BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH

1

BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BOYOLALI, Menimbang

:

a. bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah yang penting guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah; b. bahwa dalam pemberian pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan masyarakat perlu ditunjang dengan sumber pembiayaan yang memadai dan berasal dari retribusi; c. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali perlu disesuaikan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali; Mengingat …..

-2-

Mengingat

:

1.

Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42); 3.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5065);

5.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 94, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

6.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

7.

Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

8.

Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 20 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 129);

Dengan …..

-3Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOYOLALI dan BUPATI BOYOLALI MEMUTUSKAN: Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 20 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 129), diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Boyolali. 2. Bupati adalah Bupati Boyolali. 3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 4. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi

daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6. Badan …..

-46.

Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN) atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya ,lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

7. Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali yang selanjutnya

disingkat RSUD Simo, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali. 8. Instalasi adalah unit kerja fungsional rumah sakit. 9. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Kabupaten Boyolali. 10. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan/ atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 11. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah yang

selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah atas pelayanan kesehatan oleh RSUD Simo Kabupaten Boyolali. 12. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan yang terkait dengan

kesehatan perorangan secara paripurna yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, berkenaan dengan pengobatan, pemulihan kesehatan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, pendidikan dan latihan dalam rangka peningkatan kemampuan, serta pelaksanaan penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan. 13. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan

yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 14. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya dan keuntungan penjualan obat dan bahan habis pakai setelah dikurangi harga pokoknya. 15. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas

pemakaian sarana, fasilitas dan bahan. 16. Jasa bahan adalah biaya penyediaan pemakaian obat-obatan, bahan

kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.

17. Tenaga …..

-517.

Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

18.

Visite dokter adalah kunjungan pemeriksaan dokter kepada pasien yang dirawat.

19.

Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.

20.

Tindakan medik non operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

21.

Tindakan anesthesi adalah tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

22.

Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.

23.

Asuhan keperawatan adalah bantuan bimbingan perlindungan yang diberikan perawat dalam praktek profesinya, untuk memenuhi kebutuhan pasien.

24.

Tindakan Keperawatan adalah tindakan medik yang didelegasikan kepada paramedik keperawatan sesuai dengan kompetensi.

25.

Perawatan adalah pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh tenaga medis dan Paramedis dengan menggunakan fasilitas-fasilitas Rumah Sakit.

26.

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.

27.

Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan.

28.

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, iagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit.

29.

Pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur kurang dari 24 jam.

30.

Pelayanan rawat siang hari (day care) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 jam. 31. Pelayanan …..

-631. Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan kepada pasien untuk

membantu penegakan diagnosa dan terapi. 32. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan kepada

pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain, administrasi, laundry dan lain-lain. 33. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah pelayanan

yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 34. Pelayanan cyto adalah pelayanan yang dilaksanakan karena kondisi

kesehatan harus segera diselenggarakan dengan cepat dan tepat tindakan medis atau penunjang medis dalam rangka penegakan diagnosa dan atau penyelamatan jiwa pasien. 35. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam

bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. 36. Pelayanan medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan

dengan kepentingan hukum. 37. Pelayanan

pemulasaraan/perawatan meliputi perawatan jenazah.

jenazah

adalah

kegiatan

yang

38. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 39. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan

yang diberikan rumah sakit yang dihitung berdasarkan standard akutansi biaya rumah sakit. 40. Penanggung jawab adalah badan hukum/orang sebagai penanggung

biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di rumah sakit. 41. Orang yang tidak mampu adalah:

a. mereka yang tidak mampu membayar keseluruhan dari biaya pelayanan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari desa/kalurahan dan diketahui camat atau dinas terkait; b. mereka yang dikelola oleh badan sosial/rumah yatim piatu dengan membawa surat keterangan dari badan/instansi yang berwenang; c. orang-orang terlantar dan tidak diketahui identitasnya. 42. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan

perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 43. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 44. Pemungutan ….

-744. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan

data obyek dan subyek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD,

adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah. 46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD,

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 47. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD,

adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 48. Surat

Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang untuk menegur atau memperingatkan Penanggung Retribusi untuk melunasi utang retribusinya, setelah tanggal jatuh tempo pembayaran utang retribusinya.

49. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus

dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas Daerah atau ke tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan. 50. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah

data, keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan professional berdasarkan suatu standar untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 51. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS, adalah

Pejabat Penyidik Pengawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali yang diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 52. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah

Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

2. Judul …..

-82. Judul Bagian Kesatu dan Ketentuan Pasal 12 diubah, sehingga Bagian Kesatu Pasal 12 berbunyi sebagai berikut: Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Kesehatan RSUD Simo Paragraf 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Pasal 12 (1) Pelayanan kesehatan di RSUD Simo dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga para medis keperawatan, tenaga para medis non keperawatan, dan tenaga non medis pada unit pelaksana fungsional. (2) Pelayanan kesehatan di RSUD Simo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dikenakan Retribusi adalah dibedakan berdasarkan Tempat Pelayanan dan Jenis Pelayanan. (3) Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri: a. pelayanan Rawat Jalan meliputi poliklinik, kamar operasi, rawat rehabilitasi, dan kamar tindakan lainnya; b. Rawat Inap meliputi ruang perawatan, kamar operasi, kamar bersalin, rawat intensif, dan rawat rehabilitasi; dan c. Rawat Darurat. (4) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri: a. Pelayanan Medis yang meliputi: 1. pemeriksaan dan konsultasi; 2. visite dan konsultasi; 3. tindakan medis operatif; 4. tindakan medis non operatif; dan 5. persalinan. b. Pelayanan Penunjang Medis yang meliputi: 1. pelayanan rehabilitasi medis, meliputi: a) fisioterapi; b) psikologi; dan c) okupasi terapi. 2. pelayanan laboratorium, meliputi: a) pemeriksaan hematologi; b) pemeriksaan kimia darah; c) pemeriksaan mikrobiologi/serologi/imunologi; d) pemeriksaan urin; e) pemeriksaan feses dan sperma; dan f) pemeriksaan kultur dan sensitivitas. 3. pelayanan radiodiagnostik, meliputi: a) foto non kontras 1x expose; b) foto non kontras 2x expose; c) foto cito non kontras 1x expose; d) foto …..

-9d) foto cito non kontras 2x expose; e) foto kontras; dan f) foto cito kontras. 4. pelayanan diagnostik elektromedis, meliputi: a) ECG; b) USG; dan c) EEG Brain Mapping. 5. pelayanan gizi, meliputi: a) konsultasi gizi; dan b) pengolahan bahan makanan. 6. pelayanan farmasi; 7. pelayanan KIR kesehatan; 8. pelayanan Visum et Repertum; 9. pelayanan pemulasaraan jenazah; 10. pelayanan VCT; dan 11. pelayanan darah. c.

Pelayanan Penunjang Non Medis yang meliputi: 1. pelayanan ambulance/mobil jenazah; dan 2. pelayanan pengolaan limbah padat klinis dan laundry.

d. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, meliputi: 1. praktik lapangan; 2. penelitian; dan 3. praktik kerja lapangan. (5) Unit Pelaksana fungsional di RSUD Simo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. instalasi rawat jalan; b. instalasi rawat inap dengan kelas pelayanan Teladan, I, II, dan III; c. instalasi gawat darurat; d. instalasi rawat high care unit/resiko tinggi; e. instalasi laboratorium; f. instalasi farmasi; g. instalasi rehabilitasi medik; h. instalasi rekam medik; i. instalasi radiologi; j. instalasi kamar operasi; k. instalasi gizi; l. instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit; m. instalasi pemulasaraan jenazah; dan n. instalasi pelayanan ambulance dan mobil jenazah. (6) Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf a adalah: a. rawat jalan tingkat pertama dilaksanakan oleh dokter umum/dokter gigi; dan

b. rawat …..

-10b. rawat jalan tingkat lanjutan dilaksanakan oleh dokter spesialis. 3. Lampiran Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2011 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 129) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali. Ditetapkan di Boyolali pada tanggal1 Agustus 2016 BUPATI BOYOLALI, ttd SENO SAMODRO Diundangkan di Boyolali pada tanggal 1Agustus 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOYOLALI, ttd SRI ARDININGSIH LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2016 NOMOR 10 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM SETDA KABUPATEN BOYOLALI ttd SUNARNO Pembina Tingkat I NIP. 19640608 199203 1 006 NOREG PERATURAN TENGAH: (10/2016)

DAERAH

KABUPATEN

BOYOLALI

PROVINSI

JAWA

-11PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI I.

UMUM Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan dasar dan menjadi salah satu unsur penting kesejahteraan masyarakat. RSUD Simo merupakan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Boyolali yang berfungsi pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk mewujududkan pelayanan yang prima sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan masyarakat perlu ditunjang dengan sumber pembiayaan yang memadai, salah satunya berasal dari retribusi. Saat ini pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada RSUD Banyudono yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali dirasa sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan sehingga perlu disesuaikan dan disempurnakan sesuai dengan kebutuhan hukum. Berdasarkan pemikiran tersebut dan dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 155 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali perlu dilakukan peninjauan dan penyesuaian. Atas dasar pertimbangan tersebut maka Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali ini ditetapkan.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR

-12LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI I. REKAM MEDIK (Dokumen Medik) No 1 2

Rekam Medik Rawat Jalan Rawat Inap

Jasa Bahan -

Jasa Sarana 3.000 8.000

Jasa Pelayanan 2.000 2.000

Jumlah 5.000 10.000

II. RAWAT JALAN No

Poliklinik

1 2 3 4 5 6 7 8

Poli Umum Poli Umum Sore Poli Gigi Poli Spesialis konsul antar dokter spesialis IGD konsul spesialis di IGD observasi

Jasa Bahan -

Jasa Sarana 1.300 1.300 1.300 1.300 4.000 25.000

Jasa Jumlah Pelayanan 7.700 9.000 8.700 10.000 8.700 10.000 15.700 17.000 13.000 13.000 12.000 16.000 25.000 25.000 17.000 42.000

III. RAWAT INAP No Uraian a

Jasa Bahan

Jasa Sarana

-

90.000 60.000 39.000 22.500

1 2 3 4

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III

1 2 3 4

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

b

-

Jasa Pelayanan

Jumlah 90.000 60.000 39.000 22.500

60.000 38.000 24.000 11.000

60.000 38.000 24.000 11.000

-13c 1 2 3 4

visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

1 2 3 4

konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III

-

60.000 48.000 26.000 13.000

60.000 48.000 26.000 13.000

1 2 3 4

asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

-

90.000 60.000 39.000 18.000

d

e

-

IV. BANGSAL BAYI A. Bayi Normal No a

Uraian

1 2 3 4

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III

1 2 3 4

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

59.000 38.000 23.000 11.000

59.000 38.000 23.000 11.000

1 2 3 4

visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

1 2 3 4

asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

b

c

d

90.000 60.000 39.000 18.000

-14B. Bayi Dengan Perawatan Khusus No a 1 2 3 4 b 1 2 3 4 c 1 2 3 4 d 1 2 3 4 e 1 2 3 4

Uraian

Jasa Bahan

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

112.000 82.000 59.000 27.000

Jumlah

112.000 82.000 59.000 27.000

-

67.000 48.000 35.000 16.000

67.000 48.000 35.000 16.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000

45.000 36.000 23.000 11.000

-

112.000 82.000 59.000 27.000

112.000 82.000 59.000 27.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000

45.000 36.000 23.000 11.000

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

-

112.000 82.000 60.000 29.000 60.000

-

112.000 82.000 60.000 29.000 60.000

-

67.000 48.000 35.000 16.000 35.000

67.000 48.000 35.000 16.000 35.000

V. HIGH CARE UNIT (HCU)

No

Uraian

a 1 2 3 4 5

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar

b 1 2 3 4 5

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar -

-15c 1 2 3 4 5 d 1 2 3 4 5 e 1 2 3 4 5

visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar -

-

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

-

112.000 82.000 59.000 27.000 60.000

112.000 82.000 59.000 27.000 60.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

VI. TINDAKAN MEDIK OPERATIF A. Kecil No 1 2 3 4

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana

teladan kelas I kelas II kelas III

harga bahan + 10 %

40.000 35.000 14.000 12.000

Dokter Operator 250.000 225.000 163.000 120.000

Jasa Pelayanan Dokter Asisten Anestesi Operator 90.000 50.000 80.000 45.000 57.000 25.000 42.000 18.000

Asisten Anestesi 35.000 30.000 25.000 18.000

B. Sedang No 1 2 3 4

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana


harga bahan + 10 %

90.000 70.000 50.000 18.000

Dokter Operator 500.000 400.000 290.000 192.000



C. Besar No 1 2 3 4

Kamar Jasa Perawatan Bahan

Jasa Sarana


170.000 130.000 100.000 42.000

harga bahan + 10 %

Dokter Operator 900.000 700.000 550.000 400.000



-16D. Khusus No 1 2 3 4

Kamar Jasa Perawatan Bahan

Jasa Sarana


275.000 220.000 160.000 112.500

harga bahan + 10 %

Dokter Operator 1.500.000 1.200.000 900.000 650.000



E. Endoscopi No 1 2 3 4

Kamar Perawatan teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan harga bahan + 10 %

Jasa Sarana

800.000

Jasa Pelayanan 575.000 525.000 475.000 425.000

Jumlah 1.375.000 1.325.000 1.275.000 1.225.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik; dan 3. tarif tindakan operasi cito adalah 1 1/2 (satu setengah kali ) operasi terencana. VII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF tindakan operatif

Uraian medik

non


Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

150.000

150.000

VIII. TINDAKAN DI RAWAT JALAN A. Tindakan medik umum No

Uraian

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mantouk test medikasi luka Angkat jahitan <5 Angkat jahitan 5-10 Necrotomi <5cm ganti tampon Ganti balut af gyps af cateter Necrotomi >5cm

harga bahan + 10 %

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 1.500 4.500 1.500 4.500 1.500 4.500 1.500 9.500 1.500 9.500 1.500 4.500 1.500 4.500 3.000 15.000 1.500 9.500 4.000 20.000

-17B. Tindakan poli klinik spesialis No

Uraian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Papsmear Pasang pesarium af pesarium Pasang IUD Pasang susuk Ekstraksi IUD Ekstraksi susuk Pemeriksaan Visus koreksi visus corpus alienum di permukaan Direct opthalmoskopi Epilasi bulu mata Cerumenprop Corpus alienum Paracentesa/aspirasi Calori test Caustik/albothyl Ektraksi komedo ringan Ekstraksi komedo berat Ekstraksi millium ringan Ekstraksi millium berat Injeksi keloid EC kosmetik keratosis ringan EC kosmetik keratosis berat EC acrocordon ringan EC acrocordon berat EC millium kelamin EC condiloma Injeksi intra artikulair Kontrol IUD

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 7.500 60.500 3.000 30.000 1.500 22.500 3.000 23.000 3.000 23.000 3.000 23.000 3.000 23.000 1.500 15.500 1.500 15.500 1.500 15.500 1.500 15.500 1.500 15.500 3.000 15.000 3.000 15.000 3.000 15.000 1.500 7.500 1.500 7.500 1.500 15.500 3.500 30.500 3.500 37.500 7.500 75.500 1.500 15.500 11.000 75.000 22.500 150.500 11.000 75.000 22.500 150.500 22.500 150.500 22.500 150.500 3.000 23.000 2.000 10.000

Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

-18IX. TINDAKAN DI RAWAT INAP

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

tindakan medik umum di rawat inap Injeksi IM/IV/SC Pasang IV cateter/penflon Pasang infus Af infus Pasang cateter Af cateter Medikasi luka Necrotomi pasang tampon Ganti tampon Jahit luka <5 Jahit luka 5-10 Jahit luka >10 Pasang NGT Aff NGT Suprapubic punksi Pasang spalk fracture Pasang gypsona Aff gypsona Pasang ransel verban Pasang oropharengeal tube Pengambilan darah ateri Lavement

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 3.000 4.500 3.000 1.500 3.000 1.500 3.000 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

Jasa Pelayanan Teladan 8.000 13.000 13.000 8.000 16.500 8.000 11.300 19.500 14.500 11.300 25.000 43.000 50.500 15,000 8000 32.000 9.500 66.000 39.500 13.000 33.500 17.500 14.500

Kelas I 6.000 9.000 9.000 6.000 11.500 6.000 8.250 12.500 12.500 8.250 18.500 31.000 35.500 11.000 6.000 24.000 6.500 46.000 25.500 9.500 24.500 12.500 10.500

KelasII 3.500 5.500 5.500 3.500 7.500 3.500 5.500 7.500 7.500 5.500 10.500 19.000 20.500 7.000 3.500 15.000 3.500 31.000 15.500 5.500 15.500 7.500 7.500

Kelas III 1.500 2.500 2.500 1.500 3.500 1.500 2.500 3.500 3.500 2.500 5.500 8.000 9.500 3.000 1.500 7.000 1.500 17.000 6.500 2.500 6.500 3.500 3.500

-1924 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Nebulaizer Bilas lambung pasang infus pump pasang syringe pump insisi/eksisi dilatasi phimosis reposisi mandibula negle ekstraksi infus umbilikalis fototherapi reposisi frakture sederhana breast care pemasangan pulse oksimetri pengawasan transfusi pemasangan dan pengawasan bed side monitor Ganti infus Memasukkan obat suppositoria/pervaginam Af Drain Medikasi Sedang Medikasi Besar RJP Blood Warmer Sliding Scale Irigasi BPH Monitor DJJ / CTG Suction Perawatan Jenazah

harga bahan + 10 %

3.000 1.500 3.500 3.500 4.000 3.000 1.500 3.000 1.500 3.500 1.500 1.500 3.500 3.000

26.000 40.500 16.500 16.500 22.500 21.500 34.000 35.500 21.000 16.500 14.500 14.500 16.500 10.500

18.000 28.500 12.500 12.500 16.500 15.500 24.000 25.500 15.000 12.500 10.500 10.500 12.500 8.000

11.000 19.500 8.500 8.500 12.000 11.000 16.500 18.000 10.500 8.500 7.500 7.500 8.500 5.000

5.000 8.500 3.500 3.500 5.000 5.000 8.500 8.000 5.500 3.500 3.500 3.500 3.500 2.000

5.000

19.000

15.000

9.000

3.000

1.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000 9.000 2.000 2.000 5.000 2.000 2.000

7.500 5.000 20.000 20.000 40.000 40.000 2.000 22.000 8.000 20.000 10.000 20.000

5.500 4.000 15.000 15.000 30.000 30.000 1.500 20.000 5.500 15.000 7.500 15.000

4.000 3.000 10.000 10.000 20.000 25.000 1.000 17.000 4.000 10.000 5.000 10.000

2.000 2.000 7.500 7.500 15.000 15.000 1.000 15.000 2.000 7.500 2.500 7.500

-2051 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Pengawasan Irigasi Af Irigasi Af Traksi Spooling Irigasi Bladder Training Darm Slang Sceren Oral Hygiene Pasang Mayo Defibrilator Pengawasan Inkubator Manual Placenta Eksplorasi Pemasangan Oksigen Konselor ASI Konselor KB Pemakaian O2 Amputasi Jari

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000 2.000 4.000 6.000 2.000 2.000 2.000 50 / liter 5.000

5.000 20.000 12.500 10.000 10.000 10.000 12.500 7.500 35.000 60.000 14.000 35.000 35.000 4.000 12.000 12.000

4.000 15.000 10.000 7.500 7.500 7.500 10.000 5.000 30.000 50.000 10.000 30.000 30.000 3.000 10.000 10.000

3.000 10.000 7.500 5.000 5.000 5.000 7.500 3.000 25.000 40.000 7.000 25.000 25.000 2.000 6.000 6.000

2.000 7.500 5.000 2.500 2.500 2.500 5.000 2.000 20.000 30.000 4.000 20.000 20.000 2.000 4.000 4.000

30.000

25.000

20.000

15.000


-21X. TINDAKAN PERSALINAN A. Persalinan Fisiologis No

persalinan fisiologis

a 1 2 3 4

dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III

b 1 2 3 4

dokter umum teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

100.000 80.000 58.000 20.000

450.000 350.000 300.000 200.000

100.000 72.000 35.000 20.000

300.000 250.000 225.000 150.000

c bidan 1 teladan 2 kelas I 62.000 3 kelas II 32.500 4 kelas III 20.000 Ket : Biaya persalinan dikenakan hanya untuk 1 pelayanan

225.000 195.000 120.000 (satu) pemberi

B. Persalinan Patologis No

persalinan patologis

a 1 2 3 4

dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III

b 1 2 3 4

dokter umum teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

100.000 80.000 60.000 30.000

650.000 500.000 425.000 300.000

100.000 80.000 60.000 30.000

425.000 350.000 300.000 225.000


-22XI. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR No a 1 2 3 4 b 1 2 3 4

resusitasi dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III tenaga terlatih teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

-

-

250.000 200.000 175.000 105.000

-

-

100.000 75.000 65.000 45.000

-23XII. TINDAKAN GIGI DAN MULUT A. Periodontologi No 1 2 3

Jenis Tindakan Pembersihan karang gigi perregio Curretage perregio Flourodasi perregio


Jasa Sarana Teladan 3.000 28.000 3.000 33.000 3.000 25.000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 23.000 19.000 28.000 23.000 21.000 16.000

Kelas III 15.000 18.000 12.000

B. Bedah Mulut No

Jenis Tindakan

1 2

Pencabutan gigi susu dengan topical aplikasi Pencabutan gigi susu dengan anestesi injeksi Pencabutan gigi permanen dengan anestesi injeksi Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi fraktur Pencabutan operasi gigi/odontectomi Buka jahitan Operculectomi Ganti tampon Fixasi gigi per rahang Buka fixasi Insisi mucocele Insisi abses Intra Oral Incisi abses extra oral Medikasi

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Teladan

Kelas I

Kelas II

3.000 3.000

25.000 25.000

20.000 20.000

16.000 16.000

Kelas III 12.000 12.000

3.000

32.000

32.000

22.000

18.000

3.000

40.000

40.000

29.000

24.000

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

98.000 23.000 40.000 23.000 98.000 23.000 61.000 35.000 51.000 18.000

98.000 21.000 34.000 21.000 83.000 20.000 50.000 27.000 40.000 14.000

72.000 16.000 29.000 19.000 72.000 16.000 39.000 19.000 31.000 10.000

60.000 12.000 24.000 17.000 60.000 12.000 30.000 13.000 23.000 7.000

-24-

C. Konservasi No

Jenis Tindakan

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15

Tumpatan sementara Pulpacapping Pulpectomi perkunjungan Pulpotomi perkunjungan Pengisian saluran akar Tumpatan amalgam Tumpatan glass ionomer /ART/GI Tumpatan composit/sinar kecil Tumpatan composit /sinar sedang Tumpatan composit /sinar besar Trepanasi gigi Fissure sealent perregio

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Teladan 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 65.000 65.000 65.000 25.000 25.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.; dan 3. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 57.000 49.000 57.000 49.000 57.000 49.000 21.000 16.000 21.000 16.000

Kelas III 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 42.000 42.000 42.000 12.000 12.000

-25XIII. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK A. Fisioterapi No

Jenis Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Infra Red IR Infra Red IR Standing Electric Stimulator ES Laser Ultra Sound US Short Wave Diathermi SWD Micro Wave Diathermi MWD TENS Traksi Terapi Latihan Exercise General Exercise Vibrator Static bycicle


Jasa Sarana 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 1.000 1.500 4.000

Teladan 22.000 25.000 23.000 23.000 23.000 30.000 30.000 30.000 32.000 21.000 21.000 20.500 30.000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 15.000 10.000 17.000 12.000 16.000 11.000 16.000 11.000 16.000 11.000 22.000 16.000 22.000 16.000 22.000 16.000 24.000 17.000 14.000 10.000 14.000 10.000 13.500 9.500 22.000 16.000

Ket: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III

Kelas III 7.000 8.000 7.000 7.000 7.000 11.000 11.000 11.000 12.000 7.000 7.000 6.500 11.000

-26B. Konsultasi Dan Visite/Konsultasi lanjutan Psikolog No

Uraian

1

TES INTELEGENSIA

2

TES KEPRIBADIAN

3

TES BAKAT MINAT

4

TES KLINIS a. SOMATISASI b. TMAS c. BDI d. NSQ e. SKALA STRESS f. WW g. EYSENK TES KERJA a. KRAEPELIN b. MSDT KONSELING & PSIKOTERAPI a. Konsultasi Psikologi satu kali tatap muka

5

6

b. Psikoterapi Sederhana (Suportif Terapi) c. Psikoterapi Sedang (Kognitif Terapi/Behavior Terapi/Spiritual Terapi) d. Psikoterapi Kompleks (Psikoanalisa Terapi, CBT,Terapi Keluarga/ Terapi Kelompok

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Teladan

Kelas I

Kelas II

7.500

40.000

35.000

32.000

Kelas III 30.000

5.000

22.000

20.000

16.000

14.000

5.000

5.000

4.000

3.000

2.000

Harga Bahan + 10%

3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 3.000

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000

10.000 10.000 10.000 11.000 10.000 10.000 10.000

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

4.000 4.000 4.000 6.000 4.000 4.000 4.000

Harga Bahan + 10%

5.000 4.000

18.000 12.000

17.000 10.000

16.000 8.000

15.000 6.000

1.000

10.000 15.000

30.000

25.000

20.000

15.000

30.000

25.000

40.000

35.000

30.000

25.000

50.000

45.000

35.000

30.000

Jasa Bahan Harga Bahan + 10% Harga Bahan + 10%

2.000 4.000 5.000

20.000 25.000

20.000

17.000

-27-

C. Okupasi Terapi No

Jenis Tindakan

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Pribadi Aktivitas Pekerjaan/Persiapan Pekerjaan Aktivitas Rekreasi PBM Terapi Kogniti&Persepsi Sensory Integrasi Akademi Training Terapi Anak dg gangguan perilaku Terapi Anak dg gangguan tumbuh kembang Terapi Anak dg Gangguan Komunikasi Terapi Sensibilitas

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Jasa Pelayanan Teladan Kelas I Kelas II Kelas III 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); dan 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III.

-28XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A. Hematologi No 1. 2. 3. 4.

Uraian Darah rutin Gol darah HbsAg Anti Hbs

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Teladan

23.000

3.000

6000

6000

5000

4000

2.000 7.000 9.000

1.500 3.000 3.000

2000 7000 7000

2000 7000 7000

1500 6000 6000

1000 5000 5000

Jasa Bahan 23.000 23.000 11.000

Jasa Sarana 3.000 3.000 3.000

Teladan 5.000 5.000 4.000

24.000

3.000

4.000

3.000

2.000

2.000

23.000 26.000 26.000 30.000

3.000 3.000 3.000 3.000

4.000 5000 5000 5000

3.000 4.000 4.000 4.000

2.000 3.000 3.000 3.000

2.000 3.000 3.000 3.000

22.000

3.000

5000

4.000

3.000

3.000

23.000 31.000 16.000 16.000

3.000 3.000 3.000 3.000

5000 5000 5000 5000

4.000 4.000 4.000 4.000

3.000 3.000 3.000 3.000

3.000 3.000 3.000 3.000

Kelas III

B. Kimia darah No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Uraian Ureum Creatinin Gula Total protein albumin Bil total Bil direct Asam urat Colesterol total HDL Trigliserid ALT AST

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 4.000 3.000 4.000 3.000 3.000 2.000

Kelas III 3.000 3.000 2.000

C. Imunologi No

Uraian

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BTA PP test Asto Widal Dengue Ig G dan M Malaria Ig G & M Dengue NS1 Mantoux Tes Plasma protein

Jasa Bahan 4.000 6.000 4.000 29.000 79.000 93.000 99.000 13.9150

Jasa Sarana 5.000 3.000 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 2000

Jasa Pelayanan Teladan

Kelas I

Kelas II

7.000 5.000 15.000 14.000 14.000 6.500 7.500 6000 7.500

7.000 5.000 15.000 14.000 14.000 6.500 7.500 6000 7.500

6.000 4.000 14.000 12.000 12.000 5.500 6.500 6000 6.000

Kelas III 5.000 3.000 13.000 10.000 10.000 4.500 5.500 6.000 5.000

-29-

D. Urinalisasi No

Uraian

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Urine rutin Urine reduksi Urine protein Urine bilirubin Urine keton sediment

Jasa Bahan 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000

Jasa Sarana 3.000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000

Teladan 6.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000

E. Pemeriksaan Feses dan Sperma Jasa Jasa No Uraian Bahan Sarana Teladan 1 Feces rutin 6000 3000 6.000 2 Darah samar 6.000 harga 2.000 Sisa pencernaan bahan 3 2.000 6.000 + 10 lugol % 4 Sperma analisa 2.000 12.000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 6.000 5.000 3.000 2.000 4.000 3,000 4.000 3,000 4.000 3,000 4.000 3,000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 6.000 5.000 6.000 5.000

Kelas III 4.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

Kelas III 4.000 4.000

6.000

5.000

4.000

12.000

10.000

8.000

Keterangan : 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas II; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas I; 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal; dan XV.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI A. Foto Non Kontras 1X Expose Kamar Jasa No Perawatan Bahan 1 teladan harga 2 kelas I bahan + 10 3 kelas II % 4 kelas III B. Foto Non Kontras 2x Expose Kamar Jasa No Perawatan Bahan 1 teladan harga 2 kelas I bahan 3 kelas II + 10 % 4 kelas III

Jasa Sarana 21.200 21.200 21.200 21.200

Jasa Sarana 39.700 39.700 39.700 39.700

Jasa Pelayanan dr ahli radiografer 25.000 15.000 22.500 13.000 20.000 11.000 15.000 7.500


-30C. Foto Cito Non Kontras 1x Expose Kamar Jasa Jasa No Perawatan Bahan Sarana 1 teladan 21.200 harga 2 kelas I 21.200 bahan 3 kelas II 21.200 + 10 % 4 kelas III 21.200 D. Foto Cito Non Kontras 2x Expose Kamar Jasa Jasa No Perawatan Bahan Sarana 1 teladan 39.700 harga 2 kelas I 39.700 bahan 3 kelas II 39.700 + 10 % 4 kelas III 39.700



-31E. Foto Kontras No 1 2 3 4 5 6

TINDAKAN

Jasa Bahan

Appendicogram 55.650 IVP 111.300 MDF 67.200 Cystogram 44.800 CIL 74.200 HSG 33.600

Jasa Sarana 39.000 39.000 39.000 39.000 39.000 39.000

Jasa Pelayanan Teladan Kelas 1 Kelas 2 dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000

Kelas 3 dr ahli radiografer 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000

F. Foto Cito Kontras Jasa Pelayanan No TINDAKAN Teladan Kelas 1 Kelas 2 dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer 1 Appendicogram 55.650 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 2 IVP 111.300 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 3 MDF 67.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 4 Cystogram 44.800 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 5 CIL 74.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 6 HSG 33.600 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 Jasa Bahan

Jasa Sarana

Keterangan: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; dan 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.

Kelas 3 dr ahli radiografer 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000

1 XVI. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK A. ECG No

Kamar Perawatan

1 2 3 4



Jasa Sarana 6.000 6.000 5.000 5.000

Jasa Pelayanan 25.000 25.000 20.000 18.000

B. USG No

URAIAN

1

USG Upper Lower USG Urologi/Ginekology USG Obstetri USG Khusus USG Colour Doppler/Vasculer Echo Cardiography USG Thorax

2 3 4 5 6 7

Jasa Bahan 21.000

Jasa Sarana 20.000

55.000

Kelas Kelas Kelas 1 2 3 45.000 26.000 24.000

10.000

20.000

55.000

45.000 26.000 24.000

10.000 21.000

20.000 20.000

55.000 55.000

45.000 26.000 24.000 45.000 26.000 24.000

36.000

40.000

55.000

45.000 26.000 24.000

36.000 21.000

75.000 40.000

55.000 55.000

45.000 26.000 24.000 45.000 26.000 24.000

Teladan

C. EEG BRAIN MAPPING No

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana 70.000 70.000 70.000 70.000

Jasa Pelayanan 55.000 50.000 45.000 35.000

1 teladan harga 2 kelas I bahan + 3 kelas II 10 % 4 kelas III Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II; dan 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal. XVII. PELAYANAN GIZI A. Konsultasi Gizi No 1 2 3 4

pelayanan gizi teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan -

Jasa Sarana -

Jasa Pelayanan 31.000 23.000 16.000 7.000

-2-

B. Pengolahan Bahan Makanan No 1 2 3 4

Kamar Perawatan teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan 34.000 28.000 25.000 18.500

Jasa Sarana 4.000 3.000 2.000 2.000

Jasa Pelayanan 5.000 5.000 4.000 3.500

Keterangan: Tarif konsultasi gizi pasien rawat jalan setara dengan kelas III. XVIII. PELAYANAN FARMASI Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga beli + (maksimal 20% x harga beli)

XIX. PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN No

Jenis Pelayanan

1

KIR untuk sekolah KIR untuk melamar pekerjaan KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri KIR untuk adopsi

2 3 4

Jasa Jasa Bahan Sarana 2.000

Jasa Pelayanan 8.000

Jumlah 10.000

4.000

10.000

14.000

-

4.000

15.000

19.000

-

4.000

15.000

19.000

XX. PEMAKAIAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH

NO

Tujuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kec. Simo Kec Teras Kec Mojosongo Kec Boyolali Kec Musuk Kec Cepogo Kec Selo Kec Ampel Kec Karanggede Kec wonosegoro Kec Juwangi

Jarak (km) 10 15 20 25 30 30 40 22 30 35 45

Jarak jasa PP bahan (BBM) 20 30 40 50 Harga 60 BBM 60 Saat 80 ini 44 60 70 90

jasa sarana 9.500 15.500 21.500 27.500 33.500 33.500 45.500 23.900 33.500 39.500 51.500

jasa pelayanan 12.500 20.000 27.500 35.000 42.500 42.500 57.500 30.500 42.500 50.000 65.000

Jumlah 22.000 35.500 49.000 62.500 76.000 76.000 103.000 54.400 76.000 89.500 116.500

-312 13 14 15 16 17 18 19 luar 1 2 3 4

40 Kec Kemusu 20 51.500 65.000 116.500 30 Kec Andong 15 15.500 20.000 35.500 24 Kec Klego 12 15.500 20.000 35.500 24 Kec Nogosari 12 15.500 20.000 35.500 30 Kec. Banyudono 15 15.500 20.000 35.500 24 Kec Sambi 12 11.900 15.500 27.400 40 Kec Sawit 20 21.500 27.500 49.000 30 Kec Ngemplak 15 15.500 20.000 35.500 boyolali 70 Surakarta 35 39.500 58.750 98.250 120 klaten 60 69.500 102.5000 172.000 200 jogjakarta 100 117.500 172.5000 290.000 300 semarang 150 177.500 260.000 437.5000 Keterangan: Jasa bahan (BBM) menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 Kilometer

XXI. VISUM ET REPERTUM No

Jenis Pelayanan

1 2 3

visum hidup visum mati (luar) Resume Medik (untuk asuransi)

Jasa Bahan -

Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan 4.000 14.000 18.000 8.000 47.000 55.000 2.000 20.000 22.000

XXII. PENGOLAHAN LIMBAH PADAT KLINIS DAN LAUNDRY No 1 2

Jenis Pelayanan

Jasa Bahan

Jasa Sarana

-

14.000

4.000

18.000

-

3.000

2.000

5.000

pengolahan limbah padat klinis / kilogram tarif laundry / kilogram

Jasa Jumlah Pelayanan

XXIII. PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH

No

Kamar Perawatan

1 2 3 4 5

teladan kelas I kelas II kelas III jenazah dari luar

Jasa Jasa Jasa Jumlah Bahan Sarana Pelayanan -

67.000 47.000 32.000 17.000 32.000

11.750 8.750 6.500 4.000 6.500

78.750 55.750 38.500 21.000 38.500

-4XXIV. PERAWATAN PEMULASARAAN JENAZAH Jenis Pelayanan

Jasa Sarana

Jasa Bahan

Jasa Pelayanan

perawatan, pemulasaraan harga bahan 20.000 100.000 dan jenazah + 10 % Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) XXV. VCT No

URAIAN

1

Konseling Pra Test

2

Rapid Test

3

Konseling Test

JASA BAHAN

JASA SARANA -

JASA PELAYANAN 10.000

-

-

-

15.000

harga bahan + 10% Pasca

Keterangan: Tarif Tindakan VCT ditetapkan dari penjumlahan Jasa Sarana, Jasa Pelayanan XXVI. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NO KELOMPOK 1 PRAKTEK LAPANGAN a. D3/sederajat b.D4/S1/Sederajat c.Ners/S2/Sederajat 2 PENELITIAN a.Karya Tulis b.Skripsi c.Tesis 3

PRAKTEK KERJA LAPANGAN a.Lembaga Pendidikan & Ketrampilan b.SMA/SMK c. Study Banding d. Magang

TARIF

KETERANGAN

75.000 orang/periode 100.000 orang/periode 150.000 orang/periode 150.000 per judul 200.000 per judul 200.000 per judul

50.000 50.000 100.000 150.000

orang/periode orang/periode per orang/hari orang/bulan

-5XXVII. BANK DARAH Jenis No Pemeriksaan 1 Cross Match 2 Golongan Darah 3 WB, PRC,Plasma 4 PRP

Jasa Jasa Kelas Kelas Kelas Teladan Bahan Sarana 1 2 3 18.350 2.000 16.000 16.000 11.000 10.000 2.300 1.000 3.000 3.000 2.250 2.250 2.000 17.000 17.000 16.000 16.000 19.500 24.700 20.000 15.000 10.000 10.000

Keterangan: Jasa Bahan untuk pemeriksaan WB, PRC dan disesuaikan dengan keputusan Pengurus PMI Propinsi Jawa Tengah

BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO

Plasma

BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH

Recommend Documents