Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez. 1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok. 2. Vállalkozás adatai SPM

Brókeri adatlap

512. Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez Jelen adatlap kitöltésével Ön: • felhatalmazza az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepét és az AXA Biztosító Zrt-t (továbbiakban: AXA), hogy a megadott adatok alapján a szerződéskötési eljárást elindítsa. Mielőtt elkezdené kitölteni az adatokat, olvassa el figyelmesen a kitöltési útmutatót: • Kérjük, az adatlapot NYOMTATOTT NAGY BETŰKKEL töltse ki! • Kérjük, az adatlap minden Önre vonatkozó részét töltse ki! • Amennyiben kérdése merülne fel a nyomtatvány kitöltésénél, kérjük, hívja Telefonos Ügyfélszolgálatunkat a 06 1 465 65 65 telefonszámon!

Milyen vonzatai vannak a szerződéskötési eljárásnak? A szerződéskötésnek része a PSZÁF 4/2008. (XII.04) számú ajánlása és a 1/2002. számú módszertani útmutatója alapján végzett ellenőrzés. Az ellenőrzés során feltárt kockázatok jellegéről, tartalmáról üzletbiztonsági és adatvédelmi okok miatt az AXA-nak nem áll módjában tájékoztatást nyújtani.

1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok Jelölje meg, mely termékeket kívánja értékesíteni 1.1 Megbízás jellege

Amennyiben Ön a bankszámla és hitel mellett bármelyik másik termék közvetítésére is szertene szerződni, úgy abban az esetben 2 kitöltött brókeri adatlap, és a hozzá tartozó dokumentumok csatolása szükséges. Egy időben való benyújtás esetén az erkölcsi bizonyítványt és az APEH nullás igazolást elegendő csak a banki adatlaphoz mellékelni.

Bankszámla és hitel Életbiztosítás Utasbiztosítás Nyugdíjpénztár Egészségpénztár

2. Vállalkozás adatai Az Ön vállalkozásának általános adatai

Copyright © 2009 AXA csoport Magyarország. Minden jog fenntartva.

2.1 Vállalkozás teljes neve

TP kódszám AXA központi ügyintéző tölti ki

Biztosító kódszámai AXA központi ügyintéző tölti ki

7 5 Bank kódszámai AXA központi ügyintéző tölti ki

9 2.2 Vállalkozás rövid neve 2.3 Székhely címe

Irányítószám, település, közterület, házszám, emelet, ajtó.

SPM Átvevő hivatalos aláírása AXA ügyfélcentrum vezető tölti ki Település

2.4 Levelezési cím


Dátum

ÉÉÉÉ

HH

NN

AXA ügyfélcentrum vezető aláírása

1 /6

Értékesítés: 512. Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez

2.5 1. Telephely címe


2.6 2. Telephely címe


2.7 Számlaszám 2.8 Adószám

-

-

2.9 KSH szám (statisztikai számjel) Társas vállalkozások esetén kötelező.

2.10 Cégjegyzékszám

-

-

-

-

-

2.11 PSZÁF nyilvántartási szám

Alkusz és Többes ügynök esetén kötelező.

2.12 Egyéni vállalkozói igazolvány szám

-

Hol találhatja meg vállalkozása PSZÁF nyilvántartási számát? Vállalkozása 12 számjegyű PSZÁF nyilvántartási számát a PSZÁF honlapján is megtalálhatja a www.pszaf.hu címen.

Az Ön vállalkozásának tevékenységével kapcsolatos adatok 2.13 Főtevékenység TEÁOR száma 2.14 Tevékenység kezdete É

É

É

É

H

H

N

N

2.15 Foglalkoztatottak száma


3. Szerződéses partnerek, munkaviszony Az Ön vállalkozásának szerződéses partnerei 3.1 Van az Ön vállalkozásának más kereskedelmi bankkal, biztosítóval, nyugdíjpénztárral, egészségpénztárral, alkusz-, bróker-, termékértékesítő céggel közvetítői szerződése? Nem Igen Amennyiben igen, kérjük alább adja meg a a társaság(ok) adatait.

a) Cégnév, termékkör

b) Cégnév, termékkör

Kizáró ok banki megbízási szerződéskötés esetén Ha Ön banki termékekre kötne megbízási szerződést, és egy banki termékek értékesítésére szerződött partnerünk AXA-nál lejelentett alügynöke.

Befolyásolják e a kötendő szerződést az Ön partneri kacsolatai? A válasz nem befolyásolja az AXA-val kötendő szerződéseket, csupán statisztikai célokat szolgál.

c) Cégnév, termékkör

2 /6


d) Cégnév, termékkör

Az Ön munkaviszonya 3.2 Van Önnek más kereskedelmi bankkal, biztosítóval, nyugdíjpénztárral, egészség pénztárral munkaszerződése? Nem Igen Amennyiben igen, kérjük alább adja meg a a társaság adatait.

Társaság neve, beosztás

4. Cégjegyzésre jogosult személy és kapcsolattartók adatai Az Ön vállalkozása nevében cégjegyzésre jogosult személy vagy egyéni vállalkozó adatai 4.1 Teljes név

4.2 Születési hely 4.3 Születési év, hónap, nap É

É

É

É

H

H

N

N

4.4 Anyja neve

4.5 Állandó lakcím



4.6 Beosztás 4.7 Mobil 4.8 Fax

-

-

-

-

4.9 E-mail

Kapcsolattartó adatai banki szerződés esetén 4.10 Teljes név

Ki lehet kapcsolattartó személy banki szerződés esetén? Az a személy, aki az AXA Bank Europe SA Magyarországi Fióktelepe és az Ön vállalkozása vagy cége között tartja a kapcsolatot az Ön részéről. Ha ugyanaz a személy, mint a cégjegyzésre jogosult, akkor elegendő az „u.a. cégjegyzésre jogosult” megjegyzést beírni.

3 /6



É

É

É

H

H

N

N

4.13 Anyja neve




-

-

-

-

4.18 E-mail

Kapcsolattartó adatai biztosítói szerződés esetén 4.19 Teljes név

Az a személy, aki az AXA Biztosító Zrt. és az Ön vállalkozása vagy cége között tartja a kapcsolatot az Ön részéről. Ha ugyanaz a személy, mint a cégjegyzésre jogosult, akkor elegendő az „u.a. cégjegyzésre jogosult” megjegyzést beírni.


É

É

É

H

H

Ki lehet kapcsolattartó személy biztosítói szerződés esetén?

N

N


4.22 Anyja neve




-

-

-

-

4.27 E-mail

4 /6


Miért van szükség az Ön nyilatkozatára?

5. Nyilatkozat Az Ön nyilatkozata az AXA részére 5.1 Alulírott a fent nevezett cégjegyzésre jogosult, beltag vagy egyéni vállalkozó büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Kötelezett hozzájárulása 5.2 Település

A Ön nyilatkozata felhatalmazza az AXA-t adatainak tárolására és kezelésére. Erre a nyilatkozatra feltétlenül szükségünk van a szerződéskötési folyamat elindításához.

Dátum É

É

É

É

H

H

N

N

5.3 Vállalkozás rövid neve

5.4 Cégszerű aláírás

Amennyiben az Ön vállalkozása rendelkezik bélyegzővel, kérjük, használja az aláírás mellett.

Szükséges e az eredeti dokumentumokat mellékelni az adatlaphoz?

6. A szerződésekhez szükséges dokumentumok


A. Együttműködési szerződés bank, nyugdíjpénztári és egészségpénztári termékekre:

6.1 Egyéni vállalkozók esetén a) Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) b) Vállalkozói igazolvány másolata c) Személyi igazolvány és lakcímkártya másolata d) Bankszámlaszerződés másolata e) Eredeti APEH nullás igazolás f) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a kapcsolattartó személytől 6.2 Társas vállalkozások esetén a) Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) b) Cégbírósági bejegyzés másolata (30 napnál nem lehet régebbi, az internetről letöltött részletes példány is megfelel) c) Aláírási címpéldány másolata d) Társasági szerződés másolata e) Aláíró személy személyi igazolványának és lakcímkártyájának másolata. Ha az aláíró személy és a kapcsolattartó személy különbözik, akkor a kapcsolattartó személyi okmányainak a másolatára is szükség van. f) Bankszámlaszerződés másolata g) Eredeti APEH nullás igazolás h) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a kapcsolattartó személytől 6.3 Banki szerződés esetén egyéni- és társas vállalkozásoknál kötelező csatolmány Banki szerződés esetén kötelező vállalkozási formára való tekintet nélkül.

a) Kitöltött Regisztrációs adatlap (55. nyomtatvány) a banki kapcsolattartó személytől

Minden benyújtandó dokumentumból elegendő a másolat, kivéve melyeknél jeleztük, hogy az eredeti példányra van szükségünk (ilyen az APEH nullás igazolás és az erkölcsi bizonyítvány).

Dokumentumok ellenőrzése AXA ügyfélcentrum vezető tölti ki Egyéni vállalkozók esetén

a) b) c) d) e) f) Társas vállalkozások esetén

a) b) c) d) e) f) g) h) Banki szerződés esetén kötelező

a)

5 /6


B. Együttműködési szerződés biztosító termékekre (élet- és/vagy utasbiztosítás): 6.4 Egyéni vállalkozók esetén a) Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) b) Vállalkozói igazolvány másolata c) Személyi igazolvány és lakcímkártya másolata d) Bankszámlaszerződés másolata e) Eredeti APEH nullás igazolás f) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a regisztrálandó és a kapcsolattartó személytől g) Főiskolai/egyetemi oklevél másolat, vagy h) Hatósági vizsga másolata, vagy i) OKJ-s biztosítás közvetítői (BOI) vizsgát igazoló okirat másolata 6.5 Társas vállalkozások esetén a) Kitöltött brókeri adatlap (512. nyomtatvány) b) Cégbírósági bejegyzés másolata (30 napnál nem lehet régebbi, az internetről letöltött részletes példány is megfelel) c) Aláírási címpéldány másolata d) Társasági szerződés vagy alapító okirat másolata e) Aláíró személy személyi igazolványának és lakcímkártyájának másolata. Ha az aláíró személy és a kapcsolattartó személy különbözik, akkor a kapcsolattartó személyi okmányainak a másolatára is szükség van. f) Bankszámlaszerződés másolata g) PSZÁF engedély és felelősségbiztosítás másolata (amennyiben ilyennel nem rendelkezik a 6.6 pont alatti dokumentumok is szükségesek) h) Eredeti APEH nullás igazolás i) Eredeti erkölcsi bizonyítvány a cégjegyzésre jogosult valamint a regisztrálandó és a kapcsolattartó személytől 6.6 Azon partnerek, akik nem rendelkeznek PSZÁF engedéllyel és felelősségbiztosítással Egyéni vállalkozók és bt. esetében mindig szükség van az alábbi dokumentumokra


a) Főiskolai/egyetemi oklevél másolat, vagy b) Hatósági vizsga másolata, vagy c) OKJ-s biztosítás közvetítői (BOI) vizsgát igazoló okirat másolata

Egyéni vállalkozók esetén

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

a három közül valamelyik

Társas vállalkozások esetén

a) b) c) d) e) f) g) h) i) PSZAF engedéllyel nem rendelkező partnerek esetén kötelező

a) b) c)

a három közül valamelyik

Az alábbi adatmezőket az AXA központ tölti ki. Átvétel

ÉÉÉÉ

Rögzítés

HH

NN

ÉÉÉÉ

Ellenőrzés

HH

NN

ÉÉÉÉ

HH

NN

6 /6

Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez. 1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok. 2. Vállalkozás adatai SPM

Recommend Documents