BUKU PANDUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
PANDUAN PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK A. Deskripsi Mata Ajar Keperawatan gerontik adalah suatu pelayanan professional yang berdasarkan ilmu & kiat keperawatan yang berbentuk bio-psiko-sosial-spiritual & cultural yang holistic ditujukan pada klien lanjut usia baik sehat maupun sakit pada tingkat individu, keluarga, kelompok & masyarakat. Kegiatan pendidikan profesi keperawatan gerontik dilaksanakan oleh mahasiswa program profesi dengan cara praktik keperawatan secara langsung melalui penerapan asuhan keperawatan pada usia lanjut baik sehat maupun sakit sebagai individu lansia didalam keluarga dan lansia sebagai kelompok khusus (panti wreda). Evaluasi dilakukan dengan cara mengukur dan menilai kemampuan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan dan penampilan klinik.
B. Tujuan 1. Tujuan instruksional Umum Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik keperawatan gerontik, mahasiswa diharapkan mampu menerapkan konsep-konsep keperawatan gerontik dalam memberikan asuhan keperawatan professional pada klien lansia yang mengalami berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur pada berbagai system organ tubuh. 2. Tujuan instruksional khusus Setelah menyelesaikan proses pembelajaran klinik, mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan secara Islami pada klien : 1. Lansia dengan Dementia 2. Lansia dengan Inkontinensia 3. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer 4. Lansia dengan gangguan tidur 5. Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer 6. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke
7. Lansia dengan Isolasi social 8. Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem) 9. Pengelolaan kelompok lansia
C. Kompetensi 1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien : a. Lansia dengan Dementia b. Lansia dengan Inkontinensia c. Lansia dengan Immobilisasi : Pressure Ulcer d. Lansia sakaratul maut, kematian dan berduka (loss and griefing) e. Lansia dengan gangguan tidur f.
Lansia dengan masalah integritas kulit :Pressure Ulcer
g. Lansia dengan masalah perfusi jaringan : Stroke h. Lansia dengan Isolasi social i.
Lansia dengan berbagai masalah kesehatan (persistem)
2. Melaksanakan prosedur asuhan keperawatan yang meliputi : a. Pengkajian fisik dan psikologis b. Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE) c. Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ) d. Apgar Keluarga e. Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia f.
Norton Scale : perkiraan terjadinya dekubitus
g. Screening Fall h. Perawatan luka i.
Menghitung kebutuhan nutrisi
j.
Range of Motion (ROM)
k. Membantu perawatan diri (self care) l.
Membantu eliminasi urin/bowel
m. Keagle exercise n. Pendidikan kesehatan o. Relaksasi Progresif p. Senam otak lansia q. Terapi Aktifitas Kelompok r. Posyandu Lansia
s. Senam DM t. Perawatan kaki DM u. Inhalasi uap sederhana
D. Penjabaran SKS Pelaksanaan profesi Ners Keperawatan Gerontik mempunyai bobot 2 SKS. Praktek 2 SKS ini diselesaikan dalam waktu 2 minggu dengan perhitungan waktu minimal satu hari 7 jam.
E. Waktu dan Tempat a. Waktu
: 2 minggu
b. Tempat
: Komunitas (1 minggu) PSTW Abiyoso (1 minggu)
F. Perceptor Perceptor Akademik : 1. Esri Rusminingsih, S.Kep.,Ns.,M.Kep 2. Sri Satiti H.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
G. Metode Bimbingan Bimbingan dilakukan oleh preceptor lahan dan preceptor institusi dengann metode Bed Side Teaching (BST), Mini Cex, DOPS, Pre dan Post Conference, Tutorial, Presentasi Kasus, Presentasi jurnal, serta pengelolaan kasus. Diskusi dengan ahli (meet the expert ) dilakukan 1 kali selama praktek tiap kelompok.
H. Tugas Mahasiswa 1. Tugas Individu a. Menyusun askep lansia 1 kasus/minggu ( 2 askep selama praktek). b. Melaksanakan BST 1 kali selama praktek c. Melaksanakan Mini CEX 1 kali selama praktek d. Melaksanakan DOPS 2 kali selama praktek e. Melaksanakan presentasi kasus 1 kali selama praktek f.
Melaksanakan presentasi jurnal 1 kali selama praktek
g. Mencapai target kompetensi skill keperawatan gerontik 2. Tugas kelompok
a. Melaksanakan Meet The Expert 1 kali selama praktek b. Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia.
Tempat pencapaian target kompetensi : NO
PSTW abiyoso
Perceptor
Komunitas
Perceptor
1.
BST (1 kali)
Akademik
Presus
Akademik
2.
DOPS (2 kali)
Akademik
3.
Mini Cex
Akademik
Presjur
Akademik
4.
Target ketrampilan
Akademik
Target ketrampilan
Akademik
5.
Askep kelolaan (1)
Akademik
Askep kelolaan (1)
Akademik
I. Tugas Perceptor 1. Mengadakan kunjungan ke lahan praktek minimal 3 kali dalam seminggu 2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan 3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan penyusunan laporan 4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa 5. Mengikuti pendidikan kesehatan mahasiswa 6. Mengikuti proses interaksi antara klien dan mahasiswa 7. Memberikan penilaian terhadap laporan dan penampilan klinik mahasiswa
J. Evaluasi a. Kelulusan Adapun yang digunakan sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase keperawatan gerontik adalah : 1) Kehadiran 100% 2) Menyerahkan 2 laporan askep kelolaan 3) Pencapaian kompetensi skill 75% dari yang ditetapkan 4) Melakukan Mini C-Ex 1 kali 5) Melakukan BST 1 kali 6) Melakukan DOPS 2 kali 7) Presentasi kasus 1 kali 8) Presentasi jurnal 1 kali 9) Melaksanakan Meet the expert 1 kali (kelompok)
10) Melaksanakan TAK dalam posyandu lansia (kelompok) b. Penilaian Adapun nilai mahasiswa diperoleh dari : 1) Laporan askep
: 20%
2) BST
: 10%
3) Mini Cex
: 10%
4) DOPS
: 20%
5) Presentasi kasus
: 10%
6) Presentasi jurnal
: 10%
7) Target Kompetensi
: 20% 100%
K. Peserta Peserta adalah seluruh mahasiswa telah menyelesaikan program pendidikan sarjana keperawatan.(Daftar kelompok terlampir)
L. Ketentuan Khusus 1.
Setiap mahasiswa wajib membawa Nursing Kit serta perlengkapan universal
precaution (masker, handscoon, sabun antiseptic dan skort) setiap hari untuk menunjang proses pembelajaran praktik klinik. 2.
Pakaian : Mahasiswa berpakaian seragam dan bersepatu
3.
Mahasiswa WAJIB mengisi daftar hadir dan ditandatangani oleh pembimbing Kehadiran praktik klinik adalah 100 %.
4.
Mahasiswa WAJIB mengisi buku kompetensi yang sudah ditandatangani oleh pembimbing.
5.
Mahasiswa WAJIB menyerahkan laporan kasus kelolaan pada hari Sabtu diakhir praktek setelah ditandatangani oleh Pembimbing serta melampirkan format penilaian.
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama mahasiswa
: …………………………………………………………………………
Tempat Praktek
: …………………………………………………………………………
Tanggal Praktek
: …………………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian
: …………………………………………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN…….
Data Umum Pasien
Penanggung Jawab
Nama
: ……………………….
……………………………
No RM
: ……………………….
……………………………
Umur
: ……………………….
……………………………
Agama
: ……………………….
……………………………
Alamat
: ……………………….
……………………………
Pendidikan terakhir
: ……………………….
……………………………
Pekerjaan terakhir
: ……………………….
……………………………
Tanggal masuk
: ……………………….
Hub. dengan pasien……………………………
GENOGRAM
Keluhan utama saat ini : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat kesehatan keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Nyeri
: skala nyeri……
3. Status gizi
: BB saat ini :…..kg
4. BMI
: …………………..
Tb : ….cm
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang 5. Personal Hygiene :……………………………………………………………………….. 6. Sistem persepsi sensori Pendengaran Penglihatan Pengecap/Penghidu Peraba
7. Sistem pernafasan Frekwensi Suara nafas
8. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah : ……..mmHg,
9. Sistem saraf pusat Kesadaran : Orientasi waktu Orientasi orang
Nadi :…..x/menit
Capillary Refill :……
10. Sistem gastrointestinal Nafsu makan Pola makan Abdomen BAB
11. Sistem musculoskeletal Rentang gerak Kemmapuan ADL
12. Sistem integument Pressure ulcer
13. Sistem reproduksi
14. Sistem perkemihan Pola Inkontinensia
Data Penunjang ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Terapi yang diberikan ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. PSIKOSOSIALBUDAYA DAN SPIRITUAL Psikologis Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah………………………………………………………….. Cara mengatasi perasaan tersebut………………………………………………………………………….. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan………………………………………………………. Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka……………………………………………………….. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada…………………………………………….
Sosial Aktifitas atau peran dimasyarakat………………………………………………………………………….. Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai……………………………………………………………. Cara mengatasinya………………………………………………………………………………………………. Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya…………………………………………
Budaya Budaya yang diikuti klien adalah budaya……………………………………………………………….. Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti……………………………………………………… Cara mengatasi (jika keberatan)……………………………………………………………………………
Spiritual Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan……………………………………………………………… Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan……………………………………………………………… Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut ……………………………… Upayan klien mengatasi perasaan tersebut………………………………………………………………. Apa
keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami…………..
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
DATA
PENYEBAB
MASALAH
Daftar Masalah Keperawatan 1. …………………………………………… 2. …………………………………………… 3. …………………………………………… 4. …………………………………………… 5. …………………………………………… 6. ……………………………………………
Daftar Diagnosa Keperawatan 1. ……………………………………………. 2. ……………………………………………. 3. ……………………………………………. 4. …………………………………………….
PRESENSI HARIAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
TANGGAL
TEMPAT
DINAS DATANG
NAMA & PARAF PULANG
PEMBIMBING
KEGIATAN BEDSIDE TEACHING KOAS NERS NO
TANGGAL
KASUS/SKILL
PEMBIMBINNG NAMA
PARAF
DAFTAR PENGUASAAN KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK
NO
SKILLS
TANGGAL & PARAF PEMBIMBING TGL
1
Pengkajian fisik dan psikologis
2
Pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE)
3
Pengkajian Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)
4
Apgar Keluarga
5
Katz Index : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia
6
Norton Scale : perkiraan terjadinya dekubitus
7
Screening Fall
8
Perawatan luka
9
Menghitung kebutuhan nutrisi
10
Range of Motion (ROM)
11
Membantu perawatan diri (self care)
12
Membantu eliminasi urin/bowel
13
Keagle exercise
14
Pendidikan kesehatan
15
Relaksasi Progresif
16
Senam otak lansia
17
Terapi Aktifitas Kelompok
18
Posyandu Lansia
19
Senam DM
20
Perawatan kaki DM
21
Inhalasi uap sederhana
PARAF
TGL
PARAF
LAPORAN KASUS KELOLAAN NO
TGL
KASUS
PRESEPTOR NAMA
PARAF
LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN NO
TGL
KASUS
PRESEPTOR NAMA
PARAF
KEGIATAN PRESENTASI KASUS NO
JUDUL
TGL
PEMBIMBING NAMA
PARAF
1 2
KEGIATAN PRESENTASI JURNAL
NO
JUDUL JURNAL
TGL
PEMBIMBING NAMA
1 2 KET : 1. PRESENTER 1. PESERTA
PARAF
LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI
NO
TANGGAL
MATERI
PARAF PRESEPTOR
LEMBAR KEGIATAN MINI-CEX TANGGAL JENIS TINDAKAN/SETTING
HASIL
KOMENTAR
UJIAN AKHIR DEPARTEMEN
UJIAN KASUS TANGGAL
KASUS YANG DIUJIKAN
NILAI
PENGUJI NAMA
CACATAN SIKAP & ETIKA PROFESIONAL KOMPONEN SIKAP
KOMUNIKASI
KEDISIPLINAN
KEPERCAYAAN DIRI
EFISIENSI
&
EFEKTIFITAS
KERJA CATATAN TAMBAHAN
CATATAN
PARAF
PETUNJUK PENGISIAN
A. LEMBAR PRESENSI HARIAN Merupakan kegiatan setiap hari ko-ners secara keseluruhan Tempat praktek adalah unit dimana mahasiswa menjalani ko-ners Tanggal adalah waktu dimana mahasiswa menjadi ko-ners ( misal tanggal 20 Januari 2011) Kolom datang dan pulang berisi jam saat mahasiswa ko-ners melakukan praktek (misal 07.00) Kolom paraf berisi paraf pembimbing yang memiliki kewenangan/bertanggung jawab atas pembimbingan mahasiswa ko-ners di unit tersebut.
B. LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING Merupakan kegiatan dimana mahasiswa mendapat bimbingan secara langsung oleh pembimbing untuk materi atau kasus-kasus tertentu Topik adalah materi yang dibahas Tanggal adalah waktu pelaksanaan bimbingan Tempat adalah ruangan dimana kegiatan bedside teaching dilakukan Preseptor
adalah
pembimbing
yang
memberikan
/bertanggung
jawab
atas
judul/materi, mencantumkan nama dan paraf
C. LEMBAR KEGIATAN PRESENTASI KASUS Merupakan kegiatan penyampaian /presentasi kasus oleh mahasiswa ko-ners secara mandiri Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi Kasus adalah materi presentasi kasus berdasarkan kasus kelolaan ko-ners No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis media RS Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama dan paraf.
D. KEGIATAN PRESENTASI JURNAL Merupakan kegiatan penyampaian/presentasi jurnal oleh mahasiswa ko-ners secara berkelompok. Tanggal adalah waktu pelaksanaan presentasi
Judul adalah judul jurnal yang dipresentasikan sesuai dengan jurnal yang sudah dikumpulkan dan direvisi Preseptor adalah pembimbing yang memandu presentasi, mencantumkan nama & paraf.
E. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Merupakan kegiatan wajib ko-ners untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan tiap minggunya Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan Kasus adalah diagnosa medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan nama & paraf.
F. LAPORAN CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Merupakan kegiatan wajib koners untuk mendokumentasikan cacatan perkembangan tiap hari klien kelolaan Tanggal adalah waktu pengumpulan laporan asuhan keperawatan Kasus adalah diagnose medis yang diambil untuk asuhan keperawatan kelolaan No RM adalah nomer rekam medis klien berdasarkan nomer rekam medis RS Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan nama dan paraf.
G. LEMBAR KEGIATAN SESI AHLI Merupakan kegiatan ko-ners untuk penambahan materi ahlinya Tanggal adalah waktu pelaksanaan sesi ahli Materi adalah topic yang akan dipelajari Preseptor adalah pembimbing yang menerima laporan kasus ko-ners, mencantumkan nama dan paraf.
H. UJIAN AKHIR STASE Merupakan kegaiatan evaluasi mahasiswa pada akhir ko-ners Nilai adalah hasil penilaian atas beberapa aspek penilaian Penguji adalah ners yang berwenang dalam menguji (akhir ujian) mahasiswa Catatan adalah hal yang perlu diperhatikan oleh mahasiswa maupun pembimbing
I. CACATAN SIKAP DAN ETIKA PROFESIONAL Catatan sikap dan etika professional merupakan catatan mengenai sikap dan etika mahasiswa selama menempuh pendidikan pada departemen yang bersangkutan Catatan dibuat oleh preceptor dengan mendengarkan masukan dari staf perawat yang ada di ruang/bangsal yang menjadi tempat praktek mahasiswa.
J. PENCAPAIAN KETRAMPILAN Merupakan ketrampilan yang telah dicapai/dilakukan oleh mahasiswa ko-ass Tanggal adalah waktu pelaksanaan ketrampilan Pembimbing adalah perawat yang mengetahui pelaksanaan ketrampilan tersebut.
K. LEMBAR PENILAIAN Merupakan hasil penilaian atas seluruh kegiatan ko-ners Meliputi beberapa aspek/komponen penilaian dan di beberapa rumah sakit Nilai akhir berupa angka dan huruf Diisi oleh penanggung jawab profesi
SISTEMATIKA LAPORAN KASUS
TERDIRI DARI : 1. Laporan Pendahuluan 2. ASKEP
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN 1.
Pengertian
2.
Etiologi
3.
Tanda & gejala
4.
Patofisiologi
5.
Pemeriksaan Diagnostik
6.
Penalaksanaan medis
7.
Pengkajian keperawatan
8.
Diagnosa keperawatan
9.
Intervensi
10. Evaluasi
SISTEMATIKA LAPORAN PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Topik/Judul Alasan pemilihan judul 2. Tujuan a. Umum b. Khusus 3. Pokok Bahasan 4. Sasaran 5. Waktu 6. Strategi Kegiatan a. Metoda b. Media c. Kegiatan 7. Evaluasi
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )
No 1
Aktivitas Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2
Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3
Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
4
Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
Mandiri
Tergantung
duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan 5
Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6
Makan Mandiri : Mengambil
makanan
dari
piring
dan
menyuapinya sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT ) Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil : Nilai A
:Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B
:Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan Nilai D
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E
: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F
: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G
: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
APGAR KELUARGA NO
ITEMS PENILAIAN
SELALU
(2) 1
A : Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada
waktu
sesuatu
menyusahkan saya 2
P : Partnership Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman
)
saya
membicarakan
sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah saya. 3
G : Growth Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru.
4
A : Afek Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap
emosi-emosi
saya,
seperti marah, sedih atau mencintai. 5
R : Resolve Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan waktu bersamasama mengekspresikan afek dan berespon JUMLAH
Penilaian : Nilai
: 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai
: 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
KADANG-
TIDAK
KADANG
PERNAH
(1)
(0)
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ ) No 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Item Pertanyaan Jam berapa sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………... Tahun berapa sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………. Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab :………………………………………………………………………… Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? Jawab : ………………………………………………………………………. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? Jawab :……………………………………………………………………….. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu? Jawab :……………………………………………………………………….. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ? Jawab :………………………………………………………………………… Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? Jawab : ………………………………………………………………………… Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? Jawab :…………………………………………………………………………. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? Jawab :………………………………………………………………………… JUMLAH
Analisis Hasil : Skore Salah
: 0-2
: Fungsi intelektual utuh
Skore Salah
: 3-4
: Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah
: 5-7
: Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah
:8-10 : Kerusakan intelektual Berat
Benar
Salah
FORMAT PENGKAJIAN MMSE NO
1
ITEM PENILAIAN
ORIENTASI 1. Tahun berapa sekarang? 2. Musim apa sekarang ? 3. Tanggal berapa sekarang ? 4. Hari apa sekarang ? 5. Bulan apa sekarang ? 6. Dinegara mana anda tinggal ? 7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 10. Di desa mana anda tinggal ?
2
REGISTRASI Minta klien menyebutkan tiga obyek 11. ………………………………………….. 12. ………………………………………. 13. ……………………………………….
3
PERHATIAN DAN KALKULASI Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “ 14. K 15. A 16. P 17. A 18. B
4
MENGINGAT Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
BENAR
SALAH
(1)
(0)
19. …………………………………………….. 20. ……………………………………………… 21. …………………………………………….. 5
BAHASA a. Penamaan Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan : 22. Jam tangan 23. Pensil b. Pengulangan Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut 24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ c. Perintah tiga langkah 25. Ambil kertas ! 26. Lipat dua ! 27. Taruh dilantai ! d. Turuti hal berikut 28. Tutup mata 29. Tulis satu kalimat 30. Salin gambar JUMLAH
Analisis hasil : Nilai < 21
: Kerusakan kognitif
SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR) TEST NO 1
LANGKAH MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KEDEPAN
2
BERI TANDA LETAK TANGAN I
3
MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4
BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5
UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
INTERPRETASI : USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH
THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST NO
LANGKAH
1
POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2
MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH, KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK
INTERPRETASI : •
< 10 DETIK
: MOBILITAS BEBAS
•
< 20 DETIK
: MOSTLY INDEPENDENT
•
20 – 29 DETIK
: VARIABLE MOBILITY
•
> 30 DETIK
: GANGGUAN MOBILITAS
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI ) NO 1
PERTANYAAN APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN
TIDAK
ANDA? 2
APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK
YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA 3
APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG?
YA
4
APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN?
YA
5
APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK
TIDAK
SETIAP SAAT? 6
APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK
YA
AKAN TERJADI PADA ANDA? 7
APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN
TIDAK
BESAR HIDUP ANDA? 8
APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA?
YA
9
APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI
YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU? 10
APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH
YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ? 11
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN? 12
APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI
YA
PERASAAN ANDA SAAT INI? 13
APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT?
14
APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK
TIDAK YA
ADA HARAPAN? 15
APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) : SKOR 5-9
: KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH
: DEPRESI
YA
SKOR NORTON (untuk menilai potensi dekubitus) Nama penderita : ………………….
Skor
Kondisi fisik umum: -Baik
4
-Lumayan
3
-Buruk
2
-Sangat buruk
1
Kesadaran: -Komposmentis
4
-Apatis
3
-Konfus / soporus
2
-Stupor / koma
1
Aktifitas: -Ambulan
4
-Ambulan dengan ba ntu an
3
-Hanya bisa duduk
2
-Tiduran
1
Mobilitas: -Bergerak bebas
4
-Sedikit
3
terbatas
-Sangat terbatas
2
-Tak bisa bergerak
1
Inkontines: -Tid ak
4
-Kadang - kadang
3
-Sering Inkontinesia urin
2
-Inkontinensia alvi & urin
1
Skor Total : Katagori s k or
15 - 20
=Kecil sekali / tak terjadi
12 - 15
=Kemungkinan kecil terjadi
< 12
=Kemungkinan besar terjadi
