BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH

BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BOYOLALI, Menimbang

:

a. bahwa Retribusi Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah yang penting guna membiayai penyelenggaraan pemerintahan daerah; b. bahwa dalam pemberian pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan masyarakat perlu ditunjang dengan sumber pembiayaan yang memadai dan berasal dari retribusi; c. bahwa dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali perlu disesuaikan; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali;

Mengingat .....

Mengingat

:

1.

Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi DJawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);

3.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

4.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5065);

5.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 94, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

6.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

7.

Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

8.

Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2011 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 128);

Dengan ….. -2-

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOYOLALI dan BUPATI BOYOLALI MEMUTUSKAN: Menetapkan

: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI.

Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2011 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 128), diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut: Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Boyolali. 2. Bupati adalah Bupati Boyolali. 3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh

Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. 4. Pemerintah

Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6.

-3-

Badan …..

7. Badan

adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN) atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.

8. Rumah

Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disebut RSUD Banyudono, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali.

9. Instalasi adalah unit kerja fungsional rumah sakit. 10. Kas Daerah adalah Kas Pemerintah Kabupaten Boyolali. 11. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan/ atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 12. Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Banyudono yang selanjutnya

disebut Retribusi adalah pungutan daerah atas pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali. 12. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan yang terkait dengan

kesehatan perorangan secara paripurna yang meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, berkenaan dengan pengobatan, pemulihan kesehatan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, pendidikan dan latihan dalam rangka peningkatan kemampuan, serta pelaksanaan penelitian dan pengembangan di bidang kesehatan. 13. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang

menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 14. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan

atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya dan keuntungan penjualan obat dan bahan habis pakai setelah dikurangi harga pokoknya. 15. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian

sarana, fasilitas dan bahan. 16. Jasa bahan adalah biaya penyediaan pemakaian obat-obatan, bahan kimia,

alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.

17. Tenaga …..

-4-

18. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang

kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. 19. Pelayanan medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan

oleh tenaga medik. 20. Visite dokter adalah kunjungan pemeriksaan dokter kepada pasien yang

dirawat. 21. Tindakan

medik operatif adalah tindakan pembedahan pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.

22. Tindakan

medik non operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

23. Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya

penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. 24. Asuhan

keperawatan adalah bantuan bimbingan perlindungan yang diberikan perawat dalam praktek profesinya, untuk memenuhi kebutuhan pasien.

24. Tindakan Keperawatan adalah tindakan medik yang didelegasikan kepada

paramedik keperawatan sesuai dengan kompetensi. 25. Perawatan adalah pengobatan dan pemeliharaan orang sakit oleh tenaga

medis dan Paramedis dengan menggunakan fasilitas-fasilitas Rumah Sakit. 26. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit. 27. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan. 28. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit. 29. Pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan pasien untuk

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur kurang dari 24 jam. 30. Pelayanan rawat siang hari (day care) adalah pelayanan kepada pasien

untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 jam.

31. Pelayanan …..

-5-

32. Pelayanan

penunjang medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosa dan terapi.

32. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan kepada

pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundry dan lain-lain. 33. Pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental adalah pelayanan yang

diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 34. Pelayanan

cyto adalah pelayanan yang dilaksanakan karena kondisi kesehatan harus segera diselenggarakan dengan cepat dan tepat tindakan medis atau penunjang medis dalam rangka penegakan diagnosa dan atau penyelamatan jiwa pasien.

35. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam

bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya. 36. Pelayanan medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan

kepentingan hukum. 37. Pelayanan pemulasaraan/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi

perawatan jenazah. 38. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 39. Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang

diberikan rumah sakit yang dihitung berdasarkan standard akutansi biaya rumah sakit. 40. Penanggung jawab adalah badan hukum/orang sebagai penanggung biaya

pelayanan kesehatan dari pelayanan di rumah sakit.

seseorang

yang

menggunakan/mendapat

41. Orang yang tidak mampu adalah:

a. mereka yang tidak mampu membayar keseluruhan dari biaya pelayanan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari desa/kalurahan dan diketahui camat atau dinas terkait; b. mereka yang dikelola oleh badan sosial/rumah yatim piatu dengan membawa surat keterangan dari badan/instansi yang berwenang; c. orang-orang terlantar dan tidak diketahui identitasnya. 42. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan

perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 43. Masa retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas

waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 44. Pemungutan ….

-6-

44. Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan

data obyek dan subyek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya. 45. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah

bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke Kas Daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah. 46. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD,

adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 47. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah

surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 48. Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh pejabat yang berwenang

untuk menegur atau memperingatkan Penanggung Retribusi untuk melunasi utang retribusinya, setelah tanggal jatuh tempo pembayaran utang retribusinya. 49. Pembayaran Retribusi Daerah adalah besarnya kewajiban yang harus

dipenuhi oleh wajib retribusi sesuai dengan SKRD dan STRD ke Kas Daerah atau ke tempat lain yang ditunjuk dengan batas waktu yang telah ditentukan. 50. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah

data, keterangan dan/atau bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan professional berdasarkan suatu standar untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 51. Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PPNS, adalah

Pejabat Penyidik Pengawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali yang diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 52. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah

Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

2. Judul …..

-7-

2. Judul Bagian Kesatu dan Ketentuan Pasal 12 diubah, sehingga Bagian Kesatu Pasal 12 berbunyi sebagai berikut: Bagian Kesatu Jenis Pelayanan Kesehatan RSUD Banyudono Paragraf 1 Jenis Pelayanan Kesehatan Pasal 12 (1)

Pelayanan kesehatan di RSUD Banyudono dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga para medis keperawatan, tenaga para medis non keperawatan, dan tenaga non medis pada unit pelaksana fungsional.

(2)

Pelayanan kesehatan di RSUD Banyudono sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dikenakan Retribusi adalah dibedakan berdasarkan Tempat Pelayanan dan Jenis Pelayanan.

(3)

Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri: a. pelayanan Rawat Jalan meliputi: poliklinik, kamar operasi, rawat rehabilitasi, dan kamar tindakan lainnya; b. Rawat Inap meliputi: ruang perawatan, kamar operasi, kamar bersalin, rawat intensif, dan rawat rehabilitasi; dan a. Rawat Darurat.

(4)

Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri: a. Pelayanan Medis yang meliputi: 1. pemeriksaan dan konsultasi; 2. visite dan konsultasi; 3. tindakan medis operatif; 4. tindakan medis non operatif; dan 5. persalinan. b. Pelayanan Penunjang Medis yang meliputi: 1. pelayanan rehabilitasi medis, meliputi: a) fisioterapi; b) psikologi; dan c) okupasi terapi. 2. pelayanan laboratorium, meliputi: a) pemeriksaan hematologi; b) pemeriksaan kimia darah; c) pemeriksaan mikrobiologi/serologi/imunologi; d) pemeriksaan urin; e) pemeriksaan feses dan sperma; dan f) pemeriksaan kultur dan sensitivitas. 3. pelayanan radiodiagnostik, meliputi: a) foto non kontras 1x expose; b) foto non kontras 2x expose; c) foto cito non kontras 1x expose; d) foto ….. -8-

d) foto cito non kontras 2x expose; e) foto kontras; dan f) foto cito kontras. 4. pelayanan diagnostik elektromedis, meliputi: a) ECG; b) USG; dan c) EEG Brain Mapping. 5. pelayanan gizi, meliputi: a) konsultasi gizi; dan b) pengolahan bahan makanan. 6. pelayanan farmasi; 7. pelayanan KIR kesehatan; 8. pelayanan Visum et Repertum; 9. pelayanan pemulasaraan jenazah; 10. pelayanan VCT; dan 11. pelayanan darah. c.

Pelayanan Penunjang Non Medis yang meliputi: 1. pelayanan ambulance/mobil jenazah; dan 2. pelayanan pengolaan limbah padat klinis dan laundry.

d. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, meliputi: 1. praktik lapangan; 2. penelitian; dan 3. praktik kerja lapangan. (5)

Unit Pelaksana fungsional di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. instalasi rawat jalan; b. instalasi rawat inap dengan kelas pelayanan Teladan, I, II, dan III; c. instalasi gawat darurat; d. instalasi rawat high care unit/perinatal resiko tinggi; e. instalasi laboratorium; f. instalasi farmasi; g. instalasi rehabilitasi medik; h. instalasi rekam medik; i. instalasi radiologi; j. instalasi kamar operasi; k. instalasi gizi; l. instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit; m. instalasi pemulasaraan jenazah; dan n. instalasi pelayanan ambulance/mobil jenazah.

(6)

Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf a adalah: a. rawat jalan tingkat pertama dilaksanakan oleh dokter umum/dokter gigi; dan b. rawat ….. -9-

b. rawat jalan tingkat lanjutan dilaksanakan oleh dokter spesialis. 3. Lampiran Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2011 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 128) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali.

Ditetapkan di Boyolali pada 1 Agustus 2016 BUPATI BOYOLALI, ttd SENO SAMODRO Diundangkan di Boyolali pada tanggal 1 Agustus 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOYOLALI, ttd SRI ARDININGSIH LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2016 NOMOR 9 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM SETDA KABUPATEN BOYOLALI ttd SUNARNO Pembina Tingkat I NIP. 19640608 199203 1 006 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH: (9/2016)

-10-

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI I.

UMUM Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan dasar dan menjadi salah satu unsur penting kesejahteraan masyarakat. RSUD Banyudono merupakan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Boyolali yang berfungsi pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk mewujududkan pelayanan yang prima sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan masyarakat perlu ditunjang dengan sumber pembiayaan yang memadai, salah satunya berasal dari retribusi. Saat ini pengaturan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada RSUD Banyudono yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali dirasa sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan sehingga perlu disesuaikan dan disempurnakan sesuai dengan kebutuhan hukum. Berdasarkan pemikiran tersebut dan dalam rangka menindaklanjuti ketentuan Pasal 155 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali perlu dilakukan peninjauan dan penyesuaian. Atas dasar pertimbangan tersebut maka Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyudono Kabupaten Boyolali ini ditetapkan.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 178

-11-

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUDONO KABUPATEN BOYOLALI I. REKAM MEDIK(Dokumen Medik) No 1 2

Rekam Medik Rawat Jalan Rawat Inap

Jasa Bahan -

Jasa Sarana 3.000 8.000

Jasa Pelayanan 2.000 2.000

Jumlah 5.000 10.000

II. RAWAT JALAN No

Poliklinik

1 2 3 4 5 6 7 8

Poli Umum Poli Umum Sore Poli Gigi Poli Spesialis konsul antar dokter spesialis IGD konsul spesialis di IGD observasi

Jasa Bahan -

Jasa Sarana 1.300 1.300 1.300 1.300 4.000 25.000

Jasa Jumlah Pelayanan 7.700 9.000 8.700 10.000 8.700 10.000 15.700 17.000 13.000 13.000 12.000 16.000 25.000 25.000 17.000 42.000

III. RAWAT INAP No a

Uraian

Jasa Bahan

Jasa Sarana

-

90.000 60.000 39.000 22.500

1 2 3 4

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III

1 2 3 4

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

b

-12-

Jasa Pelayanan

Jumlah 90.000 60.000 39.000 22.500

60.000 38.000 24.000 11.000

60.000 38.000 24.000 11.000

Jasa Bahan c visite dokter umum per hari 1 teladan 2 kelas I 3 kelas II 4 kelas III No

d

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

-

60.000 48.000 26.000 13.000

60.000 48.000 26.000 13.000

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

-

90.000 60.000 39.000 18.000

Uraian

1 2 3 4

konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III

1 2 3 4

asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

e

-

IV. BANGSAL BAYI A. Bayi Normal No a

Uraian

1 2 3 4

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III

1 2 3 4

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

59.000 38.000 23.000 11.000

59.000 38.000 23.000 11.000

1 2 3 4

visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

1 2 3 4

asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

-

39.000 25.000 16.000 7.000

39.000 25.000 16.000 7.000

b

c

d

-13-

90.000 60.000 39.000 18.000

B. Bayi Dengan Perawatan Khusus No a 1 2 3 4 b 1 2 3 4 c 1 2 3 4 d 1 2 3 4 e 1 2 3 4

Uraian

Jasa Bahan

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III -

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

112.000 82.000 59.000 27.000

Jumlah

112.000 82.000 59.000 27.000

-

67.000 48.000 35.000 16.000

67.000 48.000 35.000 16.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000

45.000 36.000 23.000 11.000

-

112.000 82.000 59.000 27.000

112.000 82.000 59.000 27.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000

45.000 36.000 23.000 11.000

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Jumlah

-

112.000 82.000 60.000 29.000 60.000

-

112.000 82.000 60.000 29.000 60.000

-

67.000 48.000 35.000 16.000 35.000

67.000 48.000 35.000 16.000 35.000

V. HIGH CARE UNIT (HCU)

No

Uraian

a 1 2 3 4 5

sewa kamar per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar

b 1 2 3 4 5

visite dokter ahli per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar -14-

c 1 2 3 4 5 d 1 2 3 4 5 e 1 2 3 4 5

visite dokter umum per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar konsultasi teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar asuhan keperawatan per hari teladan kelas I kelas II kelas III pasien dari luar -

-

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

-

112.000 82.000 59.000 27.000 60.000

112.000 82.000 59.000 27.000 60.000

-

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

45.000 36.000 23.000 11.000 25.000

VI. TINDAKAN MEDIK OPERATIF A. Kecil No 1 2 3 4

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana

teladan kelas I kelas II kelas III

harga bahan + 10 %

40.000 35.000 14.000 12.000

Dokter Operator 250.000 225.000 163.000 120.000

Jasa Pelayanan Dokter Asisten Anestesi Operator 90.000 50.000 80.000 45.000 57.000 25.000 42.000 18.000

Asisten Anestesi 35.000 30.000 25.000 18.000

B. Sedang No 1 2 3 4

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana

teladan kelas I kelas II kelas III

harga bahan + 10 %

90.000 70.000 50.000 18.000

Dokter Operator 500.000 400.000 290.000 192.000

Jasa Pelayanan Dokter Asisten Anestesi Operator 175.000 100.000 140.000 80.000 105.000 60.000 68.000 29.000

Asisten Anestesi 70.000 55.000 40.000 29.000

C. Besar Kamar Jasa No Perawatan Bahan 1 2 3 4

teladan kelas I kelas II kelas III

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 170.000 130.000 100.000 42.000

Dokter Operator 900.000 700.000 550.000 400.000

-15-

Jasa Pelayanan Dokter Asisten Anestesi Operator 315.000 180.000 250.000 140.000 200.000 110.000 147.000 83.000

Asisten Anestesi 135.000 105.000 85.000 63.000

D. Khusus No 1 2 3 4

Kamar Jasa Perawatan Bahan

Jasa Sarana

teladan kelas I kelas II kelas III

275.000 220.000 160.000 112.500

harga bahan + 10 %

Dokter Operator 1.500.000 1.200.000 900.000 650.000

Jasa Pelayanan Dokter Asisten Anestesi Operator 525.000 225.000 420.000 180.000 315.000 135.000 227.000 97.500

Asisten Anestesi 225.000 180.000 135.000 97.500

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Anestesi lokal tidak dikenakan jasa medik; dan 3. tarif tindakan operasi cito adalah 1 1/2 (satu setengah kali ) operasi terencana. VII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF Uraian tindakan medik non operatif

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

harga bahan + 10 %

150.000

150.000

VIII. TINDAKAN DI RAWAT JALAN A. Tindakan medik umum No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Bahan

Uraian Mantouk test medikasi luka Angkat jahitan <5 Angkat jahitan 5-10 Necrotomi <5cm ganti tampon Ganti balut af gyps af cateter Necrotomi >5cm

harga bahan + 10 %

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 1.500 4.500 1.500 4.500 1.500 4.500 1.500 9.500 1.500 9.500 1.500 4.500 1.500 4.500 3.000 15.000 1.500 9.500 4.000 20.000

B. Tindakan poliklinik spesialis No

Uraian

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Papsmear Pasang pesarium af pesarium Pasang IUD Pasang susuk Ekstraksi IUD Ekstraksi susuk Pemeriksaan Visus koreksi visus corpus alienum di permukaan Direct opthalmoskopi

harga bahan + 10 %

-16-

Jasa Jasa Sarana Pelayanan 7.500 60.500 3.000 30.000 1.500 22.500 3.000 23.000 3.000 23.000 3.000 23.000 3.000 23.000 1.500 15.500 1.500 15.500 1.500 15.500 1.500 15.500

12 Epilasi bulu mata 13 Cerumenprop 14 Corpus alienum 15 Paracentesa/aspirasi 16 Calori test 17 Caustik/albothyl 18 Ektraksi komedo ringan 19 Ekstraksi komedo berat 20 Ekstraksi millium ringan 21 Ekstraksi millium berat 22 Injeksi keloid 23 EC kosmetik keratosis ringan 24 EC kosmetik keratosis berat 25 EC acrocordon ringan 26 EC acrocordon berat 27 EC millium kelamin 28 EC condiloma 29 Injeksi intra artikulair 30 Kontrol IUD Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai 10%)

-17-

1.500 15.500 3.000 15.000 3.000 15.000 3.000 15.000 1.500 7.500 1.500 7.500 1.500 15.500 3.500 30.500 3.500 37.500 7.500 75.500 1.500 15.500 11.000 75.000 22.500 150.500 11.000 75.000 22.500 150.500 22.500 150.500 22.500 150.500 3.000 23.000 2.000 10.000 pemakaian (harga bahan +

IX. TINDAKAN DI RAWAT INAP No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

tindakan medik umum di rawat inap Injeksi IM/IV/SC Pasang IV cateter/penflon Pasang infus Af infus Pasang cateter Af cateter Medikasi luka Necrotomi pasang tampon Ganti tampon Jahit luka <5 Jahit luka 5-10 Jahit luka >10 Pasang NGT Aff NGT Suprapubic punksi Pasang spalk fracture Pasang gypsona Aff gypsona Pasang ransel verban Pasang oropharengeal tube Pengambilan darah ateri Lavement

Jasa Bahan harga bahan + 10 %

-18-

Jasa Sarana 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 3.000 4.500 3.000 1.500 3.000 1.500 3.000 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

Jasa Pelayanan Teladan 8.000 13.000 13.000 8.000 16.500 8.000 11.300 19.500 14.500 11.300 25.000 43.000 50.500 15,000 8000 32.000 9.500 66.000 39.500 13.000 33.500 17.500 14.500

Kelas I 6.000 9.000 9.000 6.000 11.500 6.000 8.250 12.500 12.500 8.250 18.500 31.000 35.500 11.000 6.000 24.000 6.500 46.000 25.500 9.500 24.500 12.500 10.500

KelasII 3.500 5.500 5.500 3.500 7.500 3.500 5.500 7.500 7.500 5.500 10.500 19.000 20.500 7.000 3.500 15.000 3.500 31.000 15.500 5.500 15.500 7.500 7.500

Kelas III 1.500 2.500 2.500 1.500 3.500 1.500 2.500 3.500 3.500 2.500 5.500 8.000 9.500 3.000 1.500 7.000 1.500 17.000 6.500 2.500 6.500 3.500 3.500

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Nebulaizer Bilas lambung pasang infus pump pasang syringe pump insisi/eksisi dilatasi phimosis reposisi mandibula negle ekstraksi infus umbilikalis fototherapi reposisi frakture sederhana breast care pemasangan pulse oksimetri pengawasan transfusi pemasangan dan pengawasan bed side monitor Ganti infus Memasukkan obat suppositoria/pervaginam Af Drain Medikasi Sedang Medikasi Besar RJP Blood Warmer Sliding Scale Irigasi BPH Monitor DJJ / CTG Suction Perawatan Jenazah

harga bahan + 10 %

-19-

3.000 1.500 3.500 3.500 4.000 3.000 1.500 3.000 1.500 3.500 1.500 1.500 3.500 3.000

26.000 40.500 16.500 16.500 22.500 21.500 34.000 35.500 21.000 16.500 14.500 14.500 16.500 10.500

18.000 28.500 12.500 12.500 16.500 15.500 24.000 25.500 15.000 12.500 10.500 10.500 12.500 8.000

11.000 19.500 8.500 8.500 12.000 11.000 16.500 18.000 10.500 8.500 7.500 7.500 8.500 5.000

5.000 8.500 3.500 3.500 5.000 5.000 8.500 8.000 5.500 3.500 3.500 3.500 3.500 2.000

5.000

19.000

15.000

9.000

3.000

1.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000 9.000 2.000 2.000 5.000 2.000 2.000

7.500 5.000 20.000 20.000 40.000 40.000 2.000 22.000 8.000 20.000 10.000 20.000

5.500 4.000 15.000 15.000 30.000 30.000 1.500 20.000 5.500 15.000 7.500 15.000

4.000 3.000 10.000 10.000 20.000 25.000 1.000 17.000 4.000 10.000 5.000 10.000

2.000 2.000 7.500 7.500 15.000 15.000 1.000 15.000 2.000 7.500 2.500 7.500

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Pengawasan Irigasi Af Irigasi Af Traksi Spooling Irigasi Bladder Training Darm Slang Sceren Oral Hygiene Pasang Mayo Defibrilator Pengawasan Inkubator Manual Placenta Eksplorasi Pemasangan Oksigen Konselor ASI Konselor KB Pemakaian O2 Amputasi Jari

2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 10.000 2.000 4.000 6.000 2.000 2.000 2.000 50 / liter 5.000

5.000 20.000 12.500 10.000 10.000 10.000 12.500 7.500 35.000 60.000 14.000 35.000 35.000 4.000 12.000 12.000

4.000 15.000 10.000 7.500 7.500 7.500 10.000 5.000 30.000 50.000 10.000 30.000 30.000 3.000 10.000 10.000

3.000 10.000 7.500 5.000 5.000 5.000 7.500 3.000 25.000 40.000 7.000 25.000 25.000 2.000 6.000 6.000

2.000 7.500 5.000 2.500 2.500 2.500 5.000 2.000 20.000 30.000 4.000 20.000 20.000 2.000 4.000 4.000

30.000

25.000

20.000

15.000

Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

-20-

X. TINDAKAN PERSALINAN A. Persalinan Fisiologis No

persalinan fisiologis

a 1 2 3 4

dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III

b 1 2 3 4

dokter umum teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

100.000 80.000 58.000 20.000

450.000 350.000 300.000 200.000

100.000 72.000 35.000 200.00

300.000 250.000 225.000 150.000

c bidan 1 teladan 2 kelas I 62.000 3 kelas II 32.500 4 kelas III 20.000 Ket : Biaya persalinan dikenakan hanya untuk 1 layanan

225.000 195.000 120.000 (satu) pemberi

B. Persalinan Patologis No a 1 2 3 4

persalinan patologis dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

100.000 80.000 60.000 30.000

650.000 500.000 425.000 300.000

b dokter umum 1 teladan 100.000 425.000 2 kelas I 80.000 350.000 3 kelas II 60.000 300.000 4 kelas III 30.000 225.000 Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

-21-

XI. RESUSITASI BAYI BARU LAHIR No a 1 2 3 4 b 1 2 3 4

resusitasi dokter ahli teladan kelas I kelas II kelas III tenaga terlatih teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

-

-

250.000 200.000 175.000 105.000

-

-

100.000 75.000 65.000 45.000

-22-

XII. TINDAKAN GIGI DAN MULUT A. Periodontologi No 1 2 3

Jenis Tindakan Pembersihan karang gigi perregio Curretage perregio Flourodasi perregio

Jasa Bahan

Jasa Sarana Teladan 3.000 28.000 harga bahan 3.000 33.000 + 10 % 3.000 25.000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 23.000 19.000 28.000 23.000 21.000 16.000

Kelas III 15.000 18.000 12.000

B. Bedah Mulut No

Jenis Tindakan

1 2

Pencabutan gigi susu dengan topical aplikasi Pencabutan gigi susu dengan anestesi injeksi Pencabutan gigi permanen dengan anestesi injeksi Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi fraktur Pencabutan operasi gigi/odontectomi Buka jahitan Operculectomi Ganti tampon Fixasi gigi per rahang Buka fixasi Insisi mucocele Insisi abses Intra Oral Incisi abses extra oral Medikasi

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jasa Bahan

harga bahan + 10 %

-23-

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Teladan

Kelas I

Kelas II

3.000 3.000

25.000 25.000

20.000 20.000

16.000 16.000

Kelas III 12.000 12.000

3.000

32.000

32.000

22.000

18.000

3.000

40.000

40.000

29.000

24.000

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

98.000 23.000 40.000 23.000 98.000 23.000 61.000 35.000 51.000 18.000

98.000 21.000 34.000 21.000 83.000 20.000 50.000 27.000 40.000 14.000

72.000 16.000 29.000 19.000 72.000 16.000 39.000 19.000 31.000 10.000

60.000 12.000 24.000 17.000 60.000 12.000 30.000 13.000 23.000 7.000

C. Konservasi No

Jenis Tindakan

Jasa Bahan

Jasa Sarana 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Teladan 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 25.000 65.000 65.000 65.000 25.000 25.000

1 Tumpatan sementara 2 Pulpacapping 3 Pulpectomi perkunjungan 4 Pulpotomi perkunjungan 5 Pengisian saluran akar harga 6 Tumpatan amalgam bahan 7 Tumpatan glass ionomer /ART/GI + 10 % 8 Tumpatan composit/sinar kecil 9 Tumpatan composit /sinar sedang 10 Tumpatan composit /sinar besar 14 Trepanasi gigi 15 Fissure sealent perregio Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II.; dan 3. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal.

-24-

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 21.000 16.000 57.000 49.000 57.000 49.000 57.000 49.000 21.000 16.000 21.000 16.000

Kelas III 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 42.000 42.000 42.000 12.000 12.000

XIII. TINDAKAN REHABILITASI MEDIK A. Fisioterapi No

Jenis Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Infra Red IR Infra Red IR Standing Electric Stimulator ES Laser Ultra Sound US Short Wave Diathermi SWD Micro Wave Diathermi MWD TENS Traksi Terapi Latihan Exercise General Exercise Vibrator

Jasa Bahan harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 1.000 1.500

Teladan 22.000 25.000 23.000 23.000 23.000 30.000 30.000 30.000 32.000 21.000 21.000 20.500

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 15.000 10.000 17.000 12.000 16.000 11.000 16.000 11.000 16.000 11.000 22.000 16.000 22.000 16.000 22.000 16.000 24.000 17.000 14.000 10.000 14.000 10.000 13.500 9.500

Ket: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III

-25-

Kelas III 7.000 8.000 7.000 7.000 7.000 11.000 11.000 11.000 12.000 7.000 7.000 6.500

B. Konsultasi dan Visite/Konsultasilanjutan Psikolog No

Uraian

1

TES INTELEGENSIA

2

TES KEPRIBADIAN

3

TES BAKAT MINAT

4

TES KLINIS a. SOMATISASI b. TMAS c. BDI d. NSQ e. SKALA STRESS f. WW g. EYSENK TES KERJA a. KRAEPELIN b. MSDT KONSELING & PSIKOTERAPI a. Konsultasi Psikologi satu kali tatap muka

5

6

b. Psikoterapi Sederhana (Suportif Terapi) c. Psikoterapi Sedang (Kognitif Terapi/Behavior Terapi/Spiritual Terapi) d. Psikoterapi Kompleks (Psikoanalisa Terapi, CBT,Terapi Keluarga/ Terapi Kelompok

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Teladan

Kelas I

Kelas II

7.500

40.000

35.000

32.000

Kelas III 30.000

5.000

22.000

20.000

16.000

14.000

5.000

5.000

4.000

3.000

2.000

Harga Bahan + 10%

3.000 3.000 3.000 4.000 3.000 3.000 3.000

12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000 12.000

10.000 10.000 10.000 11.000 10.000 10.000 10.000

8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000

4.000 4.000 4.000 6.000 4.000 4.000 4.000

Harga Bahan + 10%

5.000 4.000

18.000 12.000

17.000 10.000

16.000 8.000

15.000 6.000

1.000

10.000 15.000

30.000

25.000

20.000

15.000

30.000

25.000

20.000

17.000

40.000

35.000

30.000

25.000

50.000

45.000

35.000

30.000

Jasa Bahan Harga Bahan + 10% Harga Bahan + 10%

2.000 4.000 5.000

-26-

20.000 25.000

C. Okupasi Terapi No

Jenis Tindakan

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Aktivitas Pribadi Aktivitas Pekerjaan/Persiapan Pekerjaan Aktivitas Rekreasi PBM Terapi Kogniti&Persepsi Sensory Integrasi Akademi Training Terapi Anak dg gangguan perilaku Terapi Anak dg gangguan tumbuh kembang Terapi Anak dg Gangguan Komunikasi Terapi Sensibilitas

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Jasa Pelayanan Teladan Kelas I Kelas II Kelas III 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000 14.000 11.000 8.000 6.000

Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); dan 2. Untuk pasien rawat jalan tarif sesuai pasien rawat inap kelas III.

-27-

XIV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A. Hematologi No

Jasa Bahan

Uraian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HB AL AE LED AT Diff count CT BT Hmt retikolusit morfologi darah harga tepi bahan limphosit plasma + 10 biru % HBsAg HIV VDRL Gol darah Rhesus mikofilaria malaria sel LE H.Analyser (1.paket) Elektrolit

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Jasa Pelayanan

Jasa Sarana

Teladan

Kelas I

Kelas II

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 7.000 3.000 3.000 4.000 2.500

3.500 3.500 3.500 3.500 3.500 7.000 3.000 3.000 4.000 2.500

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 5.000 2.000 2.000 3.000 2.250

Kelas III 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 1.000 1.000 2.000 2.000

3.000

20.000

20.000

15.000

10.000

3.000

20.000

20.000

15.000

10.000

3.000 4.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

11.000 8.000 7.000 3.000 3.000 6.500 9.000 17.500

10.000 8.000 7.000 3.000 3.000 6.500 9.000 17.500

8.000 7.000 6.000 2.000 2.000 5.500 7.000 16.000

6.000 6.000 5.000 1.000 1.000 4.500 5.000 15.000

8.000

9.000

9.000

7.000

5.000

30.000

12.000

11.000

6.000

5.000

B. Kimia Darah No

Uraian

Jasa Bahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

GDS GDP GD2JPP Prot total Albumin Globulin Bill total Bill direct Bill indirec

harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

Teladan 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 7.000 7.000 7.000 -28-

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 4.000 3.000 4.000 3.000 4.000 3.000 4.000 3.000 4.000 3.000 4.000 3.000 6.000 4.000 6.000 4.000 6.000 4.000

Kelas III 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 4.000 4.000 4.000

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ureum Creatinin Asam urat Choll total HDL LDL Trigliserid SGOT SGPT ALP CKMB

3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000

7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.000 5.000 9.000

6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 4.000 8.000

C. Pemeriksaan Mikrobiologi/Serologi/Imunologi Jasa Jasa No Uraian Bahan Sarana Teladan 1 BTA 5.000 11.000 2 PP test 4.000 8.000 3 ASTO 2.000 15.000 4 Widal 4.000 14.000 harga 5 DengueIgG 2.000 14.000 bahan 6 Gram 2.000 7.500 + 10 7 Neisser 2.000 7.500 % 8 Diplococcus 2.000 8.250 9 Diphteri 2.000 8.250 10 LCS.Nonne Pandy 2.000 6.000 11 Pleura . PH 2.000 6.000

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.000 7.000

dan lain-lain Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II 10.000 8.000 7.000 5.000 15.000 14.000 14.000 12.000 14.000 12.000 7.500 6.500 7.500 6.500 8.250 7.250 8.250 7.250 6.000 5.000 6.000 5.000

D. Pemeriksaan Urin Jasa Pelayanan Jasa Jasa No Uraian Bahan Sarana Teladan Kelas I Kelas II 1 urine lengkap 4.000 9.000 8.000 7.000 2 U.reduksi 3.000 6.000 6.000 4.000 harga 3 U.protein 3.000 6.000 6.000 4.000 bahan 4 U.billirubin 6.000 6.000 4.000 + 10 % 3.000 5 U.keton 3.000 6.000 6.000 4.000 6 U sedimen 4.000 6.000 6.000 4.000 E. Pemeriksaan Feses dan Sperma Jasa Jasa No Uraian Bahan Sarana feces TG eosin harga 1 4.000 2% bahan + 10 darah samar 2 2.000 %

Teladan

-29-

4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 3.000 7.000

Jasa Pelayanan Kelas I Kelas II

Kelas III 6.000 4.000 13.000 10.000 10.000 5.500 5.500 6.250 6.250 4.000 4.000

Kelas III 5.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000

Kelas III

9.000

8.000

7.000

5.000

6.000

6.000

5.000

4.000

sisa 3 pencernaan 2.000 6.000 6.000 5.000 4.000 lugol 4 sperma analisa 2.000 12.000 12.000 10.000 8.000 Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II; 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal; dan XV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI A. Foto Non Kontras 1X Expose Kamar Jasa No Perawatan Bahan 1 teladan harga 2 kelas I bahan + 10 3 kelas II % 4 kelas III B. Foto Non Kontras 2x Expose Kamar Jasa No Perawatan Bahan 1 teladan harga 2 kelas I bahan 3 kelas II + 10 % 4 kelas III

Jasa Sarana 21.200 21.200 21.200 21.200

Jasa Pelayanan dr ahli radiografer 25.000 15.000 22.500 13.000 20.000 11.000 15.000 7.500

Jasa Sarana 39.700 39.700 39.700 39.700

Jasa Pelayanan dr ahli radiografer 25.000 15.000 22.500 13.000 20.000 11.000 15.000 7.500

C. Foto Cito Non Kontras 1x Expose Kamar Jasa Jasa No Perawatan Bahan Sarana 1 teladan 21.200 harga 2 kelas I 21.200 bahan 3 kelas II 21.200 + 10 % 4 kelas III 21.200

Jasa Pelayanan dr ahli radiografer 35.000 22.000 32.500 20.000 30.000 17.000 27.500 13.000

D. Foto Cito Non Kontras 2x Expose Kamar Jasa Jasa No Perawatan Bahan Sarana 1 teladan 39.700 harga 2 kelas I 39.700 bahan 3 kelas II 39.700 + 10 % 4 kelas III 39.700

-30-

Jasa Pelayanan dr ahli radiografer 35.000 22.000 32.500 20.000 30.000 17.000 27.500 13.000

E. Foto Kontras No 1 2 3 4 5 6

TINDAKAN

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Appendicogram 55.650 39.000 IVP 111.300 39.000 MDF 67.200 39.000 Cystogram 44.800 39.000 CIL 74.200 39.000 HSG 33.600 39.000

Jasa Pelayanan Teladan Kelas 1 Kelas 2 dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000 35.000 17.500 35.000 17.500 31.500 16.000

Kelas 3 dr ahli radiografer 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000 25.000 13.000

F. Foto Cito Kontras Jasa Pelayanan No TINDAKAN Teladan Kelas 1 Kelas 2 dr ahli radiografer dr ahli radiografer dr ahli radiografer 1 Appendicogram 55.650 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 2 IVP 111.300 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 3 MDF 67.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 4 Cystogram 44.800 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 5 CIL 74.200 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 6 HSG 33.600 39.000 50.000 26.000 50.000 26.000 45.000 24.000 Keterangan: 1. Biaya bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%) 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; dan 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II. Jasa Bahan

Jasa Sarana

-31-

Kelas 3 dr ahli radiografer 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000 38.000 19.000

XVI. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DIAGNOSTIK A. ECG No

Kamar Perawatan

1 2 3 4

teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan harga bahan + 10 %

Jasa Sarana 6.000 6.000 5.000 5.000

Jasa Pelayanan 25.000 25.000 20.000 18.000

B. USG No

URAIAN

1

USG Upper Lower USG Urologi/Ginekology USG Obstetri USG Khusus USG Colour Doppler/Vasculer Echo Cardiography USG Thorax

2 3 4 5 6 7

Jasa Bahan 21.000

Jasa Sarana 20.000

55.000

Kelas Kelas Kelas 1 2 3 45.000 26.000 24.000

10.000

20.000

55.000

45.000 26.000 24.000

10.000 21.000

20.000 20.000

55.000 55.000

45.000 26.000 24.000 45.000 26.000 24.000

36.000

40.000

55.000

45.000 26.000 24.000

36.000 21.000

75.000 40.000

55.000 55.000

45.000 26.000 24.000 45.000 26.000 24.000

Teladan

C. EEG BRAIN MAPPING No

Kamar Perawatan

Jasa Bahan

Jasa Sarana 70.000 70.000 70.000 70.000

Jasa Pelayanan 55.000 50.000 45.000 35.000

1 teladan harga 2 kelas I bahan + 3 kelas II 10 % 4 kelas III Keterangan: 1. Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%); 2. Pasien rawat jalan dikenakan tarif kelas III; 3. Pasien dari IGD dan Rujukan dr luar setara kelas II; dan 4. Pasien HCU dikenakan sebesar tarif kelas asal. XVII. PELAYANAN GIZI A. Konsultasi Gizi No 1 2 3 4

pelayanan gizi teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan -

Jasa Sarana -

Jasa Pelayanan 31.000 23.000 16.000 7.000

-2B. Pengolahan Bahan Makanan No 1 2 3 4

Kamar Perawatan teladan kelas I kelas II kelas III

Jasa Bahan 34.000 28.000 25.000 18.500

Jasa Sarana 4.000 3.000 2.000 2.000

Jasa Pelayanan 5.000 5.000 4.000 3.500

Keterangan: Tarif konsultasi gizi pasien rawat jalan setara dengan kelas III. XVIII. PELAYANAN FARMASI Harga jual obat/ perbekalan farmasi = harga beli + (maksimal 20% x harga beli) XIX. PELAYANAN KIR DAN UJI KESEHATAN No

Jenis Pelayanan

1

KIR untuk sekolah KIR untuk melamar pekerjaan KIR untuk asuransi dan perjalanan ke luar negeri KIR untuk adopsi

2 3 4

Jasa Jasa Bahan Sarana 2.000

Jasa Pelayanan 8.000

Jumlah 10.000

4.000

10.000

14.000

-

4.000

15.000

19.000

-

4.000

15.000

19.000

XX. PEMAKAIAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH

NO

Tujuan

Jarak (km)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Dalam kota (banyudono) Kec Teras Kec Mojosongo Kec Boyolali Kec Musuk Kec Cepogo Kec Selo Kec Ampel Kec Karanggede Kec wonosegoro Kec Juwangi Kec Kemusu Kec Andong Kec Klego Kec Nogosari Kec Simo

10 12 14 17 22 22 25 22 45 50 60 40 35 35 25 20

Jarak PP 20 24 28 34 44 44 50 44 90 100 120 60 60 50 50 30

jasa bahan (BBM)

jasa sarana

Harga BBM Saat ini

14.500 16.900 18.300 21.150 28.900 28.900 32.500 28.900 56.500 62.200 88.400 50.500 45.500 45.500 37.500 35.000

jasa pelayanan

Jumlah

18.500 21.200 23.900 27.950 34.700 34.700 38.750 34.700 65.750 72.500 86.000 55.500 50.750 50.750 38.750 37.250

33.000 38.100 42.200 49.100 63.600 63.600 71.250 63.600 122.250 134.700 174.400 106.000 96.250 96.250 76.250 72.250

-317 18 19 luar 1 2 3 4

30 Kec Sambi 15 25.500 30.250 55.750 24 Kec Sawit 12 21.900 21.200 43.100 30 Kec Ngemplak 15 26.500 25.250 51.750 boyolali 70 surakarta 35 45.500 50.750 96.250 100 klaten 50 74.500 72.500 147.000 200 jogjakarta 100 122.500 140.120 262.620 300 semarang 150 182.500 207.725 390.225 Keterangan: Jasa bahan (BBM) menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 Kilometer

XXI. VISUM ET REPERTUM No

Jenis Pelayanan

1 2 3

visum hidup visum mati (luar) Resume Medik (untuk asuransi)

Jasa Bahan -

Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan 4.000 14.000 18.000 8.000 47.000 55.000 2.000 20.000 22.000

XXII. PENGOLAHAN LIMBAH PADAT KLINIS DAN LAUNDRY No 1 2

Jenis Pelayanan pengolahan limbah padat klinis / kilogram tarif laundry / kilogram

Jasa Bahan

Jasa Sarana

-

14.000

-

3.000

Jasa Jumlah Pelayanan 4.000 2.000

18.000 5.000

XXIII. PEMAKAIAN KAMAR JENAZAH

No

Kamar Perawatan

Jasa Jasa Jasa Jumlah Bahan Sarana Pelayanan

1 teladan 67.000 2 kelas I 47.000 3 kelas II 32.000 4 kelas III 17.000 5 jenazah dari luar 32.000 XXIV. PERAWATAN PEMULASARAAN JENAZAH Jenis Pelayanan perawatan, pemulasaraan dan jenazah

11.750 8.750 6.500 4.000 6.500

78.750 55.750 38.500 21.000 38.500

Jasa Bahan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

harga bahan + 10 %

20.000

100.000

Keterangan: Biaya Bahan diperhitungkan sesuai pemakaian (harga bahan + 10%)

-4XXV. VCT No

URAIAN

1 2

Konseling Pra Test Rapid Test

JASA BAHAN harga bahan + 10%

JASA SARANA -

JASA PELAYANAN 10.000 -

Keterangan: Tarif Tindakan VCT ditetapkan dari penjumlahan Jasa Sarana, Jasa Pelayanan XXVI. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NO KELOMPOK 1 PRAKTEK LAPANGAN a. D3/sederajat b.D4/S1/Sederajat c.Ners/S2/Sederajat 2

3

TARIF

KETERANGAN

75.000 orang/periode 100.000 orang/periode 150.000 orang/periode

PENELITIAN a.Karya Tulis b.Skripsi c.Tesis

150.000 per judul 200.000 per judul 200.000 per judul

PRAKTEK KERJA LAPANGAN a.Lembaga Pendidikan & Ketrampilan b.SMA/SMK c. Study Banding d. Magang

50.000 50.000 100.000 150.000

orang/periode orang/periode per orang/hari orang/bulan

XXVII. BANK DARAH Jenis Jasa Jasa Kelas Kelas Kelas No Teladan Pemeriksaan Bahan Sarana 1 2 3 1 Cross Match 18.350 2.000 16.000 16.000 11.000 10.000 2 Golongan Darah 2.300 1.000 3.000 3.000 2.250 2.250 3 WB, PRC,Plasma 2.000 17.000 17.000 16.000 16.000 4 PRP 19.500 24.700 20.000 15.000 10.000 10.000 Keterangan: Jasa Bahan untuk pemeriksaan WB, PRC dan Plasma disesuaikan dengan keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah

BUPATI BOYOLALI,

SENO SAMODRO

-5-