BRUIKBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK

BRUIKBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN

CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK

IN DE AMBULANTE FORENSISCHE (VERSLAVINGS)ZORG

Maarten M.J. Merkx, Laura DeFuentes-Merillas, Maarten J.W. Koeter, Gerard M. Schippers (2015).

COLOFON Titel:

Bruikbaarheid en toepasbaarheid van Contingency Management gecombineerd met Cognitieve Gedragstherapie voor middelengebruik in de ambulante forensische (verslavings)zorg.

Auteurs:

Maarten M.J. Merkx, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Habit-Pro. Laura DeFuentes-Merillas, Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg. Maarten J.W. Koeter, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Gerard M. Schippers, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek.

Stuurgroep:

Harrie Enzerink (circuitmanager Forensische Verslavingszorg JusTact). Coen van Gestel (directeur Behandelzaken De Waag).

Adviseurs:

Gerard M. Schippers, Em. hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, UvAAMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek.

Maarten W.J. Koeter, UvA-

AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Klankbordgroep:

Jitte Bastiaan (hoofd bedrijfsvoering JusTact). Jitske Fennema (behandelaar JusTact). Martine Fledderus (afdeling Zorgontwikkeling, Tactus Verslavingszorg). Sander van Arum (hoofd behandelzaken De Waag). Joan van Horn (hoofd wetenschappelijk onderzoek De Waag). Fleur Kraanen (behandelaar De Waag). Jaap Wanningen (behandelaar De Waag).

Financier:

Kwaliteit Forensische Zorg.

Versie:

April 2015.

© Copyright. M.J.M. Merkx, L. DeFuentes-Merillas, M.W.J. Koeter, G.M. Schippers. Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. © KFZ: Het intellectuele eigendom ligt bij de auteurs. De auteurs stemmen er mee in dat deze uitgave onvoorwaardelijk en zonder kosten gebruikt kan worden door alle instellingen binnen de forensische zorg.

2 Inhoudsopgave

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD

6

1

Introductie

7

1.1 Aanleiding

7

1.2 Wat is contingency management?

7

1.3 Project

9

2

Een literatuurstudie over de meerwaarde van Contingency Management in combinatie met cognitieve gedragstherapie voor middelengebruik in een ambulant forensisch kader

11

2.1 Introductie

11

2.1.1 Inleiding

11

2.1.2 Primaire en secundaire onderzoeksdoelen

12

2.2 Methode

13

2.2.1 Studieselectie

13

2.2.2 Operationalisatie van de PICO-criteria

13

2.2.3 Zoekstrategie

14

2.3 Resultaten

3

16

2.3.1 Selectie relevante publicaties

16

2.3.2 Kenmerken en bewijs beoordeling van studies

17

2.3.3 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader

18

2.3.4 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT+CM in het algemeen

22

2.3.5 Resultaten: belangrijke principes/factoren voor een combinatiebehandeling

30

2.4 Conclusies

35

Protocol Contingency management gecombineerd met een CGT- behandeling

48

3.1 Inleiding

48

3.2 Contingency Management: Rationale, evidentie en vooroordelen

49

3.2.1 Rationale

49

3.2.2 Evidentie

50

3.2.3 Vooroordelen over contingency management

53

3.3 Contingency management protocol: uitgangspunten

58

3.3.1 Doelgroep

58

3.3.2 Bekrachtingsschema

59

3.3.3 Doelgedrag: therapietrouw

60

3.3.4 Doelgedrag: primair probleemmiddel van gebruik

61

3.3.5 Spaarkaart

63

3.4 Contingency Management Protocol: uitleg 3.4.1 Algemeen

64 64

3 Inhoudsopgave

3.4.2 Inhoudelijke beschrijving van de bijeenkomst

65

3.4.3 Afronding

72

3.5 Contingency management: doelgedrag therapietrouw 3.5.1 Algemeen

72

3.5.2 Inhoudelijke beschrijving bijeenkomst

73

3.5.3 Afronding

74

3.6 Contingency management: doelgedrag abstinent gedrag primair probleemmiddel

75

3.6.2 Inhoudelijke beschrijving bijeenkomst

76

3.6.3 Afronding

79

3.7 Inbedding uitslag urinecontrole in de CGT behandeling

81

4

86

Resultaten van de pilot: een verslag

4.1 Inleiding

86

4.2 Methode

89

4.2.1 Setting

89

4.2.2 Studiedesign en onderzoeksperiode

89

4.2.3 Interventie

89

4.2.4 Cliënten

90

4.2.5 Instrumenten en procedure

94

4.2.6 Analyse

100 100

4.3.1 Kenmerken van geïncludeerde cliënten

100

4.3.2 Kwantitatieve gegevens over vastgesteld doelgedrag

103

4.3.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie

107

4.3.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van CM

110

4.4 Conclusies

6

75

3.6.1 Algemeen

4.3 Resultaten

5

72

122

4.4.1 Kenmerken van geïncludeerde cliënten

122

4.4.2 Kwantitatieve gegevens over vastgesteld doelgedrag

124

4.4.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie

125

4.4.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie

126

Kosten

129

5.1 Implementatiekosten

129

5.2 Cliënt gerelateerde kosten per bijeenkomst

130

5.3 Cliënt gerelateerde kosten afgezet ten de opbrengsten

131

Samenvatting en aanbevelingen

133

6.1 Samenvatting

133

4 Inhoudsopgave

6.2 Aanbevelingen

137

Dankwoord

140

Referenties

141

Bijlagen

151

5 Inhoudsopgave

VOORWOORD De Leefstijltraining Justitiabelen is een cognitief gedragstherapeutische interventie die bewezen effectief is in de aanpak van middelengebruik en crimineel gedrag. Toch is er bij bijna 50% van de individuen die deze training volgt, sprake van terugval. De Leefstijltraining Justitiabelen is derhalve voor verbetering vatbaar. Contingency Management is ook een bewezen effectieve gedragstherapeutische methodiek voor verandering van middelengebruik. Contingency Management is een gedragstherapeutisch programma gericht op systematische contingente bekrachtiging (met geld of vouchers) van vooraf vastgelegd doelgedrag. Een combinatie van deze twee behandelmethoden ligt voor hand en is op diverse terreinen reeds succesvol gebleken. De meerwaarde voor de praktijk is dat deze aanvullende methodiek kan leiden tot een beter behandelresultaat, bijvoorbeeld meer compliantie aan behandeling, minder middelengebruik en als gevolg daarvan minder recidive. In dit project wordt onderzocht wat de bruikbaarheid en toepasbaarheid is van deze combinatiebehandeling binnen de reguliere forensische zorg. Bij JusTact wordt de Leefstijltraining Justitiabelen (SVG, 2009) aangeboden, een geprotocolleerde groepsgerichte cognitief gedragstherapeutische behandeling gericht op verandering van problematisch middelengebruik. Bij De Waag is de ‘gewone’ Leefstijltraining (de Wildt, 2001) de geprotocolleerde individuele

cognitief

gedragstherapeutische

standaardbehandeling

voor

het

problematisch

middelengebruik. Beide behandelingen worden ingezet als interventie gericht op het terugdringen van criminele recidive door verandering van problematisch middelengebruik en/of gokgedrag. Dit rapport beschrijft de achtergrond en ontwikkeling van een contingency management module gecombineerd met de een cognitief gedragstherapeutische behandeling en de bruikbaarheid en toepasbaarheid van deze module in de forensische zorg. Dit project is gefinancierd en mogelijk gemaakt door ‘Kwaliteit Forensische Zorg’, een kwaliteitsproject van instellingen voor justitiële verslavingszorg en forensische GGZ instellingen. Voor de eenduidigheid en begrip wordt in het rapport de twee vormen van behandelingen aangeduid met de afkorting CGT (Cognitieve gedragstherapie). Voor de combinatiebehandeling wordt de afkorting

CGT+CM

gebruikt.

Contingency

management

wordt

afgekort

met

CM.

6 Voorwoord

HOOFDSTUK 1 INTRODUCTIE 1.1

AANLEIDING

Binnen het ambulante forensische veld is cognitieve gedragstherapie de standaardbehandeling bij problematisch middelengebruik. Er bestaat ruime empirische onderbouwing voor cognitieve gedragstherapie als behandeling bij problematisch middelengebruik (Smeerdijk, 2014). Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt in twee vormen gegeven namelijk de Leefstijltraining (de Wildt, 2000; de Wildt, 2001) en de Leefstijltraining Justitiabelen (SVG, 2009). Echter, terugvalcijfers zijn hoog, bij ca. 50% van de cliënte is er sprake van terugval in middelengebruik. Ook schort het aan de therapietrouw (SVG, 2009). De reguliere CGT behandeling is daarom voor verbetering vatbaar. Inmiddels zijn er nieuwe gedragstherapeutische methodieken beschikbaar. De belangrijkste daarvan is Contingency Management, een gedragstherapeutisch behandelingsprogramma gericht op verandering van middelengebruik. Een combinatie van CGT en Contingency Management ligt voor hand en is op diverse terreinen succesvol gebleken (zie literatuurstudie).

1.2

WAT IS CONTINGENCY MANAGEMENT?

CM is een gedragstherapeutische methodiek gericht op systematische contingente bekrachtiging van vooraf vastgelegd doelgedrag. CM is gebaseerd op de principes van operante conditionering. Het centrale element van CM is positieve bekrachtiging. Het contingent en consequent laten volgen van een beloning op gedrag zorgt voor een toename van dat bepaalde gedrag. Belangrijke randvoorwaarden voor CM als behandelingsinterventie zijn: 

Het doelgedrag dient duidelijk omschreven te zijn.



Het doelgedrag dient tijdens de behandeling regelmatig objectief gemonitord te worden.



Op het moment dat de cliënt het doelgedrag vertoont, dient dit gedrag positief bekrachtigd te worden door tastbare beloningen en sociale bekrachtiging van de therapeut.

7 Hoofdstuk 1 Introductie



Op het moment dat de cliënt het doelgedrag niet vertoont, wordt de cliënt positieve en sociale bekrachtiging onthouden. Daarnaast wordt op het ongewenste gedrag op een neutrale/objectieve manier gereageerd.

Het doelgedrag, dat door een CM-programma beïnvloed kan worden met consequente positieve bekrachtiging is bijvoorbeeld abstinent gedrag, het komen op behandelafspraken, het doen van huiswerkopdrachten of het vertonen van pro-sociaal gedrag. De beloningen worden meestal gegeven in de vorm van geld of vouchers (tokens) en sociale bekrachtiging van de therapeut. De therapeut onthoudt zich ook van negatief commentaar indien het cliënt niet lukt om het doelgedrag te realiseren. Belangrijke voordelen van het gebruik van geld of vouchers om gewenst gedrag positief te bekrachtigen zijn dat: 

Het onmiddellijk gegeven kan worden als het gewenst gedrag zich voordoet.



Het op kan lopen tot een grotere beloning.



Het ingezet kan worden bij personen die relatief ongevoelig zijn voor andere type bekrachtigers zoals sociale bekrachtiger of voor andere behandelingen.

De vouchers vertegenwoordigen een bepaalde geldwaarde en zijn inwisselbaar voor goederen en diensten, soms in overleg gekozen door de cliënt en hulpverlener. De waarde van de beloningen neemt toe naarmate het doelgedrag consequent wordt vertoond volgens een vooraf vastgesteld escalerend beloningssysteem. Dit betekent dat de waarde van de beloning toeneemt naarmate het doelgedrag frequenter wordt vertoont (Higgins, Silverman & Heil, 2007). Een ander belangrijk aspect van CM is het priming principe, dat in de meeste contingency management programma’s wordt toegepast. Het priming principe houdt in dat de cliënt een initiële beloning krijgt op het moment dat de behandelingsovereenkomst wordt gesloten. Hierdoor ervaart de cliënt wat het is om positief bekrachtigd te worden. Deze beloning is dus niet gekoppeld aan het vooraf vastgestelde doelgedrag. Om het doelgedrag te behalen wordt het doelgedrag doorgaans opgeknipt in deelaspecten: het stapsgewijs ontwikkelen van nieuw gedrag door opeenvolgende selectieve bekrachtiging van gedrag dat


het vooropgestelde doelgedrag steeds dichter benadert. Dit wordt shaping of ‘successieve approximatie’ genoemd. Het is dus een procedure om nieuw gedrag stapsgewijs aan te leren via positieve bekrachtiging (Emmelkamp, Merkx & DeFuentes, 2015). In eerste instantie wordt therapietrouw of deelname aan een middelencontrole beloond. Vervolgens wordt het vertonen van pro-sociaal gedrag of abstinent gedrag beloond.

1.3

PROJECT

CM is in het bijzonder ontwikkeld voor een ambulante behandelsetting en lijkt zowel geschikt voor psychiatrische cliënten als voor justitiabelen. CM vraagt relatief weinig cognitieve vaardigheden van cliënten en kan, net als CGT, ingezet worden voor terugdringen van middelengebruik als criminogene factor. De invoering van CM vraagt wel de nodige voorbereiding en dient daarom projectmatig ontwikkeld te worden. Het projectdoel is: 1)

Het vaststellen van de potentiële meerwaarde van het combineren van CM met een CGT behandeling voor middelengebruik bij forensisch, psychiatrische cliënten met behulp van een gedegen literatuurreview. Deze meerwaarde wordt beschreven in hoofdstuk 2 van dit document.

2)

De ontwikkeling, training en implementatie van een CM-protocol, gecombineerd met een CGT behandeling voor middelengebruik. Het protocol dat onderzocht is op bruikbaarheid en toepasbaarheid wordt beschreven in hoofdstuk 3 van dit document.

3)

Het vaststellen van de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de combinatie van CM met een bestaande CGT behandeling voor middelengebruik in een ambulante forensische verslavingszorg instelling en een forensische GGZ instelling. Ook worden de bevorderende en belemmerende factoren geïnventariseerd bij de feitelijke implementatie en toepassing van CM, gecombineerd met een CGT behandeling voor middelengebruik, op instellings-, medewerkers- en cliëntniveau. De haalbaarheid en toepasbaarheid van CM wordt in hoofdstuk 4 van dit document beschreven.


4)

Belangrijk voor de besluitvorming rondom verdere implementatie is inzicht in de extra kosten en tijdsinvestering van de CM interventie in de reguliere praktijk. Deze kosten worden in hoofdstuk 5 inzichtelijk gemaakt.

5)

Het laatste hoofdstuk bevat een samenvatting van de resultaten en aanbevelingen voor de verdere implementatie van CM.


HOOFDSTUK 2

EEN LITERATUURSTUDIE OVER DE MEERWAARDE VAN CONTINGENCY MANAGEMENT IN COMBINATIE MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK IN EEN AMBULANT FORENSISCH KADER.

2.1

INTRODUCTIE

2.1.1 Inleiding Ten behoeve van dit KFZ project is een literatuurstudie verricht naar de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) en contingency management (CM) binnen de ambulante forensische zorg op reductie in middelengebruik en recidive vermindering. We presenteren studies die specifiek gericht zijn op of uitspraken doen over de combinatie CGT en CM in een ambulant forensisch kader. Omdat maar een beperkt aantal onderzoeken aan de selectiecriteria voldeden en het bewijsniveau van deze studies matig was, hebben we besloten om de vraagstelling uit te breiden naar de meerwaarde van de combinatiebehandeling CGT+CM bij behandeling van problematisch middelengebruik in niet-forensische ambulante settingen. We hebben ons daarbij gericht op de resultaten uit meta-analyses en systematische reviews. Inclusie van deze studies is van belang omdat: 

Deze studies zich richten op dezelfde behandeluitkomsten, namelijk het verminderen van middelengebruik en de toename van therapietrouw.



Deze studies zich grotendeels richten op dezelfde populatie omdat middelengebruik een criminogene factor is voor recidive en er sprake is van een hoge prevalentie van delictgedrag bij cliënten, ambulant behandeld voor problematisch middelengebruik.



Er meta-analyses en systematische reviews voorradig zijn over deze studies waaruit hoogwaardige conclusies getrokken kunnen worden over de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT+CM.

De combinatie van deze drie redenen maakt dat de resultaten uit deze studies ons inziens en met enig voorbehoud gegeneraliseerd kunnen worden naar een forensisch kader waardoor de toevoeging van deze studies meerwaarde heeft.

Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

11

Dit hoofdstuk vat de resultaten van de literatuurstudie samen. Iedere paragraaf begint met een korte bespreking van de belangrijkste bevindingen uit publicaties van de afgelopen tien jaar (2004 – medio 2014). Vervolgens worden de bevindingen van de relevante publicaties in meer detail besproken. Er wordt afgesloten met een algemene conclusie en aanbevelingen.

2.1.2 Primaire en secundaire onderzoeksdoelen Het primair doel van deze literatuurstudie is het vaststellen van de potentiële meerwaarde van een combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) met contingency management (CM) bij een behandeling gericht op problematisch middelengebruik in een forensische (verslavingszorg) setting en ook in niet-forensische ambulante settingen. Waar mogelijk is een uitsplitsing gemaakt naar verschillende middelen en verschillende behandeluitkomsten (abstinentie van middelengebruik, therapietrouw en vermindering van recidivegedrag). Secundair doel is de inventarisatie van de factoren die de toepasbaarheid en effectiviteit van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) beïnvloeden c.q. verhogen in de dagelijkse praktijk van de forensische (verslavings)zorg. Hiertoe wordt de invloed van de beloningsvorm, de hoogte van de beloning, de intensiteit van de behandeling en de vorm (individueel of in groepen) op de effectiviteit onderzocht. De onderzoeksvragen zijn: 1) Wat is de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) met contingency management (CM) bij de behandeling van problematisch middelengebruik in een ambulante forensische (verslavings)zorg? 2) Wat is de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie en contingency management bij een behandeling van verslavingsproblematiek in niet-forensische ambulante settingen? en 3) Welke principes/factoren zijn van belang voor een toepasbare en bruikbare combinatie van CGT+CM in de reguliere praktijk van de ambulante (forensische) (verslavings)zorg ?


12

2.2

METHODE

2.2.1 Studieselectie We volgen de Cochrane Collaborative richtlijnen voor het uitvoeren van systematische reviews (Higgins & Green, 2008). De selectiecriteria voor studies omvatten de volgende componenten: (1) doelgroep, (2) soorten interventies, (3) aard vergelijking, en (4) uitkomstmaten. Dit staat bekend als de PICO strategie (participants, interventions, comparisons and outcomes). De gebruikte selectie- en beoordelingscriteria zijn een operationalisatie van de PICO componenten. We hebben ons in deze literatuurstudie beperkt tot studies met het hoogste bewijsniveau: meta-analyses, systematische literatuurreviews, en randomized controlled trials. Dit maakt het toeschrijven van de gevonden resultaten aan de interventie meer plausibel. Omdat aan de hand van case-control of niet gerandomiseerd vergelijkend onderzoek met minder zekerheid causale relaties gelegd kunnen worden tussen interventie en uitkomst zijn dit type studies niet meegenomen in onze literatuurstudie. We hebben daarbij een onderscheid gemaakt. Voor de studies in de forensische setting hebben we zowel gecontroleerde trials, reviews en meta-analyses geselecteerd. Omdat de omvang anders te groot zou worden hebben we ons bij studies over nietforensische ambulante settingen beperkt tot beide laatste categorieën en geen publicaties naar de afzonderlijke RCT’s geïncludeerd.

2.2.2

Operationalisatie van de PICO criteria

P (Doelgroep): De doelgroep betreft: 

ambulant behandelde justitiabelen met problematisch middelengebruik en comorbide psychiatrische stoornissen, waarbij het middelengebruik interfereert met een adequate behandeling en/of de kans op recidive vergroot (onder andere cliënten in een forensische psychiatrische polikliniek of personen met een voorwaardelijke TBS) en



ambulant behandelde verslaafde justitiabelen met of zonder comorbide psychiatrische stoornissen (onder andere cliënten in een forensische verslavingspolikliniek) bij wie middelengebruik een criminogene factor is.


13

I: Aard van de interventies en C: aard van de vergelijkingen: Voor de eerste onderzoeksvraag includeren we studies die zijn uitgevoerd in een justitieel/forensisch kader en die het effect van CGT en van CM onderling vergelijken, en studies die het effect van de combinatie van CGT en CM met het effect van CGT of CM alleen vergelijken. Studies, waarin naast CGT en CM ook medicatie werd voorgeschreven, worden ook geïncludeerd. Voor de tweede onderzoeksvraag includeren we meta-analyses en systematische reviews over de effectiviteit van de combinatie CGT+CM voor de behandeling van problematisch middelengebruik welke zich niet uitsluitend beperkten tot de forensische setting. Voor de derde onderzoeksvraag werden alleen studies naar de implementatie van CM in een ambulant forensisch/justitiabel kader geïncludeerd.

O: Uitkomstmaten: Primaire uitkomstmaten zijn abstinentie van alcohol en/of middelen, vastgesteld m.b.v. blaastest of urinecontroles, en therapietrouw. Secundaire uitkomstmaten zijn vermindering van recidive of een verbetering in leefstijl. Daarnaast is een inventarisatie gemaakt van factoren die de effectiviteit van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) beïnvloeden en van de factoren die de toepasbaarheid van CGT+CM in de dagelijkse praktijk vergroten.

2.2.3 Zoekstrategie We hebben gebruik gemaakt van de volgende drie databases: Pudmed, Web of Science en the Cochrane Library. Binnen deze databases hebben we ons beperkt tot de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd in de periode 2004 - medio 2014 in peer-reviewed tijdschriften. We hebben in eerste instantie de volgende zoekstrategie gebruikt (gebaseerd op de PICO-strategie):

(contingency management or incentives or token economy or vouchers) AND (CBT or behavioural and cognitive-behavioural interventions or behavioural and cognitive-behavioural training interventions or behavioural and cognitive behavioural therapy / cognitive-behavioral treatment)


14

AND (offenders or drug-court or felony or prisoners or rehabilitation or coercion or crime or jurisprudence or mandatory programs or probation or substance abuse detention or forensic or outpatient forensic treatment outpatient mandatory treatment) AND (substance abuse disorder or addiction or alcohol abuse disorder or drug dependence or alcohol dependence or dual diagnosis or psychiatric disorders or dual diagnosis psychiatric or dual diagnosis substance or psychiatric comorbidity or integrated dual diagnosis or integrated dual treatment)

Binnen deze zoekstrategie hebben we ons verder beperkt met de volgende zoekfilters: ‘clinical trials, reviews and human studies’, publicaties in het Engels, en de periode tussen 2004 en medio 2014. De literatuurlijst van de geïdentificeerde publicaties1 zijn vervolgens handmatig gecheckt om vast te stellen of we nog relevante studies hadden gemist. Deze zoekstrategie is goedgekeurd door de participerende deskundigen in dit KFZ project. Voor studies naar de combinatie van CGT en CM bij de behandeling van problematisch middelengebruik ook in niet-forensische settingen is de volgende zoekstrategie gebruikt:

(contingency management or incentives or token economy or vouchers) and (CBT or behavioural and cognitive-behavioural interventions or behavioural and cognitive-behavioural training interventions or behavioural and cognitive behavioural therapy / cognitive-behavioural treatment) AND (substance abuse disorder or addiction or alcohol abuse disorder or drug dependence or alcohol dependence or dual diagnosis or psychiatric disorders or dual diagnosis psychiatric or dual diagnosis substance or psychiatric comorbidity or integrated dual diagnosis or integrated dual treatment))

1

In deze literatuurstudie wordt met de term publicatie bedoeld: alle publicaties die geïdentificeerd zijn met de zoekstrategie. De term studie wordt gebruikt voor unieke onderzoeken. Een studie kan meerdere publicaties opleveren. Hierdoor hebben we ook alle relevante publicaties met betrekking tot de meerwaarde van CGT+CM gebaseerd op dezelfde studie geïdentificeerd en gepresenteerd. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

15

Binnen deze tweede zoekstrategie hebben we ons verder beperkt met de volgende zoekfilters: ‘reviews and human studies’, publicaties gepubliceerd in het Engels, en de periode tussen 2004 en medio 2014. De literatuurlijst van de geïdentificeerde publicaties zijn vervolgens handmatig gecheckt om vast te stellen of we nog relevante studies hadden gemist.

2.3

RESULTATEN:

We doen eerst verslag van de selectie van relevante publicaties en van de kenmerken van de geïncludeerde studies, gerelateerd aan bewijsniveau. Dan vatten we de resultaten van studies naar de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT+CM gerelateerd aan middelengebruik en therapietrouw in een forensisch kader samen en vervolgens van soortgelijke studies naar de behandeling van verslavingsproblematiek in niet-forensische ambulante settingen. Hierna beantwoorden we de vraag of de combinatiebehandeling CGT+CM meerwaarde heeft bij de behandeling van cliënten met problematisch middelengebruik in een forensische setting ten opzichte van CGT alleen. Ten slotte worden de resultaten beschreven van studies die zich richten op de implementatie van CM in behandeling van middelengebruik in een forensisch kader. We sluiten af met een conclusie met betrekking tot de factoren die de effectiviteit en de toepasbaarheid van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) in de dagelijkse praktijk verhogen.

2.3.1 Selectie relevante publicaties De verschillende databases bevatten voor een deel overlappende informatie. Na ontdubbelen resulteerde onze zoekopdracht over de periode 2004 - medio 2014 in 81 publicaties. Twee onafhankelijke beoordelaars hebben uit deze 81 publicaties alle publicaties geselecteerd die betrekking hadden op studies naar de meerwaarde van behandelingscombinatie van CGT+CM op de al eerder genoemde relevante uitkomstmaten voor deze literatuurstudie. Dit resulteerde in 18 publicaties. Afgevallen zijn onder meer boeken of hoofdstukken uit boeken, dissertaties en niet Engelstalige publicaties. Op één studie (Nordstrom & Williams, 2012) na was er volledige overeenstemming over het wel of niet


16

includeren tussen de twee beoordelaars. Na onderling overleg is besloten deze studie te excluderen omdat het geen systematisch review leek. Studies waarin bevindingen gerapporteerd worden over operante conditionering en CM binnen een justitieel kader, dwangbehandeling en drug-courts zijn wel geïncludeerd. In de tabellen 1 en 2 worden de 18 geïncludeerde studies gepresenteerd door vermelding van: (a) de auteur(s) en publicatie jaar; (b) type studie (doel, groep en N); (c) bewijsniveau en richting van de resultaten; (d) resultaten/ conclusie; en (e) type beloning. Tabel 1 betreft de toepassing van de combinatie CGT+CM in een forensische setting. Tabel 2 betreft meta-analyses en overzichtsstudies m.b.t. de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie en contingency management bij de behandeling van verslavingsproblematiek en in een breder kader (d.w.z. niet specifiek binnen een forensische settingen). Conclusies zijn gebaseerd op gerapporteerde effectiviteit van de interventie op de verschillende uitkomstmaten. De mate waarin de resultaten kunnen worden toegeschreven aan een interventie is afhankelijk van de kwaliteit van het onderzoeksdesign. Verschillende onderzoeksdesigns hebben verschillende bewijsniveaus. Bevindingen uit RCT’s hebben een hoger bewijsniveau omdat een RCT meer zegt over het effect van de bevindingen dan uit cohort onderzoeken of van casestudies. Daarom hebben we alleen RCT studies geselecteerd. Bevindingen uit het literatuuronderzoek zijn samengevat en gerangschikt op bewijsniveau. De beoordeling van de publicaties in tabel 1 en 2 is gebaseerd op bewijsniveau per studie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de indeling van Lebwohl (Lebwohl, Heymann, Berth-Jones & Coulson, 2010, -Box 1- van bijlage A, tabel 1). In dit rapport worden ook conclusies getrokken op een meer geaggregeerd niveau. Over de mate van bewijs per type behandeling (dus niet per studie zoals in tabel 1) wordt een alternatieve indeling voor bewijsniveau gebruikt (zie Box 2 bijlage A).

2.3.2 Kenmerken en bewijsniveaus van studies De resultaten worden beschreven conform de indeling van Lebwohl et al. (2010, Box 1 van bijlage A). Als eerste worden de resultaten uit meta-analyses beschreven. Meta-analyses geven een betere en


17

representatievere schatting van het effect van de experimentele conditie in vergelijking met een review van individuele studieresultaten. Daarnaast hebben meta-analyses een grotere statistische power, omdat ze gebaseerd zijn op geaggregeerde gegevens uit meerdere studies die dezelfde afhankelijke variabele onderzoeken. De generaliseerbaarheid van resultaten zijn meer generaliseerbaar omdat ze afkomstig zijn meerdere studies (in plaats van een enkele studie – RCT of clinical trial (Nurius & Yeaton, 1987). Nadeel van meta-analyses is dat het resultaten van heterogene studies combineert waardoor ook een meer genuanceerde beschrijving van de resultaten niet meer mogelijk is. Vervolgens worden de resultaten uit systematische reviews beschreven. In systematische reviews worden de resultaten van meerdere studies afzonderlijk samengevat, waarbij de mogelijkheid tot nuance wel bestaat. Als laatste worden de resultaten uit clinical trials beschreven voor zover deze geen deel uitmaakten van de besproken meta-analyses en/of reviews. Voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag worden als eerste de bevindingen van meta-analyses en systematische reviews gepresenteerd. Vervolgens worden de resultaten van clinical trials beschreven (zie tabel 1). Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag beschrijven we enkel de resultaten uit meta-analyses en reviews (zie tabel 2).

2.3.3 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT en CM in een forensisch kader De literatuur search heeft over de periode 2004-medio 2014 zes publicaties opgeleverd over de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT en CM in een forensisch kader. Een van deze publicaties betrof een literatuurreview over de toepassing van CM bij therapeutische gemeenschappen en drugs-courts2 (Bahr, Masters & Taylor, 2012). De vijf andere publicaties beschreven de resultaten van randomized controlled trials (RCT). De eerste RCT publicatie ging over in hoeverre de toevoeging van CM de reguliere behandeling van drugs-courts kan verbeteren (Prendergast, Hall, Roll & Warda, 2008). De andere vier publicaties rapporteerden over twee verschillende RCT’s gericht op de behandeling van cannabisafhankelijkheid in forensische settingen (Carroll et al., 2006; Carroll et al., 2012; Peters, Petry, LaPaglia, Reynolds & Carroll, 2013; Olmstead, Sindelair, Easton & Carroll, 2007). Tabel 1 geeft een 2

Drug-court (drugs-rechtbanken): een speciaal programma waar criminelen met drugsproblemen vroeg worden geïdentificeerd en doorverwezen worden voor een behandeling onder toezicht voor de middelenstoornissen als alternatief voor een celstraf.


18

overzicht van de studies. In de volgende paragrafen worden de resultaten van deze studies gerapporteerd. De meest recente review (Bahr et al., 2012) toonde aan dat bij therapeutische gemeenschappen en drugs-court cliënten behandeld met CM minder vaak drugs gebruikten, vooral als CM gecombineerd werd met CGT. Daarnaast bleek ook dat drugsgebruik en de criminaliteit lager was bij cliënten wier behandeling gevolgd werd door nazorg. Er zijn vijf publicaties die rapporteren over drie unieke RCT’s over de toepassing van CGT en CM in een forensisch kader. De eerste RCT (Prendergast, Hall, Roll & Warda et al., 2008) onderzocht of de effectiviteit van de behandeling van drugs-rechtbanken verhoogd kon worden door toevoeging van een vorm van contingency management. De 163 deelnemers werden random verdeeld over de volgende groepen: reguliere behandeling (controlegroep), reguliere behandeling + CM gericht op abstinentie (abstinentie-groep), reguliere behandeling + CM gericht op pro-sociaal gedrag3 (pro-sociale gedragsgroep) of reguliere behandeling + CM gericht op zowel abstinentie als pro-sociaal gedrag (abstinentie+pro-sociale gedragsgroep). Er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden m.b.t. het aantal weken dat ze deelnamen aan de behandeling en het aantal deelnemers dat de behandeling volledig afmaakte. Over het algemeen waren er ook geen significante effecten te zien met betrekking tot abstinentie, behalve dat de abstinentiegroep een trend liet zien tot langere tijd abstinent blijven dan de pro-sociale gedragsgroep. Ook liet de pro-sociale gedragsgroep een trend zien in het vasthouden van de abstinentie. Het psychosociaal functioneren verbeterde in alle vier de groepen. Geen van deze trends was echter statistisch significant. Er zijn aan aantal mogelijke verklaringen voor het niet vinden van een significant effect. Ten eerste was de waarde van de CM bekrachtiger relatief laag. Ten tweede volgde de beloning niet direct (contingent) op het gewenste doelgedrag maar later in de tijd. Cliënten wisten of ze wel of niet werden beloond na de urinetest, maar ze moesten twee tot vier dagen wachten tot de volgende

3

Diverse onderzoeken hebben het vaste stramien ‘beloning van negatieve drugstesten’ aangepast aan een procedure waar deelnemers beloond worden voor het ontwikkelen van nieuw, pro-sociaal gedrag wat (in principe) niet samengaat met het middelengebruik (Petry, Tedford, & Martin,2001; Prendergast et al., 2008). Een mogelijkheid is om met de cliënt het positieve gedrag te specificeren (bijv. activiteiten met familie, zoeken van werk, nieuwe hobby’s) en vervolgens m.b.v. beloningen de frequentie van dit gedrag te verhogen. Het idee hierachter is dat de beloningen van dit nieuwe gedrag nodig zijn om de cliënt met nieuw gedrag te laten leren.


19

behandelsessie om hun vouchers te kunnen krijgen. Een laatste verklaring is dat de invloed van de rechter binnen het drug-court programma concurreerde met de positieve bekrachtiging (belonen van positief gedrag) van de CM. Een belangrijk element van het drugscourt programma is dat als cliënt negatief test voor middelengebruik, een voorwaardelijke celstraf niet ten uitvoer wordt gelegd. In leertheoretische termen is dit negatieve bekrachtiging, namelijk het wegnemen van iets negatiefs. Het niet uitvoeren van deze voorwaardelijke gevangenisstraffen hebben mogelijk het positieve effect van de beloningen van de CM interventie overstemd. Het niet vinden van toegevoegde waarde van CM op abstinent gedrag kan verklaard worden door het consistent toedienen van een sterke negatieve bekrachtiger (geen daadwerkelijke gevangenisstraf) in alle condities. Verder was in deze studie het bezoek aan de rechter vrij intensief, afhankelijk van de fase van de behandeling: wekelijks, een keer in de twee weken, een keer in de drie weken, of een keer per maand. Sterker nog, de rechter kon ook positieve bekrachtiging toedienen door de intensiteit van het bezoek aan het drug-court en van hun behandeling te verminderen als de cliënten langdurig abstinent waren of juist te intensiveren als de cliënten positieve drugstesten hadden. De tweede en derde publicatie rapporteerden over een RCT studie betreffende (kosten) effectiviteit van verschillende behandelingen voor jong volwassenen met marihuana-afhankelijkheid die waren verwezen voor behandeling door justitie. In deze studies werd ook gekeken naar het effect van het combineren van contingency management (CM) met twee standaardbehandelingen voor afhankelijkheid van marihuana (Carroll et al., 2006; Olmstead et al., 2007). De 136 deelnemers werden willekeurig verdeeld over de vier behandelingen: Kortdurende motiverende interventie/cognitieve gedragstherapie (MET/CGT) met of zonder CM voor therapietrouw en abstinentie of individuele drugscounseling met of zonder CM. Carroll et al. (2006) toonde aan dat de condities met CM significant meer therapietrouw en abstinentie kenden dan de condities zonder CM. Er werd een significant hoofdeffect gevonden van CM op therapietrouw en abstinentie. De combinatie MET/CGT plus CM was effectiever dan MET/CGT zonder CM en drugscounseling met CM, welke op hun beurt weer effectiever waren dan drugscounseling zonder CM. De combinatie van een MET/CGT met CM bleek het meest effectief. De vierde en vijfde publicaties rapporteerden over een RCT studie naar de effectiviteit van de combinatie CM en CGT voor de behandeling voor cannabisafhankelijkheid (Carroll et al., 2012; Peters et


20

al., 2013). Het idee was dat de combinatie van beide behandelingen, de mindere onderdelen (alleen CGT of CM) van elke behandeling afzonderlijk, teniet zouden doen. In de CGT behandeling werd therapietrouw (het komen op behandelingsafspraken en het maken van huiswerk) positief bekrachtigd (CGT+CMtherapietrouw). CM bekrachtigde abstinent gedrag en de toevoeging van CGT ondersteunde dit abstinente gedrag (CGT+CM-abstinentie). De controlecondities bestonden uit CM-therapietrouw, CMabstinentie of enkel CGT. De 127 jongvolwassenen, die grotendeels waren verwezen door justitie, werden willekeurig verdeeld over deze vier condities: CM voor abstinentie met of zonder CGT, of CGT met of zonder CM voor therapietrouw. CGT+CM-therapietrouw resulteerde in een langere behandelduur en meer gemaakte huiswerkopdrachten vergeleken met CGT alleen, maar er was geen verschil in het aanwezigheid op behandelafspraken. Echter, wat betreft cannabisgebruik was er geen significant verschil te zien tussen de combinatiebehandelingen en CGT alleen. Er werd wel een significant verschil gevonden tussen de CM-abstinentie en CGT+CM-abstinentie maar tegengesteld aan de verwachting. De CMabstinentie conditie resulteerde in significant meer negatieve drugstesten dan de CGT+CM-abstinentie conditie. Gedurende de behandeling was er een afname van het cannabisgebruik te zien, deze daling was sterker in de CGT-conditie vergeleken met de andere condities. Tijdens de follow-up werd een beter resultaat gevonden voor de enkelvoudige behandelingen (alleen CGT en alleen CM) dan voor de gecombineerde behandelingen. Op basis van dit onderzoek lijkt de combinatie van CGT en CM geen betere resultaten op te leveren dan de individuele behandelingen voor cannabis-afhankelijke jongeren binnen een justitieel kader. Op dezelfde data werd een tweede analyse uitgevoerd waarbij de nadruk lag op ‘uitgestelde beloning’, de zogenaamde ‘delayed discounting’, een index voor de mate waarin impulsieve beslissingen worden genomen (Peters et al., 2013). Er werd geen significant effect gevonden tussen de verschillende condities (CM-abstinentie met of zonder CGT, of CGT met of zonder CM-therapietrouw) op de mate van delay discounting4. Er werd wel een significant interactie-effect gevonden tussen de wel-CM en niet-CM

4

Delay discounting (uitgestelde beloning) is het verschijnsel dat de subjectieve waarde van een beloning daalt naarmate de tijd tussen het verdienen van de beloning en het krijgen van de beloning toeneemt. Delay discounting, ook ‘temporal discounting’ genoemd, is een Engels begrip uit de leerpsychologie. Veruit het bekendste is de delay discounting van beloningen. Als iemand direct beloond wordt voor een inspanning in ruil voor € 10 euro die onmiddellijk na de vertoonde inspanning gegeven wordt, kan dat aantrekkelijk zijn. Als iemand beloond wordt voor een inspanning in ruil voor € 10, die na een jaar gegeven wordt, kan dit minder aantrekkelijk zijn. Hoe verder de beloning in de tijd verwijderd, hoe lager de subjectieve waarde; dat is de kern van delay discounting. Delay discounting is onder andere Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

21

behandelingen over tijd. Cliënten, niet behandeld met een CM, werden meer impulsief terwijl cliënten in de verschillende CM condities niet veranderen qua impulsiviteit. Dit wijst op een mogelijk beschermend effect van CM op delay discounting. Conclusie: Er zijn een beperkt aantal studies gevonden naar de effectiviteit en de meerwaarde van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader. De bevindingen zijn niet eenduidig. Er zijn een beperkt aantal studies gevonden die de toepassing van de combinatie behandeling onderzochten. Bahr et al. (2012) en Caroll et al. (2006) rapporteren een positief effect op middelengebruik. Peters et al. (2013) vonden een positief effect van CM op delayed discounting. Prendergast et al. (2008) vonden geen meerwaarde van CM aan CGT. Hierbij moet worden aangetekend dat het contrast met de controlegroep (drug-courts) erg klein was. Caroll et al. (2006) vonden wel een positief effect op therapietrouw en therapiedeelname maar geen meerwaarde op het effect op middelengebruik. Er worden geen effecten gerapporteerd betreffende het effect van de combinatiebehandeling op recidive gedrag. Als we de bewijskracht van de verschillende publicaties/studies meewegen concluderen we dat er aanwijzingen zijn voor meerwaarde van de combinatie CM+CGT binnen een forensisch kader, maar dat meer onderzoek nodig is. Toekomstig onderzoek zou zich met name moeten richten op: (a) de implementatie van de combinatiebehandeling in het regulier forensische kader en in het bijzonder buiten de Verenigde Staten van Amerika; (b) gericht op de effectiviteit bij andere middelenstoornissen (vier van de gerapporteerde studies richten zich alleen op cannabis) en (c) de effecten onderzoeken van de combinatiebehandeling op verschillende uitkomstmaten zoals recidivegedrag, toename van andere prosociale activiteiten naast abstinentie van middelgebruik en therapietrouw. Kortom: Evidentie voor meerwaarde van de combinatie CGT +CM is niet eenduidig binnen het forensisch kader maar er werd overwegend wel een meerwaarde gevonden.

2.3.4 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT en CM in het algemeen Het literatuuronderzoek m.b.t. de meerwaarde van de combinatie CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek in een ambulante setting niet specifiek binnen een forensische setting heeft voor de periode 2004 - medio 2014 twaalf publicaties opgeleverd. Deze zoekstrategie was specifiek gericht op gerelateerd aan impulsiviteit en zelf-controle, en de capaciteit om beloning uit te kunnen stellen. Een voorbeeld van delay discounting is het het roken van een sigaret nu of een betere gezondheid in de toekomst. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

22

recente meta-analyses en reviews. Er werden vier publicaties gevonden die zich richtten op middelengebruik ook in niet-forensische settingen, zes publicaties die zich richtten op een specifiek middel en twee publicaties die de focus legde op de implementatie van CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek bij twee specifieke populaties: namelijk dubbeldiagnose cliënten (ernstige psychische problematiek i.c.m. middelenmisbruik; Horsfall, Cleary, Hunt & Walter, 2009) en volwassenen met een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis (Gibbon et al., 2010). Tabel 2 geeft een overzicht van deze publicaties. In de volgende paragrafen worden de resultaten met de combinatiebehandeling CGT+CM gerapporteerd.

Studies die zich richten op verandering in middelengebruik als uitkomst De vier gevonden publicaties zijn drie meta-analyses (Lussier, Heil, Mongeon, Badger & Higgins, 2006; Dutra et al., 2008; Benishek et al., 2014) en één systematisch review (Roozen et al., 2004). Uit de meta-anlyase van Lussier et al., (2006) bleek dat, ondanks de heterogeniteit van studies, interventies, doelgroepen en controlecondities (medicatie, CRA, CGT, etc.) CM een algemeen positief effect, op voorwaarde dat de positieve bekrachtiger (beloning) contingent wordt toegediend na het vertonen van het gewenst doelgedrag (b.v. abstinentie, therapietrouw, medicatie inname, etc). De metaanalyse bevatte 30 studies over de effectiviteit van CM op abstinentie van middelen, tien studies betroffen de effectiviteit van CM op ander doelgedrag dan abstinentie (n.m. zes op therapietrouw en vier op medicatietrouw) en één studie evalueerde zowel abstinentie als therapietrouw. Het probleem is dat het bij Lussier niet helemaal duidelijk is welke studies CGT+CM, welke CM versus CGT en welke alleen CM tegen iets anders zijn. De gemiddelde effectsize r=0.32 (95% CI 0.26–0.38). Mogelijke modererende variabelen waren het direct mogen uitgeven van vouchers en de hoge waarde van de voucher welke beiden de effectsize verhoogden. In de meta-analyse van Dutra et al. (2008) werd de effectiviteit van individuele psychosociale behandelingen voor drugsmisbruik/-afhankelijkheid onderzocht voor volwassenen in een ambulante setting. De meta-analyse bevatte 34 RCT's waarvan 18 over CGT (13 over CGT algemeen en vijf specifiek over de effectiviteit van relapse prevention), 14 over CM en twee over de combinatie CGT en CM. Al deze


23

interventies waren effectief als het ging om verandering in middelengebruik. Bij cannabis werden de grootste effecten gezien en bij polydrugsgebruik de minst grote effecten. De CM procedures lieten de sterkste effecten zien. Een andere belangrijke bevinding was dat de experimentele condities effect hadden op verhoging van de therapietrouw. Ongeveer één derde van de deelnemers in de experimentele condities beëindigde de psychosociale behandeling voortijdig. In de controlecondities was dit 44,6%. De combinatie CGT met CM had de hoogste effectgrootte (d=1.02), maar dit is gebaseerd op slechts twee studies. De meest recente meta-analyse (Benishek et al., 2014) onderzocht de effectiviteit van contingency management in combinatie met een standaardbehandeling in de verslavingszorg. Deze studie betrof een onderzoek naar de effectiviteit van een CM behandeling van middelengebonden stoornissen (niet gespecificeerd naar middel). De meta-analyse bevatte 18 RCT artikelen geselecteerd uit peer-reviewed tijdschriften. Deze 18 artikelen leverde 19 onafhankelijke effectsizes op gemeten aan het eind van de behandeling, negen effectsizes tijdens een korte follow-up meting na drie maanden en zes effectsizes van een follow-up meting na zes maanden. De standaardbehandeling bestond in de meeste gevallen uit individuele- of groepsbehandeling. De pooled effectsize van CM procedures toegevoegd aan een standaardbehandeling was Cohen’s d=0.46 aan het eind van de behandeling. Deze effectsize daalde tijdens de eerste drie maanden follow-up naar Cohen’s d=0.33. Na zes maanden follow-up was er geen waarneembaar effect meer. De conclusie was dat het toevoegen van CM aan een standaardbehandeling op de korte termijn abstinentie kan verhogen maar dat dit effect niet blijvend is op de langere termijn. Roozen et al. (2004) includeerde in zijn review vier studies (uit 11 studies) die laten zien dat de combinatie CRA5+CM effectiever is dan CRA alleen voor de behandeling van cocaïne en dat de toepassing van CM contingent aan het vertonen van het gewenst gedrag ook effectiever is dan de toepassing van CRA+CM zonder contingente bekrachtiging voor de behandeling van cocaïneafhankelijkheid. De gepoolde effectgrootte voor cocaïneabstinentie in een CRA behandelingsprogramma van 4 – 16 weken was: RR=1.73 (95% CI=1.04–2.88, Q 0.48, d.f. 1)

5

CRA is geclassificeerd door onder andere de American National Institute on Drug Abuse (NIDA) als een vorm van cognitieve gedragstherapie.


24

Studies die zich richten op verandering in gebruik van een specifiek middel als uitkomst We hebben in het totaal acht publicaties gevonden die betrekking hebben op de meerwaarde van CGT+CM gerelateerd aan de verandering van een specifiek middel, te weten één meta-analyse en zeven reviews. De meta-analyse onderzocht het effect van de combinatie CGT+CM voor cannabisgebruikers (Davis et al., 20156). Vijf reviews onderzochten het effect van de combinatiebehandeling (CGT en CM) voor de behandeling bij een specifieke stoornis in middelengebruik: één bij methamfetamine (Lee & Rawson, 2008) en vier bij cocaïnestoornissen (Schierenberg, van Amsterdam, van den Brink & Goudriaan, 2012; Farronato, Dürsteler-MacFarland, Wiesbeck & Petitjean, 2013; Knapp, Soares, Farrell & Silva de Lima, 2007; Shearer, 2007). Daarnaast zijn er twee systematische reviews geïncludeerd (Horsfall et al., 2009; Gibbon et al., 2010) die de focus legde op de implementatie van CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek bij cliënten met dubbele diagnose. De meta-analyse naar de effectiviteit van gedragsinterventies bij problematisch cannabisgebruikers (Davis et al., 2015) bevatte tien RCT studies (totale n=2027). Davis et al. (2015) vonden een positief effect van de diverse gedragsinterventies tegenover de controlecondities op cannabisgebruik (pooled effect Hedges’ g=0.44). Deze resultaten suggereren dat de gemiddelde patiënt na een gedragsinterventie significant minder cannabis gebruikte dan 66% van de deelnemers in de controlegroepen. In twee van de tien studies werd gevonden dat de combinatie CGT+CM conditie meerwaarde heeft ten opzichte van CGT alleen. De combinatiebehandeling CGT+CM lijkt een veelbelovende interventie voor het bereiken van abstinentie in het gebruik van cannabis. De combinatiebehandeling resulteerde in meer abstinentie en een hogere therapietrouw dan in de condities zonder CM, zowel tijdens de behandeling als gedurende de follow-up. De vijf reviews gaven het volgende beeld. De eerste review (Lee & Rawson, 2008) omvatte 12 studies waarbij zeven studies met een CM-conditie (waaraan eventueel toegevoegd een cognitieve en/of gedragstherapeutische interventie) voor methamfetamine-gebruikers. CGT behandeling hing samen met vermindering van het methamfetaminegebruik en verhoging van therapietrouw en pro-sociaal gedrag, zelfs na een relatief korte behandelperiode (2-4 sessies). De CM studies vonden een significante afname 6

Davis et al,. (2015) was geaccepteerd voor publicatie en elektronisch beschikbaar in 2014. Vandaar dat het mogelijk was om deze publicatie te includeren in deze review. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

25

van het methamfetaminegebruik tijdens de behandeling. Of deze effecten ook op langere termijn bleven bestaan was niet duidelijk aangezien niet alle studies follow-up resultaten rapporteerden. Het toevoegen van CGT aan CM leek dus geen verbetering op de uitkomstmaten tot gevolg te hebben. Daarbij moet echter de kanttekening worden geplaatst dat de twee interventies enkel parallel werden gegeven. Een interventie waarbij de methoden gecombineerd en geïntegreerd worden, zou succesvoller kunnen zijn. Vier reviews rapporteerden over de effectiviteit van de combinatiebehandeling van CGT + CM bij misbruik of afhankelijkheid van cocaïne (Farronato et al., 2013; Knapp et al., 2007; Schierenberg et al., 2013; Shearer, 2007). De meest recente review (Farronato et al., 2013) bevatte acht RCT’s die alleen CGT of alleen CM vergeleken met de combinatiebehandeling van CGT+CM bij cocaïnemisbruik. De primaire uitkomstmaat was abstinentie, de secundaire uitkomsten waren tevredenheid met de therapie, vermindering van risicogedrag en/of frequentie van gebruik en de ernst van het gebruik. Over het algemeen was bij de behandeling met CM een vrij directe en betrouwbare daling van het cocaïnegebruik te zien. CGT liet in een aantal studies ook een daling van het cocaïnegebruik zien maar deze waren minder direct zichtbaar tijdens de CGT behandeling (het zogenaamde ‘sleeper effect’) en minder betrouwbaar dan bij CM. Vijf van de acht geïncludeerde studies (Rawson, Huber & McCann, 2002; Rawson, McCann & Flammino, 2006; McKay, Lynch & Coviello, 2010; Epstein, Hawkins, Covi, Umbricht & Preston, 2003; Rowan-Szal, Bartholomew, Chatham & Simpson, 2005) vergeleken CM alleen met CGT alleen of CM alleen met de combinatiebehandeling CGT+CM. In drie studies waar CM was geïncludeerd als conditie, waren de positieve resultaten op cocaïneabstinentie nog aanwezig tijdens follow-up. CM deed het in alle vijf de studies beter dan CGT alleen voor zowel abstinentie van cocaïne, als voor therapietrouw. CGT resulteerde niet in een significante reductie van cocaïne gebruik tijdens de behandeling. Drie van de vijf studies rapporteerden dat de effecten van CM blijvend waren bij follow-up. De andere twee studies lieten een trend zien maar geen significante verschillen. Er zijn tegenstrijdige resultaten m.b.t. de meerwaarde van de combinatiebehandeling CGT+CM voor abstinentie gedurende de follow-up periode. McKay et al. (2010) en Epstein et al. (2003) rapporteerden een meerwaarde voor de combinatie van CM+CGT terwijl deze meerwaarde niet werd aangetoond door in de studies van Rawson et al. (2002) en Rowan-Szal et al. (2005). Rawson et al. (2002) rapporteerde wel dat deelnemers in de conditie CGT+CM een significant


26

hogere therapietrouw hadden dan deelnemers in de CGT conditie. Verder waren, gedurende de 16 weken behandeling, deelnemers in de CGT+CM conditie en de CM conditie significant meer langdurig abstinent van cocaïne (meer dan drie weken) in vergelijking met de andere condities (CGT of Methadone Maintenance Treatment (MMT)). De systematische review van Schierenberg et al. (2012) laat hetzelfde beeld zien dat CM als aanvulling op CGT meerwaarde heeft ten opzichte van alleen CGT in het bereiken en het in behandeling houden van cliënten. De publicaties in de twee reviews uit 2007 (Knapp et al., 2007; Shearer, 2007) zijn een deelverzameling van de RCT's die zijn besproken in de hierboven besproken latere reviews (Schierenberg et al., 2012; Farronato et al., 2013). Daarom vatten we alleen de belangrijkste conclusies samen van deze studies. De review van (Knapp et al., 2007) komt uit de database van Cochrane en bevat 27 RCT's, 26 gericht op cocaïne als doelmiddel en 1 op amfetamine. De algemene conclusie is dat de zowel CM als zelfstandige interventie als CGT in combinatie met CM een positief effect heeft op abstinentie van cocaïne en toename van therapietrouw (d.w.z. het verminderen van drop-out). Toename van therapietrouw is volgens Knapp et al. (2007) belangrijk om twee redenen: (1) de uitval van cliënten bij alle vormen van behandeling bij cocaïnegebruikers hoog is (55% tot 74%), en (2) de lengte van behandelduur gerelateerd is aan een hogere kans op een gunstige behandeluitkomst zoals abstinentie of toename van kwaliteit van leven. De

laatste

twee

reviews

hebben

betrekking

op

de

implementatie

van

CM

naar

standaardbehandelingen voor cliënten met dubbele diagnoseproblematiek (Holsfall et al, 2009) en één Cochrane review over de evaluatie van psychologische interventies voor mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis geïncludeerd (Gibbon et al., 2010). In de kwalitatieve review (Horsfall et al., 2009) werden diverse behandelingen (waaronder CGT+CM) empirisch geëvalueerd in een dubbel diagnose populatie (cliënten met middelenmisbruik of afhankelijkheid in combinatie met schizofrenie, psychotische stoornissen, bipolaire stoornis en ernstige depressie). In de review werd het aantal geselecteerde studies niet expliciet vermeld. Diverse psychosociale interventies (waaronder cognitieve therapie en contingency management) lieten


27

veelbelovende resultaten zien. Er werd slechts één studie besproken als voorbeeld die de implementatie van CM naast standaardbehandeling in een dubbel diagnose groep (Bellack, Bennett, Gearson, Brown & Yang, 2006) onderzocht heeft. In deze studie had een zes maanden durende groepsgerichte combinatiebehandeling CGT/M+CM7 een meerwaarde in termen van reductie in middelengebruik en toename in therapietrouw ten opzichte van een zes maanden durende groepsgerichte standaard interventie. In de kwalitatieve review van Horsfall et al. (2009) wordt ook evidentie gepresenteerd over de positieve effecten van de toevoeging van CM aan de standaardbehandeling voor dubbel diagnose cliënten. Volgens Horsfall et al. (2009) had CM een positief effect op abstinentie van middelen, therapietrouw, medicatie inname, toeleiding en integratie naar werk. Echter, niet alle studies zijn systematisch geïnventariseerd. Gebaseerd op hun bevindingen hebben ze wel geadviseerd om CM interventies toe te voegen aan de standaardbehandeling van dubbele diagnoseproblematiek. De Cochrane review betreft een meta-analyse (Gibbon et al., 2010) van elf RCT’s (n=471) die zich richtten op het effect van verschillende psychologische interventies bij personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (AsPD). De uiteindelijke analyses hadden maar betrekking op vijf studies (n=276). De combinatie contingency management en standaardbehandeling leidde over het algemeen tot meer abstinentie en beter sociaal functioneren dan standaardbehandeling alleen. Dit geldt echter alleen voor o.a. cocaïne, opiaten en alcohol. De effecten werden na de behandeling gevonden en waren nog aanwezig bij follow-up. Eén van deze studies vond geen effect van de behandeling m.b.t. de abstinentie bij cocaïneafhankelijkheid. Het niet vinden van een effect bij cocaïne kan mogelijk verklaard worden door de verschillen in psychosociale interventie. Over het algemeen leek CM een positieve bijdrage te geven aan de behandeling van middelenmisbruik bij AsPD. Een kritiekpunt van de auteurs op veel van de uitgevoerde studies is dat de focus duidelijk lag op de abstinentie van middelen bij een AsPD doelgroep, maar dat hierbij niet of nauwelijks is gekeken naar het criminele en grensoverschrijdende gedrag dat vaak bij AsPD gezien wordt. Verder onderzoek is nodig naar de vermindering van criminogeen gedrag en de toename van alternatieve prosociale gedragingen zoals re-integratie in sociaal functioneren.

7

Deze behandeling combineerde: een CGT in groep –een keer in de twee weken-, drie sessies MET (MI-in Nederlands motiverende

gespreksvoering- elke twee maanden) en contingency management.


28

De algemene conclusie uit de studies die zich hebben gericht op verandering in middelengebonden stoornissen is dat de combinatiebehandeling CGT+CM meerwaarde heeft in de behandeling van middelgerelateerde stoornissen ook in niet-forensische settingen. Deze conclusie is gebaseerd op verschillende meta-analyses en systematische reviews met goede kwaliteit waardoor de bewijskracht hoog is (Box 2, bijlage A). CM heeft een algemeen positief effect als deze contingent word toegediend als bekrachtiger na het aantonen van het gewenst gedrag (b.v. een abstinentie, therapietrouw, medicatie inname, etc.) (DeFuentes-Merillas & Roozen, 2014; Lussier et al., 2006). Het blijkt dat CM interventies een positief effect hebben in de behandeling voor verslaving aan diverse middelen. Dit lijkt het meest effectief te zijn bij cocaïne (Farronato et al., 2013), cannabis (Davis et al., 2015), methamphetamine en ook een significant effect maar het minste effectief bij polygebruik (Dutra et al., 2008). Verder blijkt CM ook werkzaam bij chronische populaties. Hierbij moet wel worden aangetekend dat de vergelijking tussen deze meta-analyses voorzichtig gemaakt moet worden, aangezien de meta-analyses verschillende types CM procedures vergeleken (Benishek et al, 2014; Dutra et al., 2008; Lussier et al., 2006; Roozen et al., 2004). Een tweede beperking is dat in vier van de meta-analyses het effect van de combinatiebehandeling, CGT+CM, onderzocht werd met behulp van een klein aantal RCT’S (Benishek et al, 2014; Dutra et al., 2008; Lussier et al., 2006; Roozen et al., 2004). Laatste beperking is dat de meeste meta-analyses enkel gekeken hebben naar de resultaten direct na behandeling (met een enkele uitzondering) en geen effecten bij follow up rapporteerden. Een moderatoranalyse van Lussier et al. (2006) laat zien dat de grootte van de beloning positief gecorreleerd was met de effectsize waardoor hun grotere effect voorspeld kon worden door het overwicht van de VBRT studies waarbij hogere maximale beloningen werden gebruikt. Het is belangrijk om aan te geven dat er wellicht een beperking van deze literatuurreviews is en ook van onze review dat ze/we hebben gericht op middelen waar voldoende bewijs van effect beschikbaar is (n.l. voldoende RCT studies beschikbaar om een meta-analyse te kunnen uitvoeren, n.l. voor cocaïne, cannabis, methamphetamine, polydrugsgebruikers in MMT). De conclusie uit de studies in dubbele diagnose populaties gaan in dezelfde richting als de eerder genoemde bevindingen.


29

Kortom: De combinatiebehandeling CGT+CM heeft overwegend wel meerwaarde gevonden in de behandeling van middelengebonden stoornissen dan CGT alleen. Ondanks de ruime evidentie adviseren we verder onderzoek om het effect van de combinatie CGT met CM. Wij menen dat die gericht moet zijn op: (1) andere middelen dan cannabis en cocaïne, en in het bijzonder naar polydrugsgebruikers, (2) de toepassing van verschillende CM procedures in de dagelijks praktijk zowel individueel als in groepen; (3) naar de effecten van de combinatiebehandeling op middellange en lange follow-up termijn na het stoppen van de behandeling zowel voor middelengebruik als voor een verbetering van sociaal functioneren; (4) bij specifieke populaties zoals jeugd, dubbeldiagnose populaties of forensische setting.

2.3.5 Resultaten: belangrijke principes/factoren voor een combinatiebehandeling Het secundaire doel van de literatuurstudie is het identificeren van factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van de combinatiebehandeling (CGT+CM) en de factoren die de toepasbaarheid van CGT+CM in de dagelijkse praktijk van de verslavingszorg en forensische zorg vergroten. Meer specifiek: welke CM interventies (beloningsvormen) worden het meest toegepast? En wat is er bekend over de voor-/nadelen van de toepassing van een combinatiebehandeling in een individuele versus in groepsgewijze setting?

Welke contingency management interventies (beloningsvormen) worden het meest toegepast? De twee meest bekende CM procedures voor abstinentie van middelen zijn Voucher-Based Reinforcement Therapy (VBRT) (Higgins et al., 2007) en Prize-Based contingency management (PB) (Petry, Martin, Cooney & Kranzler, 2000). Voor beide wordt een positief effect gerapporteerd in gerandomiseerde klinische trials (DeFuentes-Merillas, 2009). Zo is er ruime empirische evidentie voor de werkzaamheid van VBRT op abstinentie bij diverse middelen (bijv. cocaïne, alcohol, opiaten, marihuana, nicotine) en in diverse populaties van gebruikers (Lussier et al., 2006; Higgins et al., 2007; Benishek et al., 2014). De PB procedure was effectief in het verbeteren van veranderingen in middelengebruik en in community-based behandelsituaties, waaronder residentiële programma’s, intensieve ambulante drugvrije programma’s, methadonklinieken en groepsbehandelingen (Petry, Weinstock & Alessi, 2011;


30

Benishek et al., 2014). Benishek et al. (2014) vonden in hun meta-analyse een overall effectsize van 0.46 (gematigd) bij afsluiting van CGT+CM interventie en concludeerden dat een PB procedure een betekenisvolle impact heeft op het middelengebruik. Echter, bij follow up was er geen effect (Benishek et al., 2014)8. Uit onderzoek bleek ook dat de werkzaamheid van de PB procedure niet afhing van het inkomen van de cliënt (Rash, Olmstead & Petry, 2009), de etniciteit (Barry, Sullivan & Petry, 2009) of de aanwezigheid van gokproblemen in het verleden (Petry & Alessi, 2010). Er bestaan verschillende varianten van zowel VBRT als PB beloningsystemen. Grote verschillen tussen de VBRT en PB CM interventies zijn: (1) Vaste versus variabele beloningsprocedures en (2) standaard beschikbare beloningen versus cliënt-mathed beloningen. VBRT is gebaseerd op een vaste beloningsprocedure die, in overleg met de hulpverlener, de beloningen aan de individuele behoeften van de cliënten matchted. Dat wil zeggen dat als de cliënt het gewenst doelgedrag aantoont hij/zij altijd wordt beloond. Deze cliënt-matched beloningen zijn gericht op het vergroten van een drugsvrije leefstijl, de natuurlijke beloningskracht van pro-sociale activiteiten9 en het bevorderen van veranderingen op andere levensgebieden. PB is gebaseerd op een variabele beloningsprocedure die cliënten beloond met een variabele beloning uit een vast standaardpakket beloningen dat beschikbaar is in de kliniek. Dat wil zeggen, als cliënt abstinent is van het primaire middel krijgt hij de gelegenheid om een lot te trekken, dit lot heeft in de helft van de gevallen een prijs van een bepaald bedrag (variabele beloningsprocedure = kans op beloning) en cliënt moet een prijs kiezen uit de standaard beschikbare beloningen voor dit bedrag10. Er wordt over het algemeen aangenomen dat PB een goedkopere en makkelijker toepasbare procedure is dan VBRT (Benishek et al., 2014). In ons literatuuronderzoek werd onderzocht of dit klopt. De onderstaande resultaten zijn gebaseerd op meta-analyses van CM in populaties met problematisch middelengebruik. Meta-analyses lieten over het algemeen effectsizes zien in de orde van 0.52 tot 0.68 (d=.52 (Griffith et al., 2000); d=.40 (Prendergast, Podus, Finney, Greenwell & Roll, 2006); d=.68 (Lussier et al., 2006); d=.58 (Dutra et al., 2008)). Bij deze conclusies moet enige voorzichtigheid 8

Deze studie (Benishek et al., 2014) was nog niet gepubliceerd tijdens de voorbereidings fase van dit KFZ project Vouchers worden ingewisseld voor goederen en/of activiteiten die de behandelingsdoelen helpen bereiken, zoals sportkaarten, sport materialen, restaurant bonnen, boeken, computer accessories, opleidingcursus, etc. voor een uitgebreid beschrijving over hoe VBRT is ingevoerd in Nederlands zie DeFuentes-Merillas & DeJong (2008). 9

10

Een uitgebreide beschrijving van de PB beloningprocedure die is toegepast in deze KFZ studie kunt u vinden in hoofdstuk 4 van dit rapport. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

31

betracht worden omdat in deze meta-analyses de overall effectsize een combinatie is van verschillende types CM procedures (meestal een combinatie van VBRT en PB). Het gaat voornamelijk over de effecten van VBRT interventies. Geïncludeerde studies waarin gerapporteerd wer over PB zijn in de minderheid in deze meta-analyses. In de meta-analyse van Dutra et al. (2008) werd in één van 14 studies gebruik gemaakt van een PB procedure, in de meta-analyse van Lussier et al., werd in drie van de 30 studies gebruik gemaakt van de PB procedure en in de meta-analyse van Prendergast et al. (2006) twee van de 47 studies. In tegenstelling tot de overige meta-analyses onderzocht Benishek et al. (2014) in de meest recente meta-analyse juist de effectiviteit van prized-based CM interventies voor de behandeling van middelgebonden stoornissen. Daarom is het de moeite waard om verder te kijken naar de verschillen in effectsizes tussen PB en VBRT studies. Deze zijn met name interessant omdat de gevonden effectsize van 0.46 voor de PB procedure in het onderzoek van Benishek aanzienlijk lager was dan de 0.68 effectsize die gerapporteerd werd door Lussier et al. (2006) in de meta-analyse die een sterkere focus had op VBRT. Uit een moderator analyse van Lussier et al. (2006) bleek dat de hoogte van de beloning positief samenging met de effectsize waardoor hun grotere overall effect verklaard kon worden als het gevolg van het overwicht van de VBRT studies waarin hogere maximale beloningen werden gebruikt. Deze directe relatie tussen kosten en effectsize is binnen de PB procedure aangetoond. Het is echter onbekend in welke mate de effectsize van de PB vergelijkbaar is met de VBRT. Verder moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat de studies vaak betrekking hadden op verschillende doelpopulaties die ook de effectsize van het behandeleffect kunnen beïnvloeden. Het algemene beeld dat uit de CM studies naar voren komt is dat PB een goedkoper alternatief is voor VBRT en ook makkelijker implementeerbaar in de dagelijkse praktijk zonder de effecten van de CM interventie in gevaar te brengen. Naar aanleiding van de meta-analyse van Benishek et al. (2014) lijkt dat men voorzichtig moet zijn met dit algemene beeld over PB. Dat wil zeggen dat PB interventies wel effectief zijn maar mogelijk minder effectief dan VBRT. Daarvoor is verder onderzoek nodig. Aanbevolen wordt om een meta-analyse te doen gericht op de vergelijking tussen PB en VBRT procedures. De resultaten zouden meer duidelijkheid geven over hun relatieve effectiviteit en een meer systematisch onderzoek zijn naar variabelen die bijdragen aan kosten en baten van CM interventies.


32

OP grond van klinische studies wordt aangenomen dat belonen met geld effectiever is dan belonen met bonnen (vouchers, punten of bonussen). Verschillende auteurs suggereren in studies dat de hoogte van de vouchers en bonussen een positieve impact hebben (Businelle, Rash, Burke & Parker, 2009). Festinger en collega’s onderzochten dit in een recente RCT met cocaïnecliënten (Festinger, Dugosh, Kirby & Seymour, 2014). Zij vonden dat CBRT en VBRT even effectief zijn voor het bereiken van therapietrouw en cocaïneabstinentie dan de standaardbehandeling zonder CM. In tegenstelling tot de verwachting was de cash-beloning (CBRT) niet effectiever dan de voucher based CM. Belangrijk was ook dat, in tegenstelling tot vele ethische aannames over de mogelijke risico's in verband met het belonen van drugsverslaafde met geld, de deelnemers in de CBRT geen hoger niveau van zelf-gerapporteerde cocaïnehunkering rapporteerden. Dit geldt ook voor gokgedrag, of het gebruik van alcohol tijdens de CM behandeling (Festinger et al., 2014). Deze resultaten ondersteunen de veiligheid van CM-procedures met contante betalingen. Dit is met name van belang gezien de mogelijke inkrimping van het personeelsbestand en de kostenbesparing t.o.v. de voucher based benadering (bijv. drukkosten van vouchers, de opslag van prijzengeld, inventaris tellen) die in een contantkas-CM-procedure kan worden bespaard. Voordat we deze resultaten kunnen generaliseren naar andere middelen en settingen, zijn aanvullende studies nodig die de effectiviteit van de verschillende beloning procedures vergelijken om de generaliseerbaarheid van deze resultaten vast te kunnen stellen.

Toepassing van combinatiebehandeling: individueel of in de groep? Er zijn geen meta-analyses die het effect van de combinatiebehandeling CGT+CM in een groep vergelijken met een individueel toegepaste combinatie CGT+CM. Het meeste onderzoek dat is uitgevoerd naar de effectiviteit van CM of CGT+CM betrof individuele behandeling. Vanwege de hoge bewijskracht, namelijk resultaten uit meta-analyses, concluderen we dat er voldoende bewijs is voor de effectiviteit van CM (o.a. afname van middelengebruik en verhogen van therapietrouw) in een individuele behandeling. De evidentie voor de effectiviteit van CM in een groepsgerichte behandeling is minder krachtig. Er zijn een aantal klinische studies die aantonen dat CM in een groepsvorm mogelijk is. Alessi, Hanson, Wieners & Petry (2007) onderzochten de effectiviteit van CM in ambulante behandelcentra’s voor


33

middelenmisbruik. Het betrof cliënten die voldeden aan de diagnose cocaïne, opiaten en alcoholmisbruik of -afhankelijkheid. De meest effectieve methode bleek het belonen van deelname aan therapiesessies tijdens groepstherapie en het belonen van abstinentie tijdens individuele bijeenkomsten. Ook Ledgerwood, Alessi, Hanson, Godley & Petry (2008) vonden dat CM effectief is in het voorkomen van uitval bij groepstherapie en bijdraagt aan deelname in therapiesessies en continuïteit van de groepsbehandeling. Petry, Weinstock & Alessi (2011) vonden in een gerandomiseerde trial naar het effect van CM in een groepsgerichte behandeling dat CM effectief was voor het verminderen van drugsgebruik, toename van abstinentie en deelname aan de groepsinterventie. Ook werd de therapeutische relatie en de groepscohesie door cliënten in de CM conditie positiever beoordeeld dan in de standaardbehandeling. Daarnaast was HIVgerelateerd risicogedrag significant lager in de CM conditie vergeleken met de standaardbehandeling in de eerste fasen van de behandeling én bij follow-up. Secades-Villa et al., (2011) vonden in verschillende RCT’s met cliënten met middelenafhankelijkheid dat de combinatie CRA+CM in groepen een effectieve en haalbare methode is als het gaat om korte en langdurige abstinentie en het verhogen van therapietrouw. In een recente meta-analyse over de behandeling van cannabisgebruik (Davis et al., 2015) was de gevonden drop out van de behandeling hoog. Krachtige en effectieve interventies zoals CM kunnen drop-out verlagen. Hoewel de resultaten aangaven dat er gespecialiseerde behandelingen nodig zijn voor terugvalpreventie wees het gebrek aan verschillen tussen de verschillende behandelformats erop dat groepsbehandelingen mogelijk net zo effectief, en relatief goedkoper waren dan individuele behandelingen. Kortom, op basis van deze resultaten concluderen we dat CM in een groepsbehandeling een positief effect heeft op abstinentie en het bevorderen van therapietrouw. Het wetenschappelijk bewijs voor het combineren van CM in een groepsgerichte interventie is minder sterk dan CM gecombineerd met een individuele behandeling maar er zijn in de literatuur in ieder geval geen aanwijzingen dat CM niet kan worden gecombineerd met een groepsgerichte behandeling.


34

2.4

CONCLUSIES

De belangrijkste conclusies uit ons literatuuronderzoek zijn: CM is een bewezen effectieve interventie als het gaat om het bevorderen van abstinentie van middelen, bevorderen van therapietrouw en het realiseren van positieve veranderingen in de leefstijl. De combinatie CGT+CM heeft meerwaarde boven CGT alleen (DeFuentes-Merillas & Roozen, 2014; Dutra et al., 2008; Lussier et al., 2006; Prendergast et al, 2006). Dat geldt, zij het minder overtuigend aangetoond, ook voor cliënten die behandeld zijn voor middelengebruik in de forensische setting. Er zijn verder aanwijzingen dat CM, toegepast in een ambulante forensische setting, een positief effect heeft op het terugdringen van recidive (Murphy, Rhodes & Taxman, 2012; Nordstrom & Williams, 2012; Petry et al., 2005; Rudes et al., 2012). Contingency management is, in het bijzonder ontwikkeld, voor een ambulante behandelsetting en is, behalve voor justitiabelen, vooral ook geschikt voor psychiatrische cliënten. De combinatie is praktisch goed uitvoerbaar en er zijn aanwijzingen dat het een toegevoegde waarde kan hebben in zowel individuele- als in groepsinterventies (Dutra et al., 2008; Secades-Villa et al., 2011; Schierenberg et al., 2012). Gezien de wetenschappelijke evidentie lijkt een combinatie van cognitieve gedragstherapie en contingency management, in een ambulant forensische setting, dan ook voor de hand te liggen. Deze combinatie kan meerwaarde hebben voor de dagelijkse praktijk omdat het kan leiden tot een hogere therapietrouw, minder middelengebruik en als gevolg daarvan minder recidive in crimineel gedrag. Verder is het verantwoord om de intermitterende bekrachtigingsprocedure van de zogenaamde “fish bowl” (Price–based CM) ( Petry et al., 2000) toe te passen. De toepassing van deze variabele-ratio bekrachtiging van abstinentie op basis van prijzen is uitgebreid onderzocht binnen de verslavingszorg en leverde een forse kostenreductie op van meer dan de helft ten opzichte van andere CM procedures met soortgelijke behandeleffecten.


35

Tabel. 1. Overzicht van geïdentificeerde studies waarin CGT en CM worden toegepast in de forensische kader Auteurs (jaar)

12

Bewijsniveau volgens 11 box 1

Samenvatting resultaten

Type beloning

Review/overzichtsstudie

A1²

Behandelcondities :

Algemene beschrijving CM

Geen totaal aantal studie of deelnemers genoemd, dit is opgesplitst gerapporteerd, per behandeling.

Voor abstinentie CM > geen CM

Type studie (Doelgroep, N)

Algemeen middelen Bahr, Masters, & Taylor (2012)

12 studies waarbij CM onderdeel is van minstens één van de behandelcondities.

Prendergast, Hall, Roll, & Warda (2008)

Randomized controlled trial Volwassenen, doorverwezen via ‘drug-court’. Behandelprogramma van een jaar als alternatief voor een gevangenisstraf. Onderzoek betreft de eerste twee, meest intensieve, fases van het programma. N = 158.

CGT = CM GT+CM > alleen CGT of CM

B Standaardbehandeling = Standaardbehandeling + CM (vier condities)

Contingency Management (CM) behandeling minder vaak drugsgebruik dan andere behandelcondities, met name als CM gecombineerd werd met CGT. In artikel werd geen duidelijke informatie over de inhoud van CGT en CM behandelcondities gegeven.

Geen significant effect gevonden op abstinentie en psychosociaal functioneren van standaardbehandeling + CM binnen een drugcourt programma (metingen op baseline, 6, and 18 maanden na baseline)

Vouchers (maximaal 2 x per week)

Standard treatment: individuele en groepstherapie: psycho-educatie, zelfhulpgroepen en drugstesten. Afspraken met ‘drug-court judge’

Afhankelijk van conditie als beloning voor abstinentie en/of positief gedrag.

Drug testing group: Standaardbehandeling + CM voor negatieve drugstesten (2 x per week, maximale beloning $20). Treatment Plan Group: Standaardbehandeling + CM voor het uitvoeren van kleine taken volgens behandelplan (2x per week, max. $20). Combined Group treatment: Standaardbehandeling + CM voor negatieve

11

Veelgebruikte prijzen zijn vouchers, prijzen en medicatie.

Volgens Box 1 bewijsniveaus van van Lebwohl Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. De Fuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

36

Auteurs (jaar)



Behandelcondities: standaardbehandeling gebaseerd op CGT vs. Standaardbehandeling + CM.


Type beloning

12

drugstesten en uitvoeren van taken binnen het behandelplan (beiden 2 x per week, max $40) In alle vier condities heeft 60%-76% van de deelnemers de volledige behandeling afgemaakt. Het percentage lag hoger in de Combined Group treatment (geen statistisch significante verschillen tussen groepen)

Specifiek cannabis/marihuana: Carroll, Easton, Randomized controlled trial Nich, Hunkele, Neavins, & Sinha Marihuana afhankelijke (DSM-IV) (2006) jongvolwassenen (gemiddelde leeftijd van 21) N=136

B CM > geen CM MET/CGT+CM > DC+CM

Vier behandelcondities (gedurende 8 weken): MET/CGT met of zonder CM en DC met of zonder CM.

Olmstead, Sindelar, Easton, & Carroll (2007)

Randomized controlled trial

B

N = 136 marihuana afhankelijke jongvolwassenen

Bij lage drempelwaarde: DC >

CM zorgde voor significant meer therapietrouw en abstinentie dan de condities zonder CM. De combinatie van Motivational Enhancement Therapy (MET) en CGT met CM bleek bovendien het meest effectief (ten opzichte van drugscounseling). Metingen: op de baseline, 4 weken na start van de behandeling, op het moment dat behandeling afgesloten werd (8 weken) en tijdens follow-up (3 en 6 maanden na afsluiten van de behandeling).

Vouchers: 1 x per week voor abstinentie ($50 ) en 1x per week therapietrouw ($25).

Motivational Enhancement Therapy /skills training (MET/CGT): therapie met elementen uit cognitieve gedragstherapie met als doel de motivatie en vaardigheden voor vermindering van drugsgebruik te vergroten. Individuele drug counseling (DC): gebaseerd op 12-steps behandelmethodiek waarbij de nadruk ligt op abstinentie. CM: Beloning, in de vorm van vouchers, voor abstinentie en therapietrouw. Deze beloningen werden los van elkaar gegeven en liepen op in waarde (bonus) als het doelgedrag onafgebroken vertoond werd.

Voor beide liep op met $5 als er onafgebroken abstinentie en/of therapietrouw getoond werd.

De kost-effectiviteit bleek afhankelijk van de drempelwaarden van de kosten die werden aangehouden. De meest effectieve therapie (MET/CGT met CM) was het meest kost-effectief wanneer de hoogste drempelwaarden werden aangehouden terwijl de minst effectieve

Vouchers: één keer per week gegeven voor abstinentie

Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. De Fuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

37

Auteurs (jaar)


Type beloning

overige behandelingen

therapie (DC) juist het meest kost-effectief was bij de laagste drempelwaarde.

Bij hogere drempelwaardes: MET/CGT > overige behandelingen

Metingen op baseline, 4 weken na start van de behandeling, na de behandeling van 8 weken en tijdens follow-up (3 en 6 maanden na behandeling).

Onderzoek maakt gebruik van hetzelfde cohort als Carroll, Easton, Nich, Hunkele, Neavins, & Sinha (2006)

Algemeen: geen CM > CM

Kost-effectiviteit werd berekend door te kijken naar de salaris van de therapeuten, extra tijd die besteed werd aan het voucher-systeem en de extra kosten voor de drugstesten. Deze kosten werden, achteraf, door de instellingen doorgegeven. Vervolgens werden met deze data de incremental cost-effectiveness ratio (ICERs) berekend per uitkomstmaat.

/therapietrouw. De hoogte van de vouchers (respectievelijk $50 en $25) liep op met $5 als er onafgebroken abstinentie en/of therapietrouw getoond werd


B

Volwassenen met cannabis afhankelijkheid, n=127

CGT+CM voor abstinentie < alleen CM voor abstinentie

CGT+CM meer deelname en meer gemaakte huiswerkopdrachten dan in de CGT groep. CGT+CM groep meer positieve drugstesten tijdens de behandeling dan in de CM groep

Vier behandelcondities (gedurende 8 weken): MET/CGT met of zonder CM en DC met of zonder CM.

Carroll, Nich, LaPaglia, Peters, Easton, & Petry (2012)

12



Behandelprogramma = 12 weken, 4 condities: CGT CGT + CM voor therapietrouw CM voor abstinentie CGT + CM voor abstinentie

alleen CGT én alleen CM voor abstinentie > CGT+CM

Alleen CGT en alleen CM lieten betere resultaten zien tijdens de follow-up dan CGT+CM.


38

Prize-based (lootjes) voor loterij (met geldprijzen). Deelnemers konden één keer per week lootjes trekken als beloning voor abstinentie of therapietrouw.

12

Auteurs (jaar)




Type beloning

Peters, Petry, LaPaglia, Reynolds, & Carroll (2013)


B

Uitkomst: impulsiviteit geoperationaliseerd als delayed discounting vastgesteld met de Experimental Discounting Task (EDT).

Volwassenen met cannabis afhankelijkheid

CM+CGT = CM of CGT

Vouchers: één keer per week gegeven voor abstinentie en therapietrouw. De hoogte van de vouchers (respectievelijk $50 en $25) liep op met $5 als er onafgebroken abstinentie en/of therapietrouw getoond werd

CM > geen CM

Metingen: baseline, iedere week gedurende de behandeling, Follow-ups: 3, 6, 9 en 12 maanden. baseline en tijdens de nameting.

N=127 secundaire analyse van hetzelfde cohort als Carroll, Nich, LaPaglia, Peters, Easton, & Petry (2012)

Geen effect van behandelconditie op delayed discounting. Wel significant effect voor CM vs. geen CM.

Behandelprogramma van 12 weken, 4 condities: alleen CGT CGT + CM voor therapietrouw CM voor abstinentie CGT + CM voor abstinentie


39

Tabel. 2. Overzicht van geïdentificeerde meta-analyses en literatuurreviews waarin CGT en CM worden toegepast in de behandeling van middelen gebonden stoornissen.

Auteurs (jaar)

Evidentie Bewijsniveau en richting van resultaten


Type beloning

Meta-analyse

A1

Doel studie: het effect van de Vouchers Based Reinforcement Therapy (VBRT). Doelgroep: volwassenen met afhankelijkheid van alcohol, cocaïne en/of opiaten.

VBRT (=CM) > controle.

Gemiddelde effectsize 0.32 (95% CI 0.26–0.38). Mogelijke modererende variabelen waren het direct uitgeven van vouchers en een hogere waarde van de voucher welke beiden effectsize verhogen. Hoewel de effectsizes flink varieerden over de diverse studies was er over het algemeen een positief effect te zien van VBRT ten opzichte van de controlecondities (zonder een vorm van CM of beloning) (r = 0.21, 95% CI = 0.11–0.31, Z = 3.96, P = 0.0001).

Vouchers Based Reinforcement Therapy (VBRT)


Algemeen een aan middelen gebonden stoornissen Middelenmisbruik en –afhankelijkheid algemeen Lussier et al., (2006)

30 studies waarbij abstinentie de primaire uitkomstmaat was, 10 studies met een andere uitkomstmaat en 1 met beide uitkomstenmaten. Dutra, Stathopoulou, Basden, Leyro, Powers, & Otto (2008)

Duur van de VBRT interventies, hoogte van de VBRT beloningen, wanneer de beloningen werden gegeven (direct of uitgesteld).

VBRT studies naar aanwezigheid gemiddelde effectsize van 0.15 (95% CI 0.02–0.28). Gemiddelde effectsize voor inname medicatie 0.32 (95% CI 0.15–0.47). Voor de laatste 2 effectsizes zijn geen modererende variabelen zijn gevonden.

Meta-analyse

A1

Doelstudie: Onderzoek naar de effectiviteit van individuele psychosociale behandelingen voor drugsmisbruik/afhankelijkheid, uitgevoerd bij volwassenen in een ambulante

Therapietrouw: CM > CGT en CM+CGT Effectsizes: CM+CGT>CM>CGT

Psychosociale behandelingen gaven middelmatige positieve effectsizes volgens Cohen’s standaarden. Deze interventies hadden de beste effecten bij cannabisgebruikers en het minste bij polygebruik.

Zowel Vouchers als PB (lootjes)

CM interventies lieten de sterkste effecten zien. Ongeveer 1/3 van de deelnemers kapte een psychosociale behandeling voortijdig af vergeleken met 44,6% van de controlecondities. Dit


40

Auteurs (jaar)




setting

Post-treatment terugvalpreventie>CM>CGT

geeft aan dat dergelijke interventies een positieve bijdrage kunnen leveren aan de behandeling voor verslaving aan diverse middelen.

N= 2,340 patiënten RCT 34: 18 over CGT (13 over CGT algemeen en 5 specifiek over de effectiviteit van relapse prevention), studies bekeken er 14 het effect van CM en twee naar de combinatie CM en CGT.

Benishek, et al. (2014)

Roozen et al., (2004)

De combinatie CGT met CM heeft de hoogste effectssize (d=1.02). Deze is gebaseerd op 2 studies.

Meta-analyse

A1

18 RCT die bij voorkeur waren gepubliceerd in een peerreviewed tijdschrift.

standaardbehandeling +CM>standaardbehandeling

Uit deze 18 artikelen werden de effectsizes gehaald, dit leidde tot een totaal van 19 onafhankelijke effectsizes gemeten aan het eind van de behandeling, negen effectsizes tijdens een korte termijn follow-up en 6 effectsizes van een follow-up meting na 6 maanden. Systematische review naar de effectiviteit van Community Reinforcement Approach bij

Type beloning

Het toevoegen van prize-based CM procedures aan een standaardbehandeling bleek een effectsize van 0.46 te hebben aan het eind van de behandeling, deze daalde tijdens de eerste drie maanden follow-up naar 0.33, na 6 maanden follow-up was er geen waarneembaar effect meer.

Prize-based contingency management (PB)

A1

Conclusies uit cocaïne studies CRA+CM versus CRA alleen (n=2):

VBRT

CRA+CM > CRA voor cocaïne

In twee studies wordt CM getest als toevoeging aan CRA voor

NB: standaardbehandeling bestond in de meeste gevallen uit individuele of groepscounselling.


41

Auteurs (jaar)




ernstige alcohol, cocaïne and opiaat afhankelijkheid. Systematische review

abstinentie.

cocaïne abstinentie.

Type beloning

Pooled effectsize voor cocaïne abstinentie in een CRA behandelprogramma met een lengte van 4–16 weken was 1.73 (95% CI = 1.04–2.88, Q = 0.48, d.f. 1).

Er zijn 22 studies geïncludeerd, deze waren over het algemeen methodologisch van hoge kwaliteit.

De samengenomen effectsize voor cocaïne abstinentie in een CRA programma van 4-16 weken was 1.73 (95% CI = 1.04–2.88, Q = 0.48, d.f. 1).

11 studies of mainly high methodological quality.

Er is sterke evidentie (level 1) dat CRA met beloningen voor abstinentie beter werkt dan enkel CRA gericht op cocaïne abstinentie.

Specifiek middelen gebonden stoornissen Methamfetamine: Lee & Rawson (2008)

Systematisch review

A1

De geselecteerde studies zijn randomized controlled trials, systematische reviews en meta-analyses uit peerreviewed tijdschriften. De gekozen studies rapporteerden alleen over een cognitieve en/of gedragsmatige interventie voor methamfetamine gebruikers.

CM=CM+CGT

Uiteindelijk werden 12 studies

Behandeling met CGT wordt geassocieerd met vermindering van het methamfetamine gebruik en andere positieve veranderingen, zelfs na een relatief korte behandelperiode (2-4 sessies). De CM studies vonden een significante afname van het methamfetamine gebruik tijdens de procedure, maar het is niet duidelijk of deze effecten ook op de lange termijn blijven bestaan aangezien niet alle studies een follow-up bevatten

Niet gerapporteerd (NG)

Het toevoegen van CGT aan CM lijkt geen verbetering van de uitkomstmaten tot gevolg te hebben. Daarbij moet echter de kanttekening worden geplaatst dat de twee interventies enkel parallel werden gegeven. Een interventies waarbij de methoden geïntegreerd zouden worden zou mogelijk Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. De Fuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

42

Auteurs (jaar)



geïncludeerd waarbij 7 studies een conditie met CM (eventueel i.c.m. CGT) bevatte.


Type beloning

succesvoller kunnen zijn.

Cocaïne Farronato, DürstelerMacFarland, Wiesbeck, & Petitjean (2013)

Review

A1

8 RCT studies vergelijken alleen CGT of alleen CM met de combinatiebehandeling van CGT plus CM voor cocaïnemisbruik.

3 van de 5 studies laten zien dat CGT+CM > CGT

Primaire uitkomst: abstinentie, Secundaire uitkomsten: tevredenheid met de therapie, vermindering van risicogedrag en/of frequentie van gebruik en de ernst van het gebruik.

CM > CGT voor cocaïne behandeling.

De andere twee studies laten een trend zien maar geen significante verschillen tussen CGT+CM >CGT

Vijf van de acht studies vergeleken CM alleen tegen CGT alleen of de combinatiebehandeling (CM>CGT op cocaïne abstinentie therapietrouw)

VBT en PB beloning

Na behandeling, rapporteerden 3 van de 5 studies dat de effecten van CM blijvend zijn tijdens follow-up. CGT had in een aantal gevallen ook positieve gevolgen maar deze waren minder direct zichtbaar tijdens de CGT behandeling (het zogenaamde ‘sleeper effect’) en minder betrouwbaar dan bij CM. Conclusie betreffende de combinatiebehandeling CGT + CM tijdens en na behandeling: Zowel CM als zelfstandige interventie als CGT+CM hebben een positief effect op abstinentie van cocaïne en toename in therapietrouw

N.B.: Studies over CRA zijn geëxcludeerd: al geanalyseerd door Roozen et al., 2004

Schierenberg, van Amsterdam, van den Brink

Literatuurreview

A1

RCT 19 artikelen, waarvan 16 CRA+CM > CGT voor

CM in combinatie met standaard CGT of andere psychologische interventies: 1: verhoogde de cocaïne abstinentie 2:verbeterde therapietrouw tijdens en na groeps- of individuele


VBRT en PB beloning

43

Auteurs (jaar)




& Goudriaan (2012)

unieke studies (n=1664)

abstinentie en therapietrouw

psychologische behandeling. 3: heeft positieve effecten bij farmacotherapeutische trials 4: werkt mogelijk synergetisch bij farmacotherapie.

A1 CRA+CM > CRA voor cocaïne abstinentie

In het algemeen werden maar weinig significante gedragsverandering m.b.t. het middelengebruik gezien na de interventies. Bovendien is met de huidige data geen duidelijke conclusie te trekken over de beste individuele behandeling waarmee alle factoren worden aangepakt die spelen bij een complexe stoornis zoals een verslaving. Behandelingen met een vorm van contingency management later echter vrij consistente positieve resultaten zien.

Doelgroep: cocaïne afhankelijkheid, zonder ernstige psychologische of neurologische aandoeningen.

Type beloning

Van de 19 studies werd bij 12 gekeken naar de combinatie van CM met een psychologische behandeling. Uitkomstmaten: therapietrouw en abstinentie.

Knapp, Soares, Farrell & Silva de Lima (2007)

Systematisch review Geïncludeerde studies waren RCT’s over psychosociale interventies voor middelenmisbruik of – afhankelijkheid van psychostimulantia (zoals cocaïne of amfetamine). Er werden 27 RCT’s geïncludeerde met in totaal 3663 deelnemers. In drie van deze RCT’s werd gekeken naar CGT + CM. De primaire uitkomstmaten waren abstinentie en


44

VBRT

Auteurs (jaar)



Type beloning

Systematisch review

A1

VBRT

Geïncludeerde studies waren RCT’s naar psychosociale behandelingen voor misbruik of afhankelijkheid van psychostimulantia. Uiteindelijk werden 43 studies geïncludeerd.

CM > controles standaardbehandeling +CM > standaardbehandeling.

De geïncludeerde studies die keken naar CM hebben deze interventies meestal direct vergeleken met een andere behandelvorm, in die gevallen had CM meestal een betere uitkomst dan de controleconditie. In één studie werd het effect besproken van het toevoegen van CM aan een community-based behandelprogramma. Daarbij bleek het toevoegen van CM tot hogere therapietrouw en meer abstinentie te leiden.

Meta-analyse

A1

Alleen RCT met ten minste één behandelconditie waarin gebruik gemaakt werd van een gedragsinterventie (zoals CM, eventueel i.c.m. CGT). Doelgroep: hulpzoekende cannabisgebruikers.

Behandeling + CM > behandeling zonder CM NB: Dit is op basis van de uitkomsten van de geselecteerde studies, het effect van CM is niet los van de andere gedragsinterventies


‘acceptatie van de behandeling’ zoals gemeten door therapietrouw en dropout. Secundaire uitkomstmaten waren o.a gericht op sociale relaties, werk en criminaliteit.

Shearer (2007)

Cannabis Davis, et al. (2015)

Over het algemeen was er een positief effect te zien van de diverse gedragsinterventies tegenover de controlecondities. Dit effect was te zien op samengenomen resultaten en time points (Hedges’ g = 0.44). Deze resultaten suggereren dat de gemiddelde patiënt na een gedragsinterventie er beter aan toe was dan 66% van de deelnemers in de controlegroepen. In slechts 2 van de 10 studies was een conditie met CM geïncludeerd, op basis van de samenvatting van deze studies was meer abstinentie te zien in de condities mét CM dan in de


45

Auteurs (jaar)




Type beloning

De uiteindelijke sample geanalyseerd in de metabestond uit 10 RCT studies (n= analyse. 2027 deelnemers). Overige studies verslavingsproblematiek bij dubbele diagnose populaties

condities zonder CM, zowel tijdens de behandeling als gedurende de follow-up, evenals meer therapietrouw.

Horsfall, Cleary, Hunt, & Walter (2009)

Diverse psychosociale interventies (waaronder cognitieve therapie en contingency management) hebben veelbelovende resultaten

Review Dubbeldiagnose (ernstige psychische problematiek i.c.m. middelenmisbruik)

B voor niet systematisch review Bewijs C Op basis van 1 studie: CGT+CM > controle

Studie selectie: artikelen waarbij diverse behandelingen (waaronder CGT en CM) empirisch getest werden. Aantal geselecteerde studies niet expliciet genoemd.

Gibbon et al. (2010)

Cochrane review: 11 studies, n = 471 deelnemers, voldeden aan de inclusiecriteria Daarvan was van slechts 5 studies, n=276 deelnemers, data beschikbaar. Doelgroep: volwassenen met een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis.

13

13

A ² TAU+CM > TAU

Niet gerapporteerd (NG)

Veel methodologische tekortkomingen en weinig onderzoeken gedaan waardoor de bijdrage van bepaalde individuele interventies onduidelijk is.

Vrijwel alle onderzoeken naar CM lieten positieve effecten zien van de procedure op zowel abstinentie als sociaal functioneren bij afhankelijkheid van cocaïne, opiaten en alcohol.

Algemene beschrijving CM

In dit review worden twee studies besproken waarbij CM bekeken wordt voor cliënten met een cocaïne afhankelijkheid. Daarbij wordt twee keer een vergelijking gemaakt tussen CM en standaardbehandeling en één keer tussen

Volgens Box 1bewijsniveaus Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. De Fuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers

46

Auteurs (jaar)




Type beloning

Primaire uitkomsten: agressie, herhaaldelijke veroordeling, negatieve gebeurtenissen en algemeen en sociaal functioneren. Secundaire uitkomstmaten o.a. kwaliteit van leven, drop-out, abstinentie en tevredenheid met de behandeling.


47

HOOFDSTUK 3

PROTOCOL CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET EEN CGTINTERVENTIE VOOR MIDDELENGEBRUIK

3.1

CONTINGENCY MANAGEMENT PROTOCOL: INLEIDING

Deze hoofdstuk bevat het protocol dat in dit project is getoetst op bruikbaarheid en toepasbaarheid in een ambulant forensische setting. Paragraaf 2 bevat informatie voor de behandelinhoudelijk medewerkers aan dit project over CM: de rationale van CM wordt beschreven, de conclusies uit de literatuurstudie worden kort samengevat en enkele veelgehoorde vooroordelen over CM worden beschreven. Vervolgens worden in paragraaf 3 de specifieke uitgangspunten van het CM-protocol uitgelegd, dat gebruikt is in het onderzoek. Daarna volgen drie paragrafen die daadwerkelijk betrekking hebben op CM in de praktijk. In paragraaf 4 wordt beschreven hoe cliënt uitleg krijgt over CM, in paragraaf 5 wordt CM gekoppeld aan het doelgedrag therapietrouw en in paragraaf 6 wordt beschreven hoe CM gekoppeld is aan het doelgedrag “abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel”. De laatste paragraaf beschrijft de inbedding van het abstinente gedrag van het primaire probleemmiddel in de CGT behandeling. De daadwerkelijke protocol is op onderdelen tijdens of na afloop van het project aangepast of aangevuld. Deze veranderingen zijn gebaseerd op suggesties van behandelaren van JusTact en De Waag die met dit protocol hebben gewerkt, cliënten die met behulp van dit protocol zijn behandeld en van de stuurgroep Kwaliteit Forensische Zorg. Dit protocol kan als uitgangspunt dienen voor het ontwikkelen van een definitief CM-protocol dat gecombineerd kan worden met een CGT behandeling gericht op verandering van middelengebruik. Een definitief protocol is afhankelijk van setting, gekozen bekrachtigingsschema en doelgedrag.

Hoofdstuk 3 Protocol. Merkx, DeFuentes-Merillas, Wanningen & van Emmerik.

48

3.2

CONTINGENCY MANAGEMENT: RATIONALE, EVIDENTIE EN VOOROORDELEN

3.2.1 Rationale CM is een gedragstherapeutische methodiek gericht op systematische contingente bekrachtiging (met geld of vouchers) van vooraf vastgelegd doelgedrag. Het is gebaseerd op één van de basisprincipes uit de leertheorie, namelijk operante conditionering. Dit basisprincipe heeft betrekking op het proces waarbij gedrag wordt geleerd onder invloed van bekrachtiging of bestraffing. Een positieve bekrachtiger is elke prikkel, die volgend op het gedrag toegevoegd wordt, waardoor de kans toeneemt dat dit het gedrag in de toekomst weer vertoond wordt. Een bestraffer is elke prikkel waardoor de kans op het vertonen van het gedrag afneemt. Positieve bekrachtiging, het toevoegen van een beloning, is het centrale element van CM. Het laten volgen van een beloning op gedrag zorgt voor een toename van dat bepaalde gedrag. Deze vorm van leren wordt al in veel situaties toegepast. Ouders gebruiken het regelmatig in de opvoeding. Een bekend voorbeeld is de zindelijkheidstraining. Een peuter mag bijvoorbeeld een sticker plakken, elke keer als hij op tijd aangeeft dat hij naar het toilet moet. Vijf of tien stickers kunnen vervolgens ingewisseld worden voor speelgoed. CM als interventie bij problematisch middelengebruik, verwijst naar het daadwerkelijk toepassen van de principes en processen van positieve bekrachtiging in het professioneel handelen. Doel van de interventie is verandering van het problematisch middelengebruik. Drie belangrijke randvoorwaarden voor CM als behandelingsinterventie zijn: 1.

Het doelgedrag wordt frequent gemonitord.

2.

Op het moment dat de cliënt het doelgedrag vertoont, wordt dit gedrag direct positief bekrachtigd door tastbare beloningen.

3.

Op het moment dat de cliënt het doelgedrag niet vertoont, wordt de cliënt de positieve bekrachtiger onthouden.

De CM procedure, beschreven in dit protocol richt op twee doelgedragingen namelijk aanwezigheid op de behandelafspraak en het niet gebruiken van het primaire probleemmiddel van gebruik. Zowel de


49

behandelafspraak als de controle op het niet gebruiken van het primaire probleemmiddel van gebruik vinden wekelijks plaats.

3.2.2 Evidentie Voorafgaande aan het ontwerpen van de CM interventie is er een literatuurstudie uitgevoerd naar de wetenschappelijke onderbouwing van de toevoeging van CM aan een cognitief gedragstherapeutische interventie voor problematisch middelengebruik. Doel van deze literatuurstudie was om de potentiële meerwaarde vast te stellen van de toevoeging van CM aan een gedragstherapeutische interventie gericht op verandering van problematisch middelengebruik in het algemeen èn in een justitiële setting. In de literatuur zijn een aantal methoden van CM beschreven, de meest toegepaste zijn Voucher Based Reinforcement therapy en Priced Based CM. Bij Voucher Based Reinforcement Therapy worden cliënten elke keer beloond nadat ze het doelgedrag vertoond hebben volgens een vaststaand en escalerend bekrachtigingsschema. De bekrachtiging heeft de vorm van een voucher of tegoedbon welke ingeruild kan worden voor goederen of activiteiten welke in samenspraak tussen cliënt en de hulpverlener zijn gekozen. De gekozen goederen of activiteiten ondersteunen het bereiken van de behandeldoelen. Deze op de cliënt toegesneden beloningen zijn gericht op het vergroten van de natuurlijke beloningskracht van pro-sociale activiteiten

14

, het bevorderen van veranderingen in andere

levensgebieden en een middelenvrije leefstijl. In enkele VBRT varianten stellen ondernemingen of winkels goederen of diensten beschikbaar. De gewonnen voucher kan na afloop van het behandelcontact ingeruild worden bij de onderneming of winkel die de prijs beschikbaar heeft gesteld. Prized based CM betekent dat een cliënt direct een prijs wint, dus tijdens het behandelcontact, direct volgend op het vertoonde doelgedrag. De prijs vertegenwoordigt de geldwaarde die de cliënt gewonnen heeft en die ingeruild kan worden voor een bepaalde prijs. De zogenaamde Fish Bowl is een variant op de Priced Based methode. Het bekrachtigingschema van de fish bowl methodiek is intermitterend en de hoogte van het te winnen bedrag is variabel. Dit betekent dat cliënten kans maken 14 Vouchers worden ingewisseld voor goederen en/of activiteiten die de behandelingsdoelen helpen bereiken, zoals sportkaarten, sportmaterialen, restaurant bonnen, boeken, computer accessories, opleidingcursus, etc. voor een uitgebreid beschrijving over hoe VBRT is ingevoerd in Nederlands zie DeFuentesMerillas, L. & DeJong, (2008)


50

op het winnen van een bepaalde prijs nadat ze het doelgedrag vertoond hebben. Nadat cliënten het doelgedrag vertoond hebben, mogen ze fiches trekken. De helft van deze fiches vertegenwoordigt een bepaalde geldwaarde. De geldwaarde van de fiches is variabel waarbij de hoogte van de waarde negatief samenhangt met de hoeveelheid fiches in de pot. Wat weten we nu over de overall effectiviteit van CM, toegevoegd aan een cognitief gedragstherapeutische

interventie

voor

problematisch

middelengebruik,

gebaseerd

op

deze

literatuurstudie. De algemene conclusie van deze review is dat de combinatie behandeling CGT+CM meerwaarde heeft in de behandeling van stoornissen in het gebruik van een middel dan CGT alleen. Deze conclusie is gebaseerd op kwalitatief goede studies met hoge bewijskracht, namelijk drie meta-analyses (Lussier et al., 2006; Dutra et al., 2008; Benishek et al., 2014) en één review (Roozen et al., 2004). CGT+CM heeft, vergeleken met CGT alleen, een extra positief effect op het verminderen van het middelengebruik. Deze meerwaarde van CGT+CM is gevonden bij cocaïne (Roozen et al., 2004; Farronato et al., 2012), cannabis (Davis, et al., 2014) en methamfetamine (Dutra, et al., 2008). Ook bij een chronisch polydrugs gebruikende populatie lijkt CM toegevoegd aan een CGT behandeling effectief, maar minder effectief dan bij enkelvoudig middelengebruik (Dutra, et al., 2008). Wat weten we nu over CM, toegevoegd aan een CGT interventie in een justitiële setting? Er is weinig onderzoek gedaan en de bevindingen ten aanzien van de effectiviteit en de meerwaarde van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader zijn niet eenduidig. Bahr et al.(2012) en Caroll et al. (2006) rapporteerden een positief effect op vermindering van het middelengebruik. Echter, Prendergast et al. (2008) vonden geen meerwaarde. Caroll et al. (2006) vonden een positief effect op therapietrouw en therapie deelname. Helaas worden er geen effecten gerapporteerd betreffende het effect van de combinatie behandeling op recidive in crimineel gedrag. Het lijkt echter aannemelijk dat dit wel het geval is, aangezien middelengebruik een belangrijke criminogene factor is voor recidive. Onze conclusie is dat er nog weinig specifieke kennis voorhanden is over de toegevoegde waarde van CM aan een CGT behandeling in een justitiële setting. Wat weten we nog meer over CGT+CM? De combinatie behandeling heeft ook een positief effect op ander gedrag zoals aanwezigheid op de behandelbijeenkomst, inname van medicatie of het uitvoeren


51

van huiswerkopdrachten (Dutra et al., 2008; Benishek et al. 2014). Een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit is dat de bekrachtiger direct volgt op het vertonen van het gewenste gedrag (Higgins et al., 2007). Het algemene beeld dat uit de CM studies naar voren komt is dat Prized based CM een goedkoper alternatief is voor Voucher Based Reinforcement Therapy. Daarnaast is Prized Based CM ook makkelijker implementeerbaar in de dagelijkse praktijk dan Voucher Based Reinforcement Therapy zonder dat het de effecten van de CM interventie in gevaar brengt. Prized Based CM interventies zijn effectief zijn om therapietrouw en abstinentie te vergroten, maar in vergelijking met Voucher Based Reinforcement Therapy lijken ze iets minder effectief (Benishek et al. 2014). Het voordeel van een intermitterend variabel bekrachtigingsschema is dat het een forse kostenreductie oplevert ten opzichte van andere vormen van bekrachtiging (Petry & Alessi, 2010). Een andere belangrijke bevinding is dat er een samenhang lijkt te bestaan tussen de grootte van de beloning en het gevonden effect (Lussier et al., 2006). Naarmate de beloning hoger was, was er een grotere reductie in gebruik van het primaire probleemmiddel. Wat weten we nog over de toepassing van CM gecombineerd met een individuele CGT interventie vergeleken met CM gecombineerd met een groepsgerichte CGT interventie. Er zijn geen studies bekend die het effect van de individuele combinatiebehandeling CGT+CM vergelijken met een groepsgerichte combinatiebehandeling. De meerderheid van studies die het effect van CM onderzoeken hebben gebruik gemaakt van individueel uitgevoerde interventies. Er zijn in de literatuur in ieder geval geen aanwijzingen dat CM niet kan toegepast worden in groepen. Op basis van deze literatuur review concluderen we dat het verantwoord lijkt om CM toe te voegen aan zowel een individuele als groepsgerichte interventie. De resultaten Ook is het verantwoord om een intermitterende en variabel-ratio bekrachtigingsschema toe te passen in lijn met de “fish bowl” (Petry et al., 2000). Naast dat het belonen van doelgedrag met een intermitterend bekrachtigingsschema even effectief lijkt te zijn als andere bekrachtigingsschema’s, levert deze vorm van bekrachtiging ook een forse kostenreductie op ten opzichte van andere vormen van bekrachtiging. Ondanks dat de effectiviteit van CGT+CM in het algemeen is aangetoond, is het van belang om te benadrukken dat er weinig specifieke kennis is over de effectiviteit van CM gecombineerd met een CGT interventie in een justitiële setting. Er is weinig onderzoek gedaan en de bevindingen ten aanzien van de


52

effectiviteit en de meerwaarde van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader zijn niet eenduidig. Echter, de kennis over de effectiviteit van CGT+CM in het algemeen kan met enig voorbehoud gegeneraliseerd worden naar een forensisch kader vanwege de hoge kwaliteit van deze evidentie.

3.2.3 Vooroordelen over Contingency Management15 Contingency management is onethisch Er zijn mensen die het onethisch of amoreel vinden om cliënten te belonen voor abstinent gedrag of het komen op behandelingsafspraken. Echter, er is voldoende onderzoek beschikbaar waaruit blijkt dat CM (al dan niet toegevoegd aan een andere behandelingsinterventie) een effectieve behandeling is voor problematisch middelengebruik. Uit één meta-analyse (Dutra et al., 2006) blijkt zelfs dat CM één van de meest effectieve interventies is voor problematisch middelengebruik. Het is juist onethisch om cliënten een effectieve behandeling te onthouden.

Contingency management is een vorm van gokken CM wordt door sommigen gezien als een vorm van gokken en is dus niet geschikt als interventie bij problematisch middelengebruik. CM bevat inderdaad een kanselement. Echter, CM staat niet gelijk aan gokken. Een belangrijk verschil is dat bij gokken het risico op verlies groot is. Met CM neemt de cliënt geen enkel risico om iets te verliezen, er is geen inzet. De cliënt kan enkel prijzen winnen. Inmiddels hebben duizenden cliënten deelgenomen aan een of ander onderzoek naar de effectiviteit van CM bij problematisch middelengebruik waarbij voorafgaande, tijdens en na afloop van de behandeling pathologisch gokken geïnventariseerd werd. Er is geen enkel geval bekend van een cliënt die gedurende of na de behandeling problemen ontwikkelden met pathologisch gokken (Petry & Alessi, 2010; Petry et al., 2006).

15

Ontleend aan Petry (2012). Contingency Management for Substance Abuse Treatment. A Guide to Implementing This Evidence-Based Practice Hoofdstuk 3 Protocol. Merkx, DeFuentes-Merillas, Wanningen & van Emmerik.

53

Contingency management zorgt voor verschuiving in gebruik van middelen CM zorgt enkel voor een afname in het gebruik van dat middel, waarbij abstinentie van dat bepaalde middel positief bekrachtigd wordt. Het gebruik van andere middelen zal juist toenemen. Tot op heden is er geen enkele studie naar de effectiviteit van CM, dat een verschuiving in middelengebruik laat zien (Kadden, Litt, Kabela-Cormier & Petry, 2009). De verwachting is juist dat als het gebruik van het primaire probleemmiddel afneemt, dit ook een reducerend effect heeft op gebruik van andere middelen.

Cliënten gaan meer gebruiken door Contingency Management Een ander gehoord bezwaar is dat cliënten gewonnen prijzen verkopen en het geld vervolgens gebruiken om middelen te kopen. Het betalen van geld aan deelnemers aan wetenschappelijk onderzoek is een normaal en geaccepteerd gegeven. Voor de medisch ethische toetsingscommissie is het betalen van geld voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek geen reden om het onderzoeksvoorstel niet te honoreren. Het weigeren van onderzoeksvoorstellen gebeurt ook niet als het gaat om onderzoek waarbij problematisch middelengebruik centraal staat en de kans bestaat dat verkregen beloningen gebruikt worden voor de aanschaf van psycho-actieve middelen. Het is namelijk bekend dat het zelden voorkomt dat geld, verkregen door deelname aan onderzoek omgezet wordt in middelen (bijvoorbeeld Festinger et al., 2005). Mocht blijken dat cliënten de gewonnen prijzen omzetten in geld en dit geld aanwenden om middelen te gebruiken, dan kan men eerder vraagtekens zetten bij de indicatiestelling dan bij CM. Vanuit behandelinhoudelijk perspectief lijkt dan een interventie gericht op verandering van middelengebruik op een zwaarder intensiteitsniveau geïndiceerd, bijvoorbeeld een (deeltijd)klinische behandeling.

Niet elke cliënt wordt betaald voor het komen op behandelingsafspraken of voor het niet gebruiken van middelen Ongeveer 50% van cliënten, die ambulant behandeld worden voor problematisch middelengebruik met CGT, is in staat om het middelengebruik adequaat te reduceren. De andere helft is daartoe niet in staat (Merkx et al., 2013).


54

Kenmerkend aan een behandeling van problematisch middelengebruik is frequente terugval in problematisch middelengebruik en een hoge drop out. CM is nu juist een geschikte interventie die behandelresultaten voor problematisch middelengebruik kan verbeteren en drop out kan verlagen voor die cliënten die niet profiteren van een CGT behandeling alleen.

Contingency management reduceert de interne motivatie voor gedragsverandering Gedragsverandering kan in gang gezet worden door externe bekrachtigers. Na verloop van tijd wordt de gedragsverandering zelf een bekrachtiger, in dit geval abstinent gedrag en het komen op behandelingsafspraken. Veel cliënten beamen dit. Men geeft inderdaad aan dat de gedragsverandering in eerste instantie ingegeven werd doordat ze prijzen konden winnen. Na verloop van tijd werd het bijwonen van een behandelingsbijeenkomst of het minder of niet gebruiken van het primaire probleemmiddel een op zich zelf staande positieve bekrachtiger. Aan het winnen prijzen werd na verloop van tijd minder belonende waarde toegekend. Ook onderzoek kan dit vooroordeel niet bevestigen (Ledgerwoord & Petry, 2006). Gemeten met de University of Rhode Island Change Assessment (URICA), een zelfrapportagevragenlijst over de motivatie voor verandering van middelengebruik (McConnaughy, DiClemente, Prochaska & Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska, DiClemente & Velicer, 1983) was er geen verschil in interne motivatie voor verandering tussen cliënten die een standaardbehandeling voor problematisch middelengebruik volgden of een standaardbehandeling volgden waaraan CM toegevoegd was. De gebruikte vragenlijst was gebaseerd op het stadiamodel voor gedragsverandering van Prochaska en DiClemente (1983).

Snelle urinetesten zijn in de dagelijkse praktijk onbetrouwbaar als test voor middelengebruik In de praktijk worden snelle urinetesten vaak bestempeld als onbetrouwbaar en daardoor niet bruikbaar voor het detecteren van middelengebruik. De genoemde onbetrouwbaarheid heeft niet alleen betrekking op de sensitiviteit en specificiteit, maar is ook gerelateerd aan de prevalentie van het gedrag in de doelgroep.


55

De sensitiviteit van een urinetest is de kans dat iemand die gebruikt heeft ook positief scoort op de test. Een goede sensitiviteit impliceert een kleine kans op fout negatieve uitslagen (de kans dat een cliënt die wel gebruikt heeft een negatieve testuitslag heeft ). Hoe hoger de sensitiviteit, hoe kleiner de kans op een fout negatieve uitslag. De specificiteit van een urinetest is de kans dat iemand die niet gebruikt heeft ook negatief scoort op de test. Een hoge specificiteit impliceert een kleine kans op fout positieve uitslagen (de kans dat een cliënt die niet gebruikt heeft toch een positieve testuitslag heeft).

Gebruikt JA

NEE

Positief

Terecht positief

Fout positief

Negatief

Fout negatief

Terecht negatief

Urine controle

Voor CM is vooral de sensitiviteit van belang. De cliënt wordt beloond voor abstinent gedrag. De kans op het onterecht belonen van abstinent gedrag (wat gebeurt bij een fout negatieve testuitslag )moet zo klein mogelijk gehouden worden, idealiter moet deze nul zijn. Dit betekent idealiter een sensitiviteit van 100%. Omdat sensitiviteit en specificiteit als communicerende vaten werken, betekent dit dat het streven naar een sensitiviteit van om en nabij de 100% vaak betaald wordt met een iets lagere specificiteit, d.w.z. een wat hogere kans op een fout positieve testuitslag. Om dit effect enigszins te neutraliseren wordt in het geval van een door de cliënt betwiste positieve testuitslag, de cliënt een second opinion (in de vorm van een laboratorium test) aangeboden. Blijkt deze test negatief, dan mag de cliënt een fiche trekken voor de negatieve urinetest en een extra fiche als beloning voor het geduldig wachten op de beloning. Dit kan betekenen dat een cliënt op enig moment zes fiches mag trekken. Eerder is gesteld dat de betrouwbaarheid van een snelle urinetest niet alleen betrekking heeft op de sensitiviteit en specificiteit, maar ook gerelateerd is aan de frequentie van het voorkomen van de prevalentie van het gedrag in de doelgroep, in dit geval middelengebruik. De frequentie van het gebruik Hoofdstuk 3 Protocol. Merkx, DeFuentes-Merillas, Wanningen & van Emmerik.

56

neemt af naarmate de tijdsduur dat een cliënt abstinent is toeneemt. De afname van de frequentie van het middelengebruik heeft invloed op de betrouwbaarheid van de uitslag: de kans op een positieve test neemt toe, ook al heeft de cliënt niet gebruikt. Het opnemen van een second opinion is ook belangrijk vanwege dit knelpunt. CM staat of valt met het contingent positief bekrachtigen van het doelgedrag waarbij de positieve bekrachtiging direct volgt op vertoonde doelgedrag. In de meeste studies naar de effectiviteit van CM is abstinent gedrag als afhankelijke variabele meegenomen. Al deze studies, inmiddels zijn het er meer dan 97, hebben gebruik gemaakt van snelle urinetesten (ultra rapid tests). Volgens Petry (2012) is de sensitiviteit en specificiteit, gerelateerd aan de frequentie van het voorkomen van het doelgedrag van een ultra rapid tests voldoende voor het testen op het gebruik van opiaten, stimulantia, en cannabis. Uit Nederlands onderzoek, uitgevoerd op de afdeling spoedeisende hulp van het OLVG in Amsterdam (Attema-de Jonge, Peeters & Franssen, 2008), blijkt dat het mogelijk is om met behulp van een ultra rapid test te screenen op middelengebruik (zie onderstaande tabel, overgenomen uit Attema-de Jonge, Peeters & Franssen, 2008 ).


57

1

Overgenomen met toestemming uit Attema-de Jonge, Peeters & Franssen (2008)

3.3

CONTINGENCY MANAGEMENT PROTOCOL : UITGANGSPUNTEN

3.3.1 Doelgroep Cliënten, die in aanmerking komen voor CM zoals beschreven in dit protocol, voldoen aan de volgende criteria: 1.

De cliënt wordt ambulant behandeld voor problematisch middelengebruik.

2.

De cliënt wordt behandeld in het kader van een justitiële titel.

3.

Het middelengebruik wordt gezien als een criminogene factor van het criminele gedrag en/of middelengebruik wordt gezien als interfererend met een adequate behandeling, gericht op andere stoornissen of problemen.


58

3.3.2 Bekrachtigingsschema Het bekrachtigingsschema dat gehanteerd wordt, bestaat uit de mogelijkheid van het winnen van prijzen op het moment dat de cliënt het doelgedrag vertoont. Het doelgedrag is aanwezigheid op de behandelingsafspraak of abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel van gebruik. In de Engelstalige literatuur staat deze wijze van bekrachtiging bekend als “The Prize bowl”, vrij vertaald naar het Nederlands “De Prijzenpot”. Op het moment dat de cliënt het gewenste gedrag vertoont, wordt hij daarvoor positief bekrachtigd. De positieve bekrachtiging bestaat uit de kans op het winnen van een prijs, welke een bepaalde geldwaarde vertegenwoordigen. Cliënt trekt een fiche uit een prijzenpot. Naarmate de cliënt het gewenste gedrag vaker vertoont, mag hij meerdere fiches trekken. Indien een cliënt tijdens een trekking meerdere fiches mag trekken, gebeurt dit zonder teruglegging. De kans op het winnen van een prijs tijdens een trekking neemt dus toe, niet alleen omdat een cliënt meerdere fiches mag trekken maar ook omdat de trekking zonder teruglegging geschiedt. Echter, tussen twee verschillende trekkingen worden de fiches wel teruggelegd. Bij elke start van een trekking is de kans op het winnen van een prijs gelijk. De prijzenpot bevat 500 aantal fiches. Vijftig procent van de fiches vertegenwoordigen een geldwaarde. De geldwaarde varieert van € 2,00 tot maximaal € 100,00. Iets minder dan 35% procent van deze fiches (174 fiches) geeft recht op een prijs met een waarde van € 2,00. Tien procent van de fiches (50 fiches) geeft recht op een prijs van € 5,00. Vijf procent van de fiches (25 fiches) vertegenwoordigt een waarde van € 20,00. In de prijzenpot zit één fiche met de hoofdprijs van € 100,00. Op voorwaarde dat de cliënt het gehele behandeltraject therapietrouw is en elke controle negatief test op het primaire probleemmiddel van gebruik is de verwachting dat de cliënt gemiddeld € 250,00 wint. Indien de cliënt voldoet aan de bovenbeschreven voorwaarden èn hij trekt elke trekking het maximaal ten winnen bedrag, dan kan de cliënt maximaal [PER INSTELLING VERSCHILLEND] € 3300,00 tot € 5100,00 winnen, afhankelijk van de hoeveelheid zittingen in de CGT behandeling. De eerste keer dat cliënt het doelgedrag vertoont, mag hij één fiche trekken. Indien de cliënt het doelgedrag opnieuw en aaneengesloten vertoont, mag hij twee fiches trekken tot een maximum van vijf


59

fiches. Als hij vijf of meer keren achter elkaar het doelgedrag vertoont, mag hij elke keer maximaal vijf fiches trekken. Dit geldt voor beide doelgedragingen waardoor het voor kan komen dat cliënt op enig moment tien fiches mag trekken. Indien de cliënt op een gegeven moment het doelgedrag niet vertoont, dan vervalt het recht op het trekken van een fiche en begint het bekrachtingsschema opnieuw. De eerstvolgende keer dat de cliënt het doelgedrag opnieuw vertoont, wordt dit beloond met het trekken van één fiche. Het niet vertonen van het ene doelgedrag heeft geen consequenties voor het bekrachtingsschema van het andere doelgedrag op voorwaarde dat het andere doelgedrag wel vertoond wordt.

3.3.3 Doelgedrag: therapietrouw Een van de twee doelgedragingen waarop dit protocol zich richt is therapietrouw. Therapietrouw wordt geoperationaliseerd als aanwezig zijn bij twee derde van de behandelafspraak (66%) in het kader van de CGT behandeling voor middelengebruik. Therapietrouw heeft geen betrekking op het wel of niet aanwezig zijn op de urinecontrole. Op het eerste gezicht lijkt dit eenvoudig te monitoren doelgedrag. Echter, er zijn een aantal mogelijke discussiepunten. Het eerste discussiepunt is gerelateerd aan de reden van afwezigheid namelijk, namelijk afwezigheid met of zonder een geldige reden. Indien de afwezigheid van de cliënt bestempeld wordt als afwezigheid met een geldige reden, dan heeft deze afwezigheid geen consequenties voor het bekrachtigingsschema. Indien de cliënt de volgende afspraak wel aanwezig is, mag hij ook het aantal fiches trekken voor de afspraak die hij met geldige reden verzuimd heeft. Om de afwezigheid van de cliënt op een behandelafspraak te bestempelen als afwezigheid met een geldige reden dan moet de cliënt de afspraak minimaal 24 uur van te voren afzeggen bij de behandelaar. Daarnaast moet de cliënt zijn afwezigheid onderbouwen met objectief verifieerbare informatie (bijvoorbeeld brief officiële instantie met logo, officiële afsprakenkaart, rouwkaart etc., etc.). Geldige redenen voor absentie zijn: 

Bezoek aan advocaat of rechtbank.



Bezoek aan huisarts, medisch specialist of tandarts.



Familieomstandigheden zoals overlijden, ernstige ziekte of ongeval.


60

Afwezigheid zonder een geldige reden heeft wel invloed op het bekrachtigingsschema. Afwezigheid door verkeersdrukte, brug open, vertraging van het openbaar vervoer, stoplicht lang op rood etc. wordt in principe gezien als afwezigheid zonder geldige reden. Indien de afwezigheid van de cliënt bestempeld wordt als afwezigheid zonder geldige reden. Het bekrachtigingsschema op nul gezet. De eerstvolgende keer dat een cliënt aanwezig is bij een gehele behandelafspraak, begint het bekrachtigingsschema opnieuw. Een tweede discussiepunt is gerelateerd aan “aanwezigheid op 66% van de behandelafspraak”. Hieronder wordt verstaan dat de cliënt 66% van de directe geplande behandeltijd ook daadwerkelijk aanwezig is. Cliënt mag dus te laat komen op de behandelafspraak of de behandelafspraak eerder beëindigen.

3.3.4 Doelgedrag: primair probleemmiddel van gebruik Het tweede doelgedrag waarop de CM procedure zich richt is het primaire probleemmiddel van gebruik. Als primair probleemmiddel van gebruik wordt het middel bestempeld dat tijdens de intake zowel door de intaker als de cliënt geoormerkt wordt als middel dat de meeste problemen veroorzaakt. Belangrijk is dat er overeenstemming is tussen cliënt en hulpverlener over het primaire probleemmiddel van gebruik (Schippers, Broekman & Buchholz, 2011). Als primair probleemmiddel van gebruik worden de volgende middelen geoormerkt: alcohol, cocaïne, cannabis, opiaten (niet methadon), amfetaminen. De CM procedure heeft enkel en alleen betrekking op het primaire probleemmiddel van gebruik. Een cliënt wordt beloond indien hij negatief test op het primaire probleemmiddel van gebruik, ongeacht of hij negatief of positief test op andere middelen van gebruik. Indien tijdens de intake meerdere middelen van gebruik zijn die evenveel problemen veroorzaken of er is geen overeenstemming tussen de intaker en de cliënt over het primaire probleemmiddel van gebruik, wordt de volgende volgorde aangehouden: (1) cocaïne, (2) opiaten, (3) alcohol, (4) overige drugs of sedativa, (5) cannabis, (6) gokken of nicotine (Schippers et al., 2011).


61

Ademanalyse Indien het primaire probleemmiddel van gebruik alcohol is, wordt alcoholgebruik getest met behulp van een ademanalyse. Elke negatieve ademanalyse op alcohol levert de cliënt het recht op één fiche te trekken uit de prijzenpot. Elke volgende negatieve ademanalyse levert de cliënt het recht op een extra fiche te trekken. Indien een ademanalyse positief test op alcoholgebruik, vervalt het recht op het trekken van een fiche. Bij de eerstvolgende negatieve ademanalyse heeft de cliënt weer recht op het trekken van één fiche en start het oplopende bekrachtigingschema opnieuw. Een gemiste ademanalyse zonder geldige reden wordt bestempeld als een positieve test op alcohol.

Urinecontrole Indien het primaire probleemmiddel van gebruik een middel is anders dan alcohol, wordt gebruik gecontroleerd met behulp van een urinecontrole, de zogenaamde sneltest. Elke negatieve urinetest op het primaire probleemmiddel van gebruik levert de cliënt het recht op één fiche te trekken uit de prijzenpot. Elke volgende negatieve urinetest levert de cliënt het recht op een extra fiche te trekken. Indien een urinetest positief test op het primaire probleemmiddel, vervalt het recht op het trekken van een fiche. Bij de eerstvolgende negatieve urinetest heeft de cliënt weer recht op het trekken van één fiche en start het oplopende bekrachtigingschema opnieuw. Een gemiste urinetest zonder geldige reden wordt bestempeld als een positieve urinetest op het primair middel van gebruik. Het is mogelijk dat een cliënt een positieve uitslag van een urinecontrole betwist. De cliënt geeft aan dat hij het primaire probleemmiddel niet gebruikt heeft, terwijl de urine met een sneltest positief test op dit middel. De cliënt heeft dan de mogelijkheid om een second opinion aan te vragen. De urine wordt onderzocht op de aanwezigheid van het primaire probleemmiddel. Belangrijk is wel dat de laboratoriumtest uitgevoerd wordt met behulp van een andere analysetechniek dan de sneltest. Een laboratoriumtest, uitgevoerd met dezelfde techniek als de sneltest (vaak gebaseerd op de methode van antilichamen) zal geen andere uitslag geven.


62

Cannabis Indien de cliënt chronisch cannabis gebruikt, kan cannabis tot maximaal vier weken na het laatste cannabisgebruik aantoonbaar in de urine aanwezig zijn, wat kan resulteren in een positieve urinetest voor cannabisgebruik. Eenmalig cannabisgebruik na een periode van abstinentie is 48 tot 72 uur aantoonbaar in de urine, op voorwaarde het gebruik niet gecontinueerd is. Bij chronisch cannabisgebruik is het dus niet mogelijk om abstinent gedrag direct te belonen. De tijdspanne van vier weken tussen het gewenste gedrag, de negatieve urinetest en de beloning werkt niet motiverend. Vandaar dat bij chronisch cannabisgebruik, de cliënt in de eerste vier weken van de interventie positief bekrachtigd wordt als hij aanwezig is op de urinecontrole. Vanaf de vijfde urinecontrole wordt niet meer de aanwezigheid op een urinecontrole positief bekrachtigd maar enkel een negatieve test op cannabisgebruik. Indien een cliënt in de eerste vier weken van de behandeling negatief test op cannabisgebruik, dan wordt vanaf dat moment cliënt beloont voor abstinent gedrag en niet meer voor het aanwezig zijn op een urinetest.

3.3.5 Spaarkaart Het sparen van de gewonnen bedragen behoort tot de mogelijkheden. Het sparen van de gewonnen geldbedragen stelt de cliënt in staat om grotere prijzen te winnen. Wat betreft therapietrouw gelden voor het sparen de onderstaande regels: 

De cliënt kan starten met sparen indien hij twee opeenvolgende keren aanwezig is geweest op een behandelbijeenkomst.



De eerste keer dat de cliënt aanwezig is op een behandelbijeenkomst na een afwezigheid zonder geldige reden, kan de cliënt zijn gewonnen geldbedrag niet bijschrijven op zijn spaarkaart.



De eerste keer dat de cliënt aanwezig is op een behandelbijeenkomst na een afwezigheid zonder geldige reden en de cliënt heeft een gespaard geldbedrag, mag de cliënt zijn gespaarde geldbedrag omzetten in een prijs, inclusief het gewonnen geldbedrag van de huidige bijeenkomst.



De cliënt kan pas weer sparen indien hij twee opeenvolgende keren aanwezig is geweest.


63

Wat betreft abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel, gelden de onderstaande regels: 

De cliënt kan pas starten met sparen indien hij twee opeenvolgende keren negatief heeft getest op zijn primaire probleemmiddel van gebruik.



De eerste keer dat de cliënt negatief test op zijn primaire probleemmiddel van gebruik, na een positieve test op zijn primaire probleemmiddel of na een afwezigheid zonder geldige reden op de urinecontrole of ademanalyse, kan de cliënt het gewonnen geldbedrag niet bijschrijven op zijn spaarkaart.



De eerste keer dat de cliënt negatief test op zijn primaire probleemmiddel van gebruik na een positieve test of na een afwezigheid zonder geldige reden op de urinecontrole of ademtest en de cliënt heeft een gespaard geldbedrag, dan mag de cliënt zijn gespaarde geldbedrag omzetten in een prijs, inclusief het gewonnen geldbedrag van de huidige bijeenkomst.



De cliënt kan pas weer sparen indien hij twee opeenvolgende malen negatief getest heeft op zijn primaire probleemmiddel.

3.4

CONTINGENCY MANAGEMENT PROTOCOL: UITLEG

Deze paragraaf beschrijft de uitleg en introductie van CM aan de cliënt. De introductie kan op elk moment in het behandelproces van de cliënt plaatsvinden, afhankelijk van het primaire proces in de instelling. De beschrijving richt zich enkel op de uitleg van CM.

3.4.1 Algemeen Agenda 

Agenda maken.



Samenvatting intake en bevestiging behandelafspraken.



Rationale en inhoud CM.



Positieve bekrachtiging.


64

Benodigdheden 

Cliënteninformatie.



Prijzenpot gevuld met fiches.



Prijzenkast.



Registratiesheet.



Afsprakenkaart.

Voorbereiding 

Urinetest of blaastest bij de hand.



Controleer toilet op schoonmaakmiddelen en netheid.



Registratieformulier.



Voorlichtingsmateriaal.



Prijzenpot.



Gevulde prijzenkast.

3.4.2 Inhoudelijke beschrijving van de bijeenkomst

TIP Tijdens de gehele behandeling, maar vooral tijdens het eerste contact is het van belang dat de hulpverlener een positief werkklimaat creëert. Het toepassen van motiverende gespreksvoering is hierbij belangrijk. Motiverende gespreksvoering wordt gekenmerkt door samenwerking tussen hulpverlener en cliënt, acceptatie van de cliënt en compassie (de behoeften van de cliënt staan centraal). Een ander belangrijk uitgangspunt van motiverende gespreksvoering is dat de cliënt zelf verantwoordelijk is voor de verandering. De hulpverlener kan de verandering niet afdwingen, maar de verandering enkel ondersteunen en faciliteren.

Welkom 

Heet de cliënt welkom. Stel u zelf voor. Bekrachtig de komst van de cliënt. Vertel dat het komende half uur in het teken staat van uitleg van een nieuwe behandelmethodiek, namelijk CM.


65



Maak een agenda met de onderstaande punten: -

Samenvatting intake en bevestiging behandelafspraken.

-

Uitleg rationale en inhoud CM.

-

Positieve bekrachtiging.

-

Uitleg doelgedrag: therapietrouw.

-

Uitleg doelgedrag: abstinent gedrag van primaire probleemmiddel van gebruik (urinecontrole en blaastest).

Samenvatting intake en bevestiging behandelafspraken 

Geef een samenvatting van de intake vooral gericht op het primaire probleemmiddel van gebruik en de relatie tussen middelengebruik en het criminele gedrag of middelengebruik als therapieinterfererende factor.



Vraag de cliënt om aanvullingen.



Bespreek de afspraken gemaakt tijdens de intake, namelijk dat de cliënt een behandeling krijgt gericht op verandering van middelengebruik.

Rationale en inhoud van contingency management TIP Een goede en duidelijke uitleg van de rationale en inhoud van de behandeling is belangrijk. Dit bevordert niet alleen het begrip van de cliënt, het werkt ook motivatie verhogend.



Geef aan dat u de rationale en inhoud van CM uitlegt en dat de cliënt na deze uitleg ruimte heeft om vragen te stellen.



Geef aan dat CM bestaat uit het toevoegen van een beloningsprogramma aan een standaardbehandeling voor problematisch middelengebruik. Vertel dat het beloningsprogramma zich richt op het komen op behandelingsafspraken en het niet gebruiken van het primaire


66

probleemmiddel. Het primaire probleemmiddel is het middel dat volgens zowel de intaker/behandelaar èn de cliënt de meeste problemen veroorzaakt. 

Vertel dat uit onderzoek blijkt dat deze vorm van behandeling een toegevoegd effect heeft op de behandeling van middelengebruik. Gemiddeld genomen komen cliënten vaker op een behandelafspraak, ze vallen minder snel en minder heftig terug in middelengebruik en niet onbelangrijk: cliënten vallen hierdoor ook minder snel terug in crimineel gedrag.



Het beloningsprogramma bestaat uit de mogelijkheid van het daadwerkelijk winnen van prijzen op het moment dat de cliënt 66% van de tijd aanwezig is op een behandelafspraak of het primaire probleemmiddel niet heeft gebruikt. Vertel dat het beloningsprogramma bestaat uit het trekken van fiches uit de zogenaamde prijzenpot. Vijftig procent van de fiches vertegenwoordigen een geldwaarde. De geldwaarde varieert van € 2,00 tot maximaal € 100,00. Het maximale bedrag dat gewonnen kan worden, bedraagt € 3300,00. Het verwachte prijzenbedrag dat gewonnen kan worden bedraagt € 250,00



De prijzenpot bevat 500 fiches. Iets minder dan 35% procent van deze fiches (174 fiches) geeft recht op een prijs met een waarde van € 2,00. Tien procent (50 fiches) van de fiches geeft recht op een prijs van € 5,00. Vijf procent vertegenwoordigt een waarde van € 20,00 (25 fiches). In de prijzenpot zit één fiche met de hoofdprijs van € 100,00.



Geef aan dat de cliënt op twee momenten een fiche mag trekken. Het eerste moment is als hij 66% van de tijd op een behandelafspraak aanwezig is. Het tweede moment is als hij negatief test op zijn primaire probleemmiddel. Het aantal te trekken fiches neemt toe naarmate de cliënt regelmatiger aanwezig is op een behandelafspraak of frequenter negatief test op zijn primaire probleemmiddel.



De eerste keer dat hij 66% van de tijd op een behandelafspraak aanwezig is, mag hij één fiche trekken. Als hij de daarop volgende behandelafspraak ook 66% van de tijd aanwezig is, mag hij twee fiches trekken. Aanwezigheid op 66% van de tijd van de daarop volgende behandelafspraak (de cliënt is dan drie keer achtereen op een behandelafspraak geweest) mag hij drie fiches trekken, tot een maximum van vijf fiches. Als hij vijf of meer keren achtereen op de behandelafspraak komt mag hij elke keer maximaal vijf fiches trekken. Indien de cliënt minder tijd of helemaal niet


67

aanwezig is op een behandelafspraak vervalt het recht op het trekken van een fiche. De eerstvolgende aanwezigheid wordt weer beloond met het trekken van één fiche. 

Bij middelengebruik wordt hetzelfde beloningsprogramma gevolgd. Een eerste negatieve test op het primaire probleemmiddel wordt beloond met het trekken van één fiche. Twee opeenvolgende negatieve testen worden beloond met het trekken van twee fiches, drie opeenvolgende negatieve testen worden beloond met het trekken van drie fiches tot een maximum van vijf fiches. Bij een positieve test op het primaire probleemmiddel vervalt het recht van de cliënt op het trekken van fiches. Bij de eerstvolgende negatieve urinetest of blaastest heeft de cliënt weer recht op het trekken van één fiche en start het oplopend bekrachtigingschema opnieuw. Een gemiste urinetest wordt gezien als een positieve urinetest.



Leg uit dat tijdens een bijeenkomst de trekking zonder teruglegging gebeurt, maar dat de getrokken fiches na de trekking weer teruggedaan worden in de prijzenpot. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken neemt de kans op het winnen van een prijs tijdens de trekking dus toe. Echter, de kans op het winnen van een prijs op twee verschillende momenten is gelijk.



Geef aan dat het niet komen op een behandelafspraak of een positieve test op het primaire probleemmiddel geen enkele consequenties heeft voor de lopende behandeling, anders dan dat de cliënt op dat moment geen fiches mag trekken. Het niet komen op een behandelafspraak of het positief testen op gebruik van het primaire probleemmiddel is behandelinhoudelijke informatie en mag zonder toestemming van de cliënt niet aan derden gemeld worden.



Vertel dat het trekken van fiches op twee momenten plaatsvindt, namelijk na een negatieve test op middelen en na afloop van de behandelafspraak.



Geef de cliënt na afloop van deze uitleg ruimte om vragen te stellen.

Positieve bekrachtiging 

Vertel de cliënt dat hij nu een fiche mag trekken totdat er een prijs is gewonnen, zodat de cliënt kan ervaren wat er met het beloningsprogramma bedoeld wordt. Pak de prijzenpot en laat de cliënt fiches trekken, totdat de cliënt een prijs heeft gewonnen. Als het eerste getrokken fiche geen


68

prijs vertegenwoordigt, geef aan dat dit tijdens de behandeling ook kan gebeuren. Laat de cliënt het volgende fiche trekken totdat hij prijs heeft. Als de cliënt een fiche heeft getrokken dat een bepaald geldbedrag vertegenwoordigt, feliciteer de cliënt. Laat vervolgens de cliënt een prijs kiezen ter waarde van het geldbedrag dat op het fiche staat. Noteer het geldbedrag en de gekozen prijs op het registratieformulier.

Doelgedrag: therapietrouw 

Leg uit dat het aanwezig zijn op een behandelafspraak bekrachtigd wordt met het trekken van een of meerdere fiches. Vertel dat er een tweetal mogelijke discussiepunten zijn: 1.

Afwezigheid met of zonder een geldige reden. Leg uit wat afwezigheid met een geldige reden is. Om de afwezigheid van de cliënt op een behandelafspraak te bestempelen als afwezigheid met een geldige reden moet de cliënt de afspraak minimaal 24 uur van te voren afzeggen bij de behandelaar. Daarnaast moet de cliënt zijn afwezigheid onderbouwen met objectief verifieerbare informatie (bijvoorbeeld brief officiële instantie met logo, officiële afsprakenkaart, rouwkaart, doktersverklaring etc., etc.). Geldige redenen voor absentie zijn: Bezoek aan advocaat of rechtbank, bezoek aan huisarts, medisch specialist of tandarts, familieomstandigheden zoals overlijden, ernstige ziekte of ongeval. Indien de afwezigheid van de cliënt bestempeld wordt als afwezigheid met een geldige reden, dan heeft deze afwezigheid geen consequenties voor het bekrachtigingsschema. ls de cliënt de volgende afspraak aanwezig is, wordt het bekrachtigingsschema gecontinueerd. Afwezigheid zonder een geldige reden heeft wel invloed op het bekrachtigingsschema. Het bekrachtigingsschema wordt op nul gezet. Afwezigheid door verkeersdrukte, brug open, vertraging van het openbaar vervoer worden gezien als afwezigheid zonder geldige reden. Indien de afwezigheid van de cliënt bestempeld wordt als afwezigheid zonder geldige reden, dan wordt het bekrachtigingsschema op nul gezet. De eerstvolgende keer dat een cliënt aanwezig is op een gehele behandelafspraak, begint het bekrachtigingsschema opnieuw.


69

2.

Aanwezigheid op 66% van de behandelafspraak. Hieronder wordt verstaan dat de cliënt daadwerkelijk 66% van de tijd aanwezig is op de behandelafspraak. Cliënt kan dus te laat zijn of eerder weggaan, als hij maar 66% van de tijd aanwezig is. De beloning volgt zo snel mogelijk na overschrijding van de 66% aanwezigheid, met dien verstande dat de beloning tussen twee onderdelen van het behandelprotocol invalt.

Doelgedrag: abstinent gedrag primair probleemmiddel van gebruik 

Leg uit dat ook het niet gebruiken van het primaire probleemmiddel van gebruik positief bekrachtigd wordt. Definieer op basis van het intakeverslag en in samenspraak met de cliënt wat het primaire probleemmiddel van gebruik is.

Ademanalyse 

Leg de procedure rondom de ademanalyse uit conform de in de instelling geldende procedure.

Urinecontrole 

Leg de procedure rondom de urinecontrole uit. In deze uitleg moeten de volgende punten opgenomen zijn: -

De procedure is zo ontworpen dat de kans het grootste is dat de geteste urine van de cliënt zelf is. Om dit te bereiken moet er onder toezicht geürineerd worden.

-

Bij mannelijke cliënten wordt de urinecontrole uitgevoerd door een mannelijke hulpverlener, bij vrouwelijke cliënten wordt de urinecontrole uitgevoerd door een vrouwelijke hulpverlener. is gelijk. Het kan soms voorkomen dat dit niet lukt.

-

De cliënt mag geen kleding dragen die het zicht belemmert. Jassen, jasjes of vesten uit.

-

De medewerker draagt tijdens de urinecontrole plastic handschoenen uit het oogpunt van hygiëne.

-

De uitslag van de test op middelengebruik bepaalt of er wel of niet beloond wordt. Een negatieve test leidt tot beloning, een positieve test leidt niet tot beloning.


70

-

Een positieve test heeft geen consequenties voor de lopende behandeling, anders dan dat de cliënt op dat moment geen fiches mag trekken.

-

Indien er getwijfeld wordt aan de echtheid van de urine, kan deze worden gecontroleerd temperatuur (320C) zodat duidelijk is dat de urine net geproduceerd is.

-

Leg uit het mogelijk is dat de urinetest als ongeldig bestempeld kan worden. Dit betekent dat er een nieuw urinetest gedaan wordt of mogelijk zelfs een nieuw urinemonster afgenomen moet worden.

-

Second opinion: Elke instelling heeft de mogelijkheid om de urine door een onafhankelijk laboratorium op aanwezigheid van middelen te laten onderzoeken. Dit vanwege het feit dat een cliënt de uitslag van de urinecontrole kan betwisten. Elke deelnemer heeft het recht om een second opinion aan te vragen bij een erkend laboratorium.



Afwezigheid zonder geldige reden op een urinecontrole wordt gezien als een positieve uitslag en heeft dus invloed op een bekrachtigingsschema.



Mocht de cliënt de uitslag van de urinecontrole betwisten, dan bestaat er de mogelijkheid tot een second opinion: de urine wordt door een erkend laboratorium onderzocht op gebruik van het primaire probleemmiddel. Ook de hulpverlener heeft het recht op een second opinion. Als de hulpverlener de uitslag van de urinecontrole betwist, mag hij ook een second opinion aanvragen.



Indien het laboratoriumonderzoek aantoont dat cliënt negatief test op het primaire probleemmiddel, volgt alsnog de beloning.



Vraag de cliënt of hij nog vragen heeft. Zo ja, beantwoord de vragen.

 Afsluiting 

Bedank de cliënt voor zijn openheid en medewerking. Geef de cliënt opnieuw gelegenheid tot het stellen van vragen. Indien de cliënt geen afspraak heeft, plan in overleg met de cliënt een de alle behandelingsafspraken en controles op middelengebruik. De afspraken vinden wekelijks plaats, idealiter op hetzelfde tijdstip en dezelfde dag. Plan de afspraak.


71

3.4.3 Afronding 

Maak een kort verslag over dit onderdeel van het gesprek.



Registreer het contact in het registratiesysteem (inclusief directe en indirecte tijd). Controleer of het registratieformulier gekoppeld aan het onderzoek compleet is.



Doe het getrokken fiche of fiches terug in de prijzenpot.



Zorg dat de prijzenkast aangevuld wordt.



Plan de gemaakte afspraken in de agenda.

3.5

CONTINGENCY MANAGEMENT: DOELGEDRAG THERAPIETROUW


Bespreken uitslag urinecontrole.



Positieve bekrachtiging therapietrouw.

Benodigdheden 

Protocol CGT



Prijzenpot.



Prijzenkast.



Registratiesheet.



Ordner voor registratieformulieren gebruik.



Afsprakenkaart.

Onderwerpen Onderstaande onderwerpen moeten in het kader van CM aan de orde komen, naast de onderwerpen die al in het CGT-protocol zijn opgenomen 

Therapietrouw: ja of nee.


72



Uitslag urinecontrole.



Positieve bekrachtiging door middel van prijzenpot.



Registratieformulier gebruik middelen.

3.5.2 Inhoudelijke beschrijving Therapietrouw: ja of nee Individueel 

Geef na 66% van de tijd van de bijeenkomst aan of de cliënt in aanmerking komt voor het trekken van fiches uit de prijzenpot. Zorg ervoor dat het belonen van aanwezigheid tussen twee onderdelen van het behandelprotocol plaatsvindt.



Pak de prijzenpot en laat de cliënt een fiche trekken. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken, laat de cliënt deze dan trekken. De fiches worden zonder teruglegging getrokken wat betekent dat de kans op het winnen van de hoofdprijs toeneemt naarmate een cliënt meerdere fiches mag trekken. Indien het fiche een bepaald geldbedrag vertegenwoordigt, feliciteer de cliënt. Laat vervolgens de cliënt een prijs kiezen ter waarde van het geldbedrag dat op het fiche staat. Noteer het geldbedrag en de gekozen prijs op het registratieformulier. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken, noteer per fiche het geldbedrag. Noteer vervolgens de prijs of prijzen die cliënt gekozen heeft en die het totaal gewonnen geldbedrag vertegenwoordigd.



Als het geen prijs is, geef aan dat dit kan gebeuren. Vertel dat het belangrijkste is dat de cliënt de hele behandelingsbijeenkomst aanwezig is geweest.

Groep 

Geef na 66% van de tijd van de JSTJ aan welke cliënten in aanmerking komen voor het trekken van fiches uit de prijzenpot. Zorg ervoor dat het belonen van aanwezigheid tussen twee onderdelen van het behandelprotocol plaatsvindt. Mocht een cliënt te laat binnen zijn gekomen, maar het is nog mogelijk om 66% van de tijd aanwezig te zijn, beloon de cliënt pas op het moment dat hij daadwerkelijk 66% van de tijd aanwezig is geweest.


73



Pak de prijzenpot en laat de eerste cliënt een fiche trekken. Indien de eerste cliënt meerdere fiches mag trekken, mag hij deze allemaal trekken voordat een volgende cliënt aan bod fiches mag trekken. De fiches worden zonder teruglegging getrokken wat betekent dat de kans op het winnen van de hoofdprijs toeneemt naarmate deze cliënt meerdere fiches mag trekken. Indien het fiche een bepaald geldbedrag vertegenwoordigt, feliciteer de cliënt. Laat vervolgens de cliënt een prijs kiezen ter waarde van het geldbedrag dat op het fiche staat. Noteer het geldbedrag en de gekozen prijs op het registratieformulier. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken, noteer per fiche het geldbedrag. Noteer vervolgens de prijs of prijzen die cliënt gekozen heeft en die het totaal gewonnen geldbedrag vertegenwoordigd.



Leg vervolgens eerst de getrokken fiches terug in de pot. Daarna mag pas de tweede cliënt een fiche trekken. Elke cliënt moet gelijke kans hebben op het winnen van een prijs. Herhaal de procedure totdat elke cliënt die in aanmerking komt voor het trekken van fiches aan bod is geweest.



Registreer de gewonnen geldbedragen per getrokken fiche.

Afsluiting 

Bedank de cliënt(en) voor de openheid en medewerking. Als de cliënt(en) één of meerdere fiches heeft mogen trekken, bekrachtig nogmaals het resultaat.



Bedank de cliënt(en) voor de medewerking en geef aan wanneer de volgende afspraak is.



Sluit de zitting af.

3.5.3 Afronding 

Maak een kort verslag over de wijze waarop CM verliep in de sessie.



Controleer de registratiesheet op gewonnen bedrag, aantal getrokken fiches, uitgegeven en gespaard gedrag.



Leg het getrokken fiche of de getrokken fiches terug in de prijzenpot.



Registreer het contact in het registratiesysteem.


74

3.6

CONTINGENCY MANAGEMENT: DOELGEDRAG ABSTINENT GEDRAG PRIMAIR PROBLEEMMIDDEL


Welkom



Ademanalyse of ultra-rapid test urine



Bespreken uitslag ademanalyse of ultra rapid test urine



Loten trekken

Benodigdheden 

Ademanalyse of ultra-rapid test urine.



Ruimte waarin afname urine kan plaatsvinden.



Prijzenpot.



Registratiesheet.



Afsprakenkaart.

Randvoorwaarden 

Indien de cliënt een man is, dan is de medewerker die de urine afneemt ook een man. Indien de cliënt een vrouw is, dan is de medewerker die de urine afneemt ook een vrouw.



Ruimte waarin afname urine kan plaatsvinden:



In de ruimte waarin afname van urine plaatsvindt, dient een toilet aanwezig te zijn. De ruimte is idealiter voorzien van spiegels die zicht geeft op de afname van het urinemonster. Er is een mogelijkheid aanwezig om handen te kunnen wassen. In de ruimte bevinden zich geen andere schoonmaakmiddelen, anders dan zeep. Dit ter voorkoming van ongewenste verontreiniging van de urine met chemicaliën. De ruimte is van binnen uit goed afsluitbaar zodat men tijdens de afname van de urine niet gestoord kan worden. TIP Het invalide toilet is mogelijk een goede plaats om de cliënt onder toezicht te laten plassen.


75



Second opinion: Elke instelling heeft de mogelijkheid om de urine door een onafhankelijk laboratorium op aanwezigheid van middelen te laten onderzoeken. Dit vanwege het feit dat een cliënt de uitslag van de urinecontrole kan betwisten. Elke deelnemer heeft het recht om een second opinion aan te vragen bij een erkend laboratorium.

Voorbereiding 

Urinetest of blaastest bij de hand.



Controleer toilet op schoonmaakmiddelen en netheid.



Registratieformulier.



Voorlichtingsmateriaal.



Prijzenpot, prijzen, spaarkaart.

3.6.2

Inhoudelijke beschrijving van de bijeenkomst

Welkom 

Heet de cliënt welkom. Bekrachtig de komst van de cliënt.



Maak een agenda met de onderstaande punten: -

Ruimte voor vragen van de cliënt n.a.v. uitleg CM of eerdere afgenomen urinecontroles.

-

Urinetest of blaastest.

-

Eventuele fiches trekken en het contingent positief bekrachtigen.

Urinecontrole of blaastest Urinecontrole 

Leg nogmaals kort de procedure rondom de urinecontrole uit. In deze uitleg moeten de volgende punten opgenomen zijn: -

De procedure is zo ontworpen dat het 100% zeker is dat de geteste urine van de cliënt zelf is.

-

Onder toezicht urineren.

-

Geen kleding dragen die het zicht op het urineren belemmeren.


76

-

Handen wassen zodat kans op vervuiling van urine minimaal is.

-

Plastic handschoenen uit het oogpunt van hygiëne.

-

Bij twijfel over de echtheid van de urine kan de urine gecontroleerd worden op temperatuur, waardoor het duidelijk kan worden dat de urine net geproduceerd is. De uitslag van de test op middelengebruik bepaalt of er wel of niet beloond wordt. Een

-

negatieve test leidt tot beloning, een positieve test leidt niet tot beloning. Een positieve test heeft geen consequenties voor de lopende behandeling, anders dan dat de

-

cliënt op dat moment geen fiches mag trekken. TIP De uitleg wordt korter naarmate de cliënt door het onderzoek meer ervaring heeft met urinecontroles.



Geef de cliënt de mogelijkheid om vragen te stellen. Beantwoord de vragen. Vraag vervolgens of de cliënt bereid is om zich te laten controleren op zijn primaire probleemmiddel van gebruik.



Begeleidt de cliënt naar de toilet en laat de cliënt zijn handen wassen. Was ook uw eigen handen. Doe na het handen wassen plastic handschoenen aan.



Overhandig de cliënt een schone urinebeker en laat de cliënt urineren.



Neem de beker, en doe het deksel op de beker. Plak onder toezicht van de cliënt een sticker op de beker met naam cliënt en datum urinecontrole. Bekrachtig de cliënt, dat het gelukt is te urineren. Mocht er twijfel zijn over de echtheid van de urine, meet de temperatuur van de urine (320C).



Loop met de cliënt terug naar de kamer. Voer de urinetest uit volgens de bijgeleverde instructiekaart. Trek vervolgens de plastic handschoenen uit en gooi ze weg in de daarvoor bestemde afvalemmer.



Indien de uitslag negatief is, complimenteer de cliënt met de negatieve uitslag. Vertel dat de cliënt fiches mag trekken. Registreer de uitslag van de test. Pak de prijzenpot en laat de cliënt een fiche trekken. Indien het een prijs is, feliciteer de cliënt. Als het geen prijs is, geef aan dat dit kan


77

gebeuren. Vertel dat het belangrijkste is dat de uitslag negatief is. Vertel de cliënt dat hij het resultaat van de urinecontrole terugkoppelt aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst. 

Indien de uitslag positief is. bekrachtig de komst van de cliënt naar de urinecontrole. Geef aan dat het komen op zich al een stap in goede richting van verandering is. Vertel de cliënt dat hij het resultaat van de urinecontrole terugkoppelt aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst. Zijn gebruik wordt in de behandelafspraak, volgend op de urinecontrole onderwerp van gesprek.



Het is mogelijk de test aangeeft dat deze ongeldig is. Test de urine opnieuw met het bestaande urinemonster. Mocht dit niet mogelijk zijn, vraag de cliënt opnieuw te urineren. Indien het de cliënt niet lukt om opnieuw te urineren, vraag de cliënt of het mogelijk is om te blijven totdat de cliënt wel kan urineren. Indien ja, geef de cliënt veel te drinken. Zo nee, vraag de cliënt of het mogelijk is om dezelfde dag of de volgende dag een nieuwe afspraak te maken voor een urinecontrole. Als dat mogelijk is, maak een afspraak.



Het algemene beleid betreffende een positieve urine-uitslag is: een ultra rapid test is altijd correct. De uitslag van de second opinion is definitief. Als een cliënt aangeeft dat hij niet gebruikt heeft en de positieve uitslag is niet te verklaren, geef aan dat het kan dat de cliënt niet gebruikt heeft. Als de cliënt de uitslag niet accepteert ga niet de discussie aan met de cliënt. De uitslag van de test is positief en het beloningsprogramma is gekoppeld aan een negatieve uitslag.



In het kader van de te volgen procedure dient de hulpverlener, wanneer de cliënt zich druk maakt om het resultaat, de cliënt de mogelijkheid van een second opinion uit te leggen. Als de cliënt een second opinion wil, bekrachtig deze keuze. Maak in het bijzijn van de cliënt het pakket van verzending naar het onafhankelijke laboratorium klaar. Zowel hulpverlener en cliënt controleert of naam op urinemonster en het ingevulde formulier overeenkomen. Zorg ervoor dat de analyse die het laboratorium gebruikt, een andere analysemethode is dan een ultra rapid test. Indien het laboratorium dezelfde procedure toepast, zal de uitslag niet anders zijn dan de uitslag van de ultra rapid test.



Belangrijk: Als de test ongeldig test, doe een nieuwe test. Indien deze tweede test ook ongeldig test, neem een nieuw urinemonster af. Volg de bovenstaande procedure. Het is mogelijk dat het de


78

cliënt niet lukt om opnieuw te urineren. Maak dan een nieuwe afspraak met de cliënt, het liefst dezelfde dag binnen twee uur (als het mogelijk is). TIP Het komt voor dat de uitslag van de urinetest positief is (de cliënt heef gebruikt) maar de cliënt geeft aan niet gebruikt te hebben (fout positieve uitslag). Naarmate de cliënt langer abstinent gedrag vertoont, neemt de kans op een fout positieve uitslag toe. Als de cliënt aangeeft zijn primaire probleemmiddel niet gebruikt te hebben, benadruk dat dit mogelijk is. Bied hem de mogelijkheid aan voor een second opinion. Totdat de uitslag van de second opinion bekend is, wordt de uitslag van de sneltest als juist bestempeld. Mocht de uitslag van de second opinion de cliënt gelijk geven, mag de cliënt alsnog het aantal fiches trekken, conform het bekrachtigingsschema. Daarnaast mag hij één extra fiche trekken als beloning voor zijn geduld.

Blaastest 

Leg de procedure rondom de blaastest uit. In deze uitleg moeten de volgende punten opgenomen zijn:



Indien de uitslag negatief is, complimenteer de cliënt met de negatieve uitslag. Vertel dat de cliënt fiches mag trekken. Registreer de uitslag van de test. Pak de prijzenpot en laat de cliënt een fiche trekken. Indien het een prijs is, feliciteer de cliënt. Als het geen prijs is, geef aan dat dit kan gebeuren. Vertel dat het belangrijkste is dat de uitslag negatief is. Vertel de cliënt dat hij het resultaat van de blaastest terugkoppelt aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst.



Indien de uitslag positief is, bekrachtig de komst van de cliënt naar de blaastest. Geef aan dat het komen op zich al een stap in goede richting van verandering is. Vertel de cliënt dat hij het resultaat van de blaastest terugkoppelt aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst. Zijn gebruik wordt in de behandelafspraak, volgend op de blaastest, onderwerp van gesprek.

Prijzenpot 

Pak de prijzenpot en laat de cliënt een fiche trekken. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken, laat de cliënt deze dan trekken. De fiches worden zonder teruglegging getrokken wat betekent dat de kans op het winnen van de hoofdprijs toeneemt. Indien het fiche een bepaald geldbedrag


79

vertegenwoordigt, feliciteer de cliënt. Laat de cliënt vervolgens een prijs kiezen ter waarde van het geldbedrag dat op het fiche staat. Noteer het geldbedrag en de gekozen prijs op het registratieformulier. Indien de cliënt meerdere fiches mag trekken, noteer per fiche het geldbedrag. Noteer vervolgens de prijs die cliënt gekozen heeft en die het totaal gewonnen geldbedrag vertegenwoordigd. 

Als het geen prijs is, geef aan dat dit kan gebeuren. Vertel dat het belangrijkste is dat de uitslag negatief is. Vertel de cliënt dat hij het resultaat van de urinecontrole terugkoppelt aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst.

Afsluiting 

Bedank de cliënt voor zijn openheid en medewerking. Indien de urinetest of blaastest negatief was, bekrachtig nogmaals het resultaat. Indien de urinetest of blaastest positief was, onthoud u van (negatief) commentaar over het gebruik. Geef aan wanneer de volgende middelencontrole is en wens de cliënt succes met het onder controle krijgen van zijn middelengebruik.



Vraag de cliënt het resultaat van urinecontrole of blaastest terug te koppelen aan de behandelaar in de behandelbijeenkomst. Het wel of niet gebruiken wordt in de behandelafspraak, volgend op de blaastest, onderwerp van gesprek en gerelateerd aan het thema van de zitting.



Geef de cliënt gelegenheid tot het stellen van vragen. Indien de cliënt geen afspraak heeft, plan in overleg met de cliënt een nieuwe afspraak. De afspraak vindt een week later plaats, idealiter op hetzelfde tijdstip en dezelfde dag. Plan de afspraak.

3.6.3 Afronding 

Maak een kort verslag over de controle en CM.



Controleer de registratiesheet op gewonnen bedrag, aantal getrokken fiches, uitgegeven en gespaard gedrag.



Stel de behandelaar op de hoogte van de uitslag.



Leg het getrokken fiche of de getrokken fiches terug in de prijzenpot.


80



Registreer het contact in het registratiesysteem.

3.7

Inbedding uitslag urinecontrole in de CGT behandeling

De CGT behandeling bevat een aantal thema’s waarin de uitslag van de urinecontrole besproken kan worden. Deze thema’s zijn: 1. Verhogen van de motivatie voor verandering. 2. Behandeldoel. 3. Verwerven van controle over middelengebruik door middel van zelfcontrolemaatregelen 4. Opstellen van een functie-analyse. 5. Veranderen van cognities. 6. Weigeren van aangeboden middelen. 7. Noodplan

Per thema worden suggesties gedaan hoe de negatieve uitslag van de middelencontrole onderdeel kan zijn van een thema tijdens de behandeling besproken wordt. Indien cliënt een positieve uitslag heeft, wordt met cliënt enkel over een mogelijke toekomstige negatieve uitslag gesproken. Conform de regels van CM wordt er geen aandacht besteed aan een positieve uitslag. 

Voor- en nadelenbalans: -

Indien de uitslag van de urinecontrole van de cliënt negatief was, vraag expliciet door op de voordelen van niet gebruiken in de afgelopen dagen. Laat de cliënt bijvoorbeeld ook benoemen in welke mate zijn zelfvertrouwen gegroeid is nu hij een aantal dagen niet gebruikt heeft. Ontlok de cliënt verandertaal (Miller & Rollnick, 2013).

-

Indien de uitslag van de urinecontrole van de cliënt positief was, bespreek welke nadelen van gebruik hij zal blijven ervaren indien het hem niet lukt om abstinent gedrag te vertonen. Vraag vervolgens welke voordelen hij mogelijk zal ervaren indien het hem lukt om een aantal


81

dagen niet te gebruiken zodat hij de op volgende urinecontrole wel negatief test voor gebruik. Ontlok de cliënt verandertaal (Miller & Rollnick, 2013). 

Behandeldoel: - Indien de uitslag van de urinecontrole negatief was, versterk het commitment van de cliënt aan het behandeldoel abstinentie door het uitlokken van verandertaal. Pas bijvoorbeeld de meetlat van belang en vertrouwen toe (Miller & Rollnick, 2013). - Indien de uitslag op de urinecontrole positief was, bespreek met cliënt zijn commitment aan het behandeldoel abstinentie. Lok expliciet verandertaal uit, pas niet alleen de meetlat van belang en vertrouwen toe maar de andere strategieën om verandertaal uit te lokken zoals terugkijken, vooruitkijken of uitweiden (Miller & Rollnick, 2013).



Zelfcontrolemaatregelen: - Indien

de

urinecontrole

van

de

cliënt

negatief

was,

vraag

expliciet

naar

de

zelfcontrolemaatregelen die hem geholpen hebben om de afgelopen dagen niet te gebruiken. Bespreek de onderstaande vormen van zelfcontrolemaatregelen: 1.

Stimuluscontrole: bespreek met cliënt welke situaties hij in de afgelopen week vermeden heeft waardoor hij negatief testte op gebruik en bespreek hoe het de cliënt gelukt is om deze situaties te vermijden. Lok hierbij verandertaal uit.

2.

Stimulus-response interventies: bespreek met de cliënt in welke risicosituaties voor gebruik hij zich de afgelopen week heeft bevonden maar hij niet gebruikt heeft. Bespreek ook met de cliënt hoe hij het hem gelukt is om in deze risicosituatie abstinent gedrag te vertonen. Lok hierbij verandertaal uit.

3.

Response consequenties: bespreek met de cliënt in welke mate het vooruitzicht op een toekomstige beloning voor abstinent gedrag hem kan helpen om op de volgende urinecontrole opnieuw negatief te testen. Lok hierbij verandertaal uit.

- Indien

de

urinecontrole

van

de

cliënt

positief

was,

vraag

expliciet

naar

de

zelfcontrolemaatregelen die hem kunnen helpen om op de komende urinecontrole negatief te testen. Bespreek de onderstaande vormen van zelfcontrolemaatregelen:


82

1. Stimuluscontrole: bespreek met cliënt welke situaties hij in de komende week moet vermijden waardoor hij negatief zal testen en bespreek met de cliënt hoe het hem gaat lukken om deze situaties te vermijden. Lok hierbij verandertaal uit. 2. Stimulus-response interventies: bespreek met de cliënt de mogelijke risicosituaties voor gebruik in de komende week. Bespreek ook met de cliënt hoe het hem gaat lukken om in deze risicosituatie abstinent gedrag te vertonen. Lok hierbij verandertaal uit. 3. Response consequenties: bespreek met de cliënt in welke mate het vooruitzicht op een toekomstige beloning voor abstinent gedrag hem kan helpen om op de volgende urinecontrole negatief te testen. Bespreek met de cliënt waar hij voor gaat sparen en waarom hij daarvoor gaat sparen. Lok hierbij verandertaal uit. 

Opstellen van de functie-analyse: - Indien de uitslag van de urinecontrole negatief was, laat de cliënt expliciet benoemen welke factoren (externe èn interne) het abstinente gedrag hebben uitgelokt. Bespreek of deze factoren onderdeel zijn van de zelfcontrolemaatregelen en zo nee, bedenk op basis van deze factoren een aantal nieuwe zelfcontrolemaatregelen. Bespreek vervolgens de effecten en gevolgen van het abstinente gedrag. Laat de cliënt de voor- en nadelenbalans erbij nemen om te bekijken of deze gevolgen en effecten ook in de voor- en nadelenbalans genoemd worden. Zo niet, bespreek met de cliënt of deze opgenomen moeten worden in de balans. - Indien de uitslag van de urinecontrole positief was, laat de cliënt expliciet benoemen welke factoren (externe èn interne) mogelijk abstinent gedrag uitlokken. Bespreek of deze factoren onderdeel zijn van de zelfcontrolemaatregelen en zo nee, bedenk op basis van deze factoren een aantal nieuwe zelfcontrolemaatregelen. Bespreek vervolgens de mogelijke effecten en gevolgen van het abstinente gedrag. Laat de cliënt de voor- en nadelenbalans erbij nemen om te bekijken of de genoemde gevolgen en effecten ook in de voor- en nadelenbalans genoemd worden. Zo niet, bespreek met de cliënt of deze opgenomen moeten worden in de voor- en nadelenbalans.



Verandering van cognities:


83

- Indien de uitslag van de urinecontrole negatief was, formuleer samen met de cliënt een helpende cognitie waarin het abstinente gedrag van de afgelopen dagen is opgenomen en die hem ondersteunt om de komende week abstinent te blijven. - Indien de uitslag van de urinecontrole positief was, bespreek met de cliënt welke helpende cognitie hem had kunnen helpen om in de afgelopen dagen abstinent te blijven. Bespreek of de geformuleerde gedachte hem de komende dagen kan helpen om abstinent te blijven. 

Weigeren van aangeboden middelen: - Indien de uitslag van de urinecontrole negatief was en er heeft zich in de afgelopen week een situatie voorgedaan waarin de cliënt aangeboden middelen heeft geweigerd, leg het weigeren van aangeboden middelen uit met behulp van de regels “Hoe weiger je” en “Wat zeg je als je weigert”. Bespreek met de cliënt welke vaardigheden hij in zijn optiek goed heeft gedaan en welke vaardigheden beter kunnen. Nodig de cliënt uit om de vaardigheden die beter kunnen in een rollenspel te oefenen. - Indien de uitslag van de urinecontrole positief was en er heeft zich in de afgelopen week een situatie voorgedaan waarin het de cliënt niet lukte om aangeboden middelen te weigeren, vraag aan de cliënt of deze situatie gebruikt kan worden in het oefenen van de vaardigheden in het kader van het weigeren van aangeboden middelen. Zo, ja doorloop het protocol. Zo nee, bespreek op welke wijze deze situatie wel gebruikt kan worden in het kader van het leren weigeren van aangeboden middelen.



Noodplan: - Indien de uitslag van de urinecontrole positief was na een (aantal) eerdere negatieve uitslag(en) en het gebruik is bij een uitglijder gebleven, bespreek welke noodmaatregelen de cliënt heeft toegepast zodat het gebruik in deze hoge risicosituatie bij een uitglijder is gebleven. Bespreek ook welke zelfcontrolemaatregelen de cliënt voor deze hoge risicosituatie kan bedenken zodat de volgende keer als hij in aanraking komt met deze hoge risicosituatie de cliënt in staat is niet te gebruiken.


84

- Indien de uitslag van de urinecontrole positief was na een (aantal) negatieve uitslag(en) en er is daadwerkelijk sprake van een terugval, bespreek met de cliënt welke noodmaatregelen hij kan bedenken zodat de volgende keer als hij in aanraking komt met deze hoge risicosituatie het gebruik bij een uitglijder blijft. Bespreek ook welke zelfcontrolemaatregelen de cliënt voor deze hoge risicosituatie kan bedenken zodat de volgende keer als hij in aanraking komt met deze hoge risicosituatie de cliënt in staat is niet te gebruiken.


85

HOOFDSTUK 4 RESULTATEN VAN DE PILOT: EEN VERSLAG 4.1

INLEIDING Middelengebruik en criminaliteit hangen met elkaar samen (Popma, Blaauw & Bijlsma, 2012). Meer

dan de helft (62%) van plegers van een geweldsdelict gebruikt een middel voorafgaande aan het geweldsdelict (Murdoch, Pihl & Ross, 1990). Bij TBS cliënten, ouder dan 23 jaar, blijkt 65% van deze groep een verslavingsprobleem te hebben ten tijde van het delict (van Emmerik & Brouwers, 2001). Ook psychiatrische stoornissen zijn gerelateerd aan geweld en criminaliteit. Ongeveer 25% van de gedetineerden in Nederland heeft een psychiatrische stoornis. Bij 10% is deze stoornis zo ernstig dat zij psychiatrische behandeling nodig hebben. Er is veelal sprake van een psychotisch beeld (40%) of een persoonlijkheidsstoornis (30%), vaak in combinatie met verslavingsproblematiek (60%). In de afgelopen jaren zijn verschillende meta-analyses uitgevoerd naar en reviews geschreven over de effectiviteit van behandelingen voor problematisch middelengebruik (o.a. Miller & Wilbourne, 2002; Berglund et al., 2003; Dutra et al., 2008; Smeerdijk, 2014). Gestructureerde, direct op gedragsverandering georiënteerde interventies blijken veel effectiever dan langerdurende en op de achtergrondproblemen gerichte behandelingen. Hoewel de op het middelengebruik georiënteerde interventies zich kenmerken door een grote diversiteit in duur en intensiteit (variërend van 3-12 sessies van 15-60 minuten) zijn ze allemaal gebaseerd op CGT waarin motivering, zelfcontroletraining en terugvalpreventie als gemeenschappelijke elementen te herkennen zijn. Over het algemeen kan gesteld worden dat er voldoende evidentie bestaat voor de effectiviteit van CGT bij problematisch middelengebruik. In zowel de ambulante forensische verslavingszorg als de ambulante forensische GGZ zijn geprotocolleerde CGT interventies de standaardbehandeling voor problematisch middelengebruik. In de ambulante forensische verslavingszorg wordt de zogenaamde Leefstijltraining Justitiabelen (SVG, 2009) aangeboden. In de ambulante forensische GGZ wordt de ‘gewone’ leefstijltraining (de Wildt, 2001) aangeboden. Eerstgenoemde interventie is grotendeels gebaseerd op de leefstijltrainingen (de Wildt, 2001; Merkx & van Broekhoven, 2003). De leefstijltraining Justitiabelen is aangevuld met enkele onderdelen die zich specifiek richten op verandering van crimineel gedrag.

Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

86

Het effect van de verschillende ‘gewone’ leefstijltrainingen in de dagelijkse praktijk binnen de ambulante reguliere verslavingszorg is meerdere malen onderzocht (Merkx et al., 2011; Merkx et al., 2013; de Wildt et al., 2010). Op basis van deze resultaten is de conclusie dat deze interventies relatief effectief zijn. Ongeveer 50% van de cliënten zijn bij follow-up abstinent of gebruiken gecontroleerd. Deze studies laten zien dat behandelresultaten zoals gevonden in gerandomiseerd onderzoek behouden blijven in naturalistische behandelsettings (de Wildt, 2010). De interventies blijken echter voor een substantieel deel van de cliënten toch onvoldoende. Ongeveer 50% van de cliënten gebruikte op follow-up nog overmatig. Het effect van de leefstijltrainingen Justitiabelen is niet bekend. Gezien de doelgroep is het aannemelijk dat het percentage cliënten voor wie de leefstijltraining onvoldoende effect sorteert, vergelijkbaar of hoger is dan in de reguliere verslavingszorg. Twee belangrijke uitgangspunten van CGT, dus ook van de leefstijltrainingen, zijn dat, 1) de cliënt een bepaalde mate van bereidheid en motivatie heeft om het middelengebruik te veranderen, en 2) de cliënt een bepaald reflectief vermogen heeft om met behulp van zelfwaarneming, zelfinzicht en zelfinstructie de controle op zijn eigen middelengebruik terugkrijgt (Schippers, Smeerdijk & Merkx, 2014). Mogelijk dat een deel van de groep waarbij de interventie niet of minder effectief is, onvoldoende in staat is om gemotiveerd te blijven om het middelengebruik te veranderen. Een andere mogelijkheid is dat een deel van de groep onvoldoende cognitieve vaardigheden bezit om op zijn eigen gedrag te reflecteren en om vervolgens het middelengebruik te veranderen door het toepassen van zelfcontrole. De resultaten van de verschillende leefstijltrainingen zijn dus voor verbetering vatbaar. Een mogelijke verbetering is het combineren van deze interventie met Contingency Management. Contingency Management (CM) is een op operante conditionering gebaseerde gedragstherapeutische interventie. CM richt zich op het expliciet belonen van duidelijk gedefinieerd en objectief verifieerbaar doelgedrag met als doel om de frequentie van deze gedragingen wijzigen (Lussier et al., 2006; Prendergast et al., 2006; Dutra et al., 2008; DeFuentes-Merillas, 2009). CM is vooral en met succes toegepast als interventie bij problematisch middelengebruik. Het onderzoek richtte zich in eerste instantie op cocaïneafhankelijkheid (Higgins, et al., 2007; Schierenberg et al., 2012; Farronato et al., 2013). CM in relatie tot andere middelen is ook onderzocht (opiaten, nicotine, cannabis, alcohol en amfetamines). CM


87

is een effectieve interventie als het gaat om het verhogen van abstinentie en treatment adherence, zelfs in moeilijk te behandelen populaties (gebruikers met meerdere behandelepisodes, dubbele diagnose, psychotische stoornis (Lussier et al., 2006; Dutra et al., 2006; Adams, Rash, Burke & Parker, 2012; DeFuentes-Merillas & Roozen, 2014; Emmelkamp et al., 2015). Ook bij cliënten met beperktere cognitieve capaciteiten kan CM een mogelijke verbetering zijn. Directe beloning van het gewenste gedrag doet minder beroep op het reflectief vermogen van de cliënt. CM gecombineerd met een andere vorm van behandeling kan mogelijk meerwaarde hebben. Dutra et al. (2008) geeft aan vertrouwen te hebben in de combinatie van CGT en CM. Dit vanwege de hoge effectsizes die gerapporteerd worden. Een combinatie van CM met CGT, ligt dan ook voor de hand. Deze combinatie heeft mogelijk meerwaarde voor de forensische praktijk, omdat het bij de cliënt kan leiden tot meer compliantie aan behandeling, minder middelengebruik en als gevolg daarvan mogelijk minder recidive. Een beperking is dat er met name evidentie is voor de meerwaarde van de combinatiebehandeling CGT+CM buiten het forensisch kader. De evidentie voor CGT+CM binnen het forensisch kader is beperkt en niet eenduidig. De invoering van CM vraagt wel om de nodige technisch-logistieke voorbereiding in instellingen en veranderingen in attitude van hulpverleners. Vandaar dat invoering van CM een projectmatige aanpak vergt. Eerste stap in een dergelijke aanpak is het onderzoeken van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) op bruikbaarheid en toepasbaarheid binnen de regulier forensische zorg en het vaststellen van de belemmerende en bevorderende factoren bij toepassing van deze behandeling in de dagelijkse praktijk. Deze studie is dus geen effect onderzoek. Het onderzoek richt zich op de volgende vraagstellingen: a.

Wat zijn de kenmerken van de cliënten die deelgenomen hebben aan de CGT+CM-interventie?

b.

Welk gedrag was doelwit van de interventie en welke veranderingen in dit gedrag zijn geobserveerd?

c.

In welke mate wordt de interventie geaccepteerd wordt door de cliënten?

d.

Wat zijn de bevorderende en belemmerende factoren van de implementatie van CGT+CM in de twee participerende instellingen?


88

4.2

METHODE

4.2.1

Setting

Het onderzoek heeft plaats gevonden in twee forensische ambulante instellingen, JusTact en De Waag. JusTact is de forensische verslavingspolikliniek van Tactus Verslavingszorg. JusTact biedt hulp aan cliënten waarbij sprake is van verslavingsproblematiek in combinatie met forensische problematiek. Bij deze cliënten wordt een verband verondersteld tussen hun middelengebruik en hun delictgedrag. Cliënten worden behandeld onder justitiële titel of zijn in afwachting van een dergelijke titel. De Waag is een ambulante forensische GGZ-instelling, onderdeel van De Forensische Zorgspecialisten en biedt ambulante, forensische behandeling voor aan mensen met grensoverschrijdend of crimineel gedrag waarbij ook sprake kan zijn van problematisch middelengebruik als criminogene factor. Doel van de behandeling is voorkomen van terugval in dit grensoverschrijdende of criminele gedrag. Vanwege het problematisch middelengebruik als criminogene factor voor recidive in crimineel gedrag, is behandeling van problematisch middelengebruik (misbruik of afhankelijkheid) onderdeel van het hulpaanbod van De Waag.

4.2.2 Studiedesign en onderzoeksperiode Deze studie is een multi-center cohortstudie. In eerste instantie liep de onderzoeksperiode van 1 februari 2014 tot 1 oktober 2014. Op 1 juni 2014 was echter het beoogd aantal geïncludeerde cliënten niet gehaald. Met toestemming van KFZ werd de inclusieperiode verlengd tot half oktober 2014, en de onderzoeksperiode tot 1 april 2015.

4.2.3 Interventie CGT is de basis van de aangeboden interventies, waarmee CM is gecombineerd. In dit onderzoek werd CGT voor problematisch middelengebruik in twee vormen aangeboden, namelijk de Leefstijltraining Justitiabelen (LSTJ; SVG, 2009) en de gewone Leefstijltraining (de Wildt, 2000). Beide behandelingen richtten zich vooral op het verhogen van zelfcontrole door het doorbreken van operante (grotendeels


89

geautomatiseerde) en klassiek geconditioneerde gedragspatronen gerelateerd aan middelengebruik (de Witt Hubers, van Holst & Merkx, 2011). De LSJT is een groepsgerichte cognitief gedragstherapeutische training van 15 zittingen, voor problematisch alcohol, druggebruik en/of gokken en is gericht op het terugdringen van criminele recidive door verandering van problematisch middelengebruik en/of gokgedrag. In de LSTJ is zowel het middelengebruik als het criminele gedrag onderwerp van behandeling. De eerste twaalf zittingen worden wekelijks aangeboden. De laatste drie zittingen worden maandelijks aangeboden. Gezien de oorspronkelijke looptijd van het onderzoek is gekozen om de interventie slechts te laten bestaan uit de 12 wekelijkse bijeenkomsten. Bij De Waag is de ‘gewone’ Leefstijltraining (de Wildt, 2001) de geprotocolleerde individuele CGT standaardbehandeling voor het problematisch middelengebruik. Evenals de LSTJ, wordt deze interventie ingezet als interventie gericht op het terugdringen van criminele recidive door verandering van problematisch middelengebruik en/of gokgedrag. Deze interventie komt in grote lijnen overeen met die onderdelen van de LSTJ die zich richten op het middelengebruik. De lengte van de leefstijltraining is tien zittingen. Bij De Waag wordt het criminele gedrag behandeld met andersoortige cognitief gedragstherapeutische behandelprotocollen.

4.2.4 Cliënten Cliënten die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek, voldeden aan de onderstaande criteria: 1.

ambulant behandelde verslaafde justitiabelen met of zonder comorbide psychiatrische stoornissen (onder andere cliënten in een forensische verslavingspolikliniek) bij wie middelengebruik een criminogene factor is.

2.

ambulant behandelde middelen gebruikende cliënten, die behandeld worden in de forensische ambulante GGZ met comorbide psychiatrische stoornissen, waarbij het middelengebruik de behandeling interfereert en/of de kans op recidive vergroot (onder andere cliënten in een forensische psychiatrische polikliniek of personen met een voorwaardelijke TBS).


90

Uit deze cliënten werden de deelnemers voor het onderzoek geworven.

Inclusie criteria In elk van de twee deelnemende instellingen werden per polikliniek minimaal tien cliënten geselecteerd die voldeden aan onderstaande criteria: 1.

Cliënt werd ambulant behandeld in de reguliere forensische zorg.

2.

Het primaire probleemmiddel van gebruik was alcohol, cannabis, cocaïne, amfetamine of heroïne.

3.

Het middelengebruik werd gezien als een criminogene factor van het criminele gedrag en/of middelengebruik werd gezien als interfererend met een adequate behandeling, gericht op andere stoornissen of problemen.

4.

Cliënt voldeed aan de instroomcriteria, zoals geformuleerd in de standaard CGT behandeling te weten a) een laag recidiverisico en een gemiddelde score op verslaving of b) een gemiddeld tot hoog recidiverisico en een lage mate van verslaving.

5.

Cliënt had voldoende beheersing en begrip van de Nederlandse taal.

6.

Cliënt had schriftelijk informed consent gegeven voor het onderzoek.

Werving Het onderzoek vond plaats op twee ambulante vestigingen van JusTact en twee ambulante vestigingen van De Waag. Elke vestiging werd geacht tenminste tien cliënten aan te leveren voor het onderzoek. Hiertoe werd de volgende procedure afgesproken. Van alle cliënten, die gedurende de looptijd van de studie in behandeling waren of in behandeling kwamen, werd vastgesteld of ze aan criteria 1 t/m 5 voldeden. Als dit het geval was, werden ze geïnformeerd over het onderzoek, kregen ze de informatiefolder over het onderzoek en werden ze uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. De cliënt had minimaal een week bedenktijd. Bij cliënten die al in behandeling waren, gebeurde dit door hun hoofdbehandelaar. Nieuwe cliënten werden voorgelicht en uitgenodigd voor deelname door hun intaker. De behandelaar c.q. intaker nam na een week contact op met de cliënt met de vraag of ze definitief wilden deelnemen aan het onderzoek. Indien een cliënt toestemde in deelname (informed consent) vond


91

nogmaals uitleg over het onderzoek plaats en werd het priming principe toegepast. Dit principe betekent dat de cliënt een initiële beloning krijgt op het moment dat de behandelingsovereenkomst wordt gesloten. Hierdoor ervoer de cliënt wat het is om positief bekrachtigd te worden. Deze beloning was niet gekoppeld aan het inleveren van een urinemonster.

Deelnemers aan de gecombineerde interventie Delictgedrag kan het resultaat zijn van meerdere criminogene die behandeling behoeven. Behandeling van de verschillende criminogene factoren kan sequentieel of parallel van aard zijn. Vanwege de mogelijke sequentiële aanpak van de verschillende criminogene factoren hebben we gekozen om de cliëntengroep die in aanmerking kwam voor het onderzoek, te definiëren als alle cliënten die tijdens de inclusieperiode van het onderzoek (1-2-2014 tot 31-10-2014) ingeschreven stonden bij de deelnemende instellingen en waarbij problematisch middelengebruik (misbruik en afhankelijkheid) benoemd was als één van de primaire diagnoses. Het betrof de middelen alcohol, cannabis, cocaïne, amfetamine en heroïne.

JusTact Bij de deelnemende poliklinieken van JusTact, onderdeel van Tactus verslavingszorg, waren gedurende de inclusieperiode van het onderzoek 276 cliënten onder justitiële titel ingeschreven vanwege de relatie tussen het primaire probleemmiddel16 en delictgedrag. Bij 29% van de ingeschreven cliënten was alcohol primair probleemmiddel van gebruik, bij 21% van de cliënten cocaïne, voor 13% van de cliënten cannabis, voor 6% van de cliënten heroïne en voor 5% van de cliënten was dit amfetamine. De werving van cliënten voor de CGT+CM, die eind februari en begin maart 2014 zijn gestart, is via hun hoofdbehandelaren gelopen. Zij hebben hun caseload doorlopen om te beoordelen welke cliënten in aanmerking kwamen voor CGT+CM. In het totaal zijn 97 cliënten gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Van deze groep hebben 14 cliënten ingestemd met deelname.

16

Volgens de MATE (Schippers et al., 2011) is het primaire probleemmiddel het middel dat volgens intaker èn cliënt de meeste problemen veroorzaakt. Indien meerdere middelen evenveel problemen veroorzaakt, dan wordt het primaire probleemmiddel bepaalt volgens de volgende volgorde: 1) cocaïne, 2) opiaten, 3) alcohol, 4) overige drugs of sedativa, 5) cannabis, 6) gokken of nicotine. Zie voor de volledige definitie de handleiding van de MATE, pag. 28. Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

92

Voor de werving van cliënten voor de CGT+CM die half oktober is gestart, zijn cliënten rechtstreeks benaderd middels een brief (n=44). De benaderde groep bestond uit de groep cliënten die in de eerste werving ook door de hoofdbehandelaren gevraagd waren voor deelname aan de CGT+CM interventie minus de cliënten die in maart ingestemd hebben met deelname aan het onderzoek. Van deze groep hebben 6 cliënten alsnog ingestemd met deelname.

Cliënten Tactus N = 276

Niet uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek N = 179

Uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek N = 97

Informed consent N = 20

Geen Follow up N = 16

Geen informed consent N = 77

Follow up N=4

Figuur 4.1: Flow chart JusTact

De Waag Op 1 februari 2014 waren bij de deelnemende ambulante vestigingen van De Waag n=1982 unieke cliënten in behandeling. Uit de intakegegevens bleek dat bij n=691 (34.9%) van deze cliënten een primaire diagnose had van middelenmisbruik of middelenafhankelijkheid. Bij intake was het meest sprake van misbruik/afhankelijkheid van alcohol of van misbruik/afhankelijkheid van cannabis, beide middelen werden door ongeveer 16% van de gehele groep gebruikt. Twee procent van de cliëntengroep voldeden aan de classificatie misbruik/afhankelijkheid van cocaïne. Amfetamine en heroïne kwamen nauwelijks voor (n=10 en n=2 respectievelijk). Van de middelen gebruikende groep voldeed de helft (50.2%) aan een classificatie misbruik/afhankelijkheid voor één middel, een kwart voldeed aan (23.9%) aan een Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

93

classificatie misbruik/afhankelijkheid voor twee middelen, en de resterende cliënten voldeden aan een classificatie misbruik/afhankelijkheid voor drie middelen of meer bij intake. Na intake is vastgesteld bij welke cliënten het problematisch middelengebruik een criminogene factor was voor recidive in crimineel gedrag of waarbij middelengebruik een interfererende factor was voor adequate behandeling van een andere stoornis en daarom in aanmerking kwamen voor behandeling van problematisch middelengebruik m.b.v. CGT+CM. Het is niet duidelijk hoe groot deze groep cliënten was. We denken dat ongeveer 50% van de cliënten in aanmerking kwam voor deelname aan het onderzoek. Uiteindelijk zijn 44 cliënten uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek waarvan n=19 informed consent hebben gegeven. Totaal aantal cliënten N = 1982

Geen middelengebruik in de primaire diagnose N = 1291

Middelenmisbruik/afhankelijkheid in de primaire diagnose N = 691

Mogelijk geschikt voor deelname aan onderzoek N = 345

Niet uitgenodigd voor het onderzoek N = 301

Niet geschikt voor deelname aan onderzoek N = 346

Uitgenodigd voor het onderzoek N = 44

Geen informed consent N = 25

Informed consent N = 19

Follow up N = 11

Geen follow up N=8

Figuur 4.2: Flow Chart De Waag

4.2.5

Instrumenten en procedure

Zoals beschreven in het definitieve projectplan zijn de data voor het onderzoek zoveel mogelijk verzameld binnen de bestaande behandelinhoudelijke infrastructuur van de deelnemende instellingen, zoals


94

demografische kenmerken, middelengebruik en crimineel gedrag. De intentie was om zo min mogelijk aan deze infrastructuur te veranderen. Bij alle cliënten die voldeden aan de inclusiecriteria en informed consent gaven, werd door de intaker c.q. behandelaar gegevens verzameld op het gebied van demografische kenmerken, middelengebruik en crimineel gedrag.

Demografische kenmerken Gekozen is om de onderzoeksgroep te beschrijven aan de hand van leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, leefsituatie, belangrijkste bron van inkomsten, maandinkomen, het wel of niet hebben van schulden en de hoogte van de schulden. Deze gegevens zijn door de instellingen verzameld in het kader van het reguliere intakeproces.

Middelengebruik Het middelengebruik voorafgaande aan en na de behandeling is in kaart gebracht met het semigestructureerde interview Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (MATE: Schippers, Broekman & Buchholtz, 2011). Deze lijst meet op betrouwbare en valide wijze cliëntkenmerken gerelateerd aan middelengebruik en kan ook worden ingezet ten behoeve van evaluatie van behandeling. De MATE bestaat uit tien modules. Voor dit onderzoek werden enkel module 1 en module 4 gebruikt. Met module 1 wordt het middelengebruik in de 30 dagen voorafgaande aan de intake uitgevraagd. Meer specifiek: hoeveel dagen heeft iemand in de afgelopen 30 dagen een bepaald middel gebruikt en hoeveel heeft iemand van dat bepaalde middel op een gemiddelde gebruiksdag gebruikt. Ook wordt het aantal jaren regelmatig gebruik uitgevraagd17. Module 4 richt zich op de classificatie van middelenmisbruik en/of afhankelijkheid volgens de DSM IV. Module 1 is zowel bij intake als follow-up afgenomen, module 4 enkel bij intake. Bij JusTact is de MATE standaardonderdeel van de intake. Bij cliënten van De Waag zijn modules 1 en 4 van de MATE afgenomen nadat informed consent was verkregen.

17

Onder regelmatig gebruik wordt verstaan met regelmaat meer dan een bepaalde hoeveelheid, bij alcohol meer dan 28 (mannen) of 21 (vrouwen) glazen alcohol per week, of dagelijks roken. Zie voor de volledige definitie voor alle middelen de handleiding van de MATE, pag. 27.


95

Wat betreft middelengebruik wordt de onderzoeksgroep beschreven aan de hand van de primaire probleemmiddel van gebruik alcohol, cannabis, cocaïne, amfetamine of heroïne. Daarnaast wordt gerapporteerd over wel of geen abstinentie bij intake. Als laatste wordt aangegeven of cliënten voldoen aan de classificatie misbruik en/of afhankelijkheid volgens de DSM-IV-R (APA, 2006). Bij follow-up is het middelengebruik in de afgelopen 30 dagen afgenomen met behulp van de MATE, module 1. Het middelengebruik tijdens de behandeling is in kaart gebracht door controle op middelengebruik. Controle op alcoholgebruik is gedaan met behulp van een blaastest (Dräger alcohol blaastest). Controle op het primaire probleemmiddel van gebruik is gedaan met behulp van een urinesneltest (Syva Rapid test d.a.u. 4 Panel (THC/COC/OPI/AMP)).

Crimineel gedrag Het criminele gedrag is in kaart gebracht met het Risicotaxatie-instrument Ambulante Forensische GGZ) (RAF GGZ: Van Horn, Wilpert, Eisenberg, Scholing & Mulder, 2012). De RAF GGZ is een gestructureerd interview dat de statisch, stabiel dynamische en de acuut dynamische risicofactoren voor recidive in delictgedrag in kaart brengt. Het instrument is geschikt voor iedere cliënt binnen de (ambulante) forensische psychiatrie. Dit instrument bestaat uit een aantal domeinen. Voor dit onderzoek is enkel domein 1 van de RAF gebruikt, het domein dat de delictgeschiedenis inventariseert. De RAF GGZ werd bij De Waag standaard tijdens de intake afgenomen. Bij cliënten van JusTact is enkel domein 1 van de RAF afgenomen, nadat informed consent was verkregen. Wat betreft crimineel gedrag, wordt de onderzoeksgroep beschreven aan de hand van het delictgedrag dat cliënten bij intake rapporteren en de delictgeschiedenis. Bij follow-up is het criminele gedrag na afloop van de behandeling geïnventariseerd.

Therapietrouw Therapietrouw is geoperationaliseerd als 66% van de geplande tijd aanwezigheid op de behandelingszitting en gemeten met een klok.


96

Acceptatie van CM door cliënt Cliëntacceptatie is gemeten met een voor de verslavingszorg aangepaste versie van de GGZ thermometer (Trimbos, 2003). Deze vragenlijst is eerder in de Nederlandse verslavingszorg gebruikt in het kader van implementatieonderzoek van de leefstijltrainingen (bijv. de Wildt, 2002; Merkx & van Broekhoven, 2003). Voor dit project is deze vragenlijst extra aangepast gericht op CM. De door ons gebruikte versie bestaat uit zeven stellingen en vraagt de cliënt naar de mate van instemming met deze stellingen op een 6-puntsschaal (van geheel mee oneens tot geheel mee eens). De stellingen zijn onderverdeeld in drie categorieën. De eerste categorie bevat twee stellingen en gaan over de behandelbijeenkomsten van de CGT+CM behandeling. De tweede categorie bevat ook twee stellingen en hebben betrekking op de controle op middelengebruik en de CM procedure gerelateerd aan abstinent gedrag. De laatste categorie zijn algemene stellingen en hebben betrekking op de hele CGT+CM behandeling. Vervolgens wordt de cliënt gevraagd een rapportcijfer te geven over CM en een rapportcijfer over de gehele CGT+CM behandeling. De vragenlijst wordt na afloop van elke bijeenkomst ingevuld. Daarnaast zijn ook kwalitatieve data over de mate van cliëntacceptatie verzameld. Bij het follow-up interview is de cliënten gevraagd naar hun oordeel over CM en de CGT behandeling. Het oordeel over CM is in een vier onderwerpen verdeeld, 1) het oordeel over het beloningsprogramma zelf, de aan CM gekoppelde prijzen en de urinecontrole, 2) het oordeel over de gehele CGT+CM behandeling, 3) de bejegening naar de cliënten toe, en 4) tips voor verbetering van het beloningsprogramma.

Bevorderende en belemmerende factoren Acceptatie van CM door de behandelaar De mate van acceptatie van CM door de behandelaar wordt gezien als een bevorderende of belemmerende factor. De mate van acceptatie is gemeten met een lijst die lijkt op het instrument waarmee ook de cliëntacceptatie is gemeten. Deze lijst is eerder gebruikt in het kader van implementatieonderzoek van de leefstijltrainingen (bijv. de Wildt, 2001; Merkx & van Broekhoven, 2003) in de Nederlandse Verslavingszorg. De vragenlijst is aangepast voor CM. De door ons gebruikte versie


97

bestaat uit vijf stellingen en vraagt de behandelaar naar de mate van instemming met deze stellingen op een 6-punts schaal (van geheel mee oneens tot geheel mee eens). De stellingen zijn onderverdeeld in drie categorieën. De eerste categorie bevat twee stellingen en gaan over de behandelbijeenkomsten gerelateerd aan CM. De tweede categorie bevat ook twee stellingen en hebben betrekking op therapietrouw gerelateerd aan CM. De laatste categorie bevat één stelling over de meerwaarde van CM, gecombineerd met een CGT behandeling. Vervolgens wordt de behandelaar gevraagd een rapportcijfer te geven voor CM. Behandelaren waren gevraagd om na elke bijeenkomst deze lijst in te vullen.

Acceptatie van CM door de uitvoerder van de middelencontrole Een andere bevorderende of belemmerende factor is de mate van acceptatie van middelencontrole als onderdeel van CM. Ook deze uitkomstmaat is gebaseerd op dezelfde vragenlijst die ook voor cliëntacceptatie en behandelaaracceptatie is gebruikt. De focus van de vragenlijst ligt nu echter op de uitvoerder van de middelencontrole. Ook deze lijst bestaat uit drie categorieën, te weten de testbijeenkomsten, de controle op middelengebruik en een algemeen oordeel. De eerste categorie bevat twee stellingen en gaan over de testbijeenkomst. De tweede categorie bevat ook twee stellingen en hebben betrekking op de middelencontrole. De laatste categorie bevat dezelfde stelling als bij de behandelaren en heeft betrekking over de meerwaarde van CM, gecombineerd met een CGT behandeling. Vervolgens wordt ook de uitvoerder van de middelencontrole gevraagd een rapportcijfer toe te kennen aan CM. Uitvoerders van de middelencontrole waren gevraagd om na elke controle deze lijst in te vullen.

Attitude van de hulpverleners ten aanzien van CM Ook de attitude ten aanzien van CM kan invoering van deze methodiek bevorderen of belemmeren. Deze attitude is in kaart gebracht met een vragenlijst die is afgeleid van de vragenlijst “Knelpunten en mogelijkheden voor verbetering in de patiëntenzorg”, ontwikkeld door de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit van Zorg van het UMC Sint Radboud Nijmegen (Peters, Harmsen, Laurant & Wensink, 2003). Deze vragenlijst is aangepast voor implementatieonderzoek uitgevoerd in opdracht van Resultaten Scoren (van Dijk et al., 2006). Items enkel relevant voor de somatische gezondheidszorg zijn verwijderd


98

waarna een vragenlijst met 23 items overbleef. Deze lijst meet drie factoren namelijk ‘Opinie Innovatie’, ‘Veranderbereidheid Hulpverlener’ en ‘Waardering Context’. De antwoorden lopen van zeer belemmerend tot zeer bevorderend op een 5-punts Likert-schaal. De vragenlijst is naar alle direct en indirect betrokken medewerkers aan het project gestuurd.

Kwalitatieve data: overlegverslagen en telefonische interviews Vanwege het ontbreken van gevalideerde meetinstrumenten (Wensing & Grol, 2001; van Dijk, Schippers & Visser, 2006) zijn bevorderende en belemmerende factoren kwalitatief vastgesteld met behulp van verslaglegging van overleggen en telefonische interviews. Fleuren, Wiefferink en Paulussen (2002) hebben een uitputtende lijst van factoren opgesteld, die een rol spelen bij implementatie van richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg. De factoren die een rol spelen bij implementatie zijn onderverdeeld in vijf categorieën: 1) organisatie, 2) (sociaal politieke) omgeving, 3) gebruiker, 4) vernieuwing, en 5) randvoorwaarden. Als onderdeel van de implementatie is in elke instelling een training gegeven in CM waarbij ook verwachte knelpunten ten aanzien van implementatie aan de orde zijn gekomen. Daarnaast is gedurende het implementatieproces bijna wekelijks contact geweest met de twee personen van de verschillende instellingen, die verantwoordelijk waren voor de implementatie binnen de instellingen. Ook zijn er meerdere overleggen geweest met de betrokken medewerkers van de twee deelnemende instellingen. Van al deze contactmomenten is een verslag gemaakt. De inhoud van deze verslagen zijn geanalyseerd en ingedeeld in de categorieën 1) organisatie, 2) (sociaal politieke) omgeving, 3) gebruiker, 4) vernieuwing, en 5) randvoorwaarden (Fleuren et al., 2002). Een aantal personen die betrokken waren bij het project, zijn geïnterviewd. Van elke instelling zijn uitvoerende behandelaren en een manager geïnterviewd. Tijdens de interviews is retrospectief gekeken naar de periode waarin CM werd uitgevoerd. Deze wijze van het in kaart brengen van de bevorderende en belemmerende factoren is ook toegepast in het implementatieonderzoek van de leefstijltrainingen (van Dijk et al, 2006).


99

4.2.6

Analyse

De bevindingen, gebaseerd op de data, zijn vanwege de kleine onderzoeksgroep beschrijvend van aard. Voor betrouwbare statistische analyse ontbreekt voldoende power. Ook is er geen follow up analyse gedaan vanwege het ontbreken van voldoende power. De studie is een feasibility studie en geen gerandomiseerde effectstudie, dus aan de gepresenteerde resultaten over verandering in doelgedrag van de cliënt mogen geen conclusies verbonden worden over de effectiviteit van CGT+CM

4.3

RESULTATEN

4.3.1

Kenmerken van de cliënten die deelgenomen hebben aan de CGT+CM-behandeling

De cliënten worden beschreven aan de hand van demografische kenmerken, middelengebruik en crimineel gedrag voorafgaande aan de interventie. In het totaal hebben 39 cliënten deelgenomen aan deze feasibility studie.

Demografische kenmerken (zie tabel 4.1) De belangrijkste demografische kenmerken van de deelnemers bij intake zijn weergegeven in tabel 1. Er zijn missende waarden op verschillende variabelen met een maximum van 3 missende waarde per variabele. Ter voorkoming van verwarring rapporteren we enkel percentages. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers aan de interventie bij start van het onderzoek was 34.57 jaar (Sd=10.51). Bijna 100% van de onderzoeksgroep was man (97.4%). Dertig procent van de onderzoeksgroep had geen enkel diploma, de iets meer dan de helft (53.8%) van de onderzoeksgroep had een afgeronde lagere of middelbare beroepsopleiding en 15% had een diploma gehaald in het voortgezet onderwijs (maximaal HAVO). Het opleidingsniveau van cliënten van JusTact lag lager dan bij De Waag. Wat betreft de leefsituatie, 23% was alleenstaand (23%), 21% leefde samen met een partner (eventueel met kinderen) en 23% verbleef in een gecontroleerde omgeving. De leefsituatie verschilde tussen de deelnemende instellingen. Bijna de helft van de deelnemers van JusTact (47.4%) woonde in een


100

beschermde woonvorm. Dit in tegenstelling tot de Waag waarin geen enkele deelnemer in een beschermde woonvorm leefde. Tabel 4.1: demografische kenmerken van cliënten per instelling bij intake Totaal (n=39)

JusTact (n=20)

De Waag (n=19)

34.57±10.51

34.11±9.89

35.00±11.35

97.4%

100%

94.7%

Opleidingsniveau Basisonderwijs Beroepsonderwijs Voortgezet onderwijs

30.8% 53.8% 15.4%

40% 50% 10%

21.1% 57.9% 21.1%

Leefsituatie Alleenstaand Partner (+ kind) 2 Gecontroleerde omgeving Anders

23.7% 21.1% 23.7% 31.6%

10.5% 15.8% 47.4% 26.3%

36.8% 26.3% 0 36.8%

Belangrijkste bron van inkomsten Werk Uitkering Anders

23.7% 65.8% 10.5%

10.0% 80.0% 10.0%

39.9% 50.0% 11.1%

€ 816±363

€ 1162±511

83.3% € 3.500,00

60.0% € 10.000,00

Leeftijd (gemiddelde ± Sd) Geslacht (%) Man 1

Maandinkomen (gemiddelde ± Sd) Schulden (%) Ja Hoogte (mediaan)

€ 995±472

72.7% € 7.500,00

1

Afgerond met een diploma

2

Beschermd wonen

De belangrijkste bron van inkomsten voor de gehele onderzoeksgroep was enige vorm van uitkering (65.8%). Bij JusTact had 80% van de deelnemers aan de interventie een uitkering, bij De Waag maar de helft. Bij JusTact had 10% van de deelnemers aan het onderzoek werk, terwijl bij De Waag 40% van de deelnemers vast werk had. Het gemiddeld maandinkomen van de deelnemers lag rond de € 1000,00 per maand waarbij cliënten van JusTact gemiddeld een lager inkomen hadden. Ongeveer driekwart van de onderzoeksgroep had schulden waarbij opnieuw het aantal cliënten bij JusTact met schulden hoger lag. De mediaan van de schuld lag rond de € 7.500,00. De mediaan van de schulden lag bij De Waag hoger, echter dit verschil werd door één cliënt veroorzaakt. Hij had een schuld van € 500.000,00. Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

101

Middelengebruik Alcohol was voor 40% van de deelnemers primair probleemmiddel van gebruik. Bij JusTact gebruikte een kwart (26,3%) van de deelnemers alcohol als primair probleemmiddel en bij De Waag de helft (52.6%). Cannabis was in beide instellingen voor ongeveer een derde van de deelnemers het primaire probleemmiddel. In 13% van de gevallen was cocaïne het primaire probleemmiddel, voor amfetamine en heroïne was dit respectievelijk 7.9% en 2.6%. Opvallend was dat iets meer dan 25% van de deelnemers abstinent was bij intake met een opvallend verschil tussen de instellingen. Bij JusTact was bijna de helft van de deelnemers abstinent bij instroom in het onderzoek, bij de Waag maar 5.6 % van de deelnemers. Van de deelnemende cliënten voldeed 80% aan de criteria voor middelenafhankelijkheid, 72% voldeed aan de criteria voor middelenmisbruik. De percentages verschilden niet tussen beide instellingen. Bij 70% van de deelnemers was er zowel sprake van middelenafhankelijkheid als middelenmisbruik (zie tabel 4.2). Opvallend was dat ongeveer 17% van de cliënten aan geen enkele middelenclassificatie voldeed (resultaten niet opgenomen in tabel 4.2), gelijk verdeeld over de twee instellingen. Tabel 4.2 vat de resultaten nog eens samen.

Crimineel gedrag Cliënten van JusTact werden allemaal onder justitiële titel behandeld. Voor de cliënten van De Waag lag dit substantieel anders. De helft van de cliënten (53.3%) van De Waag was onder justitiële titel in behandeling terwijl 33% vrijwillig in behandeling was. Gemiddeld aantal delictgedragingen bij aanmelding bedroeg 1.4 (Sd=.5). Bij instroom in het onderzoek hadden cliënten van JusTact significant meer delictgedragingen als aanmeldingsklacht (1.68 versus 1.07). Het aantal veroordelingen verschilden niet tussen beide instellingen (gem 4.8, Sd=6.44). De proportie cliënten met een veroordeling in de delictgeschiedenis was gelijk. Ongeveer 80% van de cliënten was veroordeeld wegens een delict. De hoeveelheid veroordelingen verschilden tussen beide instellingen. Bij De Waag was 57% van de cliënten één of twee keer veroordeeld, bij JusTact 12.5%. Bij JusTact was 75% van de cliënten drie of meer keer veroordeeld versus 17.6% bij De Waag.


102

Tabel 4.2: Middelengebruik en crimineel gedrag van cliënten per instelling bij intake Totaal (n=39)

JusTact (n=20)

De Waag (n=19)

Alcohol

39.5%

26.3%

52.6%

Cannabis Cocaïne Amfetamine Heroïne

36.8% 13.2% 7.9% 2.6%

36.8% 21.1% 10.5% 5.3%

36.8% 5.3% 5.3% 0

Abstinent bij intake (% ja)

27%

47.4%

5.6%

Classificatie DSM IV (% ja) Misbruik Afhankelijk

80.6% 72.2%

77.8% 66.7%

83.3% 77.8%

Kader Vrijwillig Verplicht In afwachting van zitting

14.7% 79.4% 5.9%

0 100% 0

33.3% 53.3% 13.3%

1.41 5.7 57.1 14.3 11.4 52.9

1.68 5.3 52.6 15.8 21.1 73.7

1.07 6.2 62.5 12.5 0 26.7

82.9 4.82 18.2% 36.4% 45.5% 60.0

88.9 5.69 12.5% 12.5% 75.0% 72.2

76.6 4.00 23.5% 58.8% 17.6% 47.1

rimair probleemmiddel

1

Delict gedrag aanmelding Aantal delicten Zeden Geweld Vermogen Geweld + vermogen Overig Delictgeschiedenis Veroordelingen (% ja) Aantal veroordelingen 0 veroordelingen 1-2 veroordelingen 3 ≥ veroordelingen Ooit gevangen gezeten 1

Middelen voor inclusie

4.3.2

Kwantitatieve gegevens over het vastgestelde doelgedrag.

In deze paragraaf wordt gerapporteerd over het doelgedrag van de CGT+CM behandeling. Van belang is om nogmaals te vermelden dat deze studie geen effectstudie is naar de toegevoegde waarde van CM, gecombineerd met CGT. De gevonden resultaten zeggen dus niets over de effectiviteit van de CGT+CM behandeling. Rapportage over het vastgestelde doelgedrag heeft enkel het doel om dit gedrag gedurende de behandeling te beschrijven.


103

De CGT+CM behandeling richtte zich op twee doelgedragingen: 1) therapietrouw, en 2) abstinentie van het primaire probleemmiddel van gebruik. Therapietrouw is geoperationaliseerd als aanwezig zijn bij twee derde van de behandelafspraak in het kader van de CGT voor middelengebruik. Therapietrouw heeft geen betrekking op het wel of niet aanwezig zijn op de urinecontrole. Het primaire probleemmiddel van gebruik was het middel dat tijdens de intake door zowel de intaker als de cliënt geoormerkt werd als middel dat de meeste problemen veroorzaakt. Indien het primaire probleem alcohol was, dan werd abstinentie van alcohol vastgesteld met een blaastest. Een cliënt was abstinent van alcohol bij een negatieve blaastest. Indien het primaire probleemmiddel cocaïne, cannabis, amfetamine of heroïne was, werd abstinentie van het primaire probleemmiddel vastgesteld met een urinetest. Een cliënt was abstinent van het primaire probleemmiddel indien hij negatief testte voor dit primaire probleemmiddel. De CM procedure had enkel en alleen betrekking op het primaire probleemmiddel van gebruik. Een cliënt werd beloond indien hij negatief testte op het primaire probleemmiddel van gebruik, ongeacht de uitslag van de test op andere middelen van gebruik.

Therapietrouw De behandelduur van de CGT+CM, uitgevoerd bij JusTact was twaalf zittingen. De behandelduur van de CGT+CM interventie, uitgevoerd bij De Waag, was tien zittingen. Cliënten waren gemiddeld 6.45 zittingen aanwezig. Voor cliënten van JusTact lag het gemiddelde op 4.55 zittingen, voor cliënten van De Waag lag dit gemiddelde op 8.47 zittingen. In percentages uitgedrukt, cliënten waren in 68% van de geplande bijeenkomsten

aanwezig.

Cliënten

van

JusTact

waren

gemiddeld

48%

van

de

geplande

behandelbijeenkomsten aanwezig, cliënten van De Waag gemiddeld 88%. Bij JusTact was 20% van de cliënten meer dan 75% van de geplande twaalf zittingen aanwezig, bij De Waag was driekwart van de cliënten meer dan 75% van de geplande tien zittingen aanwezig. Bij JusTact heeft één cliënt de gehele behandeling afgemaakt, bij De Waag waren 10 cliënten alle zittingen aanwezig. Er is een duidelijk verschil in therapietrouw, gerelateerd aan aanwezigheid op de bijeenkomst, tussen cliënten van de verschillende instellingen. Therapietrouw was bij cliënten van JusTact beduidend lager.


104

Vanwege de hoge drop out bij JusTact, is tijdens de uitvoer van de interventie telefonisch contact gezocht met cliënten om te inventariseren wat de redenen van uitval waren. Van drie cliënten is bekend dat ze tijdens de interventie zijn opgepakt en voor langere tijd zijn vastgezet op verdenking van het plegen van een delict of voor het ten uitvoer leggen van een vonnis. Deze cliënten hebben we niet gesproken. In het totaal zijn zes cliënten gesproken. Redenen voor uitval waren zeer divers. Bij twee cliënten speelden forse terugval in middelengebruik een rol. Andere redenen waren ‘geen tijd’, of ‘een al langer durende abstinentie waardoor de CGT+CM interventie volgens de cliënt geen meerwaarde had. Er zijn twee afgeleide maten van therapietrouw, namelijk afwezigheid op een behandelbijeenkomst met een geldige reden en het aantal malen dat een cliënt het maximaal aantal fiches mocht trekken. Indien een cliënt met een geldige reden afwezig was, had de afwezigheid geen invloed op het beloningsprogramma. Indien een cliënt vijf maal of meer aaneengesloten aanwezig was op een behandelbijeenkomst, mocht hij het maximale aantal van vijf fiches trekken. Meer dan de helft van de cliënten (n=22) heeft tijdens de behandeling geen enkele keer vijf fiches mogen trekken. Dit betekent dat deze cliënten niet in staat waren om vijf maal achtereen aanwezig te zijn op een behandelingsafspraak. Zeventien cliënten hebben tijdens de behandeling in ieder geval één keer het maximale aantal fiches van vijf mogen trekken. Deze cliënten waren in staat om vijf maal achtereen op de afgesproken behandelbijeenkomst te komen. Indien cliënten nog in behandeling waren, was drie kwart van de afwezigheid van de cliënten zonder geldige reden. Dit gold voor zowel cliënten van JusTact als van De Waag. De afwezigheid van cliënten van JusTact was voor 35% van met geldige reden, bij De Waag 10%.


105

Tabel 4.3: therapietrouw Totaal (n = 39)

JusTact (n = 20)

De Waag (n = 19)

Aanwezigheid zitting

6.46

4.55

8.47

Aanwezigheid zitting (%)

68%

48%

88%

Meer dan 75% aanwezig

46.2%

20%

73.7%

17

5

12

23.1%

35%

10.5%

Vijf fiches of meer Afwezig met geldige reden

Er lijkt een verband te zijn aanwezigheid op de behandelbijeenkomst en hoogte van de beloning, r=.53. Dit verband is het sterkst voor cliënten van JusTact (r=. 74). Bij De Waag lijkt er nauwelijks een verband te zijn tussen aanwezigheid op de behandelingsbijeenkomst en hoogte van beloning (r=.22).

Abstinentie primair middel van gebruik Aan de CGT+CM bij JusTact waren twaalf geplande middelencontroles gekoppeld, het aantal geplande middelencontroles bij De Waag was tien. Cliënten waren, gemeten over de gehele proefgroep, 67% van de geplande middelencontroles aanwezig. Cliënten van JusTact waren gemiddeld 48% van de geplande middelencontroles aanwezig terwijl cliënten van De Waag gemiddeld 87% aanwezig waren. Aangezien de middelencontroles gekoppeld waren aan de behandelbijeenkomsten, zijn de resultaten nagenoeg gelijk met de resultaten op therapietrouw. Indien er een middelencontrole was uitgevoerd, testten cliënten gemiddeld 4.79 keer negatief voor het primaire probleemmiddel van gebruik. Geen enkele cliënt is gedurende het gehele proces abstinent geweest van het primaire probleemmiddel van gebruik. Eén cliënt van De Waag is gedurende de behandeling positief getest op een middel dat niet was gerapporteerd bij intake. Mogelijk dat hier sprake is van een verschuiving in middelengebruik. Voor cliënten van JusTact gold dat in 67% van de daadwerkelijk uitgevoerde middelencontroles de uitslag op het primaire probleemmiddel van gebruik negatief was, voor cliënten van De Waag lag dit percentage lager, namelijk 51%. Op basis van deze resultaten is onze hypothese dat cliënten van JusTact


106

zich enkel lieten testen op middelengebruik indien de cliënt verwachtte dat hij mogelijk beloond zou worden voor abstinent gedrag. Er lijkt hier een verband te zijn tussen het aanwezig zijn op de middelencontrole en de hoogte van de beloning (r=.54) Dit verband vinden we in beide instellingen, maar bij JusTact is dit verband iets sterker (JusTact r=.62, De Waag r=. 53). Bij de eerste middelencontrole testten 26% van de cliënten negatief op het primaire probleemmiddel van gebruik. Bij de laatste uitgevoerde middelencontrole testten 67% van de cliënten negatief. Ongeveer 30% van de cliënten testten op geen enkele middelencontrole negatief voor het primaire probleemmiddel van gebruik (n=11). Bij follow-up is het middelengebruik in de afgelopen 30 dagen uitgevraagd. Vier cliënten gaven aan abstinent te zijn van het primaire probleemmiddel, elf cliënten hadden het primaire probleemmiddel in de afgelopen 30 dagen gebruikt. Zeven cliënten hadden het primaire probleemmiddel minder gebruikt (inclusief cliënten die abstinent waren bij follow-up). Zes cliënten waren gelijk gebleven in gebruik en twee cliënten hadden het primaire probleemmiddel vaker gebruikt dan bij de intake.

4.3.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie. In deze paragraaf wordt de acceptatie door de cliënt van CM (inclusief middelencontrole), toegevoegd aan CGT voor problematisch middelengebruik, beschreven. De mate van acceptatie kan beschouwd worden als een mogelijk bevorderende of belemmerde factor voor implementatie van deze behandelmethodiek. Cliëntacceptatie van CM is op twee manieren gemeten. Ten eerste is gebruik van gemaakt van een vragenlijst die de mate van acceptatie inventariseert. Daarnaast heeft er kwalitatieve dataverzameling over de mate van acceptatie van CM plaats gevonden in het follow-up interview met de cliënt.

Resultaten In het totaal zijn er 213 vragenlijsten ingevuld. Het aantal ingevulde vragenlijsten was afhankelijk van het aantal bijeenkomsten dat de cliënt aanwezig was, de bereidheid van de hulpverlener om cliënt te vragen om deze vragenlijst in te vullen en als laatste de bereidheid van de cliënt om deze vragenlijst ook


107

daadwerkelijk in te vullen. Cliënten van de Waag hebben gemiddeld x =7.22 vragenlijsten ingevuld en cliënten van JusTact gemiddeld

4.37.

Oordeel cliënten behandelbijeenkomst Het gemiddeld oordeel over de mate waarin de behandelbijeenkomst en het belonen van aanwezigheid op de behandelbijeenkomst bijdraagt aan verandering van middelengebruik, was (op een schaal van 1 tot 6) enigszins positief 4.15 (Sd =1.48). Er was een verschil tussen de beide instellingen. Cliënten van De Waag oordeelden positiever over bijdrage van de behandelbijeenkomst en CM in relatie tot verandering van middelengebruik dan cliënten van JusTact (

4.71 versus

3.5).

Oordeel cliënten middelencontrole Het gemiddeld oordeel van cliënten over de mate waarin volgens cliënten de middelencontrole en het belonen van abstinentie van het primaire probleemmiddel bijdroeg aan verandering van middelengebruik was ook enigszins positief (x =3.90, Sd=1.39). Ook hier was er een duidelijk verschil tussen cliënten van beide instellingen. Cliënten van De Waag oordeelden positiever over bijdrage van de urinecontrole en het belonen van abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel in relatie tot verandering van middelengebruik dan cliënten van JusTact (

4.59 versus

3.20).

Oordeel cliënten algemeen Het algemene oordeel over de gehele behandeling (CGT+CM) was positief (

5.15, Sd=.76). Opnieuw

oordeelden cliënten van De Waag in zijn algemeenheid positiever over de gehele behandeling dan cliënten van JusTact. Het verschil was echter kleiner dan op de andere schalen (

5.54 versus

4.78).

Rapportcijfer Het gemiddelde rapportcijfer gegeven aan de gehele behandeling was 7.60 (Sd=1.66), het gemiddelde rapportcijfer voor het beloningssysteem 7.44 (Sd=1.89). Er werden geen verschillen tussen cliënten van de verschillende instellingen gevonden. Tabel 4.4 vat de resultaten nog eens samen.


108

Tabel 4.4 : Totaal oordeel cliënten en per instelling Totaal (n=39)

JusTact (n=20)

De Waag (n=19)

Aantal vragenlijsten per cliënt

5.76±3.32

4.37±3.09

7.22±2.96

Oordeel Behandelbijeenkomst Middelencontrole Algemeen

4.15±1.39 3.90±1.55 5.15±.76

3.59±1.30 3.20±1.27 4.78±.75

4.75±1.24 4.59±1.53 5.54±.57

Rapportcijfer Gehele behandeling Middelencontrole

7.60±1.66 7.44±1.89

7.29±1.76 7.19±2.11

7.93±1.54 7.70±1.65

Gemiddelde±Sd

Cliëntenoordeel op basis van het follow-up interview In het totaal zijn 15 cliënten bereikt voor follow-up. Uitspraken van cliënten die vier keer of meer voorkomen worden gerapporteerd. Het oordeel over het beloningsprogramma was over het algemeen positief. Uitspraken in de trant van “de beloning helpt om te komen”, “het helpt om niet te gebruiken”, “het maakt de behandeling luchtiger”, werden door alle cliënten gedaan. In het protocol werden richtlijnen gegeven over de prijzen die de cliënt kon winnen en de wijze waarop hij deze kon winnen. Cliënten waren van mening dat het sparen voor persoonlijk gekozen cadeaus het CM programma aantrekkelijker maakte dan de richtlijnen voorschreven. Twaalf cliënten deden de suggestie om de prijzenkast af te schaffen in ruil voor afspraken over persoonlijk gekozen cadeaus. In het protocol is de mogelijkheid beschreven voor het sparen van gewonnen geldbedragen met als doel het verkrijgen van een grotere prijs. In het protocol is dit sparen gekoppeld aan een aantal voorwaarden. Belangrijkste regel is dat de cliënt kan sparen op het moment dat hij twee maal opeenvolgend het doelgedrag vertoond heeft (zie ook protocol). Tien van de 14 cliënten vonden het spaarsysteem lastig te begrijpen en deden de suggestie om sparen altijd toe te staan. Het oordeel over de middelencontrole was ook positief. De uitspraken van alle cliënten kwamen allemaal in meer of mindere mate overeen met “prima”, “middelencontrole is een drempel om middelen


109

te gebruiken”, “het dwingt tot eerlijkheid” tot ”noodzakelijk”. Geen enkele cliënt die aan het follow-up interview heeft deelgenomen vond het vervelend om op middelengebruik gecontroleerd te worden. Ook wat betreft de bejegening was het oordeel positief. Cliënten vonden de behandelaren (inclusief uitvoerder urinetest) niet veroordelend, vertrouwenwekkend, en meenden dat ze een luisterend oor hadden en deskundig waren. Op de vraag of cliënten deze vorm van behandeling ook aan anderen zou adviseren werd door 13 van de 14 cliënten positief geantwoord. Ook is cliënten gevraagd naar suggesties voor verbetering. De meeste suggesties voor verbetering hadden betrekking op het persoonlijk maken van de cadeaus, de mogelijkheid om vanaf de start van de behandeling te kunnen sparen en het vereenvoudigen van het spaarsysteem. Opvallend was dat een aantal cliënten (n=5) aangaven dat de controle op middelengebruik voor hen verandering van middelengebruik had ondersteund, ongeacht het belonen van abstinent gedrag.

4.3.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van CM. In deze paragraaf worden de bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van CGT+CM voor middelengebruik beschreven. Deze factoren zijn op verschillende manieren geïnventariseerd. De mate van acceptatie en attitude van betrokkenen bij het project werd vastgesteld met behulp van schriftelijke vragenlijsten. Ook zijn m.b.v. telefonische interviews kwalitatieve data verzameld over de factoren die implementatie bevorderen dan wel belemmeren. Tot slot zijn deze factoren in kaart gebracht m.b.v. de gespreksverslagen van wekelijkse overleggen met de verantwoordelijke personen voor implementatie binnen de verschillende instellingen en de periodieke overleggen met alle betrokkenen per instelling.


110

Tabel 4.5: Baseline kenmerken van betrokken medewerkers en per instelling. Totaal (n=15)

JusTact (n=7)

De Waag (n=8)

41.86 ± 11.04

41.86 ± 11.04

44.75 ± 13.36

10.07 ± 9.06

8.7 ± 8.54

11.13 ± 9.92

Functie Behandelaar Manager Staffunctionaris

11 (73.3) 3 (20) 1 (6.7)

5 (71.4) 2 (28.6) 0 (0)

6 (75) 1 (12.5) 1 (12.5)

Geslacht Man

7 (46.7)

2 (28.6)

5 (62.5)

6 (40) 9 (60)

5 (71.4) 2 (28.6)

1 (12.5) 7 (87.5)

BIG-registratie Ja

7 (46.7)

2 (28.6)

5 (62.5)

VGCt registratie Ja

4 (26.7)

0

4 (50%)

Gemiddelde±Sd leeftijd (jaar) Jaren werkervaring n (%) hulpverleners

Opleidingsniveau HBO WO

In het totaal zijn 18 medewerkers van de twee deelnemende instellingen (in)direct betrokkenen geweest bij dit project. De gemiddelde leeftijd van de betrokken medewerkers was 41.86 jaar en men had gemiddeld iets meer dan 10 jaar werkervaring met de doelgroep. Van de respondenten was 73.3% als behandelaar betrokken bij dit project; 60% had een universitaire achtergrond en 62% was BIG geregistreerd. Daarnaast had 50% een registratie als cognitief gedragstherapeut VGCT®. Er waren instellingsverschillen in opleidingsniveau, proportie medewerkers met een BIG-registratie en in de proportie medewerkers met een registratie cognitief gedragstherapeut. Het opleidingsniveau van De Waag lag hoger, evenals het aantal medewerkers die geregistreerd waren als cognitief gedragstherapeut (zie tabel 4.5).


111

Resultaten acceptatie van contingency management door de behandelaar Negen behandelaren (JusTact n=3, De Waag n=6) hebben in het totaal 221 vragenlijsten ingevuld (JusTact n=84, De Waag n=137).

Behandelbijeenkomst De wijze waarop de behandelbijeenkomst verliep, inclusief CM, werd als zeer positief beoordeeld (x =5.40, Sd=.43). Er is een verschil tussen de beide instellingen. Behandelaren van De Waag oordeelden, op een schaal van 1 tot 6, significant iets positiever over de wijze waarop de behandelbijeenkomst verliep dan behandelaren van JusTact (

5.57 versus

5.21)

Therapietrouw De mate waarin CM invloed heeft op therapietrouw werd als gematigd positief beoordeeld, zowel door behandelaren van JusTact als De Waag (

4.59, Sd=.89). Er was geen verschil tussen de beide

instellingen.

Algemeen oordeel Het algemene oordeel van behandelaren over CM als toevoeging aan de CGT behandeling is gematigd positief (

4.12, Sd=1.18). Echter, behandelaren van JusTact oordeelden, op een schaal van 1 tot 6,

minder positief dan behandelaren van De Waag (op een schaal van 1-6:

3.57 versus

4.64).

Rapportcijfer Behandelaren beoordeelden het beloningssysteem met het rapportcijfer 6,36 (Sd=1.66). Behandelaren van JusTact waren significant negatiever over het beloningssysteem dan behandelaren van De Waag (

5.53 versus

6.94 respectievelijk). Mogelijk dat de negatieve beoordeling van het

beloningssysteem gerelateerd is aan de hoge drop out cijfers, geprotocolleerd werken en onbekendheid met CM.


112

Acceptatie van CM door de uitvoerder van de middelencontrole Acht uitvoerenden van de middelencontrole (JusTact n=2, De Waag n=6) hebben in het totaal 221 vragenlijsten ingevuld (JusTact n=84, De Waag n=137).

Testbijeenkomst De wijze waarop de middelencontrole verliep, inclusief CM, werd door de uitvoerders van beide instellingen als zeer positief beoordeeld (

5.69, Sd=.43). Er was nauwelijks verschil tussen de beide

instellingen.

Controle op middelengebruik De uitvoerders van de middelencontrole oordeelden gematigd positief over de bijdrage van middelencontrole aan de behandeling (

4.64, Sd=.88) waarbij de verschillen tussen de beide

instellingen minimaal waren.

Algemeen oordeel Het algemene oordeel van uitvoerenden over de middelencontrole in combinatie met de CGT is gematigd positief ( =4.12, Sd=1.18). Medewerkers van JusTact waren in hun oordeel minder positief dan behandelaren van De Waag.

Rapportcijfer De medewerkers die de middelencontrole uitvoerden waardeerden het beloningssysteem gemiddeld met een rapportcijfer 6.87 (sd= 1.00). Uitvoerders van de middelencontroles van JusTact waren opnieuw minder positief over het beloningssysteem dan medewerkers van De Waag (x =6.00 versus x =7.18 respectievelijk). In tabel 6 is deze informatie nog eens samengevat.


113

Tabel 4.6: Totaaloordeel van betrokken medewerkers over CGT+CM en per instelling. Totaal (n=9)

JusTact (n=3)

De Waag (n=6)

5.76±3.32

4.37±3.09

7.22±2.96

Behandelaar Behandelbijeenkomst Therapietrouw Algemeen Rapportcijfer CM

5.40±.43 4.12±1.78 4.12±1.78 6.26±1.58

5.21±.48 4.42±.65 3.57±1.24 5.53±1.53

5.57±.30 4.75±1.07 4.64±.85 6.94±1.33

Uitvoerder middelencontrole Testbijeenkomst Controle op middelengebruik Algemeen Rapportcijfer CM

5.69±.35 4.64±.88 4.57±.83 6.87±1.00

5.88±.14 4.36±.51 3.98±.27 6.00±.00

5.61±.39 4.75±.97 4.77±.86 7.18±.98

Gemiddelde ± Sd Aantal vragenlijsten per cliënt 1

1

rangorde schalen 1-6 met 1 = zeer oneens en 6 = zeer eens; rapportcijfer loopt van 1-10

Attitude van betrokkenen ten aanzien van CM Alle 18 bij dit project betrokken medewerkers hebben de WOK-vragenlijst toegestuurd gekregen. Het response percentage was 83.3% (n=15). De WOK-vragenlijst meet de attitude van betrokkenen over de combinatiebehandeling CGT+CM op een Likert-schaal van 1 tot 5. Een hogere score betekent dat de attitude de implementatie heeft bevorderend, een lagere score betekent een attitude die belemmerend was voor implementatie. Naast een totaal score is ook in kaart gebracht wat medewerkers vonden (opinie) van de combinatiebehandeling, in welke mate medewerkers bereid waren om CM daadwerkelijk toe te passen en in welke mate de context waarin de CGT+CM-behandeling is uitgevoerd, de verandering ondersteunde. De totaalscore op de attitude over CGT+CM was enigszins positief waarbij medewerkers van De Waag gemiddeld positiever stonden tegenover de interventie dan medewerkers van JusTact. Hetzelfde beeld zagen we voor de verschillende deelaspecten van de attitude. Medewerkers van De Waag waren positiever over CGT+CM dan medewerkers van JusTact. Met name de mening over CGT+CM verschilde tussen beide instellingen. Medewerkers van De Waag dachten redelijk positief over de combinatiebehandeling als interventie, medewerkers van JusTact stonden neutraal tegenover deze vorm


114

van behandelen. Wat betreft de bereidheid om CGT+CM daadwerkelijk uit te voeren als standaard onderdeel van het behandelingsaanbod waren er geen verschillen, er was in beide instellingen bereidheid. De mate waarin de directe omgeving van de medewerkers de implementatie heeft ondersteund werd als neutraal gescoord. De omgeving had de implementatie noch belemmerd, noch bevorderd. Het algemene beeld was dat betrokken medewerkers van De Waag positiever stonden tegenover de combinatiebehandeling CGT+CM dan betrokken medewerkers van JusTact. Tabel 4.7 vat de resultaten nog eens samen.

Tabel 4.7: Totaalbeeld attitude van betrokken medewerkers over CGT+CM en per instelling Totaal JusTact De Waag (n=15) (n=7) (n=8) 1 Gemidddelde ± Sd Attitude

2.96 ± .46

2.76 ± .41

3.13 ± .49

Opinie

2.93 ± .53

2.53 ± .47

3.37 ± .57

Bereidheid

3.15 ± .63

3.14 ± .53

3.16 ± .73

Waardering Context

2.61 ± .80

2.57 ± .96

2.65 ± .71

1

range schalen 1= zeer belemmerend en 5 = zeer bevorderend

Kwalitatieve data: overlegverslagen en telefonische interviews De bevorderende en belemmerde factoren voor implementatie zijn op meerdere manieren in kaart gebracht. Tijdens het project is er wekelijks telefonisch contact geweest met twee medewerkers van elke instelling, die verantwoordelijk waren voor het implementatieproces. Daarnaast zijn er vijf plenaire bijeenkomsten belegd met meerdere medewerkers per instelling (JusTact n=2, De Waag n=3). Na afloop van de actieve fase van het project zijn zes medewerkers telefonisch geïnterviewd (JusTact n=2, De Waag n=4). Van al deze contacten is een verslag gemaakt waarbij de inhoud van de gesprekken gerangschikt is naar factoren die bevorderend of belemmerend kunnen werken bij implementatie (Fleuren et al., 2002).


115

Factoren m.b.t. de organisatie 1.

Organisatiestructuur:

Bij JusTact was een duidelijke bevorderende factor dat de besluitvorming rondom de implementatie van CGT+CM direct in de lijn belegd was. Directe ondersteuning vanuit het management zorgde voor goede inbedding van het project. Er was een duidelijk mandaat voor het nemen van beslissingen met betrekking tot de implementatie. Deze betrokkenheid werd door de behandelaren als ondersteunend en helpend ervaren. Bij De Waag waren verantwoordelijkheden rondom de uitvoer van het project niet in de lijn belegd en was het management meer op afstand betrokken. Het was onduidelijk bij wie het mandaat lag voor het nemen van beslissingen. Het project werd door uitvoerende behandelaren als een persoonlijk project ervaren en minder als een door de organisatie gedragen project.

2.

Samenwerking:

Bij JusTact was de samenwerking tussen de verschillende onderdelen op de twee deelnemende vestigingen goed. Mogelijk heeft de rol van de manager, als schakel tussen de verschillende onderdelen, daaraan bijgedragen. Bij De Waag was er sprake van weinig samenwerking, vooral met betrekking tot de instroom van cliënten naar het project. Het realiseren van instroom was lastig. De instroom naar het project werd niet gezien als een gedeelde verantwoordelijkheid. Instroom was afhankelijk van de inzet van individuele behandelaren, verbonden aan het project.

3.

Kennis en kunde

Medewerkers van De Waag beschikten over minder up to date kennis over middelengebruik als criminogene factor voor recidive dan medewerkers bij JusTact. Ook leek er onvoldoende vaardigheid aanwezig te zijn om cliënten te motiveren tot verandering van middelengebruik indien het middelengebruik een criminogene factor of interfererende factor was voor een adequate behandeling voor een andere stoornis. Indien de cliënt aangaf geen verandering in middelengebruik te willen, werd de


116

wens van de cliënt snel gevolgd. Mogelijk dat het ontbreken van deze kennis en vaardigheden een rol heeft gespeeld in de moeizame inclusie van cliënten van De Waag voor dit onderzoek.

4.

Logistieke procedures:

Een belemmerende factor was het ontbreken van een objectieve indicatiestelling procedure bij De Waag om cliënten indiceren voor behandeling voor problematisch middelengebruik, indien het middelengebruik een criminogene factor was voor recidive of waarbij middelengebruik interfereerde met een adequate behandeling voor een andere stoornis. Consequentie hiervan was dat er minder dan 10% van de geschatte doelgroep daadwerkelijk uitgenodigd is om deel te nemen aan dit onderzoek. Het ontbreken van deze objectieve indicatiestellingsprocedure kan een rol hebben gespeeld bij de moeizame inclusie in het project. Bij JusTact was CM onderdeel van een groepsgericht aanbod. Dit bemoeilijkte de logistiek met name van de urinecontroles. Deze controles werden voorafgaande aan de behandelbijeenkomst gedaan. De wachttijden tussen urinecontrole en start behandelbijeenkomst waren soms lang, met name op locatie Enschede. Op het moment dat één of meerdere cliënten te laat kwamen voor een urinecontrole, had dit invloed op de gehele logistiek wat ook een negatieve invloed had op de behandelbijeenkomst.

Factoren m.b.t. de context van contingency management 1. Cliëntfactoren: Voorafgaande aan de start van het project was de verwachting dat de verplichte middelencontrole een belemmerende factor zou zijn. Betrokken medewerkers verwachtten weerstand, met name medewerkers van De Waag. Mogelijk dat deze weerstand ook een rol speelde bij de trage inclusie van cliënten. Echter, cliënten die deelgenomen hebben aan de interventie meldden dat ze de middelencontrole juist als ondersteunend en helpend hebben ervaren. De interventie was, ten tijde van het project, geen standaardonderdeel van de behandeling maar een experimentele aanvulling die ook als zodanig werd gepresenteerd. Deelname was niet verplicht. Deze factor heeft in beide instellingen een belangrijke rol gespeeld bij de moeizame instroom van cliënten in het project. In een setting waarbij behandeling plaatsvindt onder justitiële titel, wat al de nodige Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

117

weerstand kan oproepen, is het waarschijnlijk dat het vrijwillige karakter van deelname aan het project cliënten heeft doen besluiten van deelname af te zien. Daarnaast waren er enkele cliënten die deelname weigerden, vanwege principiële bezwaren tegen het belonen van gewenst gedrag. Aan de andere kant waren er een aantal cliënten, die met boosheid reageerden indien ze geen prijs getrokken hadden. Dit werkte voor sommige behandelaren belemmerend.

2.

Andere omgevingsfactoren:

Implementatie van CM komt tegemoet aan de wens van professionals én samenleving om up to date, evidence based methoden toe te passen in behandeling. Een belangrijke uitdaging voor de praktijk is om recidive en drop out te verlagen. CM kan hieraan een aanzienlijke bijdrage leveren (de Wildt & Vedel, 2013).

Factoren m.b.t. de uitvoerder van het protocol 1.

Verwachte /ervaren ondersteuning vanuit de organisatie:

Een belangrijke bevorderende factor was het aantal betrokken medewerkers aan het project. Naarmate meer medewerkers betrokken waren bij de implementatie, werd de implementatie meer een gezamenlijke inspanning. Met name bij De Waag, vestiging Flevoland, waar maar twee medewerkers betrokken waren bij de implementatie, werd de implementatie en uitvoer van het project als belastend ervaren.

2.

Verwachte /ervaren ondersteuning vanuit het project:

Vanuit de projectmedewerkers is ondersteuning geboden bij de implementatie en uitvoer. De projectleider had bijna wekelijks contact met de verschillende contactpersonen binnen de instellingen. Ook zijn er per instelling verschillende plenaire bijeenkomsten geweest om knelpunten t.a.v. implementatie en uitvoer van de CM procedure geweest. Deze ondersteuning was een bevorderende factor. Bij JusTact was een lijnmanager betrokken bij de implementatie waardoor adviezen en suggesties voor verbetering direct werden uitgevoerd. Bij De Waag werden adviezen en suggesties voor verbetering


118

wel naar de lijn gecommuniceerd, echter het was onduidelijk wie vervolgens verantwoordelijk was voor de uitvoer.

3.

Therapeutische achtergrond instelling en medewerkers:

CM is een gedragstherapeutische behandelmethode. Het behandelaanbod van De Waag is sterk (cognitief) gedragstherapeutisch gekleurd, net als de opleidingsachtergrond van de betrokkenen bij dit project. Dat heeft bij De Waag bevorderend gewerkt. De inhoud van het protocol stond niet ter discussie omdat de werkwijze aansloot bij zowel het referentiekader van de uitvoerders zelf als bij een belangrijk referentiekader van het behandelingsaanbod van de instelling. Dit in tegenstelling tot JusTact. Zowel het geprotocolleerd werken als de inhoud de CGT+CM behandeling waren daar verschillende malen onderwerp van discussie en de strikte methodiek van de CGT+CM sloot minder aan bij het behandelklimaat.

4.

Aansluiting bij de taakopvatting:

CM vergt een attitude en bejegening van de cliënt die meer gericht is op behandeling, samenwerking, respect en eigen autonomie van de cliënt dan op dirigerende begeleiding. Binnen De Waag wordt de behandeling vanuit de genoemde aspecten van samenwerking en eigen autonomie van de cliënt vorm gegeven wat in onze optiek de implementatie bevordert heeft. Bij JusTact ligt meer nadruk op begeleiden van cliënten en het verbinden van consequenties aan normoverschrijdend gedrag. Mogelijk dat dit verschil te maken heeft met het onderscheid in doelgroep tussen JusTact en De Waag en dat dit onderscheid ook een verschillende aanpak vergt. Een andere verklaring is dat het verschil in attitude en bejegening te maken heeft met een verschil in opleidingsachtergrond. CM is een vorm van gedragstherapie en lijkt goed aan te sluiten bij gedragstherapeutisch opgeleide medewerkers van De Waag. Bij De Waag leek er een discrepantie te bestaan tussen de taakopvatting van de instelling (het leveren van een bijdrage aan een veiligere samenleving door behandeling van criminogene factoren voor recidive), en taakopvatting van de individuele behandelaar (het respecteren van de wens van de cliënt ten


119

aanzien van aan te pakken criminogene factoren). Deze discrepantie werkte belemmerend voor de instroom van cliënten. Dit heeft belemmerend gewerkt. Een aantal medewerkers, zowel van JusTact als De Waag, uitten ethische bezwaren ten aanzien van CM. Men vond het twijfelachtig of een instelling op deze wijze gedragsverandering moest bewerkstelligen, helemaal als de behandeling onder justitiële titel werd uitgevoerd. Het had iets weg van “gedragsverandering kopen”. Bij De Waag was CM weliswaar onderdeel van een andere interventie, maar werd de beloning van het gewenste gedrag gegeven door een persoon uit het sociale steunsysteem en niet door een medewerker van de instelling.

Factoren m.b.t. de vernieuwing 1.

Het protocol:

Men vond het protocol duidelijk, helder en helpend. Het ondersteunde de uitvoer van CM. Een andere bevorderende factor was dat de informatie uit de middelentest goed ingevoegd kon worden in de verschillende onderwerpen van de CGT. Met name de objectieve uitslag van de middelencontrole voorkwam veel discussie met cliënt over wel of geen gebruik. Vooral medewerkers van De Waag noemden dit als bevorderende factor. Er werden een aantal factoren, direct gekoppeld aan het protocol, als belemmerend ervaren. De hoogte van de te winnen bedragen werd als belemmerend ervaren. Het appelleerde aan ethisch bezwaren. Belemmerende factor voor beide instellingen vormde de onduidelijkheid over de specifieke doelgroep voor CM, ook al waren de indicatiecriteria duidelijk in de CGT behandelprotocollen beschreven. Men vond de indicatiecriteria te globaal en te summier beschreven. Daarnaast is niet elke cliënt geïndiceerd voor een combinatiebehandeling CGT+CM nodig. Het was helpend geweest indien duidelijker beschreven was welke cliënten wel of niet geïndiceerd waren voor de CGT+CM interventie.

2.

Overeenstemming met bestaande werkwijzen:

Er was reeds ervaring met CM als behandelinterventie bij De Waag als onderdeel van een andere interventie, namelijk Multi Systemic Therapy. Deze interventie vertoonde overeenkomsten met de gecombineerde CGT+CM waardoor uitvoer van de nieuwe interventie vergemakkelijkt werd. Hoofdstuk 4 Resultaten van een pilot. Een verslag.

120

Urinecontroles werden als belemmerend ervaren. Uitvoer van middelencontroles is geen standaardonderdeel van het behandelingsaanbod van De Waag. Urine-afname diende verder onder toezicht plaats te vinden zodat de mogelijkheid tot fraude tot een absoluut minimum beperkt bleef. Betrokken medewerkers vonden het observeren van deze handeling te privé. Daarnaast is het voorgekomen dat een vrouwelijke medewerker een mannelijke cliënt een urinecontrole moest afnemen. Er is in die gevallen gekozen om de urine-afname niet onder toezicht te laten plaatsvinden. Bij JusTact zijn urinecontroles onder toezicht standaard onderdeel van het behandelingsaanbod en werden dan ook niet als belemmerend ervaren.

3.

Zichtbaarheid van resultaten:

Een belangrijke bevorderende factor voor implementatie was de zichtbaarheid van daadwerkelijk middelengebruik door daadwerkelijke objectieve middelencontrole. Het hielp om discussie over gebruik te voorkomen. Het daadwerkelijk hebben van een objectieve maat voor gebruik zorgde ervoor dat de behandeling zich kon richten op verandering van middelengebruik. Een belemmerende factor was dat de drop out bij JusTact aanzienlijk en hoger was dan kon worden verwacht op grond van de in de literatuur beschreven ervaringen. Deze hoge uitval was op zichzelf een belemmerende factor omdat dit het enthousiasme van de medewerkers over CGT+CM temperde. Een andere belemmerende factor was het belonen van abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel van gebruik, ongeacht de uitslag op de testen van de andere middelen. Men vroeg zich af of CM dan niet zijn doel voorbij schoot. Het testen van gebruik op het primaire probleemmiddel alcohol werd ook als een belemmerende factor ervaren. Wil men betrouwbaar kunnen vaststellen of een cliënt daadwerkelijk abstinent is van alcohol, moet een cliënt elke twee uur getest worden. Het kwam voor cliënten met als primaire probleemmiddel alcohol, negatief testten op alcohol terwijl ze zelf aangaven de voorafgaande avond alcohol gedronken te hebben. Ook dit voedde de twijfel over het nut van het combineren van CM met CGT.


121

Factoren m.b.t. de randvoorwaarden: 1.

Faciliteiten:

Belangrijk voor goede uitvoer van CM is de aanwezigheid van goede randvoorwaarden zoals faciliteiten rondom urine-afname (goede toiletten), materiële voorzieningen zoals altijd toegankelijke prijzenkast, duidelijke financiële structuur rondom aankopen prijzen en facilitering van de extra tijd die CM vergt. Deze extra tijd is met name gerelateerd aan de aanschaf van door de cliënt gewenste prijzen. Tijdens de uitvoer van het project waren deze randvoorwaarden niet altijd goed op orde. Opvallend was dat met name bij De Waag deze factoren vaak genoemd werden.

2.

Logistieke procedures

Onduidelijkheid rondom logistieke procedures werden gedurende het proces opgelost. Niet alles was bij aanvang al goed geregeld. De uitdrukking ‘al doende leert men’ geeft de wijze van implementatie goed weer. Er was veel onduidelijk voorafgaande aan de implementatie bijvoorbeeld over wie verantwoordelijk was voor planning van ruimtes, rondom beschikbaarheid van de prijzenpot, beschikbaarheid van mogelijkheden tot middelencontrole, financiën om prijzen te kopen etc. etc. Deze onduidelijkheid werd in beide instellingen als belemmerend ervaren. Deze ervaren belemmering was groter als er minder directe collegae betrokken waren bij het project.

4.4

CONCLUSIES

4.4.1 Kenmerken van geïncludeerde cliënten Werving in beide instellingen voor het onderzoek bleek lastig. Bij JusTact was maar 21% van de mogelijk geschikte cliënten bereid deel te nemen aan het onderzoek. Bij De Waag was maar 5% van de mogelijke cliënten bereid deel te nemen. Op basis van de kennis uit de onderzoeksliteratuur speelt middelengebruik bij 50-60% van de delicten een rol. Bij ongeveer een kwart van de cliënten die behandeld worden in een justitieel kader interfereert middelengebruik met een adequate behandeling voor een andere stoornis. Op basis van deze kennis is de voorzichtige schatting dat bij De Waag ongeveer 350 cliënten geschikt zouden


122

zijn voor het onderzoek. Opvallend is dat maar 10% mogelijk geschikte cliënten is benaderd waarvan vervolgens de helft bereid was deel te nemen aan het onderzoek. Het is denkbaar dat er een selectieeffect is opgetreden. Wellicht zijn enkel gemotiveerde cliënten benaderd en/of zijn enkel cliënten geïncludeerd die bereid waren zich te laten testen op middelengebruik. Naast een paar overeenkomsten, zijn er een aantal duidelijke verschillen te constateren tussen de deelnemers

aan

de

interventie

die

behandeld

werden

in

een

ambulante

forensische

verslavingszorginstelling of een forensische GGZ instelling. Qua leeftijd en geslacht waren er overeenkomsten tussen de twee deelnemende instellingen. De gehele onderzoeksgroep bestond uit mannen, met uitzondering van één vrouwelijke cliënt, en de leeftijd lag rond 35 jaar. De cliënten van JusTact (ambulante forensische verslavingszorginstelling) waren lager opgeleid, hadden geen betaald werk en het maandinkomen lag lager. Ongeveer de helft van de cliënten van JusTact woonde in een beschermde woonvorm. Onze conclusie is dat de mate van sociale integratie van JusTact cliënten minder was vergeleken met cliënten van De Waag (forensische GGZ instelling). De aard van het middelengebruik verschilden tussen beide instellingen. Bij 75% van de cliënten van JusTact waren drugs primair probleemmiddel van gebruik, bij De Waag was bij de helft van de cliënten alcohol het primaire probleemmiddel. Opvallend is dat het percentage cannabis als primair probleemmiddel gelijk voor beide instellingen gelijk is. Het hoge percentage abstinentie bij intake bij cliënten van JusTact kan mogelijk verklaard worden doordat een aantal cliënten in een beschermde woonvorm woonden waar gebruik van middelen verboden is. Mogelijk dat het wonen in een beschermde woonvorm ook maakte dat het percentage cliënten dat voldoet aan de classificatie afhankelijkheid bij cliënten van JusTact lager ligt. Ook qua crimineel gedrag zijn er opvallende verschillen. Alle cliënten van JusTact waren in behandeling onder justitiële titel terwijl 33% van de cliënten van De Waag vrijwillig in behandeling waren. Driekwart van de cliënten van de JusTact was drie maal of meer veroordeeld voor een delict voorafgaande aan de CGT+CM behandeling. Meer dan 80% van de cliënten van De Waag waren twee keer of minder veroordeeld voor een delict bij intake. Een kwart van deze groep rapporteerde bij intake geen enkele veroordeling. Er was nauwelijks verschil in het soort gepleegde delicten behalve voor de delictcategorie


123

‘overig’. Drie kwart van de cliënten van JusTact scoorden in deze categorie, het betrof in alle gevallen het delict ‘dealen’. Op basis van deze bevindingen concluderen we dat cliënten van JusTact een uitgebreider en vaker drugs gerelateerd justitieel verleden hebben. Verschillen in de deelnemersgroepen weerspiegelen in onze optiek de verschil in doelpopulatie tussen een justitiële verslavingszorg instelling en een forensische GGZ instelling.

4.4.2 Kwantitatieve gegevens over het vastgestelde doelgedrag. De CM procedure richtte zich op twee doelgedragingen namelijk, 1) therapietrouw en 2) abstinentie van het primaire probleemmiddel van gebruik gemeten met een blaastest of urinecontrole. Wat betreft therapietrouw was er een duidelijk verschil tussen de twee instellingen. Therapietrouw bij JusTact lag op gemiddeld 4.55 zittingen en was over het algemeen genomen slecht. Een cliënt is op alle geplande zittingen aanwezig geweest. Dit in tegenstelling tot cliënten van De Waag. De helft van deze cliënten heeft alle zittingen bijgewoond, driekwart van de cliënten waren 75% van de geplande zittingen aanwezig. Mogelijk dat de groepsgerichte interventie onbedoelde drop out heeft veroorzaakt. De groepsgerichte interventie gaf minder ruimte voor vrijblijvendheid. Bij twee of drie zittingen opeenvolgend gemist, was het onmogelijk om nog deel te nemen aan de interventie. Bij een individuele interventie speelde dit probleem niet. Wel opvallend is dat bij JusTact er een relatie leek te zijn tussen hoogte van de beloning voor therapietrouw en lengte van de behandeling. CM leek een additioneel effect te hebben. Cliënten die bij aanvang van de behandeling hoge bedragen hadden gewonnen, bleven langer in behandeling. Bij De Waag speelde dit niet, maar het was wel opvallend dat de therapietrouw hoog was. Mogelijk dat CM hierin ook een rol heeft gespeeld. In beide instellingen waren de middelencontroles gekoppeld aan de behandelbijeenkomsten. Dit betekende dat de aanwezigheid op de middelencontroles nagenoeg gelijk was met de aanwezigheid op de behandelbijeenkomsten. Geen enkele cliënt is gedurende het gehele proces abstinent getest voor het primaire probleemmiddel van gebruik. Tijdens de behandeling veranderde het gebruik van het primaire probleemmiddel van gebruik. Bij aanvang van de behandeling testte een kwart van de cliënten negatief op het primaire probleemmiddel van gebruik. Bij de laatste uitgevoerde middelencontrole testten twee


124

derde van de cliënten negatief. De combinatiebehandeling CGT+CM leek effect te hebben. Tevens leek er een verband te zijn tussen aanwezig zijn op de middelencontrole en de hoogte van het verdiende geldbedrag (r = .54). Naarmate een cliënt vaker negatief testte voor zijn primaire probleemmiddel èn daar ook daadwerkelijk positief voor werd bekrachtigd, nam de kans toe dat cliënt de volgende keer weer negatief testte voor zijn primaire probleemmiddel. Onze voorzichtige conclusie is dat CM een additioneel effect lijkt te hebben op abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel. Of CM een daadwerkelijk additioneel effect heeft kan enkel getoetst worden met behulp van gerandomiseerd onderzoek..

4.4.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie Op basis van de gevonden resultaten kan in zijn algemeenheid gesteld worden dat cliënten positief oordeelden over de combinatiebehandeling CGT+CM. Dit positieve oordeel gold voor zowel CM gericht op bevorderen van therapietrouw tijdens de behandelingsbijeenkomst, CM gericht op het bevorderen van abstinent gedrag waarbij gebruik gemaakt van middelencontrole en in zijn algemeenheid. Ook viel er een verschil tussen beide instellingen te constateren. Cliënten van De Waag oordeelden op alle uitkomstmaten over cliëntacceptatie positiever over CGT+CM dan cliënten van JusTact. Mogelijk dat de hoge drop out cijfers bij JusTact een rol hebben gespeeld in deze minder positieve beoordeling. De informatie van cliënten uit het follow-up interview gaf hetzelfde beeld. CM werd positief gewaardeerd en werd ook gezien als een interventie die hielp om gedragsverandering in middelengebruik te bewerkstelligen en de therapietrouw te verhogen. Ook het oordeel over de middelencontrole was positief. Controle op middelengebruik werd als helpend en ondersteunend ervaren om het middelengebruik te veranderen, ongeacht of abstinent gedrag beloond werd. De belangrijkste suggestie ten aanzien van verandering was de te winnen prijzen. Prijzen konden beter in overleg met de cliënten uitgekozen worden. Deze suggestie is in lijn met een belangrijk element uit de Voucher Based Reinforcement Therapy bevat. In deze vorm van CM is de bekrachtiger een in samenspraak tussen cliënt en de hulpverlener zijn gekozen prijs of activiteit die het bereiken van het behandeldoel ondersteund en gericht op het vergroten van de natuurlijke beloningskracht van pro-sociale


125

activiteiten18, het bevorderen van veranderingen in andere levensgebieden en een middelenvrije leefstijl. Ook verandering in het spaarsysteem werden voorgesteld, de regelgeving omtrent dit systeem is lastig te begrijpen. De suggestie was om sparen altijd toe te staan. Het fenomeen van delayed discount krijgt hierdoor iets meer nadruk.

4.4.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie Acceptatie van CM door uitvoerende medewerkers Het effect van CM in termen van therapietrouw aan de CGT–behandeling, werd door de behandelaren als positief beoordeeld. Men schatte in dat CM een gematigd positieve invloed heeft op therapietrouw. Behandelaren van JusTact waren minder positief dan behandelaren van De Waag over de toegevoegde waarde van CM. Ook het effect van CM, in combinatie met het controleren op middelengebruik, in termen van abstinent gedrag werd door de uitvoerders van beide instellingen als positief ervaren waarbij opnieuw behandelaren van JusTact minder positief waren dan behandelaren van De Waag. Zowel het positief bekrachtigen van abstinent gedrag op verandering van middelengebruik als de middelencontrole zelf, hadden volgens de uitvoerende medewerkers een positieve invloed op de behandeling. De minder positieve beoordeling van CM door medewerkers van JusTact heeft mogelijk te maken met de ernstigere doelgroep, hogere drop out cijfers, de groepsgerichte interventie, het geprotocolleerd werken en het naar boosheid neigende gedrag van cliënten indien ze geen prijs getrokken hadden.

Attitude van betrokkenen ten aanzien van CM De attitude ten aanzien van CM was gematigd positief waarbij medewerkers van JusTact minder positief stonden ten opzichte van CM dan medewerkers van De Waag. Vooral de mening over CGT+CM combinatie verschilde tussen beide instellingen. Medewerkers van De Waag oordeelden redelijk positief over de combinatiebehandeling, echter medewerkers van JusTact oordeelden neutraal over deze vorm 18 Vouchers worden ingewisseld voor goederen en/of activiteiten die de behandelingsdoelen helpen bereiken, zoals sportkaarten, sportmaterialen, restaurant bonnen, boeken, computer accessories, opleidingcursus, etc. voor een uitgebreid beschrijving over hoe VBRT is ingevoerd in Nederlands zie DeFuentesMerillas, L. & DeJong, (2008)


126

van behandelen. Mogelijk speelde het overwegend cognitief gedragstherapeutisch behandelaanbod van De Waag naast de cognitief gedragstherapeutische opleidingsachtergrond van individuele medewerkers van De Waag een rol bij deze positieve attitude ten aanzien van CM.

Bevorderende en belemmerende factoren Een belangrijke bevorderende factor bij implementatie was dat zowel de doelgroepen bij JusTact als bij De Waag als de behandeldoelen van beiden instellingen prima pasten bij CM. Cliënten van JusTact, die deelgenomen hadden aan het project, hadden een hoge mate van verslaving, een hoge mate van sociale desintegratie en een van nature beperktere zelfcontrole. Deze doelgroep leek gevoelig voor het belonen van gewenst gedrag. Ook het behandeldoel, reductie van middelengebruik als criminogene factor, sloot goed aan bij CM. Cliënten van De Waag waren wat betreft verslaving en mate van sociale desintegratie een minder ernstige groep. Ook voor deze groep gold dat het behandeldoel, reductie van middelengebruik als mogelijke criminogene factor of interfererende factor met een adequate behandeling van een andere stoornis, goed aansloot bij CM. Andere bevorderende factoren waren 1) directe betrokkenheid van een manager bij de implementatie, wat zorgde voor heldere besluitvorming over en goede inbedding van het project in de organisatie en 2) de hoeveelheid medewerkers die bij de implementatie betrokken waren. Naarmate meer medewerkers betrokken waren bij de implementatie werd de implementatie meer een gezamenlijke inspanning en 3) het werken binnen een cognitief gedragstherapeutisch referentiekader, zowel als behandelcultuur binnen de instelling als vanuit de individuele medewerker. Algemene randvoorwaarden

belemmerende en

logistieke

factoren

voor

procedures.

implementatie

Gedurende

het

waren

onduidelijkheid

implementatieproces

zijn

over deze

onduidelijkheden opgelost. Per vestiging zijn eigen oplossingen bedacht waardoor deze factoren als minder belemmerend ervaren werden. Belangrijke belemmerende factoren bij De Waag waren het ontbreken van voldoende kennis over middelengebruik als criminogene factor, de relatie tussen middelengebruik en recidive in crimineel gedrag en middelengebruik als interfererende factor met een adequate behandeling van een andere stoornis.


127

Daarnaast leek er onvoldoende vaardigheid aanwezig om cliënten te motiveren tot verandering van middelengebruik als criminogene of interfererende factor. In potentie waren er voldoende cliënten die in aanmerking kwamen voor behandeling van middelengebruik. Het leek De Waag ook geen behandelcultuur te zijn om middelengebruik te behandelen indien dit het middelengebruik een criminogene factor was of indien dit middelengebruik interfereerde met een adequate behandeling voor een andere stoornis. Ook ontbrak het bij De Waag aan een objectieve indicatiestelling procedure voor de behandeling van problematisch middelengebruik. Mogelijk dat deze factoren een rol hebben gespeeld bij de moeizame inclusie van cliënten in het project. Een belemmerende factor bij JusTact was dat de doelgroep van deze instelling niet geschikt leek voor een groepsgerichte interventie wat mogelijk een deel van de hoge drop out verklaart. Het minder positieve oordeel van JusTact medewerkers hangt misschien samen met deze hoge drop out. Het enthousiasme nam af. Een individuele cognitief gedragstherapeutische interventie lijkt passender voor deze doelgroep, zeker als er CM aan toegevoegd wordt. Ook de geringere ervaring met geprotocolleerd cognitief gedragstherapeutisch werken speelde mogelijk een belemmerende rol.


128

HOOFDSTUK 5 KOSTEN In dit hoofdstuk worden de kosten beschreven van het CM-protocol. Deze kosten worden uitgesplitst naar implementatie kosten en cliëntgebonden kosten.

5.1

IMPLEMENTATIEKOSTEN

De beschreven kosten in deze paragraaf betreffen eenmalige kosten verbonden aan de implementatie van CM. Eenmalige kosten zijn de aanschafkosten van apparatuur waarmee een alcoholademanalyse uitgevoerd kan worden. In dit project is gebruik gemaakt van de Dräger 5510, aanschafkosten € 683,00 (inclusief BTW). Aanschaf van dit apparaat is alleen noodzakelijk wanneer één van de doelgedragingen abstinentie van alcohol betreft. Daarnaast zijn er eenmalige kosten verbonden aan de aanschaf van de fiches, die cliënt mag trekken indien hij het doelgedrag vertoond heeft. De aanschafkosten van 500 fiches bedraagt € 253,00 (inclusief BWT) en de prijzenpot zelf kost € 10,00 (inclusief BWT). Ook zijn er eenmalige kosten verbonden het inrichten van een toilet zodat medewerkers de cliënt onder toezicht kunnen laten plassen terwijl de privacy van de cliënt is gewaarborgd. De kosten die hiervoor hangen af van de locatie en zijn lastig te schatten. Daarnaast is het niet duidelijk in welke instellingen deze faciliteit al aanwezig is. Andere implementatiekosten zijn verbonden aan training en supervisie. Training in het CMprotocol duurt 1 dagdeel (4 uur). We adviseren dat een medewerker minimaal 4 uur supervisie krijgt gericht op zowel de uitvoer van het CM-protocol als het invoegen van de resultaten van de middelencontrole in de CGT behandeling waardoor het daadwerkelijk een combinatiebehandeling wordt. Met een gemiddeld DBC uurtarief van € 100,00 kost dit scholingstraject de instelling 8 uur per medewerker, oftewel € 800,00 productiederving. Geschatte kosten gerelateerd aan de trainer bedragen € 500,00 (3,5 daadwerkelijke trainingstijd en 1,5 uur voorbereidingstijd) voor een groep van maximaal 8 behandelaren. Geschatte kosten per supervisiesessie van één uur per groepje van maximaal 3 behandelaren zijn maximaal € 150,00 (inclusief BTW) voor een externe supervisor. Kosten voor een interne supervisor zijn per uur € 100,00 en zijn gerelateerd aan één uur productiederving per supervisor.

Hoofdstuk 5 Kosten.

129

5.2

CLIËNT GERELATEERDE KOSTEN PER BIJEENKOMST

De beschreven kosten in deze paragraaf betreffen cliënt gerelateerde kosten per zitting. Indien abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel doelgedrag van het CM-protocol is, dan hangen de kosten af van de aard van het primaire probleemmiddel. Indien alcohol primair probleemmiddel van gebruik is, zijn de kosten € 0,39 (incl. BTW). Deze kosten zijn voor het mondstuk, dat past op het alcoholadem analyse apparaat. Indien cocaïne, cannabis, amfetamine of heroïne primair probleemmiddel van gebruik is, dan is een urinesneltest noodzakelijk om abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel vast te stellen. Kosten voor een urine ultra-rapid test zijn € 7,50 (incl. BTW) per middel. De gemiddelde kosten van de uitgekeerde prijzen aan het belonen van doelgedrag ‘abstinentie van het primaire middel’ per zitting per cliënt waren € 4,75 (JusTact x = € 4,22, De Waag x = € 5,19). Indien aanwezigheid op een behandelingsbijeenkomst doelgedrag is, zijn er enkel kosten verbonden aan het belonen van dit doelgedrag. De gemiddelde kosten van de uitgekeerde prijzen per zitting per cliënt waren gemiddeld € 5,04 (JusTact x = € 4,65, De Waag x = € 5,42). De gemiddelde kosten van de uitgekeerde prijzen per zitting per cliënt voor beide doelgedragingen waren gemiddeld € 9,93 (JusTact x = € 9,16 - De Waag x = € 10,57). Totale gemiddelde kosten per cliënt per zitting met een primair probleemmiddel alcohol waarbij twee doelgedragingen (abstinentie en aanwezigheid) beloond worden en inclusief alcoholtest waren € 10,32. De totale gemiddelde kosten per zitting per cliënt met een primair probleemmiddel drugs waarbij twee doelgedragingen beloond worden en inclusief drugstest waren € 17,43. Uitgaande van een cliënt met alcohol als primair probleemmiddel, waarbij twee doelgedragingen (waaronder abstinent gedrag van alcohol) beloond worden èn die behandeld wordt in de groepsgerichte CGT behandeling met 12 bijeenkomsten, bedragen de additionele kosten ongeveer de € 110,00. Uitgaande van een cliënt met alcohol als primair probleemmiddel, waarbij twee doelgedragingen (waaronder abstinent gedrag van alcohol) beloond worden en die behandeld wordt in een individuele cognitief gedragstherapeutische interventie met 10 zittingen bedragen de additionele kosten eveneens rond de € 110,00.

Hoofdstuk 5 Kosten.

130

Uitgaande van een cliënt met cocaïne, cannabis, amfetamine of heroïne als primair probleemmiddel, waarbij twee doelgedragingen (waaronder abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel) beloond worden en die behandeld wordt in een groepsgerichte cognitief gedragstherapeutische interventie (LSTJ) met 12 zittingen bedragen de additionele kosten ongeveer € 200,00. Uitgaande van een cliënt met cocaïne, cannabis, amfetamine of heroïne als primair hoofdmiddel, waarbij twee doelgedragingen (waaronder abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel) beloond worden en die behandeld wordt in een individuele CGT behandeling met 10 zittingen bedragen de additionele kosten ongeveer € 180,00.

5.3

CLIËNT GERELATEERDE KOSTEN AFGEZET TEGEN DE OPBRENGSTEN

Volgens de Productstructuur Forensische Zorg 2015 (DBC-onderhoud, 2014) is het tarief voor een Diagnose Behandel en Beveiligingscombinatie (DBBC) “Aan middelen gebonden stoornis” van 800-1799 minuten € 3421,50. Volgens de Tariefbeschikking Gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg (NZA, 2014) is het (maximale) basistarief van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) “Aan alcoholgebonden stoornissen” van 800-1799 minuten € 2213,61. Volgens dezelfde tariefbeschikking is het (maximale) basistarief van een DBC “Aan overige middelen gebonden stoornissen” van 800-1799 € 2193,61. Deze tarieven bestaan uit een basistarief dat slechts in overeenstemming met de zorgverzekeraar opgehoogd kan worden tot een hoger in rekening te brengen maximumtarief. Op basis van deze tarieven stellen we vast dat de directe kosten verbonden aan CM afhankelijk zijn van gekozen doelgedrag en wijze van productfinanciering. In de DBBC systematiek liggen de kosten tussen de 5% en 10% van het (maximale) basistarief. Mogelijk dat deze percentages hoger liggen, afhankelijk van de afspraken tussen instelling, Justitie of zorgverzekeraar over het daadwerkelijke tarief. Eenmalige kosten en implementatiekosten gerelateerd aan opleiding en scholing zijn niet in dit percentage opgenomen. Tabel 5.1 bevat een overzicht van de kosten.

Hoofdstuk 5 Kosten.

131

Tabel 5.1: Absolute kosten en als percentage van DBBC of DBC. DBBC

DBC alcohol

DBC Drugs

€ 3421,50

€2213,61

€ 2193,61.

Kosten € (%) alcoholtest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag (individueel)

€ 55,80 (1.6)

€ 55,80 (2.5)

Kosten € (%) alcoholtest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag (groep)

€ 55,32 (1.6)

55,32 (2.5)

Kosten € (%) drugstest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag (individueel)

€ 126,90 (3.7)

€ 126,90 (5.8)

Kosten € (%) drugstest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag (groep)

€ 141,29 (4.1)

€ 141,29 (6.4)

Kosten€ (%) beloning 66% aanwezigheid behandelbijeenkomst (individueel)

€ 54,20 (1.6)

Tarieven

Kosten € (%) beloning 66% aanwezigheid behandelbijeenkomst (groep)

€ 55,80 (2.5)

€55,80 (2.5)

Kosten € (%) alcoholtest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag + beloning 66% aanwezigheid behandeling (individueel)

€ 110,00 (3.2)

Kosten € (%) alcoholtest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag + beloning 66% aanwezigheid behandeling (groep)

€ 111,12 (3.1)

Kosten € (%) drugstest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag + beloning 66% aanwezigheid behandeling (individueel)

€ 181,10 (5.3)

€ 181,10 (8.3)

Kosten € (%) drugstest primair probleemmiddel + beloning abstinent gedrag + beloning 66% aanwezigheid behandeling (groep)

€ 196,44 (5.7)

€ 196,44 (9.0)

Hoofdstuk 5 Kosten.

€ 111,12 (5.0)

132

HOOFDSTUK 6 SAMENVATTING EN AANBEVELINGEN 6.1

Samenvatting

CM is een gedragstherapeutische methodiek die, toegevoegd aan een CGT behandeling in een ambulante forensische setting voor problematisch middelengebruik, mogelijk meerwaarde heeft als het gaat om vermindering van terugval in middelengebruik, recidive in crimineel gedrag en verhoging van therapietrouw van cliënten. De invoering van CM vraagt de nodige voorbereiding. Dit project is de eerste stap. Het project bestond uit: 1) het vaststellen van de potentiële meerwaarde van de combinatiebehandeling van CGT+CM behandeling voor middelengebruik bij forensisch, psychiatrische cliënten met behulp van een gedegen literatuurreview, 2) de ontwikkeling, training en implementatie van een CM protocol, gecombineerd met een cognitief gedragstherapeutische behandeling voor middelengebruik, 3) het vaststellen van de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de combinatiebehandeling CGT+CM voor middelengebruik in een ambulante forensische setting op basis van belemmerende en bevorderende factoren op instellings-, medewerkers- en cliëntniveau, en 4) het vaststellen van de extra kosten van het CM gedeelte van de combinatiebehandeling in de reguliere ambulante forensische praktijk. Voorafgaande aan het ontwerpen van een CM-behandelprotocol is een uitvoerige review gedaan van de wetenschappelijke literatuur. Deze review was gericht op het vaststellen van wat er bekend is over de potentiële meerwaarde van het combineren van CM met een cognitief gedragstherapeutische behandeling voor middelengebruik in een ambulant forensisch psychiatrisch kader. De beschikbare kennis is vooral gebaseerd op gerandomiseerde studies waarbij CGT vergeleken werd met een combinatiebehandeling van CGT+CM. Onze conclusie is dat voor cliënten in een forensisch kader de bevindingen niet eenduidig zijn, maar wel wijzen in de richting van een meerwaarde van het combineren van CM met CGT in termen van het reductie van in middelengebruik en verhoging van therapietrouw. Er is geen kennis voorhanden over de meerwaarde in termen van reductie in criminele recidive. Omdat de literatuur m.b.t. de meerwaarde in een forensische setting beperkt was, is ook onderzocht wat er bekend is over de potentiële meerwaarde van het combineren van CM met een cognitief gedragstherapeutische behandeling voor middelengebruik zonder de restrictie tot een

Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen.

133

forensische setting. De conclusies zijn gebaseerd op meta-analyses en reviews van gerandomiseerde studies waarin het effect van CGT vergeleken werd met het effect van een combinatiebehandeling van CGT+CM. Ons inziens kunnen deze resultaten met enig voorbehoud gegeneraliseerd worden naar een forensische setting. Gebruikmakend van de bevindingen uit de literatuurreview, hebben we een behandelprotocol ontworpen voor toepassing van CM in een forensische setting. Dit protocol is gericht op twee doelgedragingen, namelijk abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel en het aanwezig zijn op de behandelingsafspraak. In het protocol wordt dit doelgedrag wekelijks gemonitord. Het abstinente gedrag van alcohol wordt vastgesteld met behulp van een blaastest. Abstinentie van het primaire probleemmiddel cannabis, cocaïne, amfetamine of heroïne wordt vastgesteld met behulp van een zogenaamde snelle urinetest. Aanwezigheid op de behandelbijeenkomst wordt geoperationaliseerd als 66% aanwezig op de geplande directe behandeltijd. Op het moment dat de cliënt het doelgedrag vertoont, wordt dit gedrag positief bekrachtigd met behulp van een intermitterend variabel bekrachtigingschema (Petry et al., 2000). De cliënt heeft 50% kans op het winnen van een prijs dat een geldwaarde vertegenwoordigt die ligt tussen de € 2,00 en € 100,00. Naarmate de cliënt het doelgedrag frequenter vertoont neemt de kans op het winnen van een prijs toe. Op het moment dat de cliënt het doelgedrag niet vertoont, wordt de cliënt de positieve bekrachtiger onthouden en het ongewenste gedrag genegeerd. Op basis van de resultaten van het onderzoek concluderen we dat dit protocol goed toepasbaar is in de praktijk. Toepassing in de praktijk vraagt wel om de nodige aanpassingen, afhankelijk van de keuzes die instellingen zelf maken ten aanzien van het te belonen doelgedrag, de wijze van monitoren, het bekrachtigingschema en de hoogte van de geldwaarde van de te winnen prijzen. De bruikbaarheid en toepasbaarheid van het CGT+CM-protocol is vastgesteld in twee instellingen, namelijk een justitiële verslavingszorginstelling (JusTact) en een forensische GGZ instelling (De Waag) en in twee combinaties, namelijk gecombineerd met een groepsgerichte cognitief gedragstherapeutische interventie en gecombineerd met een individuele cognitief gedragstherapeutische interventie. Beide instellingen zijn erin geslaagd om het minimaal aantal cliënten voor deelname te werven en het protocol uit te voeren. Er werden verschillen in deelnemersgroepen gevonden tussen de twee deelnemende


134

instellingen die het verschil in doelpopulatie tussen een justitiële verslavingszorg instelling en een forensische GGZ instelling weerspiegelden. In beide instellingen bleek werving van cliënten lastig. Bij JusTact was maar 21% van de mogelijk geschikte cliënten bereid deel te nemen aan het onderzoek. Bij De Waag was dit percentage ongeveer 5%. Het is denkbaar dat er een selectie-effect is opgetreden. Wellicht zijn enkel gemotiveerde cliënten benaderd en/of zijn enkel cliënten geïncludeerd die bereid waren zich te laten testen op middelengebruik. Wat betreft de twee doelgedragingen, abstinent gedrag van het primaire probleemmiddel en het aanwezig zijn op de behandelingsafspraak concluderen we dat CM een additioneel effect lijkt te hebben, met de kanttekening dat deze studie geen effectstudie is. Er lijkt een verband te zijn tussen de hoogte van de beloning en het vertonen van het gewenste doelgedrag. Daarnaast lijkt een groepsgerichte interventie minder geschikt voor cliënten die behandeld worden in een ambulante justitiële verslavingszorg instelling. Het protocol bleek goed uitvoerbaar en toepasbaar. De deelnemende cliënten waren tevreden over de combinatiebehandeling CGT+CM. CM wordt door cliënten in grote mate geapprecieerd. Niet alleen de mogelijkheid tot het winnen van prijzen voor gewenst gedrag wordt gewaardeerd, ook de controle op middelengebruik wordt als ondersteunend ervaren. Daarnaast zorgt CM voor enige mate van luchtigheid in de behandeling en voorkomt het onnodige discussie over wel of niet gebruik. Deze tevredenheid werd gedeeld door de medewerkers van De Waag. Bij JusTact was men minder positief over de combinatiebehandeling. Mogelijk dat de hoge drop out een rol heeft gespeeld in dit oordeel. Tijdens de toepassing van de combinatiebehandeling CGT+CM hebben een aantal belemmerende en bevorderende factoren een rol gespeeld. De belangrijkste bevorderende factoren bij JusTact zijn dat zowel de doelgroep die JusTact bedient als het behandeldoel van deze cliënten goed passen bij CM. De doelgroep van JusTact kan omschreven worden als cliënten met een hoge mate van verslaving, een hoge mate van sociale desintegratie en een van nature beperkte zelfcontrole. Deze doelgroep lijkt gevoelig voor belonen van gewenst gedrag. Ook het behandeldoel, reductie van middelengebruik als criminogene factor, past bij CM. Een belangrijke belemmerende factor bij JusTact is dat de doelgroep van deze instelling eigenlijk niet geschikt bleek voor een groepsgerichte interventie. Dat verklaart voor een deel de hoge drop out


135

tijdens de behandeling. Deelname aan een groepsgerichte interventie vergt meer vaardigheden dan waar de deelnemers over beschikten. Een individuele cognitief gedragstherapeutische interventie past beter bij deze doelgroep, zeker als er CM aan toegevoegd wordt. Ook de geringere ervaring met geprotocolleerd cognitief gedragstherapeutisch werken kan bij JusTact mogelijk een belemmerende rol gespeeld hebben. De belangrijke bevorderende factor bij De Waag is dat werken vanuit een cognitief gedragstherapeutisch referentiekader gangbaar is. Ook is De Waag bekend met CM als onderdeel van een interventie die zich richt op cannabisgebruikende jongeren met dien verstande dat het gewenst gedrag beloond wordt door de sociale omgeving van de jongere. Belangrijke belemmerende factoren bij De Waag zijn het ontbreken van voldoende kennis over middelengebruik als criminogene factor en de relatie tussen middelengebruik en recidive in crimineel gedrag. Daarnaast lijkt er onvoldoende vaardigheid aanwezig om cliënten te motiveren tot verandering van middelengebruik ter voorkoming van recidive in crimineel gedrag. Dit verklaart onzes inziens de moeizame inclusie van cliënten in dit onderzoek. In potentie zijn er voldoende cliënten die in aanmerking komen voor behandeling van middelengebruik als mogelijke criminogene factor of interfererende factor met een adequate behandeling van een andere stoornis, maar de behandelcultuur bij De Waag leidt vaak tot de keuze van een ander focus voor behandeling. Een voorlopige kostenberekening leert dat de directe kosten verbonden aan CM substantieel zijn (ruwweg 5%-10% van de te verkrijgen vergoeding voor een ‘gewone CGT behandeling). De helft van deze kosten zijn gerelateerd aan de urinecontroles als men kiest voor abstinentie van het primaire probleemmiddel als doelgedrag. In de afweging om CM te implementeren dient hiermee te worden rekening gehouden. CM is een aantrekkelijke, ongecompliceerde en eenvoudig uit te voeren gedragstherapeutische interventie. De in dit onderzoek participerende instellingen zijn van mening dat deze gedragstherapeutische interventie duidelijke potentie heeft als het gaat om reductie in middelengebruik en verhogen van therapietrouw op voorwaarde dat bij implementatie rekening gehouden wordt met te vervullen randvoorwaarden zoals beschreven in dit rapport. CM is een bruikbare en toepasbare interventie gecombineerd met een CGT behandeling in een reguliere behandeling voor middelengebruik in de ambulante forensische (verslavings)zorg.


136

6.2

Aanbevelingen

Onzes inziens is vastgesteld dat de combinatie van CGT+CM bruikbaar en toepasbaar is in de behandeling van middelengebruik in de ambulante forensisch (verslavings)zorg. Op basis van de literatuurstudie concluderen we dat er bovendien aanwijzingen zijn dat de effectiviteit van de behandeling voor wat betreft het gebruik van het probleemmiddel als de therapietrouw erdoor worden vergroot. Deze bevindingen verdienen daarom gevalideerd te worden. Wij stellen voor een gecontroleerd onderzoek te doen naar de toegevoegde waarde van CM aan CGT voor middelengebruik in de ambulante forensische (verslavings)zorg.

Doel Doel van het onderzoek is beantwoording van de volgende onderzoeksvragen: 1. Heeft de combinatie CGT+CGT een grotere effectiviteit dan CGT alleen in termen van een verschil in reductie van het gebruik van primaire probleemmiddel en reductie in crimineel gedrag direct na afloop van de behandeling en na drie en twaalf maanden follow-up? 2. Heeft de combinatie CGT+CM een grotere effectiviteit dan CGT alleen in termen van een verschil in therapietrouw? 3. Wat is de effectiviteit, in termen van een toename in pro-sociaal gedrag direct na afloop van de behandeling en na drie en twaalf maanden follow-up? 4. Is de CGT+CM behandeling kosten-effectiever dan CGT behandeling alleen?

Ons voorstel is om het onderzoek te concentreren op cliënten die cocaïne als primair middel van gebruik hebben, eventueel aangevuld met mensen die cannabis als primair middel van gebruik.

Onderzoeksgroep De onderzoeksgroep zal bestaan uit cliënten die zich aanmelden in een ambulante forensische setting en geïndiceerd zijn voor een ambulante behandeling voor middelengebruik omdat 1. het middelengebruik een criminogene factor is voor recidive, of Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen.

137

2. het middelengebruik een interfererende factor is voor een adequate behandeling, gericht op andere stoornissen, èn 3. Informed consent voor deelname aan het onderzoek hebben gegeven.

Het is lastig om nu al een aanbeveling te doen over grootte van de onderzoeksgroep. Het inschatten van de groepsgrootte is mede gebaseerd op het aantal studies met vergelijkbare vraagstellingen in een forensische setting en dat aantal is, zoals eerder vermeld, niet groot. Daarnaast is de grootte van de onderzoekgroep afhankelijk van de vraagstelling. Op basis van onderzoekspublicaties met vraagstellingen gerelateerd aan verandering in middelengebruik, schatten we in dat het aantal geïncludeerde cliënten tussen de 70 en 150 moet liggen (Poling et al., 2006,; Oliveto, et al., 2005, Higgins et al., 2000). We komen zelf, op basis van een conservatieve powerberekening, op een grotere onderzoeksgroep. Om vast te stellen of de combinatie CGT+CM een grotere effectiviteit heeft dan CGT alleen in termen van een verschil in reductie van het gebruik van het primaire probleemmiddel, dan wordt de benodigde omvang van de onderzoekspopulatie door middel van een a priori power analyse bepaald op 176 personen (n=88 voor CGT+CM groep en n=88 voor CGT groep). Hierbij is uitgegaan van een vergelijking tussen twee groepen, eenzijdige toetsing, een alpha van 0,05 en een power van 0,50 (moderate effect size).

Onderzoeksdesign Het

voorstel

is

om

een

multi-centre

gerandomiseerd

onderzoek

te

doen

waarbij

de

combinatiebehandeling CGT+CM behandeling te vergeleken wordt met een gewone CGT behandeling. Cliënten

die

in

aanmerking

komen

voor

het

onderzoek

worden

toegewezen

aan

de

combinatiebehandeling CGT+CM of de CGT alleen. Het is een mogelijkheid dat cliënten die geen informed consent voor het onderzoek geven, als controleconditie kunnen dienen. Van deze cliënten zullen enkel data gebruikt worden waarvoor geen informed consent nodig is.


138

Globale begroting Onze aanbeveling is om een promotieplaats te creëren gericht op dit onderzoek. Een zeer globale begroting voor een promotietraject waarin deze gerandomiseerde studie uitgevoerd wordt ziet er als volgt uit: 

Assistent in Opleiding 4 jaar 1 fte = € 200.000.



Senior onderzoeker 4 jaar 0.3 fte = 120.000.



Onderzoeksassistent 2,5 jaar 0.5 fte = 75.000.



Kosten training medewerkers € 15.000.



Reiskosten onderzoekers € 5.000



Kosten CM met primair probleemmiddel van gebruik als doelgedrag € 17.500,00 (urinetest en beloning).



ICT ondersteuning € 10.000,00

Onderzoeksetting Het voorstel is om het onderzoek in eerste instantie te beperken tot de forensische GGZ, idealiter in meerdere instellingen, aangezien de implementatie van de combinatiebehandeling relatief eenvoudiger verliep dan in de verslavingsreclassering.


139

DANKWOORD Twee instellingen, JusTact en De Waag, hebben zich bereid verklaard om te participeren in dit project, waarvoor onze dank. Natuurlijk ook dank aan alle cliënten die bereid waren om proefpersoon te zijn in de combinatiebehandeling CGT+CM en hun feedback te geven over de combinatiebehandeling. De feedback is gehoord en verwerkt. Dank ook aan alle uitvoerenden van de interventie Janneke Ennajih, Jitske Fennema, Inge Gruijters, Vincent Oude Huikink, Bernie Täge en Hilde Zoer, werkzaam bij JusTact, en Saar Crombag, Karen Debets, Ad Duijne, Marjolein Hoogendoorn, Leontien Gruppen, Bert van Kampen en Jaap Wanningen, werkzaam bij De Waag. Een bijzondere dank gaat uit naar de direct verantwoordelijken voor de implementatie Jitte Bastiaan (JusTact, vestiging Apeldoorn), Claudia Haak (JusTact, vestiging Enschede), Saar Crombag (De Waag, vestiging Flevoland) en Jaap Wanningen (De Waag, vestiging Den Haag). Ook dank geldt ook voor Harrie Enzerink (JusTact), Hein de Haan (Tactus Verslavingszorg), Sander van Arum (De Waag) en Wim Pontier (De Waag) die op afstand het project gesteund hebben. Ook dank aan Sylvie Schrijen voor haar inspanningen in het kader van de literatuurreview. Tijdens het project en het schrijven van dit rapport is dankbaar gebruik gemaakt van de kennis en kunde van Ellis Baron (HabitPro), Pieter Jelle Vuijk (Vrije Universiteit Amsterdam) en Suzan Oudejans en Masha Spits (MarkBench) op het gebied van data-invoer, datamanagement en data-analyse. De auteurs.

Dankwoord

140

REFERENTIES Alessi, S.M., Hanson, T., Wieners, M., & Petry, N.M. (2007). Low-cost contingency management in community clinics: delivering incentives partially in group therapy. Experimental Clinical Psychopharmacology, 15(3), 293-300. Attema-de Jonge, M.E., Peeters, S.Y.G., & Franssen, E.J.F. (2008). Betrouwbaarheid van drie sneltests voor drugs of abuse op de spoedeisende hulp. Wetenschappelijk Platform, 2, 146-149. Adams, C.E., Rash C.J., Burke, R.S., & Parker, J.D. (2012). Contingency management for patients with co-occurring disorders: Evaluation of a case study and recommendations for practitioners. Case Report Psychiatry, 73, 1-7. American Psychiatric Association (2006). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition. Washington, DC.: American Psychiatric Association. Bahr, S.J., Masters, A.L., & Taylor, B.M. (2012).What works in substance abuse treatment programs for offenders? The Prison Journal, 92 (2), 155-174. Barry, D., Sullivan, B., & Petry, N.M.(2009). Comparable efficacy of contingency management for cocaine dependence among African American, Hispanic, and White methadone maintenance clients. Psychology of Addictive Behaviors, 23, 168–74. DBC Onderhoud (2014). Productstructuur Forensische zorg, 2015. http://www.dbconderhoud.nl/dbconderhoud-artikelen/frontpage/menu-ID-2350 Bellack, A.S., Bennett, M.E., Gearon, J.S., Brown, C.H., & Yang, Y. (2006). A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness. Archives of General Psychiatry, 63, 426–32. Benishek, L.A., Dugosh, K.L., Kirby, K.C, Matejkowski, J., Clements, N.T., Seymour, B.L, & Festinger, D.S (2014) Prize-based contingency management for the treatment of substance abusers: a meta-analysis. Addiction, 109, 1426–1436.

Referenties

141

Berglund, M., Thelander, S., Salaspuro, M., Eranck, J., Andreasson, S., & Ojehagen, A. (2003). Treatment of alcohol abuse: an evidence-based review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27, 1645-1656. Businelle, M., Rash, C., Burke, R. & Parker, J. (2009) Using Vouchers to Increase Continuing Care Participation in Veterans: Does Magnitude Matter? American Journal on Addictions, 18, 122– 129. Carroll, K.M., Easton, C.J., Nich, C., Hunkele, K.A., Neavins, T.M., Sinha, R., Ford, H.L., Vitolo, S.A., Doebrick, C.A., & Rounsaville, B.J. (2006). The use of contingency management and motivational/skills-building therapy to treat young adults with marijuana dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(5), 955-66. Carroll, K.M., Nich, C., LaPaglia, D.M., Peters, E.N., Easton, C.J., & Petry, N.M. (2012). Combining cognitive behavioral therapy and contingency management to enhance their effects in treating cannabis dependence: less can be more, more or less. Addiction, 107(9), 1650–1659. Davis, M.L. ,Powers, M.B., Handelsman, P., Medina, J.L., Zvolensky, M., & Smits, J.A. J. (2015). Behavioral therapies for treatment-seeking cannabis users: A meta-analysis of randomized controlled trials. Evaluation & the Health Professions, 38(1), 94-114. DeFuentes-Merillas, L. & De Jong, C.A.J. (2008). Is belonen effectief? Community reinforcement approach + vouchers: Resultaten van een gerandomiseerde, multi-centre studie. Nijmegen: NISPA. DeFuentes-Merillas, L. & Roozen, H.G. (2014). Community Reinforcement Approach en Contingency Management. In: Schippers, G.M., Smeerdijk, A.M., Merkx, M.J.M. (red.). Handboek Cognitieve Gedragstherapie bij middelengebruik en gokken (blz. 377-389). Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren. DeFuentes-Merillas, L. (2009). Belonen is effectief: is het ethisch het dan niet toe te passen? PsychoPraktijk, 1(2), 25-28.

Referenties

142

Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S.L., Leyro, T.M., Powers, M.B., & Otto, M.W. (2008). A metaanalytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 165, 179–87. Dijk, A.A., van, Schippers, G.M., & Visser, G. (2006). Is invoering ook uitvoering? Amsterdam: Institute for Addiction Research. Emmelkamp, P.G.M., Merkx, M.J.M., & DeFuentes-Merillas, L. (2015). Contingency Management. Gedragstherapie. Tijdschrift voor Gedragstherapie & Cognitieve therapie. (Accepted for publication). Emmerik, J.L. van, & Brouwers, M. (2001). De terbeschikkingstelling in Maat en Getal. Een beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995-2000. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen. Epstein, D.H., Hawkins, W.E., Covi, L., Umbricht, A., & Preston, K.L. (2003). Cognitive-behavioral therapy plus contingency management for cocaine use: findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychology of Addictive Behaviors, 17, 73–82. Farronato, N.S., Dürsteler-MacFarland, K.D., Wiesbeck, G.A., & Petitjean, S.A. (2013). A systematic review comparing cognitive-behavioral therapy and contingency management for cocaine dependence, Journal of Addictive Diseases, 32(3), 274-287. Festinger, D.S., Marlowe D.B., Croft J.R., Dugosh K.L., Mastro N.K., Lee P.A., Dematteo D.S., & Patapis N.S. (2005). Do research payments precipitate drug use or coerce participation? Drug and Alcohol Dependence,78, 275-281. Festinger, D. S., Dugosh, K.L., Kirby, K.C., & Seymour, B.L. (2014). Contingency management for cocaine treatment: Cash vs. vouchers. Journal of Substance Abuse Treatment, 47, 168–174. Fleuren, M.A.H., Wiefferink, C.H., & Paulussen, T.G.W.M. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij implementatie van zorgvernieuwing in organisaties. Leiden: TNO-rapport PG/PVZ 2002.203.

Referenties

143

Gibbon, S., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Völlm, B.A., Ferriter, M., & Lieb, K. (2010). Psychological interventions for antisocial personality disorder (Review) COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS, Cochrane Library, Issue 6 Griffith, J.D., Rowan-Szal, G.A., Roark, R.R., & Simpson, D.D. (2000). Contingency management in outpatient methadone treatment: A meta-analysis. Drug Alcohol Dependence, 58, 55–66. Hackenberg, T.D. (2009). Token reinforcement: a review and analysis. Journal Experimental Animal Behavior, 91, 257–286. Henggeler, S.W., Halliday-Boykins, C.A., Cunningham, P.B., Randall, J., Shapiro, S.B., & Chapman, J.E. (2006). Juvenile drug court: Enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 42–54. Higgins, S.T., Budney, A.J., Bickel, W.K., Foerg, F.E., Donham, R., & Badger, G.J. (1994). Incentives Improve Outcome in Outpatient Behavioral Treatment of Cocaine Dependence, Archives of General Psychiatry, 1(7), 568-76. Higgins, J.P.T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1. The Cochrane Collaboration. Retrived from http://www.cochrane-handbook.org. Higgins, S.T., Silverman, K., & Heil, S.H. (2007). Contingency Management in Substance Abuse. New York, NY: Guilford Publications. Horn, J. van, Wilpert, J., Eisenberg, M., & Mulder, J. (2012). RAF GGZ Volwassenen Handleiding Risicotaxatie-instrument voor de Ambulante Forensische Psychiatrie. Utrecht: Forum Educatief. Horsfall, J., Cleary M., Hunt G.E., & Walter, G. (2009). Psychosocial treatments for people with cooccurring severe mental illnesses and substance use disorders (dual diagnosis): a review of empirical evidence. Harvard Review of Psychiatry.;17(1), 24-34. Kadden, R.M., Litt, M.D., Kabela-Cormier, E., & Petry, N.M. (2009). Increased drinking in a trial of treatments for marijuana dependence: substance substitution? Drug and Alcohol Dependence 1, 105, 168-171.

Referenties

144

Knapp, W. P., Soares, S., Farrell, M. & Silva de Lima, M. (2007). Psychological interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorder (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 3,CD003023. Lebwohl, M., Heymann, W.R., Berth-Jones, J., & Coulson, I. (2010). Treatment of skin disease Comprehensive therapeutic strategies (3ed). New York (NY): Saunders – Elsevier. Ledgerwood, D.M., & Petry, N.M. (2006). Does contingency management affect motivation to change substance use? Drug and Alcohol Dependence, 9, 65-72. Lee,N.K., & Rawson, R.A. (2008). A systematic review of cognitive and behavioural therapies for methamphetamine dependence. Drug Alcohol Review, 27(3), 309-17. Lussier, J.P., Heil, S.H., Mongeon, J.A., Badger, G.J., & Higgins, S.T. (2006). A meta-analysis of voucherbased reinforcement therapy for substance- use disorders. Addiction, 101, 192-203. McConnaughy, E.A., DiClemente, C.C., Prochaska, J.O., & Velicer, W.F. (1989). Stages of change in psychotherapy: a follow-up report Psychotherapy. Theory and Research, 26, 494–503. McConnaughy, E.A., Prochaska, J.O., & Velicer, W.F. (1983). Stages of change in psychotherapy: measurements and sample profiles. Theory and Research, 20, 368-375. McKay, J.R., Lynch, K.G., & Coviello, D. (2010). Randomized trial of continuing care enhancements for cocaine-dependent patients following initial engagement. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78,111–20. Merkx, M. & Broekhoven, T., van (2003). Leefstijltraining 4. Twaalf groepsgesprekken. Handleiding trainer. Utrecht: Resultaten Scoren, GGZ Nederland. Merkx, M.J., Schippers, G.M., Koeter, M.W., Vuijk, PJ., Oudejans, S.C., Stam, R.K., & Brink, W. van den (2011). Guidelines for allocating outpatient alcohol abusers to levels of care: Predictive validity. Addictive Behaviors, 36, 570-575. Merkx, M.J., Schippers, G.M., Koeter, M.W., Vuijk, PJ., Poch, M., Kronemeijer, H., & Brink, W. van den (2013). Predictive validity of treatment allocation guidelines on drinking outcome in alcoholdependent clients. Addictive Behaviors, 38, 1691-1698

Referenties

145

Miller, W.R., & Wilbourne, P.L. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction, 97, 265-277. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing. Helping People Change (3nd ed.). New York: The Guilford Press. Murdoch, D., Phil, R.O., & Ross, D. (1990). Alcohol and crimes of violence: present issues. International Journal of the Addictions, 25, 1065-1081. Murphy, A., Rhodes, A.G, & Taxman, F.S. (2012).Adaptability of contingency management in justice settings: survey findings on attitudes toward using rewards. Journal of Substance Abuse Treatment, 43, 168-77. Nederlandse Zorgautoriteit (2014). Tariefbeschikking Gespecialiseerde Geestelijke Gezondheidszorg 2015, kenmerk TB/CU-5074-02. Utrecht: NZA. Nordstrom, B.J., & Williams A.R. (2012). Drug treatments in criminal justice settings. Psychiatry Clinical North America, 35, 375-91. Nurius, P.S., & Yeaton, W.H. (1987). Research synthesis reviews: an illustrated critique of ‘hidden’ judgments, choices, and compromises. Clinical Psychology Review, 7, 695–714. Oliveto,A., Poling, J., Sevarino,K.A., Gonsai,K.R., McCance-Katz, E.F., Stine,S.M., & Kosten, T.R. (2005). Efficacy of dose and contingency management procedures in LAAM-maintained cocainedependent patients, Drug and Alcohol Dependence, 79(2), 157-165, Olmstead, T.A, Sindelair, J.L, Easton, C.J & Carroll, K.M (2007). The cost-effectiveness of four treatments for marijuana dependence. Addiction, 102(9),1443-53. Peters, M.A.J., Harmsen, H., Laurant, M.H.G., & Wensing, M. (2003). Ruimte voor verandering? Knelpunten en mogelijkheden voor verbetering in de patiëntenzorg. Nijmegen: Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK). UMC Sint Radboud. Peters, E.N., Petry, N.M., LaPaglia, D., Reynolds, B., & Carroll, K.M. (2013). Delay discounting in adults receiving

treatment

for

marijuana

dependence.

Experimental

and

Clinical

Psychopharmacology, 21(1), 46–54.

Referenties

146

Petry, N.M., & Alessi, S.M. (2010). Prize-based contingency management is efficacious in cocaineabusing cliënts with and without recent gambling participation. Journal of Substance Abuse Treatment, 39, 282-8. Petry, N.M., Martin, B., Cooney, J.L.,& Kranzler, H.R. (2000). Give them prizes and they will come: contingency management for the treatment of alcohol dependence. Journal of Consulting Clinical Psychology, 68, 250-257. Petry, N.M., Kolodner, K.B., Li, R., Peirce, J.M., Roll, J.M., Stitzer M.L., & Hamilton J.A. (2006). Prizebased contingency management does not increase gambling. Drug and Alcohol Dependence 83, 269-73. Petry, N.M., Tedford, J., & Martin, B. (2001). Reinforcing compliance with non-drug-related activities. Journal of Substance Abuse Treatment, 20, 33–44. Petry, N.M.,Weinstock, J., & Alessi, S.M. (2011). A randomized trial of contingency management delivered in the context of group counseling. Journal of Consulting Clinical Psychology, 79, 686–96. Poling, J., Oliveto, A., Petry, N., Sofuoglu, M., Gonsai, K., Gonzalez, G., Martell, B.,& Kosten, T.R. (2006). Six-month trial of bupropion with contingency management for cocaine dependence in a methadone-maintained population. Archives of General Psychiatry, 63(2), 219-28. Prendergast, M., Podus, D., Finney, J., Greenwell, L., & Roll, J. (2006). Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis. Addiction, 101, 1546-60. Prendergast M.L, Hall, E.A., Roll, J., & Warda, U. (2008). Use of vouchers to reinforce abstinence and positive behaviors among clients in a drug court treatment program. Journal of Substance Abuse Treatment, 35(2), 125-36. Popma, A., Blaauw, E., & Bijlsma, A. (2012). Psyhiatrische comorbiditeit van verslaving in relatie tot criminaliteit. In: Blaauw, E. & Roozen, H. (red). Handboek Forensische Verslavingszorg. Uitgeverij Bohn, Stafleu, van Loghum, Houten.

Referenties

147

Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390–395 Project MATCH (1997) Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal Studies of Alcohol, 58, 7-29. Rash, C.J., Olmstead, T. A., & Petry, N.M. (2009). Income does not affect response to contingency management treatments among community substance abuse seekers. Drug Alcohol Dependence, 104, 249–53. Rawson, R.A., Huber, A., McCann, M., (2002). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 59, 817–24. Rawson, R.A., McCann, M.J., & Flammino, F. (2006). A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals. Addiction, 101, 267–74. Roozen, H.G., Boulogne, J.J., van Tulder, M.W., van den Brink, W., De Jong, C.A., & Kerkhof, A. J. (2004). A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol Dependence, 74(1), 1-13. Rowan-Szal, G.A., Bartholomew,N.G., Chatham, L.R., & Simpson, D.D. (2005). A combined cognitive and behavioral intervention for cocaine-using methadone clients. Journal of Psychoactive Drugs; 37, 75–84. Rudes, D.S., Taxman, F.S., Portillo, S., Murphy, A., Rhodes, A., Stitzer, M., Luongo, P.F., & Friedmann P.D.(2012). Adding positive reinforcement in justice settings: acceptability and feasibility. Journal of Substance Abuse Treatment, 42, 260-70. Schierenberg, A., Amsterdam, J. van, Brink W. van den, & Goudriaan, A.E. (2012). Efficacy of contingency management for cocaine dependence treatment: a review of the evidence. Current Drug Abuse Review, 5, 320-331. Schippers, G.M., Broekman, T.G., & Buchholz, A. (2011). MATE 2.1. Handleiding en protocol. Nederlandse bewerking: G.M. Schippers & T.G. Broekman. Nijmegen: Bêta Boeken.

Referenties

148

Schippers, G.M., Smeerdijk, A.M., & Merkx, M.J.M. (2014). Handboek Cognitieve Gedragstherapie bij middelengebruik en gokken. Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren. Secades-Villa, R., García-Rodríguez, O., García-Fernández, G., Sánchez-Hervás, E., Fernandez-Hermida, J.R., & Higgins, S.T. (2011). Community reinforcement approach plus vouchers among cocainedependent outpatients: Twelve-month outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 25, 174179. Shearer, J. (2007). Psychosocial approaches to psychostimulant dependence: A systematic review. Journal of Subsance Abuse Treatment, 32, 41-52. Smeerdijk, A.M. (2005). Update literatuurstudie. Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie bij verslaving: review van de empirische evidentie. Amersfoort, GGZ Nederland & SVG. Smeerdijk, A.M. (2014). Literatuuronderzoek naar de evidentie voor cognitieve gedragstherapie bij problematisch middelengebruik en gokken van volwassenen. In: Schippers, G.M., Smeerdijk, A.M., & Merkx, M.J.M. (red.). Handboek Cognitieve Gedragstherapie bij middelengebruik en gokken (blz. 53-64). Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren. Stichting Verslavingsreclassering GGZ (SVG) en Arkin (2009). Leefstijltraining voor justitiabelen. Utrecht: SVG Wildt, W.A.J.M. de, (2000). Leefstijltraining 1. Alcohol, middelengebruik en gokken. Handleiding voor de Trainer. Zeist: Wetenschappelijke Uitgeverij Cure & Care. Wildt, W.A.J.M. de, (2001). Leefstijltraining 2. Alcohol, middelengebruik en gokken. Handleiding voor de Trainer. Zeist: Wetenschappelijke Uitgeverij Cure & Care. Wildt, W.A.J.M. de, Oudejans, S.C.C., Merkx, M.J.M., Schippers, G.M., Koeter, M.W., & Brink, W van den (2010). Effectiveness of manual-based cognitive behavioral therapy in routine outpatient alcohol treatment. In: Alcohol Dependence. Treatment effectiveness and the concept of craving. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Thesis. Wildt, W.A.J.M. de, & Vedel, E. (2013). Psychologische behandeling van verslaving: focus voor de toekomst. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55, 907-913.

Referenties

149

Witt Huberts, J. de., Holst, R.J., van, & Merkx, M.J.M. (2011). Alcoholafhankelijkheid: een inadequate copingstrategie? Nieuwe inzichten in de werkingsmechanismen van CGT uit neurobiologisch onderzoek. Directieve Therapie, 30, 280-293.

Referenties

150

BIJLAGEN Bijlage A: Bewijsniveaus per studie en algemene evidentie bewijsniveau classificaties Box. 1 Bewijsniveaus per studie: Classificatie Medische Literatuur – Niveau van evidentie volgens Lebwohl A

Double blind study: at least one prospective randomized, double-blind, controlled trial without major design flaws (in the author's view).[Minimaal 1 prospectieve, gerandomiseerde dubbel-blinde gecontroleerde studie van goede kwaliteit (studie-ontwerp en patiëntenaantal)]

B

Clinical trial ≥ 20 subjects: prospective clinical trials with 20 or more subjects; trials lacking adequate controls or another key facet of design, which would normally be considered desirable (in the author's opinion). [Prospectief klinisch onderzoek bij 20 of meer patiënten; studies van mindere kwaliteit (b.v. ondeugdelijk studie-ontwerp, geen adequate controlegroep)]

C

Clinical trial ≤ 20 subjects: small trials with less than 20 subjects with significant design limitations, very large numbers of case reports (at least 20 cases in the literature), retrospective analyses of data. [Klinische studies uitgevoerd bij minder dan 20 patiënten, met minpunten in het ontwerp, of grote aantallen gepubliceerde case reports (minstens 20), of retrospectieve studies]

D

Series ≥ 5 subjects: series of patients reported to respond (at least 5 cases in the literature). [Publicatie over een kleine serie patiënten, in totaal 5 of meer patiënten betreffend, of klein aantal individuele case reports (minstens 5 publicaties)]

E

Anecdotal case reports: Individual case reports amounting to published experience of less than 5 cases. [Anecdotische, individuele case reports, minder dan 5 gepubliceerde gevallen in totaal]

Bron: http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/LevelsEvidence.htm

Box. 2 Evidentie Bewijsniveaus (Evidence Based Medicine – Classificatie van Medische Publicaties): A1

Systematische reviews (meta-analyses) Er is op goed onderzoek gebaseerd bewijs om de aanbeveling te ondersteunen. Het bewijs is afkomstig uit systematische reviews of meta-analyses.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend onderzoek Er is op goed onderzoek gebaseerd bewijs om de aanbeveling te ondersteunen. Het bewijs is afkomstig uit ten minste drie grote, positieve, gerandomiseerde, gecontroleerde dubbelblinde onderzoeken (RCT). Bovendien is ten minste één van de drie studies een goed uitgevoerde, placebogecontroleerd onderzoek.

B

Gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van matige kwaliteit of onvoldoende omvang Er is bewijs van onderzoek van matige kwaliteit om de aanbeveling te ondersteunen. Het bewijs is afkomstig uit ten minste twee matig grote, gerandomiseerde, dubbelblinde studies, en ten minste één prospectief, matig groot (steekproefomvang minimaal gelijk aan 50 deelnemers), open-label (d.w.z. niet blind) naturalistisch onderzoek.

C

Niet vergelijkend onderzoek Er is minimaal op onderzoek gebaseerd bewijs om de aanbeveling te ondersteunen. Het bewijs is verkregen uit ten minste één gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek met een vergelijkbare behandeling, en een prospectief, open-label studie/case series (met een steekproefomvang van minimaal 10 deelnemers), of ten minste twee prospectieve, open-label studies/case series (met een steekproef van minimaal 10 deelnemers).

D

Mening van deskundigen Bewijs werd verkregen uit deskundige adviezen door ten minste een prospectieve, open-label studie/case serie..

Bron: http:/www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/LevelsEvidence.htm

Bijlagen

151

Bijlage B: Lijst met afkortingen:

AsPD

Antisocial Personality Disorder

CBRT

Cash-Based Reinforcement Therapy).

CBT

Cognitive-Behavioural Treatment)

CGT

Cognitieve gedragstherapie).

CGT+CM

Combinatiebehandeling CGT en CM

CM

Contingency Management

CRA

Community Reinforcement Approach

DC

Drug court

KFZ

Kwaliteit Forensische Zorg

MET/CGT

Motivational enhancement therapy/cognitieve gedragstherapie.

MMT

Methadone Maintenance Treatment

PB

Prize Based

PICO

Participants, interventions, comparisons and outcomes

RCT

Rndomized controlled trial).

VBRT

Voucher-Based Reinforcement Therapy).

TAU

Treatment As Usual

TBS

Ter Beschikking Stelling. Het is een maatregel die de rechter oplegt als sprake is van zware delicten en de daders lijden aan een psychiatrische ziekte of stoornis.

Bijlagen

152

BRUIKBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK

Recommend Documents