BORANG PENGEMBANGAN PUSAT UNGGULAN IPTEK
Nama Lembaga:
Judul Pusat Unggulan Iptek yang
i
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
PETUNJUK PENGISIAN BORANG Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang terdapat dalam borang ini sesuai dengan kondisi lembaga Saudara. Cara pengisian borang adalah sebagai berikut:
1. Menuliskan nama ditempat yang telah disediakan. Contoh: Nama: EDITA
2. Menuliskan jawaban dikotak yang disediakan dengan huruf cetak Contoh: Tanggal Pengisian:
3. Memberi tanda
17 Mei 2016
pada kotak yang disediakan.
Contoh: apakah lembaga memiliki keluaran (output): 1. Ya
2. Tidak
Jika ada pertanyaan terkait dengan pengisian borang ini, mohon menghubungi Call Center PUI di nomor 08111562656 atau melalui telepon
(021)
3169580,
faksimili
(021)
3102014
dan
email:
[email protected] /
[email protected].
--- SELAMAT MENGISI BORANG ---
1
DATA IDENTITAS PENGISI BORANG
Nama
:
NIP/NIK
:
Jabatan
:
Tanggal Pengisian
:
Tanda Tangan
:
Menyetujui, Nama Kepala Lembaga : NIP/NIK
:
Jabatan
:
Handphone
:
Email
:
Tanda Tangan dan cap : lembaga
CONTACT PERSON
Nama
:
Jabatan
:
No. Telepon
:
Handphone
:
Email
:
-
-
2
DATA IDENTITAS LEMBAGA
Nama Lembaga
:
Alamat
:
Kode Pos:
-
-
-
-
No.Telepon
:
No. Faksimili
:
Homepage
:
Email
:
No. SK Pendirian Lembaga *
:
Pejabat Penandatangan SK
: Kategori lembaga
Kategori Lembaga
:
:
Lembaga Penelitian
Lembaga Penelitian Perguruan tinggi Negeri Lembaga Penelitian Perguruan tinggi Swasta Lembaga Penelitian Pemerintah/Pemda Lembaga Penelitian Swasta
Nama Lembaga Induk
:
(bila ada)
Fokus Bidang Lembaga
:
Pangan dan Pertanian Kesehatan dan Obat Energi Material Maju Telekomunikasi, Informasi dan Komunikasi Transportasi Pertahanan dan Keamanan Mitigasi Bencana Kemaritiman Kebijakan Sosial Budaya dan Humaniora 3
Ruang lingkup bidang riset spesifik yang akan dikembangkan (sesuai dengan nama Pusat Unggulan Iptek yang akan dikembangkan:
*) Harap melampirkan SK yang dimaksud
4
I.
ABSORPTIVE CAPACITY (Kemampuan lembaga litbang untuk menyerap informasi dan teknologi)
1. Apakah Lembaga memiliki Standard Operation Procedure (SOP) :
YA
TIDAK
Jika Ya, bagaimana tingkat pemanfaatannya dalam menunjang pencapaian kinerja dalam tiga tahun terakhir?
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
2. Sebutkan SOP yang telah ada dan dilaksanakan dalam pelaksanaan kegiatan Lembaga dalam tiga tahun terakhir? Tahun
Nama SOP yang Dilaksanakan dalam Kegiatan Lembaga
2013 2014 2015 Total
3. Apakah tersedia sistem informasi manajemen yang menunjang pelaksanaan kegiatan Lembaga dalam tiga tahun terakhir?
YA
TIDAK
Bagaimana kualitas pemanfaatannya ?
Sangat Tidak Memadai
Tidak Memadai
Cukup Memadai
Memadai
Sangat Memadai
4. Apakah jumlah SDM dari segi kuantitas sudah sesuai dengan beban kerja Lembaga ?
Sangat Tidak Memadai
Tidak Memadai
Cukup Memadai
Memadai
Sangat Memadai
5. Apakah jumlah SDM dari segi kualifikasi dan kompetensi sudah memadai dan sesuai dengan fokus unggulan dan bidang riset prioritas ?
Sangat Tidak Memadai
Tidak Memadai
Cukup Memadai
Memadai
Sangat Memadai
6. Apakah sarana dan prasarana riset dan pengembangan yang ada saat ini telah memadai ?
Sangat Tidak Memadai
Tidak Memadai
Cukup Memadai
Memadai
Sangat Memadai
5
7. Sebutkan nilai realisasi penyerapan anggaran lembaga dalam tiga tahun terakhir! Tahun
Nilai Realisasi Penyerapan Anggaran (%)
2013 2014 2015 Total
8. Sebutkan nisbah Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) terhadap total anggaran dalam ratarata 3 tahun terakhir (Bagi lembaga non pemerintah : Nisbah total pendapatan terhadap total anggaran dalam rata-rata 3 tahun terakhir) Tahun
Nisbah PNBP (Pendapatan) / Total Anggaran
2013 2014 2015 Total
/ / / /
= = = =
9. Apakah Lembaga Saudara telah terakreditasi Komite Nasional Akreditasi Pranata Penelitian dan Pengembangan (KNAPPP)?
YA
TIDAK
Jika Ya, sebutkan tahun terakreditasi KNAPPP
10. Sebutkan sertifikasi (ISO dan sertifikasi lainnya) yang dimiliki Lembaga! No
Jenis Sertifikasi
Bidang
Tahun Sertifikasi
1 2 3 …
11. Sebutkan jumlah kunjungan pakar/ tenaga ahli/ peneliti dari luar negeri terkait dengan pelaksanaan kegiatan riset! Tahun
Kunjungan Pakar/ Tenaga Ahli/ Peneliti dari Luar Negeri
2013 2014 2015 Total
6
12. Berapa jumah peneliti yang mengikuti kegiatan ilmiah/internasional dalam kurun waktu 3 tahun terakhir ? Tahun
Peneliti yang Mengikuti Kegiatan Ilmiah/Internasional
2013 2014 2015 Total
13. Apakah Lembaga terlibat aktif dalam forum atau wadah komunikasi dengan pengguna dalam rangka pengembangan riset dan atau pemanfaatan hasil riset?
YA
TIDAK
Jika Ya, berapa kali pertemuan dilakukan dalam kurun waktu 1 tahun Tahun
Forum/ Wadah Komunikasi
Pertemuan
2013 2014 2015 Total
14. Apakah Lembaga memiliki akses secara online (jurnal online dan akses informasi lainnya) dalam tiga tahun terakhir?
YA
TIDAK
Jika Ya, Sebutkan jurnal online yang dapat diakses! Tahun
Akses Jurnal Online
Sebutkan Jurnal Online yang Dapat Diakses
2013 2014 2015 Total
15. Apakah lembaga memiliki unit kerja (atau staf) yang bertugas mengakses informasi (informasi pengembangan teknologi, informasi kebutuhan pengguna, informasi pemanfaatan produkhasil riset)?
YA
TIDAK
Jika Ya, bagaimana efektifitas dalam menunjang pencapaian kinerja Lembaga?
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
16. Kemampuan Lembaga untuk mengakses peralatan yang diperlukan Lembaga dalam pelaksanaan / pengembangan kegiatan riset!
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
7
17. Berapa jumlah undangan menjadi pembicara pada konferensi Internasional dalam kurun waktu 3 tahun terakhir ? Tahun
Undangan Menjadi Pembicara pada Konferensi Internasional
2013 2014 2015 Total
18. Berapa jumlah undangan menjadi pemakalah pada konferensi Internasional dalam kurun waktu 3 tahun terakhir ? Tahun
Undangan Menjadi Pemakalah pada Konferensi Internasional
2013 2014 2015 Total
19. Berapa jumlah kunjungan lembaga internasional ke Lembaga Saudara dalam kurun waktu 3 tahun terakhir ? Tahun
Kunjungan Lembaga Internasional ke Lembaga
2013 2014 2015 Total
8
I. RESEARCH AND DEVELOPMENT CAPACITY (Kemampuan lembaga litbang untuk melakukan kegiatan riset)
1. Apakah Lembaga telah memiliki Roadmap Riset yang dipergunakan sebagai acuan pelaksanaan riset selama ini?
YA
TIDAK
Bagaimana pemanfaatan Roadmap Riset tersebut dalam mendukung pengembangan kemampuan riset lembaga?
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
2. Berapa jumlah peneliti yang menjadi mitra bestari (peer reviewer) pada jurnal internasional dalam kurun waktu 3 tahun terakhir? Tahun
Peneliti Mitra Bestari
2013 2014 2015 Total 3. Berapa jumlah peneliti yang menjadi anggota himpunan masyarakat ilmiah (scientific society) Internasional dalam kurun waktu 3 tahun terakhir? Tahun
Penelitian (Science society)
2013 2014 2015 Total 4. Berapa jumlah publikasi dalam jurnal nasional terakreditasi yang dihasilkan oleh peneliti dalam 3 tahun terakhir? Tahun
Publikasi Nasional
2013 2014 2015 Total 5. Berapa jumlah publikasi dalam jurnal Internasional terakreditasi yang dihasilkan oleh peneliti dalam 3 tahun terakhir? Tahun
Publikasi Internasional
2013 2014 2015 Total
9
6. Sebutkan jumlah perolehan paten, PVT, atau rezim HKI lainnya yang dihasilkan oleh peneliti 3 tahun terakhir! Tahun
Paten, PVT atau Rezim HKI Lainnya
2013 2014 2015 Total 7. Sebutkan jumlah peneliti yang lulus S3 dan atau lulusan S3 yang melakukan kegiatan riset dalam rangka tugas akhirnya di lembaga dan dibimbing oleh peneliti di lembaga dalam kurun waktu 3 tahun terakhir! Tahun
Peneliti S3
2013 2014 2015 Total 8. Berapa jumlah Proof of Concept
yang dihasilkan lembaga anda berbasis bidang riset yang
dikembangkan dalam tiga tahun terakhir? Tahun
Proof of Concept
2013 2014 2015 Total 9. Berapa jumlah Prototype yang dihasilkan lembaga anda berbasis bidang riset yang dikembangkan dalam tiga tahun terakhir? Tahun
Prototype
2013 2014 2015 Total
10
III. DISSEMINATING CAPACITY (Kemampuanlembaga litbang untuk mendiseminasikan hasil-hasil riset)
1. Apakah Lembaga Saudara memiliki basis data produk unggulan)?
YA
TIDAK
Jika “Ya”, Bagaimana pemanfaatan basis data tersebut dalam meningkatkan hilirisasi produk?
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
2. Apakah Lembaga memiliki sistem diseminasi informasi hasil riset (seperti information center)?
YA
TIDAK
Jika “Ya”, sebutkan sejauh mana sistem tersebut mendorong hilirisasi produk!
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
3. Bagaimana kemampuan lembaga dalam mengembangkan mekanisme kerjasama hilirisasi produk?
Sangat Buruk
Buruk
Sedang
Baik
Sangat Baik
4. Sebutkan jumlah kerjasama riset dengan lembaga litbang/industri tingkat nasional dan nilainya (rupiah) dalam kurun waktu 3 tahun terakhir! Tahun 2013 2014 2015 Total
Kerjasama Riset
Nilai (rupiah)
5. Sebutkan jumlah kerjasama riset dengan lembaga litbang/industri tingkat internasional dan nilainya (rupiah) dalam kurun waktu 3 tahun terakhir! Tahun 2013 2014 2015 Total
Kerjasama Riset
Nilai (rupiah)
6. Sebutkan jumlah kerjasama non riset (pelatihan, jasa konsultasi, pendampingan, transfer teknologi) tingkat nasional dan internasional dan nilainya (rupiah) dalam 3 tahun terakhir? Tahun
Kerjasama Non Riset Nasional Internasional
Nilai (rupiah)
2013 2014 2015 Total
11
7. Sebutkan jumlah pengguna produk unggulan lembaga dalam kurun waktu 3 tahun terakhir! Tahun
Pengguna Produk
2013 2014 2015 Total 8. Sebutkan jumlah produk akhir yang telah dikomersialisasikan dalam kurun 3 tahun terakhir! Tahun
Produk Akhir
2013 2014 2015 Total 9. Sebutkan kontrak bisnis dengan Industri dalam rangka hilirisasi produk unggulan lembaga kurun waktu 3 tahun terakhir! Tahun
Kontrak Bisnis
2013 2014 2015 Total
12
LAMPIRAN FORMULIR PROPOSAL DAFTAR ISIAN SDM Nama Lembaga:
DAFTAR SDM BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN No.
Jenis SDM
(1) 1 2 3 4 5 6 7 8
(2) Peneliti Teknisi Analis Programmer Tenaga Administrasi Sekretaris
S3 (3)
Jumlah SDM Berdasarkan Pendidikan Terakhir S2 S1 D3 D1 SMA SMP (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SD (10)
Total (11)
Total
DAFTAR SDM BERDASARKAN JENIS KELAMIN DAN STATUS KEPEGAWAIAN Jenis Kelamin No
Status Personel
Jenis SDM
(1)
Laki-Laki
Perempuan
Permanen
(3)
(4)
(5)
(2)
Total
Sub Kontrak (6)
(7)
Total
DAFTAR SDM BERDASARKAN BIDANG KEILMUAN DAN KOMPETENSI No
Nama
Tingkat Pendidikan
Bidang Keilmuan/Kompetensi
(1)
(2)
(3)
(4)
DAFTAR KEGIATAN PELATIHAN/PENGEMBANGAN SDM MELALUI TUGAS BELAJAR/SEMINAR/WORKSHOP/DLL. No.
Nama Personel
Jenis dan Judul Kegiatan
Sebagai
(1)
(2)
(3)
(4)
Waktu Pelaksanaan (5)
Tempat Pelaksanaan (6)
13
FORMULIR DAFTAR ISIAN INFRASTRUKTUR Nama Lembaga:
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA LEMBAGA Rasio ketersediaan per peneliti (2)
Jenis (1) Ruang administrasi Ruang penelitian Ruang laboratorium Help Desk Center Komputer Listrik Air Telephone Internet Faksimili
Kondisi (rusak/ tidak rusak) (3)
Total jam rata-rata penggunaan per minggu (4)
Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item.
DAFTAR PERALATAN UTAMA KEGIATAN LEMBAGA (LABORATORIUM) Nama Alat (1)
Kondisi (rusak/ tidak rusak) (2)
Total jam rata-rata penggunaan per minggu (3)
Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item. Choose an item.
Pengisian borang sampai disini. Terimakasih.
14
