BORANG PERMOHONAN
MASA DEPAN ANDA
BERMULA
DI SINI
BORANG PERMOHONAN BAGI KAKITANGAN / ANAK KAKITANGAN / PEMBACA
Gambar Pemohon
TAHUN PENGAJIAN : ______________ • Sila baca polisi dan syarat Dana Pendidikan Karangkraf sebelum mengisi borang ini. • Borang ini hendaklah diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
No. Rujukan:
Program Asasi atau Diploma
Nama Kolej dan Lokasi
Kemasukan
Program Ijazah Sarjana Muda
Nama Kolej dan Lokasi
Kemasukan
Pilihan 1: Pilihan 2: Pilihan 3:
Pilihan 1: Pilihan 2: Pilihan 3: * Pelajar yang memohon program Asasi, sila nyatakan sekali program untuk Ijazah Sarjana Muda. . Prosedur Permohonan: Sila isi borang ini dengan jelas dan terang. Segala dokumen dan salinan-salinan sijil yang diperlukan bagi menyokong permohonan ini hendaklah diakui sah. Borang permohonan ini hendaklah di hantar ke alamat berikut mengikut tarikh yang telah ditetapkan. Pihak Sekretariat Dana Pendidikan Karangkraf berhak untuk menolak permohonan jika tidak mengikut prosedur yang telah ditetapkan. Keputusan adalah muktamad. Syarat-syarat permohonan mestilah mengikut polisi dan peraturan yang telah ditetapkan dan diwajibkan: • Terbuka kepada Rakyat Malaysia yang berumur kurang daripada 25 tahun. • Mendapat keputusan yang cemerlang di dalam SPM (minimum 8 kepujian), STPM (PNGK sekurang-kurangnya 3.00) atau kelayakan sama taraf dengannya. • Fasih dan boleh menulis dengan baik di dalam Bahasa Inggeris. • Bersedia untuk berkhidmat dengan Kumpulan Karangkraf selepas tamat tempoh pengajian (jika diarahkan). • Aktif di dalam sukan dan aktiviti ko-kurikulum di sekolah. • Bersedia untuk memasuki kursus yang ditawarkan. • Tidak terlibat dan terikat dengan mana-mana dana pendidikan atau pinjaman pendidikan (melainkan yang dibenarkan oleh kami). Dana Pendidikan Karangkraf tidak memperuntukan sebarang wang tunai. Dana Pendidikan Karangkraf akan menanggung segala kos yuran pengajian. Kos sara hidup sepanjang program ini tidak di tanggung oleh Dana Pendidikan Karangkraf.
SEKSYEN A
MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap:
No. Tel (Rum):
No.Tel (H/P):
Alamat Email:
Kewarganegaraan:
Bangsa:
Agama:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Umur:
Taraf Kahwin:
Jantina:
No. K/P (Baru):
Bahasa Pertuturan:
Penulisan :
SEKSYEN B
KELAYAKAN AKADEMIK
SPM/SPVM Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah:
No. Tel: Tahun Peperiksaan:
Grade Keseluruhan: Subjek
Gred
Gred: Subjek
Gred
STPM/ ”A” Level Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah:
No. Tel : Nama Peperiksaan:
Gred Keseluruhan: Subjek
Gred
CGPA: Subjek
Gred
Kelayakan Lain / Anugerah / Asasi / Diploma Tarikh
Nama Peperiksaan / Anugerah
SEKSYEN C
PENGALAMAN KERJA (Jika Ada) Nama Dan Alamat Majikan
SEKSYEN D
Gred / Anugerah
Jawatan
Jangkamasa
MAKLUMAT KESIHATAN
Sila beri maklumat tentang kesihatan dan sebarang penyakit yang dihadapi secara jelas:
SEKSYEN E
AKTIVITI KOKURIKOLUM
Maklumat tentang penglibatan di dalam aktiviti kokurikolum di sekolah, daerah mahupun negeri:
SEKSYEN F
ALASAN MEMOHON DANA PENDIDIKAN KARANGKRAF
Sila jelaskan, kenapa anda memohon Dana Pendidikan Karangkraf ini: Tidak melebihi 100 patah perkataan.
SEKSYEN G
MAKLUMAT KELUARGA
BAPA Nama: No. K/P:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat Rumah: No. Tel: Nama Dan Alamat Majikan: No. Tel:
No. Faks:
IBU Nama: No. K/P:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat Rumah: No. Tel: Nama Dan Alamat Majikan: No. Tel:
No. Faks:
PENJAGA Nama: No. K/P:
Umur:
Pekerjaan:
Alamat Rumah: No. Tel: Nama Dan Alamat Majikan: No. Tel:
No. Faks:
Jika keluarga atau penjaga bekerja sendiri. Sila nyatakan butir-butir seperti berikut: Nama Dan Alamat Perniagaan: No. Tel: Jenis Perniagaan:
Tempoh Perniagaan Ini Wujud:
Adakah Ini Perniagaan Sendiri:
Ya
Tidak
Jika perniagaan ini dikongsi, nyatakan peratusan perkongsian di bawah keluarga / penjaga: Adakah anda mempunyai sebarang pertalian dengan kakitangan Kumpulan Karangkraf dan Anak-Anak Syarikat: Jika Ya, nyatakan maklumat seperti di bawah: Nama
Syarikat / Jabatan
Hubungan
Jumlah Pendapatan Tahunan Ibu bapa / Penjaga (Tahun Lepas) Bapa (RM)
Ibu (RM)
Penjaga (RM)
Jumlah (RM)
Bulanan (RM)
Tahunan (RM)
Pekerjaan Perniagaan Sewa Lain-lain Jumlah
Perbelanjaan Keluarga Jenis Perbelanjaan Sewa Rumah / Kos Sewaan Elektrik / Bil Air Bil Telefon Pinjaman (kereta / motosikal / kelengkapan rumah) Pengangkutan Pendidikan Pelbagai Jumlah
Nama dan butir-butir mengenai ahli keluarga Nama
Perhubungan
SEKSYEN H
Umur
Status Perkahwinan
MAKLUMAT PENJAMIN
PENJAMIN 1 Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap:
No. Tel (Rumah):
No. Tel (H/P):
Pekerjaan:
Warganegara:
Bangsa:
Agama:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Umur:
Status Perkahwinan:
Jantina:
No. K/P:
No Faks (Pej.):
Email:
Alamat Majikan: No. Tel (Pej.):
Jawatan
Pendapatan Tahunan (RM)
PENJAMIN 2 Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap:
No. Tel (Rumah):
No. Tel (H/P):
Pekerjaan:
Warganegara:
Bangsa:
Agama:
Tarikh Lahir:
Tempat Lahir:
Umur:
Status Perkahwinan:
Jantina:
No. K/P:
No Faks (Pej.):
Email:
Nama & Alamat Majikan: No. Tel (Pej.):
SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEPERTI BERIKUT: Salinan kad pengenalan (depan dan belakang) Testimonial dan rekod penyertaan aktiviti ko-kurikulum Salinan sijil kelahiran Salinan SPM / SPVM / STPM / ‘A’ Level / Lain-lain kelayakan Dokumen sokongan berkaitan kewangan. (slip gaji ibu bapa, penjaga dan penjamin 1 & 2) Surat Kemasukan / Surat Tawaran daripada universiti
SEKSYEN I
PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Jika di dapati maklumat yang diberikan tidak benar, sekretariat berhak untuk membatalkan permohonan ini dengan serta-merta. Saya juga faham Kumpulan Karangkraf tidak terikat untuk meluluskan permohonan saya walaupun telah memenuhi syarat dan kriteria yang ditetapkan.
Nama:
No. K/P:
Tarikh:
Tandatangan pemohon:
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh permohonan diterima:
Dokumen diperlukan:
Tarikh temuduga:
Kenyataan:
Cadangan oleh urusetia: 1. Diluluskan
2.
Tidak diluluskan
3.
KIV sehingga
4.
Lain-lain
Disemak oleh:
Disahkan oleh:
KELULUSAN LEMBAGA PENGARAH 1.
Diluluskan
2.
Tidak diluluskan
3.
KIV sehingga
4.
Lain-lain
Disokong oleh:
