BUKU DATA INVENTARIS DESA ……. TAHUN ….. MODEL A.3.
No. URUT
1
JENIS BARANG/ BANGUNAN
2
KEADAAN BARANG/ BANGUNAN AWAL TAHUN
ASAL BARANG/BANGUNAN
DIBELI SENDIRI 3
BANTUAN PEMERINTAH PROVINSI 4
5
KAB/ KOTA 6
SUMBANGAN 7
BAIK RUSAK 8
9
KEADAAN BARANG/BANGUNAN AKHIR TAHUN
TANGGAL PENGHAPUSAN
RUSAK
DIJUAL
DISUMBANGKAN
TGL PENG HAPUSAN
BAIK
RUSAK
10
11
12
13
14
15
MENGETAHUI KEPALA DESA …….
……., ……, ……… SEKRETARIS DESA ………..
…………………………
………………………………….
KET
16
815
Model A.4 DATA APARAT PEMERINTAH DESA TAHUN ……………….
N O 1
NAM A 2
NIA P
NI P
JENIS KELAMI N
TEMPA T DAN TGL LAHIR
AGAM A
PANGKAT GOLONGA N
JABATA N
PENDIDIKA N TERAKHIR
3
4
5
6
7
8
9
10
NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUSAN PENGANGKATA N 11
NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUSAN PEMBERHENTIA N 12
MENGETAHUI KEPALA DESA …….
……., ……, ……… SEKRETARIS DESA ………..
…………………………
………………………………….
KE T 13
816
BUKU DATA TANAH MILIK DESA / TANAH KAS DESA TAHUN ………… MODEL A.5.
No
1
ASAL TANAH MILIK DESA/TANAH KAS DESA
NOMOR SERTIFIKAT BUKU LETTER C/ PERSIL
LUAS (HA)
2
3
4
PEROLEHAN TKD KLAS
5
ASLI MILIK DESA
BANTUAN PEME PROV KAB/ RINTAH KOTA
6
7
8
9
JENIS TKD
LAINLAIN 10
TGL TAM TANAH PER SA TE KE BAK/ KERING/ OLE WAH GAL BUN KOL DARAT HAN AM 11 12 13 14 15 16
PATOK TANDA BATAS ADA 17
PAPAN NAMA
TDK ADA
ADA
TDK ADA
18
19
20
MENGETAHUI KEPALA DESA ………………
……, ……., …… SEKRETARIS DESA …………..
…………………………………..
…………………………………...
LOKASI
PERUNT UKKAN
21
22
817
DATA TANAH DI DESA …………………………………………….. TAHUN ……………….. MODEL A.6. STATUS HAK TANAH (M2) NO URUT
1
NAMA PERORANGAN BADAN HUKUM
JML 2 (M )
2
3
SUDAH BERSERTIFIKAT H M
H G B
H P
H G U
4
5
6
7
PENGGUNAAN TANAH (M2)
BELUM BERSERTIFIKAT H P L 8
M A 9
NON PERTANIAN
VI
T N
PERUM AHAN
10
11
12
PERD PERK AGAN ANTO GAN RAN 13
14
PERTANIAN
PETER FASILI INDU SAW TEGA PERKE NAKAN TAS STRI AH LAN BUNAN /PERI UMUM KANAN 15 16 17 18 19 20
HUTAN HUTAN TANAH LAINBELUK LEBAT/ KOSONG LAIN AR LINDUNG 21
22
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………, ………., ………. SEKRETARIS DESA ……………
………………………………..
……………………………..
23
818
BUKU AGENDA MODEL A.7. SURAT MASUK No.
1
TANGGAL
2
SURAT NOMOR TANGGAL
3
4
SURAT KELUAR
PENGIRIM
ISI SINGKAT
5
6
ISI TANGGAL/NOMOR SINGKAT PENGIRIMAN
7
8
KET TUJUAN
9
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ………………
…………………………………
………………………………………...
10
819
BUKU RKSPEDESI TAHUN ……………. MODEL A.8.
NOMOR URUT
TANGGAL PENGIRIMAN
TANGGAL DAN NOMOR SURAT
ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM
TUJUAN SURAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ………………
…………………………………
………………………………………...
820
BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA ……………. TAHUN ………….. MODEL B.1.
NO
NAMA LENGKAP/ PANGGILAN
JENIS KELAMIN
STATUS PERKA WINAN
1
2
3
4
TEMPAT & TANGGAL LAHIR TEMPAT TGL LAHIR
5
6
AGAMA
PENDI DIKAN TERA KHIR
PEKER JAAN
7
8
9
DAPAT KE MEM WARGA BACA NEGARA HURUF AN
10
11
ALAMAT LENG KAP
KEDU DUKAN DLM KELU ARGA
NOMOR KTP
NOMOR KSK
KET
12
13
14
15
16
821
BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA BULAN ……….. TAHUN …. MODEL B.2.
NO 1
TEMPAT & NAMA TANGGAL LAHIR LENGKAP/ PANGGILAN TEMPAT TANGGAL 2
3
4
JENIS KEWARGA KELAMIN NEGARAAN 5
6
PENAMBAHAN DATANG DARI 7
PENGELUARAN
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
8
9
10
PINDAH KE 11
KET TANGGAL MATI 12
13
TANGGAL 14
15
822
BUKU DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ……………. TAHUN ……….
MODEL B.3.
NO
NAMA DUSUN/ LING KUNGAN
JML KK
JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN WNA WNI JML JML ANGGOTA JIWA KELUAR L P L P (3+8) GA
TAMBAHAN BULAN INI LAHIR DATANG WNA L
P
WNI L
WNA P
L
P
PENGURANGAN BULAN INI MATI PINDAH
WNI L
P
WNA L
P
WNI L
P
WNA L
P
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
WNI L
WNA P
L
P
WNI L
P
JML JML JML ANGGO TA JIWA KK KELUAR (3+8) GA
K E T
823
BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA TAHUN …….. NO
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
LK
PR
NOMOR IDENTITAS/ TANDA PENGENAL
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ UMUR
KEWARGANEGARAAN PEKER JAAN
KEBANGSA AN
KETURUN AN
DATANG DARI
MAKSUD KEDATANGAN
NAMA DAN ALAMAT YG DIDATANGI
DATANG TANGGAL
PERGI TANGGAL
MODEL B.4.
824
KET
ANGGARAN PENERIMAAN TAHUN ……………. MODEL C.1.a KODE ANGGARAN 1
URAIAN / KEGIATAN 2
JUMLAH (RP) 3
KETERANGAN 4
JUMLAH MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA …………
…………………………………
………………………………………...
825
ANGGARAN PENGELUARAN RUTIN TAHUN ……………. MODEL C.1.b KODE ANGGARAN 1
URAIAN / KEGIATAN 2
JUMLAH (RP) 3
KETERANGAN 4
JUMLAH MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
826
ANGGARAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN TAHUN ……………. MODEL C.1.c KODE ANGGARAN 1
URAIAN / KEGIATAN 2
JUMLAH (RP) 3
KETERANGAN 4
JUMLAH MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
827
BUKU KAS UMUM TAHUN ………. MODEL C.2. PENERIMAAN TANGGAL
URAIAN
1
2
NOMOR BUKTI 3
POS / KODE ANGGARAN 4
PENGELUARAN JUMLAH (Rp) 5
TANGGAL
URAIAN
6
7
NOMOR BUKTI 8
POS/KODE ANGGARAN 9
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
JUMLAH (Rp) 10
828
BUKU KAS PEMBANTU PENERIMAAN TAHUN ………………….. MODEL C.3.a
TANGGAL
1
URAIAN
2
NOMOR BUKTI 3
POS/KODE ANGGARAN I (Rp)
II (Rp)
III (Rp)
IV (Rp)
V (Rp)
VI (Rp)
VII (Rp)
VIII (Rp)
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH (Rp) 12
JUMLAH
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
829
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN RUTIN TAHUN ……………….. MODEL C.3.b
TANGGAL
1
URAIAN
2
NOMOR BUKTI 3
POS/KODE ANGGARAN I (Rp)
II (Rp)
III (Rp)
IV (Rp)
V (Rp)
VI (Rp)
4
5
6
7
8
9
JUMLAH (Rp) 10
JUMLAH
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
830
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN PEMBANGUNAN TAHUN ………………….. MODEL C.3.c
TANGGAL
1
URAIAN
2
NOMOR BUKTI 3
POS/KODE ANGGARAN I (Rp)
II (Rp)
III (Rp)
IV (Rp)
V (Rp)
VI (Rp)
4
5
6
7
8
9
JUMLAH (Rp) 10
JUMLAH
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. BENDAHARAWAN DESA ………
…………………………………
………………………………………...
831
BUKU RENCANA PEMBANGUNAN TAHUN …………………… MODEL D.1. NO 1
NAMA PROYEK/ KEGIATAN 2
LOKASI 3
SUMBER BIAYA PEMERINTAH 4
PROVINSI 5
KAB/KOTA 6
SWADAYA 7
JUMLAH
PELAKSANA
MANFAAT
KET
8
9
10
11
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA …………..
…………………………………
………………………………………...
832
BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN TAHUN ……………….. MODEL D.2.
NO 1
SUMBER DANA/BESARAN BIAYA
NAMA PROYEK
VOLUME
2
3
PEME RINTAH 4
PROV. 5
KAB/ KOTA 6
SIFAT PROYEK JUMLAH
WAKTU
SWADAYA 7
8
9
BARU
LANJUTAN
10
11
PELAKSANA
KET
12
13
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ………..…
…………………………………
………………………………………...
833
BUKU INVENTARIS PROYEK MODEL D.3.
NO.
JENIS/NOMA PROYEK
VOLUME
BIAYA
LOKASI
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
834
BUKU KADER-KADER PEMBANGUNAN MODEL D.4. NO
NAMA
UMUR
1
2
3
JENIS KELAMIN 4
PENDIDIKAN/ KURSUS 5
BIDANG
ALAMAT
KETERANGAN
6
7
8
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
835
BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TAHUN ……. MODEL E.1.
NO
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
1
2
3
TEMPAT & TGL. LAHIR TEMPAT TANGGAL 4 5
AGAMA
JABATAN
PENDIDIKAN TERAKHIR
6
7
8
KEPUTUSAN PENGANGKATAN TANGGAL NOMOR 9 10
KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN TANGGAL NOMOR 11 12
KET 13
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
836
BUKU DATA KEPUTUSAN BPD TAHUN ……………..
MODEL E.2
NO 1
TANGGAL DAN NOMOR KEPUTUSAN TANGGAL NOMOR 2 3
TENTANG
URAIAN SINGKAT
KETERANGAN
4
5
6
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
837
BUKU DATA KEGIATAN BPD TAHUN …………………
MODEL E.3.
NO
TENTANG
PELAKSANA
1
2
3
POKOK-POKOK KEGIATAN 4
HASIL KEGIATAN 5
KETERANGAN 6
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
838
BUKU DATA AGENDA BPD MODEL E.4.a
NO
TANGGAL
1
2
SURAT MASUK SURAT PENGIRIM NOMOR TANGGAL
3
4
5
ISI SINGKAT
ISI SINGKAT
6
7
SURAT KELUAR TANGGAL TUJUAN PENGIRIMAN
8
KET
9
10
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
839
BUKU EKSPEDESI TAHUN …………. MODEL E.4.b
NOMOR URUT
TANGGAL PENGIRIMAN
TANGGAL DAN NOMOR SURAT
1
2
3
ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM 4
SURAT YANG DITUJU 5
KETERANGAN 6
MENGETAHUI KEPALA DESA …………….
………., ………., ……….. SEKRETARIS DESA ……..…
…………………………………
………………………………...
840
