d. Kondisi air buangan
14. Kesimpulan a.
Aspek Instalasi Ketenagalistrikan :
b. Aspek Lingkungan Ketenagalistrikan :
Mengetahui
Pemeriksa *)
Yang diperiksa 1
.
2
.
3
.
Nama Jabatan
*) Petugas pemeriksa dari lembaga penguji sesuai kewenangannya
,--
- - - -. ~
""'"- ~.u .a.,
.• .
~ I,. ~.j,
..
BUe~M~, SATO"N"O
-'
Lampiran VII : PERATURAN SUPATI LAMPUNG TlMUR Nomor : (:} Teth.rJf\ ;;}007 T anggal
: .:I. G jul? R OO!
FORMULIR E
PEMERIKSAAN L1NGKUNGANI KETENAGALISTRIKAN ·
A.
Inspeksi lingkungan ketenagalistrikan dilaksanakan untuk : Nama Perusahaan
Jenis Pembangkit
Kapasitas
Lokasi Pembangkit
B.
Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 51 Tahun 1994 2. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 1995 3. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 48 Tahun 1997
C.
Administrasi 1. Unit Pembangkit PLTD I PLTG I PLTU I PLTP I PLTA I a. Sudah mempunyai dokumen :
- AMDAL :(PEL, ANDAL, RKL I RPL)
- SEMDAL: (PEL, SEL, RKL I RPL)
- UKL I UPL
b. Belum mempunyai dokumen 2. Pelaporan RKL I RPL atau UKL I UPL a. Dilakukan b. Belum dilakuken karena masih status proyek 3. Pengiriman pelaporan pelaksanaan RKP I RPL atau UKL I UPL : a. Dikirim b. Belum dikirim
.
D.
Teknis 1. Pengukuran emisi gas buang
.~
_.- - -
-
------
-- -
-
."-.'
-
Hasil Pantau Cerobong SOx
-T -
- --
- - _ ..
NO x
- -- - -- -..
1--- - --
-
,
. _ -
~
.-
_
--- -
.
Pratikulit
I
- --
_
- .. _- _. -
_. ... .
- - ----
Opasitas (%) -- -,.. _... . ... ..__.- . _ .-..... . ~
,_
1
I
2
I
3
---l
BML 2. Pengukuran udara ernbient Lokasi
Hasil Pantau
Titik
NO x
SOx
Pantau
Debu
NH3
H2S
CO
-
1
2 3
- BML -
3. Pengukuran Kebisingan Tempat I Objek
Hasil Pantau (dB)
1 2
3 - --
-
- ---
BML ' - - - -
- - -
- -
Wakil 'Perusahaan :
Nama
-
-
- --- - --
-
- - - ---- ------------- - ---- -- -
Tanggal
_ F) .
:~
~ -
~ '
_~!
-
'_ . ,.:' ":. T','
.. ."... .... -_.' _. (~~. _ t· Old-:", H:' ,J; (~ ., i'~ '.;.
.... . ... . ...._..._..__..... ',:" : _.'-- " ~- ' "
~
.
_ .~ ,
.~
,, ~
~
. n . . .I
~ ~
.. _-- - -----
.
Pelaksana Inspeksi *) 1
.
2
..
*) Petugas inspeksi dari lembaga pemeriksa yang berwenang ...... .,._.... ... . ..." ... ...
- -_
_
- -----
,
_. _
Pemerintah
j L.-_
Tidak
wr I U K S
-_._---r
P em d a
Proses Penerbitan I U KS
[
-~e~ban;un:/---
:c __ Pengujian
0_
----
-------~~-----------L <.; _a.. k 0 perasi.-----. I --____ _____ Lmgkungan I·
->
----------~a .------------------
Tidak
r -_ _
Sertifikat L.;H(- Qp~rasi1_I_ingkIJJ1gc,n
UPTL Iinstansi
Berweriang
_ ·
~-------I---------_·
[ -Operasi Ko~erSi~ll ~.
.
J
BlrPA~~' ~----~_ ......-...
SAT()NO
r
Lampiran IX: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor 13 Tphon 2007 Tanggal . 2b :fIJI; :J.oo7 Nomor Lampiran Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Perihal
Untuk Kepentingan Umum Yang terhormat,
Sesuai Peraturan Daerah Nemer :
, dengan ini kami mengajukan
pemrohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Umum Kepentingan Umum guna memenuhi kebutuhan listrik untuk dijual kepada masyarakat umum/pelanggan tertentu
*)
Atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Pemohon,
Materai Rp. 6. 000,-
Nama Terang Jabatan
Tembusan : 1. 2. *) diisi menurut keperluannya
BUPATI LAMPUNG TIMUR,
.. . ...,....-------- SATONO
• Lampiran X: PEI~ArrUI~AN BUPA'!'I LAMllUNG rrll\1UI{ Nomor : (?J Tahun uoo 7 Tanggal : Q0 Jufe (l007
LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN
IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM
I.
II.
UMUM 1. Nama Pemohon/Perusahaan *) 2. Alamat Pemohon I Perusahaan 3. Nomor Telepon 4. Izin untuk 5. Alamat Lokasi Pembangkit 6. \tJilayah Usaha a. Propinsi b. Kabupaten c. Kecamatan d. KelurahanfDesa 7. Energi yang digunakan dan perkiraan penggunaannya pertahun 8. Alasan mengajukan permohonan Izin
:
.
. .
. . . .
. .
. AirfBensinfSolar/lDOfResidufGasf KayufBatubaraf f :
***)
DATA TEKNIS 1. Data Mesin Penggerak r-r-'
Data Mesin
--,-------,,_ ..
I
~~-----_._----..........----_._-
II
._.,_ ..
--,-~--_._--_._-----
Mesin No. III
IV
Ost. -~
Jenis (air, diesel, uap, dst) -
Merk Type -
----
Buatan Negararrahun Daya (PKlHP) ----
---
Rpm ----
*) **)
***)
Bi/a pemohon merupakan peruseheen, wajib melampirkan copy/salinan akte pendirian perusahaan. Pembangkit, Transmisi, dan Distribusi yang tidak tergantung pada jaringan transmisi (Grid) nasional/regional dan caret yang tidak perlu. Coret yang tidak perlu, apabila tidak tercentum agar diisi.
2. Data Generator
.
2. Data Generator ---
Mesrn No. -_.
Data Generator
----~
I
f---
-_._-
.
III _._-r - -IV --_ ---
II
..•.
D;t. - - ~ . ~
Merk .
-----_•..
----
~
Type ~_N_._
f------
_._-_.-----
Buatan negara I tahun -
Fasa Frekuensi ---,--
kVA --._--.-
kW ....
v_ ....•
---~,-_._--.-., .. '.~
_ _
' ~ _ ~ . _ " "
__
---_._ --_.
.•
-._~
.. '--.
Volt "'~-~-"'-'-'-'-~-....-.--.--,,----
..
.'-"'.'
---- r - - - -..
Amp
---_._
Cos
Rpm -'--" ... _._..•
~.-._-_._---
3. Gardu a. Jumlah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator 4. Jaringan Transmisi a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
.......
_-_._".-_._---_.... '
..•
_.,..
~--
-
..................................... buah
..................................... kVA
...................................... buah
..................................... kms 2 ..................................... milimeter '1' t er 2 ..................................... mllme · volt tembaga / aluminium *)
5. Jaringan Distribusi a. b. c. d. e.
Panjang Transmisi Penampang kawat penghantar Penarnpang kabel tanah Tegangan Bahan penghantar
·
kms '1' t;2 ..................................... mllme er
·
rnilimeter' ..................................... volt tembaga / aluminium *)
6. Jangka waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan : a. Dimulai tanggal . . b. Direncanakan selesai dalam waktu: tahun
:
. bulan
**) Coret Yang Tidak Perlu
III. KETERANGAN TENAGA AHLI
.
III. KETERANGAN TENAGA AHLI 1. 2. 3. 4.
Nama Pendidikan Kewarganegaraan Pengalaman
:v_ LAIN-LAIN adaltidak ada • *) ......................................... kVft.
.................................__ kVA
1. Sambungan listrik dan pihak lain a. Dan perusahaan b. Daya tersambung 2. Jarak Daerah Usaha a. Dari jaringan transmisi PLN terdekat : b. Dari jaringan distribusi PLN terdekat:
V. '
... . ."
Km km
LAMPIRAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gambar situasi / tata letak Iingkungan Gambar rencana denah pusat pembangkit Gambar rencana jaringan transmisi Gambar rencana jaringan distribusi Gambar rencana instalasi Persetujuan studi AMDAL atau UKL / UPL
........ ................ ,
.
Pemohon ,
Nama Terang Jabatan
**) Caret yang tidak perlu
BUPATI LAMPUNG TIMUR,
SATONO
Lampiran XI: PERATURAN BUPATI LAMPUNG TIMUR Nomor Tanggal
:
l~ Tahofl
~h
a.oo7 :Jul i 1..007
BUPATI LAMPUNG TIMUR IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA L1STR;K UNTUK KEPENTINGAN UMUM
Nomor: BUPATI LAMPUNG TIMUR
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor tanggal tahun Pasal . dan Permohonan Izin Usaha Penyed iaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum Nomor tanggal rnernberikan Izin Usaha Penyed iaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum kepada : Nama Alamat dengan ketentuan bahwa :
1. Izin ini dilengkapi dengan data perencanaa kegiatan pembangunan dan eksploitasi dan Berita Acara Pemeriksaan , Sertifikat Uji Laik Operasi , dan Hasil Pemeriksaan Uji Laik Lingkungan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari izin ini.
2. Setiap perubahan terhadap perencanaan kegiatan pembangunan tersebut dalam butir 1 harus dilaporkan kepada BUPATI LAMPUNG TIMUR ") menurut ketentuan-ketentuan yang berlaku .
3. Izin dapat dibatalkan apabila di kemudian hari ternyata Pemegang Izin tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan atau tidak mentaati / menjalankan petunjuk yang diberikan oleh BUPATI LAMPUNG TIMUR *) dalam rangka pelaksanaan peraturan perundanq-undanqan yang berlaku .
4. Di dalam izin ini tidak termasuk izin keselamatan kerja , izin gangguan dan izin-izin lainnya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan .
5. Izin ini diberikan untuk jangka waktu ............ ....... s.d
tahun terhitung mulai
tanoo>'
..
*) Sesui lingkup kewenangan masing-masing
BliPATI LAMPlJNC TIMlJR,
---------
SATONO
~,-
~
- -
-
---
Lampiran XII: PERATIJRAN BUPATILAm'UNG 'IMUR : ,-., Tanun oeor : :l b Jvl i aoo7
Nomor
Ta nggal
KELENGKi\PAN IZIN USAHA KETENAGALISTRIKAN UNTUK KEPENTINGAN UMUM DATA Pembang kit / T ransm isi / Distribus i
1. Bidang Usaha 2. Alamat Lokas i Usaha 3. W ilayah Kerja Usaha C1 . Prop insi b. Kabupaten c. Kecamatan d. Kelurahan e. Desa
4 . Sumber daya Energi 5. Daya terpasang 6. kWh Produksi pertahun 7. Data mesin penggerak Data Mesin Jenis (air, diesel, uap , dst)
.
kVA
- -- _..__ . .
--- -
II
I --_.__ ._
.. ._-,. . ... ..
_- - _.•_.,...
------ 1
Mes -in No . . .. .. -- IV III ..- -
. -._.- -_. __.
.., ...".--
-
.
-
_- .._--_.. ... __
Dst.
r--- ~~
--+----_._--
.
'._ '.__
I
-
. ..
__. -...
Merk .._--
-- - -
-
Type -- f - - - - - - -
Buatan NegaralTahun
Daya (PKlHP)
Rpm
8. Data Generator Data Generator
I
1\
Mesin No . III
Dst.
IV
Merk '--
Type -- --~
Buatan negara / tahun
-- -- - - -_.._-_.
- - - -_•._ - - - -
-
"- ----
.- .
Fasa Frekuensi -
kVA -- ---- -
- -- ----
- - -
f- -
- - ------ _._- -
- - - - -
-
_--
- -
kW --
.. ....
.'-- _.
------
--
Volt
.. - .-.- -
--
Amp Cos cp
- ._-
- - - -
-
--
-
Rpm - - _
.
9. Gardu
.
9. Gardu: ...................................... buah
...................................... kVA
..................................... buah
a. Jumlah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator 10. Jaringan Transmisi : a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan E~. Bahan penghantar
..................................... volt
ternbaga / aluminium *)
11. Jaringan Distribusi : a. Panjang Transmisi b. Penarnpanq kawat penghantar c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
...................................... ..................................... ..................................... ..................................... ternbaga / aluminium *)
..................................... kms
..................................... milirneter"
..................................... mllimeter'
12. Janqka waktu pelaksanaan kegiatan Pembangunan : a. Dimulai tanggal b. Direncanakan selesai dalam waktu :
kms
milirneter"
rnilimeter"
volt
. tahun
bulan
13. Keterangan Tenaga Ahli : a. Nama b. Pendidikan c. Kewarganegaraan d. Pengalaman
**) coret yang tidak sesuai atau diisi yang sesuai
BUPATILAMPUNG TIMUR,
'''",*"""/'~''''~.'':i,,':.•·..
• ~. ','".,'" •.
'j,.
i .. ~ . .. :s..
':,'
i., '.
..
~
·'ih·:·'1·'··.,·······.·. · .
I
.
',
.
•
".- ....
.,
~., ~
., .......•....
,
.., .....~ ... ;
IAInl pi ran X()I: PI·:I{!\')'l Nornor 'l'<:lnggal
J ({;\
N l~ l J P!\' 1'1 1,;\ MPLJ N(J 'I'I MlJR : '3 Tahufl ~007 : a.b Jvlr {l007 FORMULIR C:
BERITA ACARA UJI LAIK OPERASI NOMOR:
.
Pada hari ini, tanggal kami yanq bertanda tangan di bawah ini :
1. .
2
3
bulan
tahun
,
J
"'J
"'J
Berdasarkan Surat Perintah .
Nemer tanggal telah melakukan
pengujian Laik Operasi *) atas Permohonan Pemegang Izin Usaha Penyediaan
Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Umum.
Nomor tanggal .
dengan hasil sebagai berikut :
1. Unit yang akan dioperasikan 2. Alamat lokasi pembangkit 3. wilayah a. Propinsi b. Kabupaten c. Kecamatan d. Kelurahan e. Desa
4. Sumber Daya Energi 5. Penggunaan 6. Daya terpasang (kVA)
*) Coret yang tidak perlu dan atau diisi yang sesuai
7. Data Mesin Penggerak
.
, 7. Data Mesin Penggerak - -_._ -----
- -
Data Mesin
-'
I
II
Jenis (air, diesel , uap, dst) ----
Merk .. .. .
_--_
...-.
.
-
Buatan NegarafTahun - Daya (PK/HP) -
- -_... . .. .- .
-
Dst.
._--
--
- _ ._- - -
-
-
--
--
..
-
_Rpm .. _._- - -
- - - - -------
-
Type
..
--
Mesin No. IV III
....
- .-. --. ..
f---
...
. .. . - .- .- .
_ _. - -- --
-- -_ .. - --- --_. ._-_ ••......
8. Data Generator .
.- ._- -
.
Data Generator
.
..
"
-
-
._._-
Mesin No. III
..
.._.. -_ _--------,._-----_ . _-_. __ _ ._ ..
_._
II
- -f-.-
--
". " ' . '" .
--
-- -
_.... _- ...
'.
_..
I
- -
IV
.. -
. .-'.. -._ '.
- - _.~
Ost.
- - - -- _. - -
Merk Type Buatan negara / tahun Fasa 1..
Frekuensi
-
kVA kW
- .---
Volt
.... . _. -
..
--_._...._- - 1 -_
.._ ._-
-
---.. .._- -
.. .. . ....
- - - -
1 - _
- -
-
- --- -
-
-
Amp Sos rp
_.
- _.- -
-
-
._- -
Rpm
I
~ ...
9. Gardu a. Jum lah Gardu b. Jumlah daya terpasang c. Jumlah transformator
..................................... buah
..................................... kVA
..................................... buah
10. Jaringan Transmisi a. Panjang Transmisi b. Penampang kawat penghanta r c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
..................................... kms
..................................... milimeter"
............... ......... .......... . rnilimete r/
.................... ................. volt
tembaga / aluminium *)
11. Jaringan Distribusi a. Panjang Transm isi b. Penampang kawat penghanta r c. Penampang kabel tanah d. Tegangan e. Bahan penghantar
..................................... kms
....... .............................. rnilimeter'
............................ ......... milimeter"
..................................... volt
tembaga / aluminium *)
*) coret yang tidak sesuai atau diisi yang sesua i
12. Keterangan Tenaga Ahli..
.
'.
'
12 .Tenaga Ahli :
a. b. c. d.
Nama Pendidikan Kewarganegaraa Pengalaman
Perneriksa")
Mengetahui
Yang diperiksa
1 2
. . .
3 Nama
Jabatan
*) Pemeriksa dari Lembaga Penguji sesuai kewenangannya
BUPATI LAMPUNG TIMUR, . ..... ..,.. -
...
1'- -\
-:
.''-j ?... __.'
2. .
- ~\- - - -~
-e
-
SATONO
Lampiran XIV: PERATIJRAN BUPATI LAMPUNG TlMUR : ,'3 TQhu" ~oo7
Nomor
Tanggal
a(;
3vli
-:1.007
FORMULIR D HASIL PEMERIKSAAN UJI LAIK L1NGKUNGAN KETENAGALISTRIKAN A. Inspeksi lingkungan ketenagalistrikan dilaksanakan untuk : Nama Perusahaan
Jenis Pembangkit
Kapasitas
Lokasi Pembangkit
B. Dasar Hukum
1. Keputusan Menteri Kependudukan dan Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 1995 2. Keputusan Menteri Kependudukan dan Lingkungan Hidup No. 41 Tahun 1999 3. Keputusan Menteri Kependudukan dan Lingkungan Hidup No. 48 Tahun 1996 C. Administrasi 1. Unit Pembangkit PLTD I PLTG I PLTU I PLTP I PLTA I a. Sudah mempunyai dokumen : - AMDAL :(PEL, ANDAL , RKL I F~PL)
SEMDAL : (PEL, SEL , RKL I RPL)
.
b. Belum mempunyai dokumen 2. Pelaporan RKL I RPL atau UKL / UPL a. Dilakukan b. Belum dilakukan karena masih status proyek 3. Pengiriman pelaporan pelaksanaan R:KP / RPL atau UKL / UPL : a. Dikirim b. Belum dikirim D. Teknis 1. Pengukuran emisi gas buang Hasil Pantau Cerobong
--.. .. _-
--
NO x
SOx
- "-
1
..
-
Pratikulit -
-
-- -
Opasitas (0Yo )
- - ..... ._- -
- -- -
-- - - -
2
3 ... . . . ..
_-
-
BML -
_0·_'___'_ -
2. Pengukuran udara ambien t
- -
.
2. Pengukuran udara embient - - - --
Lokasi Titik Pantau
- - -._ ._
-
-
Hasil Pantau
SOx -1- -
- --
Debu - - -- -------
+- -
-
-
CO f-- ·-
- ·-
1 2
3 j
I
!
~I ----! - --' - '-- -i---
BML
i
I
.
3. Pengukuran Kebisindan
..'
._- --
~==~----~~~ i~9 ~-_
i
.. .i.__. .
_j __.__.__
~-T- - ~~ S i ; p"n_t~u_~~8 )==] I
1 2
3
BML
----1--- - ---_·.._.. .
._.
Tanggal Pelaksana lnspeksi")
Wakil Perusahaan :
Nama jabatan
.
1
.
2
.
") Pelaksana tnsoessi dari lemba ga yang berwenang
BUPATI LAMPUNG TIMUR,
-
S AT ON O
-
'"."
,.-
Lampiran XV:
PE~I{A'rlJr~AN
Nomor rranggal
. .
13UPA'1'1 LJAMl>UNeJ rrlf\1lJH. t2, Tal1vn 0.007 Q.b Jut; :1..00_7
_
1""!P-"""'-"_ '_'-<:':" ' ' _'~ _ I11!11'1
_ _~
-I""""""""'';::::::::::!=--=-__
Tidak
.r:':
Operasi
' - - -_ Komersial _ 11+-.._ L .
_
-----~
BUPATI LAMPUNG TIMUR,
'-*2 -SATONO
